Scheda infermieristica uso didattico teorica

AZIENDA USL ROMA H
Borgo Garibaldi,12 00041 Albano Laziale (Roma)
Tel. 06 93.27.1 – Fax 06 93.27.38.6
UNIVERSITA’ degli studi di ROMA “TOR VERGATA”
Corso di Laurea in Infermieristica
Sede convenzionata Frascati-Marino
SCHEDA INFERMIERISTICA USO DIDATTICO
Gentile Signora/e,
sono uno/a studente/ssa del Corso di Laurea infermieristica di ________Sede ____________
e LE CHIEDO il consenso ad una intervista e visita per raccogliere dei dati da utilizzare per fini
didattici.
SCHEDA
CONSENSO ALLA RACCOLTA DATI :
SI
NO
INFERMIERISTICA
NOME ______________________________ COGNOME ______________________________
ANNO ACCADEMICO ______________
ANNO DI CORSO 1° AD USO DIDATTICO
2° 3° SEDE DI TIROCINIO_____________________________________________________________
DATA DI CONSEGNA________________ TUTOR DIDATTICO________________________
ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DI BASE
ALL’INGRESSO DEL PAZIENTE ATTO A RILEVARE LE ALTERAZIONI DEI MODELLI
FUNZIONALI DI SALUTE DI M. GORDON
PAZIENTE :_________________________________ Età _____________ Sesso :  M  F
Scrivere SOLO iniziali di Nome e Cognome
Data dell’ingresso ____________________ Ora di arrivo____________________
PROVENIENZA DA:
 casa da solo
 casa con parenti
 struttura per lungodegenti
altro__________________________________
TIPO DI RICOVERO:  programmato  urgente  trasferito da _______________________
MODO DI ARRIVO:  sedia a rotelle
 barella
 a piedi
ULTIMO RICOVERO IN OSPEDALE:
data_______________________
Motivo : ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
DIAGNOSI ALL’INGRESSO:
SCHEDA
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
PATOLOGIE
PREGRESSE
E CONCOMITANTI
A CARICO
DELL’APPARATO:
Respiratorio ______________________________________________
Cardiocircolatorio_________________________________________
Digerente_________________________________________________
Metabolico________________________________________________
Neurologico_______________________________________________
Osteomuscolare __________________________________________
Genito-urinario____________________________________________
Dermatologico _____________________________________________
Altro_____________________________________________________
INFERMIERISTICA
AD USO
FARMACOTERAPIA DOMICILIARE:
FARMACI
DOSAGGIO
FREQUENZA
ULTIMA DOSE
DIDATTICO
DIAGNOSI DIMISSIONE:
________________________________________________________________________________
DATA TRASFERIMENTO:_______________ A:____________________________________
DATA DIMISSIONE:_____________________________________________________________
DATA DECESSO:__________________
Firma Studente :___________________________
MODELLO DI MANTENIMENTO - PERCEZIONE DELLA SALUTE
CONSUMO DI:
Tabacco:  no
Alcool:  no
 si  sigari  pipa
 si
 sigarette
quantità __________________ /die
tipo ______________________ quantità __________________ /die
Altre sostanze:  no
 si tipo___________________ uso________________
Allergie (farmaci, alimenti, cerotti, vernici,
altro):___________________________________________
Tipo di dieta:
_______________________________________________________________________
Attività sportiva:
____________________________________________________________________
MODELLO NUTRIZIONALE - METABOLICO
Dieta libera:
 no
 si
Preferenze alimentari :______________________
SCHEDA
______________________
Dieta speciale / supplementi:
 no
 si
Precedenti istruzioni dietetiche:  no
Appetito:
 si __________________
INFERMIERISTICA
 normale
 nausea
 aumentato
 vomito
 diminuito
 no

solidi
 gusto diminuito
 stomatite
Variazioni di peso negli ultimi 6 mesi:  no
Disfagia:
_____________________
 si
____ kg di aumento/perdita
 liquidi
AD USO DIDATTICO
Difficoltà a masticare  no
 si
Protesi dentali:   no  fissa
specificare_________________
 mobile
 superiore
 inferiore
NUTRIZIONE ARTIFICIALE
NPT
NPP
ENTERALE
( ) PEG
( ) SNG
 parziale
 parziale
 completa
 completa
MODELLO DI ELIMINAZIONE
Abitudini intestinali: frequenza evacuazioni/die _______________________________________
caratteristiche feci _____________________________________________
data dell’ultima evacuazione _____________________________________
uso di clisteri/lassativi
 no
 si
altro :______________________
 incontinenza
 stomia (specificare:_______________________________________)
autogestita
Abitudini urinarie:
frequenza/die _____
 disuria
Incontinenza:
 no
 si
gestita da _____________________
caratteristiche urine ___________________________
 nicturia
 totale
 bisogno impellente
 diurna
 notturna
 ritenzione
 da stress
 difficoltà a rimandare la minzione  difficoltà a raggiungere il bagno
Ausili:
SCHEDA
 Presidi per incontinenti: (specificare)________________________________
 Catetere permanente
Posizionato il _____________ tipo di catetere_____________________
Sostituzione prevista per il ________________
INFERMIERISTICA
 Stomia (specificare:_______________________________________)
autogestita
gestita da _____________________
 Cateterismo intermittente
 Trattamento dialitico: (specificare)_____________________________________
AD USO DIDATTICO
MODELLO SONNO - RIPOSO
Abitudini:
ore/notte _____
 riposo post prandiale
Si sente riposato dopo il sonno
Problemi:
 risveglio precoce
 no
 insonnia
 si
altro __________________________________
Eventuali modificazioni __________________________________________________
Assunzione di farmaci:  no
 si : Quali ____________________________
Ricorso a fitofarmaci/tisane o altro conciliante il rilassamento e sonno:
 no
 si : Cosa _____________________________
MODELLO COGNITIVO - PERCETTIVO
Stato di coscienza:
Orientamento:
Linguaggio:
Udito:
 vigile
 orientato
 normale
 normale
 soporoso
 confuso
 comatoso
 disorientato
 afasia espressiva  altro__________________
 ipoacusia
 sordità:  destra
 sinistra
ausili ________________________
Vista:
 normale
 occhiali
 lenti a contatto
 non vedente
SCHEDA
MODELLO DI COPING - TOLLERANZA ALLO STRESS - PERCEZIONE DI SE’
- CONCETTO DI SE’
INFERMIERISTICA
Principali preoccupazioni (sull’ospedalizzazione o malattia, altro):
____________________________
________________________________________________________________________________
Perdite/cambiamenti importanti nell’ultimo anno:
AD USO DIDATTICO
__________________________________________
ESAME FISICO (obiettivo)
DATI CLINICI
Età ____
Altezza _____
Peso ______ Temperatura _________ ( sede rilevazione)__________
SCHEDA
APPARATO RESPIRATORIO – CIRCOLATORIO
Frequenza respiratoria: ___________
Caratteristiche del respiro: eupnoico
dispnoico
 bradipnoico
 tachipnoico
 superficiale
 profondo
INFERMIERISTICA
 altro ____________________
Tosse:  no
 si
descrivere _________________________________
Polso : ____________ ( sede rilevazione)__________ Ritmo:
 regolare
Pressione arteriosa (P.A.) : _____________mm/Hg rilevata al
braccio dx
 irregolare
AD USO DIDATTICO
braccio sx
SISTEMA METABOLICO – TEGUMENTARIO
CAVO ORALE: € normale  arrossamenti
 lesioni
altro ____________________________
CUTE:
Colorito:
 normale  pallida
Temperatura:
Edemi:
 normale  fredda
 no
 si
Prurito:
 no
 nessuna
Arrossamenti:
 no
 no
 si
 calda
 itterica
 altro_______________
sede __________________________
descrizione/sede ______________________________________
Lesioni/ferite chirurgiche:
Contusioni:
 cianotica
 si
si
 si descrizione/sede _______________________________
descrizione/sede ______________________________________
descrizione/sede ________________________________________
descrizione/sede _____________________________________________
Anamnesi dermatologica/problemi di guarigione:
 eruzione
 no
 secchezza
 guarigione anormale
 eccessiva sudorazione
Eventuali modificazioni: ________________________________________________
Lesioni da pressione:
sede della lesione: sacro-coggice trocantere gomito  tallone  altra_______________
dimensioni larghezza cm__________lunghezza cm_________profondità cm____________
Caratteristiche: essudativa
infetta
Stadiazione secondo EPUAP:
 non essudativa
 non infetta
 I stadio
 II stadio
 III stadio
 IV stadio
ADDOME
Peristalsi:
Sonde:
 presenti
 drenaggi
 assenti
 cateteri
 altro ______________________________________
specificare _________________________________________
ACCERTAMENTO MIRATO
Valutazione delle attività di vita quotidiana
Scala di Barthel
All’ingresso
A giorni ____
Alla dimissione
Punteggio totale
Valutazione del rischio di caduta
Scala di Conley
All’ingresso
A giorni ____
Alla dimissione
Totale
Valutazione del rischio insorgenza lesioni da pressioni
Scala di Norton
All’ingresso
A giorni ____
Alla dimissione
Punteggio totale
Stadiazione secondo le Linee guida EPUAP ( Europa, European Pressure Ulcer Advisory Panel)
Grado 1 : iperemia della cute sana che non scompare alla digitopressione. La discromia cutanea, il calore, l’edema e l’indurimento
possono essere utilizzati come parametri di valutazione, in particolare di soggetti di carnagione più scura.
Grado 2: lesione cutanea a spessore parziale che interessa l’epidermide, il derma o entrambi. L’ulcera è superficiale e si manifesta
clinicamente come un’abrasione o una vescica.
Grado 3: lesione cutanea a spessore totale con degenerazione o necrosi del tessuto sottocutaneo, con possibile estensione sino alle
aree sottostanti ma non oltre la fascia.
Grado 4: degenerazione massima, necrosi tessutale o danno muscolare, osseo o delle strutture di supporto con o senza lesione
cutanea a tutto spessore
PROBLEMI ASSISTENZIALI
SCHEDA
PROBLEMI ASSISTENZIALI RILEVANTI
INDIVIDUATI DOPO L’ACCERTAMENTO
Data_________
N accertamento
Data_________
N accertamento
Data_________
N accertamento
Data_________
N accertamento
Compromissione della mobilità
 Escluso
 In atto
rischio compromissione Integrità
cutanea
 compromissione integrità cutanea
 Escluso
 In atto
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
 Escluso
 In atto
S M P
Incontinenza urinaria
Ritenzione urinaria
Incontinenza fecale
INFERMIERISTICA
 Escluso
 In atto
 Escluso
 In atto
AD USO DIDATTICO
 Escluso
 In atto
Stipsi
 Escluso
 In atto
Deficit della cura di sé
 Escluso
 In atto
Rischio di infezioni
 Escluso
 In atto
Nutrizione alterata inferiore al
fabbisogno
 Escluso
 In atto
Compromissione della deglutizione
 Escluso
 In atto
Compromissione della comunicazione
verbale
 Escluso
 In atto
Trombosi Venosa Profonda
 Escluso
 In atto
 Escluso
 In atto
 Escluso
 In atto
 Escluso
 In atto
SCHEDA
 Escluso
 In atto
Legenda: S = Stabile M = Migliorato P = Peggiorato
INFERMIERISTICA
ENUNCIATI DIAGNOSTICI
Elencare le Diagnosi Infermieristiche ( D.I. Definizione, caratteristiche definenti e fattori correlati)
e Problemi Collaborativi o Complicanze potenziali ( P.C. enunciazione, Segni e sintomi,
Monitoraggio) secondo le priorità
1 D.I
Definizione
Caratteristiche
definenti
Fattori correlati
2 D.I
Definizione
Caratteristiche
definenti
Fattori correlati
3 D.I
Definizione
Caratteristiche
definenti
Fattori correlati
4 P.C
Enunciazione
Segni e Sintomi
Monitoraggio
SCHEDA
INFERMIERISTICA
AD USO DIDATTICO
OSSERVAZIONI ULTERIORI NON PREVISTE NELL’ACCERTAMENTO STRUTTURATO
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
PRESENTAZIONE SINTETICA DEL CASO1
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
1
Formulare una breve presentazione del caso in cui descrivere:
1. il motivo del ricovero
2. la storia di salute recente e significativa del paziente preso in carico
3. eventuali esami diagnostici eseguiti prima del ricovero
DIARIO ASSISTENZIALE
foglio n°_____
Cognome_______________________________________Nome_________________________
Data/ora Nella descrizione seguire lo schema: problema-interventi-verifica-consegna
SCHEDA
SCHEDA
INFERMIERISTICA
INFERMIERISTICA
AD
AD USO
USO DIDATTICO
DIDATTICO
Firma
PROGRAMMA DIAGNOSTICO
Data di
prenotazione
Esame, Consulenza,
Indagine
strumentale
Confermato per
giorno
ora
Serve il digiuno
dalle…. alle….
Del giorno…….
Eseguito in data
SCHEDA
INFERMIERISTICA
AD USO DIDATTICO
Altre note
PROGRAMMA ASSISTENZIALE
Data di
prescrizione
Monitoraggio……...,
Dieta, Altro
Da eseguire
dal
al
Avvisare il
medico in
caso di:…
SCHEDA
INFERMIERISTICA
AD USO DIDATTICO
note
SCHEDA DI SORVEGLIANZA
Data
Giorni
degenza
40'
39'
38'
37'
SCHEDA
INFERMIERISTICA
36'
P.A.
F.C.
F.R.
Sat.O2
P.V.C.
Diuresi
Drenaggi
AD USO DIDATTICO
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE
DATA
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
PROBLEMI COLLABORATIVI
RISORSE
OBIETTIVO
INTERVENTI
SCHEDA
INFERMIERISTICA
AD USO DIDATTICO
INDICATORI
DI RISULTATO/
VALUTAZIONE
MOTIVAZIONI SCIENTIFICHE DEGLI INTERVENTI
Interventi
Motivazione
SCHEDA
INFERMIERISTICA
AD USO DIDATTICO
C:\Documents and Settings\Utente\Desktop\scheda\SCHEDA INFERMIERISTICA AD USO DIDATTICO\3° ANNO SCHEDA INF.CA USO
DIDATTICO TEORICA.doc
2
SCHEDE DI MONITORAGGIO
BILANCIO IDRICO
Cognome e Nome ________________________________________________________________
DATA
6,00 - 14,00
14,00 - 22,00
22,00 - 6,00
TOTALE
ENTRATE
Terapia infusionale
NPT/NPP
Sangue/Emoderivati
Fluidi per os.
Varie
TOTALE
Urine
USCITE
Feci
Perspiratio insensibilis
Vomito
Drenaggi/SNG
Stomia
Varie
TOTALE
BILANCIO DELLE 24 ORE
DATA
6,00 - 14,00
14,00 - 22,00
-
/ 22,00 - 6,00
TOTALE
ENTRATE
Terapia infusionale
NPT/NPP
Sangue/Emoderivati
Fluidi per os.
Varie
TOTALE
Urine
USCITE
Feci
Perspiratio insensibilis
Vomito
Drenaggi/SNG
Stomia
Varie
TOTALE
BILANCIO DELLE 24 ORE
-
/ -
C:\Documents and Settings\Utente\Desktop\scheda\SCHEDA INFERMIERISTICA AD USO DIDATTICO\3° ANNO SCHEDA INF.CA USO
DIDATTICO TEORICA.doc
3
MONITORAGGIO EVACUAZIONI
Cognome_______________________________________Nome_________________________
Data
Orario
Feci solide
SCHEDA
SCHEDA
Feci
poltacee
Feci
semiliquide
Feci liquide
Clistere
evacuativo
soluzione
esito
INFERMIERISTICA
INFERMIERISTICA
AD
ADUSO
USODIDATTICO
DIDATTICO
CATETERE VENOSO PERIFERICO
DATA
Catetere
impiegato
Sede/Vena
Rimozione
Sostituzione
Motivo
Irrigazione
Medicazione
CATETERE VENOSO CENTRALE
Data
posizionamento
CVC impiegato
Vena
Luogo
Data
Rimozione/sostituzione
C:\Documents and Settings\Utente\Desktop\scheda\SCHEDA INFERMIERISTICA AD USO DIDATTICO\3° ANNO SCHEDA INF.CA USO
DIDATTICO TEORICA.doc
4
SCHEDA INFERMIERISTICA DI DIMISSIONE
Data di dimissione _____________________ Sig ______________________________________________________
Rapporti con la famiglia ___________________________________________________________________
□ vive solo
□ familiari presenti
□ avvisati telefonicamente
□ Richiesta ambulanza
concordato per le ore ________________________________
Materiale restituito:
□ documentazione
□ effetti personali / firma ricev. ________________________________________
Grado di dipendenza alla dismissione:
□ indipendente
□ semidipendente per ______________________________________________
□ totalmente dipendente
Mobilizzazione: cammina:
□ da solo
□ con aiuto
□ riesce a stare in poltrona
□ allettato
Lesioni da compressione:
□ NO
□ SI - presente alla dismissione: Sede ______________________ grado ______
Trattare con __________________________________________________________
Eliminazione urinaria
□ Normale
□ Presenza di condom
□ Pannolone
□ Altro
Catetere vescicale:
□ SI tipo ___________________ diametro ch. __________________ posizionato il _________________
□ NO
Sacca di drenaggio urine sterili posizionata il _____________
Eliminazione intestinale
□ Normale
□ Problemi_____________________________________________________________________________
Alimentazione
□ Libera
□ Dieta ____________________________________ fornito schema alimentare: ___
Catetere venoso
□ Periferico: tipo ____________________________________ posiz. il ________________
□ Centrale tipo ______________________ posiz. il ________________ medicare ogni ____ gg
Altre comunicazioni
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Per facilitare l’assunzione dei farmaci prescritti Le consigliamo di seguire il seguente pro-memoria, che farà controllare al Suo
medico curante
C:\Documents and Settings\Utente\Desktop\scheda\SCHEDA INFERMIERISTICA AD USO DIDATTICO\3° ANNO SCHEDA INF.CA USO
DIDATTICO TEORICA.doc
5
SCHEDA DI TRASFERIMENTO
Data _____________________ Cognome e Nome ______________________________________________________
Trasferimento: altra UO (specificare) _________________________________________________________________
□ altro Ospedale _______________________________ c/o UO __________________________________________
□ ADI ___________________________________
altra istituzione ___________________________________
Rapporti telefonici intercorsi con ___________________________________________________________________
Rapporti con la famiglia:
□ vive solo
□ familiari presenti
□ avvisati telefonicamente
Richiesta ambulanza
concordato per le ore ________________________________
Materiale restituito:
□ documentazione
□ effetti personali / firma ricev. ________________________________________
Dipendenza alla dismissione:
□ autosufficiente
□ parz. autosuff.
□ non autosuff.
Stato di coscienza
□ vigile
□ parz. autosuff.
□ non autosuff.
Mobilizzazione: cammina:
□ da solo
□ con aiuto
□ riesce a stare in poltrona
□ allettato
□ pericolo cadute accidentali
□ necessita di misure di prevenzione delle LDC
Trattamento FKT in corso
□ sì
□ no
Lesioni da compressione:
□ presenti all’ingresso
□ durante il ricovero
□ guarigione
□ presente alla dismissione: Sede ______________________ grado ______
Sede ______________________ grado _____ Sede ______________________ grado ______
Medicazione con:
□ alginati
□ poliuretano
□ idrocolloidi
□ idrogel
□ fibrinolitici
Frequenza medicazioni:
□ giornaliera
□ settimanale
□ altro ________________________________________________
Altre ferite, sede: ____________________________________ trattate con ___________________________________
continua il trattamento con _________________________________________________________________________
C:\Documents and Settings\Utente\Desktop\scheda\SCHEDA INFERMIERISTICA AD USO DIDATTICO\3° ANNO SCHEDA INF.CA USO
DIDATTICO TEORICA.doc
6
Eliminazione
Catetere vescicale:
□ all’ingresso
□ al ricovero
□ alla dimissione
tipo ___________________ diametro ch. __________________ data ultimo posizionamento _________________
da segnalare __________________________________________________________________________________
È in grado di gestire il catetere
□ il paziente
□ la famiglia
Condom
□ all’ingresso
□ al ricovero
□ alla dimissione
Pannolone
□ all’ingresso
□ al ricovero
□ alla dimissione
Stomia
□ all’ingresso
□ al ricovero
□ alla dimissione
Gestione stomia: materiale __________________________________ metodo _________________________________
Evacuazione regolare
□ sì
□ no
ultima ___________________________
Alimentazione:
□ libera
□ dieta
□ fornito schema alimentare
Catetere venoso
□ Centrale – sede __________________ tipo _______________________ posiz. il ________________
Da medicare ogni _____________________________
Eparinare
□
□
SI
NO
Periferico – sede ____________________________data ultimo posizionamento _______________________________
Respirazione
□ O2 terapia ______________________________________________
□ Altro __________________________________________________
Terapia
□ Fornito schema terapeutico
□ Forniti farmaci per giorni __________________
Portatore protesi no si _________________________
Altre comunicazioni
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Infermiere _____________________________________________
C:\Documents and Settings\Utente\Desktop\scheda\SCHEDA INFERMIERISTICA AD USO DIDATTICO\3° ANNO SCHEDA INF.CA USO
DIDATTICO TEORICA.doc
7