Social support - Corso di Laurea in Scienze Motorie e Sportive

PSICOLOGIA DINAMICA per
Psicologia della Salute
QUALI E QUANTI PROBLEMI DA
AFFRONTARE?
Psi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011
Bibliografia a.a. 2010/2011
• Appunti delle lezioni
• Holmes, J. La teoria dell’attaccamento. John Bowlby e la sua scuola.
Raffaello Cortina Editore
– Lis, A., Mazzeschi C., Zennaro, A. (2007). La psicoanalisi. Roma Carocci.
Capitolo 11.4
• Gentile, M.G. (2009). L’obesità. Conoscerla per prevenirla e curarla.
Mattioli 1885. Cap.: 2, 5, 6
• L.A. McWilliams, S. J. Bailey (2010). Associations Between Adult
Attachment Ratings and Health Conditions: Evidence From the
National Comorbidity Survey Replication. Health Psychology, 2010,
Vol. 29, No. 4, 446–453
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Alcune domande
• Pensate che la psicologia abbia qualcosa a che fare con la salute?
• Che cosa intendete con il termine salute? È semplicemente
l’opposto di malattia? Chi è la persona sana? O in salute?
• Pensate che la psicologia abbia qualcosa a che fare con lo stare in
salute?
• Provate a pensare a ciò che ciascuno di voi fa per stare in salute:
Fate regolarmente esercizio fisico per stare bene? O per puro
piacere?
• I comportamenti che mantengono la salute sono gli stessi per
prevenire la malattia?
• Pensate che i fattori psicologici possono influenzare l’ammalarsi? Lo
stress può far ammalare?
• La psicologia ha un peso nel modo in cui una persona interpreta le
sensazioni e i messaggi che vengono dal corpo?
• Pensate che il genere, la personalità, ciò che dicono gli altri , le
nostre credenze sulla malattia influenzino o no la sintomatologia
fisica?
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Health Status
Che cosa si intende per stato di salute?
Quali sono i fattori che determinano la salute?
***
Nel 1948 la WHO (OMS; Organizzazione Mondiale della
Sanità) ha fornito una definizione di salute come “un
completo stato di benessere fisico, mentale e sociale
e non la semplice assenza di malattia o di infermità”
che ha rivoluzionato in maniera significativa
l’approccio alla salute e alla malattia utilizzato fino a
quel momento
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• La definizione di salute proposta dall‘OMS è
considerata molto impegnativa
– Infatti la sua traduzione in termini operativi e
soprattutto in azioni, ha sempre suscitato
riflessioni, dubbi, discussioni.
• Il carattere "utopistico" di tale definizione è
molto chiaro e condivisibile in quanto descrive
una situazione di completa soddisfazione e
felicità che forse non può essere mai
raggiunta, ciononostante costituisce un punto
di riferimento verso il quale orientare i propri
sforzi.
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• Questo definizione di salute assume al suo
interno gli assunti propri del modello biopsico-sociale (Engel, 1977) secondo il quale
salute e la malattia emergono dal gioco
interattivo dei fattori biologici, sociali e
psicologici (Engel, 1977)
• In letteratura – così come nella pratica medica
– sono infatti presenti due modelli per la
salute (malattia):
• 1) il MODELLO MEDICO
• 2) il MODELLO BIOPSICOSOCIALE
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I MODELLI PER LA SALUTE/MALATTIA
MODELLO MEDICO
Il corpo è separato dai
processi psichici e sociali
della mente
Tutte le malattie e i disturbi
fisici possono essere
spiegati in termini di
disturbi dei processi
fisiologici (infezioni,
traumi…)
La salute è vista come
biochimica o fisica in
natura
MODELLO BIOPSICOSOCIALE
Salute e la malattia emergono
dal gioco interattivo dei
fattori biologici, sociali e
psicologici (Engel, 1977)
Esempio: i fattori biologici come
la predisposizione genetica, i
fattori comportamentali,
come il fumo o lo stress, e le
condizioni sociali, come il
sostegno delle persone,
contribuiscono insieme allo
sviluppo di certe malattie
(cancro)
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Commenti sul modello medico
• POSITIVI
– Ha prodotto una grande mole di ricerche
• CRITICHE
– Riduzionista, ignora la complessità dei fattori coinvolti nella salute
– Meccanicista, assume che ogni malattia ha primariamente una causa
biologica (nota o ancora da scoprire)
– Dualistico, e per questo trascura gli aspetti sociali e psicologici
individuali
– Empirico, e per questo assume che è possibile identificare
oggettivamente le cause della malattia
– Orientato al disturbo, enfatizza la malattia più che la salute
– Interventista, e per questo intrusivo
– Dalla prospettiva del modello medico è difficile valutare (considerare)
il contributo dei fattori psicologici, sociali, comportamentali, personali,
ambientali alla malattia e alla salute (Engel, 1977)
– Sono esclusi dal processo diagnostico
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TUTTAVIA, nel corso del ventesimo secolo il concetto di
SALUTE (più che di malattia) è diventato importante
anche in medicina
La salute è stata concettualizzata in un senso molto più
ampio rispetto al passato
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IL MODELLO BIOPSICOSOCIALE
• Afferma che la salute e la malattia emergono dal gioco
interattivo dei fattori biologici, sociali e psicologici (Engel, 1977)
– Esempio: i fattori biologici come la predisposizione genetica, i
fattori comportamentali, come il fumo o lo stress, e le
condizioni sociali, come il sostegno delle persone,
contribuiscono insieme allo sviluppo di certe malattie
(cancro)
• Nei termini del rapporto mente-corpo, il modello biopsicosociale
propone un approccio olistico e afferma che il corpo e la mente
sono entrambe coinvolte nella salute e nella malattia
• Questo significa occuparsi della salute anche in termini di stile di
vita (es.: attività fisica) e tenere pertanto in considerazione la
persona nel suo contesto, ampio, sociale (ambientale) e
psicologico insieme (rispetto anche all’età: bambino,
adolescente…etc)
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• Per determinanti della salute sono i fattori la cui presenza
modifica in senso positivo o negativo lo stato di salute di una
popolazione.
– La salute è il risultato di una serie di determinanti di tipo sociale,
ambientale, economico e genetico e non il semplice prodotto di una
organizzazione sanitaria.
• Accreditati studi internazionali hanno effettuato una stima
quantitativa dell’impatto di alcuni fattori sulla longevità delle
comunità, utilizzata come indicatore indiretto dello stato di
salute:
–
–
–
–
i fattori socio-economici e gli stili di vita, contribuiscono per il 40-50%,
lo stato e le condizioni dell’ambiente per il 20-30%,
l’eredità genetica per un altro 20-30%
i servizi sanitari per il 10-15%.
• L‘OMS ha proposto anche un elenco di pre-requisiti, ossia di
situazioni che devono essere presenti nelle comunità che
acquisiscono la consapevolezza e la decisione di perseguire la
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salute dei suoi componenti.
1) la casa - esiste una chiara evidenza che mostra un’associazione fra l’abitazione e la salute.
Una buona qualità dell’abitazione porta al miglioramento delle condizioni fisiche e mentali.
Un’abitazione scadente, soprattutto se caratterizzata da freddo e umidità, porta a problemi
respiratori e a dolori di vario genere, mentre l’eccessivo affollamento dell’abitazione genera
problemi di ansia e depressione
2) la pace - la presenza di una situazione di conflitto armato ha delle pesanti conseguenze nei
confronti della salute in termini di aumento della mortalità, di lesioni che portano a disabilità
croniche, di problemi mentali, di malattie sessuali, di malattie trasmissibili, di crimini e
violenze sessuali. La guerra incide in modo sostanziale sulla salute anche attraverso lo
sfollamento della popolazione che disgrega le reti sociali nonché attraverso la distruzione dei
servizi sociali e sanitari
3) l’istruzione - i livelli di istruzione producono significativi gradienti di rischio per la salute. I
livelli di istruzione sono strettamente correlati a livelli di deprivazione causati dalle barriere
economiche, culturali e sociali che impediscono un accesso equo all'istruzione. Ciò è più
evidente, in particolare, per le donne e per altri gruppi che si trovano in posizioni di
svantaggio
4) il cibo - la disponibilità di adeguate quantità di cibo di buona qualità costituisce un elemento
centrale per promuovere la salute e il benessere. La scarsità di cibo e la mancanza di varietà
causa la malnutrizione e malattie da deficienza, mentre l’eccesso di cibo contribuisce allo
sviluppo di malattie cardiovascolari e metaboliche, di tumori, di obesità e di carie dentale
5) il reddito e la continuità delle risorse - la disoccupazione pone dei rischi significativi alla
salute; è dimostrato che le persone disoccupate e le loro famiglie hanno maggiori probabilità
di morte prematura. L’insicurezza del lavoro provoca un aumento dell’ ansia e della
depressione e di problemi cardiovascolari
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6) la stabilità dell’ecosistema - un ecosistema una unità ecologica
fondamentale formata da una comunità di organismi viventi in una
determinata area e dal suo specifico ambiente fisico, con il quale gli
organismi sono legati da complesse interazioni e scambi di energia e di
materia.
È fondamentale che gli ecosistemi tendano alla stabilità cioè alla condizione in cui
l’ecosistema è in grado di assorbire nel tempo le perturbazioni esterne (naturali o
indotte dall'uomo) mantenendo integra la propria struttura. Un ecosistema alterato può
ritornare alle condizioni precedenti con molta lentezza e in modo graduale
7) la giustizia e l’equità sociale – equità vuol dire giustizia. Equità nella salute
significa che i bisogni della gente devono guidare la distribuzione delle
opportunità per conseguire il benessere; ciò implica che ciascuno
dovrebbe avere le stesse opportunità di raggiungere il medesimo
potenziale di salute. Significa anche poter aver accesso a servizi sanitari
di qualità in termini di uguale accesso ed utilizzo di essi a fronte di bisogni
uguali
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Approccio ecologico di Broenfenbrenner
Macrosistema
politica sociale e dei servizi
Esosistema
Condizioni di vita e di lavoro
Mesosistema
relazioni tra microsistemi
Microsistema Microsistem
a
Scuola
Coetanei
Microsistem
a
Famiglia
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Le determinanti dello stato di salute
• Determinants of health (lifestyle, environment, biological,
etc.).
• Many often interacting factors determine a person's health
or disease state = MUTIFATTORIALITA’
• There is a wide range of determinants of health, arranged
into four major groups including:
1) socio-economic factors: education, occupation,
employment, poverty and income distribution;
2) environment: social support, airborne particulate matter
and working conditions;
3) health behaviours: smoking, alcohol use, drug use, food
consumption, physical activity and breastfeeding; and
4) biological and personal factors: overweight and blood
pressure.
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TORNANDO UN PASSO INDIETRO:
…SUL RAPPORTO MENTE-CORPO
• La cultura greca è stata una delle prime a interpretare
la salute e la malattia in termini di funzionamento
corporeo piuttosto che leggere la malattia come il
risultato di spiriti malvagi che invadevano il corpo
• Il corpo e la mente vengono cioè visti come parti di un
tutto, una unità che lavora/funziona insieme ==
MONISMO
• Platone rompe questa unità e propone che la mente
(l’anima) e il corpo sono entità separate
• Il corpo è una entità fisica; la mente qualcos’altro, più
astratto == DUALISMO
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• Ippocrate, padre della moderna medicina, era un fermo sostenitore
del rapporto mente/corpo anche se come due risvolti della stessa
sostanza
• Il corpo contiene 4 fluidi, gli umori, e in accordo con la teoria degli
umori, a seconda del prevalere di un certo umore su un altro si aveva
una certa malattia. Quando gli umori erano in equilibrio, si aveva la
salute
• Ippocrate colloca la salute e la malattia nel corpo
• Galeno, dimostra che la malattia può intervenire in parti specifiche
del corpo e che differenti malattie possono avere effetti diversi sul
corpo
• Amplia la teoria di Ippocrate degli umori all’intera personalità in
relazione alla predominanza di uno dei 4 umori di base
•
•
•
•
Flemmatico: troppo grasso (flegma)
Melanconico: eccesso di bile nera (magro e pallido)
Collerico: eccesso di bile gialla (magro e di bel colore)
Sanguigno: eccesso di sangue (rubicondo e gioviale)
Le attuali neuroscienze sono vicine al concetto ippocratico e galenico di interconnessione somatico-mentale. Il dualaspect monism, mente come proprietà emergente del cervello: mente e cervello sono fatti della stessa sostanza e
devono essere visti come due aspetti della stessa moneta neurale (Solms, 2003)
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• Dopo la caduta dell’impero romano, la malattia diventa di
nuovo dominio della spiritualità (demoni) e la religione
domina la sua comprensione
– L’uomo è sacro e non può essere toccato
– C’è un ritorno al monismo (unità mente/corpo); l’anima è inerente a
tutte le parti del corpo
• Nel Rinascimento cambia questa prospettiva
• Ma è nel 1600 con Cartesio che viene proposta una nuova
visione del corpo
– Mente e corpo sono due entità completamente separate == Dualismo
MA comunicanti e interagenti (ghiandola pineale)
– Il corpo può essere visto come una macchina fisica (e per questo può
essere studiato)
– I fisici reclamano il controllo della conoscenza medica e si concentrano
sui fattori corporei, al livello cellulare
– La diagnosi e il trattamento medico si basa solo su evidenze fisiche
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Conseguenza:
• E’ da questa visione che nasce il MODELLO
BIOMEDICO della salute e della malattia, il modello
che ha prevalso (e tutt’ora prevale) nella cultura
occidentale
• PRIMA DEL MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE, il modello
occidentale della medicina è (stato prevalentemente)
dualistico
– Il corpo è il nostro essere fisico e la mente è fatta di
processi astratti di pensieri, sentimenti … che sono
indipendenti dai processi della malattia fisica
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• Il modello bio-psico-sociale è ben sintonizzato
con la definizione di salute della WHO e con l’ICF
• Da un punto di vista disciplinare l’ampia area di
ricerca che si occupa di questi aspetti è la
psicologia della salute
• Si tratta di un’area di ricerca interdisciplinare che
tiene in considerazione gli aspetti psicologici della
salute, della malattia e della loro cura
È più importante sapere che tipo di persona ha una malattia
piuttosto che sapere che tipo di malattia ha una persona
(Ippocrate)
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Pur nelle novità del modello bio-psico-sociale
sembra, con Crossely (2000) che:
• Crossley (2000):
– I fattori BIO-PSICO-SOCIALI sembrano essersi
costituiti come cornici esplicative multiple e
frammentarie, slegate e incapaci di restituire
un’immagine integra e coerente.
– Fattori PSICO solo come mediatori??
– Redenzione PSICOLOGICA per sostenere il fisico?
– Solo aggiunta della variabili PSICO al modello BIOMEDICO, senza vera integrazione?
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• Crossley (2000) propone la definizione di
malattia ( della salute) come “esperienza
umana di malattia/salute”
–
–
–
–
Funzione dell’intero individuo
Significati soggettivi
Vissuti
Paure e fragilità
– Tema della sofferenza: rientra nel modello ICF?
In accordo con Crossley ci sembra che il modello bio-psico-sociale costituisca una
seppur importante cornice di lavoro (e di studio) ma frammentata. Attingiamo
pertanto da alcune teorie e modelli della psicologia dinamica per cercare di
recuperare l’unicità della persona per comprenderne non solo il suo funzionamento
ma anche i fattori e le variabili evolutive che lo condizionano.
Si tratta di un percorso che ha per altro una sua ragione storica considerando che,
come vedremo, la psicologia della salute, è precorsa dalla psicosomatica
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Il contributo della psicologia
dinamica
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Psicologia Dinamica: che cosa è?
La definizione più nota di psicologia dinamica risale a Freud che,
nel 1917 (Introduzione alla psicoanalisi), sostenne la necessità di
sviluppare una psicologia improntata ad una “concezione
dinamica” della mente.
Dinamica poiché i fenomeni osservabili vanno presi non come tali
ma come indizi di un gioco di forze, espressione di tendenze
interne all’individuo che possono essere concordanti, ma che
sono genericamente in disaccordo tra loro: fa quindi riferimento
al contrasto tra l’apparenza dei comportamenti osservabili e il
gioco delle tendenze nascoste.
La psicologia dinamica si occupa di studiare come funziona la
mente, come funzionano cioè le persone nonché si occupa dello
studio della personalità, sia in condizioni non cliniche che cliniche
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Con il termine “Dinamico”
In generale, nelle scienze psicologiche con dinamico si fa
riferimento al tentativo di spiegare i fenomeni mentali come il
risultato di un conflitto.
Tale conflitto deriva, per la Psicoanalisi, da potenti forze inconsce
che cercano di esprimersi e che richiedono un costante
controllo da parte di forze opposte che ne impediscono
l’espressione.
Tali forze interagenti possono essere considerate come:
• un desiderio e una difesa contro tale desiderio;
• diversi agenti o “parti” intrapsichiche con finalità e priorità
differenti;
• un impulso in contrasto con una consapevolezza interiorizzata
delle richieste della realtà esterna.
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Alcune teorie della psicologia dinamica
•
•
•
•
Psicosomatica
Teoria psicoanalitica classica: FREUD
Teoria sul funzionamento della mente di WINNICOTT
Contributi sul concetto di immagine corporea:
SCHILDER (e sue revisioni più recenti)
• Teoria dell’attaccamento: BOWLBY
Questi sono i modelli teorici che ci possono aiutare a d entrare con una
bussola dentro il modello bio-psico-sociale e a ragionare sul rapporto mentecorpo, tema centrale per il concetto di salute
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LA PSICOANALISI secondo FREUD (1922)
La Psicoanalisi (Freud 1922) è il nome:
1. Di un procedimento teorico per l’indagine dei
processi psichici cui non sarebbe possibile accedere
(
metodo di indagine)
2. Un metodo terapeutico per il trattamento dei
disturbi nevrotici ( teoria della tecnica)
3. Di una serie di conoscenze psicologiche che
convergono in una nuova disciplina scientifica (
modalità terapeutica)”
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Laplanche e Pontalis, 1967
Disciplina fondata da Freud in cui si possono distinguere 3
aspetti):
a) un metodo di indagine per l’indagine dei processi mentali che
sono pressoché inaccessibili per altra via, consistente
nell’esplicitare il significato inconscio dei discorsi, azioni e
produzioni immaginarie (sogni, fantasie, deliri). Si fonda sulle
libere associazioni;
b) un metodo terapeutico: fondato su tale indagine e specificato
dall’interpretazione controllata delle resistenze, del transfert e
del desiderio. Tale metodo è fondato per il trattamento dei
disturbi nevrotici ed elettivo per tali disturbi;
c) un complesso di teorie psicologiche e psicopatologiche,
sistematizzazione dei dati apportati dal metodo psicoanalitico di
ricerca e di trattamento
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Jervis (1993) differenzia nettamente psicoanalisi e psicologia
dinamica:
psicoanalisi: fa riferimento ad uno specifico metodo clinico (uso
divano e libere associazioni), ad una specifica tradizione culturale
con aspetti dottrinari, ad un universo teorico-professionale
sociologicamente determinabile (realtà sociale autonoma, in Italia:
SPI, AiPsi afferenti all’IPA);
psicologia dinamica: è una teoria aperta, non dottrinaria, legata in
gran parte alle idee della psicoanalisi eppure non dipendente dalla
psicoanalisi come istituzione organizzata, connessa agli altri settori
della psicologia moderna, non direttamente ancorata alla
(psicologia) clinica* né tanto meno a specifiche modalità di
trattamento.
* Non tutta la psicologia dinamica è clinica; non tutta la psicologia clinica è
dinamica MA una gran parte della clinica è dinamica
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La psicosomatica
• Prima della nascita della psicologia della salute c’è
una disciplina, la psicosomatica, che ne precorre la
sua individuazione
• Uomo come inscindibile unità psico-fisica;
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• La psicosomatica nasce dal lavoro di Freud, cioè dalla
psicoanalisi
– La medicina psicosomatica ha lo scopo di indagare le cause
e gli effetti delle relazioni tra mente e corpo in ambito
clinico
• Freud, e anche tutta la psicoanalisi successiva, dà
una grande importanza al rapporto mente-corpo
forzando, in maniera rivoluzionaria, il modo di vedere
il loro rapporto anche nelle altre discipline (mediche)
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La prospettiva freudiana
• Si sviluppa dal crollo della Teoria Umorale
– Ricercava relazioni lineari tra sintomi e correlati
biologici osservabili
– Smentita dalle scoperte scientifiche per cui
esisteva una diretta relazione tra patologia
cellulare e disturbi psichici
Quale ruolo giocano le dimensioni interne e
soggettive nei processi di malattia e
guarigione?
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• FREUD: interesse sempre vivo sul legame tra il fatto
psichico e il suo correlato fisiologico
– Studi sull’isteria: conversione
– Sessualità
– Pulsione: nell’inconscio, nell’ES, si originano
dall’organizzazione corporea
– 1922: l’Io ha radici rivolte verso il corpo
Modello
strutturale
dell’apparato
psichico: ES, IO
e SUPERIO
• L’Io corpo
• L’Io emana dall’Es
• L’Io è un’entità corporea
– Zona erogena/zone erogene tutto il corpo è una zona
erogena
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Modelli dell’Apparato Psichico
secondo Freud
• I MODELLO: TOPOGRAFICO (zone): esistono tre sistemi
definiti in base alla loro accessibilità alla coscienza:
• Inconscio
• Preconscio
• Conscio
• II MODELLO: STRUTTURALE la mente è costituita da tre
strutture funzionalmente collegate tra loro:
• Es
• Io
• Superio
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Modello TOPOGRAFICO
(interpretazione dei sogni)
• 3 sistemi: INCONSCIO → PRECONSCIO → CONSCIO
sistemi dinamici con differenti funzioni, processi, energie, contenuti in
relazione alla loro accessibilità alla coscienza
e al loro utilizzo dell’energia pulsionale
• INCONSCIO:
– contenuti e processi mentali non consapevoli, ai quali è negato l’accesso alla
coscienza, costituiti da RAPPRESENTAZIONI DI PULSIONI E
DESIDERI INACCETTABILI, che mirano alla scarica immediata senza
tenere conto della realtà;
– caratteristiche del sistema inconscio:
• funzionamento secondo PROCESSO DI PENSIERO PRIMARIO;
• esclusione della realtà esterna e soddisfacimento immediato del desiderio
(PRINCIPIO DI PIACERE)
• assenza di contraddizione
e diLMnegazione,
Psi. Dinamica,
Scienze Motorieatemporalità
aa1011
• CONSCIO
“organo della consapevolezza” → costituito da percezioni,
sensazioni, memorie, fantasie consapevoli e integrate
• PRECONSCIO
raccoglie i pensieri e i ricordi accessibili al sistema conscio e
di censore dei contenuti inconsci, adattandoli al sistema
conscio. I contenuto del preconscio possono essere portati
alla consapevolezza attraverso un sforzo di attenzione.
Data la vicinanza di questi due sistemi, spesso si parla di
“sistema conscio-preconscio”, che opera attraverso:
– il PROCESSO DI PENSIERO SECONDARIO (pensiero logico e
razionale)
– il PRINCIPIO DI REALTÀ.
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Modello STRUTTURALE
La fonte energetica e’ soggetta a maturazione e determina le
fasi dello sviluppo (psicosessuale) e i rapporti tra le istanze
psichiche.
Istanze psichiche sono:
Es: serbatoio dell’energia psichica, ricerca la gratificazione
immediata del bisogno
Io: si consolida progressivamente nel corso dello
sviluppo, è l’istanza di adattamento
Super-io: istanza morale, si sviluppa successivamente
all’interiorizzazione delle norme genitoriali
conseguentemente alla dissoluzione del complesso
edipico.
(Metafora del cavaliere e dei due cavalli)
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Studi sull’isteria (1893 – 1895)
Perché le idee divengono ad un certo punto non accessibili? Per Freud:
fulcro dell’attenzione è il conflitto tra idee incompatibili, i conflitti danno origine alla
rimozione, cioè alla esclusione intenzionale, anche se non per questo conscia, di certe
idee dalla consapevolezza in quanto non compatibile con l’insieme delle
rappresentazioni dominanti dell’Io (Miss Lucy R., 1895).
Le idee incompatibili sono quelle che comportano un affetto spiacevole. La rimozione
comporta il blocco della sua carica affettiva, esercitando poi effetti patogeni.
Gli eventi divengono patogeni quando l’affetto associato con essi non può essere
scaricato a causa o delle circostanze esterne o perché gli affetti sono in conflitto con altri
stati mentali.
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Studi sull’isteria (1893 –95)
Per Freud nell’isteria:
Idee intollerabili
(con affetto spiacevole)
Affetto si converte in sint. somatico
(non scaricato)
- prende il posto
del ricordo
- simbolico
- compromesso
desiderio/difesa
________________________________________
Inconscio
Ricordo
+
Affetto
(rimosso) (represso non può essere eliminato nell’organismo)
Psi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011
I sintomi sono
somatici (es,:
cecità, paralisi)
senza alcuna
apparente causa
fisiologica
(sono funzionali)
CONVERSIONE
SOMATICA
DELL’AFFETTO
Studi sull’isteria (1893 –95)
Analizzando le libere associazioni e le resistenze ad esse diviene possibile
accedere ad entrambi gli elementi del conflitto: i sentimenti ed i ricordi
rimossi e le difese, cioè ai sentimenti ed ai pensieri di rifiuto verso quei
sentimenti e ricordi segreti
Libere associazioni: Freud (1913) “si comporti … come
un viaggiatore che segga al finestrino di una carrozza
ferroviaria e descriva a colore che si trovano all’interno il
mutare del panorama davanti ai suoi occhi”
Rimozione: Se gli isterici erano in grado di ricordare le
cause traumatiche dei loro sintomi, nonostante le iniziali
asserzioni del contrario, era ragionevole inferirne che “col
mio lavoro psichico dovessi superare nel paziente una
forza psichica, la quale si opponeva a che le
rappresentazioni
patogene
diventassero
coscienti
Psi. Dinamica,
LM Scienze Motorie
aa1011 I, p.406).
(fossero cioè ricordate)”
(Studi,
Opere
Compendio, Freud, 1938
“…Da tutto il corpo vengono segnali che l’apparato psichico deve
raccogliere, sia che essi abbiano una funzione sessuale (per la
conservazione della specie), sia che essi abbiano una funzione
vitale (per la difesa della vita)…”
• “…Il corpo è la matrice prima per la costituzione dell’apparato
psichico…il fatto che i fenomeni psichici dipendono in larga
parte da influssi corporei, incidendo a loro volta potentemente
sui processi somatici…”
ASSUNTI:
• Corrispondenza tra eventi psichici e eventi somatci
• Maggiore completezza dei processi somatici (fisici)
concomitanti allo psichico: ai primi va attribuita maggiore
completezza delle sequenza psichiche poiché alcuni sono
coscienti e altri no
Psi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011
Un caso esplicativo: Anna O.
• Sintomi apparentemente fisici ( cefalea, paralisi
muscolare..) ma assenza di disturbo organico.
• Attraverso le libere associazioni, emergono in terapia
vissuti traumatici che conducono ad una remissione
sintomatologica.
• Primi passi nella direzione in cui le dimensioni
soggettive (trauma) sono importanti mediatori
soggettivi nello sviluppo della malattia biologica
(cefalea, paralisi muscolare..)
Psi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011
La teoria dell’attaccamento
L’ attaccamento può essere definito come un legame di lunga
durata emotivamente significativo con una persona specifica,
che generalmente ricambia sentimenti, in modo che il
legame sia emotivamente significativo per entrambi.
Funzione biologica Protezione
Funzione psicologica Sicurezza
Il bisogno di attaccamento è un bisogno
primario
I comportamenti di attaccamento (piangere,
attaccarsi) sono innati
innati.
Il contributo di Harlow
Bowlby critica la posizione
psicoanalitica e
comportamentista del
legame alla madre come
mosso dal soddisfacimento
di qualche bisogno.
Che scopo ha il legame di attaccamento?
• NO riduzione del bisogno fisiologico;
MA
• Funzione biologica di protezione;
• Funzione psicologica di protezionesicurezza.
Equilibrio e stabilità del bambino
Vicinanza …………………… esplorazione
(sopravvivenza e successo riproduttivo)
Base sicura
• Moi modelli operativi interni
• iwm, internal working model
– Sé
– Altro (madre, adulto…)
– relazione
• L’equilibrio tra vicinanza ed esplorazione varia in modo
complesso durante la crescita ed in modo direttamente
proporzionale alla fiducia che il bambino ha nella
disponibilità materna;
• L’esplorazione e’ fondamentale per la costruzione
dell’identità a livello somatico:
somatico
– tramite l’azione e il movimento esplorativo si
percepisce l’unita’ tra le varie parti del corpo e si
coordinano queste ultime con gli oggetti e con le
persone.
– SICURO versus INSICURO (AINSWORTH)
»
»
»
Evitante (distanzianti o dismissing)
Ambivalente (coinvolti o preoccupati)
disorganizzato
– Individua diverse modalità o stili di
attaccamento:
• Sicuro (profilo B);
• Insicuro:
– Evitante ( profilo A);
– Ambivalente (profilo C)
– Disorganizzato (profilo D)
Sicura è modalità di attaccamento, non
necessariamente il bambino!
Attaccamento sicuro: definizione
• Organizzazione
comportamentale
e
relazionale nella quale c’è un corretto
bilanciamento fra esplorazione dell’ambiente
e attaccamento nei confronti del genitore,
ovvero tra dipendenza ed autonomia.
• Rappresentazione interna di una
responsiva, sensibile e disponibile.
figura
Attaccamento Insicuro Evitante
Definizione
• Caratterizza i bambini che hanno sperimentato un rapporto
con una figura di attaccamento insensibile ai loro segnali e
rifiutante sul piano del contatto fisico, anche in circostanze
stressanti.
• Non c’è un buon bilanciamento tra esplorazione e
attaccamento.
• Più centrati sull’esplorazione
• Minimizzazione delle proprie reazioni affettive;
• Il “genitore” non è una “base sicura”.
• Stile relazionale più incentrato sulla autonomia e
sull’indipendenza
Attaccamento Insicuro Ambivalente
definizione
• Questi bambini hanno avuto una madre imprevedibile nelle
risposte: affettuosa per un proprio bisogno e rifiutante su
sollecitazione del bambino.
Il bilanciamento tra il polo dell’esplorazione e quello
dell’attaccamento è a favore del secondo.
• Presentano manifestazioni emotive eccessive per essere sicuri
di essere riconosciuti
• Non riconosce il genitore come una base sicura.
• Dipendenti e centrati sul genitore, pochi aspetti di autonomia
• Incapacità di farsi consolare.
Attaccamento Disorganizzato
definizione
Prodotto di un fallimento nella costruzione del legame con la madre,
poiché il bambino emette segnali inadeguati a mantenere e strutturare
il legame.
–
E’ incapace di comportamenti coerenti verso la figura di attaccamento,
mescola assieme avvicinamento ed evitamento;
–
il comportamento di attaccamento disorganizzato e’ stato messo in
relazione con un caregiver spaventato/spaventante: la figura di
attaccamento e’ dominata da esperienze traumatiche non elaborate
(lutti, abusi sessuali nell’infanzia) o i bambini stessi sono vittime di abusi
e di maltrattamenti.
Attaccamento, salute e stress
• Come si può legare l’attaccamento con la
salute?
Attaccamento
Attitudine nei
confronti della
cure
Stress
Salute
• L’attaccamento Insicuro sembra predire risposte non
adattive allo stress (Diamond, Hicks, & OtterHenderson, 2006; Mikulincer, Florian, & Weller,1993),
sintomi percepiti (Ciechankowski,Walker, Katon, &
Russo, 2002) e diverse forme di psicopatologia
(Mickelson,Kessler, & Shaver, 1997).
• Elevati livelli di dolore percepito sono legati
all’esclusione sociale e all’insicurezza dell’attaccamento
(MacDonald & Kingsbury, 2006; MacDonald &Leary,
2005; Porter et al., 2007).
Percorsi concettuali che legano
l’attaccamento alla salute
• Stress pathways
– Attaccamento si attiva sotto stress
– Ambivalenti: vulnerabilità
– Distanzianti: coping represso, dissociazione
• Positive and negative affect pathways
– Stati emotivi positivi e negativi (ipervigilanza vs alessitimia)
– Haven of safetyregolazione affettiva gestione dello stress
• Social support pathway
– Cosa succede sotto stress? Si cerca il supporto?
• Health-risk behavior pathway
– I Sicuri presentano un senso di sè positivo e
fiducia verso la cura
Attaccamento e salute: la letteratura
• Le cure materne sembrano essere un fattore
molto importante nella gestione dello stress
della loro prole (uomini-animali)
• Le cure materne sembrano controllare
l’attivazione del sistema cerebrale in cui
risiede la gestione dello stress.
Sia negli animali che negli essere umani
• social isolation
• maternal separation
• Maternal aggression
Stress
• Un’intensa sensibilità allo stress
• Il bisogno di conforto che sembra mancare
Attaccamento insicuro
Con la Strange Situation
• Profili disorganizzati.
– I bambini disorganizzati presentano più elevati
livelli di stress (livelli di cortisolo nel sangue) di
quelli organizzati.
• Profili organizzati
– Alcuni studi dimostrato che i bambini insicuripreoccupati sono più stressati nella SS rispetto ai
bambini Sicuri o Insicuri-distanzianti.
• Il pattern di attaccamento diventa un fattore
di rischio nella possibilità di percepire alti
livelli di stress (variabile mediatrice della salute).
• Esperienze traumatiche aumentano i livelli di
cortisolo nel sangue stress rischio per
malattie in fase adulta.
• Esperienza traumatiche disorganizzazione
dell’attaccamento.
• L’attaccamento sembra anche essere correlato
con alcuni aspetti legati al vissuto di malattia
(Ciechanowski, 2002)
• I pazienti (con disturbi fisici) con attaccamento
Distanziante e Preoccupato sembrano
riportare sintomi fisici più consistenti rispetto
ai Sicuri
• L’attivazione fisiologica dell’organismo non è
sempre collegata con una maggiore
percezione dei sintomi fisici.
• Il comportamento di attaccamento sembra
mediare questa relazione.
• In che senso??
• La qualità delle relazioni influenza il vissuto di
malattia e la percezione soggettiva dei sintomi.
• Attaccamento (modello di sé e modello
dell’altro).
• Questi modelli operativi interni influenzano le
interazioni
• L’attaccamento insicuro è correlato con
maggior distress soggettivo, bassa autostima
e affettività negativa predizione di una
percezione soggettiva più acuta del sintomo
anche in assenza di causa organica.
• Questi aspetti sembrano influenzare le
relazioni interpersonali, anche quelle con le
figure che si prendono cura di loro.
• I soggetti con attaccamento preoccupato di solito
sembrano essere coloro che usufruiscono di più dei
servizi di cura
–
–
–
–
Sperimentazione di cure inconsistenti
Dipendenti
Bassa autostima
Percezione soggettiva sintomatologica più acuta
– I Disorganizzati, invece evitano relazioni troppo intime
perché potenzialmente pericolose (anche con gli enti che
forniscono cure).
Modelli di Bartolomew e Horwitz
• I Sicuri e i Preoccupati che hanno un “buon”
modello dell’altro si presteranno più
frequentemente alle cure rispetto ai
Distanzianti e ai Disorganizzati che invece
hanno un modello dell’altro “negativo”.
Attaccamento e psicosomatica
• Come è stato accennato prima, l’esplorazione e’
fondamentale per la costruzione dell’identità a
livello somatico:
somatico
– tramite l’azione e il movimento esplorativo si percepisce
l’unita’ tra le varie parti del corpo e si coordinano queste
ultime con gli oggetti e con le persone.
• Attaccamento insicurorapporto negativo
con il proprio corpo cattivo funzionamento
interpersonale
• Per contro una buona immagine corporea
sembra facilitare il funzionamento
interpersonale
• L’immagine corporea può essere influenzata
attraverso differenti livelli:
– un livello più propriamente percettivo, riferito al
grado di accuratezza nella valutazione del proprio
corpo nella sua interezza e nelle sue singole parti;
– un livello di tipo cognitivo-affettivo, legato alle
sensazioni, ai pensieri e agli affetti riferiti al
proprio corpo (stile di attaccamento)
– un livello comportamentale, riferibile alle attività
che la persona intraprende rispetto al proprio
corpo
• Sharpe e i suoi collaboratori hanno valutato la relazione tra lo stile di
attaccamento e la preoccupazione per la forma ed il peso del proprio
corpo come maggiore fattore di rischio per i disturbi alimentari
• I risultati ottenuti rafforzano le ipotesi di partenza per cui, sebbene
entrambi i gruppi, quello con stile sicuro e quello con stile insicuro di
attaccamento, dimostrino una corretta percezione della propria
dimensione corporea, le ragazze con uno stile insicuro riportano una
maggiore preoccupazione per la forma e per il peso corporeo e la
tendenza quindi alla magrezza.
• Lo stile di attaccamento NON influenza la percezione obiettiva della
forma del corpo ma la preoccupazione, quindi gli aspetti affettivi.
• In un lavoro, Cash e collaboratori, studiando
questa volta un campione di soggetti non
clinici, hanno trovato una maggiore
soddisfazione rispetto alla propria immagine
corporea in soggetti sicuri (sia uomini che
donne).
• Anche secondo i risultati di questo studio il
maggior livello di insoddisfazione rispetto alla
propria immagine corporea si ritrova in uomini
e donne con attaccamento di tipo
preoccupato cui si associa inoltre una
maggiore disforia ed un investimento più
schematico sull’apparenza fisica.
• In che senso l’attaccamento influenza la
percezione del proprio corpo?
• I Modelli Operativi Interni, schemi complessi
comprendono componenti sia emotive che
cognitive e che organizzano la
rappresentazione di sé
• Tali rappresentazioni emergono come risultato
dell’interiorizzazione delle interazioni ripetute
tra il bambino e la figura di attaccamento
• Il Sé si struttura attraverso gli schemi che si
formano nel tempo sulla base delle esperienze
vissute con le proprie figure di riferimento
• I modelli operativi interni andranno a
influenzare anche lo sviluppo dell’immagine
corporea e dell’autostima (dimensioni del
Sé).
• Inoltre, le emozioni spiacevoli suscitate nella
relazione con l’altro possono influenzare il
modo in cui il bambino costruisce la propria
identità corporea.
Stile di vita e salute
Psi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011
Che cosa è lo stile di vita?
(life style)
Concetto complesso, multideterminato,
multidimensionale che fa riferimento
all’insieme delle abitudini, dei comportamenti
che determinano la qualità della vita,
indicatore dello stato di salute di una persona
e/o di un gruppo
( a cura della classe LM67 a.a.10/11)
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• Perceived general health is a widely used
measure of general health.
• One of the methods governments use to assess
the positive aspects of health is to survey the
population's self-perceived health status.
• Subjective or self-reported health status is not a
substitute for more objective indicators but
rather complements them: reports of selfperceived health introduce a consumer
perspective into population health monitoring
and reveal aspects of health that may not
become apparent with more traditional
measures.
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Come si misura la qualità della vita?
• Due strumenti come esempio
• L’SF36
• Il WHOQOL
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2) ENVIRONMENT: social support, a strategic concept
• The concept of social support is defined as the belief that one is
cared for and loved, esteemed and valued.
• It is a strategic concept in not only giving understanding to the
maintenance of health and the development of (mental and
somatic) health problems, but also their prevention.
– Types and sources of social support can vary. Four main categories of
social support are emotional, appraisal, informational and
instrumental support.
• Social support is closely related to the concept of social network,
the ties to family, friends, neighbours, colleagues, and others of
significance to a person. Within this context, social support is the
potential of the network to provide help.
• It is important for public health policy to collect information on
social support in the population, to enable both risk assessment
and the planning of preventive interventions at different levels.
There are several valid instruments to collect such information.
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• DALL’EUROPA
• Percentage of population receiving poor support varies between
countries
– Surveys indicate that Italy, France, Belgium, Greece and Finland
record the highest percentages of the population receiving poor
support, whereas the lowest percentages are reported by Sweden,
Ireland, Northern Ireland, Spain, the Netherlands and Denmark.
Women report receiving more social support than men.
• Lack of social support increases the risk for health problems
• Lack of social support is shown to increase the risk of both mental and
somatic disorders, and seems to be especially important in stressful life
situations.
• Poor social support is also associated with enhanced mortality.
• Social support may affect health through different pathways: health
behavioural, psychological and physiological pathways.
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• Social support is determined by individual and
environmental factors
• Social support is determined by factors at both the
individual as well as the social level. Social support in
adulthood may be to some extent genetically determined.
• Personality factors that might be associated with perceived
social support are interpersonal trust and social phobia.
• The position of a person within the social structure, which
is determined by factors such as marital status, family size
and age, will influence the probability of them receiving
social support.
• The occurrence of social support depends on the
opportunities that a person creates to interact with other
people.
• The structure of the community determines the extent to
which people live in a social context conducive to social
support.
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• Preventive interventions stimulate social support at
different levels
• There are three types of preventive interventions
aimed at stimulating social support: universal, selective
or indicated interventions. The ultimate goal of
universal interventions is to promote health. They are
aimed at providing social support at the group or
community level. Selective preventions aim to
strengthen social skills and coping abilities with, for
example, social skills training.
• Social support groups and self-help groups are other
examples of selective prevention programs. Indicated
prevention programmes aim to reduce the risk of
people who already have symptoms of psychological
stress, developing a mental disorder.
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• Social support is defined as help in difficult life situations
• Social support is a concept that is generally understood in
an intuitive sense, as the help from other people in a
difficult life situation.
• One of the first definitions was put forward by Cobb (Cobb,
1976). He defined social support as ‘the individual belief
that one is cared for and loved, esteemed and valued, and
belongs to a network of communication and mutual
obligations’.
– In the MINDFUL project social support is defined as ‘the
perceived availability of people whom the individual trusts and
who make one feel cared for and valued as a person’ (MINDFUL,
2008).
• In spite of these widely accepted definitions of social
support, there is no consensus in the literature about the
definition and consequently the operationalization of the
concept. There is a need for further research, especially
about what kind of support is most important for health.
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a. Distinction between perceived and provided support
• In defining social support a distinction can be made between the
quality of support perceived (satisfaction) and provided social
support.
• Most studies are based on the measurement of subjectively
perceived support, whereas others aim at measuring social support
in a more objective sense.
• One could also distinguish between the support received, and the
expectations when in need, and between event specific support
and general support. The definition in terms of a subjective feeling
of support raises the question whether social support reflects a
personality trait, rather than the actual social environment (Pierce
et al., 1997; Sarason et al., 1986).
• Most researchers will agree that the person as well as the situation
affects perceived social support, and that the concept deals with
the interaction between individual and social variables.
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Various types of social support possible
• Types and sources of social support may vary. House (House, 1981)
described four main categories of social support: emotional, appraisal,
informational and instrumental.
1. Emotional support generally comes from family and close friends and is
the most commonly recognized form of social support. It includes
empathy, concern, caring, love, and trust.
2. Appraisal support involves transmission of information in the form of
affirmation, feedback and social comparison. This information is often
evaluative and can come from family, friends, co-workers, or community
sources.
3. Informational support includes advice, suggestions, or directives that
assist the person to respond to personal or situational demands.
4. Instrumental support is the most concrete direct form of social support,
encompassing help in the form of money, time, in-kind assistance, and
other explicit interventions on the person’s behalf.
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b. Social support is closely related to the
concept of a social network
•
•
•
Social support is closely related to the concept of a social network, or the ties to family, friends,
neighbours, colleagues, and others of significance to the person.
However, when the social network is described in structural terms, like size, range, density,
proximity and homogeneity, social support normally refers to the qualitative aspects of the social
network.
Within this context, social support is the potential of the network to provide help in situations
when needed.
•
However, the social network may also be the cause of psychological problems. Halle and Wellman
present the interplay between social support, the social network, and psychological health in a
model: The social network as a mediating construct. This model shows that social support can be
seen as resulting from certain characteristics of the social network, which are in turn caused by
environmental and personal factors. The model suggests that it is important to distinguish between
the structural and quantitative aspects of the social network on the one side, and social support on
the other (see also: O'Reilly, 1988). However, it may be difficult to distinguish between the quality
of social network and social support.
•
O'Reilly P. Methodological issues in social support and social network research. Social Science and
Medicine, 1988; 26: 861-873.
Psi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011
•
•
•
Methodological issues in social support and social network research. O'Reilly,
Patrick; Social Science & Medicine, Vol 26(8), 1988. pp. 863-873. [Journal Article]
Abstract: Discusses research on the relationship between the social environment
and health status, focusing on 2 issues: clarity of definition and validity and
reliability of the measurement. Of 33 instruments reviewed, only modest
agreement was found in conceptual definition, and frequently the concepts were
not defined or ill-defined. Of particular concern is the definitional confusion
between social support and social network. As for validity and reliability, many of
the investigators reported no data on these issues; others provided information
that modestly supported the validity or reliability of their instrument. It is
suggested that there is a need to clarify the essential elements of social support
and social networks in order to distinguish between the behavioral (support) and
structural (network) variables that may affect health status. (PsycINFO Database
Record (c) 2010 APA, all rights reserved) Subjects: Experimentation; Health;
Literature Review; Methodology; Social Support
Database: PsycINFO
… concerns with interpersonal relationships and their effects on health and wellbeing (cf. Cobb, 1976; Hall and Wellman, 1985)… social support is most often
measured in terms of perceived psychological sentiments…
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• Social Support and Health Through the Life Cycle. . By: Cobb,
Sidney. 1978 17 pp. (ED158174) Social support is defined, and
its place in the broader scheme of support systems is
delineated. The literature relating this concept to various
aspects of health is summarized, and a possible theoretical
explanation for the way in which social support acts to
promote the health of individuals is proffered. Social support,
defined as the sum of emotional support, esteem support
and network support, has beneficial effects on a wide variety
of health variables throughout the life cycle from conception
to just before death, and on the bereaved who are left
behind. Social support facilitates stress reduction by
improving the fit between the person and the environment.
Training in supportive behavior should be built into the
routines of homes and schools, and support worker roles
should be institutionalized. (Author/RF)
Psi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011
•
Social support as a moderator of life stress. Cobb, Sidney; In: Toward an integrated medicine:
Classics from 'Psychosomatic Medicine,' 1959–1979. Eward, Ann Maxwell (Ed.); Dimsdale,
Joel E. (Ed.); Engel, Bernard T. (Ed.); Lipsitt, Don R. (Ed.); Oken, Donald (Ed.); Sapira, Joseph D.
(Ed.); Shapiro, David (Ed.); Weiner, Herbert (Ed.); American Psychosomatic Society;
Washington, DC, US: American Psychiatric Association, 1995. pp. 377-397. [Chapter, Reprint]
Abstract: (from the chapter) social support is defined as information leading the S to believe
that he is cared for and loved, esteemed, and a member of a network of mutual obligations /
[review] the evidence that supportive interactions among people are protective against the
health consequences of life stress / it appears that social support can protect people in crisis
from a wide variety of pathological states: from low birth weight to death, from arthritis
through tuberculosis to depression, alcoholism, and the social breakdown syndrome /
furthermore, social support may reduce the amount of medication required, accelerate
recovery, and facilitate compliance with prescribed medical regimens / [prefatory remarks by
Stanislav V.Kasl are included]
Psi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011
Appunti…
• Under normal circumstances, social support
helps individuals mobilize their psychological
resources and master their emotional burdens
as well as providing money, materials, skills,
and cognitive guidance to handle situations
optimally (Cohen and McKay, 1984).
• Studies have shown that the mere perception
that adequate support is available can serve to
buffer situational stress as much as actual
support itself (Sherbourne et al., 1992).
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The Relevance of Attachment to Health
• Further variation in adaptation to stress and utilization of social support
may be accounted for by attachment style.
• Bowlby (1973) claimed that early experiences with caretakers are
internalized as attachment working models, which develop as three
unique attachment styles: secure, avoidant, and anxious–ambivalent.
• He further theorized that the different attachment styles defined different
strategies of stress management. Such attachment style differences have
been found in the way people cope with internal and external sources of
distress (Mikulincer and Florian, 1998). This is particularly true with regard
to social support, where attachment style has an influence on the
perception of and search for support (Mikulincer and Florian, 1995).
Secure persons have been shown to both perceive and seek higher levels
of emotional and instrumental support than avoidant and ambivalent
persons, whereas insecurely attached individuals tend to perpetuate
distress and increase vulnerability by suppressing negative emotions and
avoiding seeking support (Mikulincer and Florian, 1995).
Psi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011
• Mikulincer et al. (1993) report that following a traumatic
experience, people with insecure attachment styles reported
more distress and higher levels of somatization, hostility, and
avoidance than do secure people. In addition, secure people
used relatively more support-seeking strategies to cope,
whereas insecure people used more emotion-focused or
distancing strategies.
• Bowlby’s theory also claims that attachment style can shape
self-image (Bowlby, 1973). For instance, insecure attachment
styles often inflate positive self-views, or produce extremely
negative self-views, while secure attachment styles are
characterized by moderate, stable self-views (Mikulincer et
al., 1998).
Psi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011
• Affect regulation also has many explanatory roots in
attachment theory (Bowlby, 1988; Mikulincer et al., 1990).
Systematic attachment-style differences have been found in
affective responses to stress (Mikulincer and Florian, 1995,
1998; Simpson, 1990). For example, secure attachment
styles,which involve the construction of positive mental
representations from a secure base and an optimistic and
hopeful attitude, are characterized by a stable self-view and a
positive perception of others (Bartholomew and Horowitz,
1991). Indeed, persons with secure attachment styles have
been found to acknowledge distress without being
overwhelmed and to seek support from significant others
(Mikulincer et al., 1998) as well as to have a strong sense of
self-efficacy (Collins and Read, 1990).
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Social network as a mediating construct (Halle & Wellman, 1985)
Social network as a mediating construct (source; Halle &
Wellman, 1985)
Psi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011
c. Social integration refers to supportive
relationships within the community
• Whereas the concept of social support mainly refers to
the individual and group level, the concept of social
integration can refer to the community level (Berkman
& Glass, 2000).
– A well integrated community refers to well developed
supportive relationships between people in the
community, with everybody feeling accepted and included.
• A related concept is social capital, which is often used
as the sum of supportive relationships in the
community. Social capital may, however, also be used
in a somewhat different meaning, such as solidarity
(Kawachi & Berkman, 2000).
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d. Social support: Occurrence
• Relevance for public health
• It is important for public health policy to
collect information on social support in the
population, to enable risk assessment and the
planning of preventive interventions at
different levels. Reliable and valid instruments
exist for monitoring social support.
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Instruments for measuring social support
•
There is a great number of instruments measuring social support, but many of them have low or
unknown validity and reliability (O'Reilly, 1988). Many of the instruments are quite extensive, and
not feasible for population surveys. For a selection of instruments assessing social networks and
social support see Berkman & Glass, 2000.
•
The Oslo-3 Social Support Scale (OSS-3), is a short instrument, feasible for population surveys,
which is included in the ECHI shortlist of health indicators after recommendation by the MINDFUL
project. For this reason the instrument is of particular interest for international comparative
studies.
OSS-3 has high predictive validity with respect to anxiety and depression, as well as to positive
mental health and quality of life, and has been used as a survey instrument in a number of
countries (Melzer, 2003, Malkowska et al., 2004; Lehtinen et al., 2005; Korkeila et al., 2007)
OSS-3 is a three-item scored rating scale that has been developed on the basis of a number of
community surveys in Norway. These surveys investigated the association between social support
and psychological distress. Out of 12 questions on support from family, friends and neighbours,
three questions were selected because of high correlations with psychological distress: (Dalgard et
al., 2006a):
•
•
–
–
–
•
Number of persons to count on if in serious trouble;
Perceived positive interest and concern from other people;
Available help from neighbours if necessary.
Whereas the first item overlaps with the quality of social network, the two other items give
information on different aspects of perceived social support. Because of the multidimensionality of
the scale, the Cronbach’s alpha is rather low (0.60), and it is recommended to use the score for
each item as well as the combined score (MINDFUL).
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Oslo-3 Social Support Scale (OSS-3)
(Dalgard et al., 2006)
The table describes the three options of the OSS-3, i.e. the question, the response
categories, and the corresponding scores. It is recommended to use the OSS-3 for
each separate item as well as for the total score. The total score is calculated by
adding up the raw scores for each item. The sum of the raw scores has a range from
3-14. A score ranging between 3 and 8 is classified as poor support, a score
between 9 and 11 as intermediate support, and a score between 12 and 14 as
strong support.
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• The level of social support differs between European countries
• The level of social support differs between European countries as
shown in Percentage of people with poor social support in the EU,
as measured by the OSS-3. The highest percentages of poor support
are reported in Italy, France, Belgium, Greece and Finland, whereas
the lowest percentages are found in Sweden, Ireland, Northern
Ireland, Spain the Netherlands and Denmark
• Another survey, EUROHIS (Meltzer, 2003) showed only slight
variations between countries. Possible explanations of this
discrepancy are:
• - EUROHIS reported mean scores, whereas the Eurobarometer
reported percentages A country with the highest percentage of
poor social support does not necessarily have the lowest mean
score on social support.
• - EUROHIS is mainly limited to Eastern European countries, whereas
the Eurobarometer covers a wider geographical range.
• Anyhow, from a health point of view the percentage receiving poor
support is of the greatest interest.
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Percentage of men and women with poor social support in a number of
countries, as measured by the OSS-3 in 2002 (Source: EORG, 2003a)
Psi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011
• Women experience more social support than men
• In a survey of five European countries using the Oslo-3
Social Support Scale, women reported more social support
than men (Dalgard et al., 2006a).
• A possible explanation of this is that women have a more
socially oriented lifestyle than men: they are more focused
on establishing social contacts and get more emotionally
involved in other people. Their emotional involvement also
seems to have negative consequences: women also
reported more social network problems than men. In all
countries except Spain, the women reported more support
in terms of ‘people to count on’ (‘confidents’) and ‘peoples’
interests’ (‘concern’). The OSS-3 item ‘help from neighbors’
showed less stable gender relations. For both genders,
Spain was among the highest scorers for all items, whereas
the lowest scores were recorded in Finland
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Social support (OSS-3) by country and gender (source: Dalgard et
al., 2006a)
Data come from a cross-sectional, multinational community survey from five European countries
(n=8.787), and were collected 1996-1998. The study is part of the ODIN project, a multinational,
community-bas e. The sample was drawn from five cities and four rural areas (no rural area from Spain). In
Spain, Finland and Norway the sample was randomly drawn from the population registers. In Liverpool a
random set of names was obtained from health authorities. In Ireland and Northern Wales (rural area of
UK), relevant practices were identified from which a random set of names from their patient lists were
selected. The questionnaires were distributed by mail, with the exception of Spain, where home visits were
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used.
• L’accezione di supporto sociale da noi
considerata riguarda nello specifico il
supporto sociale EMOTIONAL
• Utiliziamo la TEORIA DELL’ATTACCAMENTO
(Bowlby, 1980) quale modello per
comprendere il significato profondo del
termine supporto sociale emotivo in termini di
attaccamento
• Il concetto di attaccamento
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1) DISUGUAGLIANZE SOCIALI
NELLO STATO DI SALUTE
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Inequalities in obesity:
• Obesity is, just like smoking, strongly socially patterned in many
countries, and therefore potentially relevant for explaining
international variations in health inequalities.
• Over the past decades, obesity has become more prevalent in the
lower socioeconomic groups in many countries, sometimes with
transitions from ‘reverse’ inequalities (higher rates of obesity in
higher socioeconomic groups) to ‘regular’ inequalities (higher rates
of obesity in lower socioeconomic groups) (Van Oort et al., 2005;
Lopez et al., 1994; Huisman et al., 2005a; Ezzati et al., 2005; Sobal &
Stunkard, 1989).
• It is found that in Europe obesity is more common in lower
educational groups, with larger inequalities among women than
among men. Large inequalities in obesity are observed in the
Southern region of Europe, particularly among women. In the East
and Baltic regions inequalities in obesity tend to be smaller than the
European average (Mackenbach et al., 2007).
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• Among men, the overall prevalence of obesity was 11%, and ranged from
6.0% in France to 21.6% in England. Considerable variations in inequalities
in obesity in men could be observed between different countries. Sweden,
Czech Republic and the Netherlands showed the largest ‘negative’
educational inequalities in obesity and Ireland, Latvia and Lithuania the
smallest. Among women, the overall prevalence of obesity was also 11%,
and ranged from 5.0% in Italy to 23.3% in England. The educational
inequalities in obesity were smallest in Latvia, Finland and Norway and
largest in Portugal.
• It can be concluded that the phenomenon of inverse gradients of obesity
(prevalence is higher among lower socioeconomic groups) is present
almost anywhere in Europe.
• Exceptions were men in all Baltic and most Eastern European countries,
where obesity was (slightly) more common among men with a higher
education. The inequalities were largest among women of Southern
Europe. When general welfare levels increased obesity became
increasingly more common among men of lower education, while the
opposite was true for men of higher education. Women did not show a
clear effect of general welfare level on inequalities in obesity.
• See Relative inequalities by level of education in obesity in men and
women in selected countries
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Relative inequalities by level of education in obesity in
men and women in selected countries (source:
Eurothine, 2007)
The Relative Index of Inequality (RII) is the ratio between the rate of obesity in the
lowest educational group and the rate of obesity in the highest educational group. If the
RII is larger than 1, this means that the rate of obesity is higher in the lowest
educational group than in the highest educational group.
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Inequalities in physical activity
• Evidence for socioeconomic inequalities in physical activity is scarce
and inconclusive.
• Earlier studies show that, for total physical activity among males,
the higher socioeconomic groups have lower levels of physical
activity, while females display fewer differences between the
socioeconomic groups (DoH, 2004; NCSR, 2003, 2004).
• When the focus is on sports activities, the relation shows the
opposite; higher socioeconomic groups have higher levels of
participation in sports (NCSR, 2003, 2004).
• Furthermore it was found that participants with primary level
education were more sedentary than those with higher levels of
education, with greater differences among females (Varo et al.,
2003).
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• A more recent study shows that the levels of physical activity during
leisure time are low in general throughout Europe (Demarest et al.,
2007).
• Overall, 36% of males and 42% of females in the age group 16 to 64
years describe their leisure time activity as predominantly of a
sedentary nature. The prevalence of a sedentary lifestyle was
lowest in the highest educational group.
• Northern countries (Finland, Norway, Denmark) have a distinct
profile. Although the overall prevalence of a sedentary lifestyle is
relatively low, relatively small differences between the highest and
lowest educated groups can be observed.
• In both Southern and Eastern European countries, large parts of the
population do indicate not to perform any leisure time activity.
• In Southern countries, this phenomenon is more explicitly
socioeconomical determined than in Central European countries.
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Percentage age-adjusted prevalence of a sedentary lifestyle by educational
level in men and women in selected countries (source: Eurothine, 2007)
The Relative Index
of Inequality (RII)
can be interpreted
as the ratio
between the rate
of a sedentary
lifestyle in the
lowest educational
group and the rate
of a sedentary
lifestyle in the
highest
educational group.
If the RII is larger
than 1 this means
that the rate of a
sedentary lifestyle
is higher in the
lowest educational
group than in the
highest
educational group.
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Indicator class
Demographic and socio-economic factors
Health status
Health determinants
Regularly available, reasonably
comparable
Partly available, sizeable comparability problems
- Population by gender/age
- Birth rate
- Mother's age distribution
(incl.teenage pregnancies)
- Fertility rate
- Population projections
- Population by education
- Population by occupation
- Total unemployment
- Population in poverty
- Life expectancies
- Smoking-related deaths
- Infant mortality
- Alcohol-related deaths
- Perinatal mortality
- Diabetes prevalence
- SDR Eurostat 65 causes, ages 0-64,
65+
- Dementia/Alzheimer prevalence
- Drug-related deaths
- Depression prevalence
- HIV/AIDS incidence
- AMI incidence
- Lung cancer incidence
- Stroke incidence
- Breast cancer incidence
- Asthma prevalence
- (low) birth weight
- COPD prevalence
- Injuries road traffic
- Injuries: home/leisure, violence
- Injuries workplace
- Suicide attempt
- Perceived general health
- General musculoskeletal pain
- Prevalence of chronic illness
- Limitations in physical functions
- Limitations of usual activities
- Psychological distress
- Related health expectancies
- Related health expectancies
- Regular smokers
- Body mass index
- Total alcohol consumption
- Blood pressure
- Intake of fruit
- Pregnant women smoking
- Intake of vegetables
- Hazardous alcohol consumption
- PM10 exposure
- Use of illicit drugs
- Physical activity
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-Breastfeeding
- Social support
Health interventions: health services
- Vaccination coverage
children
- Mobility of professionals
- Breast cancer screening
- Other outpatient visits (surveys, besides GP)
- Cervical cancer screening
- Equity of access
- Hospital beds
- Medicine use
- Physicians employed
- Waiting times elective surgeries
- Nurses employed
- Surgical wound infections
- Technologies (MRI, CT)
- Hospital in-patient
discharges
- Cancer treatment quality
- Hospital daycases
- Patient mobility
- Diabetes control
- Daycase-discharge ratio
- ALOS
- GP utilisation (surveys)
- Surgeries (PTCA, hip
replacement, cataract)
- Insurance coverage
- Expenditures on health
- Cancer survival rates
Health interventions: health promotion - Policies against ETS exposure - Policies on healthy nutrition
- Policies/practices on lifestyles etc.
- Integrated programmes in settings
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• indici capaci di fornire stime per determinati
periodi di tempo sul grado di benessere
sociale a livello trans-nazionale;
• the Quality of Life Index (QOL) realizzato da Ed
Diener dell’Università dell’Illinois
• SF36
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
Secondo il rapporto del 2002 dell’OMS (o WHO in inglese), esistono alcuni fattori
di rischio in grado di influenzare concretamente e in modo negativo la durata della
vita di un uomo. Di seguito sono riportati i dati relativi alla perdita di anni dovuta a
fattori di rischio nei paesi industrializzati:
- 12,2 Fumo
- 10,9 Ipertensione
- 9,2 Alcol
- 7,6 Ipercolesterolomia
- 7,4 Sovrappeso
- 3,9 Ridotto consumo di frutta e verdura
- 3,3 Sedentarietà
- 1,8 Sostanze illecite
Bisogna precisare che questa ricerca tiene conto di un fattore alla volta, non
correlandolo dunque agli altri, pertanto il loro effetto simultaneo va considerato
come una somma dei valori, aggravando dunque la situazione di chi rientra in più
categorie.
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Carta del BMI (o Indice Massa Corporea)
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EDI-3 RF
Eating Disorder Inventory-3
Referral Form
EDI-3
Garner, 1991. Adattamento italiano a cura di Giannini e Conti, Giunti OS,
Firenze, 2008
• È stato concepito per essere somministrato dai professionisti
della salute mentale, counselor, allenatori e da coloro che
hanno interesse nel raccogliere informazioni per la
valutazione di un eventuale disturbo alimentare.
• È un breve questionario (self-report) che può essere
somministrato in gruppo o individualemente, in grado di
rilevare in modo semplice e rapido (5-10 minuti):
– il rischio che una persona posso soffrire di disturbo alimentare
– e se il soggetto debba essere inviato ad uno specialista dei Disturbi del
Comportamento Alimentare (DCA).
COMPOSIZIONE
• La versione EDI-3 RF è composta da 3 scale incluse nell’ Eating
Disorder Inventory-3(EDI-3)
– Impulso alla magrezza (DT)
– Bulimia (B)
– Insoddisfazione per il corpo (BD)
• Questa breve forma self-report include 25 item derivanti
dalla versione più lunga e anche una serie di item
(informazioni demografiche, storia del peso, sintomi
comportamentali) che vengono utilizzati per individuare quei
soggetti che, potenzialmente, potrebbero soffrire di un
disturbo alimentare.
Si basa sulle preoccupazioni che un
soggetto ha riguardo
all’alimentazione, al suo peso
corporeo e la sua altezza, sulla storia
personale del proprio peso e sui
sintomi comportamentali indicativi di
un disturbo alimentare.
• Il questionario ha tre punteggi cut-off di rischio o criteri di riferimento
basati sulle informazioni fornite dai soggetti:
1. basso peso corporeo in relazione alle norme di età/sesso (solo BMI peso
corporeo e altezza)
2. Basso peso corporeo in relazione alle norme di età/sesso (BMI) ed
eccessive preoccupazioni riguardanti la dieta, il peso corporeo e pattern
alimentari problematici (valutati dai punteggi delle scale DT e B);
3. Sintomi comportamentali che riflettono un disturbo alimentare (basati
sulle risposte alle 5 domande comportamentali).
L’INVIO ALLO SPECIALISTA E’ CONSIGLIATO SE IL SOGGETTO OTTIENE
PUNTEGGI “POSITIVI” O SUPERIORI IN UNO O PIU’ CRITERI
A CHI può essere somministrato?
• Può essere somministrato sia in setting clinici che non clinici
(scolastici e sportivi)
• È stato principalmente pensato per gli adolescenti (dai 13
anni in su) e per gli adulti.
• Non fornisce una diagnosi di DCA ma fornisce importanti
informazioni sui sintomi e caratteristiche comportamentali
che possono essere indicativi di un soggetto con disturbo
alimentare.
• Valuta il “rischio di disturbi alimentari” in soggetti che
potrebbero beneficiare di una valutazione professionale.
• Non possono MAI essere la sola base per emettere delle
decisioni diagnostiche che richiedono competenze
professionali e l’integrazioni provenienti da più fonti.
I disturbi alimentari: una visione di
insieme
• Forte attenzione della psicologia, della psichiatria e
delle professioni affini ai Disturbi Alimentari in quanto
sono state riconosciute le gravi conseguenze che questi
disturbi hanno per la salute.
• L’anoressia nervosa è la terza malattia cronica più
comune tra le ragazze di età compresa tra i 15 e i 19
anni
– Questa comporta forti implicazioni mediche
– il suo tasso di mortalità supera l’incidenza attesa del tasso di
morte per tutte le altre cause nelle donne tra i 15 e i 24 anni
– Anche per la bulimia se pur più bassi questi indici sono
comunque significativi
Eziologia dei disturbi alimentari
• La comprensione dei fattori che contribuiscono
all’eziologia dei disturbi alimentari è progredita
negli ultimi decenni e la maggior parte dei
modelli assumono che:
– sono multi-determinati e di natura eterogenea
– derivanti dall’interazione di 3 ampie classi di fattori
predisponenti o di rischio
I TRE FATTORI di RISCHIO
FATTORI
PREDISPONENTI
FATTORI SCATENANTI
FATTORI DI
MANTENIMENTO
Individuali
Familiari
Socio-culturali
STRESSOR
Dieta per
aumentare
l’autocontrollo e la
stima di Sè
DENUTRIZIONE
Alcuni fattori hanno un periodo di vulnerabilità fisso (genere) altre possono esercitare la loro
influenza in diverse fasi dello sviluppo e del mantenimento del disturbo alimentare (per
es. le abitudini alimentari della famiglia).
I principali fattori predisponenti i disturbi alimentari sono:
1.
Essere una donna;
2.
Vivere nelle società occidentale;
3.
Essere un adolescente o giovane adulto;
4.
Avere una bassa autostima;
5.
Soffrire di depressione;
6.
Avere una storia familiare con un qualsiasi disturbo alimentare, obesità, depressione o
abuso di sostanze.
I principali fattori scatenanti sono:
1.
Intraprendere una dieta per perdere peso;
2.
Pressioni lavorative a essere magri;
3.
Commenti critici circa il proprio peso o la forma del corpo;
4.
Aver subito un abuso sessuale.
I fattori chiave nel mantenimento sono:
1.
Effetti psicologici, emotivi e fisici derivati dalla denutrizione.
Il valore dell’EDI-3
• I principali sistemi diagnostici (Diagnostic Statistical Manual of
Mental Disorder DSM-IV e il Classification of Mental and Behavioral
Disorders ICD -10) hanno definito i due maggiori disturbi
alimentari, l’anoressia nervosa (AN) e la bulimia nervosa (BN) e
individuato un gruppo di pazienti classificati sotto la categoria
disturbi alimentari non altrimenti specificati (EDNOS)
• Per l’AN sono stati individuati due sottotipi:
– Con restrizioni AN-R
– Con abbuffate/ condotte di eliminazione (AN-B/P)
• L’eterogeneità nelle caratteristiche psicologiche all’interno di
ciascuna sottogruppo diagnostico sottolinea la necessità di
valutare i pazienti su un ampio spettro di significative variabili
psicosociali -> questa variabilità rappresenta la base concettuale
dell’EDI-3.
• I sottogruppi diagnostici per i disturbi alimentari
sono associati a tratti psicologici o cluster
comportamentali
Chi pratica abbuffate con condotte
di eliminazione (AN e BN)-> ha una
forte impulsività, difficoltà a
controllare gli impulsi, difficoltà
sociali
I soggetti con AN-R -> hanno una
tendenza al perfezionismo, sono
ossessivio-compulsivi, timidi,
intorversi, sensibili nelle relazioni
sociali.
ATTENZIONE NON TUTTI I PAZIENTI SI
CONFORMANO A QUESTI PROFILI
• Talvolta i pazienti si muovono da un gruppo
diagnostico all’altro questo sembra riflettere
una fase all’interno del corso di un disturbo
piuttosto che rappresentare un sottotipo
distinto.
• E’ importante valutare direttamente le
caratteristiche psicologiche rilevanti nei disturbi
alimentari piuttosto che limitarsi ad inferenze
delle categorie di diagnosi del DSM-IV
• EDI-3 presenta il fondamento logico per cui la
valutazione non è limitata esclusivamente alla
misura del cibo, del peso e della forma.
Incidenza e prevalenza
PREVALENZA= numero di casi nella popolazione in un certo
momento.
Questo indice varia a seconda del metodo utilizzato per la
valutazione e definizione del disturbo:
1. I metodi self-report producono stime di prevalenza maggiori
rispetto ai metodi basati sulle interviste
2. I dati derivanti dagli studi epidemiologici possono essere troppo
restrittivi -> molte persone non raggiungono la soglia per il
disturbo alimentare ma mostrano le medesime patologie
psichiche di chi soddisfa i criteri per la diagnosi completa
Il genere
– I disturbi alimentari sono più diffusi nelle
donne
– Quando si presenta negli uomini (5-10% delle
popolazioni cliniche) il quadro clinico è simile
a quello delle donne.
Età di insorgenza
• È un disturbo principalmente adolescenziale: l’età
media d’insorgenza è 17 anni.
• La distribuzione dell’età di insorgenza (Theander,
1996).
– Esistono occasionali pazienti che hanno un’età d’insorgenza
inferiore (da 7 ai 10 anni).
– Il numero di casi aumenta rapidamente tra gli 11 e i 12 anni.
– Molti casi si manifestano negli anni della adolescenza (13-19
anni).
– C’è un graduale declino nell’insorgenza del disturbo tra i 20 e
i 30 anni.
– Esistono pochi casi con un insorgenza successiva ai 30 anni.
Complicazioni mediche dei disturbi
alimentari
• Possono essere significative, talvolta irreversibili e a rischio di vita.
• Sono la conseguenza:
– dei digiuni (amenorrea, pubertà ritardata, aritmia cardiaca,
indebolimento del muscolo cardiaco, insufficienza renale, osteopenia,
ecc…)
– del vomito (stanchezza, debolezza, erosione dello smalto ai denti,
irritazione e reflusso gastrico,ecc…).
– delle abbuffate (rottura esofagea, dilatazione e rottura gastrica).
– dell’abuso di lassativi
– dell’esercizio fisico eccessivo.
• Molte complicazioni mediche cessano con l’acquisto del peso alcune sono
irreversibili come la miocardite, i danni renali e l’osteopenia.
• La gravidanza in donne con disturbo alimentare presenta maggiori
percentuali di aborto, complicazioni ostetriche e depressione post partum.
Disturbi psicologici secondari alla
perdita di peso e alla denutrizione
• Studio sulla “semi-inedia” di Keys et al. (1950):
• Un gruppo volontario di uomini sani sottoposto a sei mesi di forte restizione
dell’introito calorico con il 23% della perdita del peso corporeo
• Consumavano 1550 calorie al giorno (più calorie di quelle prescritte nei
trattamenti per l’obesità).
1. forte preoccupazione per il cibo: concentrazione sulle attività abituali era
ristretta e più difficoltosa perché tormentati da pensieri inerenti il cibo e il
mangiare.
2. Cambiamenti nelle abitudini alimentari: gli uomini passavano la maggior
parte del giorno a programmare come avrebbero mangiato la loro razione di
cibo (se in modo vorace vs lento).
3. Tutti i volontari riferiscono di avere avuto un aumento della fame: alcuni
erano capaci di tollerare questa esperienza bene in altri la fame ha scatenato
episodi di binge eating indistinguibili rispetto alle abbuffate dei pazienti con
disturbo alimentare
1.
La tendenza ad abbuffarsi rimase anche o addirittura peggiorò
durante la fase dell’esperimento di riaumento del cibo e molti uomini
riferirono di aver perso il controllo del loro appetito e di mangiare
continuamente arrivando anche a consumare tra le 8000 e le 10000
calorie al giorno.
Cosa accade da un punto di vista
psicologico?
• Le abbuffate sono considerate funzionali alla regolazione dell’umore e
allontanare la persona dalla consapevolezza e dall’espressione di conflitti
psicologici sottostanti,
• L’esperienza di Keys e coll. (1950) ha indicato che la spiegazione più semplice
dell’aumento della fame e degli episodi delle abbuffate è quella per cui sono
direttamente correlati alla sottonutrizione e alla perdita di peso.
• Molti degli uomini mostravano difficoltà emotive (prima non presenti) come
risultato della perdita di peso.
– Ansia emotiva acuta
– Depressione
– Stati di umore di euforia e cambiamenti estremi di umore
– Ridotto interesse sessuale e minore frustrazione e tensione legato alle
prestazioni sessuali
Effetti della privazione di cibo
(Keys, Borzek, Hneschle, Mickelsen & Taylor, 1950)
Cambiamenti
attitudinali e
comportamentali nei
confronti del cibo
• Preoccupazioni per
il cibo
• Inusuali abitudini
alimentari
• Aumento del
consumo di caffè,
tè e spezie
• Consumo di
chewing-gum
• Abbuffate
Cambiamenti emotivi
e sociali
•
•
•
•
•
Depressione
Ansia
Irritabilità e rabbia
Labilità emotiva
Ritiro sociale
Cambiamenti
cognitivi
• Diminuzione della
concentrazione
• Povertà di giudizio
• Apatia
Disturbi psicologici secondari a un
comportamento alimentare caotico
•
•
•
•
•
Depressione
Disturbi emotivi
Tratti borderline
Relazioni sociali
Autostima
Rinforzi positivi dei sintomi
• Molti dei sintomi dell’AN e della BN (diete ed
esercizi fisici estremi) sono ego-sintonici:
nessuna motivazione a percepire come tale il
sintomo-> forte resistenza ad abbandonare->
“identità anoressica” con connotazioni sociali
positive.
• Soprattutto nelle prime fasi dello sviluppo della
malattia quando la persona sperimenta un
miglioramento della sua autostima e prova
sentimenti di autocontrollo
• Possono essere presenti rinforzi sociali
Attività fisica
• La partecipazione agli sport oppure l’attività fisica possono avere un
ruolo significativo nello sviluppo e nel mantenimento dei disturbi
alimentari
• Ipotesi dell’ANORESSIA INDOTTA DALL’ATTIVITA’ (Epling, Pierce e coll.,
1996; 1983):
– Ricerca condotta con animali mostrò che il ciclo di
diminuzione del peso si attua quando l’assunzione di
cibo si riduce in seguito all’esercizio e l’attività fisica
aumenta in seguito a tale restrizione di cibo.
– Una sotto-alimentazione e una sovra attività fisica si
rinforzano reciprocamente-> comportamenti
rinforzanti e auto-perpetuanti.
• Davis, Kennedy & Dionne (1994) seguono questo ragionamento suggerendo
che la partecipazione agli sport e l’esercizio hanno un ruolo fondamentale nel
disturbo dell’AN.
• I ricercatori in uno studio con pazienti ospedalizzati con AN osservarono che
il gruppo sperimentale, dall’adolescenza e alla età adulta, rispetto al gruppo
di controllo:
– erano fisicamente più attivi rispetto
– Un esercizio eccessivo anteriore all’insorgenza del disturbo è stato
riportato dal 78% dei pazienti e il 60% era un atleta a livello agonistico o
un ballerino
– Il 75% affermava che l’attività fisica era consistentemente aumentata
durante il periodo in cui la quantità di cibo assunta e il peso sono
diminuiti di più.
• Di conseguenza l’esercizio fisico eccessivo può essere un metodo deliberato
per perdere le calorie per i pazienti con AN e può predisporre la persona alla
progressione dell’auto-inedia.
• Ci sono meccanismi biologici alla base della
rottura della regolazione normale di energia
quando un assunzione ridotta di cibo è
associata ad uno intenso esercizio fisico.
• ATTENZIONE: a quegli sport dove gli atleti sono
incoraggiati ad essere magri per raggiungere
certi risultati o standard di apparenza.
Fattori di rischio socio-culturali
• I disturbi alimentari sono più diffusi tra le donne dei
paesi occidentali in risposta alla crescente pressione di
raggiungere un ideale di bellezza ultramagro.
• L’insoddisfazione corporea è così incoraggiata
• Pressioni verso la dieta sono aumentate in questi ultimi
50 anni.
• 80% delle adolescenti si sente grasso e 44% delle
ragazze stava cercando di perdere peso (Grenfield et
al., 1987; Field et al., 1999).
• Adolescenti dieters (persone che si
metterebbero a dieta) hanno un rischio 8 volte
maggiore rispetto alle no dieters (persone che
non si metterebbero a dieta)di sviluppare un
disturbo alimentare.
• L’insoddisfazione per il corpo e l’eccessiva
preoccupazione sul peso sono identificati come i
maggiori predittori dei sintomi legati al disturbo
alimentare in campioni non clinici di donne
preadolescenti, adolescenti e adulte.
PESO CORPOREO, ALTEZZA e BMI
• Il questionario contiene domande specifiche che si riferiscono al peso
e all’altezza che servono per elaborare l’indice di massa corporea
(Body Mass Index-BMI-> kg/m2).
• I valori di riferimento del BMI sono stati stabiliti dall’organizzazione
mondiale della sanità (World Health Organization- WHO, 1997).
• Questi hanno individuato le seguenti categorie:
– Obesità
– Sovrappeso
– Peso normale
– Sottopeso
• L’EDI-3RF riporta una tabella del BMI soglia di riferimento dove sono
state stabilite delle norme per classi di età differenti per le ragazze e
per i ragazzi (Kuczmarsky et al., 1997).
Le scale del questionari EDI-3RF:
• La prima parte del DT,
questionario
è costituita da
B e BD
25 item che compongono 3 scale.
• Solo le prime 2 sono impiegate per calcolare il
punteggio limite:
– Le migliori a discriminare tra i campioni clinici e non
clinici.
– Maggiore stabilità temporale.
• La terza scala è comunque un’importante
fattore di rischio.
1.Impulso alla magrezza- DT
2.Bulimia- B
1. IMPULSO ALLA MAGREZZA (DT)
1.
il costrutto di impulso alla magrezza è descritto come una
delle caratteristiche cardine dei disturbi alimentari e in
accordo con molti schemi di classificazione di tali disturbo,
considerato un criterio fondamentale perché si possa fare
una diagnosi.
2. I 7 item di questa scala valutano l’estremo desiderio di
essere magri, l’eccessiva attenzione alla dieta,
preoccupazioni riguardo alla dieta generale e l’intensa paura
di aumentare di peso.
3. questa scala è un buon predittore del disturbo da
alimentazione incontrollata e dello sviluppo di disturbi
alimentari in genere.
2. BULIMIA (B)
1. Valuta la tendenza a pensare, e a mettere in atto, brevi periodi di perdita di
controllo nei confronti di ciò che si mangia (abbuffate).
2. Gli 8 item della scala valutano la presenza riportata dal soggetto di pensieri e
comportamenti riguardanti le abbuffate, inclusi episodi in cui si consumano
grandi quantità di cibo in segreto e in seguito ad agitazione emotive.
3. La presenza di abbuffate è una delle caratteristiche principali della bulimia
nervosa ed è ciò che differenzia l’anoressia di tipo restrittivo da quella con
abbuffate e condotte compensatorie.
4. Le abbuffate sono comuni tra le persone che non soddisfano i criteri per una
diagnosi di disturbo alimentare e che nella maggior parte dei casi, un grave
comportamento di abbuffate è associato con un marcato malessere
psicologico.
3. INSODDISFAZIONE CORPOREA (BD)
1. È composta da 10 item che riguardano l’insoddisfazione per la forma del
proprio corpo in generale e per la dimensione di alcune parti corporee che
sono di notevole preoccupazione per chi soffre di un disturbo alimentare (es.
pancia, fianchi, cosce, sedere) e la sensazione di gonfiore dopo aver
consumato un pasto normale, un elemento comune in tutti coloro che sono
insoddisfatti del proprio peso corporeo.
2. L’insoddisfazione per il corpo è molto diffusa nelle donne di cultura
occidentale e non si può affermare che questo costrutto da solo causi
disturbi alimentari
3. È un fattore di rischio che spinge a intraprendere e poi mantenere nel tempo
comportamenti estremi di controllo del peso, i quelli potrebbero far
sviluppare un disturbo alimentare a coloro che sono più vulnerabili.
SCORING delle scale DT, B e BD
•
•
•
I soggetti devono esprimere il loro grado di accordo con le affermazioni su scala likert
a sei punti
Per ciascun item la risposta può essere: “sempre” (A), “di solito” (B), “spesso” (C),
“talvolta” (D), “raramente”(E) o “mai” (F).
Le risposte sono valutate da 0 a 4 dove:
– il punteggio 4 corrisponde alla massima intensità del sintomo (“sempre” o “mai” in relazione
al fatto che l’item sia strutturato in modo positivo o negativo)
– Il punteggio 3 viene attribuito alle risposte con un grado di intensità immediatamente
inferiore.
– Il punteggio 2 a un grado d’intensità immediatamente inferiore al punteggio 3
– Il punteggio 1 a un grado d’intensità immediatamente inferiore al punteggio 2
– E le altre due risposte, nella direzione opposte della patologia ricevono entrambe un
punteggio uguale a 0 .
•
Il punteggio di ciascuna scala viene ottenuto sommando i punteggi relativi a quella
scala.
Domande comportamentali
• Hanno lo scopo di determinare sia la presenza
di soggetto di comportamenti estremi di
controllo del peso sia quello di stimarne la
frequenza.
• Queste domande valutano le abbuffate, il
vomito autoindotto, l’uso di lassativi e l’esercizio
fisico come modalità per perdere o controllare il
peso, effettuate nei 3 mesi precedenti.
• Queste aree di contenuto possono essere
valutate con item simili a quelli delle 3 scale, gli
item non permettono però di valutare la
Somministrazione
1. Deve essere proposto ai soggetti come una misura dei loro atteggiamenti, sentimenti e
comportamenti relativi al cibo ed ad altre aeree in generali
2. I soggetti devono essere informati che non esistono risposte giuste o sbagliate e che
non c’è un tempo limite per rispondere (in media 10 minuti)
3. È meglio somministrare il questionario in un luogo riservato, in presenza di un
professionista qualificato; in caso di somministrazione di gruppo è opportuno avvisare
i soggetti che di non consultarsi a vicenda per rispondere agli item.
4. Non deve essere compilato sulla base delle interpretazioni personali degli item, alle
persone deve essere data la possibilità di di fare domande alle quali il
somministratore deve rispondere fornendo il chiarimento necessario.
5. Ai soggetti deve essere detto che è importante che rispondano a ciascuna domanda e
dovrebbero essere invitati a esprimere ogni preoccupazione o difficoltà nel
rispondere agli item.
Controllare la completezza
del foglio di risposta
• Una volta che il foglio è stato compilato controllate che non ci
siano item a cui il soggetto non ha risposto o che ha omesso, o
item con risposta multipla.
– In questi casi dovrebbe essere il soggetto a rispondere alle domande
lasciate in bianco e di scegliere una sola risposta per tutte le risposte
multiple segnate.
• Più item mancanti o non valutabili possono invalidare il
protocollo.
– Le scale DT, B e BD non possono essere calcolate quando più di un item è
stato omesso.
– Quando è stato omesso solo un item l’esaminatore può decidere di
calcolare il punteggio della scala basandosi sul significato degli item ai
quali il soggetto ha risposto
Procedura di somministrazione
• 1. Fornite le istruzioni all’intervistato
• 2. Controllate che il foglio di risposta del
questionario per domande saltate o lasciate in
bianco
• 3. Determinare se qualche referral criteria è stato
raggiunto.
• 4. Determinate se ci sono delle discrepanze ovvie
tra le osservazioni e i dati forniti ( es. un soggetto è
molto emaciato ma ha riportato valori non
plausibili di peso corporeo).
• 5. Se delle informazioni collaterali da altre fonti (genitori,
allenatori,…) fanno sorgere dei dubbi sull’accuratezza delle
informazioni ottenute dall’intervistato, consultatevi con dei
professionisti.
• 6. Non agite mai oltre il livello della vostra formazione ed
esperienza.
• 7. Resistete alla tentazione di offrire consigli all’intervistato che
possono sembrare innocui ma che potrebbero avere un effetto
negativo (es. “non mi sembri grasso”, “ perché vomiti dopo aver
mangiato?” o “non sai quanto è pericoloso?”).
• 8. se lo ritenete opportuno indirizzate l’intervistato verso un
professionista competente.
Determinazione dei criteri per l’invio
ad uno specialista
• Se raggiunge uno o più criteri di riferimento
(referral criteria) deve essere inviato ad uno specialista:
– Basso peso corporeo- BMI
– Basso peso corporeo- BMI e preoccupazioni eccessive relative alla dieta, al
peso corporeo o a quadri di problematiche relative al cibo (valutate dai
punteggi grezzi totali alle scale DT e B)
– Sintomi comportamentali che riflettono un disturbo alimentare (criterio
basato sulle cinque domande comportamentali)
Completare il foglio di scoring
1. Strappare la linea perforata e aprire il modulo
Sezione A:
– Si devono trasferire i punteggi di ciascun item (segnati sulla destra del
foglio scoring key) nella corrispondente colonna situata sul lato sinistro
della pagina.
– In seguito si calcola il punteggio ottenuto a ognuna delle tre scale
sommando i punteggi di tutti gli item delle scale DT, B e BD e registrando
i totali negli appositi spazi situati in fondo alla pagina
• I punteggi grezzi totali delle scale DT e B sono utilizzati come referral criteria
• Il punteggio della BD è utilizzato in modo qualitativo per stabilire quanto il
soggetto è insoddisfatto del proprio corpo e fornisce 3 range qualitativi
basso, moderato e alto.
Completare il referral sheet
• 2. Ottenere la soglia di riferimento del BMI dei
soggetti o calcolare direttamente il BMI
utilizzando la tabella delle soglie di riferimento
del BMI sul retro del questionario.
– Determinazione dei referral criteria basati solo sul
BMI- Sezione A
– Determinazione dei referral criteria basati sul BMI e
sui punteggi grezzi totali delle scale DT e B- Sezione
B
– Determinazione dei referral criteria basati solo sui
sintomi comportamentali- sezione C
Questioni da considerare
• Sovrastima e sottostima dei sintomi
• BMI se pur strumento utile presenta dei limiti-> potrebbe sovrastimare la
grassezza in persone sportive; attenzione a razza ed etnia.
• Correlazione tra insoddisfazione per il corpo e peso corporeo.
– Punteggio basso alla scala DT in pazienti con disturbo alimentare possono
sentirsi soddisfatti con peso corporeo basso ma poi si sentono che
devono sforzarsi per raggiungere un peso ancora più basso
– Pazienti von BN presentano un peso normale ma che è stato dovuto alla
perdita significativa da un peso molto maggiore. Scala impulso alla
magrezza è significativamente più alta nelle donne che hanno mostrato
fluttuazioni di peso rispetto a quelle con un peso stabile.
– L’insoddisfazione per il corpo è correlata positivamente con il peso in
donne con o senza disturbi alimentari