Radioprotezione radiazioni ionizzanti verbale sopralluogo
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RADIOPROTEZIONE DALLE RADIAZIONI IONIZZANTI D. LGS. 230/95 E S.M. I. - D. LGS. 187/00 VERBALE DI SOPRALLUOGO Il giorno________________del mese di________________ 201__, il personale dell’ASLCN1, nelle/a persone/a di _______________________________________, ha/hanno effettuato un sopralluogo ai fini della vigilanza sulla radioprotezione nei locali ospitanti le macchine radiogene in seguito specificate, presso la struttura____________________________________________________________________ CF/PI ______________________________ con sede di impiego a__________________________(CN) in_________________________________________________________________________________ e si è constatato quanto descritto nelle quattro pagine del presente verbale. Il personale dell’ASL si è qualificato ed ha esplicitato gli scopi del sopralluogo alle persone presenti al sopralluogo sotto indicate: Nome Cognome in qualità di DATORE DI LAVORO: ______________________________ CF/PI.___________________________ Lavoratori ed equiparati ai sensi D. Lgs. 230/95 N° : _________ Collocazione dei locali al piano: __________ N. APPARECCHI RADIOLOGICI: _____ CARATTERIZZAZIONE Macchine Radiogene = macchine RX Macchina Tipo Marca Tubo RX RX Marca e S/N S/N numero Tensione,Corrente massima, Filtrazione Totale indicata kVp mA mmAleq kVp mA mmAleq kVp mA mmAleq kVp mA mmAleq VERIFICHE EX D. LGS. 230/95 E S. M.I. Verifiche documentali: Affidamento/accettazione incarico ad esperto qualificato si Nella persona di _______________________________ Relazione di valutazione ed indicazioni di radioprotezione art 61 comma 2 o equivalente relazione tecnica e art.80, comma 1,lett. b,c,d,: si MODDPRE163/REV n° 0 del gennaio 2015 Pagina 1 di 6 no no crociare le eventuali anomalia dalla conformità fogli legati e numerati progressivamente, con intestazione contenente estremi del datore di lavoro, sede legale, sede operativa; planimetria/descrizione ambienti, con classificazione zone; elenco aggiornato delle sorgenti di r.i. con natura e caratteristiche fondamentali; esito della prima verifica; modalità e periodicità delle valutazioni delle dosi per i lavoratori e i gruppi di riferimento della popolazione; Classificazione dei lavoratori in base alla loro esposizione Registro di sorveglianza fisica (all’XI D. Lgs.241/00) si no Ultima relazione ex art 79 con relativo benestare in data:……………Regolare si no Esito della verifica periodica del buon funzionamento dei dispositivi tecnici di radioprotezione e della strumentazione di misura utilizzata si no Nel caso siano presenti lavoratori esposti sono presenti i giudizi di idoneità del medico addetto alla sorveglianza medica si no Esiti della sorveglianza ambientale si no Frequenza valutazioni: annuale biennale tolleranza +/- si no E’ formalizzata la Formazione ex art.61 comma 3 lettera e. si no Note:____________________________________________________________________ Verifiche non documentali (cerchiare l’opzione che ricorre) Verifica/macchina RX Macchina RX 1 Macchina RX 2 Macchina RX 3 Macchina RX 4 A norma Non funzionanti Non a norma A norma Non funzionanti Non a norma A norma Non funzionanti Non a norma A norma Non funzionanti Non a norma Segnalazione funzionamento tubo Acustica Luminosa Assente Acustica Luminosa Assente Acustica Luminosa Assente Acustica Luminosa Assente Segnalazione funzionamento tubo Funzionanti Non funzionanti Assente Funzionanti Non funzionanti Assente Funzionanti Non funzionanti Assente Funzionanti Non funzionanti Assente Interruttore di passaggio raggi Adeguato Non adeguato Non funzionante Adeguato Non adeguato Non funzionante Adeguato Non adeguato Non funzionante Adeguato Non adeguato Non funzionante Norme interne di protezione art 61 comma 3 lett. d Esposte Non esposte Assenti Esposte Non esposte Assenti Esposte Non esposte Assenti Esposte Non esposte Assenti Luci di indicazione di "acceso" MODDPRE163/REV n° 0 del gennaio 2015 Pagina 2 di 6 Segnalazione zone classificate ex art.61 Segnalazione macchina radiogena (ex art.61 comma 3 lettera g) Adeguate Non adeguate Assenti Adeguate Non adeguate Assenti Adeguate Non adeguate Assenti Adeguate Non adeguate Assenti Adeguate Non adeguate Assenti Adeguate Non adeguate Assenti Adeguate Non adeguate Assenti Adeguate Non adeguate Assenti ………………cm ………………cm ………………cm ………………cm a norma/non a a norma/non a a norma/non a a norma/non a norma norma norma norma ………………..c ………………..c ………………..c ………………..c Distanza fuoco/pelle m m m m misurata cm a norma/non a a norma/non a a norma/non a a norma/non a norma norma norma norma Dispositivi di protezione individuale per il personale: Camice, paratiroide, grembiule, camice con protezione tiroidea, camice con protezione dorsale, altro………………………………………………………………………………………………………… ……………… Note Distanza pazienteinterruttore di posa Eventuali verifiche strumentali Strumento: S/N estremi Descrizione punto di misura Risultato VERIFICHE DI RADIOPROTEZIONE DEL PAZIENTE - D. LVO. 187/00: Verifiche non documentali Esercente …………………………………………… Affidamento/accettazione responsabile dell’impianto radiologico art.8 comma 2 nella persona di Affidamento/accettazione Incaricato dei controlli di qualità per le apparecchiature nella persona di Affidamento/accettazione incarico Esperto in Fisica Medica ex art.8 comma 2 nella persona di Il responsabile dell’impianto e i medici specialisti odontoiatri hanno la formazione prevista dall’art. 7 certificata I dati dei controlli di qualità sono registrati su apposito registro/schede informatiche facilmente consultabili? (il controllo è a campione per una si no si no si no si no si no macchina per un periodo) Macchina RX 1 Macchina RX 2 Macchina RX 3 Macchina RX 4 Accessori e video Presente Presente Presente Presenti Programma di garanzia Presente Non disponibile Non disponibile Non disponibile Non disponibile Non disponibili di qualità ex art 8 Presenti in parte comma 2 MODDPRE163/REV n° 0 del gennaio 2015 Pagina 3 di 6 Collaudo Accettazione Stato Costanza In data Disponibili LDR valutati e annotati Non disponibili a periodicità biennale Non necessari Collaudo Accettazione Stato Costanza In data Disponibili Non disponibili Non necessari Collaudo Accettazione Stato Costanza In data Disponibili Non disponibili Non necessari Collaudo Accettazione Stato Costanza In data Disponibili Non disponibili Non necessari Collaudo Accettazione Stato Costanza In data Disponibili Non disponibili Non necessari Idoneo Idoneo Idoneo con prescrizioni Non idoneo / Idoneo Idoneo con prescrizioni Non idoneo Idoneo Idoneo con prescrizioni Non idoneo Idoneo Idoneo con prescrizioni Non idoneo Presenti Non disponibili Presenti Non disponibili Presenti Non disponibili Presenti Non disponibili Presenti Non disponibili Ultimo Controllo di qualità ex art 4 comma 3 ed Allegato II Giudizio idoneità uso Idoneo con clinico delle prescrizioni attrezzature del Resp. Non idoneo impianto radiologico ex art.8, comma 2 lettera b) Protocolli di qualità NOTE Sono esposti adeguatamente avvisi atti a segnalare il potenziale pericolo per l’embrione o il feto ex art.10 ) si no Tali avvisi invitano esplicitamente le pazienti a comunicare al Medico Specialista lo stato di gravidanza si no si no Sono disponibili dei presidi radioprotezionistici per il paziente Conclusioni Viste le risultanze dei controlli esperiti attraverso la documentazione tecnica e amministrativa - unita all’ispezione “de visu” dei locali, si riscontra che ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…. ………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…. ………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Documentazione acquisita: in sede di sopralluogo ex art.258 c.p.p. e artt.353 e 354 – 1° e 2° comma …………………………………………………………………………………….…. copia/foto/originale ……………………………………………………………………………………….. copia/foto/originale ……………………………………………………………………………………….. copia/foto/originale MODDPRE163/REV n° 0 del gennaio 2015 Pagina 4 di 6 Segnalazioni non pertinenti le radiazioni ionizzanti necessità una vigilanza dedicata la materia /agente indicata con x nella prima colonna Motivazione Impianto elettrico Impianto radiologico Laser/ottiche coerenti Presenza di laser di classi 3 e 4 Altri agenti …………………………………. Firma del personale di vigilanza _________________________________________________ Eventuali dichiarazioni dei presenti al sopralluogo Firma del personale presente al sopralluogo Spazio per i Direttori del Dip. di Prevenzione MODDPRE163/REV n° 0 del gennaio 2015 Pagina 5 di 6 INFORMAZIONI A COSA SERVE IL MODULO Il modulo viene utilizzato dal personale ASL in sede di vigilanza sulle radiazioni ionizzanti in ambito odontoiatrico RIFERIMENTI SERVIZIO IGIENE E SANITÀ PUBBLICA Via del Follone 4 – 12037 SALUZZO (CN) Italia - tel.: 0175 215613 Corso Francia 10 – 12100 CUNEO Italia - tel.: 0171.450381 Via Fossano 4 – 12084 MONDOVÌ (CN) Italia - tel.: 0174.723836 Via Torino 143 – 12038 SAVIGLIANO (CN) Italia – tel.: 0172.240679 Via Lancimano 9 – 12045 FOSSANO (CN) Italia – tel. 0172.699251 Telefax 0171.1865276 E-mail: [email protected] MODDPRE163/REV n° 0 del gennaio 2015 Pagina 6 di 6
