Il ruolo dell`endoscopia nella patologia pancreatica

ENDOSCOPIA E TUMORE DEL
PANCREAS
Giacomo Trallori
GIORNATE MEDICHE FIORENTINE
FIRENZE 16/17/18 NOVEMBRE 2012
Il carcinoma del pancreas:
epidemiologia
• Il carcinoma del pancreas rappresenta circa il 90%
di tutte le neoplasie pancreatiche.
• Negli ultimi trent'anni, la sua incidenza in Europa e
negli Stati Uniti è significativamente aumentata: si
colloca al decimo posto tra le neoplasie solide più
frequenti.
• Tra i maschi rappresenta la quarta causa di morte
per neoplasia (dopo il polmone, il colon-retto e la
prostata) e nelle donne la quinta (dopo la
mammella, il colon-retto, l'utero-annessi, e il
polmone)
Distribuzione per decadi di età del cancro del pancreas in 7204
pazienti italiani (ISTAT: Cause di morte anno 1996. 2000).
Neoplasie del Pancreas
Incidenza e mortalità
Registro Tumori Italiano (2006)
• Adenocarcinoma del pancreas
• *7a causa di morte per tumore fra i maschi, 6a
fra le donne
• • In Italia 8283 nuovi casi annuali
• • La sopravvivenza è del 22% ad 1 anno, del
7% a 3 anni e del 5% a 5 anni
Neoplasie del Pancreas
Incidenza e mortalità
Registro Tumori Italiano (2006)
• Tumori endocrini pancreatici (PET)
• *incidenza di 1/100.000 abitanti/anno (dati
autoptici variano dal 0.8 al
• 10%)
• *funzionanti
• *non funzionanati (50% maligno)
INCIDENZA
Nei pazienti affetti da adenocarcinoma
pancreatico, nonostante lo sviluppo delle
tecniche chirurgiche e delle terapie
chemioterapiche, la sopravvivenza media resta
inferiore ai 6 mesi con una sopravvivenza a 5
anni del 3-5%
INCIDENZA
• Molti pazienti, al momento della diagnosi,
presentano una malattia localmente avanzata
(infiltrazione vascolare e/o presenza di
secondarismi) e non passibile quindi di
trattamento chirurgico.
ERCP (Colangiopancreatografia
retrograda endoscopica)
• ERCP is an important diagnostic and
therapeutic tool in the management of
pancreatico-biliary disease
• However the procedure carries a significant
risk of complications, varying between 4%
and 30%.
• Frontline Gastroenterology 2012
ERCP (Colangiopancreatografia
retrograda endoscopica)
• Pur avendo un'alta attendibilità (la sensibilità
della metodica è del 95% circa), il suo impiego
deve essere selettivo, poiché l'esame è
invasivo
• (il numero di pazienti che presenta dolori
addominali acuti da infiammazione del
pancreas dopo l'esecuzione di questo esame è
alto)
ERCP (Colangiopancreatografia
retrograda endoscopica
• La pancreatite acuta rimane la complicanza più
frequente della ERCP, presentandosi in
letteratura con una incidenza dell' 1-30%.
• I fattori di rischio per la pancreatite acuta
possono essere divisi in 2 capitoli
fondamentali:
• fattori correlati al paziente
• fattori correlati alla procedura e all'operatore.
ERCP: (colangiopancreatografia
retrograda endoscopica cause di
pancreatite post -ERCP
• 1)l'ostruzione al deflusso del succo pancreatico causata
dal trauma meccanico sulla papilla e sullo sfintere
pancreatico,
• 2)l'aumento della pressione all'interno del dotto
pancreatico principale da iniezione di contrasto,
• 3)il danno chimico derivante dall'uso di mezzi di contrasto
ionici, l'attivazione degli enzimi proteolitici pancreatici da
introduzione di sostanze estranee nel dotto,
• 3)danni da manipolazione del dotto con cateteri, guide o
altri accessori e danni termici da passaggio di corrente
(sfinterotomia, termocoagulazione di lesioni sanguinanti)
ERCP (Colangiopancreatografia
retrograda endoscopica
• l' ERCP è possibile effettuarlo:
• A) quando i reperti dell'ecografia e della TAC
sono dubbi
• B) quando i tumori sono piccoli (<2 cm),
• C) quando c'è incertezza nella diagnosi ed con
eventuale esame Citologico del succo
pancreatico si valuta la presenza di cellule
tumorali
ERCP: (colangiopancreatografia
retrograda endoscopica)
•non è più considerato un
esame diagnostico bensì una
procedura operativa di
diagnostica e di palliazione.
PALLAZIONE
• La palliazione dei sintomi rappresenta molte volte
una tappa imprescindibile nei pazienti affetti da
adenocarcinoma pancreatico, soprattutto in quelli
inoperabili. Lo scopo della terapia palliativa
consiste
• alleviare i sintomi,
• ridurre le ospedalizzazioni,
• aumentare la qualità di vita
• potenzialmente ridurre la morbidità e la mortalità
PALLIAZIONE
• Tutto ciò può essere ottenuto
attraverso :
• la chemioterapia,
• la chirurgia,
• la radiologia interventistica
• i trattamenti endoscopici
PALLIAZIONE
• IL TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
• è considerato la prima linea di trattamento
nella palliazione dei sintomi dei pazienti affetti
da tumore pancreatico inoperabile
PALLIAZIONE
• Il trattamento per via endoscopica è una
modalità importante nella risoluzione dei
maggiori sintomi attribuiti ad una malattia
localmente avanzata:
• 1. l’ittero ostruttivo,
• 2. l’ostruzione duodenale,
• 3. Il dolore intrattabile dovuto all’infiltrazione
neoplastica delle terminazioni nervose e/o
all’ostruzione del dotto pancreatico
Palliazione endoscopica
dell’ostruzione biliare maligna
•Il carcinoma del pancreas è
complicato dall’ittero nel 7080% dei casi
Palliazione endoscopica
dell’ostruzione biliare maligna
• La decompressione dell’albero biliare può
essere effettuato
• 1.chirurgicamente mediante il confezionamento di
un’anastomosi biliodigestiva, spesso associata ad una
gastroenterica;
• 2. radiologicamente mediante il posizionamento di stent
biliari o drenaggi esterni attraverso l’approccio percutaneotransepatico;
• 3. endoscopicamente mediante il
posizionamento di protesi biliari in plastica o
metalliche.
Palliazione endoscopica
dell’ostruzione biliare maligna
• Molti trials randomizzati hanno
evidenziato come non vi sia nessuna
differenza in termini di efficacia tra
bypass chirurgico e endoscopico, ma
quest’ultimo presenta bassa morbilità
(15-35%) e mortalità quasi assente
Palliazione endoscopica
dell’ostruzione biliare maligna
• Anche gli studi che hanno comparato l’approccio
endoscopico rispetto a quello radiologico
evidenziano
• una maggiore sicurezza ed efficacia dell’approccio
endoscopico rispetto a quello radiologico per ciò
che concerne il posizionamento di protesi in
plastica
• mentre non esistono dati in letteratura che
comparino le due metodiche per ciò che concerne
il posizionamento delle protesi in metallo
Palliazione endoscopica
dell’ostruzione biliare maligna
• Nel caso di insuccesso endoscopico - dovuto a
precedente chirurgia (gastrectomie secondo
Billroth II, ricostruzioni alla Roux -en-Y), stenosi
duodenali serrate, mancato incannulamento della
via biliare principale, impossibilità a superare la
stenosi con il filo guida• può essere utile un approccio combinato
percutaneo-endoscopico, con la cosiddetta
tecnica del rendez-vous
Palliazione endoscopica
dell’ostruzione biliare maligna
•Il trattamento endoscopico, per
la sua sicurezza può essere
proposto in prima istanza anche
in pazienti anziani e/o in
condizioni scadute;
FOLLOW UP
• Gli anziani rappresentano circa il 20% della
popolazione, percentuale che si pensa
raggiungerà il 30% entro il 2030.
• L’età alla quale un paziente è considerato
anziano varia in letteratura.
STENOSI COLEDOCICA
• US
•
•
ERCP
TAC
MRCP
no diagnosi
EUS
Diagnosi
• In presenza di ittero (colorazione gialla della
pelle) è necessario controllare se i dotti biliari
sono ostruiti e se tale ostruzione è dovuta a un
tumore.
Diagnosi
• Si ricorre a tre diversi esami:
Colangiopancreatografia retrograda
endoscopica (ERCP),
• Colangiografia transepatica percutanea
• Colangiorisonanza magnetica.
• Quest'ultimo è il meno invasivo dei tre e permette di
ottenere una buona definizione della sede dell'ostruzione;
non consente però di effettuare una biopsia per cercare la
presenza di cellule tumorali, cosa che è invece possibile
con entrambe le altre metodiche.
Comparison of Various Studies done for
Aetiological Spectrum of Obstructive Jaundice -
How to think about pancreatic cystic
tumors
• Qualsiasi lesione cistica del pancreas, specie
in assenza di un episodio di pancreatite acuta
o di una riacutizzazione in pancreatite cronica,
deve essere considerata come potenzialmente
neoplastica
WHO Histological Classification of
Cystic Pancreatic Neoplasms
• MUCINOUS
• Serous cystic tumors
• (pre-malignant and
• • Cystic endocrine tumors
malignant)
• Mucinous cystic neoplasms
• adenoma
• with moderate dysplasia
• carcinoma
• • Intraductal papillary
• mucinous neoplasm (IPMN)
• adenoma
• with moderate dysplasia
Ecoendoscopia nel
Carcinoma del Pancreas
Ecoendoscopia nel
Carcinoma del Pancreas
• Quando il tumore è particolarmente piccolo o
difficile da visualizzare alla TC, l’utilizzo
dell’ecoendoscopia risulta utile per definire
l’estensione del tumore primitivo, i rapporti con
i vasi e l’eventuale interessamento linfonodale.
L’Ecoendoscopia è attualmente la
metodica di scelta per poter fare
diagnosi di malignità di una lesione, in
quanto permette di eseguire una biopsia
Eus-guidata, che oltre ad essere non
rischiosa, risulta
particolarmente
accurata