UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUORE
Istituita con R.D. 2 ottobre 1924, n. 166
AL MAGNIFICO RETTORE
DELL’UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUORE
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA “A. GEMELLI”
ROMA
Marca
da
bollo
vigente
DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’ESAME DI LAUREA E DICHIARAZIONE DI AVANZATA ELABORAZIONE TESI
Il sottoscritto, _____________________________________________________________________________________
(cognome)
(nome)
(matricola)
(cellulare)
Iscritt__ all’ A. A. _________________al ________ anno di corso / _________fuori corso - del Corso di laurea in
_________________________________________________________ Sede del corso___________________________
□ □
chiede di essere ammesso: all’esame di Laurea nella sessione
A tale scopo dichiara:
luglio
-
ott. nov.-
□
marzo-aprile A. A. _______________________
1) che il titolo definitivo della tesi è il seguente: _____________________________________________________________________
(scrivere in stampatello LEGGIBILE)
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
(La Segreteria non assume responsabilità per titoli inesatti dovuti a calligrafia illeggibile)
2) che il Docente Relatore è il Prof.: ______________________________________________________________________________
(scrivere in stampatello)
il quale attesta che il titolo è definitivo e che lo studente sopra indicato potrà ultimare l’elaborazione della tesi in tempo utile.
Il Docente Relatore propone come Correlatore il Prof.: ________________________________________________________________
(scrivere in stampatello)
Data________________________
•
Firma del Docente Relatore __________________________________________
chiede, inoltre, dopo il conseguimento della Laurea:
- la restituzione del Diploma originale di maturità (se consegnato nella fase di immatricolazione)
- il rilascio del Diploma originale di Laurea (previo versamento del contributo previsto per il rilascio del Diploma più imposta di bollo
da eseguire tramite il bollettino allegato).
Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, dichiara che la
tesi da consegnare, entro la scadenza prevista, sotto forma di microfiche, sarà conforme alla copia da presentare ai Docenti Relatori.
Con osservanza.
data, _______________________
________________________________________________________________
(Firma)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………...
UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUORE – ROMA – SERVIZIO DIDATTICA
Il Sig. ______________________________________________________________________ha presentato domanda di ammissione
e dichiarazione di avanzata elaborazione della tesi in ______________________________________ per l’A. A. _______ / _______
Roma, ________________
MD 16
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IL RICEVENTE
