Management diabete (lezione 2)

I compiti e le competenze dell’infermiere nei
confronti del diabetico ospedalizzato vanno al di là del
l’aspetto puramente assistenziale ma rappresentano
un caposaldo del momento formativo ed educativo del
paziente.
Momento educativo durante la degenza •Valutazione delle sue conoscenze rispetto alla malattia
e del comportamento a rispetto della dieta
• le modalità con cui pratica
l’insulina e le sedi
• adeguatezza dell’autocontrollo
•cura e sorveglianza del piede diabetico
•compliance dell’assunzione dei farmaci
La tecnica di iniezione insulinica
Confezioni
In commercio esistono :
- i flaconi da usare con la siringa ( 10 ml: 1000 U)
- le cartucce da usare con la penna (3 ml: 300 U)
- le penne precaricate ( 3 ml: 300 UI)
Sia i flaconi che le cartucce sono
concentrate a
100 U.I. /ml
Raccomandazioni
Controllare sempre l’aspetto dell’insulina
-l’insulina rapida (umana regolare o analogo rapido)
egli analoghi lenti sono una soluzione che deve
essere limpida, incolore ,simile all’acqua
- le insuline ritardo umane (intermedia, pre-misce
late) e le pre-miscelate con analogo e l’analogo
protaminato, sono sospensioni con un aspetto
torbido e vanno ruotate tra i palmi delle mani
(flaconi) o vanno ruotate di 180° (cartucce)
Non devono esserci particelle solide
Regole generali
• Ispezionare frequentemente i flaconi e le
cartucce di insulina. Non usarle se questi:
• presentano residui galleggianti
• presentano particelle bianche aderenti al
fondo o ai lati che le conferiscono un aspetto
“ghiacciato”
Conservazione dell ’insulina
•Confezioni non iniziate: 2 anni in frigorifero •Confezioni in uso: 28 giorni a t° ambiente • Non esporre alla luce • Non congelare e non riscaldare • Mai a temperature di 30°C ‐ 40°C per più di 24 ore -Fredda : dolore, lento assorbimento, sospensione poco omogenea; - Calda : alterazione struttura, rapido assorbimento infiammazione nel sito di iniezione; Dispositivi di somministrazione per l’insulino-terapia
Le siringhe per insulina: preparazione di un ’iniezione
• ruotare tra i palmi delle mani il flacone per rimettere
l’insulina in sospensione (non necessario per l ’insulina
ad azione rapida (insulina umana regolare) e ultrarapida
(analogo rapido) e per gli analoghi lenti)
• lavarsi le mani
• disinfettare il sito di iniezione e il tappo del flacone
di insulina
• iniettare nel flacone una quantità d’aria uguale alla
dose di
insulina da prelevare
• aspirare la quantità d ’insulina desiderata
• eliminare le eventuali bolle d ’aria contenute nella
siringa
Le penne per insulina
Le penne per insulina
Razionale di Sviluppo:
• Aspetti medici:
1.aumentata precisione della dose iniettata
2.migliore riproducibilità della dose
3.migliore compliance alla terapia da parte del
paziente
• Aspetti sociali:
1.aspetto normale per migliorare l ’accettazione
della malattia
2.trasporto facilitato dell’insulina
3.migliore protezione dell’insulina
Caratteristiche ideali
• Resistenza e leggerezza
• Semplicità di caricamento della
cartuccia
• Facilità di lettura dei numeri
• Facilità d’uso
• Correzione della dose senza spreco di
insulina
• Facilità di lettura del dosaggio
• Ampio range di dosaggio
• Accuratezza della dose selezionata
Le penne per insulina ricaricabili
• da utilizzare con cartucce /
tubofiale / penfill
• solo da 3ml
• con aghi per penna da insulina
Uso delle penne per insulina: regole generali
•è assolutamente fondamentale l ’uso strettamente individuale
della penna JP. Le Floch, C.Herbreteau, F.Lange, L.Perlemuter;
Evidence of non-inert material in needles and cartridges following a
single insulin injection with a pen; Diabetes and Metabolism, 1997.
ð Dopo 1 sola iniezione il 58 % delle cartucce ed il 28% degli aghi
erano contaminati(materiale biologico quale squame e cellule
epiteliali).
Ciò ha implicazioni nel riutilizzo degli aghi,nel rischio di infezioni
e nell’uso ospedaliero di una stessa penna per più pazienti
•cambiare l’ago dopo ogni iniezione
• Scelta degli aghi per penna sulla base della loro lunghezza:
ü 5 mm: adulti Normo peso o sottopeso (BMI £ 20) - bambini
ü 8 mm: tutti i pazienti
ü 12.7 mm: adulti obesi
Uso delle penne per insulina:
regole generali
• Conservazione corretta
• Basculazione (per intermedia e premix)
• Controllo flusso insulina prima di ogni
iniezione
• Non estrarre l’ago subito dopo l’iniezione
INSULINA: USO, CONSERVAZIONE E TECNICHE DI INIEZIONE
CONSERVAZIONE
• L’insulina va conservata in frigorifero ad una temperatura tra i 2° e gli
8°. In questo modo l’insulina si conserva fino alla data di scadenza.
• Una volta che si è iniziato ad utilizzare una confezione, sia flacone che
cartuccia che preriempita, può essere conservata a temperatura
ambiente (non superiore ai 30°) fino a 28 giorni
• L’insulina NON va congelata. Si raccomanda di non utilizzare insulina
che sia stata inavvertitamente congelata.
• Se per sbaglio si lascia l’insulina fuori dal frigorifero, ad una
temperatura superiore agli 8°, questa può essere utilizzata entro 28
giorni
• Non esporre alla luce
• Non congelare e non riscaldare
• Mai a temperature di 30°C –40°C per più di 24 ore
Precauzioni quando si usano le penne:
sospensione della miscela
• Come è noto l’insulina NPH si presenta in
cristalli disciolti in un liquido solvente
• In condizioni di utilizzo reale se la miscela
contenuta nella cartuccia di insulina non viene
correttamente sospesa prima di ogni iniezione si
possono avere delle serie alterazioni della
concentrazione del liquido iniettato e quindi delle
dosi non corrette.
E questo significa in pratica...
• L’insulina in cristalli tende a depositarsi per la
forza di gravità alla base della fiala, spesso si
ottiene un eccesso di concentrazione quando la
cartuccia è nuova ed un difetto di concentrazione
quando la cartuccia sta per finire
• Nel primo caso si rischia l’ipoglicemia e
nel secondo l’iperglicemia
Regole generali per l’uso delle penne
Prima di ogni iniezione occorre controllare che
l’ago non sia intasato verificando la comparsa
della goccia sulla punta dell’ago dopo averlo
avvitato; se necessario espellere qualche unità
di insulina fino a che non si vede la comparsa di
una goccia sulla punta dell’ago.
Regole generali per l’uso delle penne
• Piccole bolle possono essere presenti all’interno
delle cartucce.
• La presenza comunque di una piccola bolla d’aria
nella cartuccia è normale e non compromette
l’accuratezza della dose.
• Bolle più grosse si possono formare se non si ha
l’accortezza di togliere l’ago dopo l’iniezione.
Un rischio...
• Il riutilizzo degli aghi per penna è spesso
accompagnato dalla abitudine di portare con se la
penna con l’ago montato su di essa
• Ciò crea un passaggio d’aria fra la cartuccia e
l’esterno
L’aria entra nella cartuccia
alterando l’accuratezza della dose ( BOLLE )
Un parte della insulina si disperde tramite l’ago
alterando la concentrazionedella dose
Aghi per penne da insulina
5‐6 mm Aghi per penne da insulina
• Gli aghi per penna si differenziano in base alla
lunghezza e allo spessore (Gauge: indicato spesso
con G, da 28 G a 32 G) dell’ago stesso
• La lunghezza può variare da 5mm a 12,7 mm.
• Lo spessore varia da 0.25mm (32G) a 0.36mm
(28G)
• Maggiore è il valore Gauge, più sottile è l’ago.
La tecnologia degli aghi
La geometria della punta e’ progettata per
minimizzare i traumi del tessuto.
La tecnologia degli aghi
Gli aghi vengono lubrificati in modo da
penetrare nella pelle senza provocare alcun
dolore.
Aghi per penne da insulina
Linee guida per la scelta dell’ago in funzione della
corporatura del paziente e della tecnica di iniezione
12,7 mm 28 G 8 mm 31 G Adulti obesi Con pizzico 5 mm 31 G Senza pizzico sconsigliato Adulti normopeso sconsigliato Con pizzico Senza pizzico Adulti normopeso sconsigliato Con pizzico Senza pizzico Bambini Con pizzico Con o senza pizzico sconsigliato Siti di iniezione nel paziente diabetico
e
tecniche di somministrazione
I fattori che influenzano l’iniezione di insulina
sono:
Le aree di iniezione
Tecniche di iniezione
Con/Senza pizzico -Angolo di iniezione -Lunghezza aghi Somministrare l’insulina nel modo migliore….
• Gli aghi per insulina sono molto sottili (29G30G-32G) e corti (5,6,8,12.7mm)
• Le iniezioni con gli aghi più lunghi possono
andare nel muscolo a meno che non si sollevi la
plica cutanea
• Per sollevare la plica correttamente occorre
usare 3dita
Perché viene preferito l’addome?
Vi é di solito ABBONDANZA DI TESSUTO
SOTTOCUTANEO e quindi un rischio minore di una
iniezione intramuscolare
E’ più facile PIZZICARE rispetto alla coscia o al braccio
L’ASSORBIMENTO PIU’ RAPIDO di insulina si ottiene
nell’addome
Occorre però iniettare l’insulina mantenendo una distanza
dall’ombelico pari alla larghezza di una mano e ruotando la
sede di iniezione.
Esistono delle precauzioni speciali per le
iniezioni nella coscia?
Le iniezioni nella coscia dovrebbero essere
eseguite solo antero-lateralmente.
Lateralmente vi é però poco tessuto
sottocutaneo, alcune volte meno di 3 mm.
Tutte le iniezioni nella coscia devono quindi
venire eseguite pizzicando la pelle o con ago di
5-6 mm.
Riepilogo
• Insulina rapida regolare da sola sempre nell’addome in quanto
l’assorbimento è più rapido
• Insulina lenta NPH da sola di sera nelle cosce o nei glutei
perottenere un assorbimento più lento e prolungato
• Miscele ore AM nell’addome in quanto è l’azione rapida a
dover essere privilegiata
• Miscele ore PM nei glutei e nelle cosce in quanto è l’azione
ritardata a dover essere favorita
L’ASSORBIMENTO DEGLI ANALOGHI RAPIDI E LENTI
NON E’ SIGNIFICATIVAMENTE INFLUENZATO DAI
SITI D’INIEZIONE
Sedi di iniezione
• E’ importante quindi ruotare in continuazione le
sedi di iniezione dell’insulina. Se viene scelto
l’addome come sede di iniezione il consiglio è quello
di ruotare la sede in punti diversi di un cerchio
immaginario intorno all’ombelico
• Se le iniezioni vengono fatte sempre nello stesso
punto, possono sorgere problemi come gonfiori,
arrossamenti e alterazioni della pelle (lipodistrofie)
e di assorbimento.
LIPODISTROFIA LIPOATROFIA
(distruzione di tessuto adiposo)
LIPOIPERTROFIA
(crescita di tessuto adiposo)
Come si formano i noduli?
I fattori che certamente contribuiscono
alla formazione dei noduli sono 3 :
- il trauma causato ai tessuti dalla
iniezione
- la frequenza del trauma
- la presenza della insulina che agisce
come fattore di crescita
Importanti considerazioni
• Le
lipo hanno forme e dimensioni differenti
• Si possono vedere spesso arrossamenti o
segni delle punture nei pressi della lipo
• Le linee guida della rotazione dei siti non
vengono seguite
• Spesso i noduli non sono visibili ma è
possibile sentirli tramite la palpazione.
I noduli sono sfiguranti, riducono l’autostima ed hanno altri impatti psicologici negativi RISCHI DELLA “LIPO”
L’insulina iniettata nei noduli ha tempi di assorbimento lenti, erratici e parte della dose non viene utilizzata • Il paziente tende ad iniettare nel nodulo in quanto meno sensibile al dolore • Quando i pazienti con noduli iniettano in siti senza noduli, la dose deve essere ridotta, a volte anche del 50% • Non esiste il rischio che prima o poi possano evolvere in tumori Come si possono evitare o ridurre?
• Usare aghi (o siringhe) sempre nuovi
• Ruotare i siti (stessa ora stesso sito)
• Ruotare all’interno del sito
• Alternare il lato destro e sinistro
MONITORAGGIO GLICEMICO
Obiettivi
• Stabilire,
:
raggiungere e mantenere determinati
goals terapeutici.
• Operare variazioni mirate della posologia dei
farmaci in rapporto a modificazioni dello stile di
vita (dieta ed esercizio fisico).
• Rilevare e prevenire episodi di ipoglicemia
• Rilevare e prevenire eccessivi aumenti della
glicemia
• Ottimizzare il controllo metabolico in gravidanza
Biosensori elettrochimici:
Principio base di funzionamento dei
glucometri impiegati in diabetologia
La misura rapida e accurata della glicemia è di
fondamentale importanza per il controllo ospedaliero o
per l’autocontrollo domiciliare dei pazienti diabetici.
Un efficace supporto a questa attività
è fornito dai glucometri, dispositivi economici, specifici e
dotati di un’ottima sensibilità di risposta
Attualmente sono disponibili in commercio vari tipi di
glucometri,
basati su sistemi di lettura ottici (reflettometrici) o
elettrochimici,
che impiegano come elemento sensibile al glucosio un enzima.
IMPORTANTE :
NON POSSONO ESSERE UTILIZZATI A FINI DIAGNOSTICI
Il glucometro quantifica una reazione enzimatica che intressa il glucosio contenuto nel campione di sangue capillare. Gli enzimi più comunemente utilizzati sono: Glucosio ossidasi (GO) Glucosio deidrogenasi (GD) La GO è più sensibile a fattori interferenti ( farmaci e sostanze endogene). La GD non è ossigeno dipendente ed preferibile in situazioni critiche ( campioni arteriosi, sange cordone ombelicale, stick tallone di nei neonati) Criterio ideale di affidabilità: deviazione max < 5% nel 100%
delle misure
ADA: errore totale ( errore analitico + errore operatore dipendente)= <10%
Concetto importante: la concentrazione di glucosio nel plasma è di circa il 15% più alta rispetto al sangue intero ( quello ottenuto dal sangue capillare). Molti glucometri e relative strisce reattive sono calibrati per fornire un valore glicemico plasmatico Errori di esecuzione più frequenti
Legati allo strumento
•Parte ottica sporca •Pile scariche Legati alle strisce reattive •Flacone scaduto •Flacone rimasto aperto •Mancato inserimento codice strisce •Campione ematico non adeguato •Errato inserimento unità di misura Cause di scarsa accuratezza dei risultati
•Uso non corretto del glucometro
•Scarsa qualità e/o cattiva conservazione delle
strisce reattive
•Fattori in grado di influenzare il risultato
(variazioni ematocrito, ipertrigliceridemia
severa, ipossia, temperatura ed umidità
ambientale…)