Dispense di Dermatologia Dr. Franco Perino [email protected] Queste dispense sono un riassunto della dermatologia che viene svolta nel nostro reparto, sottolineando gli aspetti più comuni e più pratici. Per approfondire occorre ovviamente riferirsi a testi più completi. Inoltre si può sempre chiedere…. La nostra divisione dermatologica di Bolzano ha 3 settori: - reparto, con una stanza che viene utilizzata per ustioni, o per pazienti in condizioni critiche - day hospital (per pazienti che si fermano alcune ore per infusioni di farmaci) e day surgery (per pazienti operati che devono essere tenuti in osservazione) - ambulatorio, che comprende a sua volta vari settori: visite generali, allergologia, infezioni sessualmente trasmesse, oncologia, fototerapia, ambulatorio per le ulcere, immunologia, malattie rare, interventi. Cute come specchio L'organismo umano va considerato una “rete”, in cui tutte le singole parti sono interconnesse. Il buon- o malfunzionamento di un organo si riflette su tutti gli altri. Sulla cute gli effetti sono subito visibili e non è raro che il dermatologo, a partire da un problema cutaneo, arrivi alla diagnosi di una malattia internistica. Alcuni esempi: - candidosi genitale > diabete mellito - vitiligo > tiroidite autoimmune - pioderma gangrenoso > M. di Crohn - acne, onicodistrofia, secchezza della cute, capelli fragili > anoressia Alcuni indizi cutanei possono inoltre essere indizio di abusi, maltrattamenti o di disagio psichico. Cute e psiche Lo stress psicofisico influenza la comparsa ed il decorso di tutte le dermatosi. Quando dobbiamo superare un ostacolo (un esame, una malattia ecc.) abbiamo la possibilità di ricorrere a delle energie in più, grazie alla liberazione di cortisolo, adrenalina, endorfine ecc. Questa situazione di attivazione è detta “eustress” o stress “buono” ed è di solito transitoria. Si possono però verificare due situazioni: 1) L’ostacolo da superare è troppo grande per le risorse disponibili e lo stress troppo forte (distress acuto). Ad esempio persone che hanno subito incidenti d’auto, violenze, abusi, (come ad esempio profughi che fuggono da zone di guerra, migranti che hanno subito torture, naufragi….) 2) L’ostacolo perdura nel tempo, si ripete, ne subentrano altri e si ha uno stato di attivazione che prolungato nel tempo (distress cronico). E’ il tipo stress del mondo occidentale: molto lavoro, tanti impegni, conflitti con i colleghi… Entrambe le situazioni hanno riflessi negativi sulla salute dell’organismo ed influenzano la comparsa e l’evoluzione di quasi tutte le dermatosi. Per curare questi pazienti è talvolta necessaria la collaborazione con psichiatri e psicologi per instaurare una terapia con psicofarmaci ed offrire un sostegno psicologico. Le dermatosi inoltre provocano macchie visibili e possono influenzare negativamente la vita sociale. Alcuni pazienti si vergognano (chi ha eczema o psoriasi diffusi evita spesso situazioni in cui deve spogliarsi, come spiaggia, piscina, sauna…), talvolta vengono discriminati (chi ha un'acne grave trova meno facilmente lavoro), sono soggetti a bullismo (bambini con angiomi o nevi congeniti…). Indice Qualità di vita e dermatosi 3 Cure palliative in dermatologia 3 Infezioni sessualmenta trasmesse 3 Condilomi acuminati 4 Herpes genitalis 6 Molluschi contagiosi 6 Uretriti 7 Cervicovaginiti 8 Sexually acquired reactive arthritis 10 Sifilide 10 Pediculosis pubis 11 Scabbia 12 Infezioni sessualmente trasmesse in gravidanza 13 Balanopostite 13 Infezione HIV 14 Epatite virale 14 Dr. Franco Perino -2- Qualità di vita L’obiettivo della cura è aiutare il paziente, ed i suoi famigliari, a raggiungere e mantenere la miglior qualità di vita possibile, a “vivere una vita che abbia un senso e che comporti anche dei piaceri, nonostante l’impatto della malattia”. Aujoulat, in: La comunicazione della salute. Un manuale. R. Cortina Ed. 2009. Pag 163-170 Una definizione interessante dell’OMS del 2006 considera la qualità di vita costituita da 6 componenti: 1. Salute fisica 2. Area psicologica 3. Indipendenza 4. Relazioni sociali 5. Ambiente 6. Spiritualità, Religione e Credenze Personali Talvolta la componente fisica è deteriorata gravemente ma può essere compensata da buona autostima, relazioni sociali gratificanti, profonda spiritualità, per cui la qualità di vita è nel complesso buona. Altre volte è il contrario: il danno fisico è di scarsa entità ma la persona è depressa, con scarso supporto sociale e la sua qualità di vita inferiore. La salute non è uno “stato di completo benessere, fisico, mentale e sociale” perché questo è irrealizzabile. Più realisticamente può essere intesa come un compromesso, un oscillare continuo, lungo tutta la nostra vita, tra un massimo benessere e un massimo di sofferenza. (Bonino, 2006) Le malattie croniche impattano profondamente sulla qualità di vita, a tutti i livelli: relazioni, lavoro, attività di tempo libero, coppia, famiglia…. Un recente ed interessante concetto è quello di “danno cumulativo al corso della vita” che considera il danno cumulativo che si produce e si somma negli anni, e che riguarda anche l’impatto che la malattia ha sulle scelte di vita della persona. Cure palliative in dermatologia Così le ha definite l'OMS nel 1990: «La cura (care) globale, attiva, di quei pazienti la cui malattia non sia responsiva ai trattamenti guaritivi (curative). È fondamentale l’affronto e il controllo del dolore, degli altri sintomi e delle problematiche psicologiche, sociali e spirituali. L’obiettivo delle cure palliative è il raggiungimento della migliore qualità di vita per i pazienti e per le loro famiglie». Numerose dermatosi sono croniche (quindi curabili ma non guaribili) ed incidono profondamente sulla qualità di vita di paziente e famigliari: psoriasi, eczema atopico, sclerodermia, neurofibromatosi, vari tumori, epidermolisi bullosa, ulcere… A volte gli operatori sono scoraggiati dalla apparente mancanza di risultati, di guarigione o di miglioramenti. Il loro lavoro in realtà è fondamentale per aiutare, con un accompagnamento che dura anche molti anni, questi pazienti ad adattarsi, a convivere con una malattia cronica, raggiungendo e mantenendo la miglior qualità di vita possibile. Per poter lavorare con questa tipologia di pazienti, in costante aumento, occorrono buone abilità comunicative. Infezioni Sessualmente Trasmesse Infezioni trasmesse per via sessuale (sexually transmitted diseases) che provocano manifestazioni a livello di cute e mucose. In Italia si parla ancora di “MST”, cioè malattie sessualmente trasmesse, nei paesi di lingua tedesca è ancora diffuso il termine “STD” cioè sexually transmitted disease. Sempre più però si usa il termine “STI”: sexually transmitted infection. Sono patologie frequenti, con conseguenze importanti per la salute delle persone perché possono mettere a rischio la vita (es sifilide e herpes simplex in gravidanza), causare infertilità (chlamidya trachomatis), neoplasie a cervice, ano, pene e cavo orale (HPV), artrite (chlamydia trachomatis) ecc. Quando si hanno rapporti occasionali occorre usare misure precauzionali (in particolare il preservativo). Da sottolineare che non solo i rapporti vaginali ed anali sono a rischio ma anche quelli oro-genito-anali (è infatti possibile la trasmissione di sifilide, condilomi acuminati, herpes e chlamydia trachomatis). In ogni centro dermatologico vi è un Ambulatorio per la prevenzione, diagnosi e cura delle Infezioni Sessualmente Trasmesse. Dr. Franco Perino -3- A Bolzano le visite e gli esami sono gratuiti (senza impegnativa) e vengono svolti dal lunedì al venerdì dalle 8.00 alle 10.00. I pazienti si prenotano telefonando al 0471-909939 / 909935, dove possono chiedere informazioni parlando con un’infermiera ed eventualmente con un medico. In casi urgenti le visite vengono eseguite anche in altri orari e senza prenotazione. Le prestazioni che vengono eseguite in questo ambulatorio sono: - visite per infezioni sessualmente trasmesse; - strisci uretrali, vaginali, cervicali ed anali (per gonococco, chlamydia, mycoplasmi, herpes ecc.). Per lo striscio uretrale è consigliabile che i pazienti non abbiano urinato da almeno 3 ore; - prelievi ematochimici per sifilide, epatite virale, HIV: vengono eseguiti direttamente presso il nostro ambulatorio e poi inviati in laboratorio Si cerca di garantire alla persona la massima discrezione. Merano: 0473- 251201, lun – venerdì 8.15-9.30 Bressanone, Brunico: consultare il medico di base Le principali sono: - condilomi acuminati - uretriti (Chlamydia, gonococco, mycoplasmi) - cervico vaginiti (candida, Chlamydia, gonococco, mycoplasmi) - vaginosi batterica - sifilide - HIV - Epatite B - epatite C - scabbia - molluschi contagiosi - Pediculosis pubis CONDILOMI ACUMINATI Frequente infezione sessualmente trasmessa, causata dal virus H.P.V. (Human papilloma virus). Eziologia Ci sono circa 80 sottotipi del virus del papilloma umano (HPV), che causano infezioni in sedi diverse. Le infezioni HPV sono per la maggior parte asintomatiche o subcliniche e non vengono riconosciute. Le verruche genitali visibili sono di solito causate dagli HPV 6 o HPV 11, i cosiddetti low-risk HPV (=a basso rischio) perché di rado vengono riscontrati nei carcinomi a livello genito anale ed orale. I sottotipi 16, 18, 31, 33 ed il 35 sono “high risk” e possono, insieme ad altri cofattori causare carcinomi genito anali ed orali. Trasmissione Tramite rapporto sessuale (anche oro genitale) e per via mediata (asciugamani, indumenti, oggetti ecc.). La madre può trasmettere l’infezione al bambino durante il parto, che può così sviluppare condilomi anogenitali e papillomi laringei. Quando i condilomi compaiono a livello genitoanale in bambini bisogna considerare un possibile abuso sessuale. Bisogna essere tuttavia cauti perché si possono infettare anche a partire da verruche alla mani (soprattutto il tipo 2). Il tempo d’incubazione è almeno 4 settimane, in media 3-6 mesi. Per l’infezione è importante la presenza di un ambiente favorente, cioè con umidità, macerazione e lesioni epiteliali. I condilomi infatti sono più frequenti nei pazienti con fimosi, balanite, uretrite, Fluor vaginalis, Intertrigo, psoriasi inversa, lesioni da grattamento, eczema anale, proctite cronica. Dr. Franco Perino -4- Quadro clinico Papule rosee, eritematose o biancastre, grandi da una capocchia di spillo fino a qualche centimetro, singoli o molto numerosi. A volte hanno la superficie verrucosa (“creste di gallo”). Copiscono la regione genitale, la cute perianale, più di rado la zona inguinale, intrarettale e pubica. Talvolta sono colpite anche zone extragenitali (Mammelle, mucosa orale, laringe). Di solito sono completamente asintomatiche. In sede anale spesso i pazienti non hanno disturbi, talvolta invece i noduli producono una secrezione maleodorante, che rende sempre umido l’ano. Non causano dolore ma talvoltà c’è prurito e lieve sanguinamento, di cui vede traccia sulla carta igienica. Talvolta i condilomi anali non vengono assolutamente notati, soprattutto quando sono a livello intraanali o intrarettali. Possono essere scambiati con altre malattie innnocue, quali emorroidi. Frequenti sono le reazioni psichiche e psicosociali. Possono avere una influenza decisiva sulla vita sessuale e causare sensi di colpa e disturbi nella consapevolezza. Inoltre possono dare preoccupazioni circa la fertilità e cancrofobia. Spesso le infezioni sono subcliniche e non si vedono lesioni cutanee. Decorso I condilomi possono persistere mesi ed anni. Fino al 30% possono scomparire da soli. In pazienti immunodepressi (AIDS, chemoterapie, trapiantati d'organo ecc.) i condilomi possono moltiplicarsi rapidamente e diventare molto grandi (aspetto a cavolfiore). Complicazioni La complicanza principale è la trasformazione maligna: - carcinoma della cervice uterina (HPV 6 o HPV 11): insieme acofattori quali predisposizione genetica, fumo, immunodepressione… - carcinoma vulvare - carcinoma del pene - carcinoma anale (HPV 16): soprattutto in immunodepressi. E' di 30 volte più frequente in omosessuali maschi che in eterosessuali. - carcinoma cavo orale: insieme a cofattori quali fumo e abuso alcoolico Quando sono molto grandi possono ostruire il canale di parto in una donna che deve partorire (si fa il taglio cesareo). Diagnosi In base all’aseptto clinico, talvolta è necessario l’esame istologico. I soggetti immunodepressi, in particolari se omosessuali ed HIV positivi, affetti da condilomi anali, sono particolarmente a rischio di sviluppare un carcinoma anorettale. Si sta valutando la possibilità di eseguire uno scrrening tramite citologia a livello anale (come il PAP test nelel donne) per individuare precocemente lesioni neoplastiche. Esclusione di altre malattie sessualmente trasmesse, eseguendo il test per la sifilide, per l‘HIV e l‘epatite B. In caso di fluor o disturbi specifici va eseguita la ricerca di chlamydia, Neisseria gonorrhoeae, Micoplasmi, Trichomonas, herpes genitalis. Diagnosi differenziale Importante la diagnosi differenziale dei condilomi genito-anali rispetto a: Dr. Franco Perino -5- - tumori benigni come fibromi penduli, nevi dermici, verruche seborroiche e nella donna la micropapillomatosi della vulva. Vanno differenziate anche le papille della corona del glande (la cosiddetta Irsutio del pene) e le ghiandole sebacee eterotope (localizzate soprattutto al foglietto esterno del prepuzio). - Condilomi lati della sifilide secondaria. Prevenzione Il preservativo offre protezione efficace, ma non completa perché non copre aree quali scroto, ano, cavo orale…. Vaccinazione quadrivalente contro l’HPV è molto efficace. Protegge contro i sottotipi che causano la maggior parte dei condilomi HPV 6 e 11) che quelli che causano i carcinomi (HPV16 e 18). Consiste in 2 o 3 somministrazioni (all’Ufficio d’Igiene), gratuite nelle femmine fra i 12 ed il 18 anni. E’ più efficace se fatto prima che l’individuo abbia avuto contatto col virus. A prezzo agevolato nelle donne dopo tale età e nei maschi. Sembra efficace anche per prevenire il carcinoma anale in omosessuali maschi (senz'altro se eseguita prima dei 26 anni di età, forse anche dopo). La vaccinazione delle femmine e dei maschi riduce l’incidenza del carcinoma della cervice uterina. Probabilmente verrà introdotto un vaccino attivo contro 9 sottotipi di HPV. Terapia Sono possibili recidive con qualunque terapia, perciò questi pazienti vanno controllati nel tempo e bisogna curati anche le/i partner. Podofillotossina lozione allo 0,5 % (Condyline). Il paziente la applica con un cottonfiok mattino e sera per 3 giorni consecutivi e la lava via al 4° giorno. Si aspettano 4 giorni prima di ripetere il ciclo.. Irrita la zona. Imiquimod 5 % Crema Si applica 3 volte la settimana, la sera e e si lava via la mattina seguente. Irrita. Per la prescrizione occorre compliraeun piano terapeutico. Crioterapia con applicazioni di azoto liquido Asportazione chirurgica con curette, soprattutto se bisogna fare l’esame istologico. Laser C02. Herpes genitalis Viene trasmesso per rapporto sessuale (anche orale). Dopo l’infezione primaria a livello genitale il virus risale lungo le vie nervose fino al ganglio sacrale, dove rimane latente, senza dare disturbi. Vari fattori scatenanti possono riattivarlo e provocare una infezione secondaria. Quadro clinico A livello delle mucose genito-anali compaiono vescicole raggruppate, erosioni, edema, con dolore e bruciore. Può essere presente febbre, astenia, vomito. Talvolta ematuria, ritenzione urinaria. Tende a recidivare, in concomitanza di fattori scatenanti. Queste recidive provocano una quadro sintomatologico più lieve. Herpes genitalis e gravidanza La PRIMA infezione erpetica durante la gravidanza provoca aborto nel 50%. La forma RECIDIVANTE influenza la gravidanza solo nel 5%. E’ importante riconoscere l’infezione nella madre, identificare quelle che in passato hanno avuto herpes genitalis e che quindi potrebbe svilupparlo nuovamente. Terapia Acyclovir o Valacyclovir per via sistemica. Analgesici. Antisettici. Alcuni pazienti necessitano il ricovero ed il posizionamento di un catetere vescicale. Molluschi contagiosi Infezione virale (POX) che si trasmette per contatto diretta da persona a persona (anche tramite rapporto sessuale) oppure tramite indumenti, asciugamani ecc. Quadro clinico Dr. Franco Perino -6- Su cute normale compaiono papule o piccoli noduli isolati o raggruppati, di colorito bianco-giallastro, depressi al centro. Schiacciando le lesioni con una pinzetta fuoriesce dalla papula una sostanza biancastra. Compaiono prevalentemente a viso, parte superiore del torace, aree perigenitali e perianali. Sono piu’ colpiti: - bambini e giovani, soprattutto se affetti da eczema atopico o di altro tipo. - pazienti immunodepressi (leucemie, terapia citostatica, cortisone ad alto dosaggio per lungo tempo, infezione HIV). In questi casi le lesioni sono numerose e di grandi dimensioni. Terapia Col tempo si risolvono spontaneamente. Schiacciamento delle lesioni con una pinzetta e poi disinfezione. Asportazione con cucchiaio di Volkman. Applicazione di cheratolitici o simili. URETRITI La loro incidenza è in continuo aumento. Eziologia Le infezioni dell’uretra possono essere infettivi o non infettive. A) CAUSE INFETTIVE Chlamydia trachomatis Mycoplasmi genitali Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis Candida albicans Herpes simplex Hamophilus Adenovirus ecc. B) CAUSE NON INFETTIVE 1) meccanico-traumatiche: Corpi estranei (Cateteri) Stenosi Calcoli urinari Sport Intensa attività sessuale 2) Chimiche: Instillazione di soluzioni disinfettanti Superalcoolici Spezie 3) Cause locali Malformazioni Fimosi Neoplasie Irritazione in condilomi acuminati Lichen ruber erosivo Patologie del tratto urinario 4) Cause associate con malattie sistemiche Diabete mellito Tuberculosi Sepsi Gli agenti eziologici principali sono: Gonococco, Chlamydia trachomatis e Mycoplasmi. Il alcuni casi il paziente accusa disturbi ma i vari accertamenti eseguiti risultano negativi. Quadro clinico Dr. Franco Perino -7- Alcuni giorni dopo il rapporto sessuale con una persona infetta (in media 2-3 per la gonorrea e 14 chlamydia e mycoplasmi) compare - Secrezione uretrale (particolarmente abbondante nella gonorrea) - Disuria - Prurito al meato uretrale Se non viene trattata l’uretrite da acuta può diventare cronica. A seconda della sede contagiata chlamydia e gonococco possono anche causare faringite e proctite. Complicanze Possibili complicanze in caso di trattamento inadeguato: Stenosi uretrale Epididimite: dolore ad un testicolo, cute sopvrastante eritematosa ed edematosa. Prostatite Proctite Artrite Infertilità Diagnosi Si esegue l'esame microscopico della secrezione uretrale, dopo colorazione con blu di metilene: si possono così identificare i gonococchi e la presenza di leucociti. Inoltre si eseguono strisci uretrali (tramite un piccolo tampone). Tali indagini vanno eseguite a distanza di 3 ore dall'ultima minzione e prima che il paziente assuma antibiotici. Terapia Deve essere mirata al germe che ha causato l’uretrite. Gonorrea: una fiala intramuscolo di Ceftriaxone. Per chlamydia e mycoplasmi: tetracicline o macrolidi. Visitare e trattare contemporaneamente il/la partner Eseguire screening per altre MST (HIV, Lue, Epatite B). Particolarmente difficile è la terapia delle uretriti cronico-recidivanti. La causa della loro cronicità può essere una resistenza del germe responsabile agli antibiotici, una reinfezione, carente compliance, mancato trattamento contemporaneo del/della partner. CERVICO-VAGINITI Fisiologia della Vagina Il secreto vaginale è acido (pH 4.0 - 5.0). Gli strati superficiali dell’epitelio vaginale sono ricchi di glicogeno che viene prodotto sotto stimolo degli estrogeni e che induce la replicazione del lattobaccillo di Döderlein. Questi ultimi batteri svolgono un ruolo importante: insieme agli enzimi vaginali metabolizzano il glicogeno ad acido lattico e contribuiscono a creare un ambiente acido, che è un importante meccanismo di difesa contro batteri patogeni e il tricomonas. Eziologia Cause più frequenti: Candida albicans Vaginosi batterica Chamydia trachomatis Micoplasmi genitali Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis Streptococchi del gruppo B Quadro clinico Dr. Franco Perino -8- Secrezione vaginale abbondante (fluor), talvolta maleodorante, eritema, edema, erosioni della vulva a talvolta della cute circostante. Prurito, dolore. Molte donne sono portatrici sane di queste infezioni ma sono in grado di trasmetterle al partner (es il 5-10 % è portatrice di chlamydia trachomatis). I mycoplasmi genitali sono anche molto frequenti e si trattano solo quando causano disturbi. L'infezione (in particolare la chlamydia) può talvolta passare dalla cervice alle salpingi e provocare la salpingite (malattia pelvica infiammatoria, “PID”) con dolori simili a quelli mestruali all’addome ed al dorso, metrorragie, febbre, aumento della VES. Talvolta può però causare gravi COMPLICANZE: sterilità tubarica, gravidanza extrauterina. Vulvovaginite da Candida Molto frequente, 3 donne su 4 almeno una volta nella vita la sviluppano. Circa il 5% di chi la contrae soffre di una forma cronica recidivante (per definizione è cronica quando si hanno almeno 4 recidive l’anno). La candida è presente a livello vaginale nel 10-20% delle donne sane (portatrici sane). Può diventare patogena e dare disturbi in presenza di fattori predisponenti locali (alterazioni dell’integrità dell’epitelio vaginale, microtraumi, eccessiva igiene, vestiti aderenti) o sistemici (gravidanza, pillola anticoncezionale, assunzione di antibiotici con alterazione della flora microbica, immunodepressione da leucemia, infezione HIV o chemoterapia con bassi valori di leucociti). L'uomo si può contagiare da una partner ma di rado avviene il contrario. Agente eziologico Nell’80 - 90 % è la Candida albicans, nel 5 - 10 % la Candida glabrata, nell’1 - 3 % la Candida krusei, poi la Candida tropicalis ed altre, spesso più difficili da trattare. Quadro clinico Eritema, edema, prurito vulvare e perivulvare, secrezione vaginale abbondante. Diagnosi Esame microscopico delle secrezioni vaginali dopo colorazione con blu di metilene. Esame colturale. Terapia Il semplice riscontro di una coltura positiva può essere normale, e in assenza di disturbi non richiede terapia. Quando vi è necessità di usano antimicotici topici (creme, ovuli) o per via orale (Fluconazolo, itraconazolo). Trattare il partner se ha disturbi. Vaginosi batterica Molto frequente. E' causata da una alterazione dell’equilibrio microbico dell’ambiente vaginale, con aumento di Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, micoplasmi genitali ed altri. QUADRO CLINICO: solo il 50% delle donne colpite ha sintomi caratteristici, come aumentato fluor vaginale, trasparente, bianco-grigiastro, di odore “cattivo” (tipo pesce). Il fluor può dare irritazione della vulva, con prurito e bruciore. COMPLICANZE: l’aumento di microorganismi potenzialmente patogeni nella vagina aumenta il rischio di infezioni ascendenti e delle complicanze che ne conseguono (Endometrite, salpingiti, ascesso tubo-ovarico). Questo rischio sembra aumentare ancora quando si usa anche la spirale. In conseguenza alla endometrite causata dalla vaginosi si possono avere anomalie del sanguinamento. VAGINOSI BATTERICA E OSTETRICIA In gravidanza si possono avere precoce attività contrattiva, rottura precoce delle membrane, Corioamnionite, ridotto peso alla nascita e parto prematuro. Il partner maschile può presentare una lieve Balanopostite. Dr. Franco Perino -9- DIAGNOSI: la diagnosi è certa quando ci sono almeno 3 dei 4 reperti: · Fluor omogeneo sieroso, trasparente · Valore del pH nella vagina superiore a 4,5 · Odore di amine del fluor: “tipo pesce“ (Fischy) soprattutto quando si mette una goccia di idrossido di potassio al 10% (KOH) su una goccia di secreto vaginale · Dimostrazione delle “clue-cells“ sullo striscio del secreto vaginale colorato col blu di metilene Gonorrea Durante il parto la gonorrea può venire trasmessa al neonato. In passato era una importante causa di cecità infantile (lo è ancora in Africa). Dalla introduzione della profilassi alla Credè, che consiste nella instillazione di colliri antibiotici nel sacco congiuntivale) questa complicanza da noi è scomparsa. Nella donna la gonorrea ha un decorso di solito lieve, nel 50% dei casi resta asintomatica e non viene avvertita. CLINICA: Uretrite, Cervicite, Proctite. La gonorrea cronica provoca scarsi sintomi. COMPLICANZE: Vulvite, Bartolinite, Cistite, Salpingite e P.I.D., Periepatite. Artrite (Vedi Morbus Reiter) Diagnosi Esame microscopico del secreto dopo colorazione con blu di metilene o gram. Esame colturale Terapia Deve essere mirata, in base alla eziologia. Importante trattare il partner. Sexually acquired reactive arthritis E’ una malattia sistemica reattiva, che compare in soggetti geneticamente predisposti (HLA-B27 positivi) dopo una infezione genitale o enterica. E’ caratterizzata da una triade: Artrite, Infezione intestinale o genitale (Uretrite o Cervicite) e congiuntivite (e altre manifestazioni). Eziologia 1) Forma dopo infezione genitale: Chlamydia trachomatis, Micoplasmi, Gonococchi 2) Forma dopo infezione enterica: Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter. Quadro clinico 1) Uretrite, Cervicite 2) Congiuntivite (talvolta iridociclite, uveite, cheratite) 3) Artrite: colpisce le articolazioni degli arti inferiori e quelle sacroiliache. 4) Manifestazioni cutanee: alle palme ed alle piante lesioni simmetriche che sia clinicamente che istologicamente corrispondono ad una psoriasi essudativa o pustolosa. Sifilide (Lue) Causata dal Treponema pallidum. Viene trasmessa tramite rapporto sessuale o in gravidanza dalla madre infetta al bambino. Dopo un tempo di incubazione di 3 settimane dal rapporto con una persona infetta, compare la lue primaria (I) seguita poi dalla secondaria e poi dalla terziaria (in assenza di terapia). Lue I (Stadio primario): il germe penetra nell’organismo attraverso le mucose o piccole lesioni della cute, dove si forma la lesione primaria, detta “sifiloma”: una papula esulcerata, rosea, non dolente. A seconda del rapporto sessuale può comparire alle mucose genitali, anali, orali o molto di rado in altre zone della cute. I batteri in poche ore arrivano ai linfonodi regionali, che così si ingrossano (Linfoadenopatia) e poi nel sangue. Quando la malattia non è riconosciuta e trattata compare la Lue II. Dr. Franco Perino - 10 - Lue II (Stadio secondario): comincia circa 9 settimane dopo l’infezione. E’ dovuta alla disseminazione del Treponema nel sangue e da questo poi alla cute, con comparsa di un esantema non pruriginoso, che può avere vari aspetti: - Maculoso (Roseola): al tronco compaiono acule lenticolari di colorito roseo - Papuloso e papulosquamoso: papule eritematose o brunastre a palme e piante - Placche alle mucose orali e genitali - Ipo o iperpigmentazione post infiammatoria - Alopecia - Angina - Linfoadenopatia - Possono essere colpiti anche organi interni: Irite, Nefrite, Epatite, Meningite Queste manifestazioni cliniche possono, senza terapia, scomparire e poi recidivare. Questo può avvenire per 2-3 anni. Questa è perciò la durata della Lue II. La Lue II può anche guarire spontaneamente ma dopo un lungo periodo di latenza, anche di 10-20 anni, compare la Lue III. Lue III (Stadio terziario): molto rara oggigiorno. Si suddivide in due tipi: 1) Lue tuberosa: Papule che guariscono con atrofia 2) Lue gommosa: noduli che possono comparire ovunque (soprattutto cute, ossa, muscoli) Organi interni coinvolti: · Occhio: atrofia del nervo ottico · Orecchio · Cuore e sistema circolatorio: aneurisma dell’aorta · Tabe dorsale: dolori, atassia sensoriale · Paralisi progressiva: cefalea, alterazioni della personalità, demenza ecc. Lue in gravidanza La trasmissione al feto avviene di solito verso il 5° mese di gravidanza, dopo lo sviluppo della placenta. Il prodotto del concepimento può avere le seguenti manifestazioni cliniche: - Morte in utero - Nessuna sintomatologia - Rinite - Epatite - Pseudoparalisi di Parrot: paralisi flaccida di uno o più arti mentre sono conservati i movimenti dlele dita - Alterazioni cutanee e mucose (maculose, papulose, papulo pustolose, crostose, esantemi) - Naso a sella - Pliche radiali periorali di Parrot - Triade di Hutchinson: incisura semilunare al margine masticatorio, cheratite parenchimatosa, sordità labirintica - Alterazioni osse. Diagnosi - Dimostrazione diretta del Treponema pallidum esaminado il materiale prelevato dal sifiloma al microscopio paraboloide - Sierologia per la Lue: Anticorpi anti Treponema pallidum (Elisa): viene usato come screening Come test di conferma: RPR, TPPA Western Blot (in casi molto particolari) Se si sospetta una Lue nervosa di fa l’esame del liquor. Talvolta esame istologico del tessuto. Eseguire anche il test HIV e per l'epatite B Controllo del/la partner. Terapia Penicillina benzatina im. Dr. Franco Perino - 11 - In caso di allergia alla penicillina: ceftriaxone endovena, Tetracicline, Eritromicina per via orale. La persona affetta da questa infezione ha l'obbligo, per legge, di curarsi. Questa infezione va segnalata all’ufficio igiene, mantenendo l’anonimato del paziente. Pediculosis pubis (“Piattole”) Attualmente rara. Il pidocchio si trasmette da individuo ad individuo mediante rapporto sessuale o vestiti, biancheria, asciugamani. Questa malattia è spesso un indizio di promiscuità e si accompagna altre M.S.T. E’ importante eseguire anche il test per HIV, sifilide ed epatite B. CLINICA Prurito intenso. Questo pidocchio si localizza ai peli del pube, della regione genitoanale, alle ascelle e in individui molto pelosi all’addome, al torace ed alla barba. Di rado in bambini piccoli lo si trova al capillizio, alle ciglia ed alle sopracciglia. Come conseguenza della puntura del pidocchio compaiono delle chiazze lenticolari bluastre (Maculae coeruleae). Diagnosi Si rilevano i pidocchi o le lendini. Terapia Applicare una soluzione di Permetrina all’1%, per 10 minuti, su pelo asciutto. Ripetere dopo 1 settimana. Può essere utile rasare i peli. SCABBIA Causata da un acaro detto Sarcoptes scabiei, grande 0,3-0,4 mm. La femmina fecondata scava nello strato corneo una galleria, detta cunicolo, in cui depone le uova, dalle quali dopo 3 settimane si sviluppa l’acaro sessualmente maturo. Trasmissione Avviene per contatti intimi e prolungati, soprattutto nel letto, durante un rapporto sessuale, in accampamenti, tra bambini, all’interno della famiglia, in caserme, in case di riposo. Si trasmette anche tramite vestiti e biancheria. La trasmissione non può avvenire tramite contatti fugaci (es. stretta di mano). Quadro clinico Dopo un tempo di incubazione di 3-4 settimane, compare prurito intenso, che peggiora tipicamente di notte sotto le coperte (cioè col caldo). Inoltre papule papule, vescicole, pustole e croste nelle aree interdigitali di mani e piedi, polsi, gomiti, pilastri ascellari, areola mammaria, ombelico, pene, lato mediale del piede. La testa e la nuca non vengono colpite. Nel lattante invece si trovano lesioni a palme e piante e talvolta a viso e testa. Importante per la diagnosi è il riscontro dei cunicoli a polsi e dita delle mani che appaiono come linee grigiastre, di pochi millimetri, al cui termine si vede un piccolo punto nero, che rappresenta l’acaro: con un aghetto lo si può ed esaminare al microscopio. Nei pazienti che curano molto la propria pelle la scabbia può essere difficile da diagnosticare perché sono presenti solo intenso prurito notturno e poche manifestazioni cutanee: si parla di scabbia larvata. Scabbia norvegese E’ una rara variante, caratterizzata da manifestazioni cliniche massive e diffuse. Compaiono lesioni crostose grigiastre simmetriche a mani, gomiti, ginocchia, talloni. Sono colpite anche le zone di solito risparmiate dalla scabbia, quali viso, capillizio, unghie. Tutta la cute può essere eritematosa, desquamante, come in un quadro eritrodermico. Dr. Franco Perino - 12 - Colpisce soprattutto pazienti immunodepressi (AIDS, Leucemie, stati cachettici tumorali, terapie prolungate con cortisonici o citostatici) e pazienti con patologiche neurologiche degenerative o psichiatriche (hanno alterata percezione del prurito). Sono posisbili epidemie di scabbia nelle case di riposo. E’ facile la trasmissione da un anziano all’altro ed anche al personale di assistenza, perchè spesso chi è colpito ospita molti acari, le lesioni (per via dell’età) hanno una scarsa componente flogistica, attirano meno l’attenzione. Diagnosi Quadro clinico. Dimostrazione dell’acaro al microscopio o col dermatoscopio. Terapia Permetrina 5%, da applicare la sera, dopo una doccia, sull’intero corpo dal collo in giù (nei bambini anche sul capo), in particolare a mani, dita, ascelle, ombelico, glutei (solco intergluteo) e genitali (glande e prepuzio). Il prodotto va applicato la sera e lasciato agire fino al mattino successivo, quando viene rimosso con una doccia. Bisogna cambiare tutta la biancheria (del letto, indumenti, asciugamani ecc.) e poi bollirla. Le coperte e ciò che non si può lavare in lavatrice va lasciato 7 giorni all’aria oppure lavato in tintoria. Eventualmente ripetere tutto il trattamento dopo 7-10 giorni. Dopo questa cura è necessario applicare creme steroidee e creme emollienti, perché la cute è spesso irritata e con lesioni eczematose. E' necessario trattare anche le persone che hanno avuto stretto contatto col paziente, anche se in quel momento non ha prurito nè lesioni cutanee. Infezioni sessualmente trasmesse in gravidanza Le infezioni genitali possono danneggiare sia la gravidanza che le condizioni del feto o neonato, a seconda del tipo di germe e del momento in cui compaiono (intrauterine, perinatali). Le possibili conseguenze sono: Infertilità tubarica, gravidanza extrauterina: le cause più frequenti sono le infezioni da Chlamydia e da gonococco. Forse anche i Micoplasmi. Aborti spontanei, morte del bambino in utero: Sifilide. Nel corso della prima infezione genitale da herpes simplex si ha, nelle prime 20 settimane di gravidanza, il 25-50% di rischio di aborti spontanei. Vaginosi batterica, Chlamydia, Micoplasmi. Infezioni ascendenti della madre postaborto, intraparto, post parto, prematurità, precoce attività contrattiva, precoce rottura delle membrane. Chlamydia, N. gonorrhoeae, Streptococco B, vaginosi batterica, Micoplasmi, Lue, Herpes simplex, Citomegalovirus. Malformazioni congenite del feto: Citomegalovirus, Herpes simplex, HIV, Lue. Infezioni intrauterine: sono dovute ad infezione ematogena (Treponema pallidum, Citomegalovirus, HIV) oppure ascendente. In ogni caso si ha l’infezione di placenta e delle membrane del bambino (Corioamnionite). Le cause della corionamnionite sono: Micoplasmi, Gardnerella, Streptococchi B. Nelle infezioni perinatali i germi vengono trasmessi durante il travaglio dalla mucosa materna al bambino dove causano di solito una infezione locale della mucosa congiuntivale o bronchiale. Balanopostite E’ una alterazione infiammatoria del glande (Balanite) e della lamina interna del prepuzio (Postite) dovuta a varie possibili cause. Eziologia - Infezioni: candida, strepto e stafilococchi, gramnegativi, fusospirilli. - irritazione da eccessivo uso di sapone e detergenti Dr. Franco Perino - 13 - - eczema da contatto allergico a preservativo (che contiene latice), detergenti, saponi, creme, profumi Sono fattori predisponenti: Fimosi congenita, diabete mellito, immunodepressione Clinica Eritema e edema del glande e della lamina interna del prepuzio. Soprattutto nel caso di infezioni batterica si ha secrezione sierosa o siero-purulenta e talvolta una fimosi o parafimosi secondaria. FIMOSI: il prepuzio è troppo stretto e non può venire tirato indietro. PARAFIMOSI: quadro acuto. Il prepuzio è stato tirato indietro e non si riesce più a riportarlo in avanti. Forma così un anello che stringendo impedisce il flusso sanguigno e questo causa la necrosi del glande. E’ una urgenza urologica e dermatologica. Diagnosi Clinica, esame microscopico e colturale. Escludere il diabete mellito! Terapia: mirata, secondo l’agente eziologico. Controllare la partner. Infezione HIV L'infezione da HIV viene talvolta scoperta dal dermatologo, perché alcune dermatosi ne rappresentano il primo indizio, ad esempio: - herpes zoster aggressivo (generalizzato, necrotizzante, che coinvolge più dermatomeri) soprattutto in un giovane - molluschi contagiosi numerosi, grandi, localizzati al viso in un adulto - verruche molto numerose - candidosi orale resistente alle terapie - psoriasi grave e resistente alle terapie - sarcoma di Kaposi Quando si pone diagnosi di nuova infezione da HIV si invia il paziente in malattie infettive per ulteriori accertamenti ed eventuali terapie. Epatite virale Epatite A: può essere trasmessa attraverso rapporti oro-anali e dare epidemie in particolari in omosessuali maschi. Epatite B: alto rischio di trasmissione tramite rapporto sessuale. I nati dopo il 1979 sono stati vaccinati. Epatite C: difficile la trasmissione tramite rapporti sessuali, tranne che nella popolazione omosessuale maschile, dove sono stati riscontrati vari casi (a causa di rapporti anali? Per uso concomitante di droghe ev?). Dr. Franco Perino - 14 -