ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali

MINISTERO DEL LAVORO, DELLA SALUTE E DELLE POLITICHE
SOCIALI
CONSULTA MALATTIE NEUROMUSCOLARI
GRUPPO MONOTEMATICO DIAGNOSI E CERTIFICAZIONE
Allegato 1 - La valutazione medico legale in ambito invalidità civile, dei pazienti
affetti da MNINM.
1. PREMESSA
Per accedere ai benefici previsti dall’ordinamento le persone che intendano ottenere il
riconoscimento dell’invalidità civile devono sottoporsi ad uno specifico iter procedurale. Il percorso
di riconoscimento dell’invalidità civile richiede tempi lunghi e procedure complesse che in taluni
casi possono portare a giudizi dissimili, tra commissione e commissione, pur in presenza di un
quadro di compromissione funzionale analogo. Ciò si deve primariamente all’assenza di strumenti
di valutazione medico-legale uniformi e scientificamente validati, specie per patologie che possano
presentare quadri funzionali particolarmente diversificati e mutevoli. Emerge, inoltre, una
potenziale sottovalutazione da parte delle commissioni mediche preposte circa il reale impatto che
determinate condizioni non riconducibili alle tabelle ministeriali hanno sulla qualità di vita delle
persone.
L'invalidità civile, infatti, in base alla normativa vigente, è valutata in misura percentuale ed è
strettamente legata alla riduzione della capacità lavorativa piuttosto che a livelli di compromissione
funzionali.
In sostanza l’impostazione dell’istituto, ancorato ad un inadeguato riferimento ad una “sfuggente”
categoria quale quella della capacità lavorativa generica o semi-specifica, non favorisce il
recepimento dei progressi maturati dalla scienza in campo clinico ai fini dell’iter valutativo medico
legale con conseguenti difformità valutative e dilagare del contenzioso.
2. COMPITO DEL GRUPPO DI LAVORO
La Consulta Malattie Neuromuscolari, istituita con Decreto Ministeriale del 27 febbraio 2009, si
prefigge tra i propri obiettivi quello di individuare soluzioni efficaci per affrontare le criticità di
maggior rilievo rilevate rispetto all’assistenza erogata, nelle diverse aree del Paese, alle persone con
malattie neuro-muscolari gravi progressive, fornendo indicazioni per lo sviluppo di percorsi
assistenziali appropriati ed efficaci, lavorando su problematiche trasversali a tutte le patologie e
trovando applicazioni e soluzioni comuni.
In particolare, al gruppo di lavoro monotematico denominato “Diagnosi e certificazione
d’invalidità” è stato attribuito il compito di individuare una procedura operativa atta ad abbreviare i
tempi di attesa tra la presentazione della domanda e gli accertamenti degli stati disabilitanti
(invalidità civile e legge 104/92) nonché, nello specifico, di indicare linee guida per la valutazione
medico-legale della disabilità nell’ambito dell’invalidità civile.
Il Gruppo ha avviato il proprio lavoro utilizzando come base di partenza le linee guida già
individuate dalla Regione Lombardia e dalla Regione Marche per la valutazione delle malattie del
motoneurone, in particolare della Sclerosi Laterale Amiotrofica, nonché il progetto sviluppato da
AISM – Associazione Italiana Sclerosi Multipla – di linee guida per la valutazione medico -legale
della sclerosi multipla, aprendo un confronto tra tecnici, rappresentanti delle Associazioni delle
persone con disabilità, rappresentanti ministeriali al fine di ampliare le linee guida già elaborate in
sede regionale ed addivenire ad un modello valido anche per altre patologie, ricorrendo una
sintomatologia analoga.
Al termine del lavoro il Gruppo è addivenuto Alla proposizione di un modello valutativo basato sul
raggruppamento di funzioni correlandovi livelli di deficit comuni alle diverse patologie di interesse
secondo una metodologia estensibile ad ogni quadro nosologico e pertanto di interesse ai fini della
revisione delle tabelle ministeriali per l’accertamento dell’invalidità, prevista dalla Legge 3 agosto
2009 n. 102 “Provvedimenti anticrisi”, art. 20, Comma 6.
Il Gruppo ha inteso specificare che sino a quando non si giunga alla unificazione dei processi di
accertamento definendo un concetto unico di disabilità che inglobi le attuali categorie giuridiche di
invalidità civile e handicap ed introduca il concetto di presa in carico integrata, sanitaria e sociale,
della persona con disabilità e il superamento delle tabelle ministeriali - prospettiva cui in ultima
istanza il Gruppo di Lavoro concorda doversi tendere anche in ottica di piena applicazione dello
strumento dell’ICF – è certamente un risultato significativo addivenire a strumenti, pur separati, di
valutazione e riconoscimento dell’invalidità e dello stato di handicap, che comunque scaturiscano
2
da logiche e impianti comuni e in prospettiva siano in grado di integrarsi e/o fondersi creando
processi e meccanismi semplificati ed accelerati di valutazione.
Il Gruppo ha pertanto deciso di affidare alla Consulta il presente lavoro affinché ne venga
considerata la valenza di Raccomandazione di cui dovrà tener conto la Commissione preposta alla
revisione delle Tabelle per l’invalidità civile come previsto dalla già citata Legge 3 agosto 2009 n.
102 “Provvedimenti anticrisi”, art. 20, Comma 6.
3. OBIETTIVO DELLA RACCOMANDAZIONE
Considerato
-
che le tabelle di valutazione delle menomazioni - di cui al D.M. 5 febbraio 1992 – risultano
non più adeguate sia per i progressi della scienza medica, sia per la carenza dell’indicazione
di diverse nuove patologie, sia perché non agganciate a scale di valutazione riconosciute e
validate dal mondo scientifico che andrebbero a conferire alla valutazione, pur nella
autonomia di giudizio e nel pieno rispetto della professionalità degli operatori medico legali, carattere di oggettività e più ampia uniformità rispetto al quadro attuale;
-
che l’art. 6 Legge 80/2006 in materia di semplificazione e riunificazione delle procedure di
accertamento dell’invalidità civile, dispone che “Le regioni, nell'ambito delle proprie
competenze, adottano disposizioni dirette a semplificare e unificare le procedure di
accertamento sanitario di cui all'articolo 1 della legge 15 ottobre 1990, n. 295, per
l'invalidità civile, la cecità, la sordità, nonché quelle per l'accertamento dell'handicap e
dell'handicap grave di cui agli articoli 3 e 4 della legge 5 febbraio 1992, n. 104, e
successive modificazioni, effettuate dalle apposite Commissioni in sede, forma e data
unificata per tutti gli ambiti nei quali è previsto un accertamento legale”;
-
che tenuto conto del contesto sopra delineato risulta irrinunciabile promuovere
l’applicazione di una corretta e uniforme metodologia medico legale per l’accertamento
delle menomazioni
viene adottata la presente Raccomandazione con l’obiettivo di
-
conseguire uniformità di valutazione dell’invalidità civile su tutto il territorio nazionale;
-
definire un giudizio medico legale fondato su elementi oggettivi e parametri comprovabili,
ferma l’indipendenza della valutazione e dell’inquadramento finale della persona operata dal
medico di Medicina Legale;
-
supportare il processo di valutazione attraverso l’impiego di strumenti omogenei e
scientificamente validati e riconosciuti;
-
perseguire la massima trasparenza dei provvedimenti e assicurare un miglioramento
3
nell’efficienza ed efficacia dell’azione amministrativa;
-
assicurare speditezza e certezza nei tempi di chiamata a visita ed esito della valutazione
medico legale anche tenendo conto di iter accelerati previsti o da prevedersi per determinate
patologie o raggruppamenti nosologici sulla base e sul modello di quanto già previsto
dall’art. 6 L. 80/06;
-
combattere la proliferazione del contenzioso giudiziario e per gli effetti contenere i costi a
carico della Pubblica Amministrazione per le ipotesi di soccombenza;
-
assicurare un più elevato standard di qualità nell’attività pubblica e in ultima istanza un
accresciuto livello di realizzazione dei diritti delle persone con disabilità in linea con
l’enunciato della Convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità (in particolare si
vedano art. 4 : impegno degli Stati Parte ad adottare tutte le misure appropriate legislative,
amministrative e altre misure per realizzare i diritti riconosciuti dalla Convenzione; art. 28.
protezione e promozione di adeguati livelli di vita e protezione sociale).
4. Ambito di applicazione
Premesso quanto sopra e posto che l’accertamento dell’invalidità conferisce al cittadino che ha
promosso il procedimento lo status di invalido con la qualificazione specifica di invalido civile,
cieco civile, sordo (essendo esclusi dal concetto di invalidità civile gli invalidi di guerra, gli invalidi
del lavoro e gli invalidi per servizio in quanto per dette categorie l’invalidità deriva da una causa
specifica - la guerra, la prestazione di un lavoro o di un servizio appunto - ) si specifica che la
presente Raccomandazione viene a trovare applicazione rispetto a tutti i procedimenti di
riconoscimento dell’invalidità civile, e per quanto rilevante e pertinente, per i procedimenti di
riconoscimento riguardante i ciechi e i sordi rispetto ai quali, pur se interessati da norme specifiche,
l’accertamento dell’invalidità viene svolto con le stesse modalità utilizzate per l’accertamento
dell’invalidità civile.
In ultimo, pur riferendosi la presente Raccomandazione alla sola valutazione medico legale
dell’invalidità civile, si evidenzia come il miglioramento di detto processo abbia come ulteriore
risultante la disponibilità di supporti di documentazione valutativa sanitaria maggiormente fruibili e
utili nell’ambito del – allo stato ancora separato – percorso di valutazione dello stato di handicap.
4
5. AZIONI
La presente Raccomandazione implica la realizzazione delle seguenti azioni
5.a Messa a punto e utilizzo di strumenti di valutazione per le Commissioni medico legali
5.b Informazione e formazione sugli strumenti a favore degli operatori delle Commissioni
5.c Azioni di formazione e informazione sui medici clinici
5.d Azioni di informazione rivolte alla cittadinanza
Le azioni di cui sopra vengono a declinarsi come segue:
5.a Messa a punto e utilizzo di strumenti di valutazione omogenei per le Commissioni medico
legali.
Dovranno essere messi a punto dei modelli valutativi omogenei per principali raggruppamenti
nosologici fondati su una aggregazione di funzioni/attività primarie/secondarie rispetto alle quali
vengano definiti indicatori standard di misurazione applicabili all’insieme delle patologie di
interesse in funzione dei livelli di deficit riscontrati. Tali modelli vengono ad essere formalizzati in
una tabella-base (tabella 1), di agile e spedito utilizzo, in cui risultano riproposti i principali
raggruppamenti di funzioni/attività (a loro volta articolati in funzioni/attività secondarie) suscettibili
di ampliamento ad ulteriori raggruppamenti di funzioni/attività per quelle funzioni che risultassero
rilevanti per singole patologie ma di secondario rilievo per l’insieme del gruppo nosologico preso in
considerazione.
Per ogni area funzionale viene previsto un livello standard di deficit correlato alle compromissioni
riscontrate, con rimando a scale di misurazione appropriate per la funzione/patologia.
La tabella verrà corredata di documenti descrittivi dell’impatto delle compromissioni funzionali
rilevanti per singola patologia con approfondimento circa le scale di misurazione applicate per area
funzionale riferita alla patologia di interesse (tabella 2).
Si evidenzia che l’utilizzo di modelli valutativi uniformi per gruppi nosologici consente altresì il
vantaggio di ottenere una immediata diagnosi di invalidità, pur in assenza di riconduzione certa a
una specifica patologia, al ricorrere delle fattispecie sintomatologiche descritte nello strumento
valutativo comunemente applicabile alle malattie del gruppo nosologico considerato.
5.b Informazione e formazione sugli strumenti a favore degli operatori delle Commissioni
Dovrà essere realizzato, attraverso un adeguato piano coordinato a livello nazionale e realizzato di
concerto con le Regioni e l’Inps, un programma di informazione e formazione sugli strumenti ai fini
di una effettiva conoscenza e consapevolezza in capo agli operatori delle Commissioni così da
assicurare
5
- effettivo utilizzo dei nuovi strumenti
- appropriatezza e competenza nell’uso dei nuovi strumenti
- responsabilizzazione degli operatori ai fini del monitoraggio degli strumenti e l’evoluzione degli
stessi in ottica migliorativa secondo le complessità che possano emergere in fase di applicazione.
Si raccomanda la predisposizione di guide per operatori con annessa modulistica e documenti di
supporto.
5.c Azioni di formazione e informazione sui medici clinici
Allo scopo di orientare l’attività di diagnosi e certificazione in ottica di utilità per il conseguente –
eventuale- procedimento di valutazione medico - legale, risulta altresì necessario realizzare un
piano di informazione e formazione, anch’esso coordinato a livello nazionale e realizzato di
concerto con le Regioni e l’Inps, rivolto ai medici clinici affinché in sede di diagnosi formulino
certificazioni idonee a fornire elementi utili ai fini dell’eventuale procedimento medico - legale che
la persona con disabilità intenda promuovere, anche ipotizzando modelli di certificazione per
patologia.
Si raccomanda la predisposizione di guide per operatori con annessa modulistica e documenti di
supporto.
5.d Azioni di informazione rivolte alla cittadinanza
Per favorire una adeguata conoscenza della materia e delle nuove metodologie applicate, nonché
una positiva e consapevole partecipazione ai procedimenti, verrà predisposto e realizzato un piano
informativo rivolto alla cittadinanza, anche con il supporto delle Associazioni di settore e
utilizzando i portali di riferimento, coordinato a livello nazionale con il coinvolgimento di INPS e
Regioni.
Sarà cura di ciascuna Direzione Aziendale e Direzione di dipartimento monitorare attivamente
l’implementazione degli strumenti e delle metodologie nascenti dalla presente Raccomandazione.
Gli strumenti valutativi messi a punto a partire dalla presente Raccomandazione saranno oggetto di
periodica evoluzione e sviluppo in base alle evidenze emerse ed ai risultati della sua applicazione
anche considerando lo sviluppo della pratica e della ricerca clinica per quanto pertinente.
6
Tabella n.1 - Valutazione invalidità civile per patologie neuromuscolari
Funzioni
Principali
Secondarie/ Attività
Livello 1
Deficit moderato
(34-66%)
Livello 2
Deficit medio-grave
(67-80%)
Dispnea in attività
fisiche moderate
Dispnea in attività
fisiche minimali
Deglutizione
disfagia occasionale o
sporadica
disfagia con necessità di
modifica della dieta
Alimentarsi
si alimenta da solo;
necessita di aiuto
saltuario preparazione
cibo
Parola
disturbo lieve con
linguaggio
comprensibile
necessita di aiuto
saltuario nella
preparazione cibo e
nell'alimentarsi
disturbo moderato con
linguaggio talora
difficilmente
comprensibile
Scrittura
rallentata e/o
imprecisa ma
comprensibile
rallentata ed imprecisa,
talora difficilmente
comprensibile
Deambulazione / Scale/
spostamenti
autonoma ma
rallentata, con rischio
di caduta, faticosa o
con minor resistenza;
difficoltà di utilizzo
dei mezzi pubblici e/o
in ambiente esterno
necessità di
sorveglianza o ausili per
deambulare; necessita di
aiuto per spostamenti
con mezzi pubblici o in
esterno
Passaggi posturali
Autonomo ma
rallentato
Autonomo ma con
difficoltà
Respirazione
Nutrizione
Comunicazione
Motricità
Lavarsi / cura di se /
toilette
Autonoma con
difficoltà
Vestirsi
autonoma ma
imprecisa e
difficoltosa
Minzione
lievi disturbi senza
incontinenza nè
ritenzione
saltuaria incontinenza,
aumentata frequenza,
urgenza o ritenzione
lieve; gestione
autonoma dei
sintomi/minzione
Defecazione
lievi disturbi
saltuaria incontinenza o
gravi episodi di stipsi o
stipsi grave ma gestita
autonomamente
funzione visiva
lievi disturbi visivi
(diplopia, campo
visivo < 50%)
disturbi visivi che
richiedono aiuto
occasionale per lo
svolgimento ADL:
diplopia, disturbi campo
visivo ( < del 30%), etc
Controllo
sfinterico
Sensoriale
necessità di aiuto
saltuario / uso di ausili o
necessità di aiuto
costante solo in
specifiche attività
non sempre autonoma e
con necessità di
assistenza occasionale
Livello 3
Deficit grave
(81-100%)
Dispnea a riposo;
necessita di
assistenza
ventilatoria
intermittente e/o
notturna
necessità
alimentazione
enterale adiuvata
necessita di aiuto
nella preparazione
cibo e
nell'alimentarsi
Disturbo grave
con linguaggio
incomprensibile
perdita della
capacità di
scrivere a mano
con mantenimento
della firma
Deambulazione
possibile in
autonomia con
ausili solo in
ambiente senza
barriere; non in
grado di utilizzare
mezzi pubblici
necessità di aiuto
saltuario o rischio
di caduta
necessità di aiuto
parziale nella
maggior parte
delle attività
necessità di
assitenza subcontinua
catetere a dimora ,
incontinenza
frequente,
ritenzione in
terapia con
cateterismo
intermittente o
grave pollachiuria,
necessità di
assistenza
occasionale per
gestire i
sintomi/minzione
Incontinenza o
grave stipsi con
necessità frequente
di manovra
evacuative
effettuate da terzi
gravi disturbi
visivi che
richiedono aiuto
frequente per lo
svolgimento ADL,
campo visivo <
10%
Livello 4
Deficit completo
(accompagnamento)
Dipendenza assoluta da
respiratore
alimentazione solo parenterale o
enterale
Dipendenza nella alimentazione
per un pasto completo
Incapacità a comunicare
verbalmente
perdita totale della capacità di
scrivere anche su tastiera
Deambulazione solo per pochi
passi non funzionale per
spostamenti; dipendenza di una
persona per spostarsi
dipendenza da una persona per la
maggior parte dei passaggi
Dipendenza da una persona
Dipendenza da una persona
Dipendente da una persona per
cateterismo/urocondom/
pannolone o per effettuare la
minzione
Dipendente da una persona per
effettuare l'evacuazione
dipendenza totale per le attività
quotidiane, campo visivo < 3 %
7
funzione uditiva
lievi disturbi uditivi
importante calo udito
lievi disturbi
gravi disturbi stesici che
condizionano
parzialmente lo
svolgimento di attività:
parestesie, ipoestesie,
etc
vestibolare
lievi disturbi
occasionali episodi di
vertigini e/o nistagmo
che comportano
l'astensione della
postura eretta o
deambulazione
dolore
lievi disetesie o
nevralgie
frequenti disestesie o
nevralgie
autonomo con lievi
disturbi cognitivi e/o
compotamentale;
episodi di riduzione
delle performance per
fatica mentale
disturbi che
condizionano
parzialmente
l'autonomia della
persona con occasionale
necessità di assistenza o
ausili
lievi disturbi
disturbi dell'umore con
impatto nella vita
sociale della persona ma
con conservazione
dell'autonomia nelle
ADL
sensibilità superficiale
Cognitiva e/o
Comportamentale
Tono dell'umore
grave ipocusia
bilaterale con
isolamento
dall'ambiente
esterno
gravi disturbi
stesici che
condizionano lo
svolgimento di
attività: parestesie,
ipoestesie, etc
frequenti episodi
di vertigini e/o
nistagmo che
comportano
l'astensione della
postura eretta o
deambulazione
dolore neuropatico
cronico
parzialmente
rispondente ai
farmaci
gravi disturbi che
condizionano
l'autonomia della
persona con
necessità di aiuto
frequente nella
gestione di attività
di problem
solving, relazione
con gli altri,
orientamento, etc
gravi disturbi
dell'umore con
parziale
conservazione dei
rapprti sociali e
necessità di aiuto
salutario nelle
ADL
perdita completa dell'udito e
dipendenza da altri canali
sensoriali
anestesia tattile termica o
dolorifica che richiede
sorveglianza costante per rischio
di lesioni o aiuto
quadro cronico incompatibile con
stazione eretta o deambulazione
dolore neuropatico permanente
non rispondente ai farmaci
deterioramento mentale con
totale dipendenza dagli altri per
incapacità di problem solving o
gravi disturbi di relazione con gli
altri o per disorientamento
spazio-temporale
gravi disturbi dell'umore che
portano all'isolamento e
richiedono l'assistenza di una
persona per la gestione delle
ADL
Tabella n.2 - Scale cliniche con cut off associabili alla valutazione clinica per i livelli patologie neuromuscolari
Funzioni
Livello 1
Livello 2
Livello 3
Livello 4
Principali
Secondarie/
Attività
Deficit moderato
(34-66%)
Deficit medio-grave
(67-80%)
Deficit grave
(81-100%)
Deficit completo
(accompagnamento)
Nutrizione
Alimentarsi
Punteggio FIM scala A
< od uguale 6
Punteggio FIM scala A <
od uguale 5
Punteggio FIM scala A
< od uguale 4
Punteggio FIM scala
A < od uguale 3
Ambulation Index > o
uguale 1
Ambulation Index > o
uguale 3
Berg Balance Scale < o
uguale 40 senza item
uguali a 0 (con un item = 0
livello IV)
Ambulation Index > o
uguale a 5
Berg Balance Scale < o
uguale 30 senza item
uguali a 0 (con un item
= 0 livello IV)
MFIS fisica (modified
fatigue impact scale) > o
uguale 9
MFIS fisica (modified
fatigue impact scale) > o
uguale 18
MFIS fisica (modified
fatigue impact scale) > o
uguale 27
MFIS fisica (modified
fatigue impact scale) >
o uguale a 30
Punteggio FIM scala I,
J, K < o uguale 20
Punteggio FIM scala I, J,
K con un solo item di
punteggio 5 e gli altri
superiori a 5
Punteggio FIM scala I,
J, K con un solo item di
punteggio 4 e gli altri
superiori a 5
Punteggio FIM scala I,
J, K con almeno un
item di punteggio 3 o
con almeno due item
di punteggio 4
Berg Balance Scale < o
uguale 50
EDSS > od uguale 7
Berg Balance Scale
con un item di
punteggio 0
Deambulazione /
Scale/ spostamenti
Motricità
Passaggi posturali
8
Lavarsi / cura di se
/ toilette
Punteggio FIM scala B,
C, F < o uguale 20
Punteggio FIM scala B, C,
F con un solo item di
punteggio 5 e gli altri
superiori a 5
Punteggio FIM scala B,
C, F con un solo item di
punteggio 4 e gli altri
superiori a 5
Punteggio FIM scala
B, C, F con almeno un
item di punteggio 3 o
con almeno due item
di punteggio 4
Vestirsi
Punteggio FIM scala D
ed E < o uguale 13
Punteggio FIM scala D ed
E con un solo item di
punteggio 5 e gli altri
superiori a 5
Punteggio FIM scala D
ed E con un solo item di
punteggio 4 e gli altri
superiori a 5
Punteggio FIM scala
D ed E con almeno un
item di punteggio 3 o
con almeno due item
di punteggio 4
Minzione
Punteggio FIM scala G
< od uguale 6
Punteggio FIM scala G <
od uguale 5
Punteggio FIM scala G
< od uguale 4
Punteggio FIM scala
G < od uguale 3
Defecazione
Punteggio FIM scala H
< od uguale 6
Punteggio FIM scala H
< od uguale 4
Punteggio FIM scala
H minore od uguale 3
funzione visiva
lievi disturbi visivi
(diplopia, campo visivo
< 50%)
Punteggio FIM scala H <
od uguale 5
disturbi visivi che
richiedono aiuto
occasionale per lo
svolgimento ADL:
diplopia, disturbi campo
visivo ( < del 30%), etc
gravi disturbi visivi che
richiedono aiuto
frequente per lo
svolgimento ADL,
campo visivo < 10%
dipendenza totale per
le attività quotidiane,
campo visivo < 3 %
Punteggio FIM scale N,
O, P, Q , R con un
punteggio < 34
Punteggio FIM scale N, O,
P, Q , R con un solo item
di punteggio 5 e gli altri
superiori a 5
Punteggio FIM scale N,
O, P, Q , R con un solo
item di punteggio 4 e gli
altri superiori a 5
Punteggio FIM scale
N, O, P, Q , R con
almeno un item di
punteggio 3 o con
almeno due item di
punteggio 4
MFIS cognitiva
(modified fatigue
impact scale) > o uguale
10
MFIS cognitiva (modified
fatigue impact scale) > o
uguale 20
MFIS cognitiva
(modified fatigue
impact scale) > o uguale
30
MFIS cognitiva
(modified fatigue
impact scale)
maggiore o uguale a
35
BECK Questionnaire tra
11 e 17
BECK Questionnaire tra
18 e 24
BECK Questionnaire tra
25 e 35 (se almeno due
item con punteggio 3
passo a livello IV)
BECK Questionnaire
oltre 36 oppure con
almeno due item con
punteggi 3
Controllo sfinterico
Sensoriale
Cognitiva e/o
Comportamentale
Tono dell'umore
9