LABORATORIO MENDEL GENETICA MEDICA S.R.L.
VIA BELLINZONA N° 47/D • 41100 • MODENA
TEL:059/306502, FAX: 059/ 395233
MODULO DI RICHIESTA
Prot. N. (1):
Data Prelievo:
Nome
Cognome
Codice Fiscale
Nato il:
a
Ultime Mestruazioni
Sesso: M
F Gravidanza:
SI
NO Note: (es. settimana gestazionale,ecc.)……………….
……………………………………………………………………………………………………..
Indirizzo: Via
N.
Cap
Città
(
)
Gravidanze precedenti:
Telefono:
Inviato da:
MATERIALE:
Liquido Amniotico
Villi Coriali
Sngue Fetale
Materiale abortivo
Cellule cervicali
Sangue Periferico
Altro:
(precisare….............
………………………)
PRELIEVO:
Limpido
Lievemente ematico
Ematico
Marrone/torbido
Altro: (precisare:…………..
………………………………..
………………………………..
Quantità Prelevata: ……….........
INDICAZIONI:
Famigliarità per patologia genetica: (precisare…………………………
……………………………………………………………………………
Altro………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Documentazione allegata………………………………………………
PRESTAZIONI RICHIESTE
Citogenetica Costituzionale
Genetica Molecolare (Citogenetica e Biologia
Ansietà Materna
Età Materna
Tritest Positivo ( valore………………………...)
Bi-test positivo (valore…………………………)
Indicazione Ecografica :………………………………...
………………………………………………………………
Molecolare)
FISH: precisare…………………………………………
………………………………………………………………
Analisi Disomie Uniparentali : UPD
Cariotipo su liquido amniotico
Cariotipo su villi coriali
Cariotipo su sangue fetale
Cariotipo su materiale abortivo,IVG
Cariotipo su fibroblasti o altri tessuti
FISH o QF-PCR per microdelezione 22 (Sindrome di
DiGeorge)
Cariotipo su sangue periferico
Diagnosi rapida in prenatale
Analisi molecolare per le mutazioni del gene della Fibrosi
Cistica
QF-PCR per le aneuploidie dei cromosomi
21,18,13,X,Y
Analisi molecolare per la Sindrome dell’X Fragile
(FRAX-A) metodica: PCR + Southern-blot
Analisi dell’alfa-feto proteina
Analisi molecolare per la ricerca delle mutazioni per la
Sindrome di Prader Willi/Angelman
Biochimica Prenatale
Analisi per il riscontro delle Contaminazioni Materne
Dosaggio hCG-free e PAPP-A per Bi-Test
(1) Parte da compilarsi al Laboratorio Mendel al momento dell’accettazione
Rev :1 (20/10/08)
Pag. 1/2
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Genetica Molecolare (Biologia Molecolare) Ricerca di DNA virale o batterico (Biologia
Genotipizzazione Rh fetale ( QF-PCR )
Analisi molecolare per le Microdelezioni del
Cromosoma Y
Molecolare)
Ricerca e tipizzazione dell’HPV su cellule cervicali e/o
biopsie
CMV (citomegalovirus) analisi per la ricerca del genoma
virale
Toxoplasma, analisi per la ricerca del DNA
Chlamydia Trachomatis , Analisi per la ricerca del DNA
Micoplasma , Analisi per la ricerca del DNA su T.
Vaginale, T. Uretrale, Liquido Seminale.
HCV RNA qualitativo e genotipizzazione dei sottotipi
virali 1a,1b,2,3
HIV RNA quantitativo
HBV DNA quantitativo
HBV DNA qualitativo
HSV: presenza/assenza Herpesvirus (tipo 1 e 2)
Rosolia: presenza/assenza rubeovirus
Omocisteina DNA : analisi delle mutazioni:
MTHFR: C677T + A1298C
ACE, ricerca delezione 287 bp.
Emocromatosi (3 mutazioni: C282Y, H63D,
S65C)
Connessina 26 + CX30 + mitocondri
Fattore V Leiden DNA
Fattore V mutazione H1299R DNA
Fattore II DNA (mutazione 20210 G →A del
gene della Protrombina)
Analisi beta talassemia (22 mutazioni note sul
gene della betaglobina)
Pannello malattie cardiovascolari, ricerca 13
polimorfismi associati a maggiore
predisposizione a malattie cardiovascolari
Osteoporosi, indagine 3 polimorfismi associati
a predisposizione a osteoporosi
Test di Paternità, analisi dei polimorfismi
interessati nel riconoscimento di paternità
Intolleranze Alimentati e Celiachia
Intolleranze alimentari 45 cibi
Intolleranze alimentari 90 cibi
Intolleranza al lattosio (ricerca del polimorfismo -13910
T/C)
Malattia celiaca (predisposizione alla celiachia mediante
analisi HLA DQ2 e DQ8)
ALTRO………………………………………………...
…………………………………………….……………
…………………………………………………………
…………………………………………………
Firma del medico richiedente
Rev :1 (20/10/08)
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-----------------------------------------Parte da compilarsi in Laboratorio al momento dell’accettazione
Prelievi accettati da Laboratorio Mendel Genetica medica s.r.l. in data………Firma di accettazione………..……...
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MODULO DI RICHIESTA PER L’ESECUZIONE DEGLI ESAMI IN SERVICE
Data invio:
Cognome:
Nome:
Nato il:
Sesso:
U.M.
Indirizzo:
Città
Inviato da:
(
)
LABORATORIO MENDEL GENETICA MEDICA
Materiale:
Prestazione richiesta:
Motivazione di invio:
Firma
Rev :1 (12/05/09)
Pag. 1/1
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RICHIESTA DI ESAME CITOISTOPATOLOGICO
Data e Ora Prelievo:
Cognome
Nome
Nato il:
Sesso: M
F
Indirizzo: Via
Cap
Telefono:
Inviato da:
a
Gravidanza:
SI
NO
N.
Città
MATERIALE:
Biopsia
Pezzo operatorio
Versamento
Escreato
Sedimento
Secreto
Altro: (precisare….............
………………………)
(
FISSATIVO:
Formalina 10%
Alcool 70 vol
Bouin
Altro : (precisare:…………..
………………………………..
)
TIPO DI PRELIEVO:
Resezione parziale
Asportazione radicale
Agobiopsia
Raschiamento
Aspirazione
Altro : (precisare:…………..
……………………………
SEDE DEL PRELIEVO/PUNTI DI REPERE:
ATTUALE PRELIEVO TIPO:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………….
Diagnostico
Documentazione intervento chirurgico
Reperto occasionale
Controllo radio chemioterapia
Documentazione metastasi
Altro: : (precisare:…………..
……………………………
NOTIZIE CLINICHE
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Epoca di comparsa della lesione:………………………………………………………………………………….
ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO CLINICO
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Firma del medico richiedente
-----------------------------------------Parte da compilarsi in Laboratorio al momento dell’accettazione
Prelievi accettati da Laboratorio Mendel Genetica medica s.r.l. in data………Firma di accettazione………..……...
Rev :0 (10/03/10)
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Data Prelievo:
Cognome
Nato il:
Sesso: M
F
Indirizzo: Via
Cap
Telefono:
Inviato da:
RICHIESTA DI ESAME MICROBIOLOGICO
Nome
a
Gravidanza:
SI
N.
Città
NATURA DEL CAMPIONE:
NO
Urina
Tampone vaginale
Tampone cervicale
Tampone vagino/rettale
Colture endometriale
Tampone faringo-tonsillare
Tampone da ferita
Tampone auricolare
Tampone nasale
Tampone congiuntivale
Tampone uretrale
Liquido seminale
Feci
Espettorato
Altro materiale…………………………………..
(
ESAME RICHIESTO:
Ricerca germi comuni
Streptococco Beta-emolitico
gruppo B
Clamydia
Micoplasma
Listeria
Miceti
Dermatofiti
Altro : (precisare:…………..
………………………………..
)
MOTIVO DELLA
RICHIESTA:
Sospetta infezione
Controllo terapia
Screening in gravidanza
Screening fine gravidanza
Altro : (precisare:…………..
……………………………
CONDIZIONI DI BASE:
Gravidanza
HIV
Portatore di catetere
Chemioterapia
Altro: : (precisare:…………..
……………………………
TERAPIA IN ATTO:
SI (indicare il tipo di farmaco:………………………………………………………………)
NO
Firma del medico richiedente
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Prelievi accettati da Laboratorio Mendel Genetica medica s.r.l. in data………Firma di accettazione………..……...
Rev :0 (10/13/10)
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SCHEDA RACCOLTA DATI PER L’ESECUZIONE DELL’ESAME
SPERMIOGRAMMA
Data invio:
Cognome:
Nome:
Nato il:
Recapito telefonico
Giorni di astinenza sessuale:
Data della raccolta:
In laboratorio?
Orario preciso:
Terapie in corso?
Primo esame?
Inviato da Dott/Prof.?
SI
NO
Campione completo?
Test di capacitazione?
SI
SI
NO
NO
Firma
Rev 1 (12/06/09)
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