AZIENDA USL ROMA H
Borgo Garibaldi,12 00041 Albano Laziale (Roma)
Tel. 06 93.27.1 – Fax 06 93.27.38.6
UNIVERSITA’ degli studi di ROMA “TOR VERGATA”
Corso di Laurea in Infermieristica
Sede convenzionata Frascati-Marino
SCHEDA INFERMIERISTICA USO DIDATTICO
Gentile Signora/e,
sono uno/a studente/ssa del Corso di Laurea infermieristica di ________Sede ____________
e LE CHIEDO il consenso ad una intervista e visita per raccogliere dei dati da utilizzare per fini
didattici.
SCHEDA
CONSENSO ALLA RACCOLTA DATI :
SI
NO
INFERMIERISTICA
NOME ______________________________ COGNOME ______________________________
ANNO ACCADEMICO ______________
ANNO DI CORSO 1°
2°
3°
AD USO DIDATTICO
SEDE DI TIROCINIO_____________________________________________________________
DATA DI CONSEGNA________________ TUTOR DIDATTICO________________________
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ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DI BASE
ALL’INGRESSO DEL PAZIENTE ATTO A RILEVARE LE ALTERAZIONI DEI MODELLI
FUNZIONALI DI SALUTE DI M. GORDON
PAZIENTE :_________________________________ Età _____________ Sesso : M F
Scrivere SOLO iniziali di Nome e Cognome
Data dell’ingresso ____________________ Ora di arrivo____________________
PROVENIENZA DA:
casa da solo
casa con parenti
struttura per lungodegenti
altro__________________________________
TIPO DI RICOVERO: programmato urgente trasferito da _______________________
MODO DI ARRIVO: sedia a rotelle
barella
a piedi
ULTIMO RICOVERO IN OSPEDALE:
data_______________________
Motivo : ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
DIAGNOSI ALL’INGRESSO:
________________________________________________________________________________
SCHEDA
________________________________________________________________________________
PATOLOGIE
PREGRESSE
E CONCOMITANTI
A CARICO
DELL’APPARATO:
Respiratorio ______________________________________________
Cardiocircolatorio_________________________________________
Digerente_________________________________________________
Metabolico________________________________________________
Neurologico_______________________________________________
Osteomuscolare __________________________________________
Genito-urinario____________________________________________
Dermatologico _____________________________________________
Altro_____________________________________________________
INFERMIERISTICA
AD USO
FARMACOTERAPIA DOMICILIARE:
FARMACI
DOSAGGIO
FREQUENZA
ULTIMA DOSE
DIDATTICO
DIAGNOSI DIMISSIONE:
________________________________________________________________________________
DATA TRASFERIMENTO:_______________ A:_______________________________________
DATA DIMISSIONE:____________________
DATA DECESSO:_______________________
Firma Studente :___________________________
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MODELLO DI MANTENIMENTO - PERCEZIONE DELLA SALUTE
CONSUMO DI:
Tabacco: no
Alcool: no
si sigari pipa
si
sigarette
quantità __________________ /die
tipo ______________________ quantità __________________ /die
Altre sostanze: no
si tipo___________________ uso________________
Allergie (farmaci, alimenti, cerotti, vernici,
altro):___________________________________________
Tipo di dieta:
_______________________________________________________________________
Attività sportiva:
____________________________________________________________________
MODELLO NUTRIZIONALE - METABOLICO
Dieta libera:
no
si
Preferenze alimentari :______________________
SCHEDA
______________________
Dieta speciale / supplementi:
no
si
_____________________
Precedenti istruzioni dietetiche: no
si __________________
Appetito:
diminuito
normale
aumentato
INFERMIERISTICA
nausea
vomito
stomatite
Variazioni di peso negli ultimi 6 mesi: no
Disfagia:
gusto diminuito
no
solidi
Difficoltà a masticare no
si
____ kg di aumento/perdita
liquidi
si
specificare_________________
AD USO DIDATTICO
Protesi dentali: no fissa
mobile
superiore
inferiore
parziale
parziale
completa
completa
NUTRIZIONE ARTIFICIALE
NPT
NPP
ENTERALE
( ) PEG
( ) SNG
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MODELLO DI ELIMINAZIONE
Abitudini intestinali: frequenza evacuazioni/die _______________________________________
caratteristiche feci _____________________________________________
data dell’ultima evacuazione _____________________________________
uso di clisteri/lassativi
no
si
altro :______________________
incontinenza
stomia (specificare:_______________________________________)
autogestita
Abitudini urinarie:
frequenza/die _____
disuria
Incontinenza:
no
si
gestita da _____________________
caratteristiche urine ___________________________
nicturia
totale
bisogno impellente
diurna
notturna
ritenzione
da stress
difficoltà a rimandare la minzione difficoltà a raggiungere il bagno
Ausili:
Presidi per incontinenti: (specificare)________________________________
SCHEDA
Catetere permanente
Posizionato il _____________ tipo di catetere_____________________
Sostituzione prevista per il ________________
Stomia (specificare:_______________________________________)
INFERMIERISTICA
autogestita
gestita da _____________________
Cateterismo intermittente
Trattamento dialitico: (specificare)_____________________________________
AD USO DIDATTICO
MODELLO SONNO - RIPOSO
Abitudini:
ore/notte _____
riposo post prandiale
Si sente riposato dopo il sonno
Problemi:
risveglio precoce
no
insonnia
si
altro __________________________________
Eventuali modificazioni __________________________________________________
Assunzione di farmaci: no
si : Quali ____________________________
Ricorso a fitofarmaci/tisane o altro conciliante il rilassamento e sonno:
no
si : Cosa _____________________________
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MODELLO COGNITIVO - PERCETTIVO
Stato di coscienza:
Orientamento:
Linguaggio:
Udito:
vigile
orientato
normale
normale
soporoso
confuso
comatoso
disorientato
afasia espressiva altro__________________
ipoacusia
sordità: destra
sinistra
ausili ________________________
Vista:
normale
occhiali
lenti a contatto
non vedente
SCHEDA
MODELLO DI COPING - TOLLERANZA ALLO STRESS - PERCEZIONE DI SE’
- CONCETTO DI SE’
INFERMIERISTICA
Principali preoccupazioni (sull’ospedalizzazione o malattia, altro):
____________________________
________________________________________________________________________________
Perdite/cambiamenti importanti nell’ultimo anno:
AD USO DIDATTICO
__________________________________________
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ESAME FISICO (obiettivo)
DATI CLINICI
Età ____
Altezza _____
Peso ______ Temperatura _________ ( sede rilevazione)__________
APPARATO RESPIRATORIO – CIRCOLATORIO
SCHEDA
Frequenza respiratoria: ___________
Caratteristiche del respiro: eupnoico
dispnoico
bradipnoico
tachipnoico
superficiale
profondo
INFERMIERISTICA
altro ____________________
Tosse: no
si
descrivere _________________________________
Polso : ____________ ( sede rilevazione)__________ Ritmo:
regolare
Pressione arteriosa (P.A.) : _____________mm/Hg rilevata al
braccio dx
irregolare
AD USO DIDATTICO
braccio sx
SISTEMA METABOLICO – TEGUMENTARIO
CAVO ORALE: € normale arrossamenti
lesioni
altro ____________________________
CUTE:
Colorito:
normale pallida
Temperatura:
Edemi:
normale fredda
no
si
Prurito:
no
nessuna
Arrossamenti:
no
no
si
calda
itterica
altro_______________
sede __________________________
descrizione/sede ______________________________________
Lesioni/ferite chirurgiche:
Contusioni:
cianotica
si
si
si descrizione/sede _______________________________
descrizione/sede ______________________________________
descrizione/sede ________________________________________
descrizione/sede _____________________________________________
Anamnesi dermatologica/problemi di guarigione:
eruzione
no
secchezza
guarigione anormale
eccessiva sudorazione
Eventuali modificazioni: ________________________________________________
Lesioni da pressione:
sede della lesione: sacro-coggice trocantere gomito tallone altra_______________
dimensioni larghezza cm__________lunghezza cm_________profondità cm____________
Caratteristiche: essudativa
infetta
Stadiazione secondo EPUAP:
non essudativa
non infetta
I stadio
II stadio
III stadio
IV stadio
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ADDOME
Peristalsi:
Sonde:
presenti
drenaggi
assenti
cateteri
altro ______________________________________
specificare _________________________________________
ACCERTAMENTO MIRATO
Valutazione delle attività di vita quotidiana
Scala di Barthel
All’ingresso
A giorni ____
Alla dimissione
Punteggio totale
Valutazione del rischio di caduta
Scala di Conley
All’ingresso
A giorni ____
Alla dimissione
Totale
Valutazione del rischio insorgenza lesioni da pressioni
Scala di Norton
All’ingresso
A giorni ____
Alla dimissione
Punteggio totale
Stadiazione secondo le Linee guida EPUAP ( Europa, European Pressure Ulcer Advisory Panel)
Grado 1 : iperemia della cute sana che non scompare alla digitopressione. La discromia cutanea, il calore, l’edema e l’indurimento
possono essere utilizzati come parametri di valutazione, in particolare di soggetti di carnagione più scura.
Grado 2: lesione cutanea a spessore parziale che interessa l’epidermide, il derma o entrambi. L’ulcera è superficiale e si manifesta
clinicamente come un’abrasione o una vescica.
Grado 3: lesione cutanea a spessore totale con degenerazione o necrosi del tessuto sottocutaneo, con possibile estensione sino alle
aree sottostanti ma non oltre la fascia.
Grado 4: degenerazione massima, necrosi tessutale o danno muscolare, osseo o delle strutture di supporto con o senza lesione
cutanea a tutto spessore
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PROBLEMI ASSISTENZIALI
SCHEDA
PROBLEMI ASSISTENZIALI RILEVANTI
INDIVIDUATI DOPO L’ACCERTAMENTO
Data_________
N accertamento
Data_________
N accertamento
Data_________
N accertamento
Data_________
N accertamento
Compromissione della mobilità
Escluso
In atto
rischio compromissione Integrità
cutanea
compromissione integrità cutanea
Escluso
In atto
Incontinenza urinaria
Escluso
In atto
Ritenzione urinaria
Escluso
In atto
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
Escluso
In atto
S M P
INFERMIERISTICA
AD USO DIDATTICO
Incontinenza fecale
Escluso
In atto
Stipsi
Escluso
In atto
Deficit della cura di sé
Escluso
In atto
Rischio di infezioni
Escluso
In atto
Nutrizione alterata inferiore al
fabbisogno
Escluso
In atto
Compromissione della deglutizione
Escluso
In atto
Compromissione della comunicazione
verbale
Escluso
In atto
Trombosi Venosa Profonda
Escluso
In atto
Escluso
In atto
Escluso
In atto
Escluso
In atto
SCHEDA
Escluso
In atto
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INFERMIERISTICA
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Legenda: S = Stabile M = Migliorato P = Peggiorato
ENUNCIATI DIAGNOSTICI
Elencare le Diagnosi Infermieristiche ( D.I. Definizione, caratteristiche definenti e fattori correlati)
e Problemi Collaborativi o Complicanze potenziali ( P.C. enunciazione, Segni e sintomi,
Monitoraggio) secondo le priorità
1 D.I
Definizione
Caratteristiche
definenti
Fattori correlati
2 D.I
Definizione
Caratteristiche
definenti
Fattori correlati
3 D.I
Definizione
Caratteristiche
definenti
Fattori correlati
4 P.C
Enunciazione
SCHEDA
INFERMIERISTICA
AD USO DIDATTICO
Segni e Sintomi
Monitoraggio
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