ENDOSCOPIA E TUMORE DEL PANCREAS Giacomo Trallori GIORNATE MEDICHE FIORENTINE FIRENZE 16/17/18 NOVEMBRE 2012 Il carcinoma del pancreas: epidemiologia • Il carcinoma del pancreas rappresenta circa il 90% di tutte le neoplasie pancreatiche. • Negli ultimi trent'anni, la sua incidenza in Europa e negli Stati Uniti è significativamente aumentata: si colloca al decimo posto tra le neoplasie solide più frequenti. • Tra i maschi rappresenta la quarta causa di morte per neoplasia (dopo il polmone, il colon-retto e la prostata) e nelle donne la quinta (dopo la mammella, il colon-retto, l'utero-annessi, e il polmone) Distribuzione per decadi di età del cancro del pancreas in 7204 pazienti italiani (ISTAT: Cause di morte anno 1996. 2000). Neoplasie del Pancreas Incidenza e mortalità Registro Tumori Italiano (2006) • Adenocarcinoma del pancreas • *7a causa di morte per tumore fra i maschi, 6a fra le donne • • In Italia 8283 nuovi casi annuali • • La sopravvivenza è del 22% ad 1 anno, del 7% a 3 anni e del 5% a 5 anni Neoplasie del Pancreas Incidenza e mortalità Registro Tumori Italiano (2006) • Tumori endocrini pancreatici (PET) • *incidenza di 1/100.000 abitanti/anno (dati autoptici variano dal 0.8 al • 10%) • *funzionanti • *non funzionanati (50% maligno) INCIDENZA Nei pazienti affetti da adenocarcinoma pancreatico, nonostante lo sviluppo delle tecniche chirurgiche e delle terapie chemioterapiche, la sopravvivenza media resta inferiore ai 6 mesi con una sopravvivenza a 5 anni del 3-5% INCIDENZA • Molti pazienti, al momento della diagnosi, presentano una malattia localmente avanzata (infiltrazione vascolare e/o presenza di secondarismi) e non passibile quindi di trattamento chirurgico. ERCP (Colangiopancreatografia retrograda endoscopica) • ERCP is an important diagnostic and therapeutic tool in the management of pancreatico-biliary disease • However the procedure carries a significant risk of complications, varying between 4% and 30%. • Frontline Gastroenterology 2012 ERCP (Colangiopancreatografia retrograda endoscopica) • Pur avendo un'alta attendibilità (la sensibilità della metodica è del 95% circa), il suo impiego deve essere selettivo, poiché l'esame è invasivo • (il numero di pazienti che presenta dolori addominali acuti da infiammazione del pancreas dopo l'esecuzione di questo esame è alto) ERCP (Colangiopancreatografia retrograda endoscopica • La pancreatite acuta rimane la complicanza più frequente della ERCP, presentandosi in letteratura con una incidenza dell' 1-30%. • I fattori di rischio per la pancreatite acuta possono essere divisi in 2 capitoli fondamentali: • fattori correlati al paziente • fattori correlati alla procedura e all'operatore. ERCP: (colangiopancreatografia retrograda endoscopica cause di pancreatite post -ERCP • 1)l'ostruzione al deflusso del succo pancreatico causata dal trauma meccanico sulla papilla e sullo sfintere pancreatico, • 2)l'aumento della pressione all'interno del dotto pancreatico principale da iniezione di contrasto, • 3)il danno chimico derivante dall'uso di mezzi di contrasto ionici, l'attivazione degli enzimi proteolitici pancreatici da introduzione di sostanze estranee nel dotto, • 3)danni da manipolazione del dotto con cateteri, guide o altri accessori e danni termici da passaggio di corrente (sfinterotomia, termocoagulazione di lesioni sanguinanti) ERCP (Colangiopancreatografia retrograda endoscopica • l' ERCP è possibile effettuarlo: • A) quando i reperti dell'ecografia e della TAC sono dubbi • B) quando i tumori sono piccoli (<2 cm), • C) quando c'è incertezza nella diagnosi ed con eventuale esame Citologico del succo pancreatico si valuta la presenza di cellule tumorali ERCP: (colangiopancreatografia retrograda endoscopica) •non è più considerato un esame diagnostico bensì una procedura operativa di diagnostica e di palliazione. PALLAZIONE • La palliazione dei sintomi rappresenta molte volte una tappa imprescindibile nei pazienti affetti da adenocarcinoma pancreatico, soprattutto in quelli inoperabili. Lo scopo della terapia palliativa consiste • alleviare i sintomi, • ridurre le ospedalizzazioni, • aumentare la qualità di vita • potenzialmente ridurre la morbidità e la mortalità PALLIAZIONE • Tutto ciò può essere ottenuto attraverso : • la chemioterapia, • la chirurgia, • la radiologia interventistica • i trattamenti endoscopici PALLIAZIONE • IL TRATTAMENTO ENDOSCOPICO • è considerato la prima linea di trattamento nella palliazione dei sintomi dei pazienti affetti da tumore pancreatico inoperabile PALLIAZIONE • Il trattamento per via endoscopica è una modalità importante nella risoluzione dei maggiori sintomi attribuiti ad una malattia localmente avanzata: • 1. l’ittero ostruttivo, • 2. l’ostruzione duodenale, • 3. Il dolore intrattabile dovuto all’infiltrazione neoplastica delle terminazioni nervose e/o all’ostruzione del dotto pancreatico Palliazione endoscopica dell’ostruzione biliare maligna •Il carcinoma del pancreas è complicato dall’ittero nel 7080% dei casi Palliazione endoscopica dell’ostruzione biliare maligna • La decompressione dell’albero biliare può essere effettuato • 1.chirurgicamente mediante il confezionamento di un’anastomosi biliodigestiva, spesso associata ad una gastroenterica; • 2. radiologicamente mediante il posizionamento di stent biliari o drenaggi esterni attraverso l’approccio percutaneotransepatico; • 3. endoscopicamente mediante il posizionamento di protesi biliari in plastica o metalliche. Palliazione endoscopica dell’ostruzione biliare maligna • Molti trials randomizzati hanno evidenziato come non vi sia nessuna differenza in termini di efficacia tra bypass chirurgico e endoscopico, ma quest’ultimo presenta bassa morbilità (15-35%) e mortalità quasi assente Palliazione endoscopica dell’ostruzione biliare maligna • Anche gli studi che hanno comparato l’approccio endoscopico rispetto a quello radiologico evidenziano • una maggiore sicurezza ed efficacia dell’approccio endoscopico rispetto a quello radiologico per ciò che concerne il posizionamento di protesi in plastica • mentre non esistono dati in letteratura che comparino le due metodiche per ciò che concerne il posizionamento delle protesi in metallo Palliazione endoscopica dell’ostruzione biliare maligna • Nel caso di insuccesso endoscopico - dovuto a precedente chirurgia (gastrectomie secondo Billroth II, ricostruzioni alla Roux -en-Y), stenosi duodenali serrate, mancato incannulamento della via biliare principale, impossibilità a superare la stenosi con il filo guida• può essere utile un approccio combinato percutaneo-endoscopico, con la cosiddetta tecnica del rendez-vous Palliazione endoscopica dell’ostruzione biliare maligna •Il trattamento endoscopico, per la sua sicurezza può essere proposto in prima istanza anche in pazienti anziani e/o in condizioni scadute; FOLLOW UP • Gli anziani rappresentano circa il 20% della popolazione, percentuale che si pensa raggiungerà il 30% entro il 2030. • L’età alla quale un paziente è considerato anziano varia in letteratura. STENOSI COLEDOCICA • US • • ERCP TAC MRCP no diagnosi EUS Diagnosi • In presenza di ittero (colorazione gialla della pelle) è necessario controllare se i dotti biliari sono ostruiti e se tale ostruzione è dovuta a un tumore. Diagnosi • Si ricorre a tre diversi esami: Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), • Colangiografia transepatica percutanea • Colangiorisonanza magnetica. • Quest'ultimo è il meno invasivo dei tre e permette di ottenere una buona definizione della sede dell'ostruzione; non consente però di effettuare una biopsia per cercare la presenza di cellule tumorali, cosa che è invece possibile con entrambe le altre metodiche. Comparison of Various Studies done for Aetiological Spectrum of Obstructive Jaundice - How to think about pancreatic cystic tumors • Qualsiasi lesione cistica del pancreas, specie in assenza di un episodio di pancreatite acuta o di una riacutizzazione in pancreatite cronica, deve essere considerata come potenzialmente neoplastica WHO Histological Classification of Cystic Pancreatic Neoplasms • MUCINOUS • Serous cystic tumors • (pre-malignant and • • Cystic endocrine tumors malignant) • Mucinous cystic neoplasms • adenoma • with moderate dysplasia • carcinoma • • Intraductal papillary • mucinous neoplasm (IPMN) • adenoma • with moderate dysplasia Ecoendoscopia nel Carcinoma del Pancreas Ecoendoscopia nel Carcinoma del Pancreas • Quando il tumore è particolarmente piccolo o difficile da visualizzare alla TC, l’utilizzo dell’ecoendoscopia risulta utile per definire l’estensione del tumore primitivo, i rapporti con i vasi e l’eventuale interessamento linfonodale. L’Ecoendoscopia è attualmente la metodica di scelta per poter fare diagnosi di malignità di una lesione, in quanto permette di eseguire una biopsia Eus-guidata, che oltre ad essere non rischiosa, risulta particolarmente accurata