Diagnosi iniziale DGS-NAS poi DSL fonologico

Marco
Diagnosi iniziale DGS-NAS poi DSL fonologico-morfosintattico
con DCM e componenti disprattiche e serio deficit delle FE
a cura di Valeria Lanzi
La descrizione di questo caso clinico è pubblicata in versione ridotta nel volume di Letizia
Sabbadini (2013) Disturbi specifici del linguaggio, disprassie e funzioni esecutive, Springer-Verlag Italia
(ISBN 978-88-470-5348-9).
Marco è giunto alla nostra osservazione all’età di 2 anni e 11 mesi, accompagnato dai
genitori, preoccupati per la ridotta produzione verbale e per le quotidiane difficoltà a
comunicare con il proprio figlio.
Da una prima seduta di osservazione è stato messo in evidenza che il bambino aveva marcate difficoltà di produzione verbale, ma soprattutto di comunicazione, nonché problemi comportamentali, con tendenza ad atteggiamenti stereotipi e di isolamento.
Raccolta anamnestica
Marco è figlio primogenito. Non venivano riferiti problemi durante la gravidanza con
un’unica eccezione: in occasione dell’ultimo monitoraggio, all’ultima settimana di gestazione, alla mamma era stata riscontrata pressione alta. Il parto era avvenuto alla 41a
settimana e non essendo iniziate spontaneamente, le contrazioni erano state stimolate. Il bambino era nato con parto naturale, il peso alla nascita era di 3,780 kg. Marco
era stato allattato completamente al seno fino all’età di 1 mese e mezzo circa, successivamente con aggiunta fino allo svezzamento, all’età di 4 mesi e mezzo. Regolare l’alternanza sonno-veglia.
Sviluppo motorio
• Gattonamento all’età di circa 8/9 mesi
• Deambulazione a 1 anno.
Sviluppo del linguaggio
• Riferita lallazione (non variata) a 1 anno
• A 3 anni produceva pochissime parole ma senza alcun apparente scopo comunicativo.
I genitori riferivano che nell’ultimo periodo erano comparse condotte aggressive,
messe in atto dal bambino quando veniva contrariato. Inoltre, Marco sembrava aver ini-
L. Sabbadini, Disturbi specifici del linguaggio, disprassie e funzioni esecutive
DOI: 10.1007/978-88-470-5349-6_11-3, © Springer-Verlag Italia 2013
31
32
Caso clinico: Marco
ziato a mostrare atteggiamenti di rinuncia di fronte alle difficoltà di comunicazione
(quando non veniva immediatamente compreso, desisteva senza ulteriori tentativi)1.
Marco era stato inserito all’asilo nido all’età di 13 mesi. Il bambino adorava guardare la televisione (cartoni e documentari di animali) e gli era concesso di rimanere
molte ore al giorno davanti al video.
Prima valutazione neuropsicologica: 2 anni e 11 mesi
Strumenti di osservazione
• Primo vocabolario del bambino “Gesti e parole” – MacArthur (Caselli-Casadio);
• Test Thal e Bates.
Il bambino presentava un repertorio di interessi, attività e comportamenti ristretti, limitati e stereotipati. Interesse pressoché esclusivo per gli animali. Da quanto osservato, si evidenziava una modalità di comportamento caratterizzata da ripetitività, rigidità e perseverazione (tendenza a ripetere frequentemente lo stesso comportamento/azione, sempre allo stesso modo e perpetuato nel tempo). Si rilevavano inoltre labilità attentiva e comportamenti ipercinetici.
Ambito ludico-simbolico
Il gioco spontaneo era estremamente povero e stereotipato. Marco si limitava a manipolare l’oggetto, peraltro senza guardarlo, e a ripetere semplici schemi (es. battere, strusciare).
Ambito comunicativo-linguistico
Si evidenziava una mancata acquisizione delle competenze comunicativo-linguistiche
previste dal livello di sviluppo; il deficit espressivo non era compensato da alcuna forma di comunicazione alternativa (mimica, gesti). Ridottissimo il contatto oculare, assente la triangolazione di sguardo. Il repertorio gestuale era limitato all’indicazione,
peraltro molto approssimata (braccio disteso e mano aperta). Non si osservava l’uso
spontaneo degli altri gesti deittici, né di alcun gesto referenziale. Per quanto concerne la produzione verbale, si rilevavano frequenti ecolalie, repertorio lessicale limitato
a 3/4 parole con assenza di combinazioni e pressoché nulla intenzionalità comunicativa. La comprensione contestualizzata sembrava possibile per frasi semplici.
Ambito prassico-motorio
Marcato impaccio nelle mani (prensione grossolana, non separazione delle dita) e notevoli difficoltà a seguire con lo sguardo le proprie mani (coordinazione occhio-mano).
È importante sottolineare questa difficoltà del bambino che, di fatto, gli impediva di
regolare la propria azione mediante il controllo oculare. Tra l’altro, la difficoltà nel segui1
Si fa qui riferimento alle “richieste” del bambino che però, come in seguito descritto, non erano
formulate con strategie comunicative e, dunque, non riferibili a una chiara intenzionalità.
Prima valutazione neuropsicologica: 2 anni e 11 mesi
33
re le proprie mani durante l’azione è perdurata a lungo.
Rispetto ai dati ricavati dalle prime osservazioni veniva ipotizzato un disturbo generalizzato dello sviluppo non altrimenti specificato (DGS-NAS), ma si decideva di vedere e considerare nel tempo la diagnosi dopo un lavoro mirato sul piano motorio-prassico, comunicativo-linguistico e sulle funzioni esecutive in modo da verificare la
modificabilità del bambino.
Primo progetto di intervento
Tutte le attività svolte, finalizzate al raggiungimento degli obiettivi sotto elencati, sono
state pensate e realizzate rispettando primariamente il livello comunicativo-relazionale.
Per tale ragione, volendo favorire l’interazione, si è utilizzata una comunicazione multimodale: prioritario è infatti lo scambio comunicativo che deve realizzarsi sfruttando qualsiasi canale disponibile. Nel caso di Marco, sono stati utilizzati i canali verbale e gestuale, come reciproco rinforzo. Il lavoro sulla gestualità ha un duplice scopo:
innanzitutto, avendo nel breve periodo delle potenzialità di sviluppo maggiori rispetto al linguaggio verbale, consente un più rapido ampliamento degli strumenti comunicativi; inoltre, è utile anche come stimolazione sulle dita delle mani.
Funzioni esecutive
Processi di controllo
Obiettivi:
• migliorare il livello e i tempi di attenzione, con particolare riguardo all’attenzione visiva;
• favorire l’autoregolazione, ossia la capacità di prestare attenzione a quello che
si sta facendo;
• promuovere nuovi interessi.
In questa fase, il lavoro sui processi di controllo non è stato strutturato mediante
compiti specifici: ogni attività è stata portata avanti tenendo in considerazione la necessità che il bambino raggiungesse il massimo livello attentivo possibile rispetto alle sue
capacità e che riuscisse a mantenerlo per tempi via via crescenti.
A questo scopo sono state operate specifiche scelte rispetto a materiali, attività, strutturazione del setting di terapia e modalità di interazione. Innanzitutto, si è organizzato lo spazio di lavoro in modo da eliminare qualsiasi fonte di distrazione: tutti i giochi sono stati riposti all’interno di contenitori opachi e dalla stanza è stato rimosso lo
specchio dal quale Marco era fortemente attratto. Per agganciare l’attenzione del bambino si è sfruttato il suo interesse predominante per gli animali: le attività pensate per
i diversi obiettivi sono state realizzate usando animali in miniatura (ad esempio, per
l’oculomozione si sono utilizzate mire costituite da animali di vario tipo, alcuni con
34
Caso clinico: Marco
effetti visivi; i classici oggetti utilizzati nei giochi fonici sono stati sostituiti da altri con
riproduzioni di animali). L’interazione è stata modulata in modo da sollecitare il bambino a focalizzare l’attenzione su un gioco condiviso, per tempi via via crescenti.
Ambito comunicativo-linguistico
Obiettivi:
• promuovere l’intenzione comunicativa;
• migliorare il contatto oculare;
• favorire l’uso comunicativo delle produzioni verbali presenti;
• incrementare gli strumenti comunicativi nelle diverse modalità.
Per promuovere l’intenzione comunicativa si sono creati contesti di interazione altamente motivanti in cui il bambino ha potuto sperimentare l’uso di adeguate strategie comunicative, verificandone direttamente e immediatamente l’efficacia. Inizialmente,
si è stimolata la formulazione di richieste mediante indicazione + triangolazione, gesto
deittico del richiedere; successivamente, si è sollecitato l’uso dei medesimi strumenti
comunicativi (indicazione + triangolazione, gesto deittico del mostrare) per produrre una dichiarazione (condivisione dell’oggetto/evento con l’altro). A questo livello è
stato fondamentale enfatizzare l’uso della comunicazione non verbale marcando la prosodia, accentuando la mimica e utilizzando il gesto in associazione alla parola.
Per sollecitare la formulazione di richieste sono state create situazioni tali da far
scaturire nel bambino l’esigenza di un intervento esterno che gli permettesse di raggiungere il proprio obiettivo (oggetto desiderato, evento piacevole). Ad esempio, il setting è stato strutturato in modo da posizionare i giocattoli più interessanti per il bambino fuori dalla sua portata, pur rimanendo ben visibili, creando dunque una situazione in cui fosse necessario l’intervento dell’adulto per raggiungere l’oggetto desiderato. La terapista ha proceduto richiamando l’attenzione del bambino sui giochi di maggior interesse e fornendo un modello di richiesta con adeguate strategie comunicative (gesto deittico, messaggio verbale, triangolazione). Inizialmente, è stato necessario
aiutare il bambino a produrre una richiesta siffatta: prendendogli la mano per guidare il gesto, pronunciando per lui il messaggio verbale (in prima persona), sollecitandolo a guardare l’oggetto e poi richiamando su di sé il suo sguardo, e facendogli infine esperire il successo di tale comportamento comunicativo in modo da stimolarne
la ripetizione. Inoltre, la formulazione di richieste è stata sollecitata all’interno di contesti ludici in cui fosse indispensabile l’intervento dell’adulto per la prosecuzione dell’attività in corso: il desiderio di ripetere un evento piacevole ha costituito la motivazione a interagire. In sintesi, per promuovere la formulazione di richieste si è ritenuto essenziale:
• creare una forte motivazione che spingesse il bambino ad attivarsi per soddisfare
il proprio bisogno (è stato fondamentale dunque conoscere i suoi interessi);
• ideare situazioni in cui fosse indispensabile l’intervento dell’adulto per raggiungere
l’obiettivo (oggetto, evento) e dunque l’appagamento;
Prima valutazione neuropsicologica: 2 anni e 11 mesi
•
35
fornire un modello comunicativo adeguato (valutare attentamente le risorse disponibili al fine di elaborare un messaggio pienamente accessibile al bambino, che potesse dunque essere da lui prima decodificato e successivamente codificato, tenendo
sempre in considerazione tutti i canali comunicativi utilizzabili);
• consentire al bambino di esperire direttamente il risultato di un comportamento
comunicativo efficace (formulato dall’adulto per conto del bambino o prodotto su
imitazione).
Nella dichiarazione, l’atto comunicativo è finalizzato alla condivisione di un evento/oggetto con l’altro: l’adulto non è più dunque lo strumento per raggiungere uno
scopo ma diviene egli stesso l’obiettivo che si vuole raggiungere. La comparsa della
dichiarazione rappresenta una tappa importante nello sviluppo dell’intenzione
comunicativa. Per promuovere la formulazione della dichiarazione è stato presentato al bambino un modello comunicativo adeguato, in questo caso efficace a richiamare l’attenzione di Marco verso l’evento/oggetto interessante e poi, nuovamente,
su di sé, dopodiché si è condiviso con lui tutto il piacere derivante dalla reciproca
partecipazione esprimendo, a seconda della situazione, meraviglia, gioia, soddisfazione e così via.
Per incrementare il contatto oculare si è tenuto in considerazione che, in questi casi,
la difficoltà nel mantenere il contatto visivo durante l’interazione può essere riconducibile a problemi nell’oculomozione. Nello sviluppo delle capacità comunicativorelazionali è essenziale riuscire a mantenere l’attenzione focalizzata sul partner comunicativo e, in assenza di uno specifico deficit visivo, il contatto oculare rappresenta un
aspetto importante nell’interazione. La facoltà di dirigere volontariamente lo sguardo verso un obiettivo, mantenere il controllo oculare per tutto il tempo necessario e
distogliere infine lo sguardo per indirizzarlo altrove implica sia buone capacità di oculomozione, sia un adeguato funzionamento dei meccanismi di controllo, con particolare riguardo alle risorse attentive. Per tale ragione, oltre alle sollecitazioni durante
l’interazione e l’intervento rivolto all’autoregolazione, sono state introdotte attività specifiche con l’obiettivo di migliorare le capacità di fissazione e inseguimento descritte
nella sezione relativa all’ambito prassico-motorio.
Per promuovere l’uso comunicativo delle produzioni verbali presenti, si è tenuto conto che, nel momento della presa in carico, il repertorio lessicale di Marco era
limitato a 3/4 parole le quali, però, venivano utilizzate senza alcun apparente scopo comunicativo, né collegamento al contesto. Per sollecitare l’uso delle poche parole prodotte dal bambino in contesti comunicativi, inibendo contemporaneamente
le produzioni ecolaliche, sono state fornite ai genitori indicazioni precise su come
rendere significative le produzioni del bambino sul piano comunicativo. Ad esempio, quando Marco pronunciava la parola /pa’pa/ in assenza del padre o di qualsiasi altro elemento del contesto collegato al padre, l’adulto presente riprendeva la
parola detta dal bambino (significante) collegandola in qualche modo al papà (significato), espandendo poi l’enunciato del bambino, dando così valore comunicativo
alla sua produzione. In questo esempio, l’adulto presente avrebbe potuto indicare
una foto del papà e dire “Papà, sì ecco papà. Dov’è papà adesso? Non c’è, papà è al
36
Caso clinico: Marco
lavoro” oppure avrebbe potuto indicare un oggetto appartenente al padre e dire
“Papà, sì questa è la maglia di papà. Dov’è papà? Non c’è, è al lavoro”. Allo stesso
tempo, durante la giornata, i genitori fornivano al bambino un ulteriore modello
contestualizzando le parole prodotte da Marco. Ad esempio, all’arrivo del padre la
mamma avrebbe potuto indicare il papà e dire “Papà, ecco papà, è tornato papà”
e, dicendo “chiama papà”, sollecitare il bambino a utilizzare comunicativamente la
parola nota.
La necessità di rendere significative le produzioni di Marco non ha riguardato solo
il linguaggio verbale ma anche tutte le azioni non finalizzate del bambino, prime fra
tutte le stereotipie, nonché gli schemi ripetuti nel gioco (es. strusciare/battere un giocattolo). In presenza di tali comportamenti, l’intervento dell’adulto è stato quello di
riprendere l’azione di Marco, imitandola e arricchendola poi di contenuti. Ad esempio, il lanciarsi ripetutamente sul divano è diventato il volo in picchiata di un’aquila
ed è stato così possibile trasformarlo in un gioco da fare insieme. Inizialmente, l’adulto
si è limitato ad affiancarsi al bambino durante il “gioco”, verbalizzando ciò che si stava rappresentando (“Ecco l’aquila, l’aquila vola, l’aquila vola giù”); questo ha permesso
di catturare pian piano l’attenzione di Marco e di trasformare la stereotipia in un’attività ludica condivisa. In seguito, all’interno del gioco sono stati introdotti elementi
per promuovere una maggiore condivisione, l’allungamento dei tempi di attenzione
e l’alternanza dei turni: è stata inserita la formula del “pronti, partenza, via” per dare
inizio al volo, prima regolato solo dall’adulto (con tempi di attesa via via crescenti),
successivamente in modo alternato con il bambino.
Si è deciso, al contempo, di incrementare gli strumenti comunicativi nelle diverse
modalità, con lo scopo di fornire al bambino un bagaglio operativo che gli permettesse di partecipare attivamente agli scambi comunicativi (a tal fine è stato importante
conoscere esattamente le risorse disponibili nonché le necessità di Marco sul piano
comunicativo). L’obiettivo è stato quello di ampliare il repertorio di significanti (gesti
e parole), lavorando contemporaneamente sia in comprensione che in produzione, allenandone l’uso in contesti strutturati e generalizzandone l’utilizzo nell’ambiente familiare e scolastico. A tale fine, l’intervento ha previsto, per quanto concerne il canale uditivo-verbale, un lavoro ai livelli fonetico-fonologico e lessicale. Di seguito vengono riportati gli obiettivi suddivisi per canale comunicativo.
• canale visivo-gestuale: incrementare l’indicazione e renderla più efficace ai fini comunicativi; ampliare il repertorio di gesti deittici; stimolare l’uso di gesti simbolici referenziali e, laddove le necessità comunicative di Marco lo hanno richiesto, di alcuni segni della LIS (es. casa, cane, gatto). I gesti/segni utilizzati sono stati in alcuni
casi approssimati in rapporto alle capacità del bambino e si è avviato immediatamente un lavoro specifico sulle mani per promuovere la coordinazione dei movimenti delle dita e la manualità. Ogni gesto/segno proposto al bambino veniva comunicato al termine della seduta ai genitori, ai quali era stato anche richiesto di trasmettere l’informazione a tutti i caregiver;
• canale uditivo-verbale: ampliare l’inventario fonetico e il repertorio di strutture sillabiche, arricchire il vocabolario espressivo, anche sulla base delle capacità foneti-
Prima valutazione neuropsicologica: 2 anni e 11 mesi
37
che e fonotattiche presenti2, promuovere l’associazione gesto + parola e di più parole. Richiedere il saluto; sollecitare una risposta a domande dicotomiche (es. sì/no,
scelta tra 2 elementi, ancora/basta). È importante sottolineare che l’intervento a livello fonetico-articolatorio è stato espletato mediante l’utilizzo dei giochi fonici del
metodo della professoressa Zora Drezancic. Tale scelta è stata motivata innanzitutto
dalle caratteristiche del caso: un lavoro articolatorio classico di impostazione, per
quanto ci si sforzi, non può essere realizzato in una modalità che rispetti primariamente il piano comunicativo-relazionale. Per quanto concerne la decodifica uditiva, si è ritenuto fondamentale incrementare il vocabolario recettivo e promuovere la comprensione di strutture frasali di maggiore complessità e meno aderenti al contesto.
Ambito ludico-simbolico
Obiettivi:
• incrementare il gioco funzionale;
• promuovere il gioco simbolico.
Si è cercato di ampliare il repertorio di schemi d’azione con l’oggetto e stimolare
l’uso dell’oggetto neutro, promuovere lo sviluppo delle abilità ludico-simboliche
(decontestualizzazione, decentramento e integrazione). Fornire sostegno (mediazione linguistica e modeling) e set strutturati al fine di stimolare il gioco simbolico e la
produzione di sequenze.
Ambito prassico-motorio
Obiettivi:
• migliorare i movimenti oculari;
• promuovere la coordinazione delle dita delle mani;
• sviluppare le abilità manuali.
Per quanto concerne il lavoro sull’oculomozione, sono state scelte mire altamente attraenti per Marco (es. animali di vario tipo), alcune con effetti visivi (es. luce o
movimento intermittente), e sono state variate spesso per mantenere alto l’interesse
(Figg. 1 e 2). Mantenendo la mira ferma davanti al bambino, si è sollecitata la fissazione di sguardo; muovendola nel suo campo visivo si è stimolato l’inseguimento; utilizzando due mire è stato possibile lavorare sui movimenti saccadici richiamando lo
sguardo del bambino alternativamente sull’una e poi sull’altra mira. Per prolungare
l’attenzione focalizzata è stata utilizzata l’allerta: con una mira, come quelle sopra
descritte, la terapista richiamava l’attenzione del bambino e lo sollecitava a mantene2
Per incrementare il vocabolario in produzione (verbale e gestuale) si è tenuto conto, innanzitutto,
dei bisogni comunicativi di Marco. Parallelamente, è stato fatto anche un lavoro di ampliamento del
lessico (produzione verbale) in relazione ai foni e alle strutture sillabiche via via presenti. Questo ha
permesso di esercitare i nuovi elementi (fono, struttura).
38
Caso clinico: Marco
Fig. 1.
Fig. 2.
re il contatto oculare facendo leva sull’aspettativa di rivedere l’evento piacevole (effetto visivo) che lui aveva già potuto sperimentare. Per facilitare il compito al bambino,
inizialmente queste attività sono state effettuate in penombra e in posizione distesa,
in modo da eliminare il controllo posturale, successivamente in posizione seduta e infine eretta.
Per promuovere la manualità e la coordinazione dei movimenti delle dita delle mani,
sia ai fini dell’azione con l’oggetto, sia per favorire l’uso delle dita sì da poter utilizzare gesti rappresentativi, si sono proposte numerose attività e materiali che favoriscono l’uso di gesti transitivi (es. materiale miniaturizzato rappresentante oggetti familiari d’uso quotidiano; colori di vario tipo, anche quelli a dita, forbici, temperino, colla, pennello, fogli di carta da strappare e accartocciare; plastilina per fare rotolini e palline, un pennarello da utilizzare come un mattarello per stendere la plastilina e una
Seconda valutazione neuropsicologica: 3 anni e 7 mesi
39
riga da utilizzare come coltello per tagliarla), l’opposizione delle dita della mano (es.
mollette, chiodini, perline, plastilina), i movimenti delle dita in sequenza (es. pianola, marionette a dita). Per la stimolazione ci si è avvalsi innanzitutto del modeling ma,
quando ciò non è stato sufficiente, si è intervenuti conducendo l’azione insieme al bambino e fornendo contemporaneamente una guida verbale su cui potesse appoggiarsi
per automonitorare il piano dell’azione. Successivamente, si sono ridotte le facilitazioni e la mediazione è stata limitata alla sola descrizione del movimento; infine, anche
la guida verbale è stata abbandonata quando non più necessaria.
Seconda valutazione neuropsicologica: 3 anni e 7 mesi
Strumenti di osservazione
• Scala di valutazione delle abilità ludico/simboliche infantili – SVALSI (Bondioli-Savio);
• Test di comprensione grammaticale per bambini (Chilosi-Cipriani);
• Boston Naming Test (Goodglass-Kaplan);
• Abilità prassiche e coordinazione motoria (Sabbadini-Tsafir-Iurato), I fascia (3–4,6
anni) (Fig: 3);
• Leiter International Performance Scale.
Per la prima volta dalla presa in carico, le capacità attentive del bambino sono state tali da consentire la somministrazione se non di tutte, almeno di alcune prove strutturate per l’indagine delle funzioni linguistiche e delle abilità prassico-motorie. Inoltre,
è stato possibile valutare il livello cognitivo.
Fig. 3.
40
Caso clinico: Marco
Ambito cognitivo
Dalla scala Leiter non è stato evidenziato alcuno scarto significativo tra l’età cronologica (EC = 3,8 aa) e l’età mentale (EM = 3,9 aa): il quoziente intellettivo risultava pertanto nella norma (QI = 100).
Ambito comunicativo-linguistico
Decisamente incrementato il contatto oculare che appariva però, in generale, ancora
deficitario: durante lo scambio comunicativo si rendeva frequentemente necessario
richiamare l’attenzione del bambino. Marco utilizzava spontaneamente strategie comunicative sia per influenzare il comportamento dell’adulto e utilizzarlo per ottenere un
obiettivo (intenzione comunicativa di richiesta), sia per influenzare lo stato interno dell’adulto (intenzione comunicativa di dichiarazione). Si osservava un miglioramento della competenza linguistica in generale. La comprensione morfosintattica risultava leggermente al di sotto del 25° percentile (TCGB); non è stato possibile valutare la comprensione lessicale per la scarsa collaborazione del bambino. La produzione verbale era
presente e appariva caratterizzata da numerosi processi di semplificazione sia a carico
del sistema di opposizioni fonematiche (stopping, desonorizzazioni, affricazioni) che della struttura fonotattica delle parole (cancellazione della sillaba debole, riduzione di gruppi consonantici). La valutazione fonetico-fonologica è stata fatta dall’analisi di un campione di linguaggio spontaneo raccolto in sessioni di gioco e interazione, non essendo
stato possibile utilizzare le immagini del PFLI data la ridotta collaborazione di Marco.
Severamente ridotto il vocabolario in uscita, che si attestava a -2,4 DS (BNT). In produzione, dal punto di vista morfosintattico, si registravano enunciati nucleari.
Ambito ludico-simbolico
Migliorato il gioco spontaneo. Si osservavano: l’uso dell’oggetto neutro e la realizzazione di sequenze di gioco simbolico (integrazione).
Ambito prassico-motorio
Dall’indagine delle abilità prassiche e della coordinazione motoria emergevano difficoltà nella sequenzialità esplicita e nei movimenti fini delle dita delle mani, sia come
schemi di movimento (movimenti in sequenza delle dita della mano) che come funzioni cognitivo adattive (abilità grafo-motorie, abilità manuali, gesti simbolici). Inoltre,
si osservavano ancora problemi di oculomozione e un’evidente difficoltà nel seguire
con lo sguardo la propria mano durante attività grafomotorie. Il disegno spontaneo
era a livello dello scarabocchio.
Permanevano severe difficoltà a carico dei processi di controllo. Marco doveva essere costantemente contenuto: aveva la tendenza a toccare tutto ciò che era alla sua portata, spesso senza neanche dirigervi lo sguardo; durante le diverse attività doveva essere continuamente sollecitato a guardare quello che veniva indicato o ciò che egli stesso
stava facendo con le sue mani (es. tendeva a non guardare sul foglio mentre disegnava).
Persistevano produzioni ecolaliche non finalizzate alla comunicazione ma non si
rilevavano più le stereotipie precedentemente osservate.
Secondo progetto di intervento
41
Secondo progetto di intervento
Funzioni esecutive
Processi di controllo
Obiettivi:
• promuovere la capacità di autoregolazione;
• migliorare il livello e i tempi di attenzione;
• promuovere nuovi interessi.
In questa fase gli obiettivi primari sono stati:
• promuovere i processi di controllo per potenziare la capacità di autoregolazione
(capacità di prestare attenzione ma soprattutto le funzioni inibitorie e la capacità
di pianificazione);
• migliorare l’attenzione e la concentrazione, rispetto sia alla componente selettiva
(attenzione focale) sia alla durata (attenzione sostenuta);
• migliorare ancora il contatto oculare e pretendere che il bambino mantenga il contatto visivo durante gli scambi conversazionali allungando sempre più la durata
degli stessi;
• utilizzare strutture frasali di maggiore complessità e meno aderenti al contesto.
Ambito ludico-simbolico
Obiettivi:
• promuovere il gioco simbolico;
• incrementare la realizzazione di combinazioni multiple.
Si è tentato di sollecitare ulteriormente lo sviluppo delle abilità ludico-simboliche
promuovendo decontestualizzazione (capacità di usare oggetti, identità e situazioni in
maniera sempre più indipendente dalla realtà percepita), decentramento (capacità di
considerare punti di vista diversi dal proprio) e integrazione (capacità di combinare un
sempre maggior numero di elementi, in modo sempre più articolato e coerente, all’interno di strutture narrative). Inoltre, incrementare il controllo esecutivo (capacità di utilizzare il linguaggio, in modo sempre meno egocentrico, per pianificare, guidare e condividere l’esecuzione dei propri progetti) e la competenza sociale (capacità di condividere e coordinare le proprie intenzioni e i propri comportamenti ludici a quelli altrui).
Ambito comunicativo-linguistico
Obiettivi:
• promuovere l’intenzione comunicativa;
• migliorare il contatto oculare;
• potenziare gli aspetti pragmatici della comunicazione (sollecitare l’uso di atti
verbali e non verbali per fini comunicativi inibendo contemporaneamente le produzioni ecolaliche);
• migliorare la competenza linguistica.
42
Caso clinico: Marco
Fig. 4.
Al fine di migliorare la competenza linguistica, sul versante della comprensione si
è mirato a promuovere la decodifica di strutture frasali sempre più complesse e
decontestualizzate e intervenire specificatamente sugli aspetti risultati carenti al TCGB.
Per quanto concerne la produzione, si è voluto completare l’inventario fonetico, sviluppare il sistema delle opposizioni fonematiche lavorando inizialmente sui processi
di sistema presenti (attività specifiche ai livelli percettivo, motorio e cognitivo-linguistico), arricchire il lessico, ampliare la frase, e promuovere lla funzione dialogica e discorsiva.
Ambito motorio-prassico
Obiettivi:
• migliorare i movimenti oculari e la coordinazione oculo-manuale;
• promuovere la coordinazione delle dita delle mani;
• incrementare la capacità di eseguire movimenti alternati e in sequenza;
• potenziare le abilità manuali e grafo-motorie.
Supporto visivo e verbale per facilitare la sequenza motoria: battere le mani e alla
parola “aquila” aprire le braccia quindi chiudere le braccia alla parola “giù” (Fig. 4).
Terza valutazione neuropsicologica: 4 anni e 4 mesi
Strumenti di osservazione
• Scala di valutazione delle abilità ludico/simboliche infantili (SVALSI, BondioliSavio);
• Prove per la valutazione fonologica del linguaggio infantile (PFLI, Bortolini);
• Peabody Picture Vocabulary Test – Revised (Stella-Pizzoli-Tressoldi);
• Prove di valutazione della comprensione linguistica (Rustioni-Lancaster);
Terza valutazione neuropsicologica: 4 anni e 4 mesi
43
Fig. 5.
•
•
Boston Naming Test (Goodglass-Kaplan);
Abilità prassiche e coordinazione motoria (Sabbadini-Tsafir-Iurato), I fascia (3–4,6
anni).
Ambito comunicativo-linguistico
Continuava a migliorare il contatto oculare. Il bambino riusciva a mantenere il contatto visivo con l’interlocutore per tempi sempre maggiori durante gli scambi comunicativi. Ricercava egli stesso il contatto visivo con l’altro quando voleva avviare la
comunicazione. Nell’ultimo periodo non si erano più osservate produzioni ecolaliche. Per la prima volta era stato possibile eseguire una valutazione completa del linguaggio ai diversi livelli di analisi. La comprensione era ai limiti della norma sia a
livello lessicale (PPVT-r, punteggio equivalente 85) che morfosintattico (Rustioni,
protocollo 4A: medio basso/medio). Per quanto concerne la produzione: l’inventario fonetico era ora completo ma perduravano alcuni processi di sistema e di struttura (PFLI), il vocabolario era notevolmente incrementato (BNT, +0,73 DS), la struttura frasale appariva più ricca ed erano migliorate le capacità dialogiche e narrative.
Ambito ludico-simbolico
Continuava a migliorare il gioco spontaneo che era sempre più decentrato, tanto che
si era iniziata a osservare l’attivazione di ruoli reciproci da parte del bambino.
44
Caso clinico: Marco
Ambito motorio-prassico
Si osservavano miglioramenti nelle abilità prassiche e della coordinazione motoria
oggetto dell’intervento. Rispetto ai dati emersi dal protocollo APCM per I fascia
(3–4,6 anni), emergevano solo lievi difficoltà nella sequenzialità esplicita e nelle abilità manuali (Fig. 5). Si evidenzia quindi un notevole miglioramento sia negli schemi
di movimento sia nelle abilità prassiche.
Essendo migliorata la capacità di indirizzare volontariamente la propria attenzione, è stato possibile lavorare in modo francamente più fruttuoso rispetto al passato. In contesti ricchi di stimoli si continuava a osservare una marcata difficoltà
a distogliere lo sguardo da ciò che attirava la sua attenzione per canalizzarla laddove richiesto.
Terzo progetto di intervento
Funzioni esecutive
Processi di controllo
Obiettivi:
• promuovere la capacità di autoregolazione (soprattutto funzioni inibitorie,
flessibilità cognitiva e pianificazione);
• migliorare il livello e i tempi di attenzione;
• promuovere nuovi interessi.
In questa fase, l’intervento sui processi di controllo è stato strutturato mediante compiti specifici che implicavano l’esecuzione di sequenze motorie complesse con schemi crociati. Il lavoro a livello metacognitivo è stato promosso attraverso l’utilizzo di
supporti visivi facilitanti (es. rappresentazioni grafiche delle sequenze motorie, riferimenti spaziali).
Ambito motorio-prassico
Obiettivi:
• incrementare la capacità di eseguire movimenti alternati e in sequenza;
• potenziare le abilità manuali e grafo-motorie;
• avviare un lavoro specifico sul disegno.
Supporto visivo e verbale per sequenza motoria con schema crociato: saltella
alternando braccia e gambe in orizzontale; dalla posizione gambe divaricate-braccia
chiuse si passa alla posizione opposta per più volte (Fig. 6). Inizialmente sono stati utilizzati anche dei riferimenti sul pavimento come facilitazione.
Supporto visivo per sequenza motoria con schema crociato: saltella alternando braccia e gambe in verticale; posiziona una gamba e il braccio opposto in avanti e passa
alla posizione opposta per più volte (Fig 7). Inizialmente si sono utilizzati anche dei
riferimenti sul pavimento come facilitazione.
Terzo progetto di intervento
45
Fig. 6.
Fig. 7.
Supporto visivo per sequenza motoria: batte le mani e alterna movimenti di schemi crociati (tocca con la mano destra la gamba sinistra e viceversa). I colori presenti
nell’immagine fanno riferimento a quelli del nastro adesivo utilizzato come facilitazione (un colore per la mano destra e il ginocchio sinistro e un altro colore per la mano
sinistra e il ginocchio destro) (Fig. 8).
46
Caso clinico: Marco
Fig. 8.
Fig. 9.
Supporto visivo per sequenza motoria complessa: alterna schemi crociati di diverso tipo, passi e salti. Per questa sequenza sono state utilizzate le immagini per richiamare il movimento, le cifre per indicare il numero di ripetizioni da eseguire e la parola “destra” per ricordare al bambino la prima gamba da spostare (passo indietro spostando prima la gamba destra e successivamente la sinistra riunendo le gambe).
Nell’ultima sequenza di salti inizialmente sono stati utilizzati alcuni riferimenti sul pavimento come facilitazione: un tappetino rosso per indicare salto a piedi uniti; due tappetini blu per indicare salto a gambe divaricate; prima senza alternanza delle braccia,
poi anche con alternanza delle braccia (Fig. 9).
Aggiornamento: 4 anni e 11 mesi
47
Aggiornamento: 4 anni e 11 mesi
Notevolmente migliorata la capacità di prestare attenzione al compito per tempi via
via crescenti. Marco era in grado di portare a termine una normale attività adatta a
un bambino della sua età. Si osservava un progressivo sviluppo della capacità di inibizione che gli permetteva di regolare sempre più il suo comportamento adattandolo alla situazione. A volte era ancora necessaria la sollecitazione da parte dell’adulto
ma come per la media dei bambini della sua età.
Era sensibilmente migliorato nella rappresentazione grafica e questo lo aveva reso
più sicuro e desideroso di cimentarsi in quest’attività. Chiedeva spontaneamente di
disegnare, sceglieva il soggetto da raffigurare, ascoltava attentamente le indicazioni
della terapista, seguiva con molta concentrazione il modeling fornito, controllava il
suo lavoro durante l’esecuzione e verificava scrupolosamente il risultato finale.
Spesso commentava il suo disegno, quello della terapista o particolari che lo avevano maggiormente colpito; nell’ultimo periodo aveva iniziato anche a esprimere giudizi.
Marco era ancora fortemente attratto dagli animali ma con una modalità che rimaneva nei limiti della norma. Questo suo interesse non costituiva più un limite, non gli
precludeva più di sperimentare altro: era una sua passione e come tale era diventata
essa stessa fonte di nuove esperienze. Marco coltivava questo suo interesse insieme alla
famiglia, era in grado di riconoscere la maggior parte delle specie animali e conosceva gli habitat e l’alimentazione della maggior parte di essi.
I notevoli progressi osservati nell’ultimo periodo avevano permesso di iniziare anche
un lavoro su meta-fonologia e letto-scrittura. Questo intervento aveva determinato un
rapido e notevole progresso: il bambino non aveva incontrato alcuna difficoltà e dopo
pochi mesi era stato in grado di leggere e scrivere brevi frasi. Inoltre, sono stati avviati gli apprendimenti relativi alle abilità numeriche e di calcolo. Anche in quest’ambito non sono emerse difficoltà.
Marco è stato dimesso all’età di 5 anni e 10 mesi, dopo 3 anni di terapia logopedica, concordando periodici controlli al fine di verificare le sue competenze durante
il percorso scolastico.