moduli richiesta esami

LABORATORIO MENDEL GENETICA MEDICA S.R.L.
VIA BELLINZONA N° 47/D • 41100 • MODENA
TEL:059/306502, FAX: 059/ 395233
MODULO DI RICHIESTA
Prot. N. (1):
Data Prelievo:
Nome
Cognome
Codice Fiscale
Nato il:
a
Ultime Mestruazioni
Sesso: M
F Gravidanza:
SI
NO Note: (es. settimana gestazionale,ecc.)……………….
……………………………………………………………………………………………………..
Indirizzo: Via
N.
Cap
Città
(
)
Gravidanze precedenti:
Telefono:
Inviato da:
MATERIALE:




Liquido Amniotico
Villi Coriali
Sngue Fetale
Materiale abortivo



Cellule cervicali
Sangue Periferico
Altro:
(precisare….............
………………………)
PRELIEVO:




Limpido
Lievemente ematico
Ematico
Marrone/torbido
 Altro: (precisare:…………..
………………………………..
………………………………..
Quantità Prelevata: ……….........
INDICAZIONI:
 Famigliarità per patologia genetica: (precisare…………………………
……………………………………………………………………………
 Altro………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
 Documentazione allegata………………………………………………
PRESTAZIONI RICHIESTE
Citogenetica Costituzionale
Genetica Molecolare (Citogenetica e Biologia
 Ansietà Materna

Età Materna
 Tritest Positivo ( valore………………………...)
 Bi-test positivo (valore…………………………)
 Indicazione Ecografica :………………………………...
………………………………………………………………
Molecolare)
 FISH: precisare…………………………………………
………………………………………………………………
 Analisi Disomie Uniparentali : UPD

Cariotipo su liquido amniotico

Cariotipo su villi coriali

Cariotipo su sangue fetale


Cariotipo su materiale abortivo,IVG

Cariotipo su fibroblasti o altri tessuti
 FISH o QF-PCR per microdelezione 22 (Sindrome di
DiGeorge)

Cariotipo su sangue periferico

Diagnosi rapida in prenatale

Analisi molecolare per le mutazioni del gene della Fibrosi
Cistica
QF-PCR per le aneuploidie dei cromosomi
21,18,13,X,Y
 Analisi molecolare per la Sindrome dell’X Fragile
(FRAX-A) metodica: PCR + Southern-blot
Analisi dell’alfa-feto proteina
 Analisi molecolare per la ricerca delle mutazioni per la
Sindrome di Prader Willi/Angelman
Biochimica Prenatale

Analisi per il riscontro delle Contaminazioni Materne
 Dosaggio hCG-free e PAPP-A per Bi-Test
(1) Parte da compilarsi al Laboratorio Mendel al momento dell’accettazione
Rev :1 (20/10/08)
Pag. 1/2
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Genetica Molecolare (Biologia Molecolare) Ricerca di DNA virale o batterico (Biologia

Genotipizzazione Rh fetale ( QF-PCR )

Analisi molecolare per le Microdelezioni del
Cromosoma Y
Molecolare)

Ricerca e tipizzazione dell’HPV su cellule cervicali e/o
biopsie
CMV (citomegalovirus) analisi per la ricerca del genoma
virale
Toxoplasma, analisi per la ricerca del DNA

Chlamydia Trachomatis , Analisi per la ricerca del DNA

Micoplasma , Analisi per la ricerca del DNA su T.
Vaginale, T. Uretrale, Liquido Seminale.

HCV RNA qualitativo e genotipizzazione dei sottotipi
virali 1a,1b,2,3
HIV RNA quantitativo
HBV DNA quantitativo
HBV DNA qualitativo
HSV: presenza/assenza Herpesvirus (tipo 1 e 2)
Rosolia: presenza/assenza rubeovirus


Omocisteina DNA : analisi delle mutazioni:
MTHFR: C677T + A1298C

ACE, ricerca delezione 287 bp.

Emocromatosi (3 mutazioni: C282Y, H63D,
S65C)

Connessina 26 + CX30 + mitocondri

Fattore V Leiden DNA

Fattore V mutazione H1299R DNA

Fattore II DNA (mutazione 20210 G →A del
gene della Protrombina)

Analisi beta talassemia (22 mutazioni note sul
gene della betaglobina)

Pannello malattie cardiovascolari, ricerca 13
polimorfismi associati a maggiore
predisposizione a malattie cardiovascolari

Osteoporosi, indagine 3 polimorfismi associati
a predisposizione a osteoporosi

Test di Paternità, analisi dei polimorfismi
interessati nel riconoscimento di paternità






Intolleranze Alimentati e Celiachia




Intolleranze alimentari 45 cibi
Intolleranze alimentari 90 cibi
Intolleranza al lattosio (ricerca del polimorfismo -13910
T/C)
Malattia celiaca (predisposizione alla celiachia mediante
analisi HLA DQ2 e DQ8)
 ALTRO………………………………………………...
…………………………………………….……………
…………………………………………………………
…………………………………………………
Firma del medico richiedente
Rev :1 (20/10/08)
Pag.2/2
-----------------------------------------Parte da compilarsi in Laboratorio al momento dell’accettazione
Prelievi accettati da Laboratorio Mendel Genetica medica s.r.l. in data………Firma di accettazione………..……...
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MODULO DI RICHIESTA PER L’ESECUZIONE DEGLI ESAMI IN SERVICE
Data invio:
Cognome:
Nome:
Nato il:
Sesso:
U.M.
Indirizzo:
Città
Inviato da:
(
)
LABORATORIO MENDEL GENETICA MEDICA
Materiale:
Prestazione richiesta:
Motivazione di invio:
Firma
Rev :1 (12/05/09)
Pag. 1/1
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RICHIESTA DI ESAME CITOISTOPATOLOGICO
Data e Ora Prelievo:
Cognome
Nome
Nato il:
Sesso: M
F
Indirizzo: Via
Cap
Telefono:
Inviato da:
a
Gravidanza:
SI
NO
N.
Città
MATERIALE:



Biopsia
Pezzo operatorio
Versamento
 Escreato
 Sedimento
 Secreto
 Altro: (precisare….............
………………………)
(
FISSATIVO:
 Formalina 10%
 Alcool 70 vol
 Bouin
 Altro : (precisare:…………..
………………………………..
)
TIPO DI PRELIEVO:
 Resezione parziale
 Asportazione radicale
 Agobiopsia
 Raschiamento
 Aspirazione
 Altro : (precisare:…………..
……………………………
SEDE DEL PRELIEVO/PUNTI DI REPERE:
ATTUALE PRELIEVO TIPO:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………….
 Diagnostico
 Documentazione intervento chirurgico
 Reperto occasionale
 Controllo radio chemioterapia
 Documentazione metastasi
 Altro: : (precisare:…………..
……………………………
NOTIZIE CLINICHE
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Epoca di comparsa della lesione:………………………………………………………………………………….
ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO CLINICO
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Firma del medico richiedente
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Prelievi accettati da Laboratorio Mendel Genetica medica s.r.l. in data………Firma di accettazione………..……...
Rev :0 (10/03/10)
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Data Prelievo:
Cognome
Nato il:
Sesso: M
F
Indirizzo: Via
Cap
Telefono:
Inviato da:
RICHIESTA DI ESAME MICROBIOLOGICO
Nome
a
Gravidanza:
SI
N.
Città
NATURA DEL CAMPIONE:















NO
Urina
Tampone vaginale
Tampone cervicale
Tampone vagino/rettale
Colture endometriale
Tampone faringo-tonsillare
Tampone da ferita
Tampone auricolare
Tampone nasale
Tampone congiuntivale
Tampone uretrale
Liquido seminale
Feci
Espettorato
Altro materiale…………………………………..
(
ESAME RICHIESTO:


Ricerca germi comuni
Streptococco Beta-emolitico
gruppo B
 Clamydia
 Micoplasma
 Listeria
 Miceti
 Dermatofiti
 Altro : (precisare:…………..
………………………………..
)
MOTIVO DELLA
RICHIESTA:
 Sospetta infezione
 Controllo terapia
 Screening in gravidanza
 Screening fine gravidanza
 Altro : (precisare:…………..
……………………………
CONDIZIONI DI BASE:
 Gravidanza
 HIV
 Portatore di catetere
 Chemioterapia
 Altro: : (precisare:…………..
……………………………
TERAPIA IN ATTO:
 SI (indicare il tipo di farmaco:………………………………………………………………)
 NO
Firma del medico richiedente
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Rev :0 (10/13/10)
Pag.1/1
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SCHEDA RACCOLTA DATI PER L’ESECUZIONE DELL’ESAME
SPERMIOGRAMMA
Data invio:
Cognome:
Nome:
Nato il:
Recapito telefonico
Giorni di astinenza sessuale:
Data della raccolta:
In laboratorio?
Orario preciso:
Terapie in corso?
Primo esame?
Inviato da Dott/Prof.?
SI
NO
Campione completo?
Test di capacitazione?
SI
SI
NO
NO
Firma
Rev 1 (12/06/09)
Pag. 1/1
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