BOZZA DI ESEMPIO Fac simile di autocertificazione da parte di datore di lavoro o lavoratore
autonomo della condizione di PES/PAV e di Idoneità ad eseguire lavori sotto tensione su impianti
elettrici in BT, da adattare in base alle situazioni specifiche eliminando le parti non interessate o
aggiungendo parti non considerate nell’esempio.
Valutazione dei rischi ai sensi dell’art. 18 e dell’art. 28 del D.Lgsl. 81/08
ed in ottemperanza all’art. 73 e all’art. 82 del D.Lgsl. n. 81/08
e in applicazione della Norma CEI EN 50110-1 “Esercizio degli impianti elettrici”
e della Norma CEI 11-27 “Lavori su impianti elettrici”.
Io sottoscritto _______________________, dati anagrafici _______________________,
nella mia qualità di datore di lavoro / lavoratore autonomo della ditta
___________________, in applicazione delle Norme CEI sopra riportate, tenuto conto della
professionalità, dell’esperienza e delle conoscenze da me acquisite,
AUTOCERTIFICO
ai sensi della Norma CEI 11-27 ed IV art. 4.15.3, la mia condizione di
PERSONA ESPERTA (PES) [oppure PERSONA AVVERTITA (PAV)]
nell’esecuzione dei lavori elettrici fuori tensione e in prossimità
su impianti elettrici di bassa tensione e media tensione (specificare l’ambito di attività)
ai sensi della Norma CEI 11-27 art. 6.3.2.2, la mia condizione di
PERSONA IDONEA (PEI)
all’esecuzione dei lavori elettrici sotto tensione su installazioni elettriche in Bassa Tensione
sino a 1000 V in corrente alternata e 1500 V in corrente continua
sulle tipologie d’impianto e per le attività riportate in allegato [oppure riportate di seguito].
[la norma CEI 11.27 art. 4.15.3 raccomanda, per quanto possibile, di documentare le
conoscenze teorico pratiche e legislative in materia di sicurezza, percorsi formativi,
esperienze lavorative e ruoli coperti, tipologia di impianti elettrici trattati – come ad
esempio:]
Dichiaro inoltre:
- di svolgere l’attività di installatore elettrico dal _________ (eventualmente indicare il
settore di attività, ad es. impianti civili e industriali in BT, impianti industriali in MT,
impianti di distribuzione in BT, impianti di distribuzione in MT);
- di avere partecipato con esito positivo a percorsi formativi su lavori elettrici conforme ai
profili 1A e 2A previsti dalla Norma CEI 11-27 Art. 4.15.5 e Art. 6.3.2.3, che prescrivono
i necessari requisiti formativi;
- (eventuale) di avere partecipato ad altri corsi [indicare eventuali altri corsi sulla
sicurezza del lavoro].
Luogo e Data
Timbro e firma
(……………………………………..)
841099801
Esempio dell’elenco delle attività da riportare in allegato oppure direttamente
nell’autocertificazione
Allegato alla dichiarazione di autocertificazione del Sig. ____________ in data __________
ATTIVITÀ BT ESEGUIBILI SOTTO TENSIONE
(ATTIVITA’ A CONTATTO)
a)
Posa/rimozione protettori isolanti su impianti elettrici (schermi, teli, barriere, involucri
isolanti, mastice isolante, ecc) quale operazione preliminare all’esecuzione delle attività
lavorative vere e proprie, anche quando queste ultime sono eseguite fuori tensione.
b) Misure di grandezze elettriche su impianti, su quadri elettrici e su linee in cavo.
c) Interventi di manutenzione su impianti e su quadri elettrici all’interno di impianti ed
edifici civili oppure industriali (installazione e sostituzione di componenti,
collegamento di cavi e circuiti elettrici, prove e verifiche, ……. ).
d) Interventi su impianti di distribuzione BT (ad es. rimozione e sostituzione di contatori di
energia, …………….).
841099801
