RADIOPROTEZIONE DALLE RADIAZIONI IONIZZANTI
D. LGS. 230/95 E S.M. I. - D. LGS. 187/00
VERBALE DI SOPRALLUOGO
Il giorno________________del mese di________________ 201__, il personale dell’ASLCN1, nelle/a
persone/a di _______________________________________, ha/hanno effettuato un sopralluogo ai fini
della vigilanza sulla radioprotezione nei locali ospitanti le macchine radiogene in seguito specificate,
presso la struttura____________________________________________________________________
CF/PI ______________________________ con sede di impiego a__________________________(CN)
in_________________________________________________________________________________
e si è constatato quanto descritto nelle quattro pagine del presente verbale.
Il personale dell’ASL si è qualificato ed ha esplicitato gli scopi del sopralluogo alle persone presenti al
sopralluogo sotto indicate:
Nome
Cognome
in qualità di
DATORE DI LAVORO: ______________________________ CF/PI.___________________________
Lavoratori ed equiparati ai sensi D. Lgs. 230/95 N° : _________
Collocazione dei locali al piano: __________
N. APPARECCHI RADIOLOGICI: _____
CARATTERIZZAZIONE Macchine Radiogene = macchine RX
Macchina
Tipo
Marca
Tubo RX
RX
Marca e S/N
S/N
numero
Tensione,Corrente
massima, Filtrazione Totale
indicata
kVp
mA
mmAleq
kVp
mA
mmAleq
kVp
mA
mmAleq
kVp
mA
mmAleq
VERIFICHE EX D. LGS. 230/95 E S. M.I.
Verifiche documentali:
Affidamento/accettazione incarico ad esperto qualificato
si
Nella persona di _______________________________
Relazione di valutazione ed indicazioni di radioprotezione art 61 comma 2 o equivalente
relazione tecnica e art.80, comma 1,lett. b,c,d,:
si
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no
no
crociare le eventuali anomalia dalla conformità
fogli legati e numerati progressivamente, con intestazione contenente estremi del datore di lavoro,
sede legale, sede operativa; planimetria/descrizione ambienti, con classificazione zone; elenco
aggiornato delle sorgenti di r.i. con natura e caratteristiche fondamentali;
esito della prima verifica; modalità e periodicità delle valutazioni delle dosi per i lavoratori e i gruppi
di riferimento della popolazione; Classificazione dei lavoratori in base alla loro esposizione
Registro di sorveglianza fisica (all’XI D. Lgs.241/00)
si
no
Ultima relazione ex art 79 con relativo benestare in
data:……………Regolare
si
no
Esito della verifica periodica del buon funzionamento dei dispositivi
tecnici di radioprotezione e della strumentazione di misura utilizzata
si
no
Nel caso siano presenti lavoratori esposti sono presenti i giudizi di
idoneità del medico addetto alla sorveglianza medica
si
no
Esiti della sorveglianza ambientale
si
no
Frequenza valutazioni: annuale biennale tolleranza +/-
si
no
E’ formalizzata la Formazione ex art.61 comma 3 lettera e.
si
no
Note:____________________________________________________________________
Verifiche non documentali (cerchiare l’opzione che ricorre)
Verifica/macchina
RX
Macchina RX 1
Macchina RX 2
Macchina RX 3
Macchina RX 4
A norma
Non funzionanti
Non a norma
A norma
Non funzionanti
Non a norma
A norma
Non funzionanti
Non a norma
A norma
Non funzionanti
Non a norma
Segnalazione
funzionamento tubo
Acustica
Luminosa
Assente
Acustica
Luminosa
Assente
Acustica
Luminosa
Assente
Acustica
Luminosa
Assente
Segnalazione
funzionamento tubo
Funzionanti
Non funzionanti
Assente
Funzionanti
Non funzionanti
Assente
Funzionanti
Non funzionanti
Assente
Funzionanti
Non funzionanti
Assente
Interruttore di
passaggio raggi
Adeguato
Non adeguato
Non funzionante
Adeguato
Non adeguato
Non funzionante
Adeguato
Non adeguato
Non funzionante
Adeguato
Non adeguato
Non funzionante
Norme interne di
protezione art 61
comma 3 lett. d
Esposte
Non esposte
Assenti
Esposte
Non esposte
Assenti
Esposte
Non esposte
Assenti
Esposte
Non esposte
Assenti
Luci di indicazione
di "acceso"
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Segnalazione zone
classificate ex art.61
Segnalazione
macchina
radiogena (ex art.61
comma 3 lettera g)
Adeguate
Non adeguate
Assenti
Adeguate
Non adeguate
Assenti
Adeguate
Non adeguate
Assenti
Adeguate
Non adeguate
Assenti
Adeguate
Non adeguate
Assenti
Adeguate
Non adeguate
Assenti
Adeguate
Non adeguate
Assenti
Adeguate
Non adeguate
Assenti
………………cm ………………cm ………………cm ………………cm
a norma/non a
a norma/non a
a norma/non a
a norma/non a
norma
norma
norma
norma
………………..c ………………..c ………………..c ………………..c
Distanza fuoco/pelle m
m
m
m
misurata cm
a norma/non a
a norma/non a
a norma/non a
a norma/non a
norma
norma
norma
norma
Dispositivi di protezione individuale per il personale:
Camice, paratiroide, grembiule, camice con protezione tiroidea, camice con protezione dorsale,
altro…………………………………………………………………………………………………………
………………
Note
Distanza pazienteinterruttore di posa
Eventuali verifiche strumentali
Strumento: S/N
estremi
Descrizione punto di misura
Risultato
VERIFICHE DI RADIOPROTEZIONE DEL PAZIENTE - D. LVO. 187/00:
Verifiche non documentali
Esercente ……………………………………………
Affidamento/accettazione responsabile dell’impianto radiologico art.8
comma 2 nella persona di
Affidamento/accettazione Incaricato dei controlli di qualità per le
apparecchiature nella persona di
Affidamento/accettazione incarico Esperto in Fisica Medica ex art.8
comma 2 nella persona di
Il responsabile dell’impianto e i medici specialisti odontoiatri hanno la
formazione prevista dall’art. 7 certificata
I dati dei controlli di qualità sono registrati su apposito registro/schede
informatiche
facilmente consultabili? (il controllo è a campione per una
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
macchina per un periodo)
Macchina RX 1 Macchina RX 2 Macchina RX 3 Macchina RX 4 Accessori e video
Presente
Presente
Presente
Presenti
Programma di garanzia Presente
Non disponibile Non disponibile Non disponibile Non disponibile Non disponibili
di qualità ex art 8
Presenti in parte
comma 2
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Collaudo
Accettazione
Stato
Costanza
In data
Disponibili
LDR valutati e annotati Non disponibili
a periodicità biennale
Non necessari
Collaudo
Accettazione
Stato
Costanza
In data
Disponibili
Non disponibili
Non necessari
Collaudo
Accettazione
Stato
Costanza
In data
Disponibili
Non disponibili
Non necessari
Collaudo
Accettazione
Stato
Costanza
In data
Disponibili
Non disponibili
Non necessari
Collaudo
Accettazione
Stato
Costanza
In data
Disponibili
Non disponibili
Non necessari
Idoneo
Idoneo
Idoneo con
prescrizioni
Non idoneo /
Idoneo
Idoneo con
prescrizioni
Non idoneo
Idoneo
Idoneo con
prescrizioni
Non idoneo
Idoneo
Idoneo con
prescrizioni
Non idoneo
Presenti
Non disponibili
Presenti
Non disponibili
Presenti
Non disponibili
Presenti
Non disponibili
Presenti
Non disponibili
Ultimo Controllo di
qualità
ex art 4 comma 3 ed
Allegato II
Giudizio idoneità uso Idoneo con
clinico delle
prescrizioni
attrezzature del Resp. Non idoneo
impianto radiologico ex
art.8, comma 2 lettera
b)
Protocolli di qualità
NOTE
Sono esposti adeguatamente avvisi atti a segnalare il potenziale
pericolo per l’embrione o il feto ex art.10 )
si
no
Tali avvisi invitano esplicitamente le pazienti a comunicare al Medico
Specialista lo stato di gravidanza
si
no
si
no
Sono disponibili dei presidi radioprotezionistici per il paziente
Conclusioni
Viste le risultanze dei controlli esperiti attraverso la documentazione tecnica e amministrativa - unita
all’ispezione “de visu” dei locali, si riscontra che
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Documentazione acquisita: in sede di sopralluogo ex art.258 c.p.p. e artt.353 e 354 – 1° e 2° comma …………………………………………………………………………………….…. copia/foto/originale
……………………………………………………………………………………….. copia/foto/originale
……………………………………………………………………………………….. copia/foto/originale
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Segnalazioni non pertinenti le radiazioni ionizzanti
necessità una vigilanza dedicata la materia /agente indicata con x nella prima colonna
Motivazione
Impianto elettrico
Impianto radiologico
Laser/ottiche coerenti
Presenza di laser di classi 3 e 4
Altri agenti
………………………………….
Firma del personale di vigilanza _________________________________________________
Eventuali dichiarazioni dei presenti al sopralluogo
Firma del personale presente al sopralluogo
Spazio per i Direttori del Dip. di Prevenzione
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INFORMAZIONI
A COSA SERVE IL MODULO
Il modulo viene utilizzato dal personale ASL in sede di vigilanza sulle radiazioni ionizzanti in ambito odontoiatrico
RIFERIMENTI
SERVIZIO IGIENE E SANITÀ PUBBLICA
Via del Follone 4 – 12037 SALUZZO (CN) Italia - tel.: 0175 215613
Corso Francia 10 – 12100 CUNEO Italia - tel.: 0171.450381
Via Fossano 4 – 12084 MONDOVÌ (CN) Italia - tel.: 0174.723836
Via Torino 143 – 12038 SAVIGLIANO (CN) Italia – tel.: 0172.240679
Via Lancimano 9 – 12045 FOSSANO (CN) Italia – tel. 0172.699251
Telefax 0171.1865276
E-mail: [email protected]
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