Malattie sessualmente trasmissibili
Cenni storici su MTS
• Galeno descrisse la gonorrea attribuendogli il nome attuale (dal
greco “flusso del seme”)
• Per molto tempo sifilide e gonorrea furono assimilati
• Parcelso nel 1530 ritiene che la gonorrea fosse la fase iniziale di
sifilide
• Fracastoro coniò il nome di sifilide in una sua opera “Syphilis
sive morbus gallicus” dal protagonista Syphilis
• Casanova pare utilizzasse intestino di animale per proteggersi
dall’infezione
• Nel 1767 il dr Hunter aumentò la confusione sulla genesi delle
due infezioni inoculandosi le secrezioni purulente uretrali di un
paziente e sviluppando poi la sifilide
• Solo nel 1879 Neisser identificò nel gonococco l’agente
etiologico della malattia
• Nel 1885 si riuscì ad ottenere una coltura pura
Le malattie a trasmissione sessuale
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Cenni di prevalenza
Modalità di trasmissione
Eziologia
Cenni di sintomatologia
Diagnosi
Le malattie a trasmissione sessuale
Prevalenza
Prevalenza e incidenza delle MTS nella
popolazione adulta per regione (2002)
Popolazione
adulta
(milioni)
Nuove
infezioni in
2002 (milioni)
Nord America
156
14
Europa dell’Ovest
203
17
Nord Africa & Medio Oriente
165
10
Europa Central & dell’Est
205
22
Africa Sub-Sahariana
269
69
Sud-Est Asiatico
955
151
Est Asiatico & Pacifico
815
18
Australia & Nuova Zelanda
11
1
Latino America & Caraibi
260
38
Totale
3040
340
Regione
Le malattie a trasmissione sessuale
Prevalenza
• Sifilide, uretrite gonococcica e non, tricomoniasi si
presentano maggiormente fra uomini e donne dai 15-49
anni.
• Nell’africa sub-sahariana il 30%-80% delle donne ed il
10%-50% degli uomini e in USA il 19% delle persone di
età compresa tra 14-19 anni è affetta da herpes genitale
• Nelle donne, le infezioni da gonococco e da clamidia
non trattate sono responsabili del 40% di malattia
infiammatoria pelvica. Di questa, il 30% evolve in
infertilità
TAKE HOME MESSAGEs
• MTS globalmente in crescita impongono un maggiore impegno
diagnostico nella età di maggiore attività sessuale
• In Italia, si registra un aumento di MTS:
– 500.000 casi / anno
– sifilide primaria e secondaria: 1403 casi nel 2005
• Omosessuali ad alto rischio
• La riscoperta della sessualità nell’anziano lo espone a MTS
• Disaffezione a notificare MTS con conseguente inaffidabilità dati
epidemiologici ed apparente ruolo marginale del medico di base
• MTS rappresentano una condizione clinica spesso asintomatica
frequente nella popolazione in età fertile.
• In gravidanza possono aumentare il rischio di gravidanza extrauterina,
aborto spontaneo, parto pretermine
• Possono essere trasmesse al feto o al neonato durante il travaglio e il
parto, danneggiandoli
Le malattie a trasmissione sessuale
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Cenni di prevalenza
Modalità di trasmissione
Eziologia
Cenni di sintomatologia
Diagnosi
Le malattie a trasmissione sessuale
Modalità di trasmissione
Dinamica della trasmissione delle MTS
Le malattie a trasmissione sessuale
Modalità di trasmissione
Le pratiche sessuali possono suddividersi in:
Pericolose: rapporti penetrativi non protetti e
in generale con scambio di liquidi organici.
Abbastanza sicure: rapporti penetrativi
protetti e baci con scambio di saliva;
masturbazione reciproca.
Totalmente sicura: astinenza
Le malattie a trasmissione sessuale
Modalità di trasmissione
• Quando si indica il rapporto sessuale come causa
maggiore di diffusione di una malattia, si intende: tutti i
rapporti in cui ci sia un contatto diretto tra le mucose, i
liquidi organici, lo sperma e le secrezioni vaginali.
• Questo vale non solo per il tradizionale coito ma anche
per i rapporti anali e quelli orali.
• Anche se la maggioranza di questi microrganismi ha
scarsa capacità di resistenza fuori dall’organismo umano,
non si può escludere che il contagio possa (raramente)
avvenire attraverso l’uso condiviso di oggetti (es. sex-toys)
• Il contagio per starnuti o tosse è da escludere.
Le malattie a trasmissione sessuale
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Cenni di prevalenza
Modalità di trasmissione
Eziologia
Cenni di sintomatologia
Diagnosi
Le malattie a trasmissione sessuale
Eziologia
Sono malattie infettive che colpiscono, salvo
alcune eccezioni, la zona dei genitali e le vie
urinarie ossia l’uretra e la vescica;
possono essere causate da
parassiti, virus, batteri o funghi
e talvolta si può verificare l’esposizione
contemporanea a più agenti etiologici
Le malattie a trasmissione sessuale
Eziologia batterica
MTS
Agente etiologico
Gonorrea
Cancroide
Vaginite
Salmonellosi
Shigellosi
Neisseria gonorrhoeae
Haemophilus ducreyi
Gardnerella vaginalis
Salmonella sp
Shigella sp
Le malattie a trasmissione sessuale
Eziologia varia
MTS
Agente etiologico
Spirochetali
Sifilide
Treponema pallidum
Clamidiali
Uretr./Cervic.
C.trachomatis
(sierotipi D-K)
Linfogr. venereo C.trachomatis
(sierotipi L1-L2-L3)
Micoplasmali
Uretr./Cervic.
U.urealyticum
M. genitalium
Le malattie a trasmissione sessuale
Eziologia protozoaria e micotica
MTS
Agente etiologico
Tricomoniasi
Amebiasi
Giardiasi
Trichomonas vaginalis
Candidiasi
C. albicans
E. histolytica
G. Lamblia
Le malattie a trasmissione sessuale
Eziologia virale
MTS
Agente etiologico
Herpes genitalis
Mollusco contagioso
Condilomatosi
Epatiti
AIDS
Herpes simplex
Poxvirus
HPV
HAV, HBV, HCV
HIV
Le malattie a trasmissione sessuale
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Cenni di prevalenza
Modalità di trasmissione
Eziologia
Cenni di sintomatologia
Diagnosi
Le malattie a trasmissione sessuale
Sintomatologia
Sintomatologia generale
Spesso agenti etiologici diversi provocano
quadri clinici sovrapponibili (es.uretrite da
clamidia, micoplasma, neisseria?) con
necessità di approcci terapeutici adeguati
Le malattie a trasmissione sessuale
Sintomatologia
Sintomatologia generale
Spesso agenti etiologici diversi provocano quadri clinici
sovrapponibili (es. uretrite da clamidia, micoplasma,
neisseria ?) con necessità di approcci terapeutici
adeguati
Sintomatologia più frequente
Secrezione uretrale o vaginali:
Presenza di muco alla estremità del meato uretrale.
Caratteristico nel maschio, meno nella femmina.
Il muco è denso, francamente purulento, biancogiallastro nella infezione gonococcica, mentre risulta
mucoide, perlaceo nelle infezioni non gonococciche.
Le malattie a trasmissione sessuale
Uretrite gonococcica
Epidemiologia: si trasmette per contagio
sessuale diretto, ma anche per mezzo di
indumenti infetti, termometri, specilli,
cateteri (contatto accidentale)
Patogenesi: la prima localizzazione
avviene nella mucosa genitale o rettale o
congiuntivale, provocando, dopo 4 - 5 gg,
una flogosi acuta purulenta.
Diagnosi microbiologica di N. gonorrhoeae
Campioni: secreto cervicale ed uretrale
Esame microscopico: dopo colorazione Gram
(patognomico nell’uomo)
Esame colturale: terreno selettivo thayer-martin-agar
cioccolato in CO2 5% x 48 h
Ricerca antigeni: metodi immunologici (risposta
anticorpale non oltre 3 – 4 mesi)
Ricerca acidi nucleici
Le malattie a trasmissione sessuale
Uretrite non gonococcica
Linfogranuloma venereo
Sintomi: vescicola, nell’uomo sul glande
e nella donna sulla vulva, vagina,
cervice uterina e regione rettale. La
vescicola si rompe e si forma un’ulcera Clamidia trachomatis
grigiastra, profonda, con bordi arrossati
ma non duri. Febbricola.
Interessamento linfoghiandolare
inguinale mono o bilaterale (bubbone).
Si può andare incontro a suppurazione e
fistolizzazione
Chlamydia
• Trasmissione:
– Per via ascendente e attraverso il canale del parto
• Esiti riproduttivi avversi
– PROM, parto pretermine e basso peso alla nascita
– infezioni congiuntivale purulenta 6-8 giorni dopo il parto
– polmonite
• Prevenzione preconcezionale
– Diagnosi malattia in atto
• Trattamento
– Informazioni per evitare il contagio
• counselling sui fattori di rischio sessuali
Chlamydia - Diagnosi di infezione
ESAME COLTURALE
Crescita su cellule Mc Coy
- Non produce effetto citopatico
- Evidenziazione mediante uso di
anticorpi monoclonali fluorescenti
Sensibilità : 80 – 85 %
Specificità : 100 %
Vantaggi: test di riferimento
Svantaggi: Risposta tardiva (72 ore)
Laboratorio attrezzato per
colture cellulari
Rispetto dei tempi di consegna
trasporto dei campioni
Chlamydia - Diagnosi di infezione
IMMUNOFLUORESCENZA DIRETTA (IFD)
Antigene : MOMP (Proteina maggiore presente sulla
membrana esterna del batterio)
Sensibilità :
Specificità :
uomini 70 – 100 %, donne 68 – 100 %
uomini 87 – 99 %, donne 82 – 100 %
Vantaggi:
rapido
eseguibile in tutti i laboratori
verifica dell’idoneità del campione
soggettivo
diversi cut-off
applicabile per un basso numero di campioni
Svantaggi:
Chlamydia - Diagnosi di infezione
TEST IMMUNOENZIMATICI (EIA)
Antigene :
LPS (Lipopolisaccaride genere-specifico)
più abbondante e solubile della MOMP
Sensibilità :
Specificità :
uomini 65 – 95 %, donne 70 – 100 %
> 90 %
Vantaggi:
- rapido
- lettura oggettiva
- applicabile per un gran numero di campioni
- eseguibile in tutti i laboratori
- falsi positivi
Svantaggi:
Chlamydia - Diagnosi di infezione
TEST RAPIDI (point of care)
LA TECNOLOGIA UTILIZZATA è QUELLA EIA
Vantaggi:
- possono essere eseguiti direttamente presso
l’ambulatorio medico
- risposta disponibile in circa 30 minuti
- nella stessa seduta, in caso di positività, viene
data direttamente la terapia
Svantaggi:
- falsi positivi
- non possono essere usati in popolazione a bassa
prevalenza o in soggetti asintomatici
Chlamydia - Diagnosi di infezione
TEST PER LA DETERMINAZIONE
DELL’ACIDO NUCLEICO
- Test di ibridizzazione
Vantaggi:
rapido
Svantaggi:
necessita di un test di conferma
-Test di amplificazione genica
Vantaggi:
sensibilità
specificità
Svantaggi:
laboratorio “dedicato”
falsi positivi
falsi negativi per la presenza di inibitori
Le malattie a trasmissione sessuale
Uretrite non gonococcica
Ureaplasma urealyticum
Forma di MTS in aumento di frequenza, supera la gonorrea
come causa di uretrite.
Colpisce prevalentemente i maschi di alto livello socioeconomico.
Sintomi: Spesso asintomatica; disuria e secrezione, più
mucoide che purulenta.
Treponema pallidum
Fattori di virulenza del T. pallidum
Le proteine di membrana facilitano l’aderenza
La ialuronidasi può facilitare l’infiltrazione perivascolare
Rivestimento antifagocitario di fibronectina
La comparsa delle lesioni è il risultato della risposta immune
dell’ospite (immunopatologia) ed occorrono da 10-90 gg (di
solito 3-4 settimane) affinchè si formi la lesione primaria
ma nonostante una vigorosa risposta immune il treponema è
capace di persistere per decenni senza possibilità di eradicare o
controllare l’infezione
Storia naturale della sifilide non trattata
Caratteristiche del sifiloma
• Usualmente solitario, ma possibili lesioni multiple
• Localizzzazione a qualsiasi parte del tratto genitale:
– solco, glande, frenulo, prepuzio, asta del pene, area
anorettale, forchetta, vulva, cervice
• Localizzazione nella zona oro-faringea:
– labbra, lingua, tonsille
• Localizzazione in qualsiasi zona di inoculo del treponema
Le malattie a trasmissione sessuale
Sifilide
Sifilide secondaria
Esordio dopo 2-10 settimane dalla lesione primaria
Caratteristico rash mucocutaneous anche palmo
plantare
Tali lesioni sono altamente contagiose
Sono presenti segni e sintomi (malessere, febbre, mialgie,
linfoadenopatia, talvolta epatite)
SIFILIDE SECONDARIA
Tests diagnostici per la Sifilide
(Original Wasserman Test)
Condizioni associate a risultati falsamente positivi
ai tests sierologici per la sifilide
Le malattie a trasmissione sessuale
Vaginosi batterica
Gardnerella vaginalis
Condizione clinica in cui una flora batterica, non
obbligatoriamente nemica, prende il posto del bacillo di
Doderlein nell'eco sistema vaginale.
Sintomi: Perdite liquide giallo-verdastre, dal
caratteristico odore di pesce. Assenza di prurito
Diagnosi: coccobacilli su “clue cells” all’osservazione
Gram.
Terapia: antibiotico locale, Clindamicina o
Metronidazolo.
Le malattie a trasmissione sessuale
Condilomatosi
Papillomavirus
Forme cliniche
La condilomatosi florida di facile
diagnosi consiste in piccole
protuberanze carnose, da cui il
nome popolare di creste di gallo.
Si rilevano su grandi labbra, piccole
labbra, clitoride, cute circostante,
ano, e retto.
Infezione da HPV
• La trasmissione di HPV “cutanei” avviene attraverso contatto
diretto con tessuti infetti, o con oggetti e/o superfici
contaminate
• La trasmissione di HPV “genitali” avviene tipicamente mediante
contatto sessuale
• HPV viene rilasciato dallo strato superficiale desquamante di
cheratinociti dell’epitelio infetto
• L’infezione può assumere natura latente, può svilupparsi in 1-3
mesi o può decorrere asintomaticamente per anni
• Lesioni causate dall’espansione clonale delle cellule infette
• L’infezione può essere subclinica o clinica
HPV – aspetti clinici
• La tipica lesione (cutanea e/o mucosa) da HPV
consiste in un ispessimento locale dell’epitelio che si
manifesta in modo diverso a seconda della sede
anatomica interessata (verruche, condilomi,
papillomi)
• Lesioni cutanee (non genitali):
–
–
–
–
Verruca comune (volgare)
Verruca piana
Verruca plantare e palmare
Epidermodisplasia verruciforme
• lesioni diffuse su tutto il corpo
• possibile degenerazione in carcinoma a cellule squamose in
soggetti geneticamente predisposti
HPV – aspetti clinici
• Lesioni mucosali (non genitali):
– Papillomi delle vie respiratorie
– Papillomi congiuntivali
– Papillomi orali
• Lesioni mucosali (genitali, area perianale, retto):
– Condilomi acuminati (masse esofitiche molli)
– Condilomi piani (masse esofitiche rilevate, rossastre)
• L’infezione sostenuta da tipi “high-risk” può progredire
verso il cancro della cervice uetrina, pene, ano, vagina,
tonsille, vie respiratorie. Solo questi genotipi possono causare
carcinoma:
– Tipi 16, 18, 45, 56 (elevata associazione con cervicocarcinoma)
– Tipo 16 (carcinoma vulvare)
• Soltanto 1% delle infezioni HPV evolve verso il carcinoma
della cervice uterina
Diagnosi di HPV
Campioni clinici: tessuto o nei campioni citologici esfoliativi
Data l’impossibilità di isolare HPV mediante allestimento di cocolture, si ricorre a:
• Osservazione cito-morfologica
• Saggi immunocitochimici
• Tecniche di rilevazione del genoma virale
– Amplificazione del segnale
• Hybrid Capture 2 assay (l’unico FDA-approved)
– Amplificazione del bersaglio
• PCR & in situ PCR
– Saggi di ibridazione che non richiedono amplificazione
• Dot blot hybridization (DB), Southern transfer hybridization (STH) e
in situ hybridization (ISH)
Le malattie a trasmissione sessuale
Herpes genitale
Herpes simplex-2
Infezione simile all'herpes virus labialis tipo I
Sintomi: vescicole, prurito e dolore.
Febbre, rigonfiamento delle ghiandole
inguinali e eritema della parte.
Una volta contratto, il virus tende a rimanere
all'interno del corpo umano in stato di latenza
con periodiche riattivazioni.
Terapia: antivirale. E' necessario astenersi dai
rapporti sessuali fin dai primi sintomi e in
realtà si pensa che coloro che siano affetti da
H. genitalis possano trasmetterlo anche nei
periodi di latenza.
Herpes-Simplex Virus (HSV)
HSV-2: malattia
Contagio interumano (età adulta): via sessuale.
Il virus attraversa la cute/mucosa attraverso lesioni e si
replica nella sede di penetrazione iniziale.
Il contagio del neonato attraverso il canale del parto
può causare estese infezioni erpetiche, infezioni
oculari, encefaliti, meningiti.
Le lesioni cutanee/mucose hanno caratteristiche
similari a quelle causate da HSV-1.
L’infezione può essere asintomatica.
Può causare lesioni nella regione periorale ed orale (il
sito di infezione non è predittivo del tipo HSV).
Herpes-Simplex Virus (HSV)
Diagnosi
Isolamento virale in colture cellulari a partire dal liquido delle
vescicole cutanee, da materiale proveniente dal raschiamento
delle ulcere corneali o da liquor.
Identificazione mediante immunofluorescenza, direttamente
sul materiale patologico o sulle colture infettate con il campione
clinico, mediante l’impiego di Abs monoclonali anti-HSV1 e
anti-HSV2.
La ricerca sierologica è priva di significato, sia per l’elevato
livello di Abs in pazienti asintomatici che per la diffusione
dell’infezione nella popolazione.
Le malattie a trasmissione sessuale
Tricomoniasi
Trichomonas vaginalis
Protozoo flagellato presente nell'apparato
genitale maschile e femminile.
Sopravvive pochissimo fuori dall'ambiente
umano e per questo è una tipica infezione a
trasmissione sessuale.
Sintomi: Intenso prurito doloroso e perdite
schiumose giallo verdastre dal caratteristico
odore di "carne andata a male“.
L'infezione raramente cronicizza.
Terapia: Metronidazolo.
Tricomoniasi: diagnosi di laboratorio
• Campioni clinici: secrezione vaginale o uretrale (donna), secrezione
uretrale anteriore o prostatica (uomo).
• Esame microscopico:
• condotto sui preparati “a fresco”, consente di porre diagnosi in
presenza di organismi dotati di caratteristica (a foglia cadente)
motilità attiva. Metodo rapido e pratico (consentendo immediata
terapia), ma di modesta sensibilità
• preparati colorati (Papanicolau, arancio di acridina). Falsi
negativi dovuti ad alterazione morfologica del parassita
• Immunofluorescenza diretta:
• elevata sensibilità, ma tecnicamente complessa
• Esame colturale:
• tecnica più sensibile (300-500 parassiti/ml), sebbene i risultati
non siano disponibili prima di 3–7 giorni.
• CPLM medium (agar, broth)
Trichomonas vaginalis: microscopia ottica
• Trofozoiti di T. vaginalis da coltura in
vitro. Preparato colorato con Giemsa.
• Preparato a fresco di secrezione vaginale da
paziente con vaginite da T. vaginalis.
I
parassiti sono mobili, piriformi, 7 - 10 µm, con
flagelli visibili.
• Preparato a fresco di coltura di T. vaginalis.
Le malattie a trasmissione sessuale
Candidosi
Candida albicans
La Candida vive da ospite nel nostro
corpo e passa dalla forma latente e
asintomatica alla forma clinica.
Condizioni favorevoli: diabete,
mancanza di aria (piede d'atleta),
scarse difese immunitarie
(mughetto), farmaci
Le malattie a trasmissione sessuale
Candidosi
Diagnosi: su secreto vaginale ed uretrale.
Colorazione Gram
Isolamento colturale su agar destrosio
Sabouraud (37°C, 2-5 giorni)
L’antimicogramma non và eseguito di
routine ma in casi particolari:
• Determinare la causa del fallimento terapeutico
in pazienti con candidosi mucocutanee
• Ceppi di C. albicans isolati da pazienti
con candidemia persistente o candidosi
disseminata progressiva, malgrado la terapia
• Saggi periodici su ceppi di Candida spp. isolati da
siti sterili sono utili per terapie empiriche
I virus responsabili dell’AIDS
• Ad oggi, due sono i virus noti per essere causa della sindrome da
immunodeficienza acquisita (AIDS) umana: HIV-1 e HIV-2
• HIV-1 è diffuso in tutto il mondo
ed è responsabile della maggior
parte dei casi di AIDS
• HIV-2 è presente soprattutto in
Africa occidentale, India, Caraibi
America meridionale; è di gran
lunga meno virulento di HIV-1
• Virus analoghi, responsabili di sindromi assai simili
(immunodeficienza acquisita), sono stati dimostrati anche in varie
specie animali : scimmie (SIV), felini (FIV), etc.
AIDS – modalità di acquisizione
• L’infezione da HIV è di natura ematogena
• Si trasmette attraverso:
– rapporto sessuale
• omosessuale
• eterosessuale
– contatto con sangue infetto
• scambio di siringhe (tossicodipendenti, operatori sanitari)
• trasfusione (sangue o emoderivati)
– contatto perinatale
• passaggio attraverso il canale del parto
• allattamento
AIDS - Patogenesi
• La maggior parte (> 95%) dei
soggetti infetti sviluppa la malattia
conclamata (con esito letale) dopo
un lungo periodo (anni) di latenza
clinica (eccetto i non-progressor)
• All’infezione primaria segue
un’incubazione di 3-6 settimane e,
quindi, una fase acuta (sindrome
simil-mononucleosica)
• Segue una fase asintomatica: la
latenza clinica non equivale alla
latenza virale
Infatti, l’infezione si accompagna ad una progressiva e sostenuta
replicazione del virus (in particolare negli organi linfoidi) - che, per tutto il
periodo asintomatico, viene contrastata e contenuta dalla risposta immune
dell’organismo - e ad una progressiva diminuzione dei linfociti T-CD4+
(normalmente circa 1.000/mm3)
AIDS - Patogenesi
• Con la riduzione dei linfociti T-helper al di sotto di una soglia critica (in
genere, < 500/mm3) e con la conseguente compromissione della capacità di
risposta immune (soprattutto cellulo-mediata) inizia la fase sintomatica
(AIDS):
– La sintomatologia inizia generalmente con lo stadio LAS
(lymphoadenopatic syndrome) con linfoadenopatia persistente
– Quindi prosegue con lo stadio ARC (AIDS-related complex)
caratterizzato da calo ponderale, diarrea, astenia con netta diminuzione
dei linfociti T-helper circolanti
– In coincidenza con una conta di linfociti T-helper < 300 mm3 compare
lo stadio di AIDS conclamato, con massiva viremia (incapacità
linfonodale a contenere il virus) e complicazione della sintomatologia per
la comparsa di infezioni “opportunistiche” (batteriche, protozoarie, virali)
di inusitata gravità, spesso accompagnate dalla comparsa di tumori non
usuali (linfomi cerebrali primitivi, sarcoma di Kaposi epidemico) e dalla
compromissione del SNC (AIDS-related dementia)
AIDS - Patogenesi
• La progressione verso la malattia è in rapporto
– alla quantità di virus infettante
– alla capacità replicativa del virus
– ai caratteri fenotipici del virus (è più rapida con la comparsa di
varianti rapid/high)
– Al diminuito numero dei linfociti T CD4+ (lisi dei CD4+ infetti)
• La patogenesi dell’AIDS è multifattoriale e non è esclusivamente
riconducibile alla diretta distruzione linfocitaria ad opera della
infezione virale. Infatti, nonostante HIV causi la totale deplezione dei
linfociti T CD4+:
– HIV infetta soltanto il 20-30% della popolazione linfocitaria
– “rimpiazzo” dei linfociti T ad opera di un turn-over da parte dei
precursori della serie linfoide
Esistenza di meccanismi “alternativi”:
Reclutamento linfociti CD4+ non infetti da parte di HIV, per
induzione della apoptsi innescata dall’interazione tra gp120 e CD4
AIDS - Patogenesi “multifattoriale”
• Un meccanismo patogenetico alternativo è stato anche proposto
per spiegare i quadri di citopenie periferiche e le lesioni del SNC
• Le cellule CD34+ (progenitori ematopoietici) ed i neuroni infatti
non sono suscettibili alla infezione da HIV-1 e sono distrutti come
conseguenza della abnorme produzione di citochine indotta in
cellule infette (linfociti, glia, astrociti) e non (linfociti) in seguito
all’azione “tossica” di proteine virus-specifiche (gp120, Tat)
• Nella comparsa di tumori non usuali e, in particolare, del sarcoma
di Kaposi (angiosarcoma cutaneo) un ruolo essenziale sembra
giocato dalla proteina Tat per le sue capacità di transattivare una
serie di geni cellulari e di stimolare la replicazione cellulare
attraverso segnali di membrana e da altri fattori (HHV-8 ?)
La diagnosi di infezione da HIV
L’ infezione da HIV, una volta verificatasi, si mantiene costantemente
attiva
Sieropositività = diagnosi di infezione "in atto“
(anche se clinicamente silente)
La diagnosi di infezione da HIV
Ricerca di anticorpi nei confronti di HIV
Saggio immunoenzimatico
(Enzyme-linked Immuno-sorbent Assay o ELISA)
mediante l’utilizzo di preparazioni di antigeni virali le cui
caratteristiche consentano la rilevazione di anticorpi nei
confronti di HIV-1 e HIV-2 e per il sottotipo O di HIV-1
La diagnosi di infezione da HIV
• Un risultato positivo all’ELISA va sottoposto ad esame "di
conferma" tramite Immunoblotting, utilizzando strisce caricate
con i diversi peptidi di HIV-1 e gp36 di HIV-2
• L’immunoblotting negativo o sicuramente positivo non lascia
dubbi interpretativi e non prevede ulteriori indagini
diagnostiche.
Diagnosi di infezione da HIV
Sierologia
Limiti della sierologia:
1) fase iniziale (3-4 settimane): periodo "finestra“ in cui gli anticorpi
non sono ancora detettabili, sebbene il virus sia presente in alta carica
nel sangue (soggetto falsamente negativo per HIV). Al termine della
4a settimana è possibile rilevare gli anticorpi anti-p24.
2) neonati da madri infette da HIV (presenza di anticorpi sierici
materni)
3) in una modesta percentuale di soggetti: risultati "borderline”
Diagnostica di HIV = ricerca del virus
La diagnosi di infezione da HIV
• Isolamento del virus in colture di cellule è indicato anche:
a) nel follow-up del paziente per il monitoraggio del fenotipo
(sinciziogeno, a crescita rapida, etc.) dello stipite virale e/o della sua
resistenza ai farmaci antiretrovirali
b) nel monitoraggio delle varianti antigeniche circolanti in un
determinato territorio
• Determinazione dell’antigenemia (p24 nel sangue)
• Determinazione di specifiche sequenze nucleotidiche (RNA virionico o
DNA pro-virale nel sangue)
Il follow-up virologico del paziente: “viral load”
• La concentrazione virale (viral load) e l’ andamento nel tempo,
rappresentano il criterio essenziale per:
a) definire la necessità di farmaci antiretrovirali,
b) giudicare l’efficacia del regime terapeutico in atto,
c) valutare l’andamento dell’infezione sotto il profilo prognostico
Determinazione del “viral load”:
• determinazione quantitativa del DNA provirale mediante PCR (PCR)
Indica l’ampiezza del “reservoir” di virus presente nell’organismo, non
sempre correlata alla intensità della replicazione virale
• determinazione della quantità di virus infettante presente nel sangue
periferico misurata in colture di cellule in vitro
• determinazione quantitativa di HIV-1 RNA nel plasma (mediante RTPCR o metodi analoghi)
Correlate alla infezione produttiva (replicazione) del virus
Il follow-up virologico del paziente
• Il numero di molecole di HIV-1 RNA/ml di plasma (insieme alla
presenza di infezione “sintomatica” e/o al numero di linfociti T CD4+)
è utilizzato per
– decidere l’inizio della terapia con farmaci antiretrovirali
– valutare l’ efficacia del regime terapeutico in atto
– valutare la prognosi della malattia
La resistenza di HIV-1 ai farmaci
antiretrovirali
Per replicare il genoma di HIV intervengono tre polimerasi:
Transcrittasi inversa virale
DNA pol
RNA pol
E, quindi, una frequenza di mutazione pari a 3x10-5 / base
Durante la prima fase dell’infezione, la popolazione virale
sembra essere monoclonale, con sequenze nucleotidiche virali
omogenee
In seguito, durante il corso della malattia la popolazione virale è
disomogenea.
La presenza di mutanti resistenti impedisce il controllo
dell’infezione
Ricerca dei linfociti CD4
Sebbene non di stretta pertinenza microbiologica, occorre ricordare
che la conta dei linfociti CD4 nel sangue periferico rimane il test
in assoluto più importante, sia per sottoporre a screening i
soggetti potenzialmente a rischio di infezione da HIV, sia per
valutare l’effettivo andamento del declino o del recupero
immune del singolo paziente.
HBV – epidemiologia
Maggiore prevalenza nei
Paesi in via di sviluppo
(15% della popolazione
infettata alla nascita o
durante l’infanzia; > 50% nel
Sud Africa e Sud-Est Asiatico)
Elevata percentuale di
portatori sani (0.1-0.5% in
USA)
Trasmissione per via ematica (trasfusioni, scambio di siringhe, tatuaggi,
piercing), sessuale (saliva, liquido seminale) e perinatale (secrezioni vaginali)
Gruppi ad alto rischio:
persone provenienti da aree endemiche
bambini di madri affette da epatite cronica da HBV
tossicodipendenti
persone con partner sessuali multipli: omosessuali ed eterosessuali
emofiliaci
personale medico e paramedico
pazienti emodializzati o trapiantati
HBV – sindromi cliniche
L’infezione acuta da HBV è
caratterizzata da un lungo periodo di
incubazione (> 1 mese) e da un
inizio insidioso
I sintomi del periodo prodromico
comprendono febbre, malessere ed
anoressia, seguiti da nausea, vomito,
malessere addominale e sensazione
di freddo
I classici sintomi di ittero epatico
(ittero, urina scura, feci chiare)
seguono di lì a poco
In una piccola percentuale di casi, la formazione di
immunocomplessi (HBsAg+Ab) scatena reazioni di
ipersensibilità con produzione di rash, febbre,
vasculite e glomerulonefrite
L’epatite fulminante si verifica nell’1% circa dei
pazienti itterici e può essere fatale. Si presenta con
sintomi di grave danno epatico (ascite, emorragia)
HBV – sindromi cliniche
L’infezione cronica da HBV si verifica nel
5-10% delle persone infette da HBV
Il 10% dei pazienti con infezione cronica
può sviluppare cirrosi e disfunzione epatica
Le persone affette da epatite cronica sono
la maggiore fonte di diffusione del virus
Il carcinoma epatocellulare primario
(PHC) è causato, nell’80% dei casi,
all’infezione cronica da HBV.
Elevata mortalità (fino al 50%)
Induzione di PHC in seguito ad integrazione
del genoma virale nel cromosoma ospite e
stimolazione diretta della crescita cellulare.
L’integrazione potrebbe infatti indurre
riarrangiamenti genetici o la
giustapposizione di promotori virali vicino a
geni che controllano la crescita cellulare
Il periodo di latenza tra infezione da HBV e
PHC oscilla da 9 a 35 anni
HBV – diagnosi di laboratorio
La
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sierologia delle infezioni da HBV
descrive il corso e la natura della
malattia:
HBsAg – marker per la presenza di virus
infettanti
anti HBs – usati per documentare la
ricerca e/o l’immunità verso l’infezione
anti-HBc IgM - marker di infezione acuta
anti-HBc IgG – marker di infezione
pregressa o cronica
HBeAg – indica attiva replicazione del
virus e quindi non infettività.
HBV-DNA – indica attiva replicazione
virale, in maniera più accurata di HBeAg
soprattutto nei casi di mutanti. Utilizzato
per monitorare la risposta alla terapia
anti-HBe – virus non in replicazione.
Tuttavia, il paziente può ancora essere
positivo per HBsAg da HBV integrato
Infezione acuta
Infezione cronica
Modalità di prelievo e di
trasporto di campioni clinici
per la diagnosi di MST
Modalità di prelievo
Tampone di secrezione vaginale
Norme a cui attenersi per rendere
attendibile l’esito dell’esame:
• Non essere in periodo mestruale
• Non eseguire irrigazioni vaginali nelle 24 ore precedenti l’esame
• Aver cessato qualsiasi terapia da almeno 5 giorni
• Utilizzando uno speculo bivalve sterile monouso, introdurre il
tampone fino al collo dell’utero, evitando di toccar le zone esterne
1.
Cervice
2.
Vagina
3.
Retto
4.
Vescica
5.
Tampone
6.
Speculo
7.
Utero
Secreto vaginale:
potenziali agenti eziologici
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Gardnerella vaginalis (solo in caso di vaginosi)
Streptococcus agalactiae (solo in gravidanza)
Staphylococcus aureus ( TSS ??? )
Listeria spp (solo in gravidanza)
Anaerobi ( ma chi li richiede ???)
Streptococcus pyogenes (età pediatrica)
Haemophilus spp. (età pediatrica)
Miceti
Trichomonas vaginalis
• Stafilococchi coagulasi
negativi
• Enterococchi
• Enterobatteri
Solo in assenza di lattobacilli e con
uno stato flogistico testimoniato
dalla presenza
di un elevato numero di leucociti
Modalità di prelievo
Tampone di secrezione cervicale
• Previa introduzione di uno speculum bivalve
sterile, inserire il tampone nell’endocervice
per circa 1 cm
• per la ricerca di Chlamydia trachomatis il tampone
va inserito per 1.5 cm oltre la giunzione squamosa
Secreto cervicale:
potenziali agenti eziologici
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Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Anaerobi
Micoplasmi (> 104 UFCml)
Modalità di prelievo
Tampone di secrezione uretrale
• Il paziente non deve aver urinato da almeno 3 ore
• Introdurre un tampone sottile nell’uretra per circa 1 cm
Secreto uretrale:
potenziali agenti eziologici
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Gardnerella vaginalis
Streptococcus agalactiae
Staphylococcus aureus e SNC
Enterobacteriaceae
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Micoplasmi
Miceti
Trichomonas vaginalis
Informazioni necessarie
al Laboratorio
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Età
Sintomatologia
Gravidanza
Interruzioni di gravidanza
Contraccettivi
Farmaci assunti nell’ultimo mese
pH vaginale
“Fishy odor” test
Esame microscopico a fresco
“Fishy odor “ test
• emulsionare la secrezione vaginale con una soluzione
di KOH al 10%
• se positivo: sviluppo del caratteristico odore di pesce
Esame microscopico a fresco
• stemperare subito il tampone in 0.5 ml di soluzione
fisiologica sterile
• porre 2 gocce su un vetrino e coprire con coprioggetto
• osservare con obiettivo 40X
ESAME A FRESCO DELLE SECREZIONI VAGINALI
Trasporto e conservazione dei campioni
• Utilizzare terreni di trasporto idonei per le differenti
ricerche ed inviare al laboratorio di riferimento nel più
breve tempo possibile.
Esempi di terreni di trasporto:
• “Amies” per la ricerca di germi comuni aerobi,
G.vaginalis, Listeria spp, miceti
• “ANA Porta-germ” per la ricerca
di anaerobi
• “MTB” per la ricerca di micoplasmi
• “Gonocult” per la ricerca di N.gonorrhoeae
• Soluzione fisiologica sterile per la ricerca
di Trichomonas vaginalis
• Concordare con il laboratorio il terreno
per la ricerca di C.trachomatis
