Scheda infermieristica uso didattico teorica
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AZIENDA USL ROMA H Borgo Garibaldi,12 00041 Albano Laziale (Roma) Tel. 06 93.27.1 – Fax 06 93.27.38.6 UNIVERSITA’ degli studi di ROMA “TOR VERGATA” Corso di Laurea in Infermieristica Sede convenzionata Frascati-Marino SCHEDA INFERMIERISTICA USO DIDATTICO Gentile Signora/e, sono uno/a studente/ssa del Corso di Laurea infermieristica di ________Sede ____________ e LE CHIEDO il consenso ad una intervista e visita per raccogliere dei dati da utilizzare per fini didattici. SCHEDA CONSENSO ALLA RACCOLTA DATI : SI NO INFERMIERISTICA NOME ______________________________ COGNOME ______________________________ ANNO ACCADEMICO ______________ ANNO DI CORSO 1° AD USO DIDATTICO 2° 3° SEDE DI TIROCINIO_____________________________________________________________ DATA DI CONSEGNA________________ TUTOR DIDATTICO________________________ ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DI BASE ALL’INGRESSO DEL PAZIENTE ATTO A RILEVARE LE ALTERAZIONI DEI MODELLI FUNZIONALI DI SALUTE DI M. GORDON PAZIENTE :_________________________________ Età _____________ Sesso : M F Scrivere SOLO iniziali di Nome e Cognome Data dell’ingresso ____________________ Ora di arrivo____________________ PROVENIENZA DA: casa da solo casa con parenti struttura per lungodegenti altro__________________________________ TIPO DI RICOVERO: programmato urgente trasferito da _______________________ MODO DI ARRIVO: sedia a rotelle barella a piedi ULTIMO RICOVERO IN OSPEDALE: data_______________________ Motivo : ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ DIAGNOSI ALL’INGRESSO: SCHEDA ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ PATOLOGIE PREGRESSE E CONCOMITANTI A CARICO DELL’APPARATO: Respiratorio ______________________________________________ Cardiocircolatorio_________________________________________ Digerente_________________________________________________ Metabolico________________________________________________ Neurologico_______________________________________________ Osteomuscolare __________________________________________ Genito-urinario____________________________________________ Dermatologico _____________________________________________ Altro_____________________________________________________ INFERMIERISTICA AD USO FARMACOTERAPIA DOMICILIARE: FARMACI DOSAGGIO FREQUENZA ULTIMA DOSE DIDATTICO DIAGNOSI DIMISSIONE: ________________________________________________________________________________ DATA TRASFERIMENTO:_______________ A:____________________________________ DATA DIMISSIONE:_____________________________________________________________ DATA DECESSO:__________________ Firma Studente :___________________________ MODELLO DI MANTENIMENTO - PERCEZIONE DELLA SALUTE CONSUMO DI: Tabacco: no Alcool: no si sigari pipa si sigarette quantità __________________ /die tipo ______________________ quantità __________________ /die Altre sostanze: no si tipo___________________ uso________________ Allergie (farmaci, alimenti, cerotti, vernici, altro):___________________________________________ Tipo di dieta: _______________________________________________________________________ Attività sportiva: ____________________________________________________________________ MODELLO NUTRIZIONALE - METABOLICO Dieta libera: no si Preferenze alimentari :______________________ SCHEDA ______________________ Dieta speciale / supplementi: no si Precedenti istruzioni dietetiche: no Appetito: si __________________ INFERMIERISTICA normale nausea aumentato vomito diminuito no solidi gusto diminuito stomatite Variazioni di peso negli ultimi 6 mesi: no Disfagia: _____________________ si ____ kg di aumento/perdita liquidi AD USO DIDATTICO Difficoltà a masticare no si Protesi dentali: no fissa specificare_________________ mobile superiore inferiore NUTRIZIONE ARTIFICIALE NPT NPP ENTERALE ( ) PEG ( ) SNG parziale parziale completa completa MODELLO DI ELIMINAZIONE Abitudini intestinali: frequenza evacuazioni/die _______________________________________ caratteristiche feci _____________________________________________ data dell’ultima evacuazione _____________________________________ uso di clisteri/lassativi no si altro :______________________ incontinenza stomia (specificare:_______________________________________) autogestita Abitudini urinarie: frequenza/die _____ disuria Incontinenza: no si gestita da _____________________ caratteristiche urine ___________________________ nicturia totale bisogno impellente diurna notturna ritenzione da stress difficoltà a rimandare la minzione difficoltà a raggiungere il bagno Ausili: SCHEDA Presidi per incontinenti: (specificare)________________________________ Catetere permanente Posizionato il _____________ tipo di catetere_____________________ Sostituzione prevista per il ________________ INFERMIERISTICA Stomia (specificare:_______________________________________) autogestita gestita da _____________________ Cateterismo intermittente Trattamento dialitico: (specificare)_____________________________________ AD USO DIDATTICO MODELLO SONNO - RIPOSO Abitudini: ore/notte _____ riposo post prandiale Si sente riposato dopo il sonno Problemi: risveglio precoce no insonnia si altro __________________________________ Eventuali modificazioni __________________________________________________ Assunzione di farmaci: no si : Quali ____________________________ Ricorso a fitofarmaci/tisane o altro conciliante il rilassamento e sonno: no si : Cosa _____________________________ MODELLO COGNITIVO - PERCETTIVO Stato di coscienza: Orientamento: Linguaggio: Udito: vigile orientato normale normale soporoso confuso comatoso disorientato afasia espressiva altro__________________ ipoacusia sordità: destra sinistra ausili ________________________ Vista: normale occhiali lenti a contatto non vedente SCHEDA MODELLO DI COPING - TOLLERANZA ALLO STRESS - PERCEZIONE DI SE’ - CONCETTO DI SE’ INFERMIERISTICA Principali preoccupazioni (sull’ospedalizzazione o malattia, altro): ____________________________ ________________________________________________________________________________ Perdite/cambiamenti importanti nell’ultimo anno: AD USO DIDATTICO __________________________________________ ESAME FISICO (obiettivo) DATI CLINICI Età ____ Altezza _____ Peso ______ Temperatura _________ ( sede rilevazione)__________ SCHEDA APPARATO RESPIRATORIO – CIRCOLATORIO Frequenza respiratoria: ___________ Caratteristiche del respiro: eupnoico dispnoico bradipnoico tachipnoico superficiale profondo INFERMIERISTICA altro ____________________ Tosse: no si descrivere _________________________________ Polso : ____________ ( sede rilevazione)__________ Ritmo: regolare Pressione arteriosa (P.A.) : _____________mm/Hg rilevata al braccio dx irregolare AD USO DIDATTICO braccio sx SISTEMA METABOLICO – TEGUMENTARIO CAVO ORALE: € normale arrossamenti lesioni altro ____________________________ CUTE: Colorito: normale pallida Temperatura: Edemi: normale fredda no si Prurito: no nessuna Arrossamenti: no no si calda itterica altro_______________ sede __________________________ descrizione/sede ______________________________________ Lesioni/ferite chirurgiche: Contusioni: cianotica si si si descrizione/sede _______________________________ descrizione/sede ______________________________________ descrizione/sede ________________________________________ descrizione/sede _____________________________________________ Anamnesi dermatologica/problemi di guarigione: eruzione no secchezza guarigione anormale eccessiva sudorazione Eventuali modificazioni: ________________________________________________ Lesioni da pressione: sede della lesione: sacro-coggice trocantere gomito tallone altra_______________ dimensioni larghezza cm__________lunghezza cm_________profondità cm____________ Caratteristiche: essudativa infetta Stadiazione secondo EPUAP: non essudativa non infetta I stadio II stadio III stadio IV stadio ADDOME Peristalsi: Sonde: presenti drenaggi assenti cateteri altro ______________________________________ specificare _________________________________________ ACCERTAMENTO MIRATO Valutazione delle attività di vita quotidiana Scala di Barthel All’ingresso A giorni ____ Alla dimissione Punteggio totale Valutazione del rischio di caduta Scala di Conley All’ingresso A giorni ____ Alla dimissione Totale Valutazione del rischio insorgenza lesioni da pressioni Scala di Norton All’ingresso A giorni ____ Alla dimissione Punteggio totale Stadiazione secondo le Linee guida EPUAP ( Europa, European Pressure Ulcer Advisory Panel) Grado 1 : iperemia della cute sana che non scompare alla digitopressione. La discromia cutanea, il calore, l’edema e l’indurimento possono essere utilizzati come parametri di valutazione, in particolare di soggetti di carnagione più scura. Grado 2: lesione cutanea a spessore parziale che interessa l’epidermide, il derma o entrambi. L’ulcera è superficiale e si manifesta clinicamente come un’abrasione o una vescica. Grado 3: lesione cutanea a spessore totale con degenerazione o necrosi del tessuto sottocutaneo, con possibile estensione sino alle aree sottostanti ma non oltre la fascia. Grado 4: degenerazione massima, necrosi tessutale o danno muscolare, osseo o delle strutture di supporto con o senza lesione cutanea a tutto spessore PROBLEMI ASSISTENZIALI SCHEDA PROBLEMI ASSISTENZIALI RILEVANTI INDIVIDUATI DOPO L’ACCERTAMENTO Data_________ N accertamento Data_________ N accertamento Data_________ N accertamento Data_________ N accertamento Compromissione della mobilità Escluso In atto rischio compromissione Integrità cutanea compromissione integrità cutanea Escluso In atto Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Escluso In atto S M P Incontinenza urinaria Ritenzione urinaria Incontinenza fecale INFERMIERISTICA Escluso In atto Escluso In atto AD USO DIDATTICO Escluso In atto Stipsi Escluso In atto Deficit della cura di sé Escluso In atto Rischio di infezioni Escluso In atto Nutrizione alterata inferiore al fabbisogno Escluso In atto Compromissione della deglutizione Escluso In atto Compromissione della comunicazione verbale Escluso In atto Trombosi Venosa Profonda Escluso In atto Escluso In atto Escluso In atto Escluso In atto SCHEDA Escluso In atto Legenda: S = Stabile M = Migliorato P = Peggiorato INFERMIERISTICA ENUNCIATI DIAGNOSTICI Elencare le Diagnosi Infermieristiche ( D.I. Definizione, caratteristiche definenti e fattori correlati) e Problemi Collaborativi o Complicanze potenziali ( P.C. enunciazione, Segni e sintomi, Monitoraggio) secondo le priorità 1 D.I Definizione Caratteristiche definenti Fattori correlati 2 D.I Definizione Caratteristiche definenti Fattori correlati 3 D.I Definizione Caratteristiche definenti Fattori correlati 4 P.C Enunciazione Segni e Sintomi Monitoraggio SCHEDA INFERMIERISTICA AD USO DIDATTICO OSSERVAZIONI ULTERIORI NON PREVISTE NELL’ACCERTAMENTO STRUTTURATO _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ PRESENTAZIONE SINTETICA DEL CASO1 _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 1 Formulare una breve presentazione del caso in cui descrivere: 1. il motivo del ricovero 2. la storia di salute recente e significativa del paziente preso in carico 3. eventuali esami diagnostici eseguiti prima del ricovero DIARIO ASSISTENZIALE foglio n°_____ Cognome_______________________________________Nome_________________________ Data/ora Nella descrizione seguire lo schema: problema-interventi-verifica-consegna SCHEDA SCHEDA INFERMIERISTICA INFERMIERISTICA AD AD USO USO DIDATTICO DIDATTICO Firma PROGRAMMA DIAGNOSTICO Data di prenotazione Esame, Consulenza, Indagine strumentale Confermato per giorno ora Serve il digiuno dalle…. alle…. Del giorno……. Eseguito in data SCHEDA INFERMIERISTICA AD USO DIDATTICO Altre note PROGRAMMA ASSISTENZIALE Data di prescrizione Monitoraggio……..., Dieta, Altro Da eseguire dal al Avvisare il medico in caso di:… SCHEDA INFERMIERISTICA AD USO DIDATTICO note SCHEDA DI SORVEGLIANZA Data Giorni degenza 40' 39' 38' 37' SCHEDA INFERMIERISTICA 36' P.A. F.C. F.R. Sat.O2 P.V.C. Diuresi Drenaggi AD USO DIDATTICO PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE DATA DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PROBLEMI COLLABORATIVI RISORSE OBIETTIVO INTERVENTI SCHEDA INFERMIERISTICA AD USO DIDATTICO INDICATORI DI RISULTATO/ VALUTAZIONE MOTIVAZIONI SCIENTIFICHE DEGLI INTERVENTI Interventi Motivazione SCHEDA INFERMIERISTICA AD USO DIDATTICO C:\Documents and Settings\Utente\Desktop\scheda\SCHEDA INFERMIERISTICA AD USO DIDATTICO\3° ANNO SCHEDA INF.CA USO DIDATTICO TEORICA.doc 2 SCHEDE DI MONITORAGGIO BILANCIO IDRICO Cognome e Nome ________________________________________________________________ DATA 6,00 - 14,00 14,00 - 22,00 22,00 - 6,00 TOTALE ENTRATE Terapia infusionale NPT/NPP Sangue/Emoderivati Fluidi per os. Varie TOTALE Urine USCITE Feci Perspiratio insensibilis Vomito Drenaggi/SNG Stomia Varie TOTALE BILANCIO DELLE 24 ORE DATA 6,00 - 14,00 14,00 - 22,00 - / 22,00 - 6,00 TOTALE ENTRATE Terapia infusionale NPT/NPP Sangue/Emoderivati Fluidi per os. Varie TOTALE Urine USCITE Feci Perspiratio insensibilis Vomito Drenaggi/SNG Stomia Varie TOTALE BILANCIO DELLE 24 ORE - / - C:\Documents and Settings\Utente\Desktop\scheda\SCHEDA INFERMIERISTICA AD USO DIDATTICO\3° ANNO SCHEDA INF.CA USO DIDATTICO TEORICA.doc 3 MONITORAGGIO EVACUAZIONI Cognome_______________________________________Nome_________________________ Data Orario Feci solide SCHEDA SCHEDA Feci poltacee Feci semiliquide Feci liquide Clistere evacuativo soluzione esito INFERMIERISTICA INFERMIERISTICA AD ADUSO USODIDATTICO DIDATTICO CATETERE VENOSO PERIFERICO DATA Catetere impiegato Sede/Vena Rimozione Sostituzione Motivo Irrigazione Medicazione CATETERE VENOSO CENTRALE Data posizionamento CVC impiegato Vena Luogo Data Rimozione/sostituzione C:\Documents and Settings\Utente\Desktop\scheda\SCHEDA INFERMIERISTICA AD USO DIDATTICO\3° ANNO SCHEDA INF.CA USO DIDATTICO TEORICA.doc 4 SCHEDA INFERMIERISTICA DI DIMISSIONE Data di dimissione _____________________ Sig ______________________________________________________ Rapporti con la famiglia ___________________________________________________________________ □ vive solo □ familiari presenti □ avvisati telefonicamente □ Richiesta ambulanza concordato per le ore ________________________________ Materiale restituito: □ documentazione □ effetti personali / firma ricev. ________________________________________ Grado di dipendenza alla dismissione: □ indipendente □ semidipendente per ______________________________________________ □ totalmente dipendente Mobilizzazione: cammina: □ da solo □ con aiuto □ riesce a stare in poltrona □ allettato Lesioni da compressione: □ NO □ SI - presente alla dismissione: Sede ______________________ grado ______ Trattare con __________________________________________________________ Eliminazione urinaria □ Normale □ Presenza di condom □ Pannolone □ Altro Catetere vescicale: □ SI tipo ___________________ diametro ch. __________________ posizionato il _________________ □ NO Sacca di drenaggio urine sterili posizionata il _____________ Eliminazione intestinale □ Normale □ Problemi_____________________________________________________________________________ Alimentazione □ Libera □ Dieta ____________________________________ fornito schema alimentare: ___ Catetere venoso □ Periferico: tipo ____________________________________ posiz. il ________________ □ Centrale tipo ______________________ posiz. il ________________ medicare ogni ____ gg Altre comunicazioni ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Per facilitare l’assunzione dei farmaci prescritti Le consigliamo di seguire il seguente pro-memoria, che farà controllare al Suo medico curante C:\Documents and Settings\Utente\Desktop\scheda\SCHEDA INFERMIERISTICA AD USO DIDATTICO\3° ANNO SCHEDA INF.CA USO DIDATTICO TEORICA.doc 5 SCHEDA DI TRASFERIMENTO Data _____________________ Cognome e Nome ______________________________________________________ Trasferimento: altra UO (specificare) _________________________________________________________________ □ altro Ospedale _______________________________ c/o UO __________________________________________ □ ADI ___________________________________ altra istituzione ___________________________________ Rapporti telefonici intercorsi con ___________________________________________________________________ Rapporti con la famiglia: □ vive solo □ familiari presenti □ avvisati telefonicamente Richiesta ambulanza concordato per le ore ________________________________ Materiale restituito: □ documentazione □ effetti personali / firma ricev. ________________________________________ Dipendenza alla dismissione: □ autosufficiente □ parz. autosuff. □ non autosuff. Stato di coscienza □ vigile □ parz. autosuff. □ non autosuff. Mobilizzazione: cammina: □ da solo □ con aiuto □ riesce a stare in poltrona □ allettato □ pericolo cadute accidentali □ necessita di misure di prevenzione delle LDC Trattamento FKT in corso □ sì □ no Lesioni da compressione: □ presenti all’ingresso □ durante il ricovero □ guarigione □ presente alla dismissione: Sede ______________________ grado ______ Sede ______________________ grado _____ Sede ______________________ grado ______ Medicazione con: □ alginati □ poliuretano □ idrocolloidi □ idrogel □ fibrinolitici Frequenza medicazioni: □ giornaliera □ settimanale □ altro ________________________________________________ Altre ferite, sede: ____________________________________ trattate con ___________________________________ continua il trattamento con _________________________________________________________________________ C:\Documents and Settings\Utente\Desktop\scheda\SCHEDA INFERMIERISTICA AD USO DIDATTICO\3° ANNO SCHEDA INF.CA USO DIDATTICO TEORICA.doc 6 Eliminazione Catetere vescicale: □ all’ingresso □ al ricovero □ alla dimissione tipo ___________________ diametro ch. __________________ data ultimo posizionamento _________________ da segnalare __________________________________________________________________________________ È in grado di gestire il catetere □ il paziente □ la famiglia Condom □ all’ingresso □ al ricovero □ alla dimissione Pannolone □ all’ingresso □ al ricovero □ alla dimissione Stomia □ all’ingresso □ al ricovero □ alla dimissione Gestione stomia: materiale __________________________________ metodo _________________________________ Evacuazione regolare □ sì □ no ultima ___________________________ Alimentazione: □ libera □ dieta □ fornito schema alimentare Catetere venoso □ Centrale – sede __________________ tipo _______________________ posiz. il ________________ Da medicare ogni _____________________________ Eparinare □ □ SI NO Periferico – sede ____________________________data ultimo posizionamento _______________________________ Respirazione □ O2 terapia ______________________________________________ □ Altro __________________________________________________ Terapia □ Fornito schema terapeutico □ Forniti farmaci per giorni __________________ Portatore protesi no si _________________________ Altre comunicazioni ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Infermiere _____________________________________________ C:\Documents and Settings\Utente\Desktop\scheda\SCHEDA INFERMIERISTICA AD USO DIDATTICO\3° ANNO SCHEDA INF.CA USO DIDATTICO TEORICA.doc 7
