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Il modello SWAP
(Shedler-Westen Assessment Procedure)
È un sistema si valutazione della personalità,
normale e patologica, che cerca di cogliere
gli stile di personalità.
Presupposti teorici e metodologici:
1. concezione condizionale: i tratti sono tendenze a
reagire in modi specifici e relativamente stabili a situazioni
intra-personali e inter-personali.
2. concezione dimensionale: tutti gli individui avrebbero
caratteristiche riconducibili a ognuno degli stili/disturbi di
personalità e si differenzierebbero tra loro in base
all’intensità e alla combinazione delle diverse
caratteristiche.
Il modello SWAP
(Shedler-Westen Assessment Procedure)
Presupposti teorici e metodologici:
3. domini funzionali: 1) le motivazioni, gli standard ideali, i
valori morali, le paure e i conflitti; 2) gli stili cognitivi, le
strategie/capacità di regolazione delle emozioni, i
meccanismi di difesa e le capacità/risorse psicologiche; 3)
le rappresentazioni di sé, degli altri, e delle relazioni tra sé
e gli altri e 4) il modo in cui questi domini si sono
sviluppati nel corso della vita.
4. diagnosi funzionale: valutazione che tiene conto sia dei
tratti patologici sia delle risorse, e che dovrebbe colmare
la distanza tra la diagnosi e la formulazione del caso.
5. conciliare clinica e ricerca
6. procedura diagnostica matching prototype
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Il modello SWAP
(Shedler-Westen Assessment Procedure)
La diagnosi descrittiva presenterebbe, secondo Westen,
alcuni punti di criticità:
ü etichettamento che può dar luogo a “profezie che si
autoavverano”;
ü difficoltà controtransferali con alcuni pazienti derivanti dal punto
precedente;
ü assenza di indicazioni relative alle condizioni di attivazione delle
caratteristiche cognitive, emotive e motivazionali;
ü eccessiva comorbilità intra e interassiale;
ü scarsa attendibilità test-retest a sei settimane;
ü mancanza di categorie diagnostiche per disturbi molto frequenti
nella clinica.
L’attività diagnostica ha anche, però, l’indubbio vantaggio di
consentire a clinici di diverso orientamento di dialogare fra
loro.
Il modello SWAP
(Shedler-Westen Assessment Procedure)
Il processo di diagnosi funzionale ha l’obiettivo di
rispondere a quattro domande, indagando
quattro aree:
1. la prima riguarda l’area indagata dalla psicoanalisi classica,
ovvero quali siano le paure, i desideri, i valori (motivazioni) di un
soggetto, e in quale misura siano consci o inconsci;
2. la seconda riguarda l’area indagata dalla psicologia dell’Io e
indaga le risorse psicologiche, le disposizioni cognitive, affettive e
motivazionali del soggetto;
3. la terza riguarda l’area indagata dalla teoria delle relazioni
oggettuali, dalle teorie relazionali e dalla psicologia del Sé, ovvero
la struttura del sé, la rappresentazione di sé e degli altri e la
capacità di stabilire relazioni intime;
4. l’ultima area indaga il livello di maturità dei processi descritti
nelle tre aree precedenti, il temperamento e le principali esperienze
evolutive e risponde alla domanda “come si sviluppano i processi
finora descritti?”.
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Il modello SWAP
(Shedler-Westen Assessment Procedure)
La SWAP è composta da 200 affermazioni che
permettono di descrivere il funzionamento
psicologico di un soggetto, seguendo la procedura
Q-sort.
Un Q-sort è un metodo di indagine clinician-report
composto da un'insieme di affermazioni descrittive
della personalità che il valutatore deve distribuire
gerarchicamente in base a quello che ritiene essere
il grado di descrittività (da “molto descrittivo” a “per nulla
descrittivo”) per il soggetto esaminato.
Ogni stile di personalità è definito dalla descrizione di
tutti e 200 gli item.
Il modello SWAP
(Shedler-Westen Assessment Procedure)
Fonti degli item
• Asse I e Asse II del DSM-IV;
• resoconti della letteratura scientifica sull'argomento;
• esperienza degli autori.
Selezione degli item
Grazie al feedback continuo con centinaia di clinici ai quali è
stata posta la seguente domanda:
“Lo strumento ti permette di descrivere le cose che ritieni più
importanti dal punto di vista psicologico a riguardo dei pazienti
di cui intendi valutare la patologia della personalità?”
Eliminazione e riformulazione progressiva di tutti gli item
ridondanti o non discriminanti, sulla base dei risultati di
successive analisi statistiche.
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Il modello SWAP
(Shedler-Westen Assessment Procedure)
Il compito diagnostico è affidato al clinico
che può utilizzarlo in due modi diversi:
1. descrivere il paziente attribuendo un
punteggio da 0 a 7 a ognuno dei 200 item,
2. valutare il grado di somiglianza tra la
personalità del paziente e ogni stile su una
scala a 5 punti.
Il modello SWAP
(Shedler-Westen Assessment Procedure)
L'esaminatore è obbligato ad assegnare un numero
prefissato di punteggi, secondo il seguente schema:
ü 8 item devono ricevere
7 punti
ü 10 item devono ricevere
6 punti
ü 12 item devono ricevere
5 punti
ü 14 item devono ricevere
4 punti
ü 16 item devono ricevere
3 punti
ü 18 item devono ricevere
2 punti
ü 22 item devono ricevere
1 punto
ü 100 item devono ricevere
0 punti
Ciò permette di avere a disposizione una
grammatica comune.
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Il modello SWAP
(Shedler-Westen Assessment Procedure)
Il programma computerizzato calcola quindi la
correlazione tra il profilo SWAP del paziente
valutato e due tipologie di profili/stili di
personalità:
I fattori PD (Personality Disorders) corrispondono
ai disturbi di personalità dell'Asse II del DSM
I fattori Q descrivono, invece, stili di personalità
derivati empiricamente dalle descrizioni SWAP di
pazienti reali a cui è stata applicata la Q-factor
analysis.
Il modello SWAP
(Shedler-Westen Assessment Procedure)
I fattori Q
In pratica è possibile valutare statisticamente il grado somiglianza
tra un dato paziente e ogni prototipo, e categorizzare questa
somiglianza come:
assenza di disturbo,
presenza di alcune caratteristiche di un dato disturbo e
presenza conclamata del disturbo.
La valutazione diagnostica si basa sulla valutazione della
somiglianza tra un dato paziente e ogni prototipico,
somiglianza che va pesata su una scala a cinque punti:
da Corrispondenza molto forte (il paziente è un esempio di questo
disturbo: caso prototipico) = 5 punti;
a Nessuna corrispondenza (non si può applicare la descrizione) = 1
punto.
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Il modello SWAP
(Shedler-Westen Assessment Procedure)
11 stili di personalità:
1. Antisociale-Psicopatico disonesto, arrabbiato ed ostile
2. Schizoide con scarse capacità sociali e una gamma di emozioni
limitata e ristretta
3. Paranoide pensa che gli altri vogliano danneggiarlo o approfittarsi
di lui
4. Ossessivo coscienzioso, responsabile, controllante e capace di
usare i propri talenti in modo efficace e produttivo
5. Istrionico eccessivamente bisognoso e dipendente
6. Narcisitico fantasie di illimitato successo, potere, bellezza, talento
7. Disforico sentirsi inadeguato, inferiore, infelice, fallito, abbattuto e
responsabile delle cose negative che accadono
8. Stile ad Alto funzionamento
Il modello SWAP
(Shedler-Westen Assessment Procedure)
11 stili di personalità:
Disforico viene ulteriormente suddiviso in:
7.a Depressivo ad alto funzionamento (nevrotico) è
articolato, ha standard etici e morali, è empatico, apprezza l’umorismo, è
intuitivo e tende a suscitare la simpatia degli altri; di contro ha la
tendenza ad autoaccusarsi, a sentirsi in colpa, a sentirsi infelice,
depresso e abbattuto
7.b Emotivamente disregolato include pz borderline quindi con
emozioni che aumentano di intensità fino a sfuggire al controllo, desideri
suicidari, incapacità a calmarsi
7.c Dipendente-masochista tendenza a coinvolgersi e rimanere
in relazioni in cui subiscono abusi emotivi o fisici
7.d Ostile tendenza alle lotte di potere, a essere arrabbiati e ostili, ad
accusare gli altri dei propri fallimenti ed insuccessi
7.e Evitante timido e riservato, tende ad evitare le situazioni sociali
per timore di imbarazzo ed umiliazione, socialmente strano e
inappropriato
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Il modello SWAP
(Shedler-Westen Assessment Procedure)
se il punteggio T ≥ 60 à “disturbo di personalità”;
se T è tra 55 e 60 à presenza di “forti tratti”;
se T è tra 50 e 55 à presenza di “tratti”
In presenza di un “alto funzionamento” superiore a
60 non è possibile fare diagnosi di disturbo di
personalità ma solo rilevare la presenza di “forti
tratti”.
Il modello SWAP
(Shedler-Westen Assessment Procedure)
Personality Disorder (PD) T-Scores
(DSM-IV diagnoses)
80
70
60
50
security risk
40
30
I
PH
Fx
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20
7
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Il modello SWAP
(Shedler-Westen Assessment Procedure)
Alcune differenze di rilievo rispetto alla
tassonomia dei DP del DSM:
ü Non isola un fattore schizotipico
ü Non presenta alcun fattore borderline
ü Il fattore Q di stile ossessivo della personalità
sembra decisamente meno compromesso
dell’analogo disturbo descritto del DSM;
ü Sono presenti stili di personalità non presenti nel
DSM.
Il modello SWAP
(Shedler-Westen Assessment Procedure)
Inoltre:
ü Cerca di disciplinare le capacità di osservazione e inferenza
dei clinici per mezzo di una procedura rigorosa;
ü Permette di elaborare diagnosi sia categoriali sia
dimensionali (infatti offre un profilo della personalità del paziente
anche se nessun punteggio supera la soglia di 60);
ü Permette di valutare sia gli elementi problematici sia le
risorse (il livello di “buon funzionamento”).
ü Infine, permette di ottenere una formulazione del caso
“cucendo” i 30 item più descrittivi del paziente (quelli con
punteggi di livello 7, 6 e 5) e arricchendoli con informazioni
anamnestiche.
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Il modello SWAP
esempio di formulazione del caso
M. Cosenza, C. Guerriera, L. M. Drammis
Michele è un ragazzo ansioso (35), facilmente suggestionabile e influenzabile
(46). È percepito come una persona bisognosa e dipendente, che richiede
eccessive rassicurazioni e approvazioni (77). Il suo aspetto e i suoi modi di fare
sembrano strani o particolari; il modo di vestire, il contatto visivo, l’andamento
dell’eloquio sembrano in qualche modo strani o “fuori contatto” (125). Le sue
credenze e aspettative sembrano clichè o stereotipi, come fossero uscite da un
libro di fiabe o da un film (83). Fa esperienza del passato come di una serie di
eventi privi di rapporti e connessioni reciproche, rivelando una chiara difficoltà a
fornire un racconto coerente della storia della propria vita (151). Tende a essere
passivo e poco assertivo (199).
Michele tende a ingraziarsi le persone o a farsi sottomettere, magari
acconsentendo a fare cose che non condivide o non vuole, perché spera in
questo modo di guadagnare il sostegno o l’approvazione altrui (17). Si sente
spesso inadeguato, inferiore o fallito (54), e tende a provare vergogna o a
sentirsi imbarazzato (86).
Il modello SWAP
esempio di formulazione del caso
M. Cosenza, C. Guerriera, L. M. Drammis
Ha una grande difficoltà a concedersi la possibilità di provare forti emozioni
piacevoli (131) e ha paura di coinvolgersi in relazioni d’amore a lungo termine
(158). Tende a sentirsi in colpa (57), a incolparsi e a sentirsi responsabile delle
cose negative che accadono (1). Si comporta in modo da suscitare negli altri
sentimenti simili a quelli che lui stesso sta provando; quando è triste o
angosciato, ad esempio, si comporta in un modo che induce tristezza o
angoscia negli altri (76). Tende a essere arrabbiato e ostile soprattutto
inconsciamente (16), mostrando un’evidente difficoltà a riconoscere la propria
rabbia (25), e tende ad esprimere la propria aggressività in modi passivi e
indiretti, ad esempio facendo errori o dimenticando gli appuntamenti (78).
Ha paura di diventare come suo padre, per il quale nutre sentimenti negativi
(169); ha paura di essere rifiutato o abbandonato dalle persone che per lui
sono emotivamente significative (98). Tende ad essere timido e riservato in
situazioni sociali (60), e sembra avere difficoltà nel comprendere il senso del
comportamento altrui; spesso lo fraintende, lo interpreta in modo scorretto o è
confuso dalle azioni e dalle reazioni degli altri (29).
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Il modello SWAP
esempio di formulazione del caso
M. Cosenza, C. Guerriera, L. M. Drammis
Non sembra avere un’immagine stabile di chi è o di chi vorrebbe diventare (15);
ha poco insight psicologico riguardo alle proprie motivazioni e ai propri
comportamenti, e ha difficoltà a prendere in considerazione interpretazioni
alternative della propria esperienza (148). Tende a sentirsi incompreso,
maltrattato o vittimizzato (127), e si sente spesso impotente, debole o alla
mercè di forze che sono al di fuori del suo controllo (36). Oscilla tra un controllo
troppo scarso e un controllo eccessivo dei propri bisogni e dei propri impulsi,
nel senso che in alcune circostanze nega completamente i suoi bisogni e i suoi
desideri, senza permettere loro alcun tipo di espressione, mentre in altre
occasioni li esprime in modo impulsivo, con una scarsa considerazione delle
loro conseguenze (166). Le sue emozioni possono crescere vertiginosamente
sino a sfuggire dal suo controllo, sfociando così in sentimenti estremi di
eccitazione, rabbia, tristezza e angoscia (12). Le sue percezioni si rivelano
spesso superficiali, generiche e impressionistiche; fatica a mettere a fuoco
dettagli specifici (72). Sembra, infine, che di come vanno le cose nel mondo
Michele ne sappia meno di quanto ci si aspetterebbe, apparendo spesso naif o
“innocente” (93).
Il modello SWAP
esempio di un caso
M. Cosenza, C. Guerriera, L. M. Drammis
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Il modello SWAP
esempio di un caso
M. Cosenza, C. Guerriera, L. M. Drammis
Il modello SWAP
esempio di un caso
M. Cosenza, C. Guerriera, L. M. Drammis
La struttura di personalità è definita da un lato da
caratteristiche di cluster A (disturbo schizotipico con forti tratti
schizoidi), e dall’altro da dimensioni del cluster C (forti tratti di
dipendenza con presenza di caratteristiche evitanti).
Se le componenti schizotipica e schizoide evidenziano
soprattutto l’eccessivo distacco e ritiro di Michele dalle
relazioni interpersonali, le caratteristiche di dipendenza e di
evitamento mettono in luce la presenza di forti livelli di ansia.
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SWAP-200-A
(Shedler-Westen Assessment Procedure for
Adolescents)
È uno strumento per valutare la personalità in adolescenza
pensato per essere impiegato da clinici esperti o in training,
sulla base della conoscenza del paziente così come si sviluppa
a partire da un’intervista clinica, nel corso dei primi colloqui o in
fasi diverse di una terapia.
Gli item della SWAP-200-A sono espressi con un linguaggio
“aderente ai fatti”, semplice e non gergale nel caso di
affermazioni che richiedono inferenze sui processi interni; può
quindi essere utilizzata da clinici di ogni orientamento teorico.
SWAP-200-A
(Shedler-Westen Assessment Procedure for
Adolescents)
Due stili e cinque disturbi di personalità:
1. Indice di funzionamento sano
2. Stile di personalità inibito-autocritico
timido, autocritico,
ansioso, perfezionista; in questo prototipo sono anche incluse qualità positive,
come la coscienziosità, l’empatia e la presenza di standard morali
3. Antisociale-psicopatico
scontri di potere con gli adulti, insolente con
l’autorità, rabbia intensa e inappropriata; impulsivo, inaffidabile; cerca l’avventura;
4.
5.
6.
7.
Disregolazione delle emozioni provare emozioni senza controllo;
Evitante-coartato passivo, poco assertivo, gamma di emozioni limitata;
Narcisistico sentirsi privilegiato; a essere arrogante e superbo;
Istrionico esprimere le proprie emozioni in modi esagerati e teatrali
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SWAP-II
Negli ultimi anni, Westen e Shedler hanno avviato un
processo di perfezionamento della SWAP-200:
Hanno modificato o sostituito 21 item poco chiari o non
adeguatamente discriminanti e, basandosi sulle descrizioni
di pazienti reali fornite da un pool di 1.201 clinici
statunitensi, hanno elaborato una tassonomia della
personalità ancora più precisa e articolata.
Secondo gli autori un punto di forza della nuova versione
consiste nell’aver considerato anche pazienti che non
soddisfano i criteri di una diagnosi di Asse II del DSM;
quindi la nosologia della SWAP-II può essere applicata
anche a pazienti con problematiche di personalità
solitamente considerate “subcliniche” o “non altrimenti
specificate”.
SWAP-II
Altra novità è la procedura di identificazione empirica dei
pattern di personalità:
In primo luogo sono state clusterizzate le descrizioni SWAP dei
pazienti con un disturbo sufficientemente grave da poter
ricevere una diagnosi del DSM-IV. Sono così stati identificati
quattro grandi spettri di personalità:
Internalizzante
Esternalizzante
Borderline,
Stile di alto funzionamento
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18/11/15
SWAP-II
Sono poi state clusterizzate quelle dei pazienti con
condizioni di personalità meno gravi.
Una Q-analysis di secondo ordine ha messo in evidenza
che:
Lo spettro internalizzante comprende i disturbi depressivo,
ansioso, evitante, dipendente vittimizzato e schizotipico.
Lo spettro esternalizzante comprende gli stili di personalità
antisociale-psicopatico, paranoide e narcisista.
Lo spettro borderline comprende i pazienti con personalità
emotivamente disregolate o istrionico/impulsivo
SWAP-II
Infine sono stati identificati due “stili nevrotici”: isterico e
ossessivo, che solo se molto pronunciati implicano problemi
significativi per l’adattamento dell’individuo.
Ultimo elemento di novità è un viraggio deciso verso l’adozione
della procedura di valutazione prototype matching, che
richiede al clinico di valutare in modo globale, su una scala da
1 a 5, il grado di sovrapposizione tra come si presenta il
proprio paziente e i prototipi dei vari disturbi.
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18/11/15
SWAP-II
Validità
ü La validità concorrente e discriminante rispetto al DSM è
buona (Westen , Shedler, 1999 a; Bradley, Hilsenroth, Guarnaccia et
al., 2007)
ü L’uso clinico della SWAP produce un inter-rater reliability
pari a r=.80 ed elevate correlazioni tra le categorie
diagnostiche e una vasta gamma di criteri esterni.
ü il profilo PD di buon funzionamento correla in modo positivo
con la GAF del DSM
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