congiuntiva e cornea

22/03/2010
CONGIUNTIVA
E
CORNEA
G. De Rosa
CONGIUNTIVA
La congiuntiva è una membrana mucosa, ricoprente il bulbo oculare e la parte
posteriore delle palpebre, avente funzione di protezione del bulbo stesso e di
facilitazione dello scorrimento delle palpebre nelle fasi di ammiccamento.
La congiuntiva tappezza la faccia
posteriore della palpebra
(congiuntiva tarsale o palpebrale),
si estende nello spazio tra la
palpebra e il bulbo oculare
(congiuntiva dei fornici) e al di
sopra della sclera sino alla cornea
(congiuntiva bulbare). L'aspetto
della congiuntiva varia in risposta
a diversi stimoli.
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Fisiopatologia
I vasi sanguigni congiuntivali possono dilatarsi (iperemia) o possono sanguinare
(stravaso di sangue al di sotto della congiuntiva, detto emorragia
sottocongiuntivale).
L'estensione e la localizzazione dell'iperemia congiuntivale può essere utile nel
determinarne l'eziologia:
g
•L'iperemia diffusa della congiuntiva bulbare e tarsale è tipica delle congiuntiviti.
•L'iperemia congiuntivale perilimbare provocata da vasi dilatati, piccoli, lineari,
profondi che si irradiano da 1 a 3 mm dal limbus, senza iperemia significativa
della congiuntiva bulbare e tarsale, si rileva nell'irite e nel glaucoma acuto.
•Una larga chiazza iperemica profonda che coinvolge dal 20 al 100% della
congiuntiva bulbare senza iperemia della congiuntiva tarsale è tipica della
episclerite e della sclerite.
L'edema della congiuntiva bulbare si manifesta con congiuntiva traslucida,
bluastra, ispessita. L'edema massivo con rigonfiamento della congiuntiva, spesso
accompagnato da prolasso di quest'ultima, è conosciuto come chemosi. L'edema
della congiuntiva tarsale, si manifesta con piccole, minute escrescenze (papille),
che conferiscono alla congiuntiva un aspetto vellutato.
La congiuntiva contiene follicoli linfoidi, per la maggior parte situati nella porzione
tarsale inferiore
inferiore. L
L'iperplasia
iperplasia di questi follicoli appare sotto forma di piccoli
rigonfiamenti a centro chiaro.
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Si verificano comunemente, due tipi di neoplasie benigne della congiuntiva:
Una pinguecola è una massa giallastra sollevata sulla congiuntiva bulbare
localizzata in prossimità della cornea, alle ore 3 e/o alle ore 9. Può non essere
piacevole da vedere, ma non tende a crescere nella cornea e la sua rimozione
non è necessaria.
Uno pterigio è una crescita carnosa triangolare della congiuntiva bulbare sulla
cornea alle ore 3 e/o alle ore 9 e si osserva più spesso nei climi caldi e secchi.
secchi
Può estendersi sulla cornea, distorcerla, inducendo un astigmatismo e
alterazione del potere di rifrazione dell'occhio. In alcuni casi, è indicata la sua
rimozione per ridurre l'irritazione e per prevenire le alterazioni della vista.
CONGIUNTIVITE ACUTA
Infiammazione congiuntivale acuta che si presenta in popolazioni con abitudini
igieniche corrette, causata da virus, batteri o allergie.
Possono essere presenti agenti patogeni misti o non identificabili. Una
g
p
può anche accompagnare
p g
il comune raffreddore e g
gli esantemi
congiuntivite
(specialmente il morbillo). Le congiuntiviti possono anche derivare da irritazione
provocata dal vento, polvere, fumo, altri tipi di inquinanti atmosferici, luce
ultravioletta intensa di lampade ad arco elettriche, lampade solari e luce riflessa
dalla neve. Deve essere esclusa la presenza di corpi estranei congiuntivali o
corneali ritenuti e di abrasioni o ulcerazioni corneali mediante esame dell'occhio
sotto ingrandimento con una buona luce focalizzata e dopo colorazione con
fluoresceina, con luce blu cobalto.
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I sintomi principali delle infiammazioni del segmento anteriore possono essere
così riassunti:
- Fastidio;
- Dolore;
- Rossore;
- Secrezione (di solito catarrale);
- Lacrimazione intensa;
- Gonfiore palpebrale (e, talvolta, anche congiuntivale);
- Fotofobia.
CONGIUNTIVITE VIRALE
Infiammazione acuta della congiuntiva provocata da un virus.
Gli adenovirus possono provocare congiuntiviti epidemiche (specialmente i
sierotipi Ad 8, 19, 37 e 5) e febbre faringo-congiuntivale (in genere i
p Ad 3, 4 e 7. Una epidemia
p
di congiuntivite
g
emorragica
g
acuta, una rara
sierotipi
congiuntivite associata a infezione da enterovirus tipo 70, si è verificata in corso
di epidemie in Africa e in Asia .
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Sintomi, segni e diagnosi
Dopo una incubazione di circa 5-12 giorni, si presentano
i sintomi di iperemia congiuntivale, secrezione acquosa,
irritazione oculare e le palpebre al risveglio sono
incollate. I sintomi divengono spesso bilaterali ma
iniziano generalmente in un occhio. Molti pazienti hanno
avuto contatti con persone affette da congiuntivite e/o
con recente infezione delle alte vie respiratorie.
La congiuntiva bulbare e tarsale è iperemica.
Sulla congiuntiva palpebrale sono presenti follicoli
linfatici.
I linfonodi preauricolari sono spesso ingrossati e dolenti.
Nelle congiuntiviti virali gravi, i pazienti lamentano
fotofobia significativa e sensazione di corpo estraneo.
Questi pa
Quest
pazienti
e t posso
possono
oa
avere
e e pseudo
pseudomembrane
e ba ed
di
fibrina e cellule infiammatorie sulla superficie
congiuntivale e/o infiammazione corneale focale. Anche
dopo la risoluzione della congiuntivite, alla lampada a
fessura possono essere visibili per due anni o più delle
cicatrici corneali (da 0,5 a 1,0 mm). Queste
occasionalmente possono provocare riduzione dell'acuità
visiva e abbagliamento significativo.
Terapia
La congiuntivite virale è altamente contagiosa e si trasmette con goccioline,
veicoli d'infezione e inoculazione mano-occhio. Dopo aver esaminato il
paziente, il medico deve lavarsi molto bene le mani e sterilizzare gli strumenti
per evitare la trasmissione dell'infezione. Il paziente deve essere avvisato di
lavarsi bene le mani dopo aver toccato gli occhi o le secrezioni nasali, per
evitare di contagiare l'occhio non infetto e di evitare di condividere asciugamani
o cuscini. Gli occhi devono essere continuamente puliti dalle secrezioni e non
bendati. La congiuntivite virale è autolimitantesi, poiché dura una sett. nei casi
lievi e fino a tre sett. nei casi gravi. Congiuntiviti gravi associate con
pseudomembrane, visione ridotta da infiammazione corneale o cicatrici
possono richiedere la somministrazione di corticosteroidi topici. Comunque, i
corticosteroidi topici possono esacerbare un'infezione da herpes virus simplex,
portando anche a ulcerazioni e perforazione corneale. L'uso a lungo termine dei
corticosteroidi può portare al glaucoma e a una possibile cataratta. Il loro uso
deve essere perciò iniziato e monitorizzato dall'oftalmologo.
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CONGIUNTIVITE BATTERICA NON-GONOCOCCICA
Infiammazione acuta della congiuntiva causata da infezione batterica nongonococcica
Lo Stafilococco aureo, lo Streptococcus pneumoniae, e l'Haemophilus influenzae
sono cause comuni di congiuntiviti batteriche non-gonococciche.
Sintomi, segni e diagnosi
I pazienti
i i llamentano iiperemia
i congiuntivale,
i i l secrezione
i
purulenta,
l
iirritazione
i i
oculare e palpebre incollate al risveglio. I sintomi sono più spesso unilaterali.
La congiuntiva bulbare e tarsale appare intensamente iperemica ed edematosa.
Sono occasionalmente presenti emorragie petecchiali sottocongiuntivali, chemosi
e un linfonodo preauricolare ingrossato.
Terapia
I batteri che causano congiuntiviti sono contagiosi e si trasmettono
attraverso inoculazione mano-occhio e veicoli d'infezione. Per
evitare l'infezione, il medico deve lavarsi accuratamente le mani e
sterilizzare gli strumenti dopo aver visitato il paziente. Il paziente va
avvisato di lavarsi le mani accuratamente dopo aver toccato gli
occhi o le secrezioni nasali, di evitare di toccare l'occhio non infetto
dopo aver toccato quello infetto e di non condividere asciugamani o
cuscini. Gli occhi devono essere puliti dalle secrezioni e non
bendati. Le infezioni batteriche durano circa 3 sett. senza
trattamento e 1 o 2 giorni se trattate. Se si sospetta un'infezione
batterica, si dovrà instillare un collirio a base di antibiotico a largo
spettro (macrolidi, chinolonici…) per 7-10 gg. Una scarsa risposta
terapeutica dopo 2 o 3 gg indica che è presente un batterio non
sensibile
ibil o che
h la
l causa della
d ll congiuntivite
i ti it è virale
i l o allergica.
ll i
L'antibioticoterapia può essere modificata sulla base dei risultati
degli esami colturali con antibiogramma.
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CONGIUNTIVITE GONOCOCCICA DEGLI ADULTI
Congiuntivite rara, grave e purulenta, che è contratta dagli
adulti a causa di un contatto sessuale diretto con una persona
affetta da gonorrea o come risultato della autoinoculazione
durante un'infezione genitale gonococcica.
Generalmente è colpito un solo occhio
occhio. I sintomi
sintomi, simili a quelli
della congiuntivite gonococcica neonatale (grave edema
palpebrale seguito da chemosi e profusa secrezione
purulenta) ma più gravi, compaiono dalle 12 alle 48 h dopo
l'esposizione; le complicanze, peraltro rare, comprendono
l'ulcerazione corneale, l'ascesso, la perforazione, la
panoftalmite e la cecità. Il trattamento consiste in una singola
dose di ceftriaxone 1 g IM o ciprofloxacina 500 mg PO x2 per
5g
giorni;
o ; inoltre
o t e nell'occhio
e occ o co
colpito
p to ssi può app
applicare,
ca e, q 2 h,, una
u a
pomata oftalmica a base di bacitracina 500 U/g o gentamicina
allo 0,3% in aggiunta al trattamento per via sistemica. È
necessario sottoporre a terapia anche i partner sessuali. Dal
momento che l'infezione genitale da clamidia è spesso
presente in pazienti con gonorrea, tutte le pazienti non in
gravidanza devono ricevere una singola dose di azitromicina
1 g PO o doxiciclina 100 mg PO x2 per 7 giorni.
CONGIUNTIVITE DA INCLUSI
(Congiuntivite da inclusi degli adulti, ophtalmia neonatorum, blenorrea da inclusi;
congiuntivite da piscina)
Congiuntivite acuta, nota come congiuntivite neonatale da inclusi nel neonato e
congiuntivite da inclusi nell'adulto, causata da una Chlamydia trachomatis
(sierotipo da D a K)
K).
La C. trachomatis può rimanere asintomatica nella cervice per lunghi periodi di
tempo. Nella forma neonatale, la congiuntivite da inclusi è causata dal
passaggio attraverso il canale del parto infetto e si verifica nel 20-40% dei
neonati esposti ad esso. Nella maggior parte dei casi, la congiuntivite acuta da
inclusi dell'adulto è causata dall'esposizione a secrezioni genitali infette. In
genere, i pazienti hanno cambiato partner sessuale nei due mesi precedenti.
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22/03/2010
Sintomi, segni e diagnosi
La congiuntivite neonatale da inclusi generalmente si manifesta 5-14 giorni dopo la
nascita con un'intensa congiuntivite papillare, bilaterale, caratterizzata da
tumefazione palpebrale, chemosi e secrezione mucopurulenta.
L'incubazione della congiuntivite da inclusi negli adulti è da 2 a 19 giorni. Essa è
caratterizzata da una secrezione mucopurulenta monolaterale e da una marcata
congiuntivite follicolare. Talvolta possono comparire opacità e
neovascolarizzazione
l i
i
neii settorii cornealili superiori.
i i I lilinfonodi
f
di preauricolari
i l i
possono essere ingrossati dal lato dell'occhio colpito.
La C. trachomatis può essere isolata in coltura. I corpi inclusi basofili citoplasmatici
nelle cellule epiteliali sono presenti negli strisci congiuntivali colorati con Giemsa.
Le tecniche di immunofluorescenza possono anche individuare la C. trachomatis
nello striscio congiuntivale.
Terapia
Poiché almeno nel 50% dei lattanti affetti da congiuntivite neonatale da inclusi è
presente anche l'infezione
l infezione nasofaringea e nel 10% si svilupperà una polmonite da
Chlamydia, è necessaria una terapia sistemica con eritromicina 12,5 mg/ kg PO
o EV qid per 14 giorni. È necessario sottoporre a terapia anche la madre e il suo
partner sessuale. Nella congiuntivite da inclusi degli adulti, viene somministrata
anche azitromicina 1 g PO in singola dose, doxiciclina 100 mg PO bid per 1 sett. o
eritromicina 500 mg PO qid per 1 sett. per curare la congiuntivite e la concomitante
infezione genitale. Questa terapia è indicata anche per i partner sessuali.
CONGIUNTIVITE ALLERGICA STAGIONALE
Infiammazione acuta stagionale della congiuntiva causata da un'allergia, in
genere a pollini volatili.
La congiuntivite è provocata da una reazione di ipersensibilità di I tipo ad
antigeni specifici, generalmente pollini volatili di alberi, erbe o piante selvatiche.
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22/03/2010
Sintomi, segni e diagnosi
I pazienti lamentano iperemia congiuntivale bilaterale, secrezione acquosa e
prurito oculare. La maggior parte dei pazienti presenta una concomitante rinite.
Molti pazienti soffrono di altre patologie allergiche come l'eczema e l'asma. Il
prurito oculare spesso causa strofinamento delle palpebre ed edema.
La congiuntivite è ricorrente e stagionale,
l con sintomi evidenti
d
in primavera, tarda
d
estate e inizio dell'autunno. La congiuntiva bulbare e tarsale è iperemica, ma
l'aspetto predominante è l'edema. Le papille presenti sulla congiuntiva tarsale le
conferiscono un aspetto vellutato. La chemosi non è frequente.
La diagnosi è in genere basata sull'evidenza clinica. Gli eosinofili sono presenti
negli strisci congiuntivali, che si ottengono dalla congiuntiva inferiore o tarsale
superiore.
Terapia
La non esposizione può attenuare i sintomi e a
volte è utile la desensibilizzazione all'antigene.
Medicamenti topici antiistaminici/vasocostrittori
(p. es., nafazolina cloridrato/feniramina
maleato)) sono utili nei casi lievi. Gli
antistaminici topici (p. es., levocabastina), i
FANS (p. es., ketorolac) o gli inibitori topici delle
mast-cellule (p. es., lodoxamide) possono
essere usati isolatamente o in combinazione. I
corticosteroidi topici (p. es., fluorometolone allo
0,1% o il prednisolone acetato 0,12-1,0%
collirio tid) possono essere utili nei casi
resistenti. Dal momento che i corticosteroidi
t i i possono esacerbare
topici
b
un'infezione
'i f i
d
da
herpes virus simplex, portando anche a
ulcerazione corneale e perforazione o, se usati
a lungo termine provocare glaucoma e
cataratta, essi devono essere iniziati e
monitorizzati da un oftalmologo.
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22/03/2010
CONGIUNTIVITE CRONICA
Infiammazione cronica della congiuntiva caratterizzata da esacerbazioni e
recidive che si verificano nell'arco di mesi o anni.
Le cause, quando identificabili, sono simili a quelle della congiuntivite acuta.
Possono anche essere associati, l'ectropion, l'entropion, la blefarite, la
d i i tit cronica,
dacriocistite
i
l'i
l'infezione
f i
d
da Chlamydiae,
Chl
di
l'i
l'ipersensibilità
ibilità a ffarmacii ttopici
i io
loro tossicità, l'esposizione cronica ad agenti irritanti, lesioni palpebrali (mollusco)
e altre patologie palpebrali e tumori.
Sintomi e segni
I sintomi sono simili a quelli della congiuntivite acuta, ma sono meno gravi e
comprendono iperemia congiuntivale con o senza secrezione. Secondo
l'eziologia, la congiuntiva palpebrale può essere più iperemica di quella bulbare e
la secrezione può essere mucosa o acquosa.
acquosa Possono essere presenti prurito
prurito,
irritazione e senso di corpo estraneo.
Terapia
La terapia specifica è dipendente dal tipo di causa. Gli agenti irritanti devono
essere eliminati. Un trattamento eccessivo può provocare sensibilizzazione ai
farmaci, e quindi deve essere evitato.
TRACOMA
Congiuntivite cronica causata dalla Chlamydia
trachomatis e caratterizzata da progressive
esacerbazioni e remissioni, con iperplasia
follicolare congiuntivale, neovascolarizzazione
corneale e cicatrizzazione della congiuntiva, della
cornea e delle palpebre
palpebre.
Epidemiologia
La malattia è ancora endemica nelle zone molto
povere del nord Africa, medio Oriente, continente
Indiano e Sud-Est asiatico. Compare
sporadicamente anche tra gli Indiani d'America e
nelle zone montagnose degli USA meridionali. È
contagiosa soprattutto durante i primi stadi ed è
trasmessa dal contatto diretto fra occhio e occhio o
fra le mani e gli occhi, da mosche che si posano
sugli occhi o dall'uso in comune di oggetti
contaminati (p. es., asciugamani, fazzoletti,
cosmetici). Il microrganismo responsabile è un
ceppo di C. trachomatis (sierotipi A, B, Ba e C) che
è correlato alla psittacosi e al linfogranuloma
venereo.
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22/03/2010
Sintomi e segni
Dopo un periodo di incubazione di circa 7 gg compaiono
gradualmente e, in genere, bilateralmente, iperemia
congiuntivale, edema palpebrale, fotofobia e lacrimazione.
Dopo 7-10 gg si formano nella congiuntiva palpebrale
superiore piccoli follicoli che gradualmente aumentano di
volume e di numero per 3
3-4
4 sett.
sett Nella congiuntiva tarsale
superiore compaiono delle papille infiammatorie e durante
questo stadio inizia la neovascolarizzazione corneale, con
l'invasione della metà superiore della cornea da parte di vasi
sanguigni che partono dal limbus. L'intera cornea, alla fine,
può essere coinvolta con conseguente riduzione della vista. A
meno che non venga intrapreso un trattamento adeguato,
segue lo stadio cicatriziale. I follicoli e le papille regrediscono e
vengono
e go o sost
sostituiti
tu t da u
un tessuto ccicatriziale
cat a e cche
e quas
quasi sempre
se p e
causa entropion e ostruzione del dotto lacrimale.
L'entropion causa ulteriore cicatrizzazione corneale e
neovascolarizzazione. L'epitelio corneale diventa opaco e
ispessito e la lacrimazione si riduce. Con la guarigione, la
congiuntiva appare liscia e di colore bianco-grigiastro; possono
essere di grado variabile l'opacità corneale residua e la
conseguente perdita della vista.
Diagnosi
La C. trachomatis può essere isolata in coltura. Nel primo stadio, la presenza di
piccoli corpi inclusi basofili citoplasmatici nelle cellule epiteliali congiuntivali degli
strisci colorati con Giemsa differenzia il tracoma dalla congiuntivite acuta. Corpi
inclusi si osservano anche nella congiuntivite da inclusi degli adulti, ma il quadro
clinico distingue quest'ultima dal tracoma. La congiuntivite palpebrale primaverile è
simile al tracoma nel suo stadio ipertrofico follicolare; ma in essa sono presenti
l'eosinofilia e le papille lattescenti, mentre negli strisci congiuntivali non si osservano
corpi inclusi basofili.
Terapia
Per casi individuali o sporadici, si può somministrare doxiciclina 100 mg bid per
4 sett. (eritromicina nei bambini al di sotto degli 8 anni e in allattamento o donne in
gravidanza). Nelle aree endemiche, si devono applicare tetraciclina o eritromicina in
pomata
t oftalmica
ft l i bid per 5 giorni
i i consecutivi
ti i all mese, per 6 mesi.i L
Le d
deformazioni
f
i i
palpebrali, p. es., l'entropion, devono essere trattate chirurgicamente.
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22/03/2010
CHERATOCONGIUNTIVITE PRIMAVERILE
Congiuntivite bilaterale recidivante con concomitanti
alterazioni dell'epitelio corneale, probabilmente di
origine allergica, che recidiva in primavera e in
autunno.
La cheratocongiuntivite primaverile è più comune
nei maschi dai 5 ai 20 anni di età.
età
Sintomi e segni
Sono sintomi caratteristici il prurito intenso, la lacrimazione, la fotofobia, l'iperemia
congiuntivale e una densa secrezione mucosa contenente numerosi eosinofili. Di
solito è colpita la congiuntiva tarsale della palpebra superiore e talvolta la
congiuntiva bulbare. Nella forma palpebrale, soprattutto nella congiuntiva tarsale
superiore, sono presenti escrescenze papillari a forma di "acciottolato", di colore
variabile dal rosa pallido al grigiastro, squadrate, dure e appiattite. La congiuntiva
tarsale non colpita è di colore lattescente. Nella forma bulbare (limbare), la
congiuntiva che circonda la cornea diventa ipertrofica e grigiastra.
Terapia
La terapia è la stessa della congiuntivite allergica stagionale, eccetto il fatto che nei
pazienti con cheratocongiuntivite stagionale frequentemente sono necessari inibitori
topici delle mastcellule (p. es., lodoxamide) o corticosteroidi topici somministrati a
cicli.
EPISCLERITE
Infiammazione dei tessuti episclerali,
generalmente ricorrente.
Si manifesta nei giovani adulti e colpisce più le
donne degli uomini. I sintomi comprendono
iperemia congiuntivale localizzata, irritazione,
lieve fotofobia e lacrimazione
lacrimazione. Una macchia
rosso-brillante dolente è presente al di sotto della
congiuntiva bulbare (episclerite semplice); può
essere presente anche un nodulo rilevato,
edematoso (episclerite nodulare). La congiuntiva
palpebrale è normale.
La terapia include il non trattamento o l'uso di
vasocostrittori topici (p. es., tetraidrozolina
ccloridrato)
o d ato) ad a
azione
o e supe
superficiale.
cae U
Un
corticosteroide topico (p. es., prednisolone
acetato, 1% collirio tid per 5 giorni e ridotto
gradualmente in 3 sett.) o un FANS orale (p. es.,
indometacina SR 75 mg bid per 2 o 3 sett.) di
solito abbrevia l'attacco. La condizione
solitamente è autolimitante e raramente si
associa a gravi malattie sistemiche.
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22/03/2010
SCLERITE
Infiammazione grave e distruttiva che minaccia la visione
coinvolgendo l'episclera profonda e la sclera.
La sclerite è più frequente tra i 40 e i 60 anni e colpisce più le
donne degli uomini.
Sintomi e segni
I pazienti lamentano dolore (più spesso definito come
profondo fastidioso) così accentuato che spesso interferisce
profondo,
con il sonno e l'appetito. I pazienti lamentano anche fotofobia,
lacrimazione e iperemia congiuntivale localizzata o diffusa. La
chiazza iperemica è situata profondamente al di sotto della
congiuntiva. L'area coinvolta può essere settoriale o estesa
(sclerite diffusa); contenere un nodulo iperemico,
edematoso, rilevato (sclerite nodulare); o contenere un'area
avascolare (sclerite necrotizzante). Nei casi gravi di sclerite
necrotizzante
ec ot a te sarà
sa à necessario
ecessa o e
evitare
ta e la
a pe
perforazione
o a o e de
del
bulbo e la perdita dell'occhio. Nel 20% dei pazienti con
sclerite diffusa o nodulare e nel 50% di quelli con sclerite
necrotizzante si associa una patologia del tessuto connettivo.
Quando la sclerite necrotizzante si manifesta in associazione
con l'artrite reumatoide, vi è un tasso mortalità del 50% a
10 anni (soprattutto per infarto del miocardio), che può essere
largamente ridotto dalla immunosoppressione citotossica
Terapia
Un corticosteroide per via sistemica
(p. es., prednisone 1 mg/kg/die) è la
terapia di prima scelta. Se la sclerite
non risponde ai corticosteroidi sistemici
paziente è affetto da sclerite
o se il p
necrotizzante associata ad artrite
reumatoide, può essere indicata
l'immunosoppressione sistemica con
farmaci quali la ciclofosfamide o
l'azatioprina. Tale trattamento
necessita di uno stretto monitoraggio
del sistema emopoietico, della
funzionalità renale e di altri organi e va
i t
intrapreso
solamente
l
t dopo
d
consulenza
l
di uno specialista esperto nell'uso di
tali farmaci.
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22/03/2010
PEMFIGOIDE CICATRIZIALE
(Pemfigoide cicatriziale oculare; pemfigoide mucoso
benigno)
Cicatrizzazione e coartazione della congiuntiva,
cronica, bilaterale e progressiva, con opacizzazione
corneale.
Il pemfigoide
fi id cicatriziale
i
i i l è una malattia
l i autoimmune,
i
in cui il legame di anticorpi contro la membrana
basale congiuntivale provoca un'infiammazione.
Sintomi e segni
Generalmente inizia come una congiuntivite cronica,
poi evolve verso la formazione di symblepharon
(sinechie fra la congiuntiva palpebrale e quella
bulbare) trichiasi (ciglia rivolte all'interno)
bulbare),
all interno), cheratite
secca, neovascolarizzazione corneale, opacizzazione
e cheratinizzazione, contrazione congiuntivale e
cheratinizzazione fino alla cecità. Frequentemente
viene interessata la mucosa orale, con ulcerazione e
cicatrizzazione, mentre il coinvolgimento cutaneo,
caratterizzato da bolle, cicatrici e placche eritematose,
non è comune.
Terapia
Le lacrime artificiali e la crio- o la
elettrodepilazione delle ciglia in
trichiasi possono aumentare il
benessere del paziente e ridurre il
rischio di infezioni oculari.
L'i
L'immunosoppressione
i
sistemica
i
i
con dapsone o ciclofosfamide è
indicata nel caso di cicatrizzazione
progressiva o di opacizzazione
corneale. Tale terapia richiede il
monitoraggio del sistema
ematopoietico, della funzionalità
renale e di altri organi e deve essere
presa in considerazione solo dopo
consultazione con uno specialista
esperto nell'uso di tali farmaci.
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22/03/2010
CORNEA
La cornea è la porzione anteriore della
tonaca fibrosa dell'occhio.
Presenta cinque strati successivi, di seguito
sono elencati dall'esterno verso l'interno:
•l' epitelio corneale anteriore
•la lamina di Bowman
•la sostanza propria o stroma o parenchima,
composta principalmente da fibre collagene
•membrana di Descemet
•l'endotelio posteriore.
La porzione posteriore della tonaca fibrosa è
invece detta sclera ed è separata dalla
cornea dalla giunzione sclero-corneale detta
anche limbus.
limbus
La cornea è sprovvista di vasi sanguigni e
nella sua faccia anteriore riceve il suo
nutrimento dalle anse vascolari del limbus.
Dalla parte interna, l'endotelio corneale riceve
nutrimento dall'umor acqueo contenuto in
camera anteriore.
La funzione della cornea è quella di permettere il passaggio della luce alle
strutture interne dell'occhio, trasformando i raggi della luce in convergenti verso
la fovea.
Il suo potere di lente è di circa 43 diottrie, infatti la superficie anteriore,
convessa, ha un potere diottrico di +48 diottrie, mentre la faccia interna,
concava, ha un potere diottrico di -5 diottrie; con il cristallino forma il diottro
oculare.
La cornea è esposta ai traumi, può essere graffiata anche da una ciglia.
Eventuali cicatrici sulla cornea provocano un'opacità della stessa, detta
leucoma, di gravità proporzionale alla gravità della lesione. Una cicatrice di
piccole dimensioni sulla cornea si definisce nubecola. In base alla sede della
cicatrice sulla cornea, si ha una riduzione dell'acuità visiva più o meno grave
(più è centrale, più è grave).
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La cornea è soggetta ad infezioni, (cheratiti), che si differenziano in:
non suppurative
•cheratite disciforme
•cheratite puntata
•ulcera dendritica
suppurative
•ulcera serpiginosa
•ulcera rodente o ulcera di Mooren
•marginali
tutte diminuiscono la sua trasparenza, rendendo la vista offuscata.
CHERATITE PUNTATA SUPERFICIALE
Eziologia, sintomi e segni
La cheratite puntata superficiale è una manifestazione non specifica. È spesso
causata da congiuntiviti virali, blefariti, cheratite secca, tracoma, esposizione a
raggi ultravioletti (p. es., saldatori ad arco, lampade solari), abuso di lenti a
contatto, farmaci sistemici (p. es., adenina arabinoside) e farmaci topici o tossicità
da conservanti.
conservanti I sintomi comprendono fotofobia,
fotofobia senso di corpo estraneo
estraneo,
lacrimazione, iperemia congiuntivale e diminuzione del visus. Nelle congiuntiviti
virali può essere presente un linfonodo preauricolare ingrandito. La cheratite da
esposizione alla luce ultravioletta compare varie ore dopo l'esposizione; dura 2448 h. È rara una riduzione definitiva della vista, indipendentemente dalla causa.
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Terapia
La cheratite superficiale puntata da congiuntivite virale da adenovirus (la forma
più frequente di congiuntivite virale) si risolve spontaneamente in circa 3 sett.
La blefarite, il tracoma e la cheratite secca richiedono terapia specifica.
L'esposizione a luce ultravioletta viene trattata con cicloplegici ad azione breve,
pomate antibiotiche e bendaggio per 24 h. Se causata da abuso di lenti a
contatto, viene trattata con pomate antibiotiche (p. es., tobramicina 0,3% tid),
ma l'occhio
l' h non viene bendato
b d
a causa dell'elevata
d ll' l
incidenza
d
di
d infezioni
f
gravi.
Questi pazienti devono essere visitati il giorno successivo. Se la cheratite
puntata superficiale è causata da farmaci topici o conservanti, è necessario
interrompere l'uso di queste sostanze
ULCERA CORNEALE
Necrosi locale del tessuto corneale,
dovuta all'invasione da parte di
batteri, funghi, virus o
Acanthamoeba.
Eziologia
Le ulcere corneali batteriche sono provocate più frequentemente da Stafilococco,
Pseudomonas, o Streptococcus pneumoniae. L'invasione batterica e l'infezione sono
causate spesso dall'abitudine di dormire con le lenti a contatto, da un'inadeguata
sterilizzazione delle stesse, da un trauma corneale o da un corpo estraneo corneale.
Le ulcere corneali si verificano anche come complicanze di cheratite da herpes
simplex cheratite neurotrofica,
simplex,
neurotrofica blefarite cronica
cronica, congiuntivite (specialmente
batterica, p. es., gonorrea), tracoma, cheratopatia bollosa e pemfigoide cicatriziale.
Esse possono essere anche la conseguenza di alterazioni del trofismo corneale
secondarie a carenza di vitamina A o di malnutrizione proteica. Le ulcere corneali
possono essere anche provocate da anomalie palpebrali come l'entropion, la
trichiasi, l'esposizione corneale da incompleta chiusura delle palpebre (p. es.,
lagoftalmo, paralisi di Bell, difetti palpebrali in seguito a traumi, esoftalmo).
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Sintomi e segni
Sono presenti dolore, senso di corpo estraneo, fotofobia e lacrimazioni ma possono
essere inizialmente minimi. L'ulcera corneale si manifesta inizialmente come opacità
superficiale grigiastra e circoscritta; in seguito va incontro a necrosi e suppurazione
provocando un'ulcerazione escavata. È presente un difetto dell'epitelio corneale
superficiale
p
che si colora di verde con fluoresceina. È frequente
q
un'accentuata
iperemia perilimbare; nei casi di vecchia data, dal limbus prendono origine vasi
sanguigni che si dirigono verso l'ulcerazione (neovascolarizzazione corneale).
L'ulcera si può estendere fino a coinvolgere tutta la superficie corneale o può
penetrare in profondità; nella camera anteriore può comparire pus (ipopion).
Le ulcerazioni causate da funghi, che sono più croniche rispetto a quelle batteriche,
si infiltrano profondamente e possono presentare alla periferia distinte zone di
infiltrazione (lesioni satelliti). Le ulcere corneali provocate da Acanthamoeba sono
molto dolorose e possono manifestarsi con difetti transitori dell'epitelio corneale,
multipli
lti li iinfiltrati
filt ti cornealili stromali
t
li e, successivamente,
i
t un grande
d iinfiltrato
filt t opaco ad
d
anello.
Complicanze e terapia
Più profonda è l'ulcera, più gravi sono i
sintomi e le complicanze. Le ulcere
corneali guariscono con formazione di
tessuto cicatriziale che causa
opacizzazione della cornea e
di i
diminuzione
i
d
dell visus.
i
Si possono
verificare, con o senza trattamento, irite,
iridociclite, perforazione corneale con
prolasso dell'iride, ipopion, panoftalmite
e perdita dell'occhio. Le ulcere causate
da funghi sono indolenti, ma pericolose;
quelle causate da P. aeruginosa sono
molto virulente; quelle associate a
cheratite da herpes simplex possono
essere particolarmente refrattarie a
qualsiasi trattamento. Le ulcere corneali
sono emergenze e devono essere
trattate soltanto dall'oftalmologo.
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CHERATITE DA HERPES SIMPLEX
Infezione corneale causata dal virus herpes simplex,
caratterizzata da un insieme di segni clinici che frequentemente
porta a infiammazione ricorrente, vascolarizzazione e
cicatrizzazione corneali e perdita del visus.
Sintomii e segnii
Si
L'infezione iniziale (primaria) è, di norma, una comune
congiuntivite autolimitante, generalmente accompagnata da una
blefarite vescicolare. Le recidive (secondarie) si presentano
sotto forma di cheratite epiteliale (anche detta cheratite
dendritica), caratterizzata da una lesione ramificata dell'epitelio
corneale che ricorda le venature di una foglia, con le estremità
arrotondate. Sensazione di corpo estraneo, lacrimazione,
fotofobia e iperemia congiuntivale sono i primi sintomi
sintomi. Possono
conseguirne, dopo varie recidive, ipoestesia o anestesia
corneale, ulcerazione e cicatrizzazione permanente. La cheratite
disciforme, che coinvolge lo stroma corneale, è un'area
localizzata di edema e opacamento corneale più profonda, a
forma circolare, con irite associata; essa di solito segue una
cheratite epiteliale. La cheratite disciforme probabilmente
rappresenta una risposta immunologica al virus.
Terapia
La terapia topica (p. es., trifluridina 1% collirio 9 volte al giorno o vidarabina 3%
pomata 5 volte al giorno) è generalmente efficace. Occasionalmente, è indicata la
somministrazione di acyclovir PO 400 mg 5 volte al giorno. Se l'epitelio che
circonda il dendrite è lasso ed edematoso, un curettage tramite un delicato
strofinamento con un cotton-fioc sterile, prima di iniziare la terapia farmacologica,
può
ò accelerare
l
lla guarigione.
i i
I corticosteroidi
i
idi topici
i i sono controindicati
i di i nella
ll
cheratite epiteliale, ma possono essere efficaci in caso di successivo
interessamento stromale (cheratite disciforme) o uveale se associati a un farmaco
antivirale. L'atropina 1%, instillata tid, è utile nei casi in cui è presente anche uveite.
I casi che non giungono a guarigione dopo 1 sett. e quelli con interessamento
stromale o uveale devono essere affidati alle cure di un oftalmologo.
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HERPES ZOSTER OFTALMICO
Infezione da virus varicella-zoster che coinvolge
l'occhio.
La dermatite della fronte causata dal virus
varicella-zoster coinvolge l'occhio nel 50 -70 %
dei casi. Quando viene colpito
p il nervo nasociliare, con una lesione alla punta del naso,
l'occhio viene interessato nel 75% dei pazienti.
Sintomi e segni
Marcato edema palpebrale, iperemia
congiuntivale, episclerale e pericorneale,
edema corneale, cheratite epiteliale e stromale,
uveite, glaucoma e dolore possono essere
presenti
ti nella
ll fase
f
acuta
t della
d ll malattia.
l tti L
La
cheratite accompagnata da uveite può essere
grave ed è seguita da cicatrizzazione.
Glaucoma, cataratta, uveite cronica o
ricorrente, neovascolarizzazione corneale e
ipoestesia, pericolo per la vista, sono sequele
tardive comuni.
Terapia
La terapia precoce con valacyclovir 1 g xos
3v/di, acyclovir 800 mg xos 5 v/di o famciclovir
500 mg xos 3v/di per 7 giorni riduce le
complicanze oculari. Al contrario dell'infezione
da herpes simplex,
simplex la cheratite o l'uveite
l uveite che si
verificano nel corso di herpes zoster oftalmico
comportano l'indicazione all'uso dei
corticosteroidi in assenza di terapia antivirale
topica concomitante. Di norma, è sufficiente la
terapia topica (p. es., desametazone 0,1%,
instillato all'inizio ogni 2 ore). La pupilla deve
essere mantenuta dilatata con atropina 1%. La
pressione intraoculare deve essere controllata.
Nei pazienti di età > 60 anni e in buone
condizioni generali di salute, un breve ciclo di
corticosteroidi ad alto dosaggio xos (p. es.,
prednisone 60 mg/die per 7 giorni, quindi
45 mg per 7 giorni e quindi 30 mg per 7 giorni)
può prevenire la grave nevralgia postherpetica.
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CHERATOCONGIUNTIVITE SECCA
(Cheratite secca)
Essiccazione cronica, bilaterale della congiuntiva e
della cornea dovuta a un inadeguato volume di lacrime
(cheratocongiuntivite secca da iposecrezione
lacrimale) o perdita eccessiva di lacrime da eccessiva
evaporazione a causa di un'alterazione qualitativa
(cheratocongiuntivite secca da evaporazione).
Sintomi e segni
I pazienti lamentano prurito, bruciore, fotofobia,
sensazione di sabbia nell'occhio, pressione dietro
l'occhio o sensazione di corpo estraneo. Alcuni
pazienti notano un'ipersecrezione lacrimale dopo
un'irritazione grave. I sintomi sono aggravati dagli
sforzi
f i visivi
i i i prolungati,
l
ti come lla llettura,
tt
il llavoro all
computer, la guida o guardare la televisione. Particolari
ambienti possono anche aggravare i sintomi, come i
locali polverosi o fumosi e secchi, p. es., gli aerei, i
centri commerciali, le giornate con basso tasso di
umidità e le aree dove sono utilizzati i condizionatori
d'aria (soprattutto in automobile), i ventilatori o le stufe.
Diagnosi
La congiuntiva è iperemica e ci sono spesso perdite
piccole, puntate di epitelio corneale (cheratite puntata
superficiale) e/o congiuntivale. Le aree coinvolte sono per
lo più tra le palpebre (la zona intrapalpebrale o zona di
esposizione) e tali aree si colorano con fluoresceina. I
pazienti
i i spesso ammiccano
i
iin maniera
i
ffrequente anche
h
se, in alcuni casi, è proprio la rarità dell'ammiccamento a
provocare la secchezza oculare.
Nella cheratocongiuntivite secca da insufficiente
produzione di lacrime, la congiuntiva può apparire asciutta
e senza brillantezza con pieghe ridondanti. Questa forma
di cheratocongiuntivite secca si presenta più spesso in
maniera isolata e idiopatica e colpisce prevalentemente
donne in post-menopausa.
post menopausa Meno frequentemente,
frequentemente essa
può essere secondaria ad altre condizioni che provocano
cicatrizzazione dei dotti lacrimali, p. es., pemfigoide
cicatriziale, sindrome di Stevens-Johnson o tracoma o,
come risultato di una ghiandola lacrimale danneggiata o
malfunzionante, p. es., reazione graft-versus-host, dopo
terapia radiante locale o nella disautonomia familiare.
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Un test di Schirmer viene effettuato usando striscioline standard
di carta bibula; Un'area di 5 mm o meno di carta bagnata, dopo
5 min in due misurazioni successive conferma la diagnosi di
occhio secco da secrezione insufficiente. In casi gravi può aversi
una perdita significativa dell'acuità visiva.
Nella cheratocongiuntivite secca da eccessiva evaporazione, può
essere presente un'abbondante lacrimazione sotto forma di
schiuma
hi
suii margini
i i palpebrali.
l b li Di solito,
li vii è un'associazione
'
i i
con
blefarite e acne rosacea. L'instillazione di una piccola quantità di
fluoresceina a elevata concentrazione può rendere visibile il film
lacrimale, rivelando una eccessiva perdita di un film intatto
(break-up test lacrimale).
Pazienti affetti da sindrome di Sjögren presentano
cheratocongiuntivite secca da scarsa secrezione e bocca secca.
Questa sindrome può presentarsi come fenomeno isolato
(sindrome di Sjögren primaria) o in associazione con patologie
sistemiche del tessuto connettivo come l'artrite reumatoide o SLE
(sindrome di Sjögren secondaria). Molto utili ai fini della diagnosi
sono la sierologia e la biopsia delle ghiandole salivari. Pazienti
con forma sia primaria che secondaria di sindrome di Sjögren
sviluppano linfomi di Hodgkin 40 volte di più dei soggetti normali
e richiedono un follow-up accurato da parte del loro medico.
Terapia
L'uso frequente di lacrime artificiali può essere
utile in entrambe le forme di cheratocongiuntivite
secca. Le lacrime artificiali a viscosità maggiore
coprono la superficie oculare più a lungo e sono
particolarmente utili nella cheratocongiuntivite
secca da
d evaporazione.
i
L
Le pomate
t ab
base di
lacrime artificiali applicate prima del sonno sono
particolarmente utili quando i pazienti soffrono di
lagoftalmo notturno e/o presentano irritazione al
mattino al risveglio. In casi resistenti è indicata
l'occlusione del puntino lacrimale. Nei casi gravi la
tarsorrafia parziale può ridurre la perdita di
lacrime attraverso l'evaporazione.
I pazienti con cheratocongiuntivite secca da
evaporazione trovano spesso beneficio dalla cura
della blefarite concomitante, che include impacchi
caldi, la pulizia dei margini palpebrali o le
tetracicline xos.
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CHERATOCONGIUNTIVITE FLITTENULARE
Cheratocongiuntivite, frequente nei bambini,
caratterizzata da distinte aree nodulari di infiammazione
della cornea o della congiuntiva (flittenule), conseguente
a una reazione di ipersensibilità a un antigene
sconosciuto.
Si ritengono responsabili le proteine da eccessiva
crescita batterica associata con la blefarite stafilococcica
e la TBC sistemica. La malattia non è frequente negli
USA.
Le flittenule si manifestano sotto forma di gruppi di piccoli
noduli giallo-grigi vicino al limbus, sulla cornea o sulla
congiuntiva bulbare, che persistono da qualche giorno a
1-2 sett. Quando viene coinvolta la cornea, i sintomi
preminenti p
p
possono essere abbondante lacrimazione,,
fotofobia, dolore e senso di corpo estraneo. Recidive
frequenti, specialmente quelle con infezione secondaria,
possono portare a opacità e neovascolarizzazione
corneale con perdita della vista.
La terapia topica con un'associazione antibioticosteroidea è efficace. L'incidenza delle recidive può
essere limitata dal trattamento della blefarite seborroica.
CHERATITE INTERSTIZIALE
(Cheratite parenchimatosa)
Infiltrazione cronica non ulcerativa che interessa gli strati
profondi della cornea, spesso associata a infiammazione
uveale.
La cheratite interstiziale è rara negli USA. È molto frequente
neii b
bambini
bi i come complicanza
li
ttardiva
di della
d ll sifilide
ifilid congenita.
it
Entrambi gli occhi possono essere colpiti. Una cheratite simile,
ma meno grave si presenta nella sindrome di Cogan , nella
malattia di Lyme e nell'infezione da virus di Epstein-Barr.
Raramente, la sifilide acquisita o la tubercolosi possono
causare una forma unilaterale negli adulti.
I sintomi comuni sono fotofobia, dolore, lacrimazione e
graduale perdita della vista. La lesione inizia negli strati
profondi della cornea; in seguito rapidamente l'intera
l intera cornea
presenta l'aspetto di un vetro smerigliato, oscurando l'iride. Dal
limbus prendono origine nuovi vasi sanguigni che formano
aree rosso-arancione (macchie color salmone). Sono comuni
irite, iridociclite e coroidite. Può rimanere una certa opacità
corneale, ma la vista può essere ridotta anche quando la
cornea è completamente chiara. Per la terapia è necessario
consultare un oftalmologo.
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CHERATITE ULCERATIVA PERIFERICA
Infiammazione e ulcerazione periferica corneale
spesso associata a collagenopatie vascolari in atto.
I pazienti spesso riferiscono calo del visus, fotofobia
e sensazione di corpo estraneo. Si apprezza un'area
opacizzata, dovuta a infiltrazione di globuli bianchi,
ulcerata,
l
che
h sii colora
l
con fl
fluoresceina
i ed
d è situata
i
alla periferia corneale. Le cause infettive, come
batteri, funghi e il virus Herpes simplex, devono
essere escluse da un esame colturale della cornea e
dei margini palpebrali. La cheratite ulcerativa
periferica è associata spesso a malattie del
collagene acute o croniche come l'artrite reumatoide,
la granulomatosi di Wegener, la policondrite
recidivante Nei pazienti con artrite reumatoide che
recidivante.
sviluppano la cheratite ulcerativa periferica si verifica
un alto tasso di mortalità, valutato intorno al 40% in
10 anni (per lo più a causa di un infarto del
miocardio), che può essere ridotto circa all'8% in
10 anni mediante la terapia immunosoppressiva
citotossica sistemica. La terapia, comunque, deve
essere eseguita solo da un oftalmologo.
CHERATOMALACIA
(Cheratite xerotica; xeroftalmia)
Condizione associata a carenza di
vitamina A e malnutrizione caloricoproteica, caratterizzata da una cornea
secca e torbida che si sfalda.
È frequente l'ulcerazione corneale con
infezione secondaria. Anche le
ghiandole lacrimali e la congiuntiva
sono interessate. La mancata
produzione di lacrime causa una
estrema secchezza degli occhi, mentre
nella congiuntiva bulbare compaiono le
chiazze
hi
spugnose di Bitot
Bit t di colore
l
grigio-biancastro. Può essere associata
a cecità notturna.
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CHERATOCONO
Ectasia lentamente progressiva della cornea, generalmente bilaterale, che
compare fra i 10 e i 20 anni.
La forma a cono assunta dalla cornea altera il potere di rifrazione dell'occhio,
rendendo q
quindi necessario il cambio frequente
q
delle lenti. Le lenti a contatto
possono essere applicate per una migliore correzione visiva e devono essere
prese in considerazione ogni volta che l'uso di occhiali non si sia dimostrato
soddisfacente. L'intervento chirurgico di trapianto di cornea può essere necessario
se il visus con le lenti a contatto non è sufficiente, le lenti a contatto non sono
tollerate o se è presente una cicatrice corneale.
CHERATOPATIA BOLLOSA
Condizione causata da edema corneale conseguente per lo più alla insufficienza
dell'endotelio corneale, spesso dovuto a distrofia corneale di Fuchs o a un trauma
corneale.
La cheratopatia bollosa si presenta occasionalmente dopo un danno all'endotelio
corneale provocato da chirurgia intraoculare (p. es., per cataratta) dove c'è un
trauma endoteliale corneale intraoperatorio o un trauma endoteliale postoperatorio
continuato, provocato da impianto di lente intraoculare scarsamente modellato o
malposizionato. Nella distrofia di Fuchs, una perdita bilaterale, progressiva delle
cellule endoteliali può infine portare a cheratopatia bollosa nel VI-VII decennio di
vita.
È bene che la terapia, che prevede l'uso di agenti disidratanti (p. es., soluzione
salina ipertonica), occasionalmente di agenti ipotonizzanti oculari, di lenti a
contatto morbide e di trapianto corneale, venga eseguita da un oftalmologo.
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