La valutazione dei costi delle prestazioni

“La valutazione dei costi delle
prestazioni ospedaliere e specialistiche
per la determinazione delle tariffe”
(DGR 4547/2007)
Manuale per la determinazione dei costi delle prestazioni di
laboratorio
Sommario Le finalità dell’analisi e impostazione di fondo ................................................................... 3
Le scelte adottate: la metodologia comune ........................................................................ 5
Costruzione di una configurazione di costo pieno effettivo di produzione per prestazione ........................ 5
Oggetti di costo e raccordo con le contabilità delle aziende ........................................................................ 5
Coerenza con il modello produttivo di ciascuna azienda.............................................................................. 8
Valorizzazione dei costi ad effettivo ............................................................................................................. 8
Metodologia di calcolo secondo il metodo step‐down cost accounting realizzato con metodo contabile .. 9
Confronto e raccordo con i costi aziendali complessivi .............................................................................. 10
Le scelte adottate: la metodologia specifica per l’analisi dei costi del laboratorio ............ 11
Ambito di indagine ...................................................................................................................................... 11
Separazione tra attività “ad alta automazione” e attività “ad alto contributo umano” ............................. 12
Identificazione delle linee di attività ........................................................................................................... 15
Il sistema delle attività ................................................................................................................................ 17
Identificazione delle combinazioni produttive............................................................................................ 18
Il sistema di rappresentazione contabile del flusso produttivo .................................................................. 19
Il metodo operativo .......................................................................................................... 23
La raccolta delle informazioni ...................................................................................................23
Analisi della Matrice dei Costi ..................................................................................................................... 23
Definizione del costo pieno di tutte le attività svolte dal laboratorio ........................................................ 26
Localizzazione dei costi sui cost pool del modello produttivo ....................................................29
I beni di consumo ........................................................................................................................................ 30
Il personale.................................................................................................................................................. 31
Le tecnologie ............................................................................................................................................... 31
Attribuzione dei costi delle attività alle combinazioni produttive..............................................32
Attribuzione dei costi delle combinazioni produttive alle prestazioni........................................33
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Le finalità dell’analisi e impostazione di fondo
L’obiettivo del presente lavoro è quello di elaborare e validare una metodologia di
analisi e determinazione dei costi delle prestazioni che si basi sull’analisi delle attività
svolte dalle strutture e dal reale assorbimento delle risorse ad esse associate, con la
finalità di supportare il processo di determinazione delle tariffe delle prestazioni
stesse.
La logica di fondo è quella di fornire ai livelli decisionali tecnici e politici della Regione
Veneto informazioni adeguate a supportare la definizione di un sistema tariffario che sia
sostenibile e coerente con il sistema produttivo delle aziende rappresentate dal campione
individuato dall’assessorato.
L’analisi e la determinazione di costi da assumere come riferimento significativo per le
politiche tariffarie pone però un problema di fondo, essendo largamente influenzata da
alcune condizioni operative delle aziende; tali condizioni possono essere sintetizzate
nelle seguenti:
1. i volumi di attività,
2. le strutture di costo (rigidità o flessibilità),
3. i livelli di efficienza operativa (consumi medi e saturazione capacità produttive),
4. i modelli organizzativi e produttivi (tecnologie, personale, layout, logistica, ecc.)
5. gli standard qualitativi e di servizio garantiti.
Prendendo in considerazione, dal punto di vista operativo, quantità economiche ed
extraeconomiche rappresentative dell’effettiva situazione operativa espressa dal
campione di aziende, la determinazione dei costi per prestazione ingloba le eventuali
inefficienze produttive o deficit strutturali connessi alla non ottimizzazione delle
variabili sopra elencate, equilibrando economicamente lo status quo riscontrato. In
questo caso, utilizzando i valori di costo per prestazione calcolati come unico
riferimento, automatico, per la determinazione delle tariffe non vengono promosse scelte
tariffarie volte a indirizzare il sistema produttivo verso un assetto ritenuto migliore
(economicamente, organizzativamente e qualitativamente).
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D’altro canto la determinazione dei costi effettuata assumendo condizioni operative
standard ritenute desiderabili pone altri due problemi altrettanto rilevanti:
•
l’arbitrarietà delle condizioni produttive identificate a tavolino che non sono
validate
dall’effettiva
contestualizzazione
(legata
al
territorio,
alle
professionalità, alle dimensioni effettive delle aziende, ecc.),
•
crea un disallineamento potenzialmente traumatico tra la struttura economica
effettiva e il sistema tariffario, impedendo di fatto il processo di miglioramento
continuo che invece le politiche tariffarie devono stimolare.
A fronte di tale dilemma si è scelto di utilizzare solo informazioni rappresentative di ciò
che avviene (in termini economici, organizzativi e di modelli produttivi) effettivamente
nelle aziende del campione senza inserire quantità riferite a valori “attesi” o “desiderati”.
In tal modo le risultanze forniscono un quadro il più possibile rappresentativo
dell’esistente.
A fronte di ciò il metodo realizzato pone però particolare attenzione non solo al risultato
finale (costo per prestazione) ma soprattutto alla dimensione di analisi dei costi e delle
attività. In particolare:
1. la determinazione dei costi è implementata in modo tale da consentire di
ricostruire il più possibile le componenti di costo in termini di fattori produttivi e
di attività svolte per ottenere le prestazioni. In particolare è stata data opportuna
enfasi ai costi delle attività in cui si articola l’operatività delle aziende e quindi
ai costi delle diverse combinazioni produttive realizzate combinando le attività
di base;
2. le risultanze (di sintesi e analitiche) sono organizzate per essere messe a
confronto in chiave critica, in particolare con le caratteristiche che differenziano
le aziende del campione. Alcuni confronti sono già possibili sulla base delle
informazioni raccolte, altri potranno essere sviluppati sulla base di ulteriori
informazioni eventualmente raccolte dalla Regione (standard di servizio e altri
standard qualitativi, ecc.).
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Le scelte adottate: la metodologia comune
Vengono di seguito presentate le scelte metodologiche adottate nell’analisi dei costi
finalizzate a stabilizzare un metodo applicabile a tutte le classi di prestazioni soggette al
sistema di tariffazione, erogate dalle aziende sanitarie.
Il metodo identificato è quindi finalizzato a consentire:
1. l’applicazione ad ambiti operativi diversi e di diversa complessità (da singole
prestazioni a bassa complessità produttiva a prodotti articolati e complessi);
2. la costruzione di un sistema di monitoraggio periodico attraverso l’applicazione
del metodo previo aggiornamento dei dati in input e adattamento del modello di
calcolo in funzione dell’evoluzione del modello produttivo implementato dalle
aziende (si veda oltre
il paragrafo “Ancoraggio al modello produttivo di
ciascuna azienda”).
Costruzione di una configurazione di costo pieno operativo effettivo
di produzione per prestazione
La determinazione e l’analisi dei costi a fini di politiche tariffarie deve considerare che
la tariffa ha lo scopo di remunerare tutti i fattori della produzione impiegati dalle
aziende. Pertanto la configurazione di costo di riferimento è il costo pieno, valorizzato
ad effettivo secondo quando già illustrato precedentemente.
La diversa struttura e la diversa natura istituzionale delle aziende pone però alcune
criticità in termini di costi di struttura e fattori di produzione ed in particolare dei costi di
remunerazione del capitale investito, sia riferito ad oneri finanziari impliciti o espliciti
nel caso sia reperito sul mercato del credito, oppure alla remunerazione del capitale di
rischio se apportato dall’imprenditore.
Data la diversità di assetti aziendali si è ritenuto di focalizzare l’analisi sui costi della
gestione operativa, escludendo quelli legati alla gestione finanziaria, straordinaria e
tributaria.
Oggetti di costo e raccordo con le contabilità delle aziende
La raccolta delle informazioni economiche ed extraeconomiche per l’analisi deve essere
ancorato ad un sistema di rilevazione di base già presente in azienda. L’ampiezza
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dell’analisi rende diseconomica e operativamente insostenibile l’attivazione di un
sistema di rilevazione di base parallelo progettato specificamente per la rilevazione dei
costi che alimentano l’analisi degli stessi a fini di determinazioni tariffarie.
Tale assunto pone però il problema delle modalità di raccordo con i sistemi di
rilevazione economica presenti in azienda. Valutazione e decisioni specifiche vanno
articolati per i sistemi di contabilità generale e di contabilità analitica.
Per quanto riguarda i sistemi di contabilità generale si è ritenuto di utilizzare alcune
informazioni provenienti dalle sintesi di bilancio e dal piano dei conti di CoGe. Di fatto
tali informazioni assumono nel metodo di analisi un ruolo fondamentale.
La centralità delle informazioni di bilancio utilizzate è dovuta, in sintesi, a due
motivazioni:
1. la determinazione dei costi di prestazione, pur essendo un processo di tipo
analitico e tipicamente interno alle aziende, nel momento in cui è finalizzata a
supportare il processo di definizione delle tariffe assume rilevanza esterna. Le
informative esterne infatti sono orientate tra l’altro alla confrontabilità dei valori
tra aziende in virtù di criteri di valutazione omogenei. Tale criterio va tutelato nel
metodo di analisi di cui al presente lavoro. Pertanto le informazioni di bilancio,
per le quali tutte le aziende sono tenute a rispettare criteri omogenei sono state
individuate come valori totali di riferimento cui i sistemi analitici devono poter
essere ricondotti per essere considerati attendibili ai fini del metodo prescelto
(raccordabilità tra i valori di CoGe e di CoAn). Tale ipotesi di lavoro è resa
possibile anche dalla scelta di adottare come configurazione di costo il “costo
pieno di produzione effettivo”.
2. Le contabilità analitiche, ed in particolare quelle in uso nella gran parte delle
aziende sanitarie, prestano poca attenzione ai costi generali d’azienda ed in
generale ai costi indiretti di produzione. Pertanto, dovendo includere tali costi
nella configurazione scelta, la Contabilità Generale è stata assunta come fonte
primaria di tali informazioni.
L’utilizzo delle informazioni provenienti dalle Contabilità Analitiche aziendali è base
fondante del metodo, ma presenta alcune criticità.
1. Le finalità affidate ai sistemi di CoAn nell’ambito dei sistemi di
Programmazione e Controllo delle aziende sono tipicamente centrate sulla
responsabilizzazione nell’uso delle risorse. Pertanto gli oggetti di rilevazione e
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attribuzione dei costi sono i Centri di costo, intesi come sotto ambiti
organizzativi e non come fase di un processo produttivo. L’analisi dei costi
orientata ai Centri di Costo nasce pertanto con presupposti diversi e in parte
incompatibili con la determinazione dei costi. Infatti alla contabilità per centri di
costo può senza dubbio essere assegnata la funzione di determinare i costi dei
vari reparti o servizi, ma non è in grado di misurare il costo del “prodotto”
dell’attività sanitaria. La rilevazione dei costi delle prestazioni presuppone uno
schema elaborativo diverso che è necessario ricostruire sulla base delle
informazioni disponibili.
2. Sempre come conseguenza del punto precedente le configurazioni di costo
utilizzate includono tipicamente costi “controllabili” dal responsabile l’unità
organizzativa. In tali costi ricadono generalmente i costi diretti dell’UO e pochi
costi indiretti (tipicamente quelli correlati a prestazioni intermedie utilizzate). In
taluni casi anche i costi delle tecnologie e degli spazi utilizzati non sono attribuiti
in modo sistematico in quanto a limitata discrezionalità da parte del responsabile
dell’UO.
3. In relazione alle diverse dimensioni, complessità istituzionali e organizzative, si
riscontrano gradi di articolazione e analiticità molto differenziati tra strutture.
Tali significative differenze richiedono particolari cautele e controlli nella
valutazione dei risultati.
In considerazione delle criticità appena illustrate il metodo di analisi dei costi si è
avvalso di:
1. un processo di normalizzazione dei dati per rendere omogenee le rilevazioni
effettuate nelle diverse realtà,
2. un costante raccordo dei valori complessivi con le risultanze della contabilità
generale,
3. la costruzione di un sistema di elaborazione parallelo secondo il metodo
contabile e orientato a dare rappresentazione del processo produttivo
indipendentemente dai livelli di responsabilità presenti nelle aziende (in coerenza
col successivo paragrafo “Coerenza col modello produttivo di ciascuna
azienda”).
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Coerenza con il modello produttivo di ciascuna azienda
La determinazione dei costi per consentire l’analisi degli stessi orientata a comprendere
quali attività richiedano l’assorbimento dei costi e di come tali attività si combinino per
ottenere le prestazioni finali deve essere ricostruita a partire dai modelli produttivi
effettivamente realizzati.
I modelli produttivi sono caratterizzati da tecnologie, spazi, e professionalità organizzate
in modo differente per ottenere una stessa gamma di prestazioni. L’analisi deve pertanto
rispettare le articolazioni di ciascuna realtà attraverso la creazione di cost pool specifici
per ciascuna delle attività realizzate.
In tal modo la struttura della rappresentazione economica ricalca le effettive modalità di
svolgimento del processo economico di produzione delle prestazioni.
Tale approccio consente di comprendere come diversi modelli produttivi generino
diverse risultanti economiche e possono supportare il processo di analisi dei risultati in
funzione di diverse classi di aziende.
Valorizzazione dei costi ad effettivo
Come già spiegato precedentemente la metodologia prevede la valorizzazione dei costi
ad effettivo. Ciò significa assumere a riferimento della rilevazione e analizzare:
•
le produttività effettive delle tecnologie e delle professionalità,
•
i livelli di efficienza effettivi dei consumi di fattori produttivi,
•
la valorizzazione dei fattori produttivi utilizzati a valori di effettivo acquisto.
Ciò pone alcuni problemi con riferimento ad alcune tipologie di aziende che non
acquisiscono alcuni fattori produttivi dietro controprestazione monetaria rappresentativa
del valore. Si pensi a donazioni, ma soprattutto alle aziende in cui opera personale
universitario remunerato anche dall’università e la cui partecipazione ai processi
produttivi non è necessariamente commisurata alla proporzionalità delle due componenti
di costo del lavoro. Analogamente personale in formazione (tirocinanti, specializzandi)
che, pur con modalità specificamente regolamentate ed in rapporto all’effettivo livello di
autonomia professionale e responsabilità, partecipa al processo produttivo a fianco di
altre professionalità remunerate secondo le regole del mercato del lavoro.
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Tale criticità è difficilmente risolvibile nell’ambito della determinazione dei costi
effettivi.
Si ritiene pertanto necessario recuperare l’informazione relativa alla presenza di tali
anomalie in sede di confronto tra le risultanze di diverse tipologie di aziende, come
ricordato in chiusura del paragrafo “Le finalità dell’analisi e impostazione di fondo” .
Metodologia di calcolo secondo il metodo step-down cost
accounting realizzato con metodo contabile
Le metodologie di elaborazione dei dati economici possono essere effettuate con
metodologia contabile o extra contabile. Nel primo caso le elaborazioni seguono un
processo di attribuzione dei costi governato dall’analista orientato ad ottenere il risultato
finale. L’analista è tenuto a codificare:
•
un sistema di unità di rilevazione (cost pool),
•
un sistema di attribuzioni dei valori che preleva un valore da una unità di
rilevazione attribuendolo ad un’altra (sistema delle causali),
•
effettuare le attribuzioni secondo il metodo della partita doppia.
Questo metodo consente di:
1. verificare costantemente che i valori in ingresso siano effettivamente utilizzati e
non vi siano alterazioni durante il processo elaborativo (valori non utilizzati,
ecc.),
2. disporre, attraverso il piano dei cost pool della rappresentazione sistematica degli
ambiti (fattori produttivi, attività e combinazioni produttive) in cui si svolge il
processo di produzione,
3. mantenere la memoria dei valori che transitano da ciascun cost pool e delle
causali che hanno alimentato ciascun cost pool, attraverso la lettura degli
“addebiti” e “accrediti” effettuati per ciascun pool.
Tali caratteristiche del metodo contabile, sia nel supporto ad una migliore verifica
tecnica della correttezza dell’elaborazione, ma soprattutto nella ricchezza di
informazioni nel processo di analisi, rilettura e interpretazione della rappresentazione
economica del processo produttivo, hanno fatto propendere verso il suo l’utilizzo come
metodo di base dell’elaborazione.
La ricostruzione del processo produttivo si articola quindi in un processo “step down”
che a partire dall’acquisizione dei fattori produttivi ne descrive la trasformazione
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attraverso le attività e successivamente, attraverso le combinazioni produttive, in
risultati, attraverso un processo a cascata.
Tale processo deve essere specificamente articolato per ciascun processo produttivo in
una sequenza ordinata di attribuzioni di valori economici (localizzazioni, imputazioni,
ribaltamenti, ecc.) coerente con ciascuna tipologia di prestazioni.
Confronto e raccordo con i costi aziendali complessivi
Come già richiamato, grande importanza è stata attribuita al raccordo con i valori
aziendali complessivi disponibili nella contabilità generale. Il costante raccordo con i
valori complessivi è infatti fondamentale in una analisi che è focalizzata di volta in volta
su specifici ambiti produttivi.
La possibile rilevanza dell’incidenza dei costi generali d’azienda deve essere verificata
attraverso una visione generale del sistema produttivo per valutare l’adeguatezza
dell’incidenza stessa sui diversi ambiti produttivi.
Tale valutazione assume particolare importanza con riferimento ai costi indiretti di
produzione che possono raggiungere pesi molto elevanti in alcuni ambiti produttivi. La
valutazione dell’adeguatezza del sistema di attribuzione a ciascun ambito di attività deve
essere effettuata attraverso una verifica costante della relazione tra quanto attribuito a
ciascun ambito di attività di volta in volta considerato e il complessivo sistema
produttivo, onde evitare di sottostimare o sovrastimare l’incidenza delle componenti
indirette di costo.
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Le scelte adottate: la metodologia specifica per l’analisi
dei costi del laboratorio
A fronte delle scelte di metodo comuni a tutti gli ambiti produttivi delle aziende sanitarie
è necessario di volta in volta specificare e integrare tali scelte con riferimento alle
caratteristiche degli specifici contesti. Di seguito si enunciano le scelte di metodo
specificamente correlate al funzionamento dei laboratori analisi.
Ambito di indagine
Nel presente lavoro di ricerca sono stati determinati e analizzati i costi delle prestazioni
di laboratorio, vale a dire di quelle prestazioni che rientrano negli interventi
contrassegnati con i codici 90-91 del tariffario integrate dalle prestazioni multibranca del
nomenclatore per le quali è prevista anche la branca di laboratorio.
Da tale novero sono state escluse:
•
Prestazioni di laboratorio svolte dal servizio immunotrasfusionale (SIT), in virtù
sia delle specificità di tale articolazione organizzativa sia della presenza di uno
studio sui costi delle prestazioni dei SIT già svolto in regione Veneto;
•
Prestazioni di anatomia patologica, caratterizzate da un accentuato livello di
peculiarità che le rende difficilmente standardizzabili e che fa sì che, in tutte le
aziende del campione, le stesse siano gestite all’interno di una specifica
articolazione organizzativa, distinta da quella del Laboratorio.
Per esigenze di uniformità, sono state altresì escluse dall’analisi le prestazioni di
laboratorio effettuate da unità organizzative differenti dai laboratori (ad esempio i reparti
di degenza).
In coerenza con la finalità di supportare i processi di decisione sui sistemi tariffari, le
attività in regime di libera professione o comunque in regimi diversi dal sistema di
tariffazione regionale, sono state considerate in maniera specifica, per consentire una
migliore valutazione delle attività svolte sotto il regime tariffario di riferimento. Infatti,
pur nel rispetto dei medesimi standard qualitativi, le caratteristiche organizzative di
svolgimento possono variare in relazione al diverso regime di erogazione influenzando i
costi di produzione (ad esempio nell’incidenza dei costi di supporto, nelle saturazioni
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delle capacità produttive che consentono tempi di risposta differenti, nel costo medio
delle risorse umane, ecc.).
Inoltre l’analisi ha considerato in modo speciale ai fini di calcolo dei costi di produzione
le prestazioni solamente intermediate, ossia per le quali alcune fasi del processo
produttivo (tipicamente la fase analitica) sono “acquistate” da terze aziende: il costo
sostenuto per le fasi esternalizzate non costituisce costo di produzione rilevante ai fini
dell’analisi.
Durante lo svolgimento del lavoro è emersa in modo sistematico, anche se in modo
differenziato tra le aziende del campione, la presenza di prestazioni non raccordate con il
sistema di codifica regionale (fuori nomenclatore), oppure erogate dal laboratorio ma
non appartenenti al sistema delle prestazioni di interesse per l’analisi (altre prestazioni
ma effettuate dall’”UO laboratorio”).
In coerenza con il sistema produttivo effettivamente riscontrato il metodo ha previsto di
allocare i costi anche alle prestazioni senza codice regionale, o con codice regionale di
altre branche ma effettuate in laboratorio. Nelle risultanze di sintesi, tali prestazioni non
di interesse sono state opportunamente isolate.
Alla luce di queste precisazioni, le prestazioni analizzate hanno incluso tutte le tipologie
di utenti (interni e esterni, questi ultimi a loro volta SSN o paganti) e tutti i regimi di
produzione/erogazione (Tabella 1).
Tabella 1 Le tipologie di prestazioni analizzate
Tipologia di utenti
Prestazioni
Regime di
produzione
Esterni
Interni
SSN
LPI
Di routine
In urgenza
Separazione tra attività “ad alta automazione” e attività “ad alto
contributo umano”
Le prestazioni di laboratorio sono caratterizzate dalla rilevante presenza di costi
congiunti e da un modello produttivo che può raggiungere differenti gradi di
automazione.
All’aumentare
dell’automazione,
il
lavoro
manuale
viene
progressivamente sostituito dalla macchina, riservando al personale sanitario la funzione
di monitoraggio e controllo di qualità dell’attività meccanizzata.
12
Il Centro Studi Assobiomedica1, distingue tre livelli di automazione di laboratorio:
• Sistemi analitici tradizionali, distinti in stazioni di lavoro multiparametriche
(macchine dedicate a più settori analitici) e macchine dedicate ad un unico settore
analitico. In questi sistemi la sola fase di lavorazione ad essere automatizzata è quella
analitica;
• Automazione modulare per singole aree analitiche o “isole” (ad es. l’area
comprendente la chimica clinica e l’immunochimica), per ciascuna delle quali le fasi
pre-analitica, analitica, e post-analitica possono essere automatizzate;
• Automazione globale del laboratorio (“total lab automation”), che riguarda le fasi preanalitica, analitica e post-analitica.
Il livello di automazione adottato e l’assetto organizzativo definito consentono di
distinguere tra due modelli di laboratorio:
•
Hub & Spoke. Questi modelli sono caratterizzati da un grande laboratorio centrale
(hub), totalmente automatizzato, al quale si appoggia una serie di laboratori più
piccoli (spoke) incardinati in strutture ospedaliere. I laboratori spoke, oltre a farsi
carico delle urgenze (esami i cui risultati sono necessari entro poche ore), svolgono
l’attività analitica che, per ragioni di varia opportunità, non sono accentrate nel
laboratorio centrale.
• Core Lab. E’ un modello nel quale il laboratorio presenta dimensioni intermedie tra
un hub e uno spoke. E’ un laboratorio che grazie ad un’automazione ad isole è in
grado di lavorare con TAT corti (2 ore) così da assicurare con le medesime macchine
sia una grande attività di routine che le urgenze.
Indipendentemente dal modello produttivo utilizzato, bisogna rilevare che non tutte le
prestazioni
1
possono
essere
effettuate
con
elevati
livelli
di
automazione
(
Scenari per il settore della diagnostica in vitro, Temi di discussione, numero 10, novembre 2003.
13
Figura 1) e, in molti casi, l’intervento umano è comunque irrinunciabile.
14
Figura 1 Una rappresentazione dei diversi livelli di automazione per aree di automazione
Ematologia
Patologia clinica
Microbiologia
Immunologia clinica
Chimica clinica e
metabolismo
Livello di Automazione crescente
Identificazione delle linee di attività
Nelle diverse aziende analizzata è stato riscontrato un grado di automazione generale del
laboratorio differente, il che fa sì che la stessa prestazione possa essere svolta attraverso
processi con alto grado di omogeneità e con un più o meno alto grado di automazione.
L’elevata eterogeneità nel livello di automazione e la presenza di rilevanti costi
congiunti ha reso necessario procedere ad una rappresentazione dei principali processi
produttivi attivati all’interno di ogni singolo laboratorio, individuando opportuni
aggregati di costo delle attività (activity cost pool), accomunati dalla similitudine di
activity driver. L’aggregazione in activity cost pool ha consentito di evidenziare il costo
di processi transfunzionali e di semplificare i processi di imputazione.
Per una corretta interpretazione della genesi dei costi, il funzionamento dei laboratori è
stato
pertanto
suddiviso
in
3
processi
produttivi
rilevanti
(
15
Figura 2), vale a dire:
1. la fase pre-analitica, caratterizzata dalle attività di
a. prenotazione della prestazione
b. accettazione dell’utente
c. prelievo del campione da analizzate
2. la fase analitica, specifica delle attività di analisi
3. la fase post analitica, suddivisa in
a. validazione clinica
b. refertazione
c. distribuzione del referto
A sua volta, la fase analitica è caratterizzata da differenti “linee produttive”, vale a dire
processi di produzione che sono svolti utilizzando la medesima tecnologia e danno
origine ad aggregati uniformi di prestazioni. Questi processi generano costi che possono
essere imputati alle prestazioni in funzione di cost driver comuni.
16
Figura 2 Rappresentazione sintetica delle fasi e delle linee produttive
Prenotazione
Fase preanalitica
Accettazione
Prelievo
Processi diversificati in
funzione della tipologia di
prestazione e della tecnologia
utilizzata
COST POOL
Fase
analitica
Validazione clinica
Fase postanalitica
Refertazione
Distribuzione
Per l’identificazione delle “linee di attività” della fase analitica si è chiesto alle aziende
del campione di scegliere in autonomia, alla luce del proprio modello organizzativo, i
centri di attività più idonei a rileggere le proprie specificità produttive (activity cost
pool).
Il sistema delle attività
Il sistema delle attività adottato nell’indagine, in coerenza con l’impostazione generale
del metodo tiene conto delle caratteristiche organizzative delle attività stesse, pertanto
allo schema delle linee produttive sono state aggiunte le attività rilevanti per una corretta
rappresentazione economica.
Lo schema delle attività è stato codificato nel piano delle unità di rilevazione di ciascuna
azienda ma è possibile individuare alcune esemplificazioni generali:
•
le condizioni produttive non attribuibili alle specifiche attività sono state
attribuite alle “attività produttive comuni” per essere successivamente
redistribuite.
•
le attività in regime di urgenza a fronte delle quali è stata predisposta una
modalità organizzativa specifica hanno dato luogo ad una attività “urgenze”.
17
Ad integrazione di quanto descritto sinora occorre rilevare come possa emergere una
ulteriore categoria di attività particolarmente rilevante in prospettiva anche immediata:
la movimentazione logistica. Infatti alcuni dei modelli organizzativi rilevati basano le
proprie condizioni di efficienza sulla concentrazione di alcune fasi (tipicamente la fase
analitica) in ambiti organizzativi specifici. La gestione di tali modelli organizzativi è
basata su un adeguato sistema di movimentazione dei campioni da assoggettare ad
analisi, secondo criteri coerenti con gli standard qualitativi da rispettare.
Nel campione di aziende analizzato e con riferimento al periodo di effettuazione
dell’indagine non è stato possibile isolare una attività di “logistica e movimentazione”
da inserire nella rappresentazione. I costi di tale attività, laddove già significativa, sono
confluiti con tutta probabilità nei costi generali. Si segnala comunque che, qualora le
aziende fossero in grado di fornire informazioni analitiche riferibili al sistema di
logistica e movimentazione del laboratorio, il sistema elaborativo è pronto ad accogliere
tale attività e articolare una migliore attribuzione dei costi ad essa riferiti.
Identificazione delle combinazioni produttive
Il sistema delle attività, classificate nelle tre categorie: preanalitiche, analitiche, post
analitiche accoglie i costi di svolgimento delle attività stesse.
Tali attività sono nei fatti poi combinate per ottenere le prestazioni finali.
Tali prestazioni tipicamente combinano alcune attività preanalitiche, alcune analitiche e
alcune post analitiche. In alcuni casi particolari invece la prestazione è esaurita dalle fasi
preanalitiche (nel caso di prestazioni di “prelievo”) oppure solo analitiche (nel caso di
effettuazione di analisi per altre aziende), oppure ancora con combinazioni di attività
particolari (come nel caso dell’attività intramoenia o in caso di effettuazione di attività
di urgenza).
Un elenco esemplificativo delle combinazioni produttive, che tendono a collimare con le
linee produttive del laboratorio è il seguente:
•
Chimica clinica e metabolismo
•
Ematologia
•
Immunologia clinica
•
(…)
•
Prelievo
18
•
Prestazioni non analizzate in proprio
•
Altre prestazioni fuori dal campo di indagine.
Il sistema di rappresentazione contabile del flusso produttivo
Dal punto di vista del flusso di rappresentazione contabile lo schema delle unità di
rilevazione adottato è articolato in:
1. Fattori produttivi così come rilevati alla massima analiticità aziendale
attraverso il coordinamento delle diverse fonti contabili (CoGe, CoAn,
sottosistemi contabili operativi –personale, magazzino, ecc.-).
Tali fattori produttivi sono stati distinti in FP “primari”, ossia quelli
effettivamente
acquisiti
dall’azienda
e
“convenzionali”
ossia
non
necessariamente acquisiti dall’azienda come fattore produttivo, ma considerati
tali ai fini dell’analisi dopo un processo di “normalizzazione”. In tale categoria
ricadono ad esempio:
•
i costi del personale, che sono stati uniformati a fattore produttivo
convenzionale dopo aver normalizzato i valori (in funzione dei diversi
regimi normativi delle aziende del campione) e sommato le diverse
componenti di costo (componenti del sistema retributivo e del sistema
degli oneri indiretti),
•
i costi indiretti di produzione (mensa, lavanderia ecc.) che possono
essere organizzati in forme gestionali diverse ma possono essere
considerati omogeneamente ai fini dell’analisi,
•
i costi delle tecnologie che possono essere articolati in voci di fattore
produttivo primario molto differenti (ammortamenti, canoni leasing,
ecc.) ma che è più utile considerare voce omogenea ai fini della
comprensibilità dell’analisi.
2. Centri di costo provenienti dalla CoAn aziendale. Per esigenze di raccordo con i
sistemi di contabilità analitica (una delle fonti primarie delle informazioni
contabili elaborate) è stata mantenuta una categoria di unità di rilevazione
intestata ai Centri di Costo aziendali laddove utile e necessario ad un corretta
elaborazione.
19
3. Attività, utilizzati per accogliere i costi relativi alle diverse tipologie di attività
svolte.
4. Combinazioni produttive, utilizzati per accogliere i costi associati alle diverse
attività e distribuirli alle prestazioni finali. Tale livello è particolarmente
rilevante in quanto consente, attraverso opportuni approfondimenti di ricostruire
per ciascuna combinazione produttiva (intesa in questo ambito come classe di
prestazioni finali) l’incidenza delle diverse attività necessarie.
5. Prestazioni finali. Per ciascuna prestazione, ossia voce analitica del
nomenclatore tariffario, è attivata una unità di rilevazione che accoglie i costi
attribuiti per consentire la determinazione dei costi unitari.
Lo schema seguente illustra quanto sopra.
20
Figura 3. Schema delle Unità di rilevazione e flusso logico della costruzione del costo
Fattori produttivi Primari
Centri di Responsabilità e di Costo
Linee di attività
Combinazioni produttive
Prestazioni finali
Consumi analitici dei singoli prodotti di magazzino
STRUTTURA LABORATORIO COSTI COMUNI DI PRODUZIONE
ATTIVITA Prenotazione
ATTIVITA Accettazione
ATTIVITA Check in
ATTIVITA Prelievo
ATTIVITA PRODUTTIVE COMUNI
ATTIVITA Chimica clinica e metabolismo
ATTIVITA Ematologia
ATTIVITA Fuori nomenclatore
ATTIVITA Immunologia clinica
ATTIVITA Microbiologia
ATTIVITA Non analizzate
ATTIVITA Patologia clinica
ATTIVITA Urgenze
ATTIVITA INTRAMOENIA
ATTIVITA Distribuzione e counseling
ATTIVITA Validazione e refertazione
COMBINAZIONE PRODUTTIVA Altro
COMBINAZIONE PRODUTTIVA Chimica clinica e metabolismo
COMBINAZIONE PRODUTTIVA Ematologia
COMBINAZIONE PRODUTTIVA Fuori nomenclatore
COMBINAZIONE PRODUTTIVA Immunologia clinica
COMBINAZIONE PRODUTTIVA Microbiologia
COMBINAZIONE PRODUTTIVA Non analizzate
COMBINAZIONE PRODUTTIVA Patologia clinica
COMBINAZIONE PRODUTTIVA Prelievo
Elenco prestazioni
Fattori produttivi convenzionali
PERSONALE
TECONOLOGIE
MANUTENZIONI
GENERALI COSTI DI AZIENDA
COMUNI DI PRODUZIONE COSTI DI AZIENDA
INDIRETTI DI PRODUZIONE LAVANDERIA
INDIRETTI DI PRODUZIONE PULIZIA
INDIRETTI DI PRODUZIONE MENSA
INDIRETTI DI PRODUZIONE STERILIZZAZIONE
INDIRETTI DI PRODUZIONE RISCALDAMENTO
INDIRETTI DI PRODUZIONE SMALTIMENTO RIFIUTI
INDIRETTI DI PRODUZIONE UTENZE TELEFONICHE
INDIRETTI DI PRODUZIONE UTENZE ELETTRICHE
INDIRETTI DI PRODUZIONE UTENZE ALTRE
INDIRETTI DI PRODUZIONE SERVIZI SANITARI DI SUPPORTO
INDIRETTI DI PRODUZIONE ASSICURAZIONE SANITARIA
Il flusso produttivo è poi ricostruito attraverso la costruzione del flusso di valori
contabili attraverso la definizione di un sistema di attribuzioni in partita doppia ove ad
ogni attribuzione (addebito) corrisponde un accredito che consente di tracciare la fonte e
la destinazione di ciascun flusso.2
2
Il metodo comune di analisi ed elaborazione vede, in funzione delle caratteristiche di ciascuna azienda e in
relazione alle informazioni effettivamente disponibili, ulteriori adattamenti particolari, implementati in coerenza
con i principi generali del metodo adottato.
In particolare sono stati affrontati i seguenti elementi di criticità:
• Assenza di scarico da magazzino: in questi casi va chiesto alle aziende di ricostruire tramite la contabilità
per fornitori, il totale dei beni consumati dai laboratori, aggiungendo l’IVA in misura pari al 20%, in quanto
si può considerata trascurabile l’applicazione del pro-rata.
• Costo del personale al lordo dell’IRAP: per le aziende la cui CoAn non somma in via diretta l’IRAP di
competenza del personale, vanno applicate le aliquote standard (per il 2007 pari a 8,5% nel pubblico e
4,25% nel privato).
Il metodo operativo
La raccolta delle informazioni
In coerenza con le scelte di fondo, comuni a tutti gli ambiti e specifiche per il
laboratorio, al fine di garantire l’omogeneità tra i dati delle diverse aziende ed il
raccordo con la contabilità generale, a ciascuna azienda è chiesto di fornire la Matrice di
Contabilità analitica (allocazione dei costi per natura, in base ai fattori produttivi di
Co.An. ed ai conti di Co.Ge., ai centri di responsabilità e/o di costo - CDR e CDC).
Per le aziende prive di Co.An., si procede ad una ricostruzione della stessa sulla base
delle risultanze aziendali con il supporto del gruppo di lavoro.
La matrice considera tutti i costi operativi, cui viene sommata la quota di IRAP riferibile
ai costi per il personale. Non sono invece considerati i costi relativi alle gestioni
straordinaria, finanziaria e tributaria.
Analisi della Matrice dei Costi
Per l’interpretazione della matrice, i conti sono suddivisi a seconda che rappresentino:
1. costi ritenuti direttamente assorbiti dalle attività (diretti) tra cui le voci più importanti
sono quelle dei beni, del personale (dipendente e non), dei servizi sanitari e non
(esclusi quelli indiretti, vedi infra) e di fattori produttivi legati alla tecnologia
(ammortamenti dei macchinari, noleggi, leasing);
2. costi assorbiti dalle attività, ma tipicamente in forma indiretta (indiretti) quali:
9 Lavanderia
9 Pulizia
9 Mensa
9 Riscaldamento
9 Smaltimento rifiuti
9 Utenze
9 Premi di assicurazione sanitaria
3. costi tipicamente di natura generale, quali i costi dei servizi amministrativi, gli
accantonamenti per rischi, gli oneri diversi, le tasse. In questa categoria sono inseriti
anche tutti i conti riconducibili alla gestione immobiliare (ammortamenti, leasing,
affitti) ed alla formazione.
23
Nelle ULSS sono scorporati dalla matrice tutti i costi riconducibili alle convenzioni,
riferibili ad una funzione di acquisto e non di produzione di servizi sanitari. Le voci
scorporate sono le seguenti:
9 B.2.A.1) Acquisti servizi sanitari per medicina di base
9 B.2.A.2) Acquisti servizi sanitari per farmaceutica
9 B.2.A.3) Acquisti servizi sanitari per assistenza specialistica ambulatoriale
9 B.2.A.4) Acquisti servizi sanitari per assistenza riabilitativa
9 B.2.A.5) Acquisti servizi sanitari per assistenza integrativa e protesica
9 B.2.A.6) Acquisti servizi sanitari per assistenza ospedaliera
9 B.2.A.7) Acquisto prestazioni di psichiatria residenziale e semiresidenziale
9 B.2.A.8) Acquisto prestazioni di distribuzione farmaci File F
9 B.2.A.9) Acquisto prestazioni termali in convenzione
9 B.2.A.11) Acquisto prestazioni Socio-Sanitarie a rilevanza sanitaria
Oltre a queste voci, è esclusa anche quella relativa agli accantonamenti per la
retribuzione dei MMG.
Successivamente i CDR o CDC sono raggruppati a seconda che si presentino come:
9 Finali (o produttivi);
9 Ausiliari (o Comuni);
9 Funzionali (o Generali).
I centri di costo finali rappresentano le unità produttive responsabili dell’erogazione
delle prestazioni sanitarie (cui le stesse risultano imputate dai sistemi contabili e/o
extracontabili aziendali).
I centri ausiliari o comuni rappresentano l’insieme dei centri che svolgono internamente
i servizi che potrebbero risultare in conti “indiretti” (vedi supra), oppure raggruppano
costi comuni a più unità organizzativa (ad es. sale operatorie comuni, poliambulatori,
etc.).
I centri di costo funzionali sono costituiti dalle unità organizzative non direttamente
interessate alla realizzazione dei prodotti/prestazioni, ma che comunque svolgono
24
attività necessarie per il funzionamento dell’azienda nel suo complesso (ad esempio,
direzione aziendale, uffici amministrativi di supporto, ecc…).
Dall’incrocio di fattori produttivi diretti, indiretti e generali e CDR/CDC finali, comuni e
funzionali, emergono diverse categorie di costo trattate in maniera distinta ed omogenea
in tutte le aziende del campione (Figura 4 e Figura 5).
Figura 4. Logica per l’individuazione delle diverse tipologie di costi
CDC Finali
Diretti
Costi Finali Diretti
Natura Indiretti Costi Finali Indiretti
Generali Costi Finali Generali
Totali
Totale
CDC
CDC Comuni
Costi Comuni Diretti
Costi Comuni Indiretti
Costi Comuni Generali
Totale
CDC funzionali
Costi funzionali Diretti
Costi funzionali Indiretti
Costi funzionali Generali
Totale
Totali
Totale
Totale
Totale
Totale Matrice
Figura 5. Metodo di gestione delle diverse tipologie di costo
Aggregato 1. Costi Diretti di CDC Finali (Costi per centri di Diagnosi e cura).
Localizzati direttamente nel CDR-CDC oggetto dell'analisi
Aggregato 2. Totale Costi Indiretti.
Allocati secondo driver condivisi
Aggregato 3. Costi Diretti di CDC Comuni.
Allocati ai CDR-CDC secondo algoritmi ad hoc rappresentativi delle specificità aziendali
Aggregato 4. Somma di: a) Costi Diretti di CDC Funzionali e b) Totale Costi Generali.
Allocati in % fissa su diretti e comuni
Le eventuali squadratura, non conciliate, tra Co.Ge. e Co.An. sono considerate costi
generali.
Operativamente, la determinazione della percentuale di costi “Generali d’azienda” da
attribuire ai CDC-CDR, ed poi alle singole prestazioni è determinata nel seguente modo.
1. Determinazione del Totale dei Costi Operativi:
a. (+) Totale Macroaggregato B del bilancio (Costi della Produzione)
b. (-) Costi riconducibili alle convenzioni (solo per le ULSS, si veda supra)
c. (+) IRAP relativa al solo costo del personale.
2. Allocazione dell’IRAP a ciascun CDC/CDR in proporzione ai costi del personale già
allocati su questi (se l’operazione non è già affettuata in Co.An.).
25
3. Definizione dei totali degli Aggregati 1, 2, 3, 4 (supra), in base all’analisi della
Matrice della CoAn..
4. Determinazione del totale dei costi “Generali d’azienda”:
a. (+) Costi Operativi Considerati (come da punto 1.)
b. (-) Aggregato 1.
c. (-) Aggregato 2.
d. (-) Aggregato 3.
5. Determinazione della % da applicare:
a. (+) Totale costi “Generali d’azienda” (come da punto 4.)
b. (/) Aggregato 1. (Costi per Centri di Diagnosi e Cura)
Per l’allocazione dei costi Indiretti (Aggregato 2) della Matrice dei Costi, a ciascuna
azienda viene chiesto di fornire per ogni CDR/CDC, quali driver di allocazione dei costi
indiretti (vedi infra):
9 il numero di FTE per profilo professionale;
9 i metri quadrati;
9 le giornate di degenza.
Definizione del costo pieno di tutte le attività svolte dal laboratorio
Sulla base dei dati raccolti tramite la matrice, e con i driver forniti dalle aziende, si
procede ad allocare sul CDR/CDC oggetto di analisi i costi diretti (come da Matrice), i
costi indiretti di competenza, i costi di CDR/CDC “comuni” (o ausiliari) ed una quota di
costi generali
In particolare si è fatto riferimento alle seguenti specifiche.
Costi diretti dei CDR/CDC finali (produttivi)
Beni di consumo
Questa categoria include tutti i beni (sanitari e non sanitari) allocati dalla Co.An. al
CDR/CDC di laboratorio. Il costo dei reagenti e di ogni materiale di consumo va
considerato al lordo dell’IVA.
26
Personale
Questa categoria include i costi del personale di laboratorio (dipendente e non) distinto
per:
9 Personale Dipendente (Medici)
9 Personale Dipendente (Altri Laureati)
9 Personale Dipendente (Infermieri)
9 Personale Dipendente (Tecnici)
9 Personale Dipendente (Amministrativi)
9 Personale Dipendente (Ausiliari)
9 Consulenti Liberi professionisti (Sanitari)
9 Altre forme di impiego del personale
Ai fini dell’analisi, viene utilizzato il costo totale lordo del personale, comprensivo,
quindi, di oneri sociali, incentivazioni, straordinari, IRAP diretta e accantonamenti per
rinnovo contrattuale.
Essendo l’analisi basata sul costo effettivo, non viene proposta alcuna valorizzazione
teorica per il personale a costo zero (ad esempio, specializzandi). Viene invece incluso
nel costo del personale il costo per attività di libera professione solo se configura attività
in libera professione istituzionale d’azienda.
Tecnologia
Questa categoria include i costi delle attrezzature di laboratorio allocati dalla Co.An. al
CDR/CDC oggetto di indagine distinguendo:
• Ammortamenti
• Noleggi e leasing
• Manutenzioni
Non sono presi in considerazione valori figurativi per beni completamente ammortizzati
o in possesso del laboratorio senza che l’azienda ne sopporti il costo.
Altri costi
Comprensivi di tutti gli altri costi “diretti” (secondo la classificazione della Matrice dei
costi) residui, allocati dalla Co.An. al CDR/CDC oggetto di indagine.
Costi Indiretti e di CDC ausiliari/comuni
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I costi indiretti di produzione identificano l’insieme dei costi che per natura o in quanto
allocati in centri di costo ausiliari/comuni, rappresentano supporti strumentali ai centri di
costo finali (Tabella 2)3.
Sulla base di tale classificazione è necessario che le aziende imputino ai centri di costo
produttivi (nel caso specifico il Laboratorio) i costi indiretti e dei centri di costo ausiliari
sulla base di una serie di driver specifici. Non esiste una classificazione esaustiva e
condivisa dei driver da utilizzare per ciascuna categoria di costo, tuttavia è possibile
identificare alcuni parametri di riferimento elementari (Tabella 2).
Tabella 2 I centri di costo ausiliari e i driver di ribaltamento
Natura del costo
Lavanderia
Pulizia
Mensa
Riscaldamento
Smaltimento rifiuti
Utenze telefoniche
Utenze elettricità
Altre utenze
Servizi sanitari di supporto (Farmacia/Magazzino)
Premi di assicurazione sanitaria
Driver
Numero dipendenti (FTE)
Metri quadri
Giornate di degenza
Metri quadri
Metri quadri
Numero dipendenti (FTE)
Metri quadri
Metri quadri
Valore beni intermediati dai servizi di supporto
Numero Medici/Laureati non medici sanitari (FTE)
È consentito alle aziende di effettuare il ribaltamento dei costi dei centri di costo
ausiliari facendo ricorso a driver più sofisticati rispetto a quelli proposti in Tabella 2 (ad
esempio i metri quadri pesati per il livello di rischiosità specifico dell’area anziché i
metri quadri semplici), purché il ricorso ad un driver differente sia chiaramente
esplicitato.
Costi Generali
Una volta determinato il costo diretto di produzione è, infine, necessario procedere ad
incrementarlo di una quota di costi generali aziendali.
Tale quota è costituita da una percentuale calcolata sulla base dell’incidenza dei costi
“generali” (costi diretti di CDC funzionali + totali costi di conti “generali”) sul valore
complessivo dei costi “diretti” di CDC finali.
3
La Tabella 2 riassume tutti i centri di costo ausiliari identificabili e i relativi driver. Non è detto che tali
centri di costo siano presenti in tutte le aziende analizzate o possano essere ribaltati sui laboratori (es.
mensa)
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Localizzazione dei costi sui cost pool del modello produttivo
Al fine di ricostruire il costo per le singole attività del laboratorio, sono raccolte ulteriori
informazioni. In particolare si chiede di fornire:
•
il numero di FTE per profilo professionale;
•
il dettaglio dei beni consumati;
•
il dettaglio delle prestazioni erogate da ciascuna attività.
Al personale dei singoli laboratori è quindi chiesto di:
1. individuare correttamente le attività e le linee produttive all’interno della loro struttura
(cost-pool);
2. stimare il numero di FTE per profilo da allocare su ciascuna linea produttiva (analisi
organizzativa);
3. associare il singolo reagente a ciascuna linea produttiva e, ove possibile, alla singola
prestazione;
4. associare la singola prestazione a ciascuna linea produttiva, dichiarando, per le
prestazioni effettuate manualmente, il tempo medio di esecuzione (da utilizzare come
peso).
Qualora alcuni esami non siano eseguiti presso il laboratorio ma richiesti ad un'altra
struttura dietro pagamento di compenso, si chiede di indicare a parte i costi di acquisto
ed il numero e tipologia di esami richiesti. Questi esami sono considerati un cost-pool a
se stante, privo di costi diretti che non siano quelli di acquisto, ma comprensivo di una
quota parte di costi di accettazione e di costi generali.
Le fasi operative del processo step down sono poi sintetizzabili nei seguenti punti:
1. Localizzazione e specializzazione dei fattori produttivi.
a. I costi dei reagenti sono attribuiti:
i. alle singole prestazioni laddove esistesse e sia segnalato un
legame di univocità tra reagente e prestazione finale,
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ii. alle singole attività (tipicamente analitiche) nel caso non sia
riscontrabile un legame con la singola prestazione ma sia univoco
il legame con il tipo di attività,
iii. alle attività produttive comuni nel caso non sia riscontrabile alcun
legame univoco più analitico.
b. I costi del personale sono attribuiti:
i. alle singole attività, laddove il personale sia univocamente
dedicato all’attività,
ii. alle attività produttive comuni nel caso non sia riscontrabile alcun
legame univoco più analitico.
c. I costi delle tecnologie sono attribuiti:
i. alle singole attività, laddove le attrezzature siano univocamente
dedicate all’attività,
ii. alle attività produttive comuni nel caso non sia riscontrabile alcun
legame univoco più analitico.
2. Articolazione delle imputazioni progressive verso le attività, le combinazioni
produttive e le prestazioni.
I beni di consumo
Sulla base dell’associazione effettuata dal personale di laboratorio delle singole voci di
consumo di beni, è attribuito a ciascun cost pool il totale dei beni a questo associati.
Nelle aziende prive di scarico da magazzino, è chiesto di ricostruire, in base al dettaglio
dei fornitori, il valore totale dei consumi relativi a ciascun cost pool.
Eventuali residui vengono considerati come costi comuni.
Nei casi in cui gli scarichi del magazzino farmaceutico siano “negativi”, ossia nell’anno
siano stati restituiti beni al magazzino da parte del laboratorio (ad esempio restituzioni di
dotazioni per la gestione dell’emergenza) tali valori non sono considerati in quanto non
consumati nell’anno campione. Occorre infatti tenere presente che è prassi comune
considerare consumati i beni consegnati da magazzino farmaceutico al laboratorio e
quindi considerare consumati anche gli stock di sicurezza dei laboratori: le dinamiche
associate a tali stock devono pertanto essere il più possibile neutralizzate.
30
Il personale
Ai fini della dell’analisi, il personale aziendale è espresso in forma di figure Full Time
Equivalent (FTE), calcolati come moltiplicazione dei mesi di servizio presso il
laboratorio in un anno per la percentuale di part time.
L’impiego (e il relativo costo) di tale fattore produttivo sulle singole linee produttive di
riferimento è direttamente ricostruibile nel caso di personale dedicato. In assenza di tale
fattispecie, si richiede alle aziende di assegnare (attraverso un processo di computo della
turnistica o di ricostruzione delle ore settimanali lavorate) un congruo numero di FTE
alle linee produttive.
Il costo totale per figura viene localizzato sui cost pool in base agli FTE per figura come
individuato nell’analisi organizzativa effettuata dal personale di laboratorio.
Le tecnologie
L’impiego (e il relativo costo) di tale fattore produttivo sulle singole linee produttive di
riferimento richiede l’attivazione di un processo di ricostruzione delle tecnologie
dedicate ad ogni linea produttiva.
Nel caso di contratti di “service” sono riscontrabili almeno le seguenti fattispecie:
9 Pagamento del costo dei reattivi ordinati e di una quota fissa quale noleggio
del macchinario, contabilizzata quale “noleggio” (godimento beni terzi);
9 Pagamento del costo dei reattivi ordinati e di una quota fissa quale noleggio
del macchinario, contabilizzata quale “scarico da magazzino” e quindi
rilevabile contabilmente come un consumo di materie prime;
9 Pagamento dei soli reattivi ordinati.
Solo nel primo caso si evidenzia contabilmente un costo per le tecnologie.
Laddove il personale del laboratorio è in grado di ricostruire a quale macchinario i costi
tecnologici sono riferiti, si procede ad allocare sul cost pool conseguente il costo
indicato. In assenza di una tale indicazione tutti i costi tecnologici sono considerati costi
comuni di laboratorio.
31
Da sottolineare che, a causa di specificità nell’alimentazione della Co.An. o della natura
dei contratti di manutenzione siglati, i costi relativi alle manutenzioni in alcuni casi
possono transitare tramite i costi comuni o generali e non tramite un’allocazione diretta.
La Tabella 3 presenta una versione sintetica della scheda di localizzazione dei costi nei
cost pool da ricostruire in ogni laboratorio.
Distribuzione e
coinselling
Validazione e
refertazione
Altro / Acquisto
di prestazioni
post-analitica
Microbiologia
Immunologia
clinica
Ematologia
Patologia
clinica
Chimica clinica
e metabolismo
Check in preanalitica
Prelievo
Accettazione
analitica
Costi comuni di
laboratorio
Costi localizzabili in cost pool
pre-analitica
TOTALE costi diretti
di produzione
Tabella 3 La scheda di rilevazione dei costi per linea produttiva
Beni Consumati
Personale
Tecnologia
Altri costi
Acquisto di prestazioni
Totale
Tutti i costi diretti di produzione non associabili univocamente alle linee produttive
confluiscono in un’area di costo comune di laboratorio.
Attribuzione dei costi delle attività alle combinazioni produttive
Dal momento che questo step è finalizzato alla successiva definizione del costo di
prestazione, le linee produttive di cui si determina il costo pieno di produzione non sono
tutte le attività precedentemente individuate, ma solo quelle della fase analitica e la linea
produttiva “prelievo”, vale a dire tutte le linee produttive che includono prestazioni
sottoposte a tariffazione.
A tal fine, è necessario, pertanto, procedere all’imputazione, alle linee produttive così
definite:
9 dei costi della fase pre-analitica (ad eccezione della linea produttiva
“prelievo”, cfr supra);
9 dei costi della fase post analitica;
9 dei costi comuni di produzione di laboratorio;
9 dei costi indiretti di produzione;
9 altre attività di rilievo in termini di assorbimento di risorse.
32
I costi della fase pre-analitica (accettazione) vengono imputati alle linee produttive
sulla base del volume di prestazioni prodotte (prestazioni di fase analitica e prelievi)
I costi della fase post-analitica (costi di refertazione) vengono imputati alle linee
produttive, con esclusione dei prelievi (che non devono essere refertati) utilizzando i
seguenti coefficienti:
9 il 50% viene imputato alle singole linee produttive della fase analitica sulla
base dell’incidenza del costo del personale di ciascuna linea produttiva sul
costo complessivo del personale delle linee produttive della fase analitica;
9 il 50% viene imputato alle singole linee produttive della fase analitica sulla
base dell’incidenza del volume delle prestazioni di ciascuna linea produttiva
sul volume complessivo delle prestazioni associate alle linee produttive della
fase analitica.
I costi comuni di produzione di laboratorio, vale a dire di tutti quei costi di
produzione non direttamente attribuiti ad alcuna linea produttiva, vengono attribuiti alle
linee produttive della fase analitica e alla linea produttiva “prelievo”sulla base di un
parametro relativo di costo diretto, vale a dire l’incidenza del costo diretto di ciascuna
linea produttiva sul costo diretto complessivo delle linee produttive della fase analitica e
della linea produttiva “prelievo”.
Con lo stesso algoritmo sono allocati anche i costi indiretti.
In alcuni laboratori può essere necessario inoltre ricondurre alle linee produttive
analitiche anche attività specifiche, quali l’attività di gestione delle Urgenze, l’attività di
smistamento e trasporto. Di volta in volta si determina un meccanismo di allocazione
rappresentativo dell’assorbimento, in base alle specifiche combinazioni produttive.
Attribuzione dei costi delle combinazioni produttive alle
prestazioni
Il passaggio successivo consiste nell’imputazione del costo delle Combinazioni
produttive alle singole prestazioni.
33
•
Nello specifico il costo pieno di produzione delle linee produttive della fase analitica
(compreso il cost- pool dei prelievi) viene ribaltato sulle singole prestazioni sulla
base di driver differenti per i diversi fattori produttivi:
1. il costo diretto dei reagenti associati in maniera univoca alle singole
prestazione costituisce, per sua natura, un costo speciale di prestazione; i beni
e materiali di consumo non associati a singole prestazioni, vengono imputati
per ciascuna linea produttiva, in misura uguale ad ogni test della linea4;
2. il costo diretto del personale viene imputato alle singole prestazioni sulla
base di un peso definito a livello aziendale. Tale peso si basa sulla stima del
tempo medio necessario per lo svolgimento della prestazione5. Nel caso di
linee produttive ad elevata automazione si assume un assorbimento uniforme;
3. tutti gli altri costi (costi di tecnologia, accettazione, refertazione , costi
comuni di laboratorio, indiretti) sono allocati in misura unitaria uguale, pari
alla media di linea, per tutte le prestazioni della stessa linea;
4. infine alla somma dei precedenti è stata applicata la percentuale di
incremento relativa ai costi generali, come desunta dall’analisi della matrice
della Co.An.
4
Alle aziende prive di scarico da magazzino si chiede di esprimere in forma di peso anche il consumo della
singola prestazione in termini di reagente.
5
Nel caso di prestazioni in Libera professione Intramuraria non istituzionali erogate, il costo del personale è
allocato solo sui volumi di prestazioni erogate in regime SSN.
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