Azienda Regionale per il Diritto allo Studio

Azienda Regionale per il Diritto allo Studio
Universitario della Toscana
Viale Gramsci, 26 – Firenze tel. 05522611 – fax 055 2261258
www.dsu.toscana.it – [email protected]
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA CON
BANDO (ART. 56, COMMA 1, LETT. A) D.LGS. 163/2006 E SS.MM.) PER
L’AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA E POSA IN OPERA DI DEHORS
COMPLETI DI ARREDI E FINITURE PER L'ALLESTIMENTO DELLE AREE
ESTERNE NEI VARI PUNTI RISTORO DI FIRENZE CUP N.
C18G12000130002 - CIG N. 5532386D57.
Per informazioni: Servizio Approvvigionamenti e Contratti (Tel. 055/2261217-214)
1
IL SOTTOSCRITTO _____________________________ NATO A ________________________
IL __________________, NELLA SUA QUALITÀ DI __________________________________
(EVENTUALMENTE) GIUSTA PROCURA GENERALE/SPECIALE N. ________________________
DEL ______________ A ROGITO NOTAIO _________________________________________
AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE IL SEGUENTE SOGGETTO:
DENOMINAZIONE O RAGIONE SOCIALE ___________________________________________
__________________________________________________________________________
FORMA GIURIDICA ___________________________________________________________
SEDE LEGALE
____________________________________________________________________
SEDE OPERATIVA
_________________________________________________________________
REFERENTE PER L'AMMINISTRAZIONE SIG.
___________________________________________
NUMERO DI TELEFONO ______________________ NUMERO DI FAX _____________________
INDIRIZZO PEC AL QUALE
RIGUARDANTI L’APPALTO:
DEVONO
ESSERE
INVIATE
EVENTUALI
COMUNICAZIONI
___________________________________________________________________________
CODICE FISCALE
PARTITA I.V.A.
C H I E D E
CHE IL SOGGETTO STESSO SIA AMMESSO ALLA PRESENTE GARA
SINGOLARMENTE COME:
IMPRESA O SOCIETA’
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CONSORZIO FRA SOCIETA’ COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO O
FRA IMPRESE ARTIGIANE (ART. 34, CO. 1, LETT. B) D. LGS. 163/2006)
CONSORZIO STABILE (ART. 34, CO. 1, LETT. E) D. LGS. 163/2006)
G.E.I.E. (GRUPPO EUROPEO DI INTERESSE ECONOMICO) FORMATO DA:
Denominazione o ragione sociale
Forma Giuridica
Sede Legale
1
___________________________________ _____________ _____________________
2
___________________________________ _____________ _____________________
3
___________________________________ _____________ _____________________
4
___________________________________ _____________ _____________________
5
___________________________________ _____________ _____________________
ALTRO SOGGETTO (SPECIFICARE)
_________________________________
OPPURE
COME MEMBRO DEL RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO FORMATO DA:
Denominazione o ragione sociale
Forma Giuridica
Sede Legale
1
___________________________________ _____________ _____________________
2
___________________________________ _____________ _____________________
3
___________________________________ _____________ _____________________
4
___________________________________ _____________ _____________________
5
___________________________________ _____________ _____________________
IL SOGGETTO MANDATARIO È
_________________________________________
OPPURE
COME SOGGETTO FACENTE PARTE DEL CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI
(ART. 34, CO. 1, LETT. E) D. LGS. 163/2006) FORMATO DA:
Denominazione o ragione sociale
Forma Giuridica
Sede Legale
1
___________________________________ _____________ _____________________
2
___________________________________ _____________ _____________________
3
___________________________________ _____________ _____________________
4
___________________________________ _____________ _____________________
5
___________________________________ _____________ _____________________
IL SOGGETTO MANDATARIO È
_________________________________________
A TAL FINE, CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ PENALE CUI PUÒ ANDARE INCONTRO
NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI E DELLE RELATIVE SANZIONI PENALI DI CUI ALL’ART.
3
76 DEL D.P.R. 445/2000 E S.M, NONCHÉ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI
ESCLUSIONE DALLE GARE DI CUI AL D. LGS. 163/2006
DICHIARA
CHE L'IMPRESA, SOCIETÀ, CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO CHE RAPPRESENTA:
A) NON SI TROVA IN UNA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DALLA PARTECIPAZIONE ALLE
PROCEDURE DI AFFIDAMENTO DI APPALTI PUBBLICI DI CUI ALL’ART. 38 DEL D.LGS.12
APRILE 2006, N. 163 E SS.MM.
B) E’ ISCRITTO AL REGISTRO DELLE IMPRESE DI ___________________________ CON
NUMERO DI ISCRIZIONE __________________, CAPITALE SOCIALE VERSATO AL
31.12.2012 DI € ___________________________ E CON OGGETTO SOCIALE _______
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
C) AI FINI DEI REQUISITI DI CAPACITA’ TECNICA RICHIESTI PER LA PARTECIPAZIONE:
1.
E’ in possesso di certificazione del sistema di qualità UNI EN ISO 9001 in corso di
validità:
Certificazione rilasciata da ______________________________________________________
Nr. e data Certificato ________________________ scadenza __________________________
Settore di accreditamento _______________________________scopo ______________________________
(In caso di RTI, di Consorzio ordinario di concorrenti o di G.E.I.E. il requisito deve essere
posseduto da ciascun componente del soggetto riunito)
2. Nel triennio 01.01.2011 – 31.12.2013 ha eseguito il seguente contratto di fornitura similare
(allestimento di aree esterne destinate a consumazione di alimenti e bevande) a favore di
un unico committente, d’importo non inferiore a € 40.000,00 Iva esclusa, o i seguenti
contratti di fornitura comprensiva di posa in opera ciascuno a favore di un unico
committente e di importo non inferiore a € 20.000,00 Iva esclusa, il cui importo
4
complessivo sia non inferiore a € 40.000,00:
DESCRIZIONE DELL’APPALTO
COMMITTENTE
IMPORTO contrattuale
eseguito nel periodo
1.1.2011/31.12.2013
ESECUZIONE
CONTRATTO
dal
al
dal
al
dal
al
dal
al
dal
al
dal
al
dal
al
dal
al
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
(In caso di RTI, di Consorzio ordinario di concorrenti o di G.E.I.E. il requisito deve essere
posseduto dal soggetto nel suo complesso, in misura non inferiore al 50% (pari pertanto a €
20.000,00 Iva esclusa in caso di unico contratto e a € 10.000,00 Iva esclusa in caso di
più contratti, il cui importo complessivo sia comunque non inferiore a € 20.000,00) dalla
mandataria o da una singola impresa consorziata o da un soggetto facente parte del G.E.I.E. e
la restante parte cumulativamente dalle mandanti o dalle altre imprese consorziate o dagli altri
soggetti facenti parte del G.E.I.E., ciascuno nella misura minima del 10%, pari pertanto a €
4.000,00 in caso di unico contratto e a € 2.000,00 in caso di più contratti il cui importo
complessivo sia comunque non inferiore a € 4.000,00)
D) AI FINI DELLA QUALIFICAZIONE PER L’ESECUZIONE
NELL’APPALTO, CAT. OG1 Euro 78.405,12:
DEI
LAVORI
PREVISTI
E’ IN POSSESSO DI ATTESTAZIONE DI QUALIFICAZIONE IN CORSO DI VALIDITA’
Società di attestazione emittente ______________________________________________________
Nr.
e
data
attestazione
__________________________
___________________________________
scadenza
Categorie di qualificazione e rispettive classifiche
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ovvero
E’ IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI DI ORDINE TECNICO – ORGANIZZATIVO PRESCRITTI
DALL’ART. 90 DEL DPR 207/2010:
a. Importo di lavori analoghi eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione
del bando pari a Euro_________________________ e pertanto non inferiore all’importo dei lavori
previsti dal contratto
b. Costo complessivo sostenuto per il personale dipendente nel quinquennio antecedente la data di
pubblicazione del bando pari a Euro_________________________ e pertanto non inferiore al 15%
dell’importo dei lavori indicato al punto a. / inferiore al 15% dell’importo indicato al punto
a. che di conseguenza viene ridotto proporzionalmente
c. Adeguata attrezzatura tecnica
5
E, PERTANTO (barrare la casella che interessa):
non si avvale dei requisiti di altri soggetti
ovvero
si avvale, ai sensi dell’art. 49 del D. Lgs. 163/2006 e ss.mm., dei seguenti requisiti messi a
disposizione dal/i seguente/i soggetto/i:
DENOMINAZIONE O RAGIONE
DELL’IMPRESA AUSILIARIA:
SOCIALE,
FORMA
GIURIDICA
E
SEDE
LEGALE
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
certificazione del sistema di qualità UNI EN ISO 9001 in corso di validità:
Certificazione rilasciata da ______________________________________________________
Nr. e data Certificato ________________________ scadenza __________________________
Settore di accreditamento _______________________________scopo ______________________________
DENOMINAZIONE O RAGIONE
DELL’IMPRESA AUSILIARIA:
SOCIALE,
FORMA
GIURIDICA
E
SEDE
LEGALE
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Nel triennio 01.01.2011 – 31.12.2013 ha eseguito il seguente contratto di fornitura similare
(allestimento di aree esterne destinate a consumazione di alimenti e bevande) a favore di un
unico committente, d’importo non inferiore a € 40.000,00 Iva esclusa, o i seguenti contratti di
fornitura comprensiva di posa in opera ciascuno a favore di un unico committente e di importo
non inferiore a € 20.000,00 Iva esclusa, il cui importo complessivo sia non inferiore a €
40.000,00:
DESCRIZIONE DELL’APPALTO
COMMITTENTE
IMPORTO contrattuale
eseguito nel periodo
1.1.2011/31.12.2013
ESECUZIONE
CONTRATTO
dal
al
dal
al
dal
al
dal
al
dal
al
dal
al
dal
al
dal
al
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_________
_________
_________
_________
_________
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_________
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_________
6
DENOMINAZIONE O RAGIONE
DELL’IMPRESA AUSILIARIA:
SOCIALE,
FORMA
GIURIDICA
E
SEDE
LEGALE
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ATTESTAZIONE DI QUALIFICAZIONE IN CORSO DI VALIDITA’ (per l’esecuzione dei lavori previsti
nell’appalto, cat. OG1 Euro 78.405,12)
Società di attestazione emittente ______________________________________________________
Nr.
e
data
attestazione
__________________________
___________________________________
scadenza
Categorie di qualificazione e rispettive classifiche
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ovvero
POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI DI ORDINE TECNICO – ORGANIZZATIVO PRESCRITTI DALL’ART.
90 DEL DPR 207/2010:
a. Importo di lavori analoghi eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione
del bando pari a Euro_________________________ e pertanto non inferiore all’importo dei lavori
previsti dal contratto
b. Costo complessivo sostenuto per il personale dipendente nel quinquennio antecedente la data di
pubblicazione del bando pari a Euro_________________________ e pertanto non inferiore al 15%
dell’importo dei lavori indicato al punto a. / inferiore al 15% dell’importo indicato al punto
a. che di conseguenza viene ridotto proporzionalmente
c. Adeguata attrezzatura tecnica
e a tal fine (barrare la casella che interessa):
si impegna a trasmettere, in sede di presentazione dell’offerta, in originale o in copia
autentica il contratto in forza del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del soggetto
partecipante a fornire i requisiti sopra indicati, nonché a mettere a disposizione le risorse
necessarie per tutta la durata dell’appalto:
ovvero
attesta che lo stesso e l’impresa ausiliaria appartengono allo stesso gruppo e che tra essi
esiste il seguente legame giuridico ed economico:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
e dichiara che:
a) l’impresa ausiliaria e’ in possesso dei requisiti di ordine generale per la partecipazione alle
procedure di affidamento degli appalti pubblici di cui all’articolo 38 del D. Lgs. 163/2006;
b) l’impresa che rappresenta si assume la responsabilità in solido con l’impresa ausiliaria nei
confronti della Stazione Appaltante in relazione alle prestazioni oggetto dell’appalto.
E) (da compilare solo in caso di ammissione ex art. 186-bis R.D. 267/1942 alla
procedura di CONCORDATO PREVENTIVO CON CONTINUITA’ AZIENDALE) dichiara:
7
-
di essere stato ammesso a concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art.
186 bis R.D. 267/1942;
di indicare la seguente impresa ausiliaria di cui all’art. 186 bis R.D. 267/1942:
DENOMINAZIONE O RAGIONE SOCIALE, FORMA GIURIDICA E SEDE LEGALE
DELL’IMPRESA AUSILIARIA:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
e (barrare la casella che interessa):
si impegna a trasmettere, in sede di presentazione dell’offerta, in originale o in copia
autentica il contratto in virtù del quale l’impresa ausiliaria ex art. 186 bis R.D. 267/1942 si
obbliga nei confronti del concorrente a mettere a disposizione le risorse necessarie per
tutta la durata dell’appalto e a subentrare al concorrente nel caso in cui questo fallisca nel
corso della gara ovvero dopo la stipulazione del contratto, ovvero non sia per qualche
ragione più in grado di dare regolare esecuzione all’appalto
ovvero
attesta che lo stesso e l’impresa ausiliaria appartengono allo stesso gruppo e che tra
essi esiste il seguente legame giuridico ed economico:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
e che l’impresa ausiliaria si obbliga nei propri confronti a mettere a disposizione le risorse
necessarie per tutta la durata dell’appalto e a subentrare al concorrente nel caso in cui
questo fallisca nel corso della gara ovvero dopo la stipulazione del contratto, ovvero non
sia per qualche ragione più in grado di dare regolare esecuzione all’appalto;
e dichiara altresì:
-
che l’impresa ausiliaria e’ in possesso dei requisiti di ordine generale per la partecipazione
alle procedure di affidamento degli appalti pubblici di cui all’articolo 38 del D. Lgs.
163/2006, nonché delle prescrizioni previste dall’art. 186 bis R.D. 267/1942;
-
che il professionista che ha redatto la relazione di cui all’art. 186 bis R.D. 267/1942 è
(nome e cognome, data e luogo di nascita, comune di residenza, titolo di studio,
abilitazione professionale):
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
e che lo stesso è in possesso dei requisiti di cui all’art. 67, comma 3, lett. d) del medesimo
decreto;
LUOGO E DATA ___________________________
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
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La presente dichiarazione dovrà essere sottoscritta con firma digitale da parte del
soggetto dichiarante.
Ogni società o impresa o consorzio membro di un raggruppamento temporaneo deve
presentare singola domanda di partecipazione. Le domande devono essere inoltrate
con un unico messaggio di posta elettronica certificata dal soggetto indicato come
capogruppo
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30.6.2003, n. 196
Ai sensi del D.Lgs. 30.6.2003, n. 196, il conferimento dei dati personali richiesti con la presente
dichiarazione è obbligatorio in quanto indispensabile per consentire all’Amministrazione di accertare il
possesso da parte del concorrente dei requisiti richiesti per partecipare alla gara di appalto, per cui il
mancato o l’incompleto conferimento comporterà l’esclusione del soggetto dalla gara.
Il trattamento dei dati sarà effettuato in modo lecito e secondo correttezza e trasparenza, esclusivamente
al fine di accertare il possesso da parte dell’interessato dei requisiti richiesti per la stipulazione del
contratto di appalto e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni poste dal D.Lgs. 196/2003,
tutte le operazioni necessarie al trattamento in questione. Detto trattamento verrà eseguito adottando
tutte le misure idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza.
I dati raccolti potranno essere comunicati alle amministrazioni certificanti esclusivamente per l’eventuale
controllo della veridicità della dichiarazione resa, così come previsto dall’art. 71 del D.P.R. 28.12.2000, n.
445 e dall’art. 38 del D. Lgs. 12.4.2006, n. 163.
L’interessato potrà esercitare al riguardo i diritti che gli sono riconosciuti dagli artt. 7 e segg. del D. Lgs.
196/2003. Titolare del trattamento è l’Azienda Regionale per il Diritto allo Studio Universitario – V.le
Gramsci, 36 – 50132 Firenze.
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