Fibrillazione atriale in Pronto Soccorso: un caso clinico Dott. Antonio Petrocelli Responsabile O.B.I. Salerno Paestum, 14 Dicembre 2012 Fibrillazione atriale (FA) E’ l’aritmia cardiaca sostenuta più frequente, in quanto si riscontra 1% della popolazione generale. Prima causa di accesso aritmico al pronto soccorso. In Europa oltre 6 milioni di persone ne sono colpite. Dopo i 70 anni ne è affetto il 5 % della popolazione. In Italia: • 600.000 casi accertati • 120.000 nuovi casi all’anno I nostri numeri Periodo di accesso Accesso in PS Trasferiti in OBI Ricoverati Aritmologia DH Giugno 2012 84 29 1 5 Luglio 2012 62 22 2 3 Agosto 2012 51 19 4 4 Sett. 2012 84 15 0 2 Ottobre 2012 79 25 1 3 Novembre 2012 80 26 3 4 TOTALE 440 136 11 21 Uno dei tanti … Ore 2.45, ♂ di 72 aa, accede in PS lamentando cardiopalmo insorto dalla mattina precedente, eupnoico, nega angor, e altri sintomi degni di nota. Anamnesi: cardiopatia ipertensiva con pregressi episodi di FA, distiroidismo iatrogeno da assunzione di Amiodarone. Ultimo episodio di F.A. tre mesi prima, (cardioversione farmacologica). Da allora in TAO. TERAPIA A DOMICILIO WARFARIN (INR all’ all’ingresso 2.88) FUROSEMIDE 25 mg 1 cpr/die BISOPROLOLO 1,25 mg 1 cpr/die IRBESARTAN 1 cpr/die 300 mg ALL‘ INGRESSO IN PRONTO SOCCORSO: Esame Obiettivo: Toni parafonici, attività cardiaca aritmica ( FC=150 bpm). PA=130/80 mmHg; TC 36.5 C°; FR 16 atti al min; Sat O2 96%. MV aspro. Non segni di stasi periferica. All‘ ECG : fibrillazione atriale a risposta ventricolare media di 150’. Diffuse anomalie secondarie della fase di recupero ventricolare. Pratica prelievo per esami ematochimici . Rx torace : negativo. ESAME ECOCARDIOGRAFICO ESIBITO DAL PAZIENTE Aorta nei limiti Atrio sinistro dilatato (48x61 mm) Mitrale insufficienza di grado medio Ventricolo sinistro volumetria lievemente aumentata (vtd. ind. 81ml/m2) F.E. 40%. Atrio destro ingrandito Tricuspide jet di rigurgito lieve Ventricolo destro normale Si tenta cardioversione farmacologica con Amiodarone … 300 mg in bolo ev senza ottenere il ripristino del ritmo sinusale, seguiti da 1200 mg/24 ore in infusione continua Ed il tempo passa … Dopo circa 5 h persiste al monitor FA con fvm 140 bpm. Il paziente presenta lieve dispnea e sudorazione. PA 90/60 mmHg, FR 22 atti al min. Sat O2 92%. … continua infusione con Amiodarone … Si trasferisce in OBI … il paziente presenta dispnea ingravescente … La rivalutazione clinica evidenzia turgore delle giugulari e stasi polmonare. Esegue ecocardiogramma che mostra … Considerata la scarsa tolleranza emodinamica all'aritmia viene sottoposto a cardioversione elettrica, con una singola scarica di 150 J di corrente bifasica, con ripristino del RS. Tale ripristino ha comportato un rapido e netto miglioramento delle condizioni emodinamiche. Dopo 30' dalla cardioversione: PA 120/80 mmHg; FC 60 bpm, ritmico; FR 18’; Sat O2 98%. L'ecocardiogramma, eseguito prima della dimissione, ha mostrato netto miglioramento della funzione sistolica ventricolare sinistra (EF = 40%), con residua, minima insufficienza mitralica. A distanza di 2 settimane nuovo accesso in PS: l’aritmia è recidivata! In questo caso si è optato per il solo Rate Control e dopo digitalizzazione con controllo della frequenza cardiaca, il pz è stato dimesso aumentando il bisoprololo a 1.25 mg x 2 ed aggiungendo alla terapia già praticata digossina 0.125 mg. L'ecocardiogramma, eseguito dopo 4 settimane, mostrava una funzione sistolica del ventricolo sinistro espressa in termini di frazione di eiezione sovrapponibile a quella del precedente controllo in ritmo sinusale. Il caso clinico si presta a diverse domande: - il primo approccio al paziente, ha giustificato il tentativo di Amiodarone? cardioversione farmacologica con - le manifestazioni di insufficienza ventricolare sinistra hanno giustificato strategia terapeutica? una modifica della - l’esecuzione di un esame ecocardiografico in PS avrebbe modificato la scelta terapeutica? Con il senno di poi … Paziente a rischio di instabilità emodinamica? Ecografia in urgenza Guidare su una strada buia a fari spenti, nonostante a nostra disposizione ci sia un grande faro ! Parlando di F.A. al Pronto Soccorso, nella maggior parte dei casi, il problema è la gestione di pazienti con cosiddetta “FA acuta” Questa terminologia include sia una FA insorta da meno di 48 ore, sia il primo episodio sintomatico di una FA persistente. La corretta gestione si pone lo scopo di: - ridurre sintomi e recidive - prevenire le complicanze Compiti del medico di P.S. P.S Diagnosi Distinguere emergenza dall’urgenza Stabilire l’epoca d’insorgenza Prevenire il rischio embolico Emergenza Se il pz è instabile o a rischio di instabilità emodinamica si tratta di emergenza! - Premedicare - Elettrodi in posizione anterolaterale o antero-posteriore - Cardioversione sincronizzata meglio Shock Bifasico → più efficace e richiede meno energia Se non emergenza… il dilemma RHYTHM CONTROL RATE CONTROL Rischi e benefici teorici delle due strategie RATE CONTROL RHYTHM CONTROL no si persistenza riduzione Qualità di vita immodificata migliorata Tolleranza allo sforzo immodificata migliorata Rischio di HF ridotto ridotto Rischio pro-aritmico minimo significativo Tromboembolismo significativo significativo Regolarità del ritmo Palpitazioni IMPLICATION OF THE RHYTHM CONTROL VS RATE CONTROL STUDIES N.B. RACE E AFFIRM non consideravano pazienti piu’ giovani,sintomatici. Conclusioni: RATE CONTROL in pazienti anziani paucisintomatici per FA RHYTHM CONTROL nei pazienti più giovani e sintomatici VALUTAZIONE CALATA SUL SINGOLO PAZIENTE ! LA CARDIOVERSIONE NON E’ E’ CONSIGLIATA IN CASO DI malattia cardiaca strutturale (atrio>5.5, stenosi mitralica) che preclude il mantenimento a lungo termine del RS storia di molteplici tentativi falliti di CV e/o recidive, anche in assenza di trattamento con antiaritmici in cronico presenza di una possibile causa di FA in fase attiva ma reversibile reversibile (ad esempio la tireotossicosi). ACC/AHA/ESC 2011 Il tempo: il nemico di sempre Perchè 48 ore ? Basso rischio di Tromboembolia con la Cardioversione Remodeling atriale Durata, frequenza e farmaco-resistenza dell’aritmia tendono ad aumentare nel tempo Come conseguenza della FA si generano alterazioni delle proprietà elettriche, anatomiche e meccaniche degli atri (rimodellamento atriale), che contribuiscono al ripetersi e perpetuarsi dell’aritmia. Fibrillazione atriale malattia dinamica La FA è una malattia progressiva: * nel 14-24% la FA parossistica evolve in FA persistente Schoonderwoerd BA et al Prog Cardiovasc Dis 2005 * nel 30% la FA “lone” evolve in FA permanente Jahangir A et al Circulation 2007 Se non viene gestita adeguatamente la FA può determinare conseguenze temibili: danno emodinamico, ictus ed altri eventi tromboembolici, scompenso cardiaco, morte. Fuster V et al Eur Heart J 2006 ESC 2012 AIAC 2010 Dosaggi consigliati e potenziali effetti collaterali dei farmaci antiaritmici di sicura efficacia nella cardioversione della F.A. Pazienti con cardioversione a RS (%) Confronto di efficacia di flecainide, propafenone ed amiodarone per via ev nella cardioversione della FA 100 80 60 40 20 0 120 240 360 480 600 720 Tempo dall’inizio della terapia con antiaritmici (minuti) (minuti Flecainide EV Propafenone EV Amiodarone EV MartinezMartinez-Marcos et al., 2000 Tornando al nostro paziente E’ indubbio che l’esame ecocardiografico in pronto soccorso avrebbe modificato il profilo di rischio del paziente. Indicata la scelta iniziale dell’amiodarone sia nel tentativo di cardioversione sia per il solo rate control. I lunghi tempi di cardioversione associati al cattivo controllo della risposta ventricolare avrebbero dovuto sollecitare alternative terapeutiche già in PS. SI NO CVE SI NO AMIODARONE 5 mg/Kg in 1 h + 50 mg/h ev (II a A) FLECAINIDE Se : 2 mg/Kg in 10 min ev (IA) 200200-300 mg PO (IIA) (IIA) - inefficace - effetti collaterali - sintomi non tollerati - sovraffolamento PS/OBI - vicini a 48 h 2 mg/Kg in 10 min ev (IA) 450450-600 mg PO (IIA) Se inefficace a 2 h da EV PROPAFENONE Raccomandazioni per la cardioversione farmacologica della FA FA di recente insorgenza (< 48 ore), in alternativa a cardioversione elettrica I C FA con compromissione emodinamica o sintomi mal tollerati IIb C FA di durata > 48 in paziente in appropriata terapia anticoagulante orale IIb C IIa B Auto-somministrazione di propafenone e flecainide (strategia “pill in the pocket”) in pazienti con episodi infrequenti e ricorrenti di FA senza o con lieve cardiopatia nei quali il trattamento proposto sia risultato efficace e sicuro in ambito ospedaliero AIAC 2010 Raccomandazioni per il trattamento della FA AIAC 2010 Raccomandazioni per la cardioversione farmacologica della FA Nei pz con FA di recente insorgenza senza cardiopatia strutturale, quando ritenuta opportuna si raccomanda la cardioversione farmacologica con flecainide o propafenone e.v. Nei pz con FA di recente insorgenza con cardiopatia strutturale, quando ritenuta opportuna si raccomanda la cardioversione farmacologica con amiodarone e.v. I A I A ESC 2010 Raccomandazioni per la cardioversione elettrica (CVE) della FA FA di recente insorgenza (< 48 ore), in alternativa alla cardioversione farmacologica I C FA con compromissione emodinamica, indipendentemente dalla durata dell’aritmia* I C FA di durata > 48 in paziente già in appropriata terapia anticoagulante orale I C FA di durata > 48 ore, previa adeguata terapia anticoagulante orale per almeno 3 settimane** I C FA in presenza di preeccitazione ventricolare IIa C FA sintomatica quando i periodi di ritmo sinusale tra una CVE e l’altra sono di breve durata, nonostante trattamento farmacologico antiaritmico adeguato III C FA in presenza di ipokaliemia e intossicazione digitalica III C * Se durata dell’ dell’aritmia non databile o > 48 ore somministrare eparina frazionata ev o eparina a basso peso molecolare sc e contestualmente iniziare terapia anticoagulante anticoagulante orale. ** Se FA recidivante, prima di eseguire nuovamente CVE, iniziare trattamento farmacologico antiaritmico. antiaritmico AIAC 2010 Raccomandazioni per la cardioversione elettrica (CVE) della FA Nei pz con FA e ischemia miocardica in atto, ipotensione sintomatica, angina o scompenso cardiaco in presenza di rapida frequenza ventricolare non prontamente responsiva alle misure farmacologiche I A Nei pz con FA e pre-eccitazione ventricolare si raccomanda di procedere a CVE immediata in presenza di tachicardia rapida o instabilità emodinamica I B ESC 2010