Manuel
Manuel
hépatite C
Prévention et traitement
Manuel
PRÉVENTION et TRAITEMENT
L’essentiel en bref
Observer les règles
d’hygiène générale
Les hépatites A (et E) se transmettent par les excréments humains. Une bonne hygiène
permet d’éviter les infections (toilettes, vaisselle, hygiène corporelle, etc.). (➞ chapitre II)
Développer la
« vigilance sanitaire »
Le sang peut toujours être contaminé par le VIH ou les virus hépatiques. Il doit donc
toujours être considéré comme potentiellement infectieux. Il faut être très vigilant,
même s’il s’agit d’infimes traces de sang (même séché, et pas seulement en cas de
consommation par voie intraveineuse). (➞ chapitre II.1.3 et notice « vigilance sanitaire »)
Se laver les mains
Avoir les mains propres est une condition importante pour prévenir les infections de
toutes sortes. (➞ chapitre II.1.1)
Toujours utiliser son
propre matériel stérile
Le matériel d’injection stérile doit être disponible en quantité suffisante 24h/24. Les
consommateurs de cocaïne par voie intraveineuse ont besoin de très grandes quantités
de matériel stérile.
Consommation par voie intraveineuse : utiliser des surfaces propres. Utiliser ses propres
seringues et aiguilles stériles, son propre filtre, sa propre cuillère et sa propre eau. Désinfecter le site d’injection à l’alcool avant toute injection. (➞ notice injection)
Sniff : utiliser des surfaces propres. Utiliser sa propre paille.
Free-base : utiliser sa propre paille ou nettoyer soigneusement l’embouchure en cas
d’utilisation commune. (➞ chapitre II.2.4)
Pratiquer des techniques
d’injection propres
Se nettoyer les mains soigneusement.
Utiliser une seringue stérile avec un filtre ou, à défaut, un morceau de filtre à cigarette. Retirer le filtre à cigarette non pas avec les dents, mais avec les mains propres.
Ne pas partager le filtre, ne pas le prêter, ne pas le donner à des tiers, même pour
rendre service.
Utiliser sa propre cuillère. La nettoyer soigneusement avant emploi (à l’eau, avec un
tampon désinfectant).
Utiliser de l’eau stérile ou, à défaut, de l’eau fraîche tirée directement du robinet.
(➞ notices en annexe)
Safer Sex
En cas de pénétration sexuelle - vaginale ou anale -, utiliser toujours un préservatif de
bonne qualité ; en cas de pénétration anale, utiliser toujours un lubrifiant.
Ne jamais prendre de sperme dans la bouche, ne jamais avaler de sperme.
Ne jamais prendre de sang menstruel dans la bouche, ne jamais avaler de sang menstruel.
Travailleurs(euses) du sexe : utiliser toujours un préservatif, même pour les rapports
oraux (prévention des maladies sexuellement transmissibles).
Se faire vacciner
Il existe des vaccins contre l’hépatite A et l’hépatite B.
Il n’existe pas de vaccin contre l’hépatite C et le VIH. (➞ chapitre I.2.7)
Se soumettre aux
examens médicaux
L’infection hépatique passe souvent inaperçue (forme asymptomatique). Plus l’infection est détectée à un stade précoce, plus les chances d’amélioration ou de guérison
sont grandes. Il est donc important de se soumettre aux examens médicaux.
Se faire traiter
L’hépatite peut également être traitée chez les patients consommateurs de drogues.
(➞ chapitre III) Un encadrement sérieux est capital pour le succès du traitement.
Attention : dans le cas de l’hépatite C, les réinfections sont possibles.
3
Préface
En Suisse, il y a environ 70000 personnes infectées par le virus de l’hépatite C. Près des
deux tiers des nouvelles infections concernent des personnes consommatrices de drogues par voie intraveineuse. Les dommages à la santé d’une part importante de la population et les charges financières pour les coûts de la santé et le secteur public ne sont
pas toujours perçus par le secteur professionnel concerné.
L’office fédéral de la santé publique désire réduire le nombre de nouvelles infections
ainsi que faciliter l’accès aux traitements contre l’hépatite C. De même, il veut apporter
une ­contribution significative à des informations améliorées au sujet de l’hépatite (pour
les professionnels ainsi que pour les consommateurs de drogues).
Le présent manuel, en tant qu’élément de la campagne de sensibilisation Hépatite C
conçue par Infodrog, veut transmettre aux collaborateurs de tous les groupes profes­
sionnels en lien avec l’aide aux dépendants, les connaissances fondamentales sur l’hépatite. Le but étant de rendre aptes les professionnels à mobiliser leurs connais­sances
au cours des consultations et des soins aux consommateurs de drogues. Il sera également proposé des formations, des informations complémentaires ainsi que du matériel de prévention. Ce dernier permettra de poursuivre les actions de sensibilisation à
l’hépatite C, avec un moindre coût.
En s’appuyant sur le manuel HepCH (du bureau pour la réduction des risques liés aux
drogues, 2005) ainsi que le manuel allemand «Hepatitis C und Drogengebrauch » (de
Aktionsbündnis Hepatitis und Drogengebrauch, 2006), un groupe d’experts a discuté
des nouveaux développements dans la prévention et les traitements. Pour présenter
des informations adap­tées à la pratique, les chapitres ont été condensés et réduits
dans les thèmes principaux : Hépatite, Prévention et Traitements. Le manuel, les différentes informations ainsi que le matériel de prévention de la campagne de sensibilisation peuvent être ­également consultés en ligne (www.hepCH.ch).
Mes remerciements sincères vont aux experts qui ont élaboré ce manuel en collabora­
tion avec Infodrog. Il s’agit des Dresse Virginie Masserey, Dresse Catherine Ritter,­
Dresse Martine Monnat, Dr. Philip Bruggmann et Prof. Dr. Andreas Cerny. De même,­
je désire remercier pour leur travail quotidien les professionnels des centres d’accueil­
à bas seuil, des programmes de substitution et de distribution médicalisée d’héroïne,
des prisons ainsi que des institutions ambulatoires et résidentielles. Je les encourage­
à utiliser le manuel et le matériel d’informations et de prévention afin de faire de l’hépatite un sujet permanent de discussion.
Office fédéral de la santé publique
Département des programmes nationaux de prévention
Le directeur a.i.
Dr Martin Büechi, dipl. nat.
5
TABLE DES MATIERES
I. Hépatite
II. Prévention
1. GÉNÉRALITÉS
1. HYGIÈNE
Comment définir l’hépatite ?
1.1 Résumé pour le lecteur pressé
1.2 Fonction hépatique
1.3 Que signifie « hépatite » ?
1.4 Causes des hépatites
1.5 Formes évolutives
10
10
12
13
13
14
Les cinq différentes formes d’hépatites virales
1.6 Virus hépatiques
1.7 Hépatite A
1.8 Hépatite B
1.9 Hépatite C
1.10Hépatite D
1.11Hépatite E
17
17
17
18
21
23
23
Co-infections
1.12Que sont les co-infections ?
1.13Informations générales
1.14Hépatite A et VIH
1.15Hépatite B et VIH
1.16Hépatites B/D et VIH
1.17Hépatite C et VIH
1.18Hépatite A et C
1.19Hépatite B et C
1.20Hépatite B et D
23
23
24
24
25
25
25
26
26
26
2. CONSEIL, DÉPISTAGE ET VACCINATION
6
Se faire dépister
2.1 Les différents tests : généralités
2.2 Qui doit être dépisté ?
2. 3 Que montrent les résultats des tests ?
2.4 Analyses de laboratoire et au microscope
en cas d’hépatite avérée
2.5 Résultats des tests : Commentaires
et analyses complémentaires
2.6 Déclaration obligatoire
27
27
28
29
Se faire vacciner
2.7 Vaccination
2.8 Vaccination contre l’hépatite A
2.9 Vaccination contre l’hépatite B
32
32
34
34
Grossesse, accouchement et allaitement
en cas d’hépatite
2.10Hépatite B
2.11Hépatite C
35
35
35
Hygiène des mains
1.1 Se laver les mains
38
38
Comment peut-on empêcher la transmission ?
1.2 Voies de transmission des divers agents
infectieux
1.3 Vigilance sanitaire
1.4 Safer Sex
1.5 Risques
39
39
39
41
41
Comment réagir lors d’une situation à risque ? 42
1.6 Mesures d’urgence
42
1.7 Autres traitements/prophylaxie
42
2.RÈGLES DE CONSOMMATION
Règles fondamentales
44
2.1 Informations générales
44
2.2 Règles pour les consommateurs
de drogues par voie intraveineuse
44
2.3 Règles pour les consommateurs
qui fument ou qui sniffent des drogues
45
2.4 Elimination du matériel de consommation 46
2.5 Réduction des risques liés à l’injection
47
2.6 Modes de consommation autres
que l’injection
48
2.7 Annexe pour les centres d’accueil et de
consultation avec locaux de consommation 48
3.DISPOSITIONS LÉGALES ET PRÉCAUTIONS SUR LA PLACE DE TRAVAIL
29
31
31
Droit du travail
3.1 Dispositions légales
3.2 Prophylaxie post-exposition (PEP)
3.3 Situation à risque
3.4 PEP en cas d’exposition au VIH
3.5 PEP en cas d’exposition à l’hépatite B
3.6 PEP en cas d’exposition à l’hépatite A
3.7 Assurance-accidents
51
51
51
52
52
53
53
53
III. Traitements
IV. Annexes
1.DIFFÉRENTES HÉPATITES –
DIFFÉRENTS TRAITEMENTS
1. Glossaire
Se faire soigner
1.1 Traitements pour les hépatites virales
1.2 Hépatite A et E
1.3 Hépatite B (et D) aiguë
1.4 Hépatite B (et D) chronique
1.5 Hépatite C
1.6 Adhérence des consommateurs de drogues
56
56
56
57
57
58
58
70
2.Notices illustrées
Injection
Désinfection
Premiers secours/Pansements
« Vigilance sanitaire »
73
74
75
76
3. Adresses et sites internet
Traitements médicamenteux
et effets secondaires
1.7 Hépatite B (et D) chronique
1.8 Hépatite C chronique
1.9 Informations en cas de consommation
1.10 Limitations et réticences quant
au traitement de l’hépatite C
59
59
61
66
Urgences, prophylaxie post-exposition (PEP)
hépatite et VIH
Centres de consultation et de dépistage
anonyme du VIH Centres suisses d’hépatologie Adresses internet
77
77
80
80
67
4.auteurs 82
5.Impressum 83
7
I.Hépatite
9
1. Généralités
Comment définir l’hépatite ?
1.1Résumé pour le lecteur pressé
Hépatite
(inflammation du foie)
L’hépatite est souvent appelée à tort jaunisse. A tort, car la coloration jaune de la peau
n’est qu’un symptôme parmi d’autres. De plus, ce symptôme ne se manifeste pas dans
tous les cas d’hépatite.
Causes des hépatites
Dans les pays occidentaux industrialisés, les hépatites sont dues le plus souvent à une
consommation excessive d’alcool. La deuxième cause la plus fréquente est l’infection
par les virus hépatiques. Les inflammations du foie résultent toujours plus fréquemment du dépôt des graisses (dû au surpoids) et d’une alimentation déséquilibrée. Plus
rarement, les hépatites sont la conséquence d’une infection par d’autres microorganismes, en particulier chez les personnes immunodéprimées. Les virus hépatiques nécessitent pour leur survie les cellules humaines du foie.
Formes évolutives de
l’hépatite virale
L’hépatite aiguë passe souvent inaperçue ou s’accompagne de symptômes non spécifiques tels que malaise, fatigue, ainsi que de nausées, de vomissements, d’une perte de
poids et de douleurs dans la partie supérieure droite de l’abdomen.
L’hépatite chronique n’a pas de symptômes spécifiques (sauf au stade de la cirrhose).
Elle évolue pendant plusieurs années et peut entraîner une cirrhose ; le tissu hépatique
nécrosé est remplacé progressivement par du tissu cicatriciel (avec altération croissante de la fonction hépatique), dans lequel peut se développer un cancer du foie (hépatocarcinome). Une cirrhose hépatique avancée se traduit par des troubles graves de la
fonction hépatique.
10
Diagnostic de l’infection
virale
En cas de suspicion d’une hépatite virale, le médecin traitant procédera d’abord à un
examen général puis à une prise de sang pour détecter certains anticorps produits par le
système immunitaire en réaction au virus et/ou identifier certains constituants viraux.
Quelles personnes
doivent être dépistées ?
En règle générale, les tests hépatiques doivent être effectués lors de manifestations
des symptômes de la maladie ; tels que teint jaunâtre, fatigue et nausées. Les risques
d’infection par les virus hépatiques sont particulièrement élevés chez les consommateurs de drogues. Plus tôt l’infection est dépistée et traitée, plus grandes sont les chances de guérison.
Les différentes formes
d’hépatites virales
Hépatite A
Transmission du virus : Par ingestion d’eau et d’aliments contaminés par des matières
fécales, par contact avec des personnes infectées (ingestion orale = par la bouche).
Par rapport sexuel oro-anal.
Evolution : Environ 50 à 70% des adultes infectés développent des symptômes de la
maladie (nausées, jaunisse, etc.). L’hépatite fulminante est rare. L’hépatite A n’évolue jamais vers une forme chronique et confère une immunité à vie : une nouvelle infection n’est pas possible.
Traitement : Il n’existe pas de traitement antiviral reconnu.
Vaccination : Le vaccin contre l’hépatite A et le vaccin combiné contre les hépatites A
et B sont sûrs et efficaces.
Hépatite B Transmission du virus : Par le sang contaminé et les sécrétions sexuelles (rapports
sexuels non protégés). En cas de partage de matériel d’injection chez les consommateurs de drogues par voie intraveineuse. En cas de tatouages et d’utilisation commune des mêmes lames de rasoir et de la même brosse à dents. De la mère infectée
à son nouveau-né [exposition percutanée ou permuqueuse (par la peau ou par les
muqueuses lésées)].
Evolution : Les symptômes de l’hépatite B aiguë (50-70% des cas chez les adultes) et
l’évolution vers la chronicité (5-10%) dépendent de l’âge au moment de l’infection.
L’infection peut donc évoluer vers la chronicité, avec un risque de cirrhose et de cancer
du foie. Seule la guérison totale de l’infection garantit l’immunité. L’hépatite fulminante est rare (environ 1% des cas).
Traitement : Il existe un traitement antiviral à base d’interféron en injection, associé
ou non à des médicaments ; l’indication à un traitement et son efficacité dépendent
de l’état du système immunitaire.
Vaccination : La vaccination contre l’hépatite B est sûre et très efficace (3 injections
sont généralement nécessaires, 2 peuvent suffire selon l’âge et le type de vaccin).
Hépatite C
Transmission du virus : Essentiellement par le sang contaminé (exposition percutanée
ou permuqueuse). En cas de tatouages et d’utilisation commune des mêmes lames
de rasoir et de la même brosse à dents.
Evolution : Une infection par le virus de l’hépatite C conduit rarement à une hépatite
aiguë avec des symptômes (10-20%) ; elle est le plus souvent silencieuse cliniquement.
Toutefois, elle induit une infection chronique dans plus de 70 à 80% des cas. Durant
une période de 5 à 50 ans et chez 5 à 50% des personnes chroniquement infectées, elle
conduit à une cirrhose hépatique, avec un risque important de développer un cancer
du foie. Une réinfection, c’est-à-dire une nouvelle infection après guérison spontanée ou thérapie, est possible. L’hépatite fulminante (évolution rapide jusqu’à la perte
des fonctions hépatiques) peut se manifester lors de co-infection (hépatite A et hépatite B).
Traitement : Le traitement antiviral actuellement reconnu associe l’interféron en injections sous-cutanées et un médicament, la Ribavirine, avec un taux de guérison
variable selon le génotype : de 50 à 90%.
Vaccination : Aucun vaccin n’est disponible.
Hépatite D Ce virus ne se réplique qu’en présence du virus de l’hépatite B, dont il emprunte l’enveloppe. C’est pourquoi l’hépatite D ne peut survenir que chez un patient infecté en même
temps par le virus de l’hépatite B ou déjà porteur de ce virus.
La transmission a lieu comme pour l’hépatite A ; c’est-à-dire par mode féco-oral, essentiellement par le biais d’aliments et d’eau contaminés.
Hépatite E Cette infection est rare en Suisse. Dans les pays industrialisés, cette hépatite ne touche
en général que les personnes ayant voyagé dans des pays à risque (Asie, Afrique). L’agent
pathogène est le virus de l’hépatite E qui se comporte comme le virus de l’hépatite A et
provoque le même type d’affection. Le mode de transmission est féco-oral et l’évolution clinique est aiguë. L’infection n’est jamais chronique.
11
Tableau récapitulatif
Hépatite A
Hépatite B
Hépatite C
Hépatite D
Hépatite E
Transmission
orale
Ingestion d’eau et
d’aliments
contaminés par des
matières fécales,
contact avec des
personnes infectées
percutanée/
permuqueuse
Sang contaminé,
rapports sexuels
non protégés, de la
mère infectée à son
nouveau-né
percutanée/
permuqueuse
Sang contaminé
percutanée/
permuqueuse
Comme pour
l’hépatite B,
uniquement en
présence d’une
hépatite B
(co-infection ou
surinfection)*
orale
Comme pour
l’hépatite A
Période
d’incubation
15–50 jours
1–6 mois
50 jours–6 mois
1–6 mois
15–50 jours
Evolution
Symptômes dans
50-70% des cas
(nausées, etc.)
Varie en fonction de
l’âge
Souvent sans
symptômes ; mais
évoluant vers la
cirrhose et le cancer
du foie
Comme pour
l’hépatite B
Comme pour
l’hépatite A ; peut
être dangereux
pour les femmes
enceintes
Hépatite aiguë
Oui
Oui (50-70% en cas
d’infection à l’âge
adulte)
Rarement (5-10%)
Oui
Oui
Hépatite
chronique
Jamais
Oui (5-10% en cas
d’infection à l’âge
adulte, 90% à la
naissance)
Oui (70-80% des cas) Oui
Jamais
Réinfection
Non
Non
Oui
Non
Non
Vaccination
Oui (3 injections ;
Oui (2 injections
pour une protection protège aussi
contre l’hépatite D)
de longue durée)
Non
Oui
Oui (vaccin contre
l’hépatite B protège
aussi contre la D)
Traitement
Non
Interféron et
Ribavirine
(efficacité : 50-90%)
Médicaments
antiviraux et
interféron
(efficacité faible)
Médicaments
antiviraux et
interféron
efficacité variable
(<50%)
Non
*Il peut s’agir d’une infection simultanée par les deux virus (co-infection) ou d’une surinfection au virus D d’un sujet déjà porteur
du virus B.
Co-infections
On parle de co-infections lorsque plusieurs agents pathogènes sont actifs en même
temps. Une co-infection VIH/VHB et/ou VIH/VHC et/ou VIH/VHB/VHD signifie que la personne est atteinte aussi bien d’une infection au VIH que d’une infection au VHB et/ou
VHC et/ou VHB/VHD. Les co-infections sont possibles car le VIH et certains virus hépatiques, empruntent les mêmes voies de transmission. On parle également de co-infections lorsque coexistent au moins deux agents pathogènes de l’hépatite, par exemple
VHB/VHC.
1.2Fonction hépatique
12
Le foie est le plus grand organe interne du corps humain. Il est situé dans le cadran supérieur droit de l’abdomen, juste sous le diaphragme. Il est composé d’un lobe gauche
et d’un lobe droit et pèse entre 1,5 et 2 kg. Les atteintes du foie passent souvent in-
aperçues, car ce dernier n’est pas sensible à la douleur. Par contre, la peau qui l’entoure
est innervée. En cas d’inflammation, une douleur de tension peut donc apparaître.
Le foie est un organe doublement vascularisé. Bien qu’il ne représente qu’environ 4% de
la masse corporelle, il est parcouru par le 28% du flux sanguin et utilise environ 20% de
l’apport en oxygène du corps. La circulation provient des vaisseaux qui transportent le
sang depuis l’intestin et des artères de la circulation générale. Après le passage dans le
foie, le sang retourne dans la circulation générale où il sera redistribué dans le corps
(depuis le cœur).
Le foie est impliqué dans de nombreux processus de transformation. Par exemple, il
transforme des substances nutritives telles que lipides, protéines et sucres en éléments
constitutifs de l’organisme. Il emmagasine des substances physiologiques importantes
comme les sucres, les vitamines, les oligoéléments et les minéraux.
Le foie fabrique des facteurs de coagulation, des enzymes, des hormones et des protéines, dont l’albumine (particulièrement importante pour la régulation de la pression
osmotique et le transport de substances insolubles dans le plasma). Il élabore la bile qui
joue un rôle important dans l’intestin pour la digestion et l’assimilation de certains
composants nutritionnels (notamment les lipides). Il élimine les toxines (comme par
exemple, l’alcool) et purifie l’organisme en décomposant des substances (c’est le cas
aussi des médicaments) et en permettant leur excrétion par l’urine ou la bile.
Un foie sain est capable de renouveler rapidement ses composants altérés ou détruits
(les cellules et le tissu hépatiques). On parle de régénération.
1.3 Que signifie « hépatite » ?
Linguistiquement, l’inflammation d’un tissu ou d’un organe est désignée par la terminaison –ite (découlant le plus souvent du latin ou du grec). L’inflammation du foie (hepar) devient « hépatite ». Ce terme inclut plusieurs formes d’inflammation du foie et ne
fournit aucune information sur la cause de l’inflammation hépatique. L’hépatite est
souvent appelée jaunisse. Il s’agit toutefois d’une erreur, car la coloration jaune de la
peau n’est qu’un symptôme parmi d’autres. De plus, il ne se manifeste pas dans tous
les cas d’hépatite et peut être observé pour d’autres maladies.
Les différents types
d’infection
Infection aiguë : envahissement du corps par des microorganismes, avec ou sans
symptômes.
Hépatite aiguë : envahissement du foie par des microorganismes, avec ou sans signes
et/ou symptômes.
Infection chronique : état consécutif à une infection lorsque le microorganisme demeure dans le corps (durant plus de 6 mois), avec ou sans symptômes.
Hépatite chronique : état consécutif à une hépatite aiguë, lorsque le microorganisme
demeure dans le foie ; avec ou sans symptômes/signes.
1.4 Causes des hépatites
Dans les pays occidentaux industrialisés, les hépatites sont le plus souvent dues à une
consommation excessive d’alcool. Ce dernier est essentiellement éliminé par le foie, sur
13
lequel il a un effet toxique direct. Les atteintes hépatiques se déclarent à partir de 40 à
60 g d’alcool pur par jour pour l’homme, et à partir de 20 g d’alcool pur par jour pour la
femme, en situation de consommation régulière (un verre standard – 3 dl de bière, 1 dl
de vin, 2 cl de spiritueux- contient en moyenne 10 gr d’alcool pur).
La deuxième cause la plus fréquente est l’infection par des virus hépatiques.
Dans les pays industrialisés, les inflammations du foie résultent de plus en plus souvent
d’autres facteurs que la consommation d’alcool. Les facteurs de risque principaux sont
le surpoids et un taux de cholestérol élevé (en lien avec une mauvaise alimentation).
Plus rarement, les hépatites résultent d’une infection par d’autres virus, en particulier
chez les personnes immunodéprimées. Ce sont notamment : le cytomégalovirus (CMV),
le virus d’Epstein-Barr (EBV, agent de la mononucléose infectieuse), le virus varicellezona (VZV, agent de la varicelle et du zona) et le virus herpès simplex (VHS). Dans ces cas,
l’inflammation du foie s’accompagne en général de l’inflammation d’autres organes.
Cette combinaison peut constituer un réel danger chez les personnes immunodéprimées (par exemple infectées par le VIH).
Les virus tels que le virus de la fièvre jaune ou le virus d’Ebola ne se rencontrent pratiquement pas sous nos latitudes, sauf s’il s’agit de personnes ayant voyagé dans les pays
touchés (République démocratique du Congo, Congo Brazzaville, Soudan, Gabon, Côte
d’Ivoire ou Ouganda).
Les hépatites peuvent aussi être déclenchées par des infections bactériennes, telles que
la brucellose (transmise par le lait), la leptospirose (transmise par l’urine de rats) ou le
typhus.
Enfin, les hépatites peuvent être causées par des parasites unicellulaires, qui s’attaquent en général aussi à d’autres organes.
Rarement, les hépatites peuvent provenir d’effets secondaires médicamenteux, de
troubles du métabolisme du fer (hémochromatose) ou du cuivre, voire de réactions
auto-immunes. On entend par là, les maladies déclenchées par l’attaque subite du système immunitaire contre ses propres cellules.
Le présent manuel traite essentiellement des hépatites d’origine virale.
1.5Formes évolutives
14
Du point de vue évolutif, on distingue les hépatites aiguës des hépatites chroniques.
L’hépatite aiguë passe souvent inaperçue (forme asymptomatique). Elle peut toutefois
s’accompagner de fatigue, de nausées, de vomissements, de perte de poids et de douleurs dans la partie supérieure droite de l’abdomen. Une légère fièvre peut également
survenir. Dans près d’un tiers des cas, après environ une semaine, une jaunisse avec coloration du blanc des yeux (sclères) et de la peau peut apparaître. On parle de subictère
(jaunisse peu visible, seulement au niveau des yeux) ou d’ictère (jaunisse bien visible).
Dans la plupart des cas, ces troubles disparaissent après deux à six semaines, mais dans
certains cas rares, ils peuvent évoluer en défaillance aiguë du foie à issue fatale (dite
« hépatite fulminante »).
La coloration jaune de la peau provient d’un défaut d’élimination de la bilirubine. Cette
dernière est un produit de dégradation de l’hémoglobine (pigment responsable de la
couleur rouge du sang) et est normalement éliminée avec la bile dans les selles, par l’in-
termédiaire du foie. Lorsque son élimination est perturbée, la bilirubine s’accumule en
partie dans les tissus et devient visible au niveau des yeux et de la peau. Elle est également éliminée en partie par les reins, ce qui confère à l’urine une couleur brune. En corollaire, les selles deviennent pâles puisqu’elles ne sont plus colorées comme normalement par la bilirubine. Il y a simultanément carence d’acides biliaires (principaux
constituants de la bile), ce qui perturbe l’absorption intestinale des lipides (graisses).
Cette perturbation peut conduire à une diarrhée.
Dans cette phase, les personnes infectées se sentent déjà nettement mieux qu’au début de l’infection, malgré le fait qu’ils gardent un aspect de malade. A ce moment-là, le
risque de transmission (infectiosité) est déjà en régression ; il est directement en lien
avec la quantité de virus dans le sang ou dans les selles.
L’hépatite chronique (> de 6 mois de présence du virus) dure plusieurs années et peut
entraîner une cirrhose ; le tissu hépatique nécrosé est remplacé progressivement par du
tissu cicatriciel (avec altération croissante de la fonction hépatique), dans lequel peut se
développer un cancer du foie (hépatocarcinome). Une hépatite aiguë n’évolue pas toujours vers une hépatite chronique. Le passage d’une hépatite aiguë à une forme chronique dépend du type de virus à l’origine de l’inflammation aiguë du foie (chez l’adulte, on
observe par exemple une chronicité dans 5–10% des cas d’hépatite B et dans environ
70–80% des cas d’hépatite C).
L’évolution chronique avec séquelles éventuelles se manifeste dans les cas d’infection
par les virus des hépatites B, C et D. Dans de tels cas, il est très important d’éviter toute
influence toxique supplémentaire, telle que l’ingestion excessive de médicaments nocifs pour le foie (par exemple, le paracétamol = Panadol) ou d’alcool.
L’état de santé général, les résultats de la prise de sang et l’état des tissus ne concordent pas toujours. Par exemple, dans le cas d’une hépatite chronique C, on peut mesurer une charge virale élevée (➞ chapitre I.2.4) sans que l’analyse des tissus de la biopsie
hépatique ne témoigne d’une inflammation prononcée du foie. Il se peut aussi que
l’état de santé général et les résultats de la prise de sang soient satisfaisants alors que
la cirrhose progresse.
Une cirrhose hépatique avancée se traduit par des troubles graves de la fonction hépatique et divers symptômes. Outre la fatigue permanente, la diminution croissante des
performances, la sensation d’oppression et de réplétion, voire de démangeaisons cutanées, on peut observer, selon les cas, les signes suivants :
Diminution de la musculature.
Apparition sous-cutanée de petits vaisseaux sanguins en forme d’étoile (angiomes
stellaires, spider naevi), surtout au niveau du décolleté.
Rougeurs au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds (érythème palmo-plantaire).
Coloration jaune de la peau.
« Féminisation » de l’homme. Chez l’homme, la glande corticosurrénale sécrète de faibles quantités d’hormones oestrogènes (féminines). Lorsque le foie est sain, ces hormones sont rapidement éliminées. En revanche, lorsque le foie est malade (cirrhotique) leur
élimination est diminuée, si bien que des concentrations efficaces d’oestrogènes se forment peu à peu. Il en résulte le développement des glandes mammaires (gynécomastie),
une dégénérescence des testicules (atrophie testiculaire) et une diminution de la pilosité
(alopécie). Parfois, apparaissent des troubles de l’érection (impotentia coeundi) puis, occasionnellement, une incapacité de reproduction (impotentia generandi, infertilité).
15
Troubles de la menstruation chez la femme, pouvant aller jusqu’à l’absence totale
des règles (aménorrhée).
« Ventre gonflé » par la présence de liquide (ascite). Le passage du sang venant de la
veine porte et traversant le foie est fortement entravé à cause des altérations liées à
l’inflammation du tissu conjonctif (cirrhose). Il se forme dans la veine porte une tension élevée (hypertension portale) qui conduit à un épanchement de liquide dans la
cavité abdominale (transsudation). Ce processus est favorisé par le manque de certaines protéines sanguines (par exemple l’albumine, laquelle est normalement synthétisée en quantité suffisante par un foie sain). Les mécanismes de régulation hormonale tendent à remplacer le liquide perdu par les vaisseaux, ce qui a pour effet de
maintenir l’hypertension portale. Un cercle vicieux s’installe. Des médicaments ciblés
peuvent réduire sensiblement la tension portale (certains bêtabloquants et nitrates).
« Circulation collatérale » : de petits vaisseaux sanguins relient la veine porte à la veine
cave supérieure en passant sous la muqueuse oesophagienne. En cas d’hypertension
portale, ils se dilatent, ce qui conduit à la formation de varices oesophagiennes. Ces
varices peuvent se rompre et provoquer des hémorragies mortelles.
Troubles de la coagulation sanguine. Le foie n’est plus en mesure de synthétiser les
facteurs de coagulation en quantité suffisante. Les plaquettes sanguines font progressivement défaut (splénomégalie) car la rate, enflammée, n’est plus en mesure de
les produire correctement. Ces deux facteurs, manque de facteurs de coagulations et
de plaquettes sanguines, augmentent le risque d’hémorragie.
Encéphalopathie hépatique (affection du cerveau). Parmi les patients avec une hypertension portale, certains souffrent de troubles psychiques. Ils développent une
encéphalopathie dite hépatique, car elle découle d’une atteinte de la fonction hépatique. L’encéphalopathie hépatique est due au fait que les substances toxiques absorbées par les cellules intestinales ne sont plus transformées ni éliminées par le foie
malade ou qu’elles passent directement dans le système sanguin à partir de la veine
porte via la circulation collatérale, au lieu d’être métabolisées par le foie.
L’ammoniaque joue un rôle essentiel dans l’apparition d’une encéphalopathie hépatique : provenant de la dégradation bactérienne des acides aminés contenus dans les
protéines présentes dans les intestins, l’ammoniaque est transformée dans le foie
sain en urée. L’ammoniaque augmente notamment la perméabilité des vaisseaux
sanguins du cerveau, provoquant des épanchements de liquide dans le tissu cérébral.
Ce processus est la principale cause de mort subite en cas de défaillance du foie. Une
évolution chronique de l’encéphalopathie conduit notamment à une mort progres­
sive des cellules nerveuses (atrophie cérébrale), avec des troubles de plus en plus marqués : état d’excitation, désorientation, troubles de la mémoire et de l’attention,
troubles du sommeil, troubles de la motricité fine. Ces derniers se manifestent
­notamment au niveau de l’écriture, de la locution, de perturbations motrices, de
mouvements oculaires anormaux et par l’absence de mouvements oculaires spon­
tanés. Le traitement d’une encéphalopathie hépatique a pour objectif de diminuer
l’excès d’ammoniaque. Il consiste à réduire la quantité de protéines ingérées, à
­soumettre les intestins à des lavements réguliers (par exemple à base de lactulose) et
à réduire les bactéries présentes dans l’intestin à l’aide d’antibiotiques. En cas de
chronicité, on constate certes des améliorations, mais le pronostic à long terme est
plutôt défavorable.
16
Les cinq différentes formes
d’hépatites virales
1.6 Virus hépatiques
De manière générale, les virus ne s’attaquent qu’à certaines cellules hôtes spécifiques,
à savoir celles dont la surface présente les caractéristiques biochimiques qui leur permettent de s’y ancrer. Dans le cas des virus hépatiques, ces cellules hôtes sont les cellules du foie. Dès qu’un virus trouve une cellule hôte spécifique, il y entre comme une clé
dans une serrure.
Durant le processus d’infection, le patrimoine génétique du virus pénètre dans la cellule
hôte dont il influence le métabolisme afin qu’elle se mette à produire de nouveaux virus. Le mécanisme de destruction des cellules hépatiques infectées n’a pas encore été
clairement mis en évidence pour tous les agents connus à ce jour. A l’heure actuelle, on
connaît relativement bien les virus des hépatites A, B, C, D et E. Ils se distinguent par
plusieurs aspects essentiels, notamment : la structure génétique, les modes de transmission, la dangerosité et les possibilités de traitement.
1.7 Hépatite A
Mode de transmission
Le virus de l’hépatite A (VHA) se transmet par voie féco-orale. Il est présent dans les
selles des personnes infectées et se transmet alors par voie orale ; soit directement, par
exemple par des pratiques sexuelles oro-anales, soit par le biais d’aliments, de boissons,
d’objets contaminés (partage de gadgets érotiques, de joints). Pendant la période d’incubation (intervalle entre l’infection au virus et l’apparition de la maladie), le virus est
aussi détectable dans le sang. Dans de très rares cas, le VHA se transmet donc également par voie sanguine. La personne infectée est contagieuse à partir de la seconde
moitié de la période d’incubation (c’est-à-dire avant l’apparition de la maladie) jusqu’à
une semaine après l’apparition de la maladie.
De nos jours, le virus de l’hépatite A se contracte essentiellement lors de voyages dans
des pays aux conditions d’hygiène précaires. C’est pourquoi l’hépatite A est souvent
surnommée l’hépatite des voyageurs.
Evolution
La période d’incubation est de 15 à 50 jours (en moyenne entre 25 et 30 jours). Chez
l’enfant en bas âge, l’infection évolue le plus souvent de façon asymptomatique (moins
de 5% développent une hépatite aiguë). Chez l’adulte, environ 50 à 70% des personnes
infectées présentent des symptômes de la maladie (nausées, etc.). Une hépatite fulminante (évolution rapide vers l’insuffisance hépatique) est rare (0,1%), mais plus fréquente chez les personnes avec une maladie hépatique sous-jacente.
L’hépatite A n’évolue jamais vers une forme chronique et confère une immunité à vie.
Diagnostic
La mise en évidence des anticorps contre le virus de l’hépatite A permet de différencier
une infection récente (immunoglobuline de type M, IgM) d’une immunité consécutive à
une infection guérie ou à une vaccination (immunoglobuline de type G, IgG). Les anticorps IgM peuvent être décelés 5 à 10 jours après l’infection (c’est-à-dire avant l’apparition des symptômes) et restent dans le corps pendant environ 4 à 6 mois.
17
Incidence
D’après les déclarations adressées à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), 250 à
350 cas d’hépatite A aiguë ont été recensés annuellement jusqu’en 2000. Depuis 2001,
le nombre annuel de cas est inférieur à 200.
Seule une partie des personnes infectées développent une maladie aiguë. Le nombre
annuel des nouvelles infections est donc au moins de 2 à 4 fois plus élevé que celui des
hépatites A aiguës déclarées. Il y a quelques années, on recensait de nombreux cas parmi les consommateurs de drogues par injection ; mais il est possible d’observer une diminution depuis lors. A l’heure actuelle, la plupart des cas se présentent après un voyage dans des pays à haut risque (Asie, Afrique, Amérique centrale et Amérique du Sud).
Traitement
Il n’existe pas de traitement médicamenteux antiviral reconnu.
Vaccination
La vaccination (2 doses pour le vaccin VHA, 3 doses pour le vaccin combiné VHA+VHB)
offre assurément une protection de plusieurs années, voire plusieurs décennies. Le vaccin contre l’hépatite A, introduit en 1992, et celui combiné contre les hépatites A et B,
introduit en 1997, se sont en effet révélés sûrs et très efficaces. S’agissant des usagers
de drogues, la vaccination est proposée en cas de sérologie Anticorps (Ac) anti-VHA négative. Cela s’applique également aux professionnels en contact étroit avec les usagers.
En plus de la vaccination (ou immunisation active), il y a aussi l’immunisation passive, qui
consiste à injecter du sérum (immunoglobuline) contenant des anticorps protecteurs.
Son effet ne dure que quelques mois. L’administration d’immunoglobulines dans les deux
semaines suivant le contact avec une personne infectée permet d’empêcher l’apparition
de la maladie dans 85% des cas. La vaccination dans les 7 jours après l’exposition, a une
efficacité similaire et est actuellement préférée aux immunoglobulines.
Mesures d’hygiène
Le risque se présente essentiellement lors de voyages dans les pays susmentionnés.
Dans ces contrées, la règle d’or consiste à éviter tout contact avec des matières fécales
infectées et de l’eau contaminée : ne boire que des boissons en bouteille, éviter les cubes de glace et les crèmes glacées, ne manger que des fruits épluchés par soi-même ;
faire attention aux salades et aux fruits de mer. Et, par principe, il faut se laver les mains
(avec du savon) plus soigneusement qu’à la maison, en particulier après chaque passage
aux toilettes. Le virus peut survivre très longtemps. La cuisson permet de désinfecter
les objets potentiellement contaminés (20 minutes dans l’eau bouillante à 85–90°C ou
90 secondes à la vapeur) ou les aliments (4 minutes dans l’eau bouillante à 85–90°C).
1.8 Hépatite B
Mode de transmission
18
Le virus de l’hépatite B (VHB) se contracte par le sang contaminé et les sécrétions génitales (sperme et sécrétions vaginales). Il existe un danger d’infection lors de rapports
sexuels non protégés (y compris les rapports oro-génitaux et anaux), de partage de matériel d’injection, de tatouages et d’utilisation commune des mêmes lames de rasoir et
de la même brosse à dents. Le virus se transmet également de la mère infectée à son
nouveau-né. En revanche, la contraction du VHB par transfusion sanguine est
aujourd’hui quasi nulle. Depuis quelques décennies, le sang et ses dérivés sont en effet
testés en Suisse pour les virus de l’hépatite B ou Ag HBs.
L’infection au VHB présuppose que du sang ou des sécrétions sexuelles d’une personne
infectée pénètrent dans la circulation sanguine d’une autre personne par une piqûre, une
blessure ou les muqueuses (par exemple, suite à des contacts sexuels non protégés).
Une personne infectée est contagieuse déjà plusieurs semaines avant l’apparition des
symptômes et le demeure pendant toute la durée de la maladie. En cas d’infection
chronique, le risque de transmission augmente lorsque la multiplication virale est importante (virémie élevée), ce qui est le cas dans les hépatites B chroniques avec Ag Hbe
positif. La contagiosité est par contre plus faible si l’anticorps anti-Hbe est positif.
Evolution
La période d’incubation varie de 1 à 6 mois (en moyenne entre 60 et 90 jours). Les symptômes de l’hépatite B aiguë ainsi que l’évolution vers la chronicité et ses conséquences
dépendent de l’âge au moment de l’infection.
Chez le nourrisson (virus transmis par la mère) et chez l’enfant en bas âge, l’infection
conduit rarement à une maladie aiguë, mais devient chronique dans 70 à 90% des cas.
Chez les jeunes et les adultes, l’infection conduit dans 20 à 50% des cas à une hépatite
aiguë et devient chronique dans 5 à 10% des cas (qu’une maladie aiguë ait précédé ou
non). 10 à 40% des hépatites chroniques évoluant sur 5 à 50 ans seront le terrain d’une
cirrhose avec le risque, plus tard, d’un carcinome hépatocellulaire.
Diagnostic
Il existe différents examens de laboratoire avec mise en évidence des anticorps, des protéines virales (surtout l’enveloppe, c’est-à-dire Ag HBs) et du patrimoine génétique viral. Il est possible de différencier une infection récente d’une infection chronique et
d’une immunisation. Il est également possible de déterminer si l’immunité résulte
d’une vaccination ou d’une infection. Le test de l’Ag HBs peut déceler une infection déjà
2 semaines après la contagion, mais en général 5 à 9 semaines sont nécessaires. Cela
signifie que l’infection peut être détectée avant l’apparition des symptômes. Ces derniers peuvent, dans de rares cas, apparaître jusqu’à 6-9 mois plus tard.
Incidence
D’après les déclarations adressées à l’OFSP, 350 à 500 cas d’hépatite B aiguë ont été recensés par an de 1988 à 1995. Entre 1996 et 2000, 200–250 cas ont été recensés par an.
Depuis 2000, moins de 200 cas sont recensés par an (environ 70% d’hommes, pour la
plupart âgés de 25 à 29 ans). Comme chaque infection n’est pas forcément liée à une
maladie aiguë (et donc déclarée), le nombre annuel des nouvelles infections est considérablement (4–10 fois) plus élevé : il est estimé entre 500 et 1000 par an.
Il y a quelques années, la majeure partie des cas d’hépatite B était recensée parmi les
consommateurs de drogues par injection. A l’heure actuelle toutefois, le groupe le plus
à risque est celui des personnes pratiquant des rapports sexuels non protégés (aussi
bien hétérosexuels qu’homosexuels). On notera par ailleurs qu’un seul contact sexuel
suffit pour contracter une hépatite B.
En Suisse, on estime que quelques 20’000 personnes (1 personne sur 200 à 400 habitants) présentent une hépatite B chronique, le plus souvent sans symptômes, mais
parfois avec une cirrhose ou un cancer du foie.
Traitement
Il existe un traitement antiviral à base d’interféron pégylé (en injection sous-cutanée,
une fois par semaine et durant une année) et des médicaments antiviraux et par voie
orale. L’indication du traitement doit être décidée par un spécialiste (infectiologue,
gastro-entérologue, hépatologue ou spécialiste en médecine interne). Ce traitement
nécessite une surveillance stricte. Les chances de totale guérison sont nettement plus
faibles que pour l’hépatite C. Le taux de guérison se situe entre 20 et 30% des cas.
Si la guérison complète n’est pas atteinte, le but est de réduire au maximum le taux de
virémie dans le sang. Grâce à cela, le processus inflammatoire et les dommages au foie
sont arrêtés. Ce but thérapeutique est pratiquement atteint pour 100% des patients.
19
Il faut mentionner qu’il existe aussi des patients chez lesquels le virus de l’hépatite B est
détectable mais qui n’ont aucun signe de processus inflammatoire. Ces patients n’ont
donc pas une hépatite B chronique, mais ils sont considérés comme porteurs inactifs de
l’antigène positif de l’hépatite B (Ag+HBs). En règle générale, ils ne sont pas traités.
A l’heure actuelle, la transplantation hépatique permet également d’obtenir de bons résultats en présence d’une cirrhose à un stade avancé, mais seulement dans certains cas.
20
Vaccination
La vaccination contre l’hépatite B est sûre et très efficace (3 injections chez les enfants
et les adultes ; 2 injections chez les adolescents avec un dosage adulte et chez les enfants avec le vaccin combiné A et B). Le vaccin est recommandé en Suisse depuis 1982
pour toutes les personnes avec un risque reconnu, et depuis 1998 pour tous les jeunes
de 11 à 15 ans.
Les consommateurs de drogues devraient toujours être invités à se faire vacciner. Mais,
comme ceux-ci interrompent souvent les investigations ou les traitements, il peut être
judicieux d’administrer une première dose de vaccin lors de la première prise de contact ;
c’est-à-dire avant même de disposer des résultats de laboratoire. Une telle démarche
ne porte pas à conséquence, même si la sérologie est positive. Donc, mieux vaut vacciner une fois de trop qu’une fois de pas assez. Si le test de dépistage des anticorps antiHBc est positif, cela signifie que la personne est déjà infectée, de sorte qu’aucune vaccination n’est requise. Il convient toutefois de compléter les examens.
Les professionnels en contact direct avec les personnes consommant des drogues, devraient, dans tous les cas, se faire vacciner contre l’hépatite B. Il existe des vaccins combinés, par exemple contre les hépatites A et B, mais aussi contre l’hépatite B et contre
d’autres agents pathogènes. L’administration du vaccin et des immunoglobulines (vaccination active et passive) dans les 24–48 heures suivant un contact avec du sang contaminé est susceptible de protéger contre l’infection au VHB (➞ chapitre II.1.7).
Dépistage des dons
de sang
En Suisse, le sang et ses dérivés sont testés pour l’Ag HBs depuis 1980. Depuis lors, il n’y
a pratiquement plus d’infection transmise par transfusion. Le risque résiduel de transmission du VHB est de l’ordre de 1:300 000 par don de sang. La personne infectée par le
VHB met quelques jours pour produire l’Ag HBs. Durant cette période qu’on appelle
« fenêtre sérologique ou fenêtre diagnostique », l’infection au VHB n’est pas encore
décelable, mais peut déjà rarement être transmise par transfusion.
Dépistage chez les
femmes enceintes
En Suisse, le dépistage systématique de l’Ag HBs est recommandé depuis 1996 chez
toutes les femmes enceintes (le dépistage ciblé était recommandé depuis 1985). En cas
d’infection de la mère, la vaccination et l’immunisation passive du nourrisson s’imposent immédiatement après la naissance.
Mesures d’hygiène
Pratiquer le safer sex (comme pour la prévention d’une infection VIH). Eviter le matériel
d’injection potentiellement infecté et les blessures avec des instruments pointus ou
tranchants. Ceci est surtout valable pour les consommateurs de drogues, mais aussi
pour les adeptes de tatouages, de piercing et, en particulier, lors d’injections dans des
conditions d’hygiène insuffisantes.
Le virus peut survivre dans l’environnement à température ambiante pendant une semaine au moins. Les objets contaminés doivent donc être soigneusement décontaminés et les objets potentiellement contaminés ne devraient pas être partagés, surtout
lorsqu’il y a risque de blessure (instruments pointus ou tranchants, brosses à dents,
rasoirs, ciseaux et instruments de manucure, etc.).
1.9 Hépatite C
Mode de transmission
Le virus de l’hépatite C (VHC) se transmet essentiellement par le sang contaminé (le
sang doit pouvoir pénétrer par une blessure ou des muqueuses lésées), principalement
en cas de partage de matériel d’injection chez les consommateurs de drogues par voie
intraveineuse. Plus rarement, la transmission est aussi possible lors de tatouages et
d’utilisation commune des mêmes lames de rasoir et de la même brosse à dents. La
transmission par contact sexuel est possible en cas de blessures. De même, en ce qui
concerne la transmission de la mère infectée au nouveau-né (probabilité de transmission d’environ 5%). En revanche, la transmission du VHC par transfusion sanguine est
aujourd’hui quasi nulle en Suisse (le risque est nettement plus élevé dans les pays en
développement).
La transmission devient possible entre une et plusieurs semaines avant l’apparition de
la maladie et se poursuit pendant une durée indéterminée chez la majorité des personnes infectées et non traitées.
Dépistage des dons
de sang
Le dépistage systématique des anticorps anti-VHC dans les dons du sang et les produits
sanguins a été introduit en Suisse en 1990, et le dépistage génomique viral par PCR (amplification en chaîne par polymérase) en 1999. A l’heure actuelle, le risque d’être contaminé par transfusion sanguine est de 1:1,4 millions par transfusion, ce qui équivaut en
Suisse à environ un cas par tranche de 5 à 10 ans. Ceci en cas de don de sang suivant
immédiatement l’infection, c’est-à-dire lorsque la PCR est encore négative (fenêtre
diagnostique).
Evolution
La période d’incubation est de 20 jours à 6 mois. Une infection au virus de l’hépatite C
conduit rarement à une hépatite aiguë (10–20%) ; elle est le plus souvent cliniquement
silencieuse. Mais elle induit une infection chronique dans plus de 70 à 80% des cas. En 5 à
50 ans et chez 5 à 50% des personnes chroniquement infectées, elle conduit à une cirrhose, avec un risque important de développer un cancer du foie.
Diagnostic
Le sang est d’abord soumis à un test de dépistage des anticorps (screening). Un résultat
positif doit être confirmé par une autre méthode encore plus spécifique. Le diagnostic
n’est assuré que quand ce test aboutit lui aussi à un résultat positif. Le test des anticorps s’avère positif dans les 15 semaines (en moyenne 7 à 8 semaines) après l’infection
ou dans les 6 semaines après l’apparition des symptômes. La PCR permet de détecter le
génome viral dans les 1 à 3 semaines suivant l’infection, c’est-à-dire bien avant que ne
le permet le test des anticorps. La PCR doit être effectuée en cas de suspicion d’une infection aiguë ou chronique, même si le test des anticorps était négatif. La PCR est généralement faite en cas de suspicion d’infection chronique pour confirmer que l’infection
est active et, le cas échéant, pour déterminer le génotype.
Incidence
De 1992 à 2000, le nombre des hépatites C aiguës déclarées à l’OFSP (déclaration obligatoire des laboratoires et des médecins) s’est stabilisé entre 50 et 65 cas/année. A partir
de 2000, on constate une augmentation à environ 80 à 90 cas/année, attribuable à de
nouveaux critères de définition des cas aigus (séroconversion documentée). Pour 2002,
on recense 133 cas, l’augmentation est attribuable à une activité diagnostique accrue
suite à une campagne de sensibilisation ; suivie d’une baisse à 90 cas en 2003, baisse qui
se poursuit depuis (65 cas en 2006).
21
Egalement dans le cas de l’hépatite C, il y a lieu de supposer que le nombre des nouvelles
infections est bien supérieur (5–10 fois). En effet toutes les personnes infectées ne développent pas des symptômes : on estime ainsi entre 300 et 1000 le nombre de nouvelles infections par année.
Depuis les années 80, les nouvelles infections touchent principalement les consommateurs de drogues par voie intraveineuse (60–80%). 60% sont des hommes généralement
âgés de 25 à 29 ans.
De nombreuses personnes souffrent par ailleurs d’infections chroniques acquises à un
moment inconnu dans le passé ; par consommation de drogues ou transfusion sanguine (précédant l’introduction du test des anticorps ; soit avant 1990), conduisant à
près de 2500 nouvelles déclarations par année.
22
Infection chronique
Comme l’infection au VHC peut rester silencieuse pendant des années, voire des décennies, on estime que seule la moitié environ des 50 000 à 70 000 personnes infectées ont
connaissance de leur statut.
Traitement
Le traitement antiviral actuellement reconnu associe l’interféron pégylé et la Ribavirine
avec un taux de guérison de 50 à 90% lorsque le traitement est instauré le plus tôt possible (en tous les cas avant l’apparition d’une cirrhose). Les chances de guérison dépendent fortement de l’adhérence au traitement et du type de virus. Les patients avec les
génotypes 1 et 4 doivent dans 50% des cas, suivre un traitement de 48 semaines. Les
patients avec les génotypes 2 et 3 doivent suivre un traitement de 24 semaines. Ils peuvent compter sur une probabilité de réussite du traitement de 85%. Les effets secondaires principaux sont la fatigue, la fièvre, les douleurs musculaires et articulaires, une
modification de la formule sanguine et un état dépressif. C’est pourquoi, le traitement
doit être surveillé de près.
La transplantation du foie doit être évalué pour les patients avec une hépatite C (comme pour ceux avec l’hépatite B) et des atteintes hépatiques avancées. Cette intervention a lieu généralement dans un centre universitaire. Elle permet également d’obtenir
de bons résultats en présence d’une cirrhose à un stade avancé, mais pas dans tous les
cas.
Vaccination
Actuellement, il n’existe aucun vaccin pour l’hépatite C. Cette situation ne changera
vraisemblablement pas durant ces prochaines années.
Mesures d’hygiène
Il faut éviter les injections avec du matériel potentiellement contaminé (seringues,
aiguilles, cuillères, filtres, eau) lors de la consommation de drogues ainsi que l’utilisation
d’ustensiles pointus ou tranchants ayant été en contact avec du sang. Ceci est surtout
valable pour les consommateurs de drogues, mais aussi pour les adeptes de tatouages,
de piercing et en particulier lors d’injections pratiquées dans des conditions d’hygiène
insuffisantes.
La principale mesure consiste à garantir la mise à disposition de matériel d’injection
stérile pour les consommateurs de drogues, et ce, 24 heures sur 24, gratuitement, en
suffisance et en tout anonymat ; des mesures d’hygiène additionnelles rigoureuses
sont également nécessaires.
La durée de survie du virus de l’hépatite C dans l’environnement n’est pas encore
connue. En cas de doute, les objets considérés comme contaminés seront donc traités
en conséquence. (➞ chapitre II.2)
1.10 Hépatite D
Le virus de l’hépatite D (VHD) ne se réplique qu’en présence du virus de l’hépatite B, dont
il emprunte l’enveloppe. C’est pourquoi l’hépatite D ne peut survenir que simultanément à une infection au VHB, ou chez un patient qui est déjà porteur du VHB. Elle peut
ainsi conduire à une infection plus sévère ou à une aggravation. Cette maladie est rare
en Suisse, toutefois elle joue un rôle important dans les co-infections. La période d’incubation est de 1 à 6 mois. Le vaccin contre l’hépatite B protège également contre
l’hépatite D.
1.11 Hépatite E
L’agent pathogène est le virus de l’hépatite E (VHE) et se manifeste principalement chez
les cochons. Il se comporte comme le virus de l’hépatite A et peut provoquer le même
type d’affections. Le mode de transmission est féco-oral et peut évoluer vers une forme aiguë. La période d’incubation est de 2 à 8 semaines. L’infection ne devient jamais
chronique. Elle peut être plus sévère chez les femmes enceintes.
Ces dernières années, des épidémies touchant des milliers de personnes se sont produites dans le monde, essentiellement dans des pays aux conditions d’hygiène précaires.
En Suisse, cette infection n’est pas à déclaration obligatoire et seuls de rares cas ont été
signalés. Un vaccin est en développement et pourrait être bientôt disponible.
Autres virus hépatiques
A l’heure actuelle, les cas d’hépatites aiguës ou chroniques dues à un virus connu ne
représentent que 80 à 90%. C’est pourquoi on recherche activement de nouveaux virus
hépatiques au niveau mondial. Tous les ans ou tous les deux ans, un nouveau virus est
découvert, mais leur signification reste marginale.
Co-infections
1.12 Que sont les co-infections ?
On parle de co-infections lorsque plusieurs agents pathogènes sont actifs en même
temps. Une co-infection VIH/VHB et/ou VIH/VHC et/ou VIH/VHB/VHD signifie que la personne est atteinte aussi bien d’une infection au VIH que d’une infection au VHB et/ou
VHC et/ou VHB/VHD. Les co-infections sont possibles parce que le VIH et certains virus
hépatiques empruntent les mêmes voies de transmission. En effet, la co-infection la
plus fréquente est celle associant le VIH et le VHC (en particulier chez les consommateurs de drogues). Les autres combinaisons sont plus rares. Les maladies infectieuses
sont influencées de manière négative par toutes les pathologies affaiblissant le système immunitaire.
On parle également de co-infections lorsque coexistent au moins deux agents pathogènes de l’hépatite, par exemple VHB et VHC.
23
1.13Informations générales
(Remarque préliminaire : le VIH – virus de l’immunodéficience humaine – est le virus qui
peut causer le sida.)
Le taux des CD4 mesure le nombre des lymphocytes CD4 dans le sang. Au cours d’une
infection VIH non traitée, le nombre des lymphocytes CD4 est en constante diminution.
Plus le taux des lymphocytes CD4 est bas, plus le système immunitaire est atteint.
L’infection VIH est incurable. Les thérapies anti-rétrovirales permettent toutefois, du
moins partiellement et temporairement, de contrôler l’infection VIH et d’empêcher la
progression de l’immunodéficience. Ces thérapies ont amené une nette amélioration
de la qualité et de l’espérance de vie des personnes concernées. Le VIH ainsi que les traitements anti-VIH occasionnent des dommages hépatiques sur le long terme. C’est
pourquoi, les atteintes hépatiques, dont celles d’origine virale, figurent parmi les causes
de décès les plus fréquentes chez les personnes infectées par le VIH.
Les questions de vaccination revêtent une grande importance chez les personnes atteintes
d’une infection au VIH. Il leur est conseillé de se constituer une protection vaccinale pré­
coce, de la maintenir et donc aussi de se faire vacciner contre l’hépatite A et/ou l’hépa­tite B, si les analyses sanguines montrent qu’il n’y a jamais eu d’infection par ces virus. En
cas d’immunodéficience, le succès du vaccin est moindre, c’est-à-dire que le système immunitaire n’est plus en mesure de fabriquer suffisamment d’anticorps protecteurs.
Les vaccinations actives contre les hépatites A et B sont sans risque pour les personnes
présentant une immunodéficience, puisqu’il s’agit des virus inactivés (vaccin contre
l’hépatite A) ou de fragments de virus produits par génie génétique (vaccin contre l’hépatite B). Aucun indice ne porte à croire que la vaccination provoque plus d’effets secondaires ou qu’elle exerce une influence négative à long terme sur l’évolution de la maladie. Une augmentation temporaire de la charge virale VIH dans le sang est parfois
observée.
Parmi les usagers de substances, la co-infection VIH/VHC est particulièrement significative en raison de sa fréquence. La voie de transmission des deux virus est souvent la
même, soit par l’intermédiaire de sang contaminé. Environ 90% des usagers de substances séropositifs pour le VIH sont aussi porteurs du virus de l’hépatite C. Les deux
­infections s’influencent mutuellement de manière défavorable sur le plan de leur évolution et de leurs chances de traitement. Une co-infection VIH/hépatite chronique est
souvent difficile à supporter et son pronostic est défavorable. En l’absence de traitement de l’hépatite chronique, la qualité de vie peut être considérablement affectée. En
outre, les maladies du foie sont une des causes principales de décès des personnes
­infectées par le VIH. Il est donc prioritaire de traiter les personnes infectées par le VHC et
le plus tôt possible dans le décours de l’infection.
L’interféron pégylé et la Ribavirine constituent également le traitement de l’hépatite C
chronique des personnes infectées par le VIH. Les médicaments utilisés pour les traitements en cas de co-infection VIH/VHB sont les mêmes antiviraux.
1.14 Hépatite A et VIH
24
L’hépatite A n’évolue pas vers la chronicité. En cas de co-infection avec le VIH, elle est
surtout importante chez les patients ayant déjà une hépatite chronique (risque d’hépa-
tite fulminante). De plus, contrairement à l’hépatite B ou C, le mode de transmission de
l’hépatite A (essentiellement féco-oral) n’est pas le même que pour le VIH. L’hépatite A
ne pouvant pas être traitée, il ne reste qu’une solution : la prévenir en vaccinant les personnes séropositives pour le VIH contre l’hépatite A.
1.15 Hépatite B et VIH
Cette co-infection est rare auprès des usagers de substances, car l’hépatite B chronique
est bien moins fréquente que l’hépatite C chronique. L’hépatite B évolue plus fréquemment vers la chronicité chez les personnes séropositives pour le VIH avec une immunodéficience avancée, soit env. 25% des cas.
La progression de l’hépatite B est moins favorable et accélérée en cas de co-infection
avec le VIH et le risque d’atteinte hépatique est plus élevé que lors d’infection VHB seule.
Les trithérapies à long terme exercent des effets néfastes sur le foie de manière plus
importante en cas de co-infection avec le VHB, d’où l’importance particulière du contrôle de l’infection par le virus de l’hépatite B. Certains médicaments des traitements combinés contre le VIH sont également efficaces contre le virus de l’hépatite B. Une co-infection VIH/VHB sera traitée avec des antiviraux efficaces contre les deux virus (3TC, FTC,
tenofovir). Ainsi la lamivudine (3TC) est utilisée dans les deux thérapies et en particulier
aussi auprès des co-infectés. Les deux virus sont également en mesure de développer
des résistances contre ce médicament. Le tenofovir agit aussi contre le VIH et le VHB,
mais pour l’instant n’est agréé que dans le traitement anti-VIH. En cas d’absence de
résistances contre ces deux médicaments, ils sont utilisés de manière préférentielle
dans les thérapies anti-VIH en cas de co-infection VIH/VHB. Le but des deux thérapies
(anti-VIH et anti-VHB) est de contrôler les infections, ce qui conduit à des traitements
sur un long terme. La problématique principale est le développement de résistances, en
particulier lors des traitements anti-VHB. Il est vivement recommandé aux personnes
séropositives n’ayant encore jamais eu d’hépatite B aiguë ou ne souffrant pas d’hépatite B chronique de se faire vacciner le plus tôt possible contre le virus de l’hépatite B.
1.16 Hépatites B/D et VIH
Le cours de l’hépatite B détermine celui de l’hépatite D. C’est pourquoi chez les personnes séropositives pour le VIH, l’hépatite D a fréquemment une évolution chronique, en
particulier en cas d’immunodéficience avancée. L’hépatite D chronique semble évoluer
plus gravement en cas d’infection VIH concomitante.
1.17 Hépatite C et VIH
Il s’agit de la co-infection la plus fréquente auprès des usagers de substances. Il y a lieu
de la traiter le plus souvent et le plus précocement possible. L’hépatite C chronique
auprès des personnes infectées par le VIH peut être traitée par l’interféron pégylé et la
Ribavirine. Par principe, le traitement de l’hépatite C chez les patients atteints du VIH
est plus compliqué du fait de l’influence réciproque défavorable des deux infections.
L’hépatite C aiguë provoque plus fréquemment une coloration jaune de la peau et l’hépatite C chronique évolue plus rapidement et plus fréquemment vers une défaillance
25
hépatique chez les personnes séropositives que chez les personnes séronégatives. L’immunodéficience favorise la destruction des cellules hépatiques. A l’ère des trithérapies,
les personnes qui meurent d’une infection VIH sont de plus en plus rares dans les pays
industrialisés ; parmi les causes de décès les plus fréquentes dans cette population figure aujourd’hui la défaillance hépatique suite à une hépatite C chronique. Inversement, on ne sait pas précisément si le VHC accélère le cours de l’infection au VIH. Les
chances de succès du traitement diminuent lorsque le degré de fibrose hépatique augmente, d’où l’importance de traiter l’hépatite C aussi précocement que possible.
Selon le génotype, les chances de succès du traitement de l’hépatite C auprès des personnes co-infectées par le VIH se situent entre 40 et 80%. Elles sont donc un peu inférieures aux résultats de traitement auprès des personnes non infectées par le VIH.
Les personnes dont l’infection au VIH est avancée présentent une charge virale VHC plus
élevée (➞ chapitre I.2.7) que les personnes séronégatives. On doit donc supposer que
l’infectiosité (risque de transmission) du virus de l’hépatite C est accrue. D’ailleurs, le
VHC se transmet au nouveau-né bien plus souvent par la mère VIH positive que par la
mère VIH négative (8-40%).
Chez les personnes VIH positives ou souffrant d’une quelconque autre immunodépression, un seul test d’anticorps négatif ne suffit pas pour conclure à une hépatite C ; en
effet, dans environ 10% des cas, il y a absence d’anticorps contre le virus. Il faut donc
recourir au dosage de la virémie (recherche de l’ARN du VHC par PCR), afin de mettre en
évidence le matériel génétique du virus (➞ chapitre I.2.4). Un traitement combiné antiVIH permet certes de réduire considérablement la charge virale du VIH, mais il n’influence pas la charge virale du VHC dans le sens escompté. Au contraire : au début d’un
traitement combiné anti-VIH, on observe parfois une augmentation de la charge virale
du VHC et de l’activité inflammatoire.
1.18 Hépatite A et C
Le risque de co-infection peut être prévenu par une vaccination active contre le virus de
l’hépatite A. Une co-infection VHA/VHC découle d’une hépatite A se développant sur
une hépatite C chronique. L’inverse n’est pas possible puisque l’hépatite A n’évolue pas
vers la chronicité. Une hépatite A, en cas d’hépatite C chronique, peut entraîner une
hépatite fulminante. Il n’existe pas de traitement spécifique.
1.19 Hépatite B et C
Chez les personnes souffrant d’une hépatite C chronique, l’antigène de surface du virus
de l’hépatite B (Ag HBs) reste parfois introuvable, même en cas d’hépatite B chronique
concomitante. On a supposé que le VHC inhibe la multiplication du VHB.
1.20 Hépatite B et D
26
La co-infection avec le virus de l’hépatite D influence l’évolution de la maladie. L’infection simultanée par les deux virus peut aggraver le risque d’hépatite fulminante, tout
en réduisant le risque de chronicité. En présence d’une hépatite B chronique, le virus de
l’hépatite D a plutôt tendance à aggraver son évolution.
2. Conseil, dépistage
et vaccination
Se faire dépister
2.1 Les différents tests : généralités
La fréquence des hépatites est importante chez les consommateurs de drogues. Bien
souvent, la première infection passe inaperçue et l’hépatite évolue sans symptômes. Il
convient donc de tester systématiquement toutes les personnes consommatrices de
drogues pour déceler les infections de l’hépatite A, B et C. Ceci au moins une fois par
année, même si elles n’ont pas de symptômes. Les tests permettent d’identifier les
différentes catégories d’anticorps.
La combinaison de tests visent à mettre en évidence différentes formes d’anticorps et
de constituants viraux et indiquent :
S’il y a présence d’une infection en cours (récente ou ancienne)
S’il y a présence d’une infection guérie
Si la personne est vaccinée (= immunisation par vaccination)
Pour le dépistage, il est possible d’effectuer les tests sanguins suivants :
Mise en évidence d’anticorps spécifiques des virus correspondants
Mise en évidence de virus ou de constituants viraux (protéines ou matériel génétique)
Les tests ne peuvent être interprétés que s’ils sont effectués au plus tôt environ 3 semaines après l’exposition. S’ils sont faits trop tôt, ils reflètent la situation avant l’exposition et peuvent être la cause d’un résultat faussement négatif.
En plus des dépistages, les valeurs hépatiques doivent être régulièrement vérifiées. En
cas de valeurs élevées, il ne faut pas exclure des origines non infectieuses comme, par
exemple, les lésions dues à l’alcool ou aux médicaments. L’hépatite virale est souvent
asymptomatique. En effet, une personne infectée ne se sent pas forcément malade.
La mise en évidence de constituants du virus signifie que le virus est actif dans l’organisme. Dans ce cas, la transmission à d’autres personnes est possible.
Des tests combinés pour la mise en évidence des anticorps et des constituants du virus
permettent de tirer les conclusions suivantes : L’infection a été guérie ou il y a une infection chronique.
La présence de certaines formes d’anticorps des hépatites A et B permettent de conclure à une immunité : la personne a été infecté par le passé et la maladie a été guérie ou la
personne a été vacciné et elle est protégée contre des futures infections.
Même si l’hépatite C a été guérie, cela ne protège pas contre une nouvelle infection !
27
2.2 Qui doit être dépisté ?
A côté du dépistage systématique ou du screening des personnes consommatrices,
certaines situations devraient conduire à un bilan médical comprenant la recherche des
hépatites :
Hépatite A
En cas de :
Jaunisse, fatigue, nausées
Relations sexuelles à risque (en particulier relations oro-anales)
Le test des anticorps est recommandé pour :
Les personnes s’occupant du traitement des eaux usées
Les personnes ayant des relations sexuelles à risque (en particulier les relations oroanales)
Les consommateurs de drogues, porteurs du virus de l’hépatite B
Les patients avec une maladie chronique du foie (en particulier l’hépatite B)
Hépatite B
En cas de :
Jaunisse, fatigue, nausées
Relations sexuelles à risque
Plaintes non spécifiques comme certains problèmes cutanés, rénaux, articulaires
Par ailleurs, le dépistage des anticorps de l’hépatite B (screening) est recommandé chez
les personnes suivantes ou dans les cas suivants :
Femmes enceintes
Membres de la famille y compris les enfants, personnes vivant en ménage commun et
partenaires sexuels de personnes Ag HBs positives
Personnel d’institutions en étroit contact avec des toxicomanes
Personnes provenant de pays à forte prévalence de porteurs de l’Ag HBs
Personnes s’injectant ou s’étant injecté des drogues
Personnes séropositives pour le VIH
Hépatite C
En cas de :
Jaunisse, fatigue, nausées
Le test des anticorps anti-VHC est recommandé aux personnes appartenant aux groupes suivants :
Personnes s’injectant ou s’étant injecté des drogues ainsi que personnes sniffant (ou
ayant sniffé) ou fumant de la cocaïne
Personnes ayant reçu une transfusion sanguine avant 1992
Personnes ayant reçu des produits sanguins avant 1987 (par exemple hémophiles)
Insuffisants rénaux sous hémodialyse (reins artificiels)
Partenaires sexuels de personnes infectées par le virus de l’hépatite C
Enfants de mères positives au VHC
Personnes séropositives pour le VIH
Personnel de santé après une exposition accidentelle au sang (blessure par piqûre
d’aiguille ou autre blessure due à du matériel contaminé)
Patients avec des transaminases élevées à la prise de sang
28
2. 3 Que montrent les résultats des tests ?
Hépatite A
Anticorps IgM et IgG positifs : présence d’une infection aiguë ou récente (IgM décelables uniquement pendant 4 à 6 mois).
Anticorps IgM négatifs et IgG positifs : présence d’une infection guérie ou d’une protection par vaccination.
Anticorps IgM et IgG négatifs : pas de contact avec le virus ni de protection par vaccination. Ces personnes doivent être vaccinées.
Hépatite B
Ag HBs (protéine virale de surface) positif : le virus est actif dans le corps (infection
aiguë ou chronique). Dans ce cas, la présence d’Ag HBe sans anticorps anti-HBe signe
un risque de transmission élevé.
Anticorps anti-HBc positif : présence actuelle (ou passée) d’une infection virale.
Anticorps anti-HBs positif : infection guérie (si anticorps anti-HBc positifs aussi) ou
réponse immunitaire à une vaccination (si anticorps anti-HBc négatifs).
Anticorps HBc et HBs négatifs : pas de contact avec le virus et pas de protection par
vaccination. La personne doit être vaccinée.
Hépatite C
Anticorps anti-VHC positif : présence actuelle (ou passée) d’une infection virale (aiguë,
chronique ou guérie).
RNA du VHC (matériel génétique du virus) positif : présence du virus dans l’organisme
(infection aiguë ou chronique).
2.4 Analyses de laboratoire et au microscope en cas d’hépatite avérée
Fonctions hépatiques
et valeurs sanguines
Outre la mesure de la réaction du corps aux virus (anticorps) et celle des constituants
viraux (antigènes), diverses analyses sont indiquées.
Elles permettent d’une part d’évaluer l’activité de l’inflammation. L’augmentation des
enzymes hépatiques (transaminases/transférases) est un indicateur du degré de destruction des cellules du foie par l’inflammation. Il s’agit principalement du taux d’ALAT
(alanine aminotransférase ; anciennement GPT, glutamate-pyruvate-transaminase)
et du taux d’ASAT (aspartate aminotransférase ; anciennement GOT, glutamateoxalacétate-transaminase).
Il est d’autre part également possible d’évaluer la fonction hépatique. Si la fonction de
synthèse hépatique diminue, le plasma a un taux diminué de cholinestérase (CHE), de
facteurs de coagulation et – en cas d’atteinte grave – d’albumine (une protéine sanguine importante). L’état du système de coagulation est évalué au moyen du temps de
Quick ou de la valeur de l’INR. L’insuffisance du flux biliaire se traduit notamment par
une augmentation de la phosphatase alcaline. En cas de cirrhose hépatique avancée, la
réduction de la fonction de détoxication du foie se traduit par une élévation du taux
sérique de l’ammoniaque dans le sang.
Charge virale ou virémie
La mesure de la charge virale plasmatique ou virémie (c’est-à-dire la quantité de virus
exprimée en nombre de copies d’ADN ou d’ARN par millilitre de plasma sanguin) se fait
à l’aide d’une technique d’amplification génique par polymérisation en chaîne (PCR), qui
consiste à multiplier des fragments d’ADN ou d’ARN du virus. La séquence des acides
aminés, est caractéristique d’un agent pathogène donné.
29
La mesure de la charge virale (virémie) par PCR est également importante pour le
contrôle du traitement. En cas de traitement à l’interféron (éventuellement en combinaison avec une autre substance), on mesure la charge virale pour contrôler l’efficacité
du traitement.
La charge virale peut être négative suite à une guérison spontanée ou dans le cadre
d’un résultat favorable du traitement.
30
Ponction biopsie
hépatique (PBH)
Dans l’hypothèse d’une hépatite chronique, il est possible de procéder à une ponction
biopsie hépatique (PBH). Chez les personnes qui n’ont pas de troubles de la coagulation,
cette méthode consiste à effectuer un prélèvement de tissu hépatique par biopsie à
l’aide d’une aiguille à travers la peau. L’analyse au microscope permet notamment de
déterminer la gravité de l’inflammation et l’étendue de la fibrose. De plus, il est également possible de constater la présence de lésions d’autres origines, par exemple dues à
l’alcool. La biopsie hépatique à proprement parler est précédée d’une consultation médicale d’information et d’une échographie du foie (examen par ultrasons). Le matin de
la biopsie, le patient doit être à jeun. Avant de procéder à la ponction, le médecin détermine par échographie la zone de ponction. Ensuite, la peau est désinfectée et le trajet
de ponction est anesthésié localement. Au moment de la ponction, le patient doit bloquer sa respiration afin de faire descendre le foie sous le rebord costal et d’éviter tout
mouvement du foie. La biopsie est pratiquée à l’aide d’une canule creuse (trocart), qui
pénètre 4 à 5 cm dans le foie et qui permet le prélèvement par aspiration d’un petit
échantillon de tissu hépatique pour l’analyse. En règle générale, la ponction n’est pas
douloureuse. Dans de rares cas, une douleur passagère peut apparaître au point de
ponction ou à l’épaule droite. L’intervention dure 5 à 10 minutes. A l’issue de la ponction, le patient est généralement observé pendant environ 4 heures pour surveiller le
risque d’hémorragie (complication rare de la PBH). Après 5 à 8 jours ouvrables, le laboratoire transmet un rapport qui indique le degré d’atteinte hépatique et la cause probable des lésions.
Méthodes de diagnostic
non invasives :
Fibroscan®
Le principe du Fibroscan® repose sur une constatation histologique. Plus le foie est dur,
plus la fibrose est importante. L’élasticité du foie peut donc être utilisée pour prédire le
stade de fibrose. Pour la mesurer, le Fibroscan® utilise une technologie innovante, baptisée élastométrie impulsionnelle. Le principe repose sur la création d’une petite vibration à la surface de la peau qui va se propager jusque dans le foie. A l’aide d’ultrasons, on
mesure la vitesse de déplacement de cette mini-onde de choc entre 2 et 4 cm au-delà
de la peau. Plus cette vibration se déplace rapidement, plus le foie est dur, plus la fibrose
est importante. Cette mesure est non invasive (pas de geste chirurgical ni de prise de
sang) et indolore. Elle ne prend que 5 minutes. Les restrictions à l’utilisation du Fibroscan® sont l’accumulation de liquide dans la cavité abdominale (ascite) ou une obésité
morbide qui rendent la mesure impossible. Dans la pratique, il n’y a pas toujours une
bonne corrélation entre le résultat d’une ponction de foie de bonne qualité et le résultat du Fibroscan®. Pour l’instant, les avis sont partagés selon les spécialistes. Certains
préconisent plutôt la ponction biopsie, d’autres préfèrent le Fibroscan® selon les génotypes.
Le Fibroscan® est réalisé chez les patients qui ne peuvent pas envisager la ponction et
qui ne présentent pas de contre-indications au Fibroscan® (obésité avec IMC>26, présence d’ascite, un foie petit de forme anormale).
2.5Résultats des tests : Commentaires et analyses complémentaires
Hépatite B
En cas de suspicion d’une hépatite B, il faudrait toujours rechercher l’Ag HBs et les anticorps anti-HBs ainsi que les anticorps anti-HBc.
Un Ag HBs positif signe une hépatite B aiguë ou chronique. La présence d’anticorps
anti-HBs signe la guérison de l’hépatite B. Les anticorps anti-HBc sont toujours présents en cas d’hépatite B. Après vaccination, les anticorps anti-HBc sont négatifs, ceux
anti-HBs positifs. Leur taux permet d’évaluer la réponse vaccinale.
Hépatite C
Si le test des anticorps anti-VHC est positif, il y a lieu de procéder à une recherche qualitative de l’ARN du VHC (virémie). Si la virémie est positive, il convient de déterminer le
génotype viral. Il existe 4 variantes ou sous-groupes (génotypes) du virus de l’hépatite C,
c’est-à-dire des virus présentant de légères différences dans leur structure. A côté de la
quantité de virus dans le sang (virémie), le génotype est déterminant pour la durée du
traitement et l’estimation du taux de réussite. Selon les données actuellement connues,
on estime que le taux de réussite des traitements effectués selon les standards les plus
récents atteint entre 70 et 90% pour les génotypes 2 et 3. Pour le génotype 1, on peut
escompter un taux de guérison de 50 à 70%.
Hépatite chronique
En cas d’hépatite chronique B ou C, pour laquelle (encore) aucun traitement n’a été requis ou souhaité, on recommande un bilan sanguin annuel (tests hépatiques, TP, dosage de l’alpha-foeto-protéine) ainsi qu’un ultrason hépatique ou une biopsie tous les
5 ans, en particulier en cas de symptômes suggérant la présence d’une hépatite avancée ou d’une insuffisance hépatique.
2.6 Déclaration obligatoire
Diverses maladies transmissibles sont soumises au régime de la déclaration obligatoire,
conformément à la loi fédérale sur les épidémies. Une telle obligation a pour objectif de
permettre la détection de flambées épidémiques à un stade précoce et d’évaluer en
permanence la nécessité et/ou l’efficacité des mesures de prévention. Les hépatites A,
B et C font partie des maladies devant être déclarées. Les laboratoires sont tenus de
déclarer leurs tests diagnostiques positifs simultanément à l’Office fédéral de la santé
publique (OFSP) et au médecin cantonal. Celui-ci est habilité à recueillir auprès du médecin traitant des renseignements complémentaires, en particulier au sujet du mode probable de transmission. Les données contenues dans cette déclaration complémentaire
sont alors transmises par le médecin cantonal à l’OFSP.
Pour les hépatites A, B et C, ces données comportent aussi les noms et adresses des
personnes concernées, pour le cas où les laboratoires, les médecins ou les hôpitaux seraient appelés à prendre davantage de mesures (recherche de personnes infectées et
exposées, etc.).
Pour les hépatites B et C, les renseignements complémentaires fournis par le médecin
traitant servent à déterminer s’il s’agit d’une infection récente ou ancienne, la déclaration de laboratoire ne permettant pas d’établir une telle distinction.
En cas de suspicion de transmission par transfusion sanguine, une investigation rétrospective (look back) est requise afin d’exclure un éventuel donneur infectieux et, le cas
échéant, de détruire d’éventuels dons de sang ou produits du sang contaminés, etc.
31
Pour les hépatites B et C, des investigations sont requises en cas de suspicion de transmission nosocomiale ou impliquant le personnel de santé. Pour l’hépatite A, des investigations sont requises en cas de suspicion de contamination par de l’eau ou des aliments souillés, afin de pouvoir prendre des mesures d’assainissement le cas échéant. Il
y a lieu d’élucider les éventuels échecs de vaccination. Des mesures de prophylaxie postexpositions (PEP) peuvent être nécessaires.
La déclaration nominative permet aussi d’éviter les enregistrements multiples de
­personnes infectées chroniquement et qui sont déclarés par des médecins différents.
Toutes ces informations sont protégées par le secret médical et la loi sur la protection
des données. Les documents correspondants sont détruits après investigation.
Se faire vacciner
2.7 Vaccination
La vaccination contre les hépatites A et B peut être aussi bien active que passive. Il
n’existe pas de vaccin contre l’hépatite C. (Pour approfondir la question, principalement
en ce qui concerne les aspects juridiques, veuillez vous référer au ➞ chapitre II.3.1)
La vaccination passive consiste à inoculer des anticorps contre le virus de l’hépatite A ou
le virus de l’hépatite B.
Ses avantages : la protection est immédiate et une administration post-exposition
peut être efficace.
Son désavantage : elle ne dure que quelques mois, car le système immunitaire de la
personne vaccinée n’a pas appris à fabriquer lui-même les anticorps en cas de besoin.
La vaccination active consiste à injecter des antigènes, c’est-à-dire des agents inactivés
ou des constituants viraux produits par génie génétique qui incitent le corps à produire
les anticorps nécessaires.
32
Son avantage : le système immunitaire de la personne vaccinée peut produire de nouveaux anticorps en tout temps si nécessaire.
Ses désavantages : la protection n’est pas immédiate (il faut 2 à 3 semaines à l’organisme pour produire les anticorps nécessaires), la vaccination doit avoir été effectuée
assez tôt avant l’exposition (cependant bien des personnes ne se doutent pas à
l’avance qu’elles risquent d’être exposées). Enfin, pour garantir une protection à long
terme, les vaccins doivent être répétés à intervalles déterminés : deux fois dans le cas
de l’hépatite A, trois fois dans le cas de l’hépatite B. Il existe des vaccins combinés
contre l’hépatite A et contre l’hépatite B. En principe, la première dose de vaccin est
suivie d’une deuxième et d’une troisième dose, respectivement à un et à six mois.
Leur tolérance est bonne et leur efficacité excellente (≥ 90%). Bien qu’une vaccination
complète soit vivement recommandée, une seule dose de vaccin permet déjà de réduire sensiblement le risque de transmission.
Certaines personnes ne répondent pas à la vaccination active et ne produisent pas d’anticorps après 3 doses (env. 5 à 10% des cas de vaccination active). Ce sont les non-répondeurs. Cependant, chez près de 70% de ces non-répondeurs, des anticorps peuvent être
induits en poursuivant la vaccination (maximum 3 doses supplémentaires à intervalles
de 3 à 4 mois). Dans certaines situations, seule la vaccination passive assure une certaine protection à ces personnes. Le vaccin est injecté dans la partie supérieure du bras
et, chez les enfants en bas âge, dans la cuisse. En cas de vaccination active et passive simultanée, les vaccins sont injectés respectivement à droite et à gauche. Quiconque recourt à une prophylaxie post-exposition (PEP) – par exemple en cas de piqûre avec une
aiguille – doit se soumettre non seulement à la vaccination active contre l’hépatite B,
mais aussi à la vaccination passive, s’il n’a pas été vacciné contre l’hépatite B au préalable.
Il n’existe pas de vaccin ni de PEP contre l’hépatite C.
En plus de la vaccination, on tiendra compte des recommandations de comportement
permettant de réduire considérablement les risques de transmission (➞ chapitre II.2,
Règles de consommation).
Le vaccin ne protégeant pas à 100% et ne protégeant pas contre d’autres agents
­in­fectieux, les personnes vaccinées ne sont pas dispensées des autres mesures de
préven­tion. Par souci d’exhaustivité, il faut encore préciser que la vaccination fait l’objet
de contestations. Voici quelques-unes des thèses critiques et quelques éléments de
­réponse :
Les non-répondeurs vivent dans un sentiment de fausse sécurité, à savoir celui
de ne pas être infectés.
Pour les personnes appartenant à des groupes à risque élevé d’exposition, il peut être
indiqué de vérifier le développement d’anticorps après vaccination et, en l’absence
d’anticorps protecteurs, de vérifier si la personne n’est pas déjà infectée (une infection
chronique par le virus de l’hépatite B peut être une raison pour l’absence de développement d’anticorps après vaccination).
La vaccination peut inciter à négliger les mesures de protection (les mesures de
protection contre l’infection aux virus hépatiques servent aussi contre le VIH).
Lors de la vaccination contre l’hépatite B, il est important de clarifier que ce vaccin ne
protège pas contre les infections à d’autres virus, en particulier contre le VIH, et que les
mesures de prévention usuelles sont donc toujours nécessaires. Le virus de l’hépatite B
est beaucoup plus contagieux et plus répandu dans la population que le VIH ; c’est pourquoi il vaut la peine d’être vacciné, même si on prend les précautions usuelles contre le
VIH.
Il y a eu des cas de sclérose en plaques suite au vaccin contre l’hépatite B.
Des cas de sclérose en plaque ont été déclarés en relation temporelle avec des vaccinations contre l’hépatite B, mais des études détaillées à large échelle n’ont pas démontré
de lien de cause à effet entre le vaccin et cette maladie.
33
2.8 Vaccination contre l’hépatite A
La vaccination est
recommandée pour :
Consommateurs de drogues
Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes
Personnes ayant une maladie hépatique chronique (en particulier hépatite C)
Enfants originaires de pays de moyenne et haute endémicité qui vivent en Suisse et
retournent dans leur pays pour des séjours temporaires
Voyageurs en zone d’endémie [cf. liste à l’adresse internet www.safetravel.ch]
Personnel en contact étroit avec des consommateurs de drogues ou avec des personnes en provenance de zones d’endémie
Personnes co-infectées par le VIH, VHB et VHC
Depuis le 1er janvier 2008, cette vaccination est remboursée par l’assurance obligatoire
des soins pour les groupes à risque (y compris les enfants originaires de zones d’endémie), sauf pour les voyageurs ; pour les indications professionnelles il est généralement
pris en charge par l’employeur. Il est recommandé de vérifier sur la liste des spécialités
quel vaccin est effectivement pris en charge par les assurances-maladie (en février 2008,
seulement le Havrix®).
2.9 Vaccination contre l’hépatite B
Depuis 1998, ce vaccin est recommandé en Suisse à tous les adolescents entre 11 et 15
ans. La vaccination intervient ainsi avant l’exposition, puisque c’est à partir de l’âge de
15 ans, c’est-à-dire dès le début de l’activité sexuelle, que le risque d’infection augmente en flèche, pour atteindre un maximum entre 20 et 24 ans, selon les données de
déclaration obligatoire ; selon les données les plus récentes, cette stratégie est efficace,
puisqu’on enregistre maintenant nettement moins de cas d’hépatite B aiguë chez les
jeunes de 15 à 19 ans.
Pour les autres groupes d’âge, la vaccination est recommandée dans les situations particulières suivantes :
Personnel travaillant dans le domaine de la santé, en contact avec du sang ou des
objets potentiellement contaminés par des liquides biologiques
Travailleurs sociaux, personnel des prisons et de la police en contact fréquent avec des
consommateurs de drogue
Consommateurs de drogues
Personnes changeant souvent de partenaires sexuels
Personnes vivant en ménage commun ou ayant des contacts sexuels avec des porteurs du virus (Ag HBs)
Personnes provenant de zones d’endémie (Afrique, Asie, Océanie, certaines régions
d’Amérique du Sud) [cf. liste à l’adresse internet www.safetravel.ch]
Voyageurs en zone d’endémie, en contact étroit avec la population (séjours de longue
durée ou avec activités à risque)
Personnes immuno-compromises, patients hémodialysés (avec rein artificiel), hémophiles avec une hépatite C chronique
Personnes ayant une maladie hépatique chronique (en particulier l’hépatite C)
Personnes co-infectées par le VIH et VHC
34
Cette vaccination est remboursée par l’assurance obligatoire des soins pour toutes ces
indications, sauf pour les voyageurs ; pour les indications professionnelles, elle est généralement à la charge de l’employeur.
Grossesse, accouchement et allaitement
en cas d’hépatite
2.10 Hépatite B
La transmission du virus de la mère atteinte d’une hépatite aiguë ou chronique à l’enfant peut se produire pendant la grossesse, mais survient le plus souvent par exposition
aux liquides biologiques de la mère au moment de l’accouchement.
Le rôle de l’allaitement maternel en l’absence d’immunoprophylaxie postnatale est
controversé, les études disponibles étant insuffisantes. Bien que la présence d’Ag HBs
ait été démontrée dans le lait maternel, le risque de transmission par le lait maternel
est considéré comme négligeable en comparaison du risque par exposition aux liquides
biologiques maternels lors de l’accouchement.
L’infection définitive de l’enfant dépend fortement de la charge virale de la mère et­
de la quantité de virus transmis. En l’absence de prophylaxie à la naissance, le risque­
de transmission est de 70-90% si la mère est positive pour l’antigène HBe ; le risque est
de 10–40% si la mère n’est positive que pour l’antigène HBs. Le taux de transmission
est estimé à 60–70% lors d’hépatite B aiguë en fin de grossesse. Le problème majeur qui
se pose dans le cas des enfants infectés réside dans le taux élevé d’hépatites évoluant
vers une forme chronique (90%), susceptible de dégénérer en cirrhose ou en cancer du
foie.
En mettant en évidence l’Ag HBs chez la mère durant le dernier tiers de la grossesse, on
peut déterminer quelles femmes sont susceptibles de transmettre le virus au nouveauné. Les enfants nés de femmes Ag HBs positives reçoivent des immunoglobulines
­spécifiques et sont vaccinés contre l’hépatite B immédiatement après l’accouchement
(dans les 12 heures) et deux doses additionnelles de vaccin sont administrées, après
quatre semaines et après six mois. De ce fait, le nouveau-né a 95% de chances de ne pas
être infecté par sa mère. La vaccination de l’enfant rend aussi l’allaitement possible. Le
risque d’une transmission du virus de l’hépatite B de la mère à l’enfant à naître est donc
nettement plus élevé pour l’hépatite B que pour l’hépatite C. Compte tenu des mesures
susmentionnées, une grossesse sans transmission est toutefois possible.
2.11 Hépatite C
La transmission des virus de l’hépatite C de la mère infectée à l’enfant en gestation
n’est pas totalement exclue, mais elle se produit très rarement (moins de 5% des cas).
Une hépatite C ne doit donc pas amener à déconseiller une grossesse ni à prendre des
mesures autres que les règles d’hygiène normale au cours d’une grossesse ou durant
35
l’accouchement. Une mère infectée par le virus de l’hépatite C peut allaiter son enfant
pour autant qu’elle n’ait pas de lésions saignantes au niveau des mamelons. Les données sur un nombre plus élevé de virus présents (virémie) lors de l’accouchement n’ont
pas été clairement corrélées à un risque plus élevé de transmission. Il n’y a pas de lien
entre la transmission et l’accouchement par voie basse ou la césarienne. Le risque de
transmission du VHC est plus élevé en cas de co-infection VIH (8–30%) ; les mesures de
précautions recommandées pour prévenir la transmission du VIH s’appliquent.
36
II. Prévention
37
1.HyGiÈne
Hygiène des mains
1.1Se laver les mains
Les agents infectieux sont souvent transmis par les mains non lavées. Dans le domaine
des drogues illégales, l’hygiène des mains est particulièrement importante, à la fois
pour le personnel en contact avec les toxicomanes et pour les toxicomanes eux-mêmes. Voici en résumé les principaux préceptes à suivre.
Pourquoi se laver
les mains ?
Les agents infectieux sont petits et invisibles. Quelques-unes de ces bactéries peuvent
provoquer des diarrhées ou refroidissements et d’autres maladies plus graves, parfois
même mortelles. En se lavant les mains correctement, on élimine la plupart des germes
y compris ceux qui sont résistants aux antibiotiques. Les agents pathogènes peuvent
pénétrer dans le corps à partir du moment où on se touche le nez, la bouche ou des
plaies ouvertes avec les mains non lavées.
De par sa profession, le personnel de santé (dans les cabinets médicaux, les hôpitaux,
etc.) est tenu d’être particulièrement soigneux en ce qui concerne le lavage des mains. Il
incombe à chacun(e) d’accorder une priorité élevée à l’hygiène des mains.
Quand se laver
les mains ?
Avant et après chaque consommation de drogues par voie intraveineuse
Après tout contact avec son propre sang ou du sang d’autrui, ou avec des surfaces
souillées par du sang
En rentrant à la maison
Avant de préparer ou de manger un repas
Après tout contact avec des aliments non cuits (surtout le poisson, la viande et la
volaille)
Après toute utilisation des WC, respectivement après tout contact avec ses propres
selles ou des selles d’autrui
Après un contact étroit avec des animaux (après les avoir caressés)
Avant de mettre ou de retirer des verres de contact
Il faut cependant éviter de se laver les mains trop fréquemment et utiliser du savon à pH
non alcalin (pH 5,5) afin de ne pas détruire l’acidité naturelle de la peau.
Comment se laver
les mains ?
38
La question de comment se laver les mains est aussi importante que la question précédente. Passer brièvement les mains sous le robinet ne suffit pas. Il faut :
Utiliser du savon et de l’eau chaude courante.
Se laver le dessus des mains, les poignets, la paume, les doigts et, si nécessaire, sous
les ongles.
Se frotter les mains l’une contre l’autre pendant au moins 10 à 15 secondes.
S’essuyer les mains avec un essuie-mains propre en papier, à usage unique dans les
toilettes publiques. Plutôt que de frotter les mains, il est préférable de tamponner la
peau afin de la préserver.
Ne pas refermer le robinet d’eau (potentiellement contaminé) avec les mains propres, mais le refermer avec l’essuie-main.
S’hydrater les mains avec une crème de soins.
Comment peut-on empêcher
la transmission ?
1.2 Voies de transmission des divers agents infectieux
Le tableau suivant répertorie les voies de transmission des différents virus hépatiques
et du VIH :
Hépatite
Voies de transmission
A
Infection par contact ou souillure (selles)
Infection par gouttelettes respiratoires (toux,
éternuement)
–
Denrées alimentaires et eau
VIH
B
C
D
–
–
–
–
–
–
–
–
–
E
–
–
–
–
Sang
–
Sperme et sécrétions vaginales
–
Salive
–
Mains et autres intermédiaires
Objets (matériel d’injection, pailles)
( )
–
–
–
–
–
–
–
*
*
–
–
–
*
**
*Les objets récemment contaminés entrant en contact avec une peau lésée ou des muqueuses lésées peuvent transmettre les hépatites B, C et D (seringues, cuillères, filtres, etc.).
**Surtout les aiguilles !
La durée de survie des virus hépatiques dans le sang séché n’est toujours pas connue avec précision
(elle peut être de quelques jours). Dans le doute, il y a lieu de supposer l’existence d’un risque infectieux en présence de résidus de sang séché.
(➞ Notice « Premiers secours/Pansements »)
1.3 Vigilance sanitaire
Outre les voies de transmission et les situations à risque connues, ainsi que les principales mesures correspondantes visant à les éviter (utiliser son propre matériel d’injection
stérile, safer sex, etc.), il y a lieu d’inciter les consommateurs de drogues, leurs familles
et leurs partenaires ainsi que le personnel des institutions concernées à développer leur
propre sens de la vigilance vis-à-vis du sang.
Etant donné que des traces infimes de sang peuvent causer une contamination par
certains virus, il ne suffit pas d’énumérer un certain nombre de situations à risque et de
mesures préventives. Il faut également être attentif aux gestes quotidiens pouvant
provoquer des contacts avec du sang ou des objets susceptibles d’être souillés par du
sang ou des traces de sang (même séché !) :
Coupures lors de préparations culinaires, lors de travaux manuels, etc.
Blessure par des aiguilles, couteaux, etc. d’origine inconnue.
Premiers secours : contact direct avec des plaies ouvertes (toujours porter des gants !).
Pratiquer la respiration artificielle sans masque sur des personnes souffrant de saignements du nez ou de plaies buccales.
39
Pratiques sexuelles avec blessures (mêmes minimes).
Morsures par des personnes souffrant de plaies buccales.
Brosses à dents, rasoirs et lames de rasoir, ciseaux et instruments de manucure.
Instruments de piercing ou de tatouage (pas ou pas totalement nettoyés et stérilisés).
Surfaces de pose et supports de matériel souillés (tables, feuilles de papier).
Restes de sang sur les doigts suite au grattage de blessures, de piqûres d’insecte,
d’eczémas, etc.
Tâter des veines déjà piquées avec des doigts sales et souillés de sang (en cas d’aide à
l’injection apportée à une autre personne).
Comprimer le point d’injection avec des doigts sales après le retrait de l’aiguille
(conseil : utiliser un pansement stérile !).
Pailles pour le sniff ou le free-base.
Filtres (touchés avec des mains sales ou souillées de sang).
Cuillères (pas ou insuffisamment nettoyées et stérilisées).
Traces de sang (aussi séché) sur un briquet, un garrot, un récipient ou tout autre objet
(par ex. sur le couteau servant à diviser le produit).
Récipient duquel l’eau a été prélevée avec une seringue usagée.
Seringues (utilisées) servant à partager le produit.
Cette liste n’est pas exhaustive ! Elle vise plutôt à illustrer les nombreuses situa­tions dans lesquelles il peut y avoir contact avec du sang et donc, risque d’infection.
Nombreuses sont les maladies transmises par le sang. Dans le cadre de la vie quotidienne ou de la cohabitation avec des consommateurs de drogues, cela concerne le VIH,
les virus de l’hépatite B et de l’hépatite C.
Il s’agit d’éviter impérativement toute contamination en recourant à des techniques
de travail sécurisées et en manipulant correctement les objets concernés.
Vie quotidienne et
cohabitation avec des
porteurs du virus de
l’hépatite B et/ou C
Utiliser exclusivement ses propres objets personnels et apposer
son nom sur ces objets dans la mesure où il s’agit d’ustensiles
potentiellement souillés de sang et représentant un risque de
blessure (rasoirs, ciseaux à ongles, brosses à dents, etc.).
Prévention des con­
taminations par le sang
Après tout contact avec du
sang : changer de gants.
((
((
((
((
40
Porter des gants en latex pour
toutes les opérations
susceptibles d’entraîner un
contact avec du sang ou des
liquides corporels contenant
du sang. Après le port de gants :
se laver les mains.
Prévention des blessures
par piqûre d’aiguille
Dans les locaux protégés et les locaux surveillés (locaux de consommation), on observera les règles suivantes concernant les seringues et les aiguilles :
Ne jamais remettre le capuchon de protection sur une aiguille usagée (= recapping
exclu), mais éliminer directement la seringue et l’aiguille dans le récipient prévu à cet
effet.
Règles à suivre en dehors des locaux de consommation :
Toujours remettre soi-même le capuchon de protection sur sa propre aiguille usagée
et placer la seringue avec l’aiguille dans un récipient incassable et résistant aux aiguilles
(par ex. canettes en alu vides), puis jeter le récipient avec les déchets ordinaires.
((
((
Ne pas comprimer les sacs à ordures à la main,
mais utiliser par exemple un balai.
Veiller à porter les sacs à
ordures à distance du corps,
sans les frotter contre la
jambe.
1.4Safer Sex
Certaines des règles d’hygiène essentielles concernent le comportement sexuel. Rappelons ici les règles du safer sex :
En cas de pénétration sexuelle - vaginale ou anale -, toujours utiliser un préservatif de
bonne qualité ; en cas de pénétration anale, toujours utiliser un lubrifiant.
Ne jamais prendre de sperme dans la bouche, ne jamais avaler de sperme.
Ne jamais prendre de sang menstruel dans la bouche, ne jamais avaler de sang menstruel.
Travailleurs (euses) du sexe : utiliser toujours un préservatif, même pour les rapports
oraux (prévention des maladies sexuellement transmissibles).
1.5Risques
Les blessures par piqûre d’aiguille ainsi que tout contact avec du sang sur des muqueuses ou sur une peau lésée (eczéma, blessure, etc.), entraînent un risque de contamination par le VIH, le VHB ou le VHC. Le risque d’infection consécutif à une blessure par une
aiguille contaminée en milieu hospitalier est :
d’environ 0,3% pour le VIH
de 30 à 40% pour le VHB
d’environ 3% pour le VHC.
41
Comment réagir lors d’une situation
à risque ?
1.6 Mesures d’urgence
Blessure par piqûre
d’aiguille
Retirer entièrement le corps étranger.
Nettoyer abondamment la blessure à l’eau et au savon. Désinfecter généreusement
le site à la bétadine, à l’alcool à 70% ou à l’isopropanol (pendant au moins 1 minute).
Contact de la peau avec
du sang
Laver abondamment à l’eau et au savon.
Désinfecter généreusement le site à la bétadine, à l’alcool à 70% ou à l’isopropanol
(pendant au moins 1 minute).
Contact des muqueuses
buccales ou nasales avec
du sang
Se moucher le nez et désinfecter celui-ci à l’aide d’un coton-tige et d’une solution
aqueuse de bétadine pendant au moins 1 minute.
Se rincer la bouche avec une solution aqueuse de bétadine et laisser agir pendant au
moins 1 minute.
Giclée de sang dans l’œil
Rincer abondamment l’oeil avec de grandes quantités d’eau additionnée de sel de
cuisine, d’eau du robinet ou de tout autre liquide (boisson), si possible en position
couchée et avec l’aide d’une tierce personne.
Blessures par coupure
(➞ Notice « Premiers secours/Pansements »)
1.7 Autres traitements/prophylaxie
Les professionnels régulièrement à risque d’exposition à du sang contaminé devraient
être vaccinés contre l’hépatite B. Ils devraient en outre se soumettre à la titration des
anticorps anti-HBs, cet examen indiquant si la vaccination est suffisante. Les institutions doivent pouvoir accéder rapidement à ces données afin d’éviter toute perte de
temps en cas de mesures de prophylaxie post-exposition(➞ chapitre III.3.2). Les professionnels en contact étroit avec des personnes à risque pour l’hépatite A (consommateurs de drogues, personnes originaires de pays de haute endémie) devraient également être vaccinés contre l’hépatite A.
A l’heure actuelle, il existe des médicaments efficaces pour prévenir les infections au
VIH. Cette prophylaxie dite post-exposition doit intervenir le plus rapidement possible
après tout contact avec du sang. Les personnes insuffisamment vaccinées contre l’hépatite B peuvent de surcroît être protégées par l’administration d’immunoglobulines
de l’hépatite B.
42
En cas de :
Blessure par piqûre d’aiguille
Blessure par morsure
Contact de peau lésée (eczéma, blessure, etc.) avec du sang ou des liquides biologiques
Contact de muqueuses (œil, bouche) avec du sang ou des liquides biologiques
Il faut immédiatement consulter le médecin de famille, le médecin des urgences ou le
médecin du service des maladies infectieuses de l’hôpital afin de décider de la marche à
suivre.
Même si la personne exposée refuse toute PEP, elle doit, pour des raisons d’assurances,
se rendre dès que possible chez le médecin pour une prise de sang. Les analyses de sang
doivent être réitérées après 3 mois et après 6 mois chez le médecin de son choix. Dans
l’intervalle, la personne concernée est considérée comme potentiellement infectée. Elle
présente donc également un risque de transmission et doit être informée de la nécessité d’observer les règles du safer sex. (➞ chapitre III)
43
2. Règles de consommation
Règles fondamentales
2.1Informations générales
Les virus des hépatites A, B et C sont beaucoup plus répandus et résistants (par exemple
le virus de l’hépatite B peut survivre plusieurs jours hors de l’organisme) que le virus VIH.
Ceci explique la prévalence élevée des hépatites parmi les consommateurs de drogues.
De ce fait, il est impératif d’agir sur l’hygiène au moment de la consommation des drogues si on veut contrecarrer les nouvelles transmissions. Les règles de consommation
définies ci-après sont élémentaires. En les observant, les consommateurs de drogues
pourraient endiguer dans une large mesure la propagation des hépatites et du VIH ainsi que d’autres infections liées à la toxicomanie. (➞ Notices)
2.2Règles pour les consommateurs de drogues par voie intraveineuse
Lors de la consommation par voie intraveineuse, les règles suivantes doivent être observées :
Chaque consommateur doit avoir son propre matériel d’injection neuf et stérile (seringue, canule et filtre) et son propre matériel de préparation soigneusement lavé
(récipient à eau et cuillère).
Se laver soigneusement les mains avant et après chaque consommation.
En cas de frontloading, utiliser exclusivement son propre matériel d’injection neuf et
stérile (seringue, canule et filtre).
Chacun doit marquer son matériel, en particulier sa seringue, pour éviter d’utiliser
celle d’un autre en cas de réutilisation, ou en cas de mélange des seringues suite à une
baisse de la vigilance (« endormissement »).
Chacun doit utiliser, pour chaque injection, son propre matériel.
S’il n’y a plus de seringue stérile à disposition, il est préférable de réutiliser sa propre
seringue (ce qui permet d’éviter la transmission des virus mais ne protège pas des
éventuelles infections bactériennes pour lesquelles des traitements existent) plutôt
que d’essayer de désinfecter la seringue d’un autre.
La cuillère, ou tout autre récipient servant à faire le mélange, doit être nettoyé
très soigneusement. En cas de réutilisation, ces ustensiles peuvent transmettre des
virus (VIH, hépatites) ou des bactéries. (➞ Notice, désinfection)
Le filtre ne doit être utilisé qu’une seule fois, quel que soit le type de filtre,
même dans la consommation solitaire. Même si un filtre contient encore des
résidus de drogue, il ne doit en aucun cas être réutilisé. Les filtres usagés peuvent
avoir été contaminés par les virus (HIV, hépatites) et deviennent de véritables cultures
de bactéries et de champignons (moisissures) lorsqu’ils sont gardés à température
ambiante. Ces bactéries vont contaminer la préparation en cas de réutilisation et
causer des infections.
Il faut familiariser les consommateurs de drogues à la «vigilance sanitaire » :
Le sang, même sous forme de traces infimes de sang séché, peut être contaminé et
doit donc toujours être considéré comme infectieux.
44
Règles à suivre avant la
consommation par voie
intraveineuse
Choisir une surface libre et propre
Préparer une poubelle pour l’élimination des tampons désinfectants, des mouchoirs,
etc. et un récipient sécurisé pour les seringues et les aiguilles
Se laver soigneusement les mains
Utiliser une seringue stérile munie d’un filtre ou d’un bout de filtre à cigarette dans les
cas de rigueur (ne jamais extraire le filtre à cigarette avec les dents, mais avec les
mains propres)
Ne jamais partager ni prêter son propre filtre, même si c’est pour « rendre service »
Utiliser sa cuillère personnelle après l’avoir nettoyée soigneusement à l’eau et avec
un tampon désinfectant
Utiliser de l’eau stérilisée ou, à défaut, de l’eau fraîche du robinet
Pour la consommation d’héroïne : utiliser de l’acide ascorbique (ascorbine) stérile au
lieu de jus de citron
Veiller à ce que l’eau aspirée dans la seringue soit claire et exempte de toute impureté
Règles à suivre pendant
la consommation de
drogues par voie
intraveineuse
Serrer le bras à l’aide d’un garrot pour faire gonfler les veines
Désinfecter le site d’injection à l’aide d’un tampon désinfectant
Si du sang rouge clair pénètre dans la seringue sans être aspiré, cela signifie que
l’aiguille a été introduite dans une artère : il faut alors retirer l’aiguille et comprimer
fermement l’endroit pendant 5 minutes
Une fois l’aiguille bien placée dans une veine, relâcher le garrot avant l’injection
Règles à suivre après la
consommation par voie
intraveineuse
Comprimer la veine et essuyer la goutte de sang avec un tampon désinfectant propre
Appliquer un pansement
Déposer la seringue et l’aiguille dans un récipient sécurisé afin d’éviter toute réutilisation
Jeter les tampons usagés dans une poubelle ou tout autre récipient approprié
Nettoyer la surface ou jeter la protection utilisée et nettoyer la cuillère
Se laver soigneusement les mains
En cas d’injection réitérée, pratiquer l’injection dans une autre veine que celle de la
première injection
2.3Règles pour les consommateurs qui fument ou qui sniffent des drogues
Le virus de l’hépatite C peut se transmettre lors de la consommation par sniff ou par
inhalation.
Règles fondamentales
En fumant
Se laver soigneusement les mains avant chaque consommation
Utiliser toujours sa propre paille ou pipe
Utiliser toujours son propre embout lors de la consommation par inhalation
Préférer la cocaïne free base au crack !
« Free basing » : processus consistant à chauffer le chlorhydrate de cocaïne (=cocaïne),
qui se transforme en cocaïne base (=cocaïne fumable).
45
On distingue deux méthodes de préparation :
1. La méthode free basing :
Le chlorhydrate de cocaïne est mélangé à du bicarbonate de soude ou à de l’ammoniac,
avec addition d’eau et d’éther. Ce mélange est ensuite chauffé, ce qui entraîne l’évaporation de l’éther. Après refroidissement et cristallisation, le mélange est « lavé » à l’éther
ou au chloroforme. Le résultat est de la cocaïne free base. Le chauffage de l’éther rend
le mélange hautement inflammable ; il peut devenir détonant et provoquer de violentes explosions. Le processus de préparation dure environ 24 heures.
2. La méthode crack :
Le chlorhydrate de cocaïne est mélangé à de l’ammoniac et à de l’eau. Ce mélange est
d’abord chauffé, puis refroidi. Après cristallisation, le mélange est filtré. Le résultat est
de la cocaïne base (crack). Le crack contient des traces d’ammoniac qui agressent les
poumons alors que ceux-ci sont déjà fortement mis à contribution par la consommation de drogues. Il est donc préférable de fumer de la cocaïne free base, car le « lavage »
en élimine toute trace d’ammoniac. Toutefois, la fabrication de la cocaïne base prend
du temps et est un processus dangereux, si bien que dans de nombreux cas, le consommateur fume du crack.
Attention à la confusion terminologique : Le crack est souvent appelé base, voire
même free base.
En sniffant
Désinfecter la surface utilisée pour préparer les « lignes »
Se laver soigneusement les mains
Utiliser uniquement sa propre paille pour inhaler (« chasing the dragon ») ou sniffer
des drogues ; ne jamais donner sa paille à quelqu’un d’autre
Ne jamais rouler des billets de banque pour remplacer la paille
Attention : Si le sniffeur a des muqueuses nasales blessées, la paille ou le billet de banque roulé qu’il utilise, peuvent être souillés de sang et par conséquent contaminés par
le virus de l’hépatite B ou C et par le VIH. Il faut donc que chacun utilise sa propre paille
(post-it roulé, tube en plastique,…).
Pour le fumeur de crack, la chaleur de la pipe peut occasionner des lésions des lèvres qui
peuvent saigner et contaminer la pipe, raison pour laquelle il faut que chacun utilise sa
propre pipe.
2.4Elimination du matériel de consommation
Le matériel utilisé pour la consommation de drogues doit être intégralement éliminé,
le plus rapidement possible et de manière aussi sécurisée que possible.
Matériel autre que les
seringues et les aiguilles
46
Après usage, il faut jeter les tampons, filtres, etc., à la poubelle.
Matériel d’injection
Milieu médicalisé
et locaux de consommation :
En dehors des locaux de consommation
surveillés et après l’injection :
Ne jamais remettre le capuchon plastique
sur l’aiguille usagée.
Eliminer l’aiguille et la seringue sur place,
dans un récipient sécurisé, incassable et
résistant aux aiguilles.
Toujours remettre le capuchon plastique
sur l’aiguille usagée.
La personne qui a fait l’injection devrait
faire cela elle-même pour autant que son état
de vigilance le permette !
Placer l’aiguille avec la seringue dans un
récipient résistant (par ex. une canette en alu),
puis jeter ce récipient avec les déchets
ordinaires.
2.5Réduction des risques liés à l’injection
((
Par principe, il faut veiller à ce que la clientèle toxicomane puisse s’approvisionner 24
­heures sur 24 en matériel d’injection neuf. Il faut donc prévoir des stocks suffisants, surtout si on tient compte du fait que les consommateurs de drogues par voie intraveineuse
ont besoin de très grandes quantités de matériel. Ce principe doit être appliqué non seulement dans les locaux de consommation, mais partout. C’est la seule manière d’éviter
que du matériel d’injection usagé soit transmis ou échangé entre consommateurs.
Il importe de prendre toutes les mesures qui s’imposent pour inculquer ces règles de
prévention à la clientèle toxicomane. On veillera en particulier à ce que ces règles soient
aussi observées en dehors des locaux de consommation. (➞ Notice Injection)
((
Rien n’est jamais aussi efficace que des aiguilles et des seringues neuves. Il est
donc instamment recommandé à toutes les institutions, y compris les institutions carcérales, de mettre suffisamment de matériel d’injection à disposition de
leur clientèle. S’il n’y a pas de matériel d’injection stérile à disposition, il faut renoncer à la consommation.
Distribution
des seringues
Les seringues peuvent être obtenues de façon anonyme dans les endroits suivants :
A la pharmacie
Auprès des bus distribuant du matériel d’injection
Dans les drop-in, centres d’accueil à bas seuil
Dans les automates à seringues
En prison
47
Ces règles de consommation doivent être transmises de façon adéquate auprès de la
clientèle. Il faut également veiller à ce qu’elles soient suivies par les consommateurs au
dehors des locaux de consommation. (➞ Notice Injection)
2.6 Modes de consommation autres que l’injection
Pour mémoire
Il existe des modes de consommation moins risqués que l’injection : inhalation, fumée
ou sniff.
Lorsque le consommateur de drogue n’a pas d’autre matériel qu’une seringue à disposition ou que la détérioration des veines est avancée suite aux injections réitérées, la
drogue peut être absorbée par l’anus en utilisant la seringue sans l’aiguille. Cette application s’effectue en position couchée. La seringue est introduite de 1 à 2 cm dans l’anus
pour l’injection. La personne doit ensuite rester allongée durant 2–3 minutes.
Les règles d’hygiène (se laver les mains, utiliser sa propre seringue stérile) s’appliquent
également dans ce cas !
2.7Annexe pour les centres d’accueil et de consultation
avec locaux de consommation
Les centre d’accueil et de consultation (CA&C) avec locaux de consommation remplissent une fonction capitale tant sur le plan de la prophylaxie des infections que de la
sauvegarde de la sécurité publique. Selon l’Association suisse alémanique des intervenants en toxicomanie, ce genre d’institution doit dans la mesure du possible répondre
aux standards définis ci-après.
Locaux et aménagements requis
Locaux
Les institutions doivent disposer des locaux et espaces suivants :
bureau/local du personnel
locaux sanitaires (WC, douche, buanderie)
local de séjour
cuisine qui permet de préparer des repas dans des conditions d’hygiène adéquates
local de consommation
local pour soins de 1er recours (local de santé)
abords extérieurs et zone d’accueil
Les locaux doivent être dimensionnés en fonction du bassin de population et du taux de
fréquentation prévisible.
48
Aménagements
Bureau/local du personnel :
– Le personnel doit disposer d’un bureau ou d’un local doté de l’infrastructure nécessaire au bon fonctionnement du centre d’accueil.
Locaux sanitaires :
– Pour l’hygiène corporelle, il faut des toilettes séparées hommes/femmes, des douches, un lave-linge, un sèche-linge et une bourse aux habits à disposition des visiteurs.
– Le personnel doit disposer de toilettes réservés.
Local de séjour :
– Le local de séjour doit offrir aux visiteurs un refuge à l’abri des regards publics. Il doit
être facile à entretenir et son aménagement doit être fonctionnel. Il faut y proposer quelques activités (jeux, lectures, journaux, etc.).
– Un espace en plein air, facile à superviser (par ex. une cour intérieure), peut être un
avantage dans certaines régions (par ex. en zone rurale).
Réfectoire :
– Le réfectoire doit permettre de préparer et de remettre des repas dans des conditions hygiéniquement irréprochables.
Local de consommation :
– Le local de consommation doit respecter des conditions cadres qui ont été définies
dans « l’expertise Schultz » sur la conformité juridique des « locaux d’injection »
(Hans Schultz, dr jur., OFSP, Berne, juin 1989).
– Il faut prévoir une zone d’attente assez grande (salle d’attente, espace réservé dans
la salle de séjour, hall d’entrée ou abords extérieurs pouvant servir de zone d’attente). Le local de consommation doit être clairement séparé des autres locaux.
– Il doit être équipé d’eau courante.
Local pour des soins de 1er recours/local de santé :
– Les prestations sanitaires doivent être fournies dans un local entièrement séparé
des autres locaux. Ce local doit être équipé de l’infrastructure nécessaire (y compris
l’eau courante).
Abords extérieurs/zone d’accueil :
– Les abords extérieurs et l’entrée du CA&C sont pris en charge par le personnel du
centre d’accueil. Une éventuelle surveillance de l’espace public devant le CA&C (par
ex. par Securitas) est du ressort de la collectivité.
Nettoyage
et désinfection
Désinfectant de la peau (lire le mode d’emploi !)
Le désinfectant de la peau est nécessaire pour la désinfection hygiénique et chirurgicale
des mains. Les distributeurs doivent être placés aux endroits suivants :
près des lavabos
dans le local de consommation
dans le local médical
derrière le comptoir du réfectoire
près des lavabos réservés au personnel
Savon liquide (pour se nettoyer les mains ; lire le mode d’emploi !)
Les distributeurs doivent être placés de manière analogue au désinfectant de la peau
(cf. ci-dessus).
Alcool 70% (à utiliser non dilué !)
désinfection du masque de respiration artificielle (après usage)
nettoyage du guichet servant à l’échange des seringues
local de consommation : vaporisateurs mis à disposition
– pour la désinfection de la cuillère (laisser agir au moins 15 minutes)
– pour la désinfection de la peau avant injection
– pour la désinfection de la table après injection
49
Local médical
– pour la désinfection des instruments médicaux
– pour la désinfection de la table et de la chaise (après chaque passage)
– pour la désinfection des appareils (téléphone, etc.).
Désinfectant de surface (à utiliser non dilué. Lire le mode d’emploi !)
Local de consommation, après la fermeture quotidienne :
– pour la désinfection des places de consommation
– pour la désinfection des lavabos
– pour la désinfection des portes
Locaux sanitaires (désinfection intégrale)
50
3. D ispositions légales et précautions sur la place de travail
Droit du travail
3.1 Dispositions légales
Selon l’art. 82 de la loi fédérale sur l’assurance accidents (LAA, RS 832. 20), l’employeur
est tenu de prendre toutes les mesures empiriquement nécessaires, techniquement
possibles et contextuellement adaptées pour prévenir les accidents et les maladies professionnelles. Les coûts qui en résultent sont à sa charge. Ses employés sont tenus de le
seconder dans cette tâche.
Appliquées à la prévention de l’hépatite, ces dispositions se traduisent en clair par la
mesure suivante : les employés qui, dans le cadre de leur activité professionnelle, sont
exposés au contact du sang ou de liquides biologiques potentiellement infectieux doivent être vaccinés contre l’hépatite B. Les coûts de cette vaccination sont à la charge de
l’employeur. Les employés sont tenus de suivre les directives de l’employeur en matière
de sécurité au travail. On notera toutefois que la vaccination revêt un caractère invasif
puisqu’il s’agit d’une injection. Dès lors, l’employeur ne peut que la recommander instamment, mais il ne peut pas l’imposer. Lorsqu’un employé refuse la vaccination, il est
recommandé à l’employeur de renouveler son information sur l’utilité de la vaccination, d’affecter cette personne à un poste sans risque d’infection, de consigner par écrit
son refus malgré les informations réitérées.
Les employés non vaccinés doivent, selon les circonstances, se soumettre à un examen
médical régulier visant à détecter une infection dont la transmission peut être prévenue par la ou les vaccination(s) refusée(s). En cas d’infection présumée d’origine professionnelle, le cas devra être annoncé à l’assureur LAA de l’établissement et sera couvert,
à moins que l’infection n’ait été intentionnellement provoquée par l’assuré.
Chaque établissement doit désigner un médecin auquel peut s’annoncer tout employé
qui a été exposé à du matériel biologique potentiellement infectieux ou à un risque
d’infection particulier (par piqûre d’aiguille, par morsure ou par projection dans les
yeux). Dans ce cas, il est parfois indiqué d’entreprendre immédiatement une prophylaxie post-exposition (par ex. vaccination passive et vaccination active ou médicaments).
Un protocole explicite et régulièrement évalué quant à la marche à suivre en cas d’accident doit être facilement accessible.
Précautions
3.2 Prophylaxie post-exposition (PEP)
Les professionnels régulièrement à risque d’exposition à du sang contaminé devraient
être vaccinés contre l’hépatite B. Ils devraient en outre se soumettre à la titration des
anticorps anti-HBs, un examen qui indique si la vaccination est suffisante. L’institution
doit pouvoir accéder rapidement à ces données afin d’éviter toute perte de temps au
moment de prendre des mesures de prophylaxie post-exposition.
51
Les professionnels qui, à leur poste de travail, entrent en contact avec les consommateurs de drogues par voie intraveineuse, devraient être vaccinés non seulement contre
l’hépatite B, mais aussi contre l’hépatite A.
La PEP doit intervenir le plus rapidement possible après tout contact avec du sang.­
A l’heure actuelle, il existe des médicaments efficaces pour prévenir les infections au
VIH. Pour le VHB et le VHA, des vaccinations actives et passives sont possibles. Il n’existe
pas de PEP contre l’hépatite C.
3.3Situation à risque
En cas de :
Blessure par piqûre d’aiguille
Blessure par morsure
Contact de peau lésée (eczéma, blessure, etc.) avec du sang ou des liquides biologiques
Contact de muqueuses (œil, bouche) avec du sang ou des liquides biologiques
Il faut immédiatement consulter le médecin de famille, le médecin des urgences ou le
médecin du service des maladies infectieuses de l’hôpital afin de décider de la marche à
suivre.
Dans la mesure du possible, il faut prélever du sang sur le patient source, c’est-à-dire
sur la personne qui pourrait avoir infecté la personne exposée, pour les tests de dépistage du VIH, de l’hépatite C et de l’hépatite B. Il convient également de consigner l’identité du patient source.
Même si la personne exposée refuse toute PEP, elle doit, pour des raisons d’assurances,
se rendre dès que possible chez le médecin pour une prise de sang. Les analyses de sang
doivent être réitérées après 3 mois et après 6 mois chez le médecin de son choix. Dans
l’intervalle, la personne concernée est considérée comme potentiellement infectée. Elle
présente donc également un risque de transmission et doit être informée de la nécessité d’observer les règles de prévention de transmission de l’infection (en particulier les
règles du safer sex). Il convient de consigner dans le dossier de la personne que cette
information lui a été transmise.
3.4 PEP en cas d’exposition au VIH
Un protocole explicite et régulièrement évalué, quant à la marche à suivre en cas d’accident, doit être facilement accessible. Il comprend des indications sur le lavage et la désinfection de la zone exposée et précise les conditions de prophylaxie médicamenteuse.
Toute institution qui encadre des patients à risque devrait disposer d’une réserve suffisante du traitement prophylactique recommandé par les infectiologues. Comme les
recommandations changent avec l’évolution des connaissances, les indications du protocole et les réserves doivent également être régulièrement adaptées.
52
Si le patient source a un statut VIH positif connu, la personne exposée doit prendre la
première dose (selon indications du protocole) au plus vite (au maximum après 72 h). Si
l’institution ne dispose pas des médicaments nécessaires, il y a lieu de s’assurer que ces
médicaments puissent être prescrits (par ex. par l’intermédiaire de la permanence télé-
phonique d’une clinique universitaire), fournis et administrés à la personne exposée le
plus rapidement possible mais au maximum après 72h.
Ces mesures doivent être prises en concertation avec le médecin de famille, des urgences ou du service des maladies infectieuses de l’hôpital. Même si le statut VIH du patient
source est inconnu ou qu’il a été négatif jusqu’au moment de l’exposition, l’examen
médical est indispensable pour évaluer le risque d’infection. En cas d’incertitude, il vaut
mieux absorber la première dose de médicaments pour se donner le temps de procéder
à des investigations plus approfondies et décider de la suite de la démarche avec un avis
médical. Les éventuels effets secondaires qui peuvent apparaître sont relativement
peu importants par rapport au risque d’infection VIH.
3.5 PEP en cas d’exposition à l’hépatite B
Si le test des antigènes HBs est positif chez le patient source ou que celui-ci est inconnu
et probablement toxicomane (patient à risque), les conditions sont les suivantes :
Si la personne exposée n’est pas vaccinée ou que le test des anticorps anti-HBs indique
un résultat insuffisant (anticorps anti-HBs<10), il faut lui administrer une injection
d’immunoglobuline de l’hépatite B (vaccination passive) dans les 48 heures après l’exposition. Simultanément, il faut procéder à la vaccination (active) de la personne exposée. Si son statut de vaccination est inconnu, il reste suffisamment de temps pour
procéder d’urgence au test des anticorps anti-HBs. Si le résultat de ce test se situe­
entre 10 et 100, la vaccination suffit. Si le résultat est supérieur à 100, aucune mesure
supplémentaire n’est requise contre l’hépatite B, l’immunisation étant suffisante à
long terme.
Si le patient source est connu, mais que le résultat de son test d’Ag HBs est inconnu, les
conditions sont les suivantes :
Le patient source doit être soumis au test des Ag HBs dans les 48 heures.
3.6 PEP en cas d’exposition à l’hépatite A
Dans le cas de l’hépatite A, la vaccination active post-exposition est possible ; elle doit
être effectuée dans les 7 jours après l’exposition et est très bien tolérée.
3.7 Assurance-accidents
Toute blessure par piqûre d’aiguille, toute exposition de peau lésée ou de muqueuse à
du sang et à des liquides biologiques doit être annoncée à l’assureur accidents de l’établissement. Celui-ci prend en charge les coûts des prises de sang et des consultations
médicales. En cas d’infection, les prestations des assureurs accidents sont plus avantageuses à certains égards que celles des caisses d’assurance maladie.
Il faut toutefois présenter un dossier complet avec tous les résultats des prises de sang
effectuées immédiatement après l’exposition, après 3 mois et après 6 mois.
53
III. Traitements
55
1. Différentes hépatites/
différents traitements
Se faire soigner
1.1 Traitements des hépatites virales
D’après les expériences pratiques et la littérature scientifique, le traitement des hépatites virales a les mêmes chances de succès chez les patients toxicodépendants que chez
les autres patients. Ce genre de traitement devrait toutefois être réalisé par des médecins ou des établissements médicalisés maîtrisant à la fois le domaine des dépendances
et celui des hépatites virales (équipes interdisciplinaires). Le travail de réseau entre les
différents spécialistes concernés est fondamental.
Le traitement médicamenteux d’une hépatite virale n’est envisageable que chez les
patients présentant une stabilité physique, psychique et sociale suffisante pour garantir une adhérence optimale. Le risque de réexposition au VHC ou à des substances nocives pour le foie (surtout l’alcool) est accru chez les patients instables. Le sevrage et la
période qui le suit sont en général considérés comme phases instables durant lesquelles
l’indication au traitement d’une hépatite chronique doit être soigneusement soupesée. En revanche, le traitement d’une hépatite chronique en cours de traitement substitutif stabilisé, en ambulatoire ou lors d’un séjour résidentiel ou carcéral est envisageable dans bon nombre de cas.
Chez l’adulte, le risque de chronicité de l’hépatite C est de 80 % environ. De plus, chez les
personnes toxicodépendantes, la prévalence de l’hépatite C est élevée (entre 60-80%).
De ce fait, parmi l’ensemble des hépatites, le traitement de l’hépatite C chronique tient
une place prédominante chez les toxicomanes. Il a un certain nombre de contre-indications et d’effets secondaires. Abstraction faite des facteurs individuels, les chances de
succès en cas de traitement correctement mené se situent entre 50% et 90%, en fonction du génotype du virus de l’hépatite C (➞ chapitre III.1.5). Le génotype détermine
également la durée du traitement médicamenteux : de 24 ou de 48 semaines chez les
patients VIH négatifs.
En cas d’hépatite B, le risque de faire une atteinte chronique est beaucoup plus faible, de
l’ordre de 10 % environ chez l’adulte. Les chances de succès d’un traitement sont également plus faibles. Le traitement ayant des contre-indications et des effets secondaires,
l’indication doit être discutée avec des spécialistes.
Comme le virus de l’hépatite D n’apparaît qu’en concomitance avec le virus de l’hépatite B, ces deux types viraux font l’objet des mêmes directives de traitement.
Les hépatites A et E guérissent toujours et n’évoluent jamais vers une forme chronique.
Aucun traitement médicamenteux n’est donc requis.
1.2 Hépatite A et E
56
Il n’y a pas de forme chronique. Pendant la phase aiguë, aucun traitement antiviral
n’est requis. Un traitement pour les symptômes qui peuvent accompagner l’hépatite
(nausées, etc.) peut être nécessaire. Il doit toutefois être prescrit après examen médical. Pendant cette phase, si le patient constate qu’il saigne plus facilement, par exemple
en se brossant les dents, il convient de l’adresser à son médecin traitant pour contrôler
les facteurs de coagulation. Ces derniers étant en partie synthétisés par le foie, ils peu-
vent manquer si l’hépatite est importante. Il n’y a pas de restrictions sur le plan alimentaire. La personne devrait toutefois éviter les repas lourds et gras et ne manger que ce
qui lui fait envie.
Après la phase aiguë, qui peut induire une fatigue transitoire importante, une période
de convalescence est indiquée. Ensuite, la vie peut reprendre comme avant. Il n’y a pas
de restriction alimentaire, l’exercice physique peut reprendre normalement.
En cas d’hépatite A à évolution grave (hépatite fulminante), une transplantation peut
être nécessaire.
1.3 Hépatite B (et D) aiguë
Chez la plupart des adultes atteints d’une hépatite B aiguë, la maladie guérit sans complications. Ils ne nécessitent donc aucun traitement médicamenteux. Dans le cas (rare)
d’une hépatite B aiguë à évolution grave (hépatite fulminante) avec une atteinte importante de la fonction hépatique, le patient doit être hospitalisé. Une transplantation
est parfois nécessaire.
1.4 Hépatite B (et D) chronique
Comme le virus de l’hépatite D n’apparaît qu’en concomitance avec le virus de l’hépatite B, ces deux types viraux font l’objet des mêmes directives de traitement.
La décision de traitement de l’hépatite virale B chronique repose sur :
L’activité du virus
L’importance de l’atteinte hépatique
L’âge du patient
Le taux probable de réponse au traitement
Les éventuels effets secondaires
Ce sont surtout les patients avec des valeurs hépatiques perturbées (plus de deux fois la
norme supérieure) et une atteinte hépatique en cours de progression ou avancée (fibrose, cirrhose) qui bénéficient du traitement.
Il existe deux types d’atteintes chroniques :
Multiplication (réplication) virale importante, caractérisée par la présence de certains
marqueurs (Ag HBs et Ag HBe positifs). Les dégâts à long terme et les risques de
transmission sont plus importants.
Multiplication virale plus faible (Ag HBs positif, Ag HBe négatif, Ac anti-HBe positifs).
En ce qui concerne les contre-indications et en cas de traitement de patients souffrant
d’une dépendance, les principes à suivre sont les mêmes que pour le traitement d’une
hépatite C chronique (voir plus bas). Le traitement est en général : antiviral (analogue
nucléosidique ou nucléotidique) ou injections d’Interféron pégylé. L’adhérence au traitement est très importante en raison du risque relativement élevé de développer des
résistances aux antiviraux, requérant alors l’adjonction de médicaments supplémentaires de cette classe. Le traitement dure entre 6 mois minimum et plusieurs années.
L’élimination virale avec la formation d’anticorps anti-HBs (séroconversion HBs) n’a été
obtenue qu’avec l’interféron.
57
Le traitement permet de limiter la réplication virale, de réduire les perturbations hépatiques mesurées au niveau sanguin et de passer de la forme de réplication importante à
celle de réplication faible, mais rarement (<10%) de guérir l’hépatite B chronique. L’indication est posée par les spécialistes (hépatologue ou infectiologue).
Transplantation
hépatique
En cas de cirrhose avancée, la transplantation hépatique permet également d’obtenir
de bons résultats, mais une prophylaxie médicamenteuse associant un antiviral et une
immunisation passive régulière avec des anticorps de l’hépatite B sera nécessaire à vie
pour empêcher une nouvelle apparition de la maladie (récidive).
Mode de vie
Il est recommandé d’adopter une alimentation équilibrée et de réduire autant que possible la consommation d’alcool. En ce qui concerne l’activité physique, il n’y a pratiquement pas de restrictions, tant du point de vue professionnel que sportif. A l’inverse, rien
n’indique qu’une activité physique améliore de manière décisive l’évolution de la maladie.
1.5 Hépatite C
Hépatite C aiguë
L’hépatite C aiguë est en général découverte fortuitement, car elle se présente le plus
souvent de manière asymptomatique.
Une hépatite C aiguë symptomatique guérit spontanément dans environ 50% des cas,
c’est-à-dire que la virémie (ARN du VHC) n’est plus détectable après 6 mois. Ce taux de
guérison spontanée est inférieur en cas d’hépatite C aiguë asymptomatique (env. 30%).
L’hépatite C aiguë répond très bien à un traitement d’interféron alpha. Il faut attendre
3 mois avant de l’envisager. Son indication est posée par un centre spécialisé.
Hépatite C chronique
Les décès causés par les maladies du foie sont en augmentation chez les usagers de
drogues. L’hépatite C jouant un rôle important en ce sens, il est absolument nécessaire
de faire des investigations et de considérer le traitement chez chaque usager infecté.
L’objectif essentiel du traitement consiste à éliminer les virus de l’hépatite C afin d’empêcher la destruction progressive du foie et d’améliorer la qualité de vie.
Quatre génotypes prédominent en Europe de l’Ouest (génotypes 1–4). Outre la charge
virale, les sous-groupes de virus influencent les résultats de traitement, le choix du traitement et les examens de suivi. Au vu des données actuelles, les taux de guérison s’élèvent à 70–90% pour les génotypes 2 et 3 et 50% pour le génotype 1. Pour quelques génotype 4, un peu plus de 50%.
1.6 Adhérence des consommateurs de drogues
58
Une adhérence satisfaisante est un élément primordial pour le traitement de l’hépatite
(et du VIH). Par adhérence, on entend l’aptitude, et du médecin et du patient, à s’engager pour des objectifs thérapeutiques définis en commun. Dans le cas de l’hépatite C, il
s’agit des rendez-vous de contrôle réguliers durant et après le traitement, des injections hebdomadaires et de la prise des médicaments prescrits. L’adhérence des usagers
de drogues peut être diminuée en cas de co-morbidités psychiques ou sous l’influence
de psychotropes. La possibilité de réunir en un seul lieu le suivi psychosocial et l’ensemble des soins, y compris somatiques, améliore l’adhérence, et pas seulement pour le
traitement de l’hépatite C. Plus le nombre d’institutions ou de cabinets dans lesquels le
patient doit se rendre est élevé, plus le risque de rendez-vous manqués ou d’interruptions de traitement est important. Un encadrement rapproché et intensif peut également avoir un effet favorable sur l’adhérence.
Le contexte de la substitution aux opioïdes est idéal pour mener le traitement de l’hépatite C. En cas de dépendance à l’héroïne, le traitement de l’hépatite C doit être le plus
souvent possible couplé à la substitution ou au traitement à l’héroïne. La remise des
médicaments pour l’hépatite se fait au moment des passages journaliers pour la prise
de la substitution. Il est ainsi aisé de revoir un patient qui aurait manqué un ­rendez-vous
de suivi pour l’hépatite C. Il peut être nécessaire d’augmenter temporairement la dose
de méthadone ou d’héroïne en cours de traitement contre l’hépatite C.
Une co-infection au VHB ou au VIH n’exclut pas un traitement, même chez les patients
sous traitement de substitution aux opioïdes. Le traitement des patients co-infectés
est plus compliqué et dure plus longtemps. Il relève de la compétence d’un centre ou
d’un cabinet spécialisé.
Traitements médicamenteux
et effets secondaires
1.7 Hépatite B (et D) chronique
L’indication pour le traitement d’une hépatite B chronique ne devrait être posée que
par des centres spécialisés, car de nombreux facteurs entrent en ligne de compte. Le
but du traitement antiviral est de supprimer de manière durable le virus de l’hépatite B
et de normaliser les valeurs hépatiques. Ces dernières jouent un rôle important dans le
choix du traitement. Une biopsie hépatique n’est pas absolument nécessaire.
Les médicaments suivants sont disponibles : lamivudine (Zeffix), telbivudine (Sebivo),
entecavir (Baraclude), tous des analogues nucléosidiques ; adefovir (Hepsera), un analogue nucléotidique et interféron pégylé (Pegasys, Pegintron).
Il existe des distinctions importantes en fonction de la forme évolutive de l’hépatite :
Hépatite B chronique
antigène HBe positif
La présence de l’Ag HBe (HBe positif) témoigne d’une réplication virale importante.
Le choix préférentiel est déterminé par l’hépatologue ou l’infectiologue en fonction des
transaminases. Il existe trois cas de figure :
Transaminases plus de 5 fois supérieures à la norme supérieure, absence de contreindication (➞ chapitre III.1.4) et prévision d’une bonne adhérence : l’interféron pégylé
durant plus de six mois est alors le premier choix. L’alternative est adefovir ou entecavir.
Transaminases entre 2 à 5 fois supérieures à la norme supérieure : le traitement de
lamivudine est indiqué. Il se prolonge jusqu’à six mois au-delà de la séroconversion de
l’antigène HBe ou jusqu’à l’apparition de résistances. Adefovir, entecavir et l’interféron pégylé sont des alternatives.
En cas de transaminases inférieures au double de la norme supérieure, aucun traitement n’est en général débuté.
59
Hépatite B chronique
antigène HBe négatif
Chez les patients avec des transaminases supérieures au double de la norme supérieure, la lamivudine est préférée. Elle se prolonge jusqu’à 12 mois au-delà de la dis­
parition de l’ADN HBV ou jusqu’à l’apparition de résistances. Adefovir, entecavir ou
l’interféron pégylé sont des alternatives.
Les patients avec des transaminases plus basses ne sont en général pas traités.
Antigène HBs inactif
Chez ces patients, la charge virale est très faible, voire négative. Les transaminases
sont dans les limites de la norme et l’atteinte hépatique à la biopsie est minimale. Le
pronostic est généralement bon et le traitement n’est pas indiqué.
Traitement
Une adhérence élevée est fondamentale pour la réussite du traitement, en particulier
pour empêcher l’apparition de résistances précoces.
Interféron pégylé
L’interféron est une protéine physiologique naturelle qui active les défenses de l’organisme et empêche ainsi la multiplication des virus. La réponse immunitaire du corps est
donc renforcée. L’interféron pégylé est un interféron dont la molécule d’origine a été
couplée à une chaîne latérale de polyéthylène glycol, ce qui ralentit sa vitesse de diffusion et d’élimination dans l’organisme, de sorte qu’une seule injection par semaine
suffit. L’interféron pégylé présente un taux de succès plus important et a moins d’effets secondaires que l’interféron classique.
La guérison (éradication virale) de l’hépatite B chronique est rare (< 5%). Elle s’observe
par la séroconversion Ag HBs/anti-HBs. Il est toutefois indispensable que le traitement
soit instauré avant l’apparition d’une cirrhose.
Lamivudine/adéfovir/telbivudin/entecavir/tenofovir
Ces anti-viraux sont des substances chimiques de structure très semblable à celle des
séquences du matériel génétique viral. Dès lors, le virus confond ces substances avec ses
séquences génétiques d’origine, mais à la différence de celles-ci, il ne peut plus se multiplier après avoir intégré un analogue nucléosidique ou nucléotidique. Ces médicaments sont très efficaces, bien tolérés et peuvent être administrés sous forme de comprimés, contrairement à l’interféron. Mais, du fait de la longueur des traitements, ils
ont tendance à perdre de leur efficacité au fil des ans, suite au développement plus ou
moins rapide d’une résistance. Cette dernière dépend du médicament lui-même et de
facteurs individuels. Les risques de résistance et les avantages doivent être soupesés
avec soin. En cas de résistance, les thérapies combinées sont nécessaires. L’introduction de traitements combinés (une approche analogue à celle du VIH) dès le début du
traitement est actuellement discutée.
Effets secondaires
60
La lamivudine est en règle générale bien tolérée. L’entacavir demande une surveillance
des fonctions rénales. L’adéfovir peut causer des symptômes digestifs (nausées, diarrhées). Pour les effets secondaires de l’interféron, voir chapitres suivants décrivant le
traitement pour l’hépatite C chronique.
Contrôles durant le
traitement
Durant le traitement pour l’hépatite B, des analyses de laboratoire régulières sont nécessaires. Un contrôle trimestriel des transaminases est recommandé lors d’un traitement analogue nucléosidique/nucléotidique. De même, pour un contrôle de la virémie
semestriel.
Durant le traitement par l’interféron pégylé des contrôles supplémentaires de la formule sanguine et des valeurs hépatiques doivent être régulièrement effectués. Il est
recommandé durant le premier mois, de les faire toutes les deux semaines. Et ensuite,
toutes les quatre semaines. De plus, des contrôles de la tyroïde doivent être effectués
tous les 3 mois.
1.8 Hépatite C chronique
Indication au traitement
L’indication au traitement est en constante évolution et discussion par les spécialistes.
A ce jour, la décision de traiter l’hépatite C se fonde sur les critères suivants :
1) Présence du virus de l’hépatite C dans le sang (virémie positive)
et atteinte hépatique avec fibrose portale et septale (score Métavir=F2), indépendamment du degré d’inflammation associée
ou virémie VHC positive avec génotype 2 et 3 et transaminases perturbées
ou si le patient souhaite être traité
et/ou que l’indication repose sur des manifestations extra-hépatiques (on peut
dans ce cas également renoncer à la biopsie).
2) Absence de contre-indication au traitement, c’est-à-dire :
dépression ou psychose décompensée
affections cardio-pulmonaires ou neurologiques avancées
maladie auto-immune
maladie préexistante maligne (sauf sous rémission prolongée)
anémie grave (<10g/dl)
indices d’une maladie hépatique avancée/décompensée
consommation non contrôlée d’alcool ou de drogues par voie intraveineuse)
Il faut également renoncer à tout traitement s’il y a un désir d’enfant dans un
proche avenir, car la Ribavirine présente un risque de malformation fœtale (cf. Effets indésirables). Certaines des contre-indications citées sont relatives (anémie,
abus ou dépendance à l’alcool, diabète, consommation de drogues en injection),
car elles peuvent être traitées ou stabilisées avant d’envisager le traitement de
l’hépatite C chronique (Informations en cas de consommation par voie intraveineuse ou nasale).
3) Demande et consentement éclairé du patient. Le patient a été informé en détail sur
les chances de succès du traitement, sur les effets secondaires potentiels et les risques de progression de la maladie en cas d’arrêt du traitement et maintient sa demande de traitement.
4) Adhérence du patient (pour suivre le traitement et les rendez-vous de contrôles réguliers) et modalités de remise du traitement (voir suivi thérapeutique et adhérence
des usagers de substances). La prise régulière de la médication pendant toute la durée du traitement (6 à 12 mois chez les patients VIH négatifs) est indispensable pour
sa réussite. L’expérience montre qu’il peut être difficile de prendre régulièrement
une médication pendant une période aussi longue. La réussite du traitement dé61
pend dans une large mesure des relations de confiance qui s’instaurent entre le patient et le médecin, en particulier lorsqu’il s’agit de traverser des phases plus délicates (envie d’arrêter à cause de la fatigue induite par le traitement par exemple).
Il est recommandé, si possible, de combiner le traitement contre l’hépatite C avec le
traitement de substitution. Souvent, il est judicieux d’augmenter temporairement les
doses de méthadone ou d’héroïne. Il est contre-indiqué d’effectuer ce type de traitement durant une cure de désintoxication ou moins de 6 mois après, à cause des risques
élevés de rechute.
Personnes en milieu fermé : résidentiels et prisons. Le traitement de l’hépatite C est
possible dans ces contextes. L’adhérence est même facilitée dans un tel environnement. En revanche, des précautions particulières sont absolument nécessaires pour
éviter une rupture du traitement lors de la sortie.
Traitement
Le traitement actuel de l’hépatite C chronique repose sur l’association d’interféron pégylé et de Ribavirine.
L’interféron pégylé est injecté en sous-cutané une fois par semaine, soit par un professionnel, soit par le patient formé à ce geste.
Les comprimés de Ribavirine doivent être avalés deux fois par jour à 12h d’intervalle,
avec les repas.
Il existe deux types d’interféron pégylé sur le marché (interféron pégylé alpha2a et interféron pégylé alpha2b). Il n’existe actuellement aucune étude comparative directe
pour ces deux options et le choix s’opère selon des critères individuels, le mode d’administration (le type de seringue n’est pas le même pour les deux médicaments) et les
coûts.
Posologie
Interféron pégylé alpha2a
Génotypes 1 et 4 (durée de traitement de 48 semaines) :
180µg interféron pégylé alpha2a sc
Ribavirine 5 ou 6 x 200mg (selon poids corporel, < ou > 75kg)
Génotypes 2 et 3 (durée de traitement de 24 semaines) :
180µg interféron pégylé alpha2a sc
Ribavirine 4 ou 5 x 200mg (selon poids corporel < ou > 75 kg)
Ribavirine 5 x 200mg > 75kg
Interféron pégylé alpha2b
La dose est adaptée au poids corporel :
Interféron 1,5µg/kg une fois par semaine, durant 48 semaines.
Ribavirine :
< 65kg : 800mg/jour (2 cp matin et soir)
65-85kg : 1000mg/jour (2 cp le matin, 3 cp le soir)
> 85kg : 1200mg/jour (3 cp matin et soir)
Génotypes 1 et 4, durée de 48 semaines.
Génotypes 2 et 3, durée de 24 semaines.
62
Durée du traitement
Le génotype et la charge virale déterminent la durée du traitement : de 24 à 48 semaines chez les personnes VIH négatives.
La charge virale (virémie, ARN du VHC) est mesurée au début du traitement, après un
mois, trois mois et à la fin du traitement (voir aussi Suivi thérapeutique). Trois cas de
figure sont possibles : traitement achevé, traitement à interrompre en l’absence de
résultats, traitement à poursuivre.
Génotypes 1 et 4 : 48 semaines en général. Si la charge virale n’est pas négative à 3
mois ou n’a pas baissé d’au moins 2 log (d’au moins 100 fois), le traitement est interrompu, car les chances de réussite sont trop faibles par rapport aux risques (effets
secondaires).
Génotypes 2 et 3 : 24 semaines en cas de faible virémie. En cas de virémie élevée et de
non réponse virale à la 24ème semaine, le traitement dure 48 semaines.
Le dosage de la virémie à un et trois mois n’est pas indispensable, mais il sert à soutenir
la motivation des patients qui en ont souvent besoin en raison des effets secondaires
du traitement. Une virémie négative déjà après un mois de traitement est en effet un
très bon indicateur de la chance de réussite pour autant que le patient prenne bien sa
médication pendant toute la durée du traitement.
Suivi thérapeutique
pendant le traitement
Les prises de sang sont hebdomadaires pendant les 8 premières semaines, puis définies
selon l’évolution, mais au minimum une fois par mois :
Fonctions hépatiques (ALAT, bilirubine, etc.), toutes les deux semaines durant le premier mois et ensuite mensuellement.
La fonction thyroïdienne (dosage de la TSH) tous les 3 mois.
Dosage de la virémie (ARN du VHC) après un mois et trois mois (voir Durée du traitement) et pour les génotypes 1 et 4, un contrôle supplémentaire après 6 mois de traitement.
Si à la 4ème semaine, le taux de virémie n’est plus significatif, alors un raccourcissement de la thérapie peut être discuté.
Si à la 12ème semaine, le taux de virémie n’a pas diminué de plus de 2 log, le traitement peut être interrompu, car les chances de guérison sont très minces.
A la 24ème semaine, pour les génotypes 1 et 4, poursuivre le traitement uniquement
si le ARN VHC n’est plus décelable.
Suivi après le traitement
En cas de traitement mené à terme avec succès :
Doser la virémie (ARN VHC) et les fonctions hépatiques (ALAT) 6 mois après l’arrêt du
traitement.
Contrôle de l’hémogramme et des éventuelles autres anomalies sanguines (TSH) 3 et
6 mois après l’arrêt du traitement ou jusqu’à normalisation.
Chances de succès
Le traitement est considéré comme réussi et le patient déclaré guéri de son hépatite C
chronique, si la virémie (ARN VHC) reste négative 6 mois après l’arrêt du traitement. En
général, les transaminases (ALAT, ASAT) sont aussi dans les limites de la norme à ce
moment. Dans la mesure où elles peuvent être modifiées par d’autres facteurs, ce n’est
pas un critère d’échec du traitement si elles sont anormales lors de ce contrôle.
Les chances de succès se situent entre 50-90% selon le génotype, les génotypes 2 et 3 se
caractérisant par une meilleure réponse au traitement.
63
Le taux de rechute après un traitement réussi (réponse soutenue à 6 mois après la fin
du traitement) est de 1 à 2% dans les 2 années suivant la fin du traitement (récidive tardive). En cas d’échec thérapeutique, un traitement ultérieur ne semble pas présenter
d’inconvénients et le patient garde toutes ses chances de guérison.
Traitements courts
En cas de virémie négative après seulement quatre semaines de traitement, ce dernier
peut être raccourci dans certains cas à 16 semaines pour les génotypes 2 et 3 et à 24
semaines pour le génotype 1. Des conditions suivantes sont nécessaires :
virémie faible (< 600’000 IU/ml) avant le début du traitement
absence de cirrhose
baisse de la Ribavirine en cours de traitement
bonne adhérence
Il est recommandé de poursuivre un traitement se déroulant sans problèmes pour toute la durée prévue, les résultats étant les meilleurs dans ces conditions. Le traitement
court est envisageable lorsque les conditions nommées ci-dessus sont réunies et que
des effets secondaires importants apparaissent.
Effets indésirables
Sur le plan somatique
64
La nature et la gravité des effets secondaires varient selon les individus. Les principaux
effets secondaires se manifestent au début du traitement, c’est-à-dire dans les quatre
à six premières semaines, puis peuvent régresser progressivement.
Syndrome pseudo-grippal : apparaît dans les heures, voire les jours (en cas d’interféron pégylé) qui suivent l’injection. Symptômes : fièvre, maux de tête, fatigue, douleurs musculaires et articulaires. Ces symptômes peuvent être traités par la prise d’un
anti-douleur (paracétamol, 500mg 2–4 cp/j).
Fatigue : très fréquente. Elle peut diminuer en cours de traitement, mais ne disparaît
qu’après l’arrêt du traitement.
Nausées : souvent présentes en début de traitement (Ribavirine). En cas de persistance, un traitement symptomatique peut être prescrit.
Inappétence et perte de poids.
Baisse de la libido.
Chute ou raréfaction des cheveux.
Atteintes cutanées : sécheresse de la peau, parfois compliquée d’un eczéma avec démangeaisons. Elle peut être évitée si les patients prennent la peine dès le début du
traitement de se mettre tous les jours de la crème ou de la lotion nourrissante. Il faut
insister pour cela dès le début du traitement en particulier chez les hommes qui n’ont
en général pas l’habitude de ce genre de soins. Ces effets indésirables régressent lorsque la médication est interrompue.
Le traitement peut réactiver un psoriasis.
Hyperthyroïdie ou hypothyroïdie (rare). Il faut en général introduire un traitement qui
est bien supporté et ne contre-indique pas la poursuite du traitement de l’hépatite C.
Souvent, ce traitement peut être arrêté quelques mois après l’arrêt de la thérapie
pour l’hépatite C. Dans la mesure où le traitement peut entraîner des désagréments
pouvant affecter sa qualité de vie, il est indispensable que le patient en soit préalablement informé par son médecin traitant afin qu’il fasse un choix éclairé et qu’il puisse
discuter en cours de traitement de tout problème qui pourrait survenir.
Maladies dites auto-immunes (rares).
La Ribavirine peut provoquer des malformations fœtales et modifier le sperme. Pendant le traitement et au cours des six mois qui suivent, les hommes et les femmes doivent absolument éviter de concevoir un enfant. Une double contraception fiable et prise
adéquatement est donc indispensable pendant toute la durée du traitement et au
cours des six mois suivant son arrêt.
Sur le plan sanguin
Le traitement de l’hépatite C a des effets secondaires au niveau sanguin, d’où la nécessité des prises de sang régulières.
Effets lié à l’Interféron
Leucopénie : baisse du nombre des globules blancs (impliquées dans la réponse immunitaire contre les infections).
Thrombocytopénie : baisse des thrombocytes et des plaquettes (impliquées dans l’arrêt
des hémorragies). Ces baisses sont doses dépendantes et peuvent donc être corrigées
en diminuant la dose d’Interféron selon leur degré.
Effet lié à la Ribavirine
Baisse du taux d’hémoglobine, voire d’anémie en dessous d’une certaine limite. L’anémie peut occasionner une fatigue et de la peine à respirer notamment lors des efforts.
Cet effet dépend de la dose prescrite. Selon son importance, la dose de Ribavirine doit
être diminuée.
Cependant, la baisse des doses d’interféron et/ou de Ribavirine peut diminuer l’efficacité du traitement. Dans certains cas, le médecin peut décider de prescrire un traitement qui stimule la production de globules blancs et/ou de globules rouges (EPO ou
érythropoïétine). Leur prescription doit être justifiée auprès du médecin conseil de l’assurance maladie pour être pris en charge.
Sur le plan psychique
Aussi bien durant l’infection par l’hépatite C que durant son traitement, il existe le risque de développer une maladie psychique.
Différentes études montrent une prévalence élevée de troubles dépressifs (environ 2228% des personnes contaminées) et d’angoisses (chez 10-25%) lorsque la maladie n’est
pas traitée. On observe souvent des comportements à risque plus élevés chez les personnes présentant les troubles de la personnalité précédemment cités.
Les différents troubles psychiatriques peuvent influencer sensiblement le développement et le traitement de l’hépatite C. Il est également important de prendre en compte la co-morbidité psychiatrique des patients.
La prise de l’interféron peut avoir des effets secondaires neuropsychiatriques. Ils peuvent induire une réduction des doses et même un arrêt du traitement.
Effets secondaires
psychiques de
l’interféron
Changements d’humeur, instabilité émotionnelle et irritabilité : relativement fréquents.
Etats dépressifs : plus rares. Ils surviennent surtout en cas de prédispositions pour
cette atteinte. Dans ce cas, un traitement concomitant avec un antidépresseur
s’avère souvent très bénéfique.
Troubles du sommeil.
Etats anxieux.
Etats maniaques.
Troubles cognitifs (mémoire, concentration).
Etats confusionnels (rare).
65
La survenue de ces effets secondaires explique en partie les difficultés rencontrées pour
débuter ou mener à terme un traitement chez les personnes toxicodépendantes. Cependant, connaissant cela, il est possible de soutenir activement un patient et d’améliorer son adhérence.
Les patients souffrant de troubles psychiatriques instables devraient être traités par
une équipe pluridisciplinaire ayant des compétences en addictologie, infectiologie et
hépatologie.
Le traitement de l’hépatite C est un processus de longue durée qui se prolonge pendant
plusieurs mois après le traitement antiviral. Le patient devra donc être vu par son médecin au moins une fois par mois.
Avant de commencer le traitement et en cours de traitement, il s’agit :
D’informer le patient et son entourage de ces risques, y compris les états de confusion, et répondre aux questions des intéressés.
En cas de symptômes dépressifs, de réagir rapidement en introduisant un traitement
adéquat, en expliquant que cette prescription est due aux effets secondaires de l’interféron et qu’elle ne sera plus nécessaire à la fin du traitement.
De proposer un traitement antidépresseur à titre préventif lorsque le patient a déjà
fait des dépressions, avec ou sans tendances suicidaires.
Chez les patients avec une instabilité psychiatrique, le traitement doit être confié à
des spécialistes ou à des centres compétents.
1.9 Informations en cas de consommation
Il existe un risque de réinfection par le virus VHC en cas de consommation de drogues
par voie intraveineuse ou nasale. Il faut donc en avertir les patients et leur expliquer
comment éviter la réinfection (➞ chapitre II. Prévention).
Si la personne qui souhaite traiter son hépatite C chronique est en phase de consommation active, il est souhaitable de la stabiliser au préalable avec un traitement de
substitution. Il est également important de rappeler régulièrement les consignes d’hygiène, car des consommations ponctuelles sont toujours possibles même chez des patients bien stabilisés. Ce sont eux d’ailleurs qui courent le plus de risques, car ils se retrouvent parfois face à une proposition de consommation tout à fait imprévue et n’ont
de ce fait pas de matériel stérile sur eux.
Dans le contexte d’une fin de traitement de substitution, en raison du risque de rechute
de la consommation, l’indication au traitement de l’hépatite C doit être bien réfléchie.
Alcool et traitement
contre l’hépatite C
66
Aussi souvent que possible, il ne doit pas être consommé d’alcool durant le traitement
contre l’hépatite C. L’alcool n’a pas d’influence négative directe sur l’efficacité du traitement. Cependant, la consommation peut péjorer l’adhérence du patient et compromettre la poursuite du traitement. Pour les personnes ne pouvant s’empêcher de boire
de l’alcool durant le traitement, il faut être attentif à l’adhérence et prendre éventuellement des mesures pour l’améliorer.
1.10 Limitations et réticences quant au traitement de l’hépatite C
Affirmation
« Quand on est dépendant ou qu’on fréquente la scène, on ne peut pas suivre de traitement », ou bien : « On peut seulement suivre un traitement si on est intégré dans un
programme méthadone (ou qu’on bénéficie d’un traitement avec prescription d’héroïne) ».
Réponse
La consommation régulière de drogues ou la fréquentation de la « scène » n’est pas en
soi une contre-indication au traitement d’une hépatite chronique. Par contre, bien
souvent dans cette situation, il existe une certaine désorganisation existentielle qui
empêche le patient, même très motivé à être régulier dans son traitement. Le critère
décisif est la volonté et la capacité de la personne de suivre un traitement qui exige
beaucoup de discipline. Avant de commencer le traitement, il convient de discuter
concrètement de son organisation avec le patient, et de lui demander par exemple ce
qu’il prévoit de faire lorsqu’il est en manque, sans argent et qu’il a un rendez-vous chez
son médecin pour les injections, pour un contrôle sanguin. Il faut surtout lui proposer
de suivre momentanément un traitement de substitution. Les chances de réussite varient de cas en cas et doivent faire l’objet d’une évaluation commune entre le patient,
le médecin et éventuellement d’autres personnes de référence, compte tenu des antécédents.
Affirmation
« Les effets secondaires sont si pénibles qu’il vaut mieux ne pas suivre de traitement ».
Réponse
Les effets secondaires varient beaucoup d’un individu à l’autre et ne sont guère prévisibles. Par exemple, il n’est pas rare que le traitement n’induise aucun effet secondaire
chez des patients d’apparence très « fragile ». Inversement, des patients d’apparence
très « robuste » peuvent subir des effets secondaires graves nécessitant l’interruption
du traitement. La grande majorité des patients se situe toutefois entre ces deux extrêmes : il y a certes des effets secondaires, mais ceux-ci ne sont pas trop graves et peuvent
au demeurant être atténués par voie médicamenteuse. Les effets secondaires disparaissent progressivement à l’arrêt du traitement, tandis que les symptômes d’une hépatite chronique reviennent souvent pendant de nombreuses années.
Affirmation
« Le traitement rend dépressif ».
Réponse
Rares sont les patients qui développent une symptomatologie de dépression grave en
cours de traitement. L’expérience montre que les patients présentent fréquemment
des états d’humeur variable, ce qui est souvent assimilé à tort à un état « dépressif
grave ». En réalité, la dépression grave au sens psychiatrique du terme est rare.
Lorsqu’elle intervient, un traitement anti-dépresseur permet en général de pallier efficacement ce type de pathologie.
Affirmation
« Le traitement réussit rarement ».
Réponse
Selon le génotype et la médication prescrite, le taux de réussite atteint 50 à 90%. On
peut donc affirmer de bonne foi que le traitement est efficace pour de nombreux
­patients.
67
68
Affirmation
« Le traitement n’est payé par personne ».
Réponse
Les consultations médicales et la plupart des médicaments décrits ci-dessus sont couverts par l’assurance-maladie. Le traitement de l’hépatite C figure au catalogue des
prestations de l’assurance-maladie de base. D’éventuels nouveaux médicaments qui ne
sont pas (encore) officiellement autorisés sont en général remis uniquement dans le
cadre d’essais cliniques ou de programmes « early access » et ne doivent donc pas être
payés par le patient.
IV. Annexes
69
1.Glossaire
A
Ac
Anticorps Ac VHA
Anticorps du virus de l’hépatite A
Ag HBc
Antigène HBc. Antigène central du virus de l’hépatite B (angl. Core)
Adhérence
Respect par le médecin et par le patient, des objectifs définis pour le traitement
ADN Acide désoxyribonucléique, macromolécule servant de support à l’information
génétique, transcrite selon un code génétique bien défini et permettant
la synthèse des protéines
Ag HBsAntigène de surface du virus de l’hépatite B, en règle générale premier indicateur
d’une infection à l’hépatite B. Composant de la surface
du virus de l’hépatite B. Anciennement appelé antigène Australia (Ag Au)
ou HAA (hepatitis-associated antigen)
Ag HBe
Antigène HBe, synthétisé lors de la réplication virale, fonction inconnue
ALATAlanine aminotransférase, abrév. aussi ALT, anciennement :
GPT (glutamate-pyruvate-transaminase). Enzyme hépatique,
indicateur de lésion hépatique AntigèneSubstance composée de protéines ou de peptides (composants des protéines)
qui provoque la synthèse des anticorps par l’organisme Anti-HBc
Anticorps spécifiques à l’antigène HBc Ag VHB positif
Signe d’une hépatite B aigue
Anti-HBs
Anticorps spécifiques à l’antigène HBs ARNAcide ribonucléique, acide nucléique qui sert dans certains cas de support
à l’information génétique à la place de l’ADN
asymptomatique
Ne correspondant pas aux symptômes ordinaires B
Base
Bilirubine
Biopsie hépatique
Cocaïne base, appelée aussi crack Substance produite par le corps, donne sa couleur au sang (hémoglobine)
Prélèvement des cellules du foie en cas de suspicion d’une hépatite chronique
C
Canule « Aiguille » creuse d’une seringue Charge virale Virémie, taux de virus dans le sang Cirrhose du foie
Grave disfonctionnement des fonctions hépatiques Co-infection Infection simultanée par plusieurs agents pathogènes
Contaminé
Infecté
CrackCocaïne base, obtenue à partir du chlorhydrate de cocaïne (cocaïne).
Drogue fumable. Peut contenir des traces d’ammoniac. D, E
Dépistage, dépister
Droit du travail
Effets secondaires
Excréments
Exposition
70
Lors de possibles infections Dispositions concernant le travail Induits par le traitement contre l’hépatite C Matières fécales
Au sens médical : contact 18
18
58
29
29
57
29
20
29
29
58
14
45
14
30
30
29
10
23
3
45
27
51
59
3
34
F
fécal-oral Qualifie la voie d’infection allant des excréments humains à la bouche Free base Cocaïne free base, produite à partir de chlorhydrate de cocaïne (cocaïne)
selon un procédé compliqué. Drogue fumable. Fibroscan®
Technique d’investigation du foie, comme alternative à la biopsie hépatique
frontloadingMode de consommation consistant à aspirer une dose injectable
dans une seringue pour la partager entre plusieurs seringues en réinjectant
des doses partielles par l’embout de ces seringues. Risque considérable
d’infection si l’une des seringues utilisées est contaminée. fulminant
Au sens médical : qualifie une évolution foudroyante. G, H
Génotype
Grossesse
HBe
Hépatite Hygiène des mains
Sous-groupes du virus de l’hépatite C
Voies de transmission possibles Enveloppe (antigène) du virus de l’hépatite B (angl. envelope)
Imflammation du foie, différentes formes virales Se laver les mains 17
45
30
44
57
31
35
57
10
38
I
IgG ou IGG
Immunoglobuline (anticorps) de la classe G IgM ou IGM
Immunoglobuline (anticorps) de la classe M Immunité Capacité de l’organisme à être réfractaire aux agents pathogènes.
L’immunité se développe soit par synthèse d’anticorps en réponse à une maladie
infectieuse, soit par synthèse d’anticorps en réponse à la vaccination.
Infection
Contamination par un agent pathogène. Ne dit rien sur la symptômatologie, etc. Infertilité Incapacité de procréer. Interféron pégylé Interféron à libération retardée du principe actif. 27
10
15
60
J, K, L, M Maladie 10
Etat pathologique de l’organisme, caractérisé par la présence de symptômes. N, O, P
Patient source Personne qui pourrait avoir infectée la personne exposée. PCRAmplification en chaîne par polymérase, procédé permettant
de répliquer l’ADN sans l’intermédiaire d’un organisme vivant tel que Escherichia
coli ou la levure
PEPProphylaxie post-expositionnelle ; mesures prises après un contact
à risque avec une personne potentiellement infectée.
Période d’incubation Laps de temps séparant l’infection de l’apparition des signes cliniques
de la maladie infectieuse. 17
17
52
21
51
17
71
Q, R, S
Récidive Règles de consommation
Screening
Sécrétions génitales Situation à risque
Nouvelle apparition de la maladie
Pour les consommateurs de drogues Test de dépistage systématique des anticorps Liquides sécrétés par les organes génitaux : sperme, sécrétions vaginales Mesures à prendre après une situation à risques T, U
Test CD4 Test visant à déterminer le nombre de cellules auxiliaires dans le sang
(en cas d’infection à VIH)
Traitement Des hépatites Transaminase
Enzyme du foie, mise en évidence dans les valeurs hépatiques
V, W, X, Y, Z
Vaccination
Contre l’hépatite Valeur de l’INR Indicateur servant à contrôler l’efficacité des anticoagulants,
déterminée par analyse sanguine en laboratoire VHA
Virus de l’hépatite A VHB
Virus de l’hépatite B VHC
Virus de l’hépatite C VHD
Virus de l’hépatite D
VHE
Virus de l’hépatite E
VIH
Virus de l’immunodéficience humaine, agent pathogène responsable du SIDA Vigilance sanitaire
Attention particulière quant aux différents contacts possibles avec du sang. Viral
qui a trait à un virus ou qui est provoqué par un virus 72
58
44
21
18
42
24
56
29
24
29
17
18
21
23
23
23
39
19
1
2
3
32
2
4
4
61
4
64
61
2
5
73
5
7
2
9
5
7
93
4
9
7
10458
10
68
2. Notices illustrées
Injection
1
1
1
3
32
1
3
1
43
6
62
Se nettoyer soigneusement
les mains.
Préparer une surface propre.
Utiliser toujours son propre matériel
d’injection : seringue, canule,
récipient, eau, cuillère, filtre, acide
ascorbique (= mieux que le citron),
tampons désinfectants et tampons
secs, garrot, pansement.
Ne jamais partager ni prêter son
matériel d’injection ! Même pas pour
« rendre service » !
Utiliser une seringue stérile avec
un filtre (à défaut, un morceau
de filtre à cigarette). Ne pas retirer le
filtre avec les dents.
Le liquide de la seringue doit être
clair et exempt de toute impureté.
32
6
4
9
7
69
Serrer le bras à l’aide d’un garrot
(pour « faire gonfler » les veines).
Désinfecter le site d’injection à l’aide
d’un tampon désinfectant.
4
6
9
5
7
10
9
Si du sang rouge clair pénètre de
lui-même dans la seringue, l’aiguille
a été introduite dans une artère.
Retirer l’aiguille et comprimer
fermement l’endroit pendant au
moins 5 minutes.
5
10
678
10
8
9
10
Dans les locaux de consom­
mation : jeter la seringue usagée
dans un récipient prévu à cet
effet sans remettre le capuchon
sur la canule.
78
9
10
5
5
72
Si l’aiguille est placée correctement
(sang rouge vif) : relâcher le garrot
avant l’injection.
84
8
10
Après l’injection : comprimer
la veine et essuyer la goutte de sang
avec un tampon désinfectant propre.
Appliquer un pansement.
5
7
En dehors des locaux de consom­
mation : placer la seringue avec le
capuchon sur la canule dans un
récipient résistant (par ex. canette
en alu vide) et jeter le récipient
avec les déchets ordinaires.
8
10
Nettoyer la surface. Jeter la seringue
usagée (sans l’aiguille !), le tampon,
le filtre, etc. dans une poubelle.
Se nettoyer soigneusement
les mains.
73
7
9
8
10
Désinfection
Alc
Alc
Alc
Alc
Alc
Désinfection de la cuillère et du récipient à eau
1 1 1
1 1 1
2 2 2
2 2 2
4 4 4
4 4 4
5 5 5
5 5 5
Alc
Désinfecter la cuillère et le récipient
à eau avec des tampons
désinfectants ou un agent de
blanchiment (par ex. eau de Javel).
Essuyer à l’aide d’un nouveau
tampon ou mouchoir en papier.
74
Appliquer généreusement le
désinfectant sur la cuillère et le
récipient à eau à l’aide d’un tampon
ou d’un mouchoir en papier.
Rincer soigneusement à l’eau
courante.
3 3 3
3 3 3
Laisser agir pendant au moins
5 minutes.
6 6 6
6 6 6
Bien sécher à l’aide d’un nouveau
tampon ou mouchoir en papier.
Premiers secours/Pansements
Patient
Faire saigner la plaie.
Personnel soignant
1 1 1
1 1
1 1 1
1
2 2 2
2 2
2 2 2
2
Se nettoyer soigneusement les
mains…
Désinfecter la plaie.
6 6 6
6 6
6 6 6
6
5
Petites plaies : appliquer
un sparadrap ; grandes plaies :
appliquer un pansement.
6
…et se frotter les mains avec une
solution désinfectante.
4 4 4
4 4
4 4 4
42
3
7 7 7
7 7
7 7 74
7
8 8 8
8 8
8 8 8
8
Enfiler des gants en latex. (après
tout contact avec du sang : éliminer
les gants souillés et enfiler des
gants propres.)
5 5 5
5 5 1
5 5 5
5
3 3 3
3 3
3 3 3
3
Eliminer les gouttes de
sang à l’aide d’une
solution désinfectante.
Eliminer immédiatement
les serviettes, tampons,
gants, etc. usagés.
7
Se nettoyer soigneusement les
mains…
9 9 9
9 9
9 9 9
9
8
…et se frotter les mains avec une
solution désinfectante.
75
« Vigilance sanitaire »
Des traces infimes de sang suffisent déjà pour être contaminé par certains virus. Il faut
être attentif aux gestes quotidiens pouvant provoquer des contacts avec du sang ou
des objets susceptibles d’être souillés par du sang ou des traces de sang (même séché) :
Coupures lors de préparations
culinaires, lors de travaux
manuels, etc.
Blessure par des aiguilles
inconnues, couteaux, etc.
Premiers secours : contact direct
avec des plaies ouvertes (conseil :
porter des gants !)
Pratiques sexuelles avec blessures
(mêmes minimes)
Pratiquer la respiration artificielle
sans masque sur des personnes
souffrant de saignements du nez
ou de plaies buccales.
Morsures de personnes souffrant
de plaies buccales
Brosses à dents, rasoirs et lames
de rasoir, ciseaux et instruments
de manicure.
Instruments de piercing ou de
tatouage (pas ou pas totalement
nettoyés et stérilisés)
Surfaces de pose et supports
de matériel souillé (tables,
feuilles de papier)
Restes de sang sur les doigts
suite au grattage de blessures, de
piqûres d’insecte, d’eczémas, etc.
Tâter des veines déjà piquées
avec des doigts sales et souillés
de sang (en cas d’aide à l’injection
apportée à une autre personne).
Comprimer le point d’injection
avec des doigts sales après le
retrait de l’aiguille (utiliser un
tampon sec !)
Pailles pour le sniff ou le free-base
Filtres (touchés avec des mains
sales ou souillées de sang).
Cuillères (pas ou pas totalement
nettoyées et stérilisées).
Traces de sang (aussi séché) sur
un briquet, un garrot, un
récipient ou tout autre objet
(par ex. sur le couteau servant à
diviser le produit)
Récipient duquel l’eau a été
prélevée avec une seringue
usagée
Seringues (utilisées) servant à
partager le produit
76
3.Adresses et sites internet
Urgences, prophylaxie
post-exposition (PEP)
hépatite et VIH
Bâle
Universitätsspital Basel
Medizinische Poliklinik
Petersgraben 4
4031 Basel
Téléphone 061 265 50 05
Fax 061 265 46 04
www.medpol.ch
Berne
Inselspital
Poliklinik für Infektologie und Reisemedizin
Polikliniktrakt 2, Eingang 29, Stock B
3010 Bern
Téléphone 031 632 27 45
Genève
Hôpital cantonal HUG
Service des maladies infectieuses
Rue Micheli-du-Crest 24
1211 Genève
Téléphone 022 372 96 17
Lausanne
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV)
Consultations ambulatoires
Maladies Infectieuses
Rue du Bugnon 46
1011 Lausanne
Téléphone 021 314 10 06
Téléphone 021 314 11 11
Lugano
Ospedale Regionale di Lugano
Servizio Malattie Infettive (SMI)
Via Tesserete 46
6900 Lugano
Téléphone 091 811 60 21
St-Gall
Kantonsspital St. Gallen
Infektiologische Sprechstunde
Rorschacher Strasse 95
9007 St. Gallen
Téléphone 071 494 10 28
Zurich
Universitätsspital Zürich
Klinik für Infektionskrankheiten
Rämistrasse 100
8091 Zürich
Téléphone 044 255 33 22 ou 044 255 25 41 ou
044 255 88 31
Klinik Im Park
Zentrum für Infektionskrankheiten
Haus Bellaria
Bellariastrasse 38
8038 Zürich
Téléphone 044 209 20 60
Centres de consultation
et de dépistage anonyme
du VIH
Argovie
Aids-Hilfe Aargau
Entfelderstrasse 17
Postfach 2140
5000 Aarau
Téléphone 062 824 44 50
Téléphone 062 824 30 50 (conseils anonymes)
Fax 062 824 44 09
[email protected]
www.safersex.ch
Appenzell
Fachstelle für Aids- und Sexualfragen
Tellstrasse 4, 2. Stock
Postfach 8
9001 St. Gallen
Téléphone 071 223 68 08
Téléphone 071 223 38 68 (Conseil)
Fax 071 223 66 07
[email protected]
www.ahsga.ch
77
Bâle
Aids-Hilfe beider Basel
Clarastrasse 4
4058 Basel
Téléphone 061 685 25 00
Fax 061 685 25 01
[email protected]
www.ahbb.ch
Grisons
Aids-Hilfe Graubünden
Lürlibadstrasse 15
7000 Chur
Téléphone 081 252 49 00
Fax 081 252 49 01
[email protected]
www. aidshilfe-gr.ch
Berne
Aids-Hilfe Bern
Monbijoustrasse 32
3011 Bern
Téléphone 031 390 36 36 (allemand)
Téléphone 031 390 36 38 (français)
Fax 031 390 36 37
[email protected]
www.aids-be.ch
Jura
Groupe Sida Jura
Route de Porrentruy 6
Case postale 459
2800 Delémont 1
Téléphone 032 423 23 43
Fax 032 423 23 76
[email protected]
www. sida-ju.ch
Fribourg
Centre Empreinte
Bd. de Pérolles 57
1700 Fribourg
Téléphone 026 424 24 84
Fax 026 424 24 83
[email protected]
www.tremplin.ch
Liechtenstein
fa6
Fachstelle für Sexualfragen
und HIV-Prävention
Im Malarsch 4
Postfach 13
FL-9494 Schaan
Téléphone 00423 232 05 20
Fax 00423 233 25 20
[email protected]
www. fa6.li
Genève
Dialogai
Rue de la Navigation 11–13
1211 Genève
Téléphone 022 906 40 40
Fax 022 906 40 44
[email protected]
www. dialogai.org
Groupe Sida Genève
Rue Pierre Fatio 17
1204 Genève
Téléphone 022 700 15 00
Fax 022 700 15 47
[email protected]
www. groupesida.ch
78
Lucerne
Aids-Hilfe Luzern
Museggstrasse 27
Postfach
6004 Luzern
Téléphone 041 410 69 60
Fax 041 410 68 48
[email protected]
www. aidsluzern.net
Neuchâtel
Groupe Sida Neuchâtel
Grand-Rue 18
2034 Peseux
Téléphone 032 737 73 37
Fax 032 737 73 39
[email protected]
www.info-sida.ch
Schaffhouse
Aids-Hilfe Thurgau-Schaffhausen
Rathausbogen 15
8200 Schaffhausen
Téléphone 052 625 93 38
Fax 052 625 93 39
[email protected]
www. aids-sh.ch
Schwyz
Fachstelle für Aids-Fragen
Centralstrasse 5d
6410 Goldau
Téléphone 041 859 17 27
Fax 041 859 17 29
[email protected]
www.gesundheit-schwyz.ch
www.aids-sz.ch
St-Gall
Fachstelle für Aids- und Sexualfragen
Tellstrasse 4
9001 St. Gallen
Téléphone 071 223 68 08 ou 071 223 38 68
Fax 071 223 66 07
[email protected]
www.ahsga.ch
Thurgovie
Aids-Hilfe Thurgau-Schaffhausen
Zeughausstrasse 16
Postfach 28
8501 Frauenfeld
Téléphone 052 722 30 33
Fax 052 720 46 33
[email protected]
www. aids-tg.ch
Tessin
Aiuto Aids Ticino
Via Bagutti 2
6904 Lugano
Téléphone 091 923 80 40
Téléphone 091 923 17 17 consulenza anonima
Fax 091 923 80 41
aiutoaidsticino@bluewin. ch
www.aids-ti.ch
Valais
Antenne Sida du Valais romand
Rue des Condémines 14
Case postale 880
1951 Sion
Téléphone 027 329 04 23
Fax 027 329 04 30
[email protected]
www.sida-vs.ch
Aids-Hilfe Oberwallis
Spittelgasse 2
3930 Visp
Téléphone 027 946 46 68
Fax 027 946 57 49
[email protected]
www.aids-vs.ch
Vaud
Policlinique médicale universitaire
Rue du Bugnon 44
1011 Lausanne
Téléphone 021 314 49 17
[email protected]
www.sida-vd.ch
Zoug
Fachstelle Aids-Hilfe Zug
Zeughausgasse 9, 6 Stock
6300 Zug
Téléphone 041 710 48 65
Fax 041 710 48 74
[email protected]
www.zug.ch/aidshilfe
Zurich
Zürcher Aids-Hilfe
Kanzleistrasse 80
8003 Zürich
Téléphone 01 455 59 00
(Consultation tél Lu-Ve 14–17 Uhr)
Fax 01 455 59 19
[email protected]
www.zah.ch
79
Aids-Infostelle Winterthur
Technikumstrasse 84
8401 Winterthur
Téléphone 052 212 81 41
Fax 052 212 80 95
[email protected]
www.aidsinfo.ch
Centres suisses
d’hépatologie
Bâle
Universitätsspital Basel
Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie
Petersgraben 4
4031 Basel
Téléphone 061 265 51 74
Fax 061 265 53 52
Berne
Institut für klinische Pharmakologie
Murtenstrasse 35
3010 Bern
Téléphone 031 632 31 91
Fax 031 632 49 97
Genève
Hôpital cantonal universitaire
Service de Gastro-entérologie et d’hépatologie
Rue Michel-du-Crest 24
1211 Genève 14
Téléphone 022 372 93 40
Lausanne
Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV)
Service de gastro-entérologie et d’hépatologie
Rue du Bugnon 46
1011 Lausanne
Téléphone 021 314 06 90
Fax 021 345 23 23
Lugano
Ospedale Regionale di Lugano
Sede Civico
via Tesserete 46
6903 Lugano
Téléphone 091 811 61 11
Fax 091 811 69 90
Neuchâtel
Hôpital des Cadolles
Av. des Cadolles 4
2002 Neuchâtel
Téléphone 032 722 91 11
Zurich
Klinik Gastroenterologie und Hepatologie
Dept. Innere Medizin
Universitätsspital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zürich
Téléphone 044 255 43 68
Adresses internet
www.bag.admin.ch
Office fédéral de la santé publique, OFSP
www.sevhep.ch
Site d’information suisse sur les hépatites
www.sasl.ch
Swiss association for the study of the liver
www.ssam.ch
Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin
www.aids.ch
Aide suisse contre le SIDA
www.infodrog.ch
Centrale nationale de coordination des addictions
www.akzept.org
Bundesverband für akzeptierende Drogenarbeit
und humane Drogenpolitik
80
www.soshepatites.org
Fédération SOS-Hépatites
www.epac.it
Epac – Associazione Onlus
➞ Plus de liens sur www.hepCH.ch
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4.auteurs
Herr Dr. Philip Bruggmann
ARUD Zürich Poliklinik für methadongestützte Behandlungen ZOKL 1
Sihlhallenstrasse 30
8026 Zürich
[email protected]
Madame Dr. Virginie Masserey
Bundesamt für Gesundheit BAG
Übertragbare Krankheiten, Sektion Imfpungen
Postfach, 3003 Bern
[email protected]
Madame Dr. Martine Monnat
Centre Saint-Martin DUPA, DUMSC
Rue Saint-Martin 7
1003 Lausanne
[email protected]
Madame Dr. Catherine Ritter
Chemin du Vignoble 38
1232 Confignon
[email protected]
Herr Dr. Samuel Erny
Bundesamt für Gesundheit BAG
Übertragbare Krankheiten Sektion Aids
Postfach, 3003 Bern
[email protected]
Herr Prof. Dr. med. Andreas Cerny
Innere Medizin, Infektiologie und Farmazeutische Medizin FMH
Centro di epatologia
Clinica Luganese, Moncucco
Via Moncucco 10
6900 Lugano
[email protected]
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5.Impressum
Editeur
Par mandat et en
collaboration avec
Infodrog, centrale nationale de coordination des addiction
2ème édition retravaillée et actualisée du Manuel Hepch
OFSP, office fédéral de la santé publique
Chargés de projet
Peter Menzi
Aline Bernhardt Keller
Rédaction
Peter Menzi
Cristina Monterrubio Leu
Maria Lucia Galgano
Lectorat
Marianne König
Bernhard Meili
Conception graphique
visu’l AG, Berne
Illustrations
Hans Peter Wermuth, infopub Berne
Traductions
Agata Vetterli, Genève
Peter Menzi
Impression
Merkur Druck, Langenthal
ISBN
978-3-9522791-3-7
Adresse de commande
Infodrog
Eigerplatz 5 | Case postale 460 | 3000 Berne 14
[email protected] | www.infodrog.ch
©Infodrog 2008
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