Iscrizione_files/scheda_iscr_2017SZ - Salieri

Per l’iscrizione utilizzare preferibilmente il seguente schema
Spedire a mezzo raccomandata entro il 5 giugno 2017 a:
CONCORSO INTERNAZIONALE DI MUSICA DA CAMERA
“SALIERI - ZINETTI”
Associazione Culturale “G. Zinetti”
c/o Studio Cailotto • via F.lli Bronzetti, 14 • 37126 Verona
• Ensemble:
Nome:___________________________________________________________________________________
_
Città-Stato ________________________________________________________________________________
(Sottolineare l’alternativa prescelta)
Numero di componenti: 2 3 4 5 6
L’organico include il pianoforte?
Si
No
• Nominativo per contatti - Cognome e Nome:_________________________________________________
Indirizzo:
_________________________________________________________________________________
Cap ___________Città: _____________________________________ Stato ___________________________
Cellulare: (_____________) - _____________ - _______________________________
E-mail: ___________________________________________________________________________________
• L’ensemble è interessato a suonare nelle Soirée (vedi art. 14 del Regolamento)?
Si
No
• Come avete avuto notizia del Concorso? (Sottolineare anche più opzioni se necessario)
ho ricevuto il programma
da articoli su riviste
da radio/Tv
da locandina
da docente/Scuola
da amici/colleghi
Internet
Altre fonti (specificare):
_________________________________________________________________________________________
_
(La dichiarazione seguente deve essere firmata da un membro dell’ensemble)
“Il sottoscritto dichiara che ogni componente dell’ensemble è a conoscenza del regolamento del
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Concorso che approva senza condizioni mediante la presente domanda di iscrizione”.
Firma:__________________________________________________Data______________________________
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Allego alla domanda:
a.
copia di carta di identità o passaporto per ogni componente l’ensemble;
b.
curriculum della formazione;
c.
cd con un’esecuzione di circa 30 minuti identificata da un numero a sei cifre da noi scelto
(vedi art. 4 del regolamento);
d.
foglio contrassegnato dallo stesso numero di identificazione contenente l’elenco dei brani
incisi nel cd e relativa tempificazione;
e.
n° 1 copia di tutte le partiture registrate nel cd (se in fotocopia allegare la dichiarazione di cui
all’art. 8 del regolamento);
f.
ricevuta di versamento di Euro 40 per ciascun componente del gruppo effettuata mediante
uno delle seguenti modalità:
•
bonifico sul c/c intestato a Associazione culturale “Gaetano Zinetti” presso Banca Popolare di
Verona, codice IBAN: IT54P0503459780000000011543; causale: «Iscrizione al Concorso internazionale
di Musica da Camera “Salieri - Zinetti”»;
•
carta di credito attraverso il circuito PayPal (info sul sito www.salieri-zinetticompetition.eu).
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Componente 1 - Strumento: _________________________________________________________________
Nome e cognome: _________________________________________________________________________
Indirizzo:
_________________________________________________________________________________
Cap: ________Città: ________________________________________ Stato: __________________________
data di nascita: ____________________________________________________________________________
luogo di nascita:___________________________________________________________________________
Nazionalità: _____________________________________ E-mail: __________________________________
N° telefonico: (_______________) - _______________ ___________________________________________
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Componente 2 - Strumento: _________________________________________________________________
Nome e cognome: _________________________________________________________________________
Indirizzo:
_________________________________________________________________________________
Cap: ________Città: ________________________________________ Stato: __________________________
data di nascita: ____________________________________________________________________________
luogo di nascita:___________________________________________________________________________
Nazionalità: _____________________________________ E-mail: __________________________________
N° telefonico: (_______________) - _______________ ___________________________________________
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Componente 3 - Strumento: _________________________________________________________________
Nome e cognome: _________________________________________________________________________
Indirizzo:
_________________________________________________________________________________
Cap: ________Città: ________________________________________ Stato: __________________________
4
data di nascita: ____________________________________________________________________________
luogo di nascita:___________________________________________________________________________
Nazionalità: _____________________________________ E-mail: __________________________________
N° telefonico: (_______________) - _______________ ___________________________________________
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Componente 4 - Strumento: _________________________________________________________________
Nome e cognome: _________________________________________________________________________
Indirizzo:
_________________________________________________________________________________
Cap: ________Città: ________________________________________ Stato: __________________________
data di nascita: ____________________________________________________________________________
luogo di nascita:___________________________________________________________________________
Nazionalità: _____________________________________ E-mail: __________________________________
N° telefonico: (_______________) - _______________ ___________________________________________
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Componente 5 - Strumento: _________________________________________________________________
Nome e cognome: _________________________________________________________________________
Indirizzo:
_________________________________________________________________________________
Cap: ________Città: ________________________________________ Stato: __________________________
data di nascita: ____________________________________________________________________________
luogo di nascita:___________________________________________________________________________
Nazionalità: _____________________________________ E-mail: __________________________________
N° telefonico: (_______________) - _______________ ___________________________________________
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Componente 6 - Strumento: _________________________________________________________________
Nome e cognome: _________________________________________________________________________
Indirizzo:
_________________________________________________________________________________
Cap: ________Città: ________________________________________ Stato: __________________________
data di nascita: ____________________________________________________________________________
luogo di nascita:___________________________________________________________________________
Nazionalità: _____________________________________ E-mail: __________________________________
N° telefonico: (_______________) - _______________ ___________________________________________
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5
CD CON NUMERO DI IDENTIFICAZIONE _ _ _ _ _ _
IL PROGRAMMA REGISTRATO
(Includere la durata dei movimenti)
Titolo: ________________________________________
Compositore: ________________________
Movimenti:
_____________________________________________________ Durata: ______________
_____________________________________________________ Durata: ______________
_____________________________________________________ Durata: ______________
_____________________________________________________ Durata: ______________
_____________________________________________________ Durata: ______________
_____________________________________________________ Durata: ______________
Durata totale: _________________
Titolo: ________________________________________
Compositore: ________________________
Movimenti:
_____________________________________________________ Durata: ______________
_____________________________________________________ Durata: ______________
_____________________________________________________ Durata: ______________
_____________________________________________________ Durata: ______________
_____________________________________________________ Durata: ______________
_____________________________________________________ Durata: ______________
Durata totale: _________________
(eventualmente)
Titolo: ________________________________________
Compositore: ________________________
Movimenti:
_____________________________________________________ Durata: ______________
_____________________________________________________ Durata: ______________
_____________________________________________________ Durata: ______________
_____________________________________________________ Durata: ______________
_____________________________________________________ Durata: ______________
_____________________________________________________ Durata: ______________
Durata totale: _________________