procedura gestione cartella socio-sanitaria e socio

PROCEDURA GESTIONE CARTELLA
ASSISTENZIALE(Punto 8.3.RG Dgr 514/09)
SOCIO-SANITARIA
E
SOCIO
Il servizio di assistenza domiciliare garantisce, nel rispetto della normativa sulla privacy
(DL 196 del 2003 e s.m.e.i.), al momento della presa in carico , la compilazione, la
gestione e la conservazione di
-
cartella socio – sanitaria per quanto riguarda l’assistenza di utenti che necessitano di
una presa in carico ad elevata integrazione sanitaria;
cartella socio–assistenziale per quanto riguarda l’assistenza di utenti che
necessitano di una presa in carico prevalentemente assistenziale.
Per cartella socio – sanitaria si intende un documento nel quale viene registrato, dal
personale medico, infermieristico e dall’assistente sociale un complesso eterogeneo di
informazioni di tipo sanitario, anagrafico e sociale riguardanti l’utente.
Nella cartella deve essere possibile rilevare tutte le informazioni di tipo diagnostico,
terapeutico, sanitarie e sociale al fine di predisporre gli opportuni interventi socio – sanitari
specifici per l’utente e la sua situazione.
La cartella di cui sopra viene compilata in sede di valutazione multidimensionale
(UVM;UVG;UVH)
Per cartella socio – assistenziale si intende un documento compilato dall’assistente
sociale Responsabile del caso nel quale vengono registrate un complesso di informazioni
di tiposanitario, anagrafico, socio-economico e abitativo nonché particolari situazioni di
disagio riguardanti l’utente e la sua rete sociale e famigliare.
Principi generali
Trasparenza: devono sempre essere rese note all’utente e/o alla famiglia dello stesso
le modalità di compilazione, gestione e conservazione della cartella socio – sanitaria
e socio – assistenziale;
Correttezza: la compilazione, gestione e conservazione della cartella socio – sanitaria
e socio – assistenziale deve essere improntata alla massima correttezza nei confronti
dell’utente e/o della famiglia dello stesso e nel rispetto della normativa in materia di
privacy;
Rintracciabilità: ovvero la possibilità di poter risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai
documenti che compongono la cartella socio – sanitaria e/o socio – assistenziale;
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Chiarezza: la chiarezza riguarda la grafia e l'esposizione. Il testo deve essere
chiaramente leggibile e comprensibile da coloro che utilizzano la cartella. L'esposizione
deve essere diretta e non dare adito a diverse interpretazioni;
Accuratezza: l’accuratezza nella compilazione si ottiene compilando in maniera
esaustiva con procedure atte a garantire la precisione dei dati prodotti e delle loro
eventuali trascrizioni;
Veridicità: i dati e gli eventi riportati in cartella debbono essere veritieri e
corrispondenti ai dati oggettivi relativi all’utente e agli effettivi accadimenti come si sono
verificati. Non va mai usato il correttore (bianchetto) e non sono consentite
cancellazioni con gomma. Per errori commessi all’atto della stesura, si provvede a
tracciare una riga con inchiostro indelebile sulla scritta;
Pertinenza: le informazioni riportate devono essere correlate con le esigenze
informative definite sia dalle funzioni attribuite alla cartella, sia dalle condizioni socio –
sanitarie e assistenziali dell’utente.
Descrizione delle fasi
La compilazione, gestione e conservazione della cartella socio – sanitaria e socio –
assistenziale si articola nelle seguenti fasi:
1. compilazione della cartella;
2. conservazione e archiviazione della cartella;
1. Compilazione della cartella
La compilazione della cartella avviene con le seguenti modalità:
-
la cartella
socio – sanitaria è compilata dai professionisti che compongono
l’UVM/UVG/UVH ognuno per la sua specifica competenza ( medico competente,
infermiere e assistente sociale). Il PAI/PEI elaborato congiuntamente dai professionisti
di cui sopra viene sottoscritto dagli stessi e dall’utente o famigliare referente.
-
la cartella socio assistenziale è compilata dall’assistente sociale Responsabile del caso
al momento della presa in carico dell’utente. Il PAI/PEI elaborato dall’assistente
sociale viene sottoscritto dall’utente o famigliare referente.
2. Conservazione e archiviazione della cartella;
La corretta gestione della cartella include anche un’adeguata conservazione, sia durante
il tempo di "apertura" del documento, sia successivamente alla "chiusura" secondo
procedure di custodia che garantiscano l’integrità della documentazione (non
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manomissione, non danneggiamento, non smarrimento) e l'accessibilità ai soli aventi
diritto.
I professionisti della commissione UVM/UVG/UVH, per quanto attiene alla cartella socio
sanitaria, e l’assistente sociale RDC per quanto riguarda la cartella socio assistenziale, in
fase di compilazione della stessa hanno il compito di curarne la diligente custodia.
Le cartelle affidate ai professionisti di cui sopra o loro incaricati devono, comunque, essere
conservate in stanze ad accesso selezionato. Durante il loro utilizzo, non possono essere
lasciate incustodite né affidate al paziente e al termine delle operazioni vanno
prontamente riposte negli appositi archivi.
La cartella socio – sanitaria è archiviata negli appositi archivi presso la sede del Servizio
sociale unificato; la cartella socio – assistenziale è archiviata negli appositi archivi del
servizio sociale del Comune di residenza dell’utente.
Le cartella contenendo dati sensibili è soggetta alla tutela del segreto professionale e
d'ufficio. Per quanto attiene al diritto di accesso consultazione e rilascio copie si applicano
le normative in materia di accesso agli atti.
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