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Settembre· Ottobre 1981
DIALISI E TRAPIANTI DI RENE
di GIACOMO PERICO
Alcuni mesi fa fece scalpore a Roma la notizia che una persona,
caduta in coma profondo, non avesse trovato un posto di dialisi in
nessuno dei quattro ospedali, cui l'autolettiga, che la tras portava,~ si
era rivolta per il soccorso d'urgenza (l). L'episodio ha fatto riaffiorare ·
nei commenti di stampa il grave problema dei 13.000 ammalati di
uremia cronica e irreversibile (2), che devono la loro sopravvivenza
alla dialisi, e molti dei quali (quelli almeno sotto i 55 anni, età limite
per il ricorso al trapianto) sono in lista di attesa per il trapianto di
rene.
La nostra rivista si e già occupata di questo problema in uno studio del
1967 (3), in occasione dell'entrata in vigore della Legge 26 giugno 1967, n. 458
(4), relativa ai trapianti di reni tra viventi. Oggi ci riportano al problema altri
motivi : - una recente Assemblea Generale dell'Associazione Naziona le EmoDializzati (ANED), tenutasi il 5 aprile 1981 a Milano, che ha pubblicato dati
oltremodo significativi sul problema stesso (5); - la ricorrenza del d ecimo
anniversario dell'Associazione Italiana Donatori Organi (AlDO) (6); - e finalmente il XIII Congresso Nazionale sui Trapianti, indetto dalla Società dei
Trapianti d 'Organo e svoltosi nel novembre 1980 nel Policlinico di Milano,
durante il quale si sono confrontate le più recenti acquisizioni sul problema ( 7).
Cfr. cc Corriere della Sera )), 22 aprlle 1981, p. l.
(2) Più sotto cl occuperemo direttamente di questa grave malattia; per ora
cl basti descriverla cosl: sl tratta dl un progressivo accumulo nel sangue, per
disfunzione irreparabile del reni, di urea e di altre scorle, prodotte dall'organismo
nella funzione di ricambio e che, se non eliminate, finiscono lnevltabllmente per
intossicare i tessuti e compromettere fatalmente i meccanismi di sopravvivenza.
(3) Cfr. G. PEntco, Il trapianto del rene, in cc Aggiornamenti Sociali)), (luglioagosto) 1967, pp. 519~536, rubr. 100.
( 4) Cfr. Legge 26 giugno 1967, n . 458, Trapianto del rene tra persone viventt,
in cc Gazzetta Ufficiale)), 27 giugno 1967, n. 160, pp. 3478 s.
(5) Cfr. ANED, Statuto, Associazione< Nazionale Emo·Dializzati, Mllano 1980.
(Sede: Piazza San Fedele 4, Mllano - Te!: 02/80.57.927).
(6) Cfr. AlDO, Missione per la vtta, . Àssoclazione Italiana Donatori Organi,
Bergamo 1980. (Sede: Piazza Duomo 8, Bergamo - Tel. 035/22.21.67).
(l)
l
(7) SOCIETÀ ITALIANA T RAPIANTI n 'ORCANO,
XII/ Congresso Nazionale sut Traptantt,
Policlinico di Mllano, 14-15 novembre 1980 (Presidente li prof. Girolamo Sirchla).
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In questo studio intendiamo anzitutto presentare alcuni dati statistici del problema, in secondo luogo illustrarne gli aspetti tecnicogiuridici e, infine, proporre alcune valutazioni di ordine morale e
sociale.
ASPETTI TECNICI E GIURIDICI
1. Alcuni dati sul problema.
l. L'« Associazione Nazionale Emo-Dializzati », durante la sua recente Assemblea Generale, ha reso noti alcuni dati, che ripropongono
all'opinione pubblica il ·dramma degli ammalati di uremia terminale
e irreversibile, per i quali le uniche terapie possibili, ai fini della
sopravvivenza, sono: o il ricorso al rene artificiale (detto anche «dialisi » o « emodialisi »), oppure il trapianto di rene.
a) Le cause· della malattia possono essere di origine ereditaria
(tale, per esempio, è il rene policistico), o sono da ricondursi a malformazioni congenite, o a intossicazioni da piombo o da altri metalli
pesanti, o a inalazioni o al continuo contatto con veleni industriali
o agricoli, o ad un abuso di determinati farmaci.
b) I malati di uremia terminale in trattamento dialitico, all'inizio
del 1981, erano 12.814; di questi, 10.563 venivano assistiti in ospedali,
altri 854 presso servizi extra-ospedalieri con «assistenza limitata» di cui parleremo più sotto - e altri 1.397 disponevano di apparecchi
di dialisi a domicilio. Si è potuto verificare che in Italia, come negli
altri Paesi, l'aumento medio annuo di nuove immissioni in trattamento dialitico è di 60 pazienti per ogni milione di abitanti.
I centri di dialisi presso ospedali italiani, con assistenza piena,
erano all'inizio del 1981, 324; e 78 i servizi extra-ospedalieri con assistenza limitata (contro i 296 centri e i 54 servizi dell'anno precedente).
I posti-dialisi, di cui erano dotati complessivamente i centri ospedalieri, erano, sempre alla stessa data, 3.756; e 355 quelli di assistenza
limitata (contro i 3.396 e i 228 dell'anno precedente).
c) All'epoca dell'Assemblea Generale dell'ANED, erano funzionanti
14 strutture ospedaliere autorizzate all'operazione del trapianto (8),
generalmente non autonome (non addette cioè unicamente agli' 'interventi di trapianto, ma inserite nell'attività chirurgica generale ); alcune
di esse sono autorizzate al << solo prelievo », altre anche al trapianto.
Alcune strutture, che alcuni anni fa erano state autorizzate, non hanno
(8) Va ricordato che una struttura ospedallera, In forza della Jeglslazlone
attualmente in vigore, non può operare prellevl dJ organi o trapianti senza aver
prima ottenuto dal Ministero della Sanità la relativa autorizzazione.
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più ottenuto dal Ministero il rinnovo della autorizzazione.
I trapianti da cadavere eseguiti in Italia sono stati (!imitandoci a
questi ultimi anni): nel 1976, 136; nel 1977, 206; nel 1978, 92; nel 1979,
112; nel 1980, 247. Su pazienti italiani ne sono stati eseguiti all'estero:
94 nel 1976; 94 nel 1977; 124 nel 1978; 151 nel 1979; 177 nel 1980. I
trapianti da vivente (per lo più tra parenti stretti) sono stati: 22 nel
1979 e 13 nel 1980. Per quanto riguarda i trapianti da vivente, va ricordato che il Ministero - sempre secondo le norme ' in vigore - dà la
autorizzazione a singoli specialisti; a Milano, per esempio, dopo la
morte del prof. Malan, nessun altro - almeno fino al momento in
cui scriviamo - ha ottenuto tale autorizzazione (9).
Riferiamo alcuni dati relativi all'attività del « Centro Trapianti» dell'Ospedale Policlinico di Milano (che in Italia è sempre staÌÒ uno dei centri più
attivi), ricavandoli da un intervento del prof. Vegeto (Direttore dell'équipe
specializzata in trapianti al Policlinico di Milano). <<In 12 anni sono stati
eseguiti - 460 trapianti in. 446 pazienti. L'organo proveniva in 422 casi da
donatore cadavere, in 38 da donatore vivente apparentato, genitore o fratello. [. . .] La nostra équipe chirurgica [. .. ) ha portato a termine oltre 500
prelievi di rene a Milano e in sedi diverse: Bergamo, Varese, Lecco, Genova,
Torino, Trieste, Pavia, Como, Parma. [. ..] L'unico reale limite all'incremento
dei trapianti è rappresentato dalla scarsità di donatori cadaveri» (10).
2. Pensiamo possa interessare qualche cenno relativo all'attività
di trapianto in qualche · altro Paese europeo. Il numero dei pazienti
<<trapiantati » con organo tuttora funzionante, in Europa, è complessivamente in aumento, anche se il numero degli interventi annui non
è aumentato in guesti ultimi anni. La Danimarca è la nazione che ha
fatto il màggior numero di interventi: essa conta 90 casi di trapianti
con rene funzionante per ogni milione di abitanti; è seguita da Svezia,
Olanda, Belgio, Inghilterra, Francia. L'Italia e la Repubblica Federale
Tedesca, con 11 << trapiantati » ogni milione di abitanti, sono al di
sotto della media europea. Da noi l'uremia cronica è trattata nel 90%
dei casi con la dialisi, mentre in Danimarca e in Svezia più del 50%
degli uremici irreversibili vengono trattati con il trapianto '( 11).
3. La preoccupazione costante in questo problema è sempre stata
quella di un adeguato rifornimento di reni da trapianto. Per rispondere a questa prima e fondamentale esigenza è nata il 14 novembre
1971, in un primo momento su scala semplicemente provinciale, la
<<Associazione Donatori d'Organo », trasformata il 25 febbraio 1973 (9) Per uno studio statistico Intorno al centri di dlaUsl, al posti-dialisi, al trapianti da cadaveri e al trapianti tra viventi, si veda: ANED, Censimento etei
servizi àl àlaltsl e trapianti Italiani al 31 dicemb re 1980, ANED, M!lano 1981.
(10) A. VEGETO, Il « Centro t rapianti àell'Ospeàale Poltcltntco n, In « La Ca'
Granda n, n. 4, 1980, pp. 6 ss.
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(11) Cfr. ANED, Foglio tn{otmatlvo àell'Assoclaztone, settembre 1980, p . 5.
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grazie al suo rapido diffondersi in varie città italiane - in « Associazione Italiana Donatori d'Organo» (AlDO) , che quest'anno compie il
suo decimo anno di vita. Fu all'Assemblea Nazionale di San Pellegrino
Terme, del 18-21 settembre 1975, che vennero definitivamente precisate
le sue finalità e la s ua prassi d'azione (12).
2. Aspetti tecnici del problema.
l. Indicazioni mediche al trapianto s9no tutte quelle forme di
lesioni renali che finiscono per sfociare nell'uremia cronica terminale.
Il Registro Internazionale - che risale al 1972 - ne riporta le principali categorie con corrispettive percentuali sul totale: - glomerulonefrite, 59,1%; - nefrosclerosi, 3,2%; - più di una malattia, 4,2%; rene policistico, 4,7%; -altre diagnosi, 14%; - pielonefrite, 14,8% (13).
Non tutti i pazienti in trattamento dialitico possono utilmente
essere sottoposti a trapianto. Il ricorso al trapianto, allo stato attuale
delle conoscenze, può essere previsto solo per pazienti inferiori ai
55 anni di età, che non abbiano altre malattie sistemiche. « Ne consegue che il fabbisogno annuo di interventi [di trapianto ], che tenga
conto dei pazienti già oggi in lista di attesa e dei nuovi ingressi annui
in terapia dialitica, non può essere inferiore a 2.000/2.300 interventi
annui, (14).
a) In questi ultimi vent'anni si calcola che circa 50.000 pazienti
in tutto il mondo siano stati '' trapiantati » con rene umano. Ma è
negli ultimi dieci anni soprattutto che le tecniche e i trattamenti sono
notevolmente migliorati, uscendo così definitivamente dalla fase spe·
rimentale per passare al rango della vera terapia.
Il passo più importante compiuto in questi ultimi anni di ricerca
riguarda la possibilità di prevenire, almeno in parte, l'evenienza del
rigetto immunitario da parte dell'organismo del ricevente. A questo
proposito, va ricordato che ogni essere umano possiede un codice gene-·
tico che gli viene trasmesso dai genitori, diverso da individuo a
individuo; esso controlla attraverso la « memoria immunologica , la
(12) L'<< AlDO n ha la sua Sede !n Bergamo, ma sono moltissime le Sezioni
Provlnclall delle varie città; esistono anche Gruppi Comunali. Le tlnalltà specl·
fiche dell'« AlDO n sono: - promuovere li senso dl solldarletà con gll ammalati; - creare la convinzione della grande utllltà del nostri organi dopo morte;
- Indicare e guidare le procedure della « donazione dopo morte 11 del propri
organi per trapianto; - mantenere l rapporti necessari con la magistratura e
con gli uJflcl della sanità pubblica. Ctr. AlDO, Missione per la vita, Edlzlonl
AlDO, Bergamo 1979.
(13) Cfr. R. CORTINOVIS, Il trapianto renale, in AA.VV., I • Corso di preparazione det quadri assoclativt pertjertct, Casa d! Cura S. Pietro, Ponte San Pietro
(Bergamo), 7 marzo 1981 (ciclostilato), p. 2.
(14) Ibidem, p. 16.
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compatibilità biologica dell'organo trapiantato. Se non esiste compatibilità, scatta il meccanismo di << rigetto » del tessuto impiantato da
parte dell'organismo ricevente, provocato dagli antigeni leucocitari (indicati in medicina con la sigla HLA) che sono collocati sulla superficie
cellulare dei tessuti di ogni essere vivente. Se i farmaci antirigetto
non riescono a frenare l'azione, è inevitabile che si debba espiantare
l'organo trapiantato.
Per inciso ricordiamo che la categoria ideale di donatori è quella dei
gemelli monovulari, dove l'istocompatibilità è praticamente totale, tanto da poter
parlare di « autotrapianto >>; fuori di questi casi le scelte migliori sono quelle
del donatore parente: genitori, fratelli germani (nati cioè dagli stessi genitori)
e altri consan guinei.
Contro l'evenienza del rigetto oggi si ricorre alla precoce t&pu:zazione
degli antigeni dei due tessuti (del rene da trapiantare e dell'organismo ricevente). Il risultato della ricerca sui dati immunogenetici viene memorizzato
dai computer. Ogni volta che si presenta un potenziale donator"e, se ne effettua
la tipizzazione immunologica, e il suo test viene invi ~to ai centri interessati.
Altrettanto avviene per il potenziale ricevente; ecco perché ogni paziente in
trattameJ:ltO dialitico ha già presso i centri interessati i suoi dati immunogenetici.
b) Quando giunge notizia di un rene trapiantabile - già conosciuto nella sua identità biologica - la scelta del ricevente segue il
criterio della maggiore affinità immunitaria. La maggiòr parte dei pazienti riceve il trapianto avendo solo due o tre antigeni iii comune
con il donatore. La ricerca del paziente più adatto in quel caso viene
compiu.t a attraverso particolari centri di coordinamento, a loro volta
collegati con i centri di dialisi e di trapianto, con l'ANED e con l'AlDO,
con i centri di tipizzazione e con quelli di rianimazione. Naturalmente,
nella scelta si dovrà tener conto anche dell'età del rene e della distanza
a cui l'organo da impiantare deve essere portato (15) . .
Inoltre,- stante la concreta impossibilità di prelevare e di programmare gli
arrivi dei reni disponibili - il che dipende generalmente da morti improvvise - ,
il paziente in lista potrà essere chiamato in qualunque momento. In quell'occasione egli verrà sentito sull'offerta che gli viene fatta e dovrà pronunciarsi
espressamente, dopo essere stato informato sulla provenienza del rene e sulle
probabilità di riuscita del trapianto in base ai rilievi di istocompatibilità.'
c) La maggior·. parte dei reni destinati al t rapianto proviene da
cadaveri. PotenzlaU'donatorl sono generalmente coloro che, in età non
di molto superiore ·ai cinquant'anni, sono deceduti per trombosi, per
complicazioni vascolari, per neoplasie cerebrali, per incidenti stradali,
per traumi cran ici, ecc.
(15) E' abbastanza frequente Il caso in cui r isulti necessario Il trasporto di
un rene da trapianto da una città all'altra, anche lontana; in questa evenienza
Il trasporto avviene mediante apparecchiature speciali (dette cc pertusort ))), che
riescono a mantenere Il rene In. condizioni adatte anche per moltissime ore.
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Però non tutti i reni, resisi disponibili dopo la morte del donatore, possono
di fatto essere trapiantati. Molti di essi, a esame istologico concluso, vengono
scartati: o per riscontro di un 'età troppo avanzata; o per la presenza di difetti
anatomici o di lesioni preesistenti o intenenuti durante i primi trattamenti di
conservazione e di trasporto; o per riscontro di scarsa funzionalità in seguito
a pregresse malattie infettive o tumorali, o anche per particolari sofferenze
agoniche. Altre volte, reni che sarebbero perfettamente disponibili e adatti
non possono venire utilizzati per carenza di mezzi di tmsporto o di attrezzature
di conservazione o per assenza o carenza di personale specializzato disponibile.
2. Per quanto riguarda gli « espianti» da cadavere, punto fondamentale di partenza è l'accertamento della morte, ch e va riscontrata
medi;'!nte tecniche e procedimenti di assoluto valore scientifico. Le
discussioni protratte per lunghi anni sull'identificazione dei criteri di
verifica sono sfociate, a lmeno per quanto riguarda l'Italia, nella Legge
2 dicembre 1975, n. 644, che prevede alcune norme in proposito ( 16).
a) Nel caso in cui in un organismo, destinato a operazioni di prelievo
di organi da trapianto, sia cessato il battito del cuore, esso viene sottoposto
ad accertamento di morte, mediante il rilievo continuo dell'elettrocardiogramma,
protratto per non meno di 20 minuti priini, e l'accertamento di assenza di
respirazione spontanea dopo sospensione per due minuti primi di que lla artificiale, e di assenza di attività elettrica cerebrale spontanea e provocata (art. 3).
b) Nei soggetti, invece, affetti da lesioni cerebrali primitive e sottoposti
a rianimazione, la morte si verifica col riscontro in essi della contemporanea
presenza delle seguenti condizioni: - l) stato di coma profondo, accompagnato
da atonia muscolare, da ariflessia tendinea dei muscoli scheletrici innervati dai
nervi cranici, da indifferenza dei riflessi plantari, da midriasi paralitica con
assenza del riilesso corneale e del riflesso pupilla re alla luce ; - 2) assenza
di respirazione spontanea, dopo sospensione per due minuti primi di quella
artificiale; - 3) assenza di attività elettrica cerebr ale, spontanea e provocata
(art. 4). La coesistenza di queste condizioni deve protrarsi per un periodo di
almeno 12 ore. La legge aggiunge anche la lunghezza degli intervalli e ntro i
quali tali controlli devono essere effettuati.
3. A operazione di trapianto riuscita, tutto l'organismo riprende la
sua attività. Nelle donne in età feconda, per es., riprende il ciclo nor·
male, ed esse sono nuovamente in grado di avere figli (anche se la
gravidanza non è consigliabile per almeno uno o due anni dalla ripresa
dell'attività renate). Nei bambini il ritmo di crescita sarà più rapido.
a) La durata della funzione del rene trapiantato è varia, e ciò in
dipendenza da cause diverse. Dei reni trapiantati e tuttora funzionanti,
il più vecchio tra quelli provenienti da donatore vivente fu trapiantato
22 anni fa, mentre il più vecchio tra quelli provenienti da cadavere fu
(16) Cfr. Legge 2 dicembre 1975, n. 644, Disciplina dei prelievi dt parti dt
cadavere a scopo di trapianto terapeutitco e norme sul prelievo dell'ipo{tsi da
cadavere a scopo di produzione di estratti per uso terapeuttco, In « Gazzetta Uffi·
clale )), 19 dicembre 1975, n. 334, pp. 8869 ss.
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trapiantato 16 anni fa . La probabilità che un paziente muoia per complicanze derivanti dal trapianto oscilla attualmente tra il 2% e il 10%.
b) Se il rene impiantato venisse rigettato o comunque non funzionasse, nonostante la terapia di appoggio, va espiantato, in quanto
l'infiammazione insorgente potrebbe provocare danni. Se non producesse effetti dannosi può essere anche lasciato nell'organismo. In ogni
caso, il paziente deve essere risottoposto a dialisi. Resta sempre possibile un secondo trapianto, e il r igetto del primo non significa che
sarà rigettato un eventuale successivo impianto.
Non è raro che nei primi giorni il rene trapiantato non riprenda subito
la sua funzione; questa può ricomparire anche dopo 3 o 4 settimane. Nel caso
in cui la funzione ritardi, può rivelarsi necessaria la dialisi, fino al momento
di una normale funzionalità.
4. Il malato di uremia terminale, mentre attende il trapianto di
un nuovo rene, deve sottoporsi alla dialisi (detta anche, abb astanza
correntemente, «rene artificiale»). La dialisi non restaura la funzione,
ma assicura la sopravvivenza nell'attesa del trapianto. I Paesi più ricchi si orientano ormai a costituire accanto ai centri di dialisi altrettanti centri di trapianto.
a) Per comprendere meglio la specifica funzione della dialisi occorre conoscere la funzione del rene (17). Essa consiste nel mantenere
invariato l'ambiente interno dell'organismo nella composizione e regolazione dei liquidi corporei, aumentando o diminuendo l'eliminazione
di acqua o soluti, a seconda rispettivamente del difetto o dell'eccesso
di essi in ordine al fabbisogno dell'organismo stesso; e nella eliminazione dei prodotti catabolici del ricambio attraverso l'urina. Una insufficiente filtrazione - per difetti o lesioni dell'organo - determina
ritenzione di sostanze dannose o in eccesso.
La dialisi ha appunto il compito di filtrare e isolare quel cumulo
di scorte che via via è venuto accumulandosi nel sangue, con ripercussioni su tutte le strutture dell'organismo e sulle loro attività specifiche. La dialisi viene compiuta in genere tre volte la settimana, per
la durata di 4 ore circa ogni seduta. Anche se riesce a svolgere solo
una parte della funzione esercitata da un rene naturale, essa, anche
con l'aiuto delle spontanee risorse dell'organismo (che in parte riesce
ad adattarsi alle . speciali condizioni del metabolismo), riattiva ogni
volta le strutture vitali, e ciò per lunghi anni: si hanno soggetti che da
più di 15 anni si sottopongono alla dialisi, non avendo finora avuto
possibilità di ricorrere al trapianto.
(17) Cfr. G. PsonoNI, L'uremia cronica, In AA.VV., I• Corso di preparazione
dei quadri associativi periferici, cit., pp. 11 ss.
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b) La dlallsl può essere « ad alta · assistenza ,., quando viene fa tta
con l'intervento di tutta l'équipe nell'ambito dell'ospedale; di "rout~e ,.,
quando, pur essendo compiuta presso un ospedalè, non esige la presenza di tutta l'équipe; « ad assistenza limitata "• quando viene compiuta fuori dell'ospedale, presso un servizio o un'unità sanitari, nel
caso in cui H· paziente abbia una situazione clinica abbastanza stabile
e lui stesso abbia una certa capacità di gestire la terapia; « domlciUare », quando si svolge in casa del paziente.
3. Aspetti giuridico-legislativi del trapianto da vivente.
Ciò che costituiva un ostacolo all'introduzione in Italia del trapianto di rene da vivente erano due articoli della nostra legislazione:
l'art. 5 c.c. e l'art. 582 c.p. Infatti, l'art. 5 c.c. recita: «Gli atti di dispo·
sizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente della integrità fisica, o quando siano a ltrimenti contrari alla legge, all'ordine pubblico o al buon costume»; · e l'art. 582
c.p.: « Chiunque cagiona ad alcuno una lesione personale, dalla quale
deriva una malattia nel corpo o nella mente, è punito con la reclusione
da tre mesi a tre anni ».
All'epoca della promulgazione del codice penale (ottobre 1930) e del codice
civile (marzo 1940), i trapianti umani di rene erano ancora nella loro fase
sperimentale, per cui il legislatore non poteva certo prevederne i rapidi sviluppi. Ma una volta accertata la possibilità scientifica e tecnica di compierli,
e confermata la loro importanza nella terapia delle uremie croniche, era ovvio
che la legge se ne dovesse occupare, per togliere di mezzo gli ostacoli della
vecchia legislazione.
A questa eliminazione degli ostacoli ha provveduto la Legge 26
giugno 1967, n. 458 (18), di cui riportiamo qui di seguito i punti salienti.
« In deroga al divieto di cui all'art. 5 del Codice civile, è ammesso
disporre a titolo gratuito del rene al fine del trapianto tra persone
viventi. - La deroga è consentita ai genitori, ai figli, ai fratelli germani
e non germani del paziente che siano maggiorenni, purché siano rispettate le modalità previste dalla presente legge. - Solo nel caso che
il paziente non abbia i consanguinei di cui al presente comma o nessuno di essi sia idoneo o disponibile, la deroga può essere consentita
anche per gli altri parenti e per donatori estranei>> (art. 1).
« II prelievo e il trapianto del rene possono essere effettuati in
Centri per i trapianti di organi, in Istituti universitari, e in Ospedali
ritenuti idonei anche per la ricerca scientifica. [ ... ] II trapianto del
(18) Cfr. Legge 26 gtugno 1967, n. 458, Trapianto det rene tra persone vtventt,
ctt., p. 3478.
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rene legittimamente prelevato e destinato a un determinato paziente
non può aver luogo senza il consenso di questo o in assenza di uno
stato di necessità" (art. 4). << [ ... ] il donatore è ammesso a godere dei
benefici previsti dalle leggi vigenti per i lavoratori autonomi e subordinati in stato di necessità; è altresì assicurato contro i rischi immediati e futuri inerenti all'intervento operatorio e alla menomazione
subita" (art. 5).
4. Aspetti giuridico-legislativi del trapianto da cadavere.
Per ciò che riguarda i trapianti da cadavere, il superamento dell'ostacolo giuridico principale, rappresentato dall'art. 413 c.p., avvenne
per gradi. L'art. 413 c.p. limitava gli interventi sul cadavere al campo
dell'indagine scientifica e didattica. Esso recita: «Chiunque disseziona
o altrimenti adopera un cadavere o una parte di esso, a scopi scientifici o didattici, in casi non consentiti dalla legge, è punito con la
reclusione fino a sei mesi [ ... ] ». E anche nei casi ammessi, come
avverte il Regolamento di Polizia Mortuaria 21 dicembre 1942, n. 1880,
l'intervento sul cadavere non può essere compiuto prima di 24 ore dal
decesso.
l. Il primo passo verso l'uso di parti di cadavere a scopo di trapianto terapeutico è stato compiuto dalla Legge 3 aprile 1957, n. 235
(19), che consente << il 'prelievo · di parti di cadavere a scopo di trapianto terapeutico » in istituti universitari od ospedali autorizzati, previo accertamento della morte. Il Regolamento di esecuzione della legge
3 aprile 1957, promulgato con DPR 20 gennaio 1961, n. 300 (20) non
prevedeva an cora specificamente il trapianto di rene.
E' con il successivo DPR 3 settembre 1965, n. 1156 (21), costituito
da un unico articolo, che viene previsto in maniera esplicita la possibilità legale del trapianto di rene da cadavere: << Ai sensi e per gli effetti
della Legge 3 aprile 1957, n. 235, è ammesso il prelievo delle seguenti
parti di cadavere: il bulbo oculare; rene e sùe parti; ossa e superfici
articolari; muscoli e tendini; vasi sanguigni; sangue; nervi; cute; midollo
osseo; aponeurosi; dura madre ''·
Non risultava ancora chiaro, però, se occorresse sempre l'autoriz(19) Legge 3 aprile 1957, n. 235, Preltevt dt partt dt cadavere a scopo dt
trapianto terapeutlco, In <C Gazzetta Ufficiale 11, 27 aprile 1957, n. 103, pp. 1582 s.
· (20) Cfr. Decreto del Prestdente della Repubblica 20 gennalo 1961, n. 300, Ap·
provaz!one del regolamento per l'esecuzfone della legge 3 aprile 1957, n. 235, concernente il prelievo dt parti dt cadavere a scopo dt trapianto terapeuttco, In
11
Gazzetta Ufficiale 11, 3 maggio 1961, n. 108, pp. 1718 s.
(21) Cfr. Decreto del Presidente della·· Repubblica 3 settembre 1965, n. 1156,
Modtttca all'art. 1 del regolamento concernente Il prelievo dt parti dt cadavere
a scopo terapeutlco, In <e Gazzetta Ufficiale 11, '21 ottobre 1965, n. 264, p . 5270.
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--zazione preventiva del defunto per poter intervenire. A dissipare questo dubbio intervenne la Legge 2 aprile 1968, n. 519 (22), che consente
i prelievi da cadavere a ) quando questo sia sottoposto a riscontro
diagnostico, a meno che l'estinto non abbia disposto specificamente in
senso contrario, e b) nel caso in cui l'estinto abbia dato esplicita autorizz,ezione al prelievo. In tali casi, oltre che negli ospedali civili e
militari e nelle cliniche universitarie, il prelievo può essere effettuato
anche nel luogo del decesso.
2. Il passo legislativo più rilevante e scientificamente p1u aggiornato sul problema è stato compiuto dalla Legge 2 dicembre 1975, n.
644 (23). cui più sopra abbiamo accennato. Essa è ancora in vigore,
anche se dal Consiglio dei ministri è già stato presentato al Parlamento un disegno di legge in cui sono previste modifiche. I punti fondamentali della Legge n. 644 riguardano: a) la legittimità di massima
dei prelievi e suoi limiti; b) i criteri di accertamento della morte; c) i
luoghi in cui può essere eseguito il prelievo.
Il Regolamento di esecuzione della Legge 2 dicembre 1975, n . 644,
è stato promulgato con DPR 16 giugno 1977, n. 409 (24). Vi si precisano
ulteriormente le norme di accertamento della morte, nonché le modalità della domanda per l'ottenimento della autorizzazione al prelievo
di parti di cadavere e al loro trapianto; vi si prevede l'istituzione del
Centro Nazionale e dei Centri Regionali di Riferimento, aventi lo scopo
di ricevere dagli enti ospedalieri la segnalazione di organi disponibili,
e di trasmettere agli enti convenzionati i nominativi dei soggetti più
idonei al trapianto di tali organi sulla base dei dati immunologici.
Il Regolamento non precisa come debba essere strutturata la « raccolta di organi», per quanto riguarda sia la conservazione dei tessuti
sia la loro distribuzione. Ciò che appare invece pacifico, stando alla
lettera del dispositivo, è il compito che l'ente ospedaliero deve assumersi di accertare preventivamente la sanità del tessut o, di compiere
la sua tipizzazione e di mantenerlo nel frattempo vitale.
4. Il 25 maggio 1981 è stato presentato al Parlamento un disegno
di legge governativo, che intende migliorare - sulla base dei nuovi
orientamenti della scienza e dei risultati dell'esperienza finora acqui·
siti - la Legge 2 dicembre 1975, n. 644. Tale disegno è stato approvato
dal Consiglio dei ministri in una delle sue ultime sedute, poco prima
(22) C!r. Legge 2 aprile 1968, n. 519, Modifiche alla legge 3 aprile 1957 n. 235,
relativa ai prelievi di parti di cadavere a scopo di trapianto terapeutico, In
« Gazzetta Ufficiale "• 6 maggio 1968, n . 114, p. 2828.
(23) Cfr. Legge 2 dicembre 1975, n. 644, citata alla nota 16.
(24) Decreto del Presidente della Repubblica, 16 giugno 1977, n. 409, Regola·
mento di esecuzione della legge 2 dicembre 1975, n. 644, recante la dtsclplltla
del prelievi di parti di cadavere a scopo di trapianto terapeutico, In cc Gazzetta
Ufficiale "• 23 lugllo 1977, n. 201, pp. 5528 ss.
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100.
Trapianto del rene
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che cadesse il Governo Forlani (25). Esso modifica le disposizioni
precedentj .in alcuni punti importanti.
a) I prelievi da cadavere (sia di parti a scopo di trapianto terapeutico - eccettuati solo l'encefalo e le ghiandole genitali -, sia della
ipofisi a l fine di produrre estratti per la cura di insufficienze ipofisarie)
sono consentiti nei casi seguenti: l) cadaveri sottoposti a riscl-'ntro
diagnostico a norma dell'art. l della Legge 15 febbraio 1961, n. 83, o ad
autopsia ordinata dall'autorità giudiziaria; 2) cadaveri di persone che
abbiano manifestato il proprio assenso (per i minori e gli incapaci
l'assenso è manifestato dai rispettivi rappresentanti legali); 3) cadaveri
di persone di cui non consti la volontà in materia. Il prelievo è vietato
solo nel caso in cui risulti che il soggetto abbia esplicitamente negato
il proprio assenso.
b) Nel nuovo progetto vengono ulteriormente precisate le norme
di riscontro della morte avvenuta, già contenute nella Legge 2 dicembre 1975, n. 644, non solo per i casi di arresto cardiaco definitivo,
ma anche per i casi di soggetti affetti da lesioni cerebrali e sottoposti
a rianimazione. Viene ridotto da 12 a 6 ore il periodo per il calcolo
della presenza simultanea delle condizioni previste dalla legge per la
dichiarazione di morte nel caso dei soggetti sot.t oposti a rianimazione.
Quando ricorrono tali condizioni, è fatto obbligo al medico responsabile di turno di avvertire « senza indugio » la direzione sanitaria della
presenza di un probabile donatore di organi, e di mettere in opera le
misure terapeutiche necessarie a salvaguardare l'integrità funzionale
degli organi ai fini della donazione.
Il riscontro della morte avvenuta, nel caso più comune in cui sia cessato
il battito cardiaco, deve essere accertato da un collegio di tre medici (tra cui
un cardiologo); nel caso di un soggetto sottoposto a rianimazione, il riscontro
va fatto da un collegio composto da un medico legale (o un anatomo-patologo),
da un anestesista rianimatore e da un neurologo (o, in assenza di quest'ultimo,
da altri specialisti che la legge specifica).
c) Per quanto concerne le operazioni di prelievo, oltre ad alcune
norme già previste- della legge n. 644, viene stabilito che tali interventi
possono essere compiuti anche in case di cura private convenzionate,
sempre su autorizzazione del Ministero della Sanità, previo accertamento della idoneità tecnica.
d) A differenza di quanto è stabilito per le operazioni di prelievo,
gli interventi di «trapianto,, vengono effettuati esclusivamente presso
(25) SENhTO DELLA REPUBBLICh, Disegno di legge 25 maggiO 1981, n. 1496, dal
titolo: Nuova disclpllna det preltevt di partt di cadavere a scopo di trapianto
terapeuttco e norme sul prelievo dell'ipofist da cadavere a scopo di produzione
di estratti per uso terapeutico, presentato dal Ministro della Sanità (ANihSI) di
concerto col Ministro cc ad lnterim
>>
di Grazia e Giustizia
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(DAniDh).
i presidi ospedalieri, gli istituti universitari e gli istituti di ricerca,
autorizzati a questo scopo dal Ministero della Sanità; tale autorizzazione può anche essere revocata, qualora vengano a mancare le condizioni che ne hanno consentito il rilascio.
e) Il dono degli organi avviene a titolo gratuito; e chi procurasse
a scqpo di lucro una parte di cadavere, sia pure a scopo di trapianto,
o comunque ne faccia commercio, viene punito con la reclusione da due
a cinqu e anni. Nel caso in cui il colpevole di questo reato sia persona
che esercita la professione sanitaria, è prevista anche la sua interdizione dall'esercizio della professione per un periodo da due a cinque
anni.
ASPETTI MORALI
Ci siamo soffermati, con una certa ampiezza, sugli aspetti tecnici
e giuridici della questione dei trapianti di rene, nella convinzione che
la visione completa del problema possa riportare, sempre di più, l'attenzione dell'opinione pubblica sul dramma dei dializzati e sull'urgente
bisogno di poter disporre di reni da trapianto. Proponiamo ora alcune
considerazioni di carattere morale e sociale anzitutto sui trapianti da
vivente e successivamente su quelli da cadavere.
1. Valutazione morale del trapianti da vivente.
1. Fino a qualche decina di é\~ fa, il trapianto di rene da vivente
suscitava alcune riserve di carattere morale. Veniva riconosciuto al
donatore il coraggio e il valore del suo gesto, ma vi si riscontrava sul
piano obiettivo l'aspetto di << mutilazione » dell'organismo in un suo
settore essenziale. In realtà, si deve riconoscere che allora l'espianto
di un rene coinvolgeva rischi non indifferenti; oggi la medicina ·è in
grado di proteggere meglio la funzionalità e la sanità del rene residuo,
per cui l'unicità dell'organo oggi non preoccupa più, o almeno non
preoccupa nella misura in cui ciò avveniva ~el passato. Anche pere~
nella sfortunata eventualità di complicazioni a danno dell'unico rene,
la chirurgia del trapianto o la dialisi possono prpteggere il soggetto.
Di conseguenza, restando sempre;:, valido il principio della indisponibilità del nostro essere, è ammissibile una scelta di « buona amministrazione» del nostro corpo, qual è queÌla di donare un rene a terza
persona, quando ciò non comprometta la propria integrità personale
essenziale. La fascia di rischio, che l'espianto del rene inevitabilmente
provoca, è sufficientemente compensata dal valore morale del gesto e
dalla salvezza di una vita umana.
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Questa visione del « dono personale » che ammette una certa quota
di pericolo, non però fino al punto di uscire dall'ambito eli una saggia
e generosa amministrazione del proprio essere, non è che un'espressione
di solldarietà umana, che tutti ci lega, e in forza della quale ciascuno
eli noi, come dalla comunità riceve servizi vitali, così può essere
chiamato a dare, entro le sue possibilità e in certe determinate occasioni, qualche cosa di se stesso per soccorrere l'altro.
2. Naturalmente il « dono » del rene deve provenire da persona
adulta e pienamente responsabile, consapevole perfettamente anche
dei rischi che tale gesto potrebbe comportare, sia nell'immediato, e nel
corso stesso dell'intervento di espianto, sia in prospettiva, incidendo
sul decorso della propria sopravvivenza. Ciò significa, in termini morali, che, perché il dono sia lecito a tutti i fini, occorre 11 consenso
esplicito e diretto dell'interessato. Ciò non toglie che la donazione
possa essere proposta e consigliata; non può tuttavia essere imposta.
3. Data l'entità del dono e del carattere minorativo che esso porta
con sé, oltre all'età adulta e al possesso di una piena responsabilità,
è necessario, dal punto di vista morale, che vi sia una speranza fondata che il rene residuo del donatòre abbia la capacità di svolgere
da solo la funzione di filtro, verificando che :gon vi siano eventuali
possibilità di insorgenze patologiche renali; mÒltre, si deve avere la
certezza morale di tenere sotto ~ controllo un eventuale rigetto: se da
un punto di vista biologico l'atteççbimento fosse troppo insicuro, non
ne varrebbe la pena.
~.
4. Per il credente, che éohosce le linee di condotta proclamate dal
Redeniore, queste indicazioni di solldarletà dovrebbero riuscire famlllari. II dono di un organo rientra appunto in quell'unico grande
« amore » di Dio e del prossimo che il Cristo ha definito fondamento
della Legge e dei Profeti (cfr.. Mt 22, 40) .
In questa linea, dove si aprono immensi spazi all'amore fraterno
e alla solidarietà, e dove si possono raggiungere anche livelli di eroismo,
acquistano significato di particolare rilevanza due affermazioni del
Redentore: « Questo è il mio comandamento: che vi amiate gli uni gli
altri come io vi ho amati» (Gv 15,12), e «Nessuno ha un amore più
grande di questo: dare la vita per i propri amici» (Gv 15,13). Se poi
ricordiamo che, sul piano della fede, ogni prossimo, anche sconosciuto,
più che amico è mio «fratello», anzi Cristo stesso (cfr. Mt 25,40), si
può avvertire nella dichiarazione del Signore l'intensità del messaggio.
Oltre tutto, un gesto di donazione di questa misura, oltre a essere
un atto di altissimo pregio che << onora ,, la comunità quale espressione
particolare di bontà e di solidarietà, è un gesto che rigenera la comunlt~, gettando nel circolo dei rapporti civili elementi eli grande valore,
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che si contrappongono a quanto di egoismo e di grettezza è presente
nei nostri rapporti sociali.
2. Valutazione morale del prelievi da cadavere.
l. L'aspetto più rilevante - da un punto di vista morale _.:..._ del
prelievo di organi da cadavere a scopo di trapianto terapeutico, è l'accertamento della morte del donatore. Naturalmente, non è compito
della dottrina morale definire i criteri mediante i quali tale accerta-.
mento debba essere effettuato. Questo è compito della scienza sulla
base delle sue più recenti acquisizioni; e , correlativamente, è dovere
del legislatore recepirne gli aggiornamenti e imporne l'osservanza.
a) Ai fini di una chiara valutazione morale, è importante chiarire
bene il concetto di <<morte clinica». Questa viene defini ta lo stato
di << totale e scientificamente accertata irreversibilità alla vita», constatata attraverso i più aggiornati riscontri di scienza, tendenti a verificare una degenerazione irreversibile e totalé dei centri superiori.
Perciò, quando il medico o il collegio dei medici abbia verificato e
dichiarato la morte clinica, il soggetto è da considerare <<cadavere»
agli effetti del nostro problema.
La morte clinica può anche non coincidere con la << morte biologica », cioè con il disfacimento dei tessuti. Infatti, un soggetto morto
clinicamente può essere sottoposto alla rianimazione, che, mediante
la ventilazione polmonare e il battito cardiaco (mantenuti funzionanti
attraverso particolari macchine) , riesce a mantenere irrorati di sangue,
e quindi in uno stato di vitalità, i tessuti del soggetto già dichiarato
morto clinicamente.
In genere, vengono sottoposte a rinnimazione persone affette da lesioni ai
centri superiori, nella speranza che questi, dopo la grave carenza di irrorazione
sanguigna, abbiano la possibilità di riprendersi e di ridonare vitalità e funzioni
a tutto l'organismo. Vi si ricorre anche nel caso in cui, pur constatata la morte
clinica, si vogliono mantenere irrorati di sangue e quindi freschi e vitali, gli
organi destinati a un eventuale trapianto.
b) Una volta accertata la morte clinica del donatore, non si compie
alcuna violazione contro la vita e contro l'integrità essenziale della
persona intervenendo sul suo cadavere. Il defunto non viene leso in
nessun diritto propriamente detto, in quanto egli non è più, almeno
nel senso proprio della parola, soggetto di diritto. Appartenevano a
lui organi e tessuti, come a unico e libero amministratore, quando
facevano parte dell'« io» attivo e presente; ora essi sono destinati
solo al graduale sfacelo.
Ciò non toglie che, nei confronti di quel corpo· inanimato, sia pure
destinato alla consunzione, insorgano alcuni obblighi particolari di
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rispetto e di pietà, fondati sul fatto che quel corpo è stato sede di
attività pregiate, centro di iniziative, strumento di affetti e di attività,
oggetto di cure e attenzioni da parte dei parenti, di amici e di colleghi.
In altre parole, la legge. inorale difende quel corpo dalla demolizione
capricciosa, da inter~enti o trattamenti meno rispettosi.
2. Indubbiamente, per ciò che riguarda la dif11osizione del cadavere
a scopo di trapianto terapeutico, ai cl>ilgiunti ~ù stretti. del defunto
(quali il coniuge non separato o il figÙJ)'), a nosnro ··giudizio - contrariamente a quanto sembra prevedere il disegno di legge governativo
25 maggio 1981 -, va riconosciuto un c~tto ' diritto-dovere di esprimere
un parere sull'uso o meno delle parti del cadavere, in assenza di disposizioni in p roposito da parte del defunto . .Ciò discende, a nostro avviso,
da due considerazioni. Anzitutto, quell'organismo senza vita - come
abbiamo appena ricordato - è stato oggetto di affetti, di cure e atten·
zioni particolari da parte dei parenti, per cui, in qualche maniera, è
entrato a far parte della loro propria esistenza. Inoltre, stante la lunga
consuetudine dì vita da loro avuta con il parente defunto, essi, più di
ogni altro, sono in grado di conoscere ciò che verosimilmente egli
avrebbe scelto di fronte al problema.
Occorre s ubito aggiun gere, però, che la legittimità morale di opporsi al prelievo di parti del cadavere del parente defunto, non do- .
vrebbe, proprio in forza del principio etico della solidarietà, spingere
i parenti a sottovalutare la preziosità e la nobiltà dell'atto della donazione degli organi « post mortem » ch e il defunto, attraverso la loro
<<non opposizione», potrebbe <<compiere» a favore di un concittadino
ammalato, il quale, attraverso il dono di un organo, potrebbe assicurare la propria sopravvivenza, tanto più preziosa in presenza di figli
o di particolari responsabilità.
OSSERVAZIONI CONCLUSIVE
l. Ul'la prima osservazione riguarda la particolare assistenza J.lsi- .
cologica di cui ha bisogno il dializzato, sia in ordine alle conseguenze
derivanti dalla frequenza del trattamento dialitico, sia in ordine all'eventuale atteggiamento di ansia e di timore di fronte all'offerta di
un trapianto di rene.
Gli ammalati di u remia irreversibile sono infatti sottoposti, per
poter sopravvivere, a una terapia particolarmente pesante: dialisi tre
volte la settimana, per la durata ogni volta dì tre-quattro ore. Quando
il malato è piuttosto fragile psicologicamente, il trattamento finisce per
portarlo a condizioni di stanchezza e di frustrazione, e in certi ca si
ad atteggiamenti di rinuncia.
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Di conseguenza, l'uremico in dialisi, per lo più, non è solo malato
da curare, ma anche - e forse soprattutto - persona da comprendere
e da aiutare psicologicamente, perché riesca ad accettare coscientemente e serenamente il suo stato, dedicandosi ai suoi normali compiti
di vita, entro le sue possibilità di azione. Anche il trattamento terapeutico nonché il rapporto e la collaborazione con i sanitari ne risent irebbero favorevolmente.
In a ltri casi, può accadere che il dializzato si aggrappi talmente
alla macchina da rifiutare perfino - qualora ne sorga l'occasione la possibilità di essere " trapiantato ». Questa forma di morboso attaccamen to alla dialisi viene chiamata, in gergo, <<la malattia della macchina»: il mala to, cioè, non riesce più ad accettare una diversa prassi
di sopravvivenza, e istintivamente cerca di dimenticare i notevoli vantaggi che il trapianto gli potrebbe portare: m aggiore libertà d'azione,
riflessi positivi sulla famiglia e sulla attività professionale, maggiore
libertà di spostamenti e di svago, e soprattutto maggiore serenità
generale.
Questi r ilievi dovrebbero indurre i responsabili della sanità a
introdurre, nei programmi di preparazione del personale addetto alla
assistenza e alla cura di questa categoria di ammalati, corsi di psicologia specifica. Ciò aiuterebbe i sanitari a capire più rapidamente
atteggiamenti e motivazioni dei malati, e a creare prassi di dialogo e
di prestazioni assistenziali tempestive e su giu sta misura.
z.
Una seconda osservazione riguarda la nuova strategia che l'AlDO
- associazione con cordemente ritenuta di somma importanza nell'ambito del nostro problema - dovrebbe, a nostro parere, seguire, qualora
il disegno di legge governativo diventasse legge definitiva. Questa, infatti, renderebbe donatore " vi legis » ogni defunto, che non abbia
fatto opposizione p ersonalmente o per rappresentanza. Per cui verrebbe
reso vano uno degli impegni fondamentali dell'associazione: quello di
raccogliere sottoscrizioni di donatori. In tal caso, l 'AlDO potrebbe salvare la sua importanza e il s uo prestigio in materia di trapianti, impegnandosi soprattutto a creare nel -grande pubblico un alto senso di
solidarietà e di convinta disponibilità alla donazione << post mortem "
dei propri organi.
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