Scarica ALLEGATO 5 Relazione sulla gestione
annuncio pubblicitario
Azienda USL 6 Livorno Bilancio di esercizio 2012 Allegato 5 Relazione sulla gestione 1 CRITERI GENERALI DI PREDISPOSIZIONE DELLA RELAZIONE SULLA GESTIONE 3 2 GENERALITÀ SUL TERRITORIO SERVITO, SULLA POPOLAZIONE ASSISTITA E SULL’ORGANIZZAZIONE DELL’AZIENDA ................................................................................. 3 3 GENERALITÀ SULLA STRUTTURA E SULL’ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI ............ 5 3.1 Assistenza Ospedaliera .................................................................................................... 5 3.2 Assistenza Territoriale..................................................................................................... 11 3.3 Prevenzione ..................................................................................................................... 18 4 L’ATTIVITÀ DEL PERIODO ................................................................................................... 21 4.1 Assistenza Ospedaliera .................................................................................................. 21 4.1.1 Strategie Regionali ..................................................................................................... 21 4.1.2 Valutazione Sanitaria.................................................................................................. 26 4.2 Assistenza Territoriale..................................................................................................... 40 4.2.1 L’Ospedale di Comunità ............................................................................................ 52 4.2.2 L’appropriatezza prescrittiva esami di Laboratorio ................................................... 52 4.2.3 Razionalizzazione punti prelievo ............................................................................... 53 4.2.4 Governo Liste di attesa .............................................................................................. 55 4.3 Prevenzione ..................................................................................................................... 57 4.4 Processi trasversali ......................................................................................................... 64 4.4.1 L’Innovazione Tecnologica ........................................................................................ 64 4.4.2 La Sicurezza ............................................................................................................... 66 4.4.3 La performance complessiva aziendale ..................................................................... 72 5 LA GESTIONE ECONOMICO-FINANZIARIA DELL’AZIENDA ........................................ 73 5.1 Sintesi Del Bilancio e Relazione Sul Grado Di Raggiungimento Degli Obiettivi Economico-Finanziari ................................................................................................................. 73 5.2 Confronto Ce Preventivo/Consuntivo e Relazione Sugli Scostamenti ................... 89 5.3 Relazione Sui Costi Per Livelli Essenziali Di Assistenza E Relazione Sugli Scostamenti .................................................................................................................................. 92 5.4 Fatti di rilievo avvenuti dopo la chiusura dell’esercizio .............................................. 93 Non si sono verificati fatti degni di rilievo dopo la chiusura dell’esercizio. ......................... 93 5.5 Proposta di copertura perdita/destinazione dell’utile ................................................. 93 1 CRITERI GENERALI DI PREDISPOSIZIONE DELLA RELAZIONE SULLA GESTIONE La presente relazione sulla gestione, correda il bilancio di esercizio dell’Azienda Usl 6 di Livorno, anno 2012, secondo le disposizioni del D.Lgs. 118/2011, quindi facendo riferimento al Codice Civile e ai Principi Contabili Nazionali (OIC), fatto salvo quanto difformemente previsto dallo stesso D.Lgs. 118/2011. Tale relazione, in particolare, contiene tutte le informazioni minimali richieste dal D.Lgs. 118/2011. Fornisce inoltre tutte le informazioni supplementari, anche se non specificamente richieste da disposizioni di legge, ritenute necessarie a dare una rappresentazione esaustiva della gestione sanitaria ed economico-finanziaria dell’esercizio 2012. 2 GENERALITÀ SUL TERRITORIO SERVITO, SULLA POPOLAZIONE ASSISTITA E SULL’ORGANIZZAZIONE DELL’AZIENDA La ASL 6 di Livorno opera su un territorio coincidente con la provincia di Livorno (e per alcuni comuni della Val Di Cecina con la Provincia di Pisa), con una popolazione complessiva di 353.316 abitanti (fonte ESTAV Nord Ovest), distribuiti in 27 comuni, suddivisi in 4 zone distretto. La distribuzione della popolazione per fasce di età è la seguente: La popolazione esente da ticket, nell’esercizio 2012, è pari a: Rilevazione numero di soggetti esenti per età e reddito con esenzione valida al 01/01/2012 Codice Soggetti esenzione esenti E01 67.627 E02 2.361 E03 3.333 E04 719 Dichiarazione sulla coerenza dei dati esposti con i modelli ministeriali di rilevazione flussi: MODELLO FLS 11 Anno 2012 I dati sulla popolazione assistita, e sulla sua scomposizione per fasce d’età, sono coerenti con quelli esposti nel QUADRO G del Modello FLS 11. I dati relativi alla popolazione assistita, sopra riportati, differiscono da quelli utilizzati dalla Regione per il riparto del fabbisogno sanitario regionale standard. In particolare, la popolazione utilizzata dalla Regione per il riparto è pari a 365.098 unità. L’Azienda, già dal 2010, ha attuato una generale azione di riorganizzazione delle attività ospedaliere su base dipartimentale e, in tale contesto, ha adottato un modello di assistenza per intensità di cure (art. 68, comma 2, legge regionale n. 40/2005 s.m.i.; P.S.R. 2008-2010, parte 4.4.2 e 5.4.1). Tale modello organizzativo tiene conto della complessità assistenziale richiesta e ridefinisce gli ospedali sempre più come luogo di cura per le fasi acute delle malattie. Il processo porterà a una “strutturazione delle attività ospedaliere in aree differenziate secondo le modalità assistenziali, l’intensità delle cure, la durata della degenza ed il regime di ricovero, superando gradualmente l’articolazione per reparti differenziati secondo la disciplina specialistica”. Il Dipartimento si pone, nel nuovo assetto, quale struttura operativa con competenza provinciale in riferimento ai vari settori di disciplina (medica, chirurgica, dei servizi, delle diagnostiche, etc.); potranno essere istituiti più dipartimenti in presenza di complessità e specialistiche tali da giustificare tale scelta. La struttura dipartimentale è costituita quale soggetto titolare di budget. L’introduzione di un modello di assistenza per intensità di cure amplia le modalità di esercizio delle attività in forma integrata e interdisciplinare e richiede l’introduzione di funzioni logistiche innovative per la gestione delle risorse (spazi, strumenti), la programmazione dei piani di lavoro all’interno delle aree, l’accesso alle prestazioni. E’ stato costituito un Dipartimento di assistenza infermieristica e tecnica. In tale contesto, l’Azienda ha sottoposto a rivisitazione l’intera rete ospedaliera (ospedali di Livorno, Cecina, Piombino, Portoferraio), che era già ritenuta in sé funzionale ai bisogni del territorio, ma bisognevole di rilettura alla luce dei dati di attività e della evoluzione dei modelli assistenziali ospedalieri e territoriali. L’attuale Organigramma è il seguente: Organigramma al 31/12/2012 3 3.1 GENERALITÀ SULLA STRUTTURA E SULL’ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI Assistenza Ospedaliera A) STATO DELL'ARTE L’azienda opera mediante 4 presidi a gestione diretta e 1 case di cura convenzionata. I Presidi Ospedalieri Aziendali sono ospedali di Classe C1. cl A 2 ovvero presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe A 2. Nel corso nell’anno 2011, in vigenza della precedente normativa sull’accreditamento, si è proceduto all’Accreditamento, quindi secondo il precedente modello, della Riabilitazione ospedaliera del Presidio Ospedaliero di Cecina e del Reparto di Emodinamica del Presidio ospedaliro di Livorno. Si è infine autocertificato la sussistenza dei requisiti di esercizio per la Risonanza Magnetica del Presidio Ospedaliero di Piombino. Con lettera protocollo 12323 del 4/02/2011 è stato diffuso il “Piano Strategico per l’attivazione del processo di Accreditamento Istituzionale della Asl 6 di Livorno”. A partire da tale data si è iniziato a dare attuazione a tale Piano che ha portato alla data del 21.12.2012 ai risultati di seguito descritti suddivisi nei due processi organizzativi che vanno sotto il nome di “Processo di Accreditamento Istituzionale ex LRT51/2009. Accreditamento e Verifica requisiti di esercizio Acccreditamento propriamente detto A partire dal 9 maggio 2011 si sono tenuti tutta una serie di incontri con le diverse strutture coinvolte nel processo di accreditamento rispetto ale 9 SOF da accreditare indicati dalla L.51/2009 e cioè: 1. SOF di area chirurgica (percorso di area ortopedico – traumatologica) 2. SOF di area oncologica (percorso oncologia e screening) 3. SOF di area medica (percorso medico e cure primarie) 4. SOF di area critica (percorso area critica) 5. SOF di area materno infantile (percorso nascita e pediatrico) 6. SOF di area dipendenze patologiche 7. SOF di area riabilitazione 8. SOF di area della salute mentale 9. SOF di area emergenza urgenza Alla data del 21.12.2011 si sono inviate le autocertificazioni di accreditamento per tutti e 11 i percorsi erogati nelle9 SOF aziendali. Nel corso del 2012 le attività sono proseguite ed hanno portato alla creazione e consolidamento di una rete aziendali dei “referenti dipartimentali per l’accreditamento” i cui compiti sono dettagliati in una appositi procedura organizzativa interna. La asl6 ha partecipato alla fase sperimentale delle visite ispettive da parte della Commissione Regionale con il proprio Dipartimento della Alta Intensità. Si infine svolta una ulteriore visita ispettiva, non più sperimentale, negli ultimi mesi del 2012 nel dipartimento della Riabilitazione che ha poi superato, nel febbraio 2013, l’audit ispettivo con una percentuale dell’89% dei requisiti posseduti. Sempre nel 2012 è stato sottoposto a visita ispettiva anche il Dipartimento di Chirurgia Generale. La visita ispettiva è stata poi rinviata al 2013 visto che la nuovo organizzazione aziendale aveva raggruppato insieme i due precendenti dipartimenti chirurgici. Il nuovo Dipartimento di chirurgia ha poi superato la valutazione ispettiva nel febbraio 2013 con una percentuale rispettivamente dell’83% e 85% del requisiti posseduti dei due percorsi attribuiti al dipartimento: percorso chirurgico e ortopedico traumatologico. Territoriale/Ospedaliero ospedaliero SOF Percorso Risultato alla Verifica Autovalutazione visita di ispettiva verifica ispettiva Percorso Area Critica (IC) SI Percorso Chirurgico (CH) SI SI Percorso Ortopedia (ORTO) SI SI Percorso Cure Primarie (CP) SI Percorso Medico (ME) SI Dipartimento di Riabilitazione Percorso Riabilitazione (RIAB) SI Dipartimento Emergenza Urgenza Percorso Emergenza Urgenza (ER) SI Percorso Oncologico (ONC) SI Percorso Screening (SCREE) SI Percorso Nascita (MAN) SI Percorso Pediatrico (MAP) SI Dipartimento Alta Intensità Dipartimento Chirurgia Dipartimento di Medicina Clinica e a indirizzo specialistico Dipartimento Oncologia Medica Dipartimento Materno Infantile SI invio dati nel software regionale In fase di aggiornamento entro il 31/08/2013 In fase di aggiornamento Superato entro il 31/08/2013 In fase di aggiornamento Superato entro il 31/08/2013 In fase di aggiornamento entro il 31/08/2013 In fase di aggiornamento entro il 31/08/2013 In fase di aggiornamento Superato entro il 31/08/2013 In fase di aggiornamento entro il 31/08/2013 In fase di aggiornamento entro il 31/08/2013 In fase di aggiornamento entro il 31/08/2013 In fase di aggiornamento entro il 31/08/2013 In fase di aggiornamento entro il 31/08/2013 Verifica dei requisti di esercizio (VrE): A partire da 15/02/2011 (lettera prot. 17195) si è avviata, in conformità con il Piano Strategico per l’attivazione del processo di Accreditamento Istituzionale della Asl 6 di Livorno, la ricognizione della dotazione edilizia a destinazione sanitaria della Usl 6. Tale ricognizione ha portato alla definizione del partimonio edilizio aziendale a destinazione sanitaria.Nei mesi successivi si sono succeduti numerosi incontri con le diverse macrostrutture coinvolte in tale processo e che ha portato alla data del 21.12.2011, alla trasmissione delle autocertificazioni, nelle scadenze di giugno e settembre 2011, per i seguenti edifici e le seguenti attività:Per tutte le diverse macrostrutture, è stato pianificato e diffuso un cronogramma di incontri teso a raccogliere entro la scadenza del 31.12.2012 le autovalutazione dei restanti edifici e delle relative attività. Nel corso del 2012 le attività sono proseguite ed hanno poprtato alla seguente situazione aggiornata ai primi mesi del 2013: Presidio ospedaliero di LIVORNO: La dotazione di edifici del Presidio Ospedaliero di Livorno da sottoporre a VrE, è costituita da un patrimonio di 20 edifici. Sono stati già sottoposti ad autovalutazione completa 6 edifici. Pertanto alla data del 31/05/2013 il PO di Livorno ha raggiunto la percentuale di autovalutazione del 30,0% Fatta Autovalutazione Inviata la Domanda? AUSL No No Presidio Ospedaliero AUSL Si per Oncologia No Presidio Ospedaliero AUSL No No Presidio Ospedaliero AUSL Si No Presidio Ospedaliero AUSL No No Presidio Ospedaliero AUSL Parziale per terapia Intensiva e pronto Soccorso Parziale Presidio Ospedaliero AUSL No No Presidio Ospedaliero AUSL No No Presidio Ospedaliero AUSL No No Presidio Ospedaliero AUSL No No Presidio Ospedaliero AUSL No No Presidio Ospedaliero AUSL Parziale Parziale Presidio Ospedaliero AUSL Si Si AUSL Si Parziale AUSL No No AUSL Si No AUSL Parziale Parziale COMUNE INDIRIZZO Livorno Ospedale di Livorno, Viale Alfieri 36 ("A"PADIGLIONE) Presidio Ospedaliero Ospedale di Livorno, Viale Alfieri 36 (1° PADIGLIONE) Ospedale di Livorno, Viale Alfieri 36 (10° PADIGLIONE) Ospedale di Livorno, Viale Alfieri 36 (11° PADIGLIONE) Ospedale di Livorno, Viale Alfieri 36 (14° PADIGLIONE) Livorno Livorno Livorno Livorno Livorno Livorno Livorno Livorno Livorno Livorno Livorno Livorno Livorno Livorno Livorno Livorno Ospedale di Livorno, Viale Alfieri 36 (15° PADIGLIONE) Ospedale di Livorno, Viale Alfieri 36 (16° PADIGLIONE) Ospedale di Livorno, Viale Alfieri 36 (17° PADIGLIONE) Ospedale di Livorno, Viale Alfieri 36 (20° PADIGLIONE) Ospedale di Livorno, Viale Alfieri 36 (21° PADIGLIONE) Ospedale di Livorno, Viale Alfieri 36 (22° PADIGLIONE) Ospedale di Livorno, Viale Alfieri 36 (24° PADIGLIONE) Ospedale di Livorno, Viale Alfieri 36 (25° PADIGLIONE) Ospedale di Livorno, Viale Alfieri 36 (3° PADIGLIONE) Ospedale di Livorno, Viale Alfieri 36 (4° PADIGLIONE) Viale Alfieri 36 (5° PADIGLIONE) Ospedale di Livorno, Viale Alfieri 36 (6° PADIGLIONE) DESTINAZIONE PROPRIETA' Presidio Ospedaliero Presidio Ospedaliero Presidio Ospedaliero Presidio Ospedaliero Livorno Livorno Livorno Ospedale di Livorno, Viale Alfieri 36 (7° PADIGLIONE) Ospedale di Livorno, Viale Alfieri 36 (8° PADIGLIONE) Ospedale di Livorno, Viale Alfieri 36 (9° PADIGLIONE) Presidio Ospedaliero Presidio Ospedaliero Presidio Ospedaliero AUSL No No AUSL Si No AUSL Si Si Presidio ospedaliero di CECINA: Il PO di Cecina è un monoblocco che è già stato sottoposto ad autovalutazione e le relative liste di verifica già trasmesse alla Giunta Regionale. Sono ancora in essere alcune problematiche da definire meglio relativamente al Punto nascita e al Laboratorio e alla oncologia che hanno subito modifiche organizzative. Presidio ospedaliero di PIOMBINO: Il PO di Piombino è un monoblocco che è già stato sottoposto ad autovalutazione e le relative liste di verifica già trasmesse alla Giunta Regionale. Sono ancora in essere alcune problematiche da definire meglio relativamente al Punto nascita e alle attività di urologia e ortopedia. Presidio ospedaliero dell’ELBA: Il PO di Portoferraio è un monoblocco che è già stato sottoposto ad autovalutazione. L’esito favorevole si è avuto per le attività della DMPO, della Dialisi e del Laboratorio. A seguito di tali autovalutazioni è emersa la necessità di redigere un accurato piano di intervento. E’ in corso la redazione del piano di intervento per l’edificio nel suo complesso (anti incendio, sicurezza elettrica, sicurezza anti infortunistica, impianti gas medicali e microclima) mentre deve ancora essere perfezionata la valutazione circa le necessità strutturale da trasformare in un piano di intervento per le liste specifiche delle diverse attività sanitarie. I posti letto direttamente gestiti sono pari a 804 unità, quelli convenzionati sono pari a 16 unità. Ad inizio anno la situazione dei posti letto era la seguente: POSTI LETTO FLUSSI MINISTERIALI HSP11-12-13 al 01/01/2012 TOT ORD + DH ORD DH CULLE LIVORNO 511 440 71 18 CECINA 196 175 21 12 ELBA 77 67 10 5 PIOMBINO 163 144 19 8 ASL 6 LIVORNO pubblici 947 826 121 43 Villa Tirrena 16 9 7 ASL 6 LIVORNO 963 835 128 43 Alla fine dell’anno la situazione dei posti letto è la seguente: POSTI LETTO FLUSSI MINISTERIALI HSP11-12-13 al 31/12/2012 TOT ORD + DH ORD LIVORNO 437 382 CECINA 160 143 77 67 PIOMBINO 130 119 ASL 6 LIVORNO pubblici 804 711 ELBA villa tirrena ASL 6 LIVORNO DH CULLE 55 18 17 12 10 5 11 8 93 16 9 7 820 720 100 43 43 Dichiarazione sulla coerenza dei dati esposti con i modelli ministeriali di rilevazione flussi: MODELLO HSP 11 Anno 2012 MODELLO HSP 12 Anno 2012 MODELLO HSP 13 Anno 2012 I dati sul numero di strutture a gestione diretta e convenzionate sono coerenti con quelli complessivamente desumibili dai modelli HSP 11. I dati relativi ai posti letto dei presidi a gestione diretta sono coerenti con quelli riportati nel Modello HSP 12. I dati relativi ai posti letto dei presidi in convenzione sono coerenti con quelli riportati nel Modello HSP 13. B) OBIETTIVI DELL’ESERCIZIO RELATIVI ALLA STRUTTURA E ALL’ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI Nel rispetto di quanto previsto nel protocollo d’intesa del 30.9.2009, l’Azienda ha avviato una generale azione di riorganizzazione delle attività ospedaliere su base dipartimentale e, in tale contesto, adottando un modello di assistenza per intensità di cure (art. 68, comma 2, legge regionale n. 40/2005 s.m.i.; P.S.R. 2008-2010, parte 4.4.2 e 5.4.1). Il Dipartimento si pone nel nuovo assetto, quale struttura operativa con competenza provinciale in riferimento ai vari settori di disciplina (medica, chirurgica, dei servizi, delle diagnostiche, etc.); potranno essere istituiti più dipartimenti in presenza di complessità e specialistiche tali da giustificare tale scelta. La struttura dipartimentale è costituita quale soggetto titolare di budget. L’introduzione di un modello di assistenza per intensità di cure amplia le modalità di esercizio delle attività in forma integrata e interdisciplinare e richiede l’introduzione di funzioni logistiche innovative per la gestione delle risorse (spazi, strumenti), la programmazione dei piani di lavoro all’interno delle aree, l’accesso alle prestazioni. Sono stati costituiti i Dipartimenti di assistenza infermieristica e tecnica. In tale contesto, anche sulla base delle indicazioni regionali derivanti dai provvedimenti che si sono succeduti nel corso del 2012 in materia di “Spending review”, nel 2013 l’Azienda ha intenzione di sottoporre a rivisitazione l’intera rete ospedaliera (ospedali di Livorno, Cecina, Piombino, Portoferraio), che è ritenuta in sé funzionale ai bisogni del territorio, ma bisognevole di rilettura alla luce dei dati di attività e della evoluzione dei modelli assistenziali ospedalieri e territoriali. L’organizzazione ospedaliera deve evolvere verso la ricerca di un nuovo equilibrio tra qualità delle cure e sostenibilità del sistema. Da questo punto di vista è possibile agire sia per migliorare l’efficienza di funzionamento dei nostri ospedali che per aumentarne l'appropriatezza di utilizzo. Nel ridisegno complessivo, l’area medica ospedaliera deve riuscire a coprire con continuità e sicurezza lo spazio fisico e culturale tra urgenza medica e complessità del paziente fragile, mentre quella chirurgica deve superare la sua attuale connotazione eccessivamente generalista in base alla quale la casistica relativa alle varie tipologie di intervento tende a disperdersi numericamente tra le chirurgie di tutti i presidi. Una delle strade percorribili proprio per superare l'approccio chirurgico inefficiente è quello di segmentare il bisogno chirurgico garantendo un utilizzo migliore delle sale operatorie e dei reparti di degenza e favorendo una mobilità dei professionisti all’interno dell’azienda e dell'Area vasta. La logica conseguenza di questo approccio è la realizzazione di ospedali focalizzati sulle prestazioni di media e bassa complessità, con percorsi di cura caratterizzati da alti volumi ed alta standardizzazione. Questa soluzione, oltre ad aumentare l'efficienza, assicura volumi di casistica adeguati a garantire lo sviluppo professionale e quindi la qualità delle prestazioni erogate. E' evidente che anche il ragionamento sulla riorganizzazione sui punti nascita è esattamente riconducibile a questa logica. Se il percorso chirurgico in elezione è già sufficientemente definito, il modello prevalente nell’accesso diurno al livello ambulatoriale del sistema sanitario regionale rimane invece impostato prevalentemente sulla erogazione di singole prestazioni. Per superare questa criticità è necessario individuare dei percorsi ambulatoriali sulla base sia della prevalenza epidemiologica di alcune patologie che sulla criticità delle stesse, e predisporre delle aree ambulatoriali ad hoc in cui professionisti appartenenti ad ambiti disciplinari diversi possano in parallelo mettere a disposizione le proprie competenze su cluster di pazienti selezionati e soprattutto condividere le informazioni in tempo reale. Ulteriori spazi di miglioramento sono da ricercarsi nell'organizzazione notturna degli ospedali. La presenza medica nell’orario notturno nei presidi ospedalieri è garantita sostanzialmente da due gruppi di professionisti: i medici del pronto soccorso, che gestiscono solo il flusso di pazienti nell’area dell’emergenza/urgenza, e i medici in guardia attiva divisionale o interdivisionale che determinano un rilevante consumo di risorse rispetto all'attività svolta. Occorre quindi aggiornare e rivedere i modelli organizzativi della continuità assistenziale avendo come riferimento le best practices che la letteratura di riferimento mette a disposizione, assicurando la massima garanzia dei livelli di sicurezza per il paziente. Per ulteriori approfondimenti e per lo stato di attuazione si veda la sezione ATTIVITA’. 3.2 Assistenza Territoriale A) STATO DELL’ARTE L’azienda opera mediante presidi a gestione diretta e strutture convenzionate. La tipologia di strutture e il tipo di assistenza erogata sono riassunte nelle seguenti tabelle. Per le strutture a gestione diretta: TIPO ASSISTENZA TIPO STRU TTUR A Attività clinica Ambul atorio Labora torio 31 Diagnos tica strument ale e per immagin i Attività di laborator io 12 8 Attività consulto rio familiare Assisten za psichiatri ca Assisten Assisten Assisten Assisten Assisten Assisten Assisten za per za AIDS za za agli za ai za ai za ai tossicodi idroterm anziani disabili disabili malati pendenti ale fisici psichici terminali Struttu ra reside nziale 11 3 12 3 5 Struttu ra semire sidenzi ale 14 1 6 4 5 18 5 Altro tipo di struttur a 32 1 2 Gli istituti o centri di riabilitazione convenzionati ex art. 26, L. n. 833/1978 sono 3, per complessivi 138 posti letto residenziali e 24 posti letto semiresidenziali. POSTI LETTO FLUSSI MINISTERIALI RIA11 TOT ORD + SemiResidenziale DH Residenziale Villa Tirrena 27 18 Campiglia 20 20 Santa Caterina 115 100 TOTALE 162 138 9 15 24 Relativamente alla medicina generale, l’Azienda opera mediante 277 medici di base, che assistono complessivamente una popolazione pari a 309.238 unità, e 38 pediatri, che assistono complessivamente una popolazione pari a 34.969 unità. Dichiarazione sulla coerenza dei dati esposti con i modelli ministeriali di rilevazione flussi: MODELLO STS 11 Anno 2012 I dati sul numero di strutture a gestione diretta e convenzionate, sulla tipologia e il tipo di assistenza erogata, sono coerenti con quelli complessivamente desumibili dai modelli STS 11. MODELLO RIA 11 Anno 2012 I dati sul numero di strutture a gestione diretta e convenzionate ex art. 26, L. n. 833/1978 sono coerenti con quelli complessivamente desumibili dai modelli RIA 11. MODELLO FLS 12 Anno 2012 I dati esposti relativi a medici di base e pediatri sono coerenti con quelli complessivamente desumibili dai quadri E e F del modello FLS 12. Accreditamento e Verifica requisiti di esercizio Acccreditamento propriamente detto A partire dal 9 maggio 2011 si sono tenuti tutta una serie di incontri con le diverse strutture coinvolte nel processo di accreditamento rispetto alle SOF territoriali da accreditare indicati dalla L.51/2009 e cioè: SOF di area dipendenze patologiche SOF di area riabilitazione SOF di area della salute mentale Nel corso del 2012 le attività sono proseguite ed hanno portato alla creazione e consolidamento di una rete aziendali dei “referenti dipartimentali per l’accreditamento” i cui compiti sono dettagliati in una appositi procedura organizzativa interna. Si è svolta una visita ispettiva negli ultimi mesi del 2012 nel dipartimento della Riabilitazione che ha poi superato, nel febbraio 2013, l’audit ispettivo con una percentuale dell’89% dei requisiti posseduti. Territoriale/Ospedaliero territoriale SOF Percorso Percorso Dipartimento Salute di Salute Mentale Mentale (SM) Percorso Dip. Patologiche Dipartimento (DP) delle Percorso Dipendenze Salute Mentale (SM) Risultato alla invio dati nel Verifica Autovalutazione visita di software ispettiva verifica regionale ispettiva In fase di aggiornamento SI entro il 31/08/2013 In fase di aggiornamento SI entro il 31/08/2013 In fase di aggiornamento SI entro il 31/08/2013 Verifica dei requisti di esercizio (VrE): A partire da 15/02/2011 (lettera prot. 17195) si è avviata, in conformità con il Piano Strategico per l’attivazione del processo di Accreditamento Istituzionale della Asl 6 di Livorno, la ricognizione della dotazione edilizia a destinazione sanitaria della Usl 6. Tale ricognizione ha portato alla definizione del partimonio edilizio aziendale a destinazione sanitaria.Nei mesi successivi si sono succeduti numerosi incontri con le diverse macrostrutture coinvolte in tale processo e che ha portato alla data del 21.12.2011, alla trasmissione delle autocertificazioni, nelle scadenze di giugno e settembre 2011, per i seguenti edifici e le seguenti attività:Per tutte le diverse macrostrutture, è stato pianificato e diffuso un cronogramma di incontri teso a raccogliere entro la scadenza del 31.12.2012 le autovalutazione dei restanti edifici e delle relative attività. Nel corso del 2012 le attività sono proseguite ed hanno poprtato alla seguente situazione aggiornata ai primi mesi del 2013: ZONA di LIVORNO Territorio: E’ stata effettuata la riorganizzazione complessiva di Zona. La dotazione di edifici della Zona da sottoporre a VrE, è costituita da un patrimonio di 22 edifici (sia di proprietà che di terzi). Restano da sottoporre ad autovalutazione ulteriori 11 edifici (che peraltro è in avanzata fase di realizzazione). Pertanto alla data del 31/05/2013 la Zona di Livorno ha raggiunto la percentuale di autovalutazione del 50,0% COMUNE INDIRIZZO Capraia Via del Semaforo Collesalvetti DESTINAZIONE PROPRIETA' Fatta Inviata la Autovalutazione Domanda? AUSL Si Si Villa Magnolia Presidio ambulatoriale CSM Privato No No Collesalvetti Via Don Bosco CSS AUSL Si Si Collesalvetti Via Marx, 13 - Stagno - Poliambulatorio AUSL Si Si Livorno CSM AUSL No No CSM CSM CSM AUSL No No Livorno Livorno Via B. Prato (Poggiali) Via del Mare (LAB. "Proviamoci") Via del Mare 90 (Frediani) Blu Cammello AUSL Privato Si No Si No Livorno Via del Mare 84 (CSS Sud) CSS AUSL Si Si Livorno Via della Fiera di Sant' Antonino, 3 (CSS Nord) CSS AUSL Si Si Livorno Via G.Impastato (CSS Est) CSS AUSL Si Si Livorno Edificio di Viale Alfieri 36 (24° PADIGLIONE) CSS Ausl Si Si Livorno Edificio di Viale Alfieri 36 (10° PADIGLIONE) SPDC Ausl No No Livorno Via Di Collinet (Basaglia) AUSL No No AUSL No No AUSL Si Si AUSL No No Ausl No No Ausl No No SERT AUSL No No SERT AUSL Si Si UFSMIA Ausl Si Si Livorno Livorno Livorno Livorno Livorno Livorno Livorno Livorno Livorno Via Di Montenero, 32 (Sonnino) Via Gramsci 123-125 (Villa Graziani) Via San Gaetano (Villa Porcelli) Viale Alfieri 36 (7° PADIGLIONE) Viale Alfieri 36 (3° PADIGLIONE) Via Gramsci 133 ("La Rotondina", Padiglione 30) Via Tiberio Scali, 11 Viale Alfieri 36 (8° PADIGLIONE) Residenza Psichiatrica Residenza Psichiatrica Residenza Psichiatrica Residenza Psichiatrica Riabilitazione Territoriale Riabilitazione Territoriale VrE:Zona Val di Cecina Territorio: E’ stata effettuata la riorganizzazione complessiva di Zona). La dotazione di edifici della Zona da sottoporre a VrE, è costituita da un patrimonio di 4 edifici di proprietà Asl oltre a 11 edifici di proprietà di terzi (comune o privati). Degli edifici di proprietà Asl6, è stata già fatta la autovalutazione di 3 edifici su 4. Dei restanti 11 edifici risultano ancora in corso le azioni di raccordo con il Comune/privati per la raccolta documentale necessaria. Per i dettagli si veda la tabella allegata. Pertanto alla data del 31/05/2013 la Zona di Cecina ha raggiunto la percentuale di autovalutazione del 20,0% (75% per gli edifici Asl6). COMUNE INDIRIZZO Bibbona Via San Rocco Casale Piazza della Chiesa marittimo n^2 Piazza Europa Castagneto C. Donoratico Castellina Via Roma marittima Edificio di Via Cecina Montanara (c/o Presidio Ospedaliero) Cecina Via Dell' Infanzia 9 Guardistallo Via Roma, 28 Via Provinciale tre Montescudaio comuni Riparbella Rosignano M.mo Piazza Marconi Via XX Giugno (Casa d'Ulisse) Rosignano M.mo Via Aldo Moro (loc Solvay) Rosignano M.mo Rosignano M.mo Gabbro. Via delle Capanne Nibbiaia DESTINAZIONE Punto prelievo decentrato Punto prelievo decentrato PROPRIETA' Fatta Inviata la Autovalutazione domanda? Comune No No Comune No No CSS AUSL Si Si Punto prelievo decentrato AUSL No No CSS AUSL Si Si SERT Punto prelievo decentrato Punto prelievo decentrato Punto prelievo decentrato Centro Diurno Psichiatria AUSL Si Si Comune No No Comune No No Comune No No Comune No No Privato No No Comune No No Comune No No CSS Punto prelievo decentrato Punto prelievo decentrato Rosignano M.mo Castel Nuovo della Misericordia, Piazza Gramsci Punto prelievo decentrato Comune No No Santa Luce Loc. Pastina Punto prelievo decentrato Comune No No VrE:Zona Val di Cornia Territorio: E’ ancora in corso di perfezionamento la riorganizzazione complessiva di Zona. La dotazione di edifici della Zona da sottoporre a VrE, è costituita da un patrimonio di 12 edifici di cui 9 di proprietà Asl oltre a 3 edifici di proprietà di terzi (comune o privati). Degli edifici di proprietà Asl6, è stata già fatta la autovalutazione di 4 edifici su 9. Dei restanti 8 edifici da sottoporre ad autovalutazione, risultano ancora in corso le azioni di raccordo con il Comune/privati per la raccolta documentale necessaria. Per i dettagli si veda la tabella allegata. Pertanto alla data del 31/05/2013 la Zona di Piombino ha raggiunto la percentuale di autovalutazione del 33,3% (44,4% per gli edifici Asl6). COMUNE INDIRIZZO DESTINAZIONE PROPRIETA' Fatta Autovalutazione Inviata la domanda? Campiglia Via della Libertà CPF di Campiglia AUSL SI Si Campiglia Via della Libertà Viale del Popolo Venturina CSS AUSL SI Si CSS AUSL No No Punto prelievo decentrato Comune No No CSM AUSL No No CSS AUSL No No AUSL Parziale Parziale Riabilitazione ambulatoriale territoriale AUSL No No Punto prelievo decentrato Comune No No AUSL Si Si Privata No No AUSL No No Campiglia Monteverdi Via del Podere 1 Edificio di Via Forlanini (C/o Piombino Presidio Ospedaliero) Via G. Lerario 76 Piombino (Perticale) Via V.Veneto -Via Piombino Dalmazia Edificio di Via Forlanini (C/o Piombino Presidio Ospedaliero) Via della Bottaccina Riotorto 15 Piazza Papa S.Vincenzo Giovanni XXIII Sassetta Via Roma 22 Suvereto Via Caporali 1 CSS CSS Punto prelievo decentrato Punto prelievo decentrato VrE:Zona Elba Territorio: E’ ancora in corso di perfezionamento la riorganizzazione complessiva di Zona. La dotazione di edifici della Zona da sottoporre a VrE, è costituita da un patrimonio di 14 edifici di cui 8 di proprietà Asl oltre a 6 edifici di proprietà di terzi (comune o privati). Di nessuno di questi edifici si è fatta autovalutazione. Per i dettagli si veda la tabella allegata. COMUNE INDIRIZZO DESTINAZIONE PROPRIETA' Fatta Autovalutazione Inviata la domanda? Campo Nell'Elba Piazza D. Alighieri, 1 CSS Comune No No Capoliveri Loc Pinocchiello Punto prelievo decentrato Comune No No Marciana Marina Viale Regina Margherita, 39/40 CSS AUSL No No Porto Azzurro Portoferraio Portoferraio Portoferraio Portoferraio Portoferraio Portoferraio Loc, Baracone Località San Giovanni Casa del Duca Edificio Largo Torchiana (c/o Presidio Ospedaliero) Edificio Largo Torchiana (c/o Presidio Ospedaliero) Edificio Largo Torchiana (c/o Presidio Ospedaliero) Edificio Largo Torchiana (c/o Presidio Ospedaliero) Edificio Largo Torchiana (c/o Presidio Ospedaliero) Portoferraio Via Garibaldi Portoferraio Loc. Magazzini Portoferraio Loc. Carburo Rio Marina Via della Rimembranza 2 CSS Comune No No Riabilitazione AUSL No No Punto prelievo decentrato AUSL No No Poliambulatorio AUSL No No CSM AUSL No No UFSMIA AUSL No No Consultorio AUSL No No SERT Comune No No Privata No No Privata No No AUSL No No Residenza Psichiatrica Centro diurno psichiatrico CSS B) OBIETTIVI DELL’ESERCIZIO RELATIVI ALLA STRUTTURA E ALL’ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI Sul punto, è intenzione dell’Azienda rafforzare le attività di assistenza extraospedaliera ed in particolare: - sviluppare l’attività degli Ospedali di comunità e degli Hospice su tutti i presidi; - elaborare un progetto complessivo di organizzazione delle attività di riabilitazione; - sviluppare la sanità d’iniziativa in collaborazione con i Medici di medicina generale (secondo il modello prescelto in sede di pianificazione regionale, del chronic care model: P.S.R. 20082010, quale approccio organizzativo che assume il bisogno di salute prima dell’insorgere della malattia, o prima che essa si manifesti o si aggravi, prevedendo ed organizzando le risposte assistenziali adeguate). In primo luogo occorre quindi valorizzare il ruolo dei Medici di Medicina Generale (MMG), come attori protagonisti della rete di assistenza. Ciò vuol dire che se, da una parte, le regole e le modalità di partecipazione al percorso assistenziale del paziente saranno dettate dalle specificità del bisogno (la malattia), dall'altra al MMG sarà chiesta una responsabilizzazione verso le politiche sanitarie, cioè di orientare i percorsi di prevenzione e cura in maniera coerente con le indicazioni regionali inerenti gli obiettivi di salute e l’utilizzo delle risorse. Sarà altresì importante attivare azioni di sistema in materia di residenzialità, volte a migliorare qualità e appropriatezza dei servizi offerti alla popolazione anziana non autosufficiente, favorendo la differenziazione dell'offerta. Per ulteriori approfondimenti e per lo stato di attuazione si veda la sezione ATTIVITA’. 3.3 Prevenzione A) STATO DELL'ARTE Le strutture a disposizione, e la loro distribuzione sul territorio, relativamente ai Servizi di Igiene e sanità pubblica, Igiene degli alimenti e della nutrizione, Prevenzione e sicurezza sugli ambienti di lavoro, Sanità pubblica veterinaria, nel 2012 è la seguente: Des Centro L3 Des Centro L4 A.F. PREVENZIONE ZONA BVC Des Centro L5 U.F. IGIENE SANITA' PUBBL, MED. LEGALE SPORT BVC U.F. P.I.S.L.L. BVC U.F. VETERINARIA E SICUREZZA ALIMENTARE BVC A.F. PREVENZIONE ZONA ELBA U.F. P.I.S.L.L. ELBA U.F. SANITA' PUBBLICA, VETERINARIA E SICUREZZA ALIMENTARE EL PREVENZIONE,IGIENE E SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE A.F. PREVENZIONE ZONA LI U.F. IGIENE E SANITA' PUBBLICA LIVORNO U.F. MEDICINA LEGALE LIVORNO U.F. MEDICINA SPORTIVA LIVORNO U.F. VETERINARIA E SICUREZZA ALIMENTARE LIVORNO U.F. IGIENE SANITA' PUBBL, MED. LEGALE SPORT VDC A.F. PREVENZIONE ZONA VDC U.F. P.I.S.L.L. GRANDI AZIENDE VDC U.F. P.I.S.L.L. VDC U.F. VETERINARIA E SICUREZZA ALIMENTARE VDC STRUTTURE DIPARTIMENTALI PREVENZIONE GRUPPO OPERATIVO TECNICO UNITA' FUNZIONALE VERIFICHE DIPARTIMENTALE Accreditamento e Verifica requisiti di esercizio Verifica Requisiti di esercizio Prevenzione E’ ancora in corso di perfezionamento la riorganizzazione complessiva proposta dal responsabile del Dipartimento. Come ad esempio lo spostamento di alcune attività da edifici per quali le valutazioni effettuate hanno determinato che non è possibile redigere piani di adeguamento, verso altri edifici (ES PO di Portoferraio) relativamente ai quali non è necessario, o facilmente effettuabile, il relativo piano di intervento. Al 31/05/2013 il Dipartimento ha concluso le autovalutazione nelle aree di Livorno ( 3 edifici su 3 pari al 100%), Cecina (1 su 2 edifici pari al 50%), piombino (2 edifici su 2 pari al 100%) e Elba (1 edificio su 1 pari al 100%). Per quest’ultimo è in corso di spostamento verso l’edificio di Largo Torchiana, le attività di epidemiologia e medicina del lavoro. Per i dettagli si rimanda alle tabelle di seguito riprodotte. Livorno: INDIRIZZO DESTINAZIONE PROPRIETA' Fatta Autovalutazione Inviata la Domanda? Livorno Borgo San Iacopo, 63 Dipartimento Prevenzione Ausl Si Si Livorno Via Della Bastia, 12 Dipartimento Prevenzione Ausl Si Si Livorno Via F. Venuti, 54 Dipartimento Prevenzione Ausl Si Si COMUNE Cecina: COMUNE INDIRIZZO DESTINAZIONE PROPRIETA' Fatta Autovalutazione Inviata la domanda? Cecina Via Savonarola, 82 Dipartimento Prevenzione AUSL Si Si Cecina Edificio di Via Montanara (c/o Presidio Ospedaliero) Dipartimento Prevenzione AUSL Si No Piombino: COMUNE INDIRIZZO Palazzina Rossa di Via Forlanini Edificio di Via Piombino Forlanini (C/o Presidio Ospedaliero) Elba: Piombino COMUNE INDIRIZZO Edificio Largo Torchiana (c/o Portoferraio Presidio Ospedaliero) DESTINAZIONE PROPRIETA' Fatta Autovalutazione Inviata la domanda? Dipartimento Prevenzione AUSL Si Si AUSL SI Si DESTINAZIONE PROPRIETA' Fatta Autovalutazione Inviata la domanda? Dipartimento Prevenzione AUSL Si Si Dipartimento Prevenzione B) OBIETTIVI DELL’ESERCIZIO RELATIVI ALLA STRUTTURA E ALL’ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI Anche le attività di Prevenzione sono soggette a innovazione organizzativa così come previsto anche dalle progettualità di riforma del SSR. È stato necessario quindi proseguire nella semplificazione organizzativa, avviata nel corso del 2012 (Delibere del DG n. 222/239/244/667/2012), riducendo il numero delle strutture di gestione delle risorse, cioè le Unità funzionali, eliminando le Aree funzionali e i Settori; si dovranno invece prevedere livelli professionali di riferimento intermedi in funzione delle responsabilità di processo produttivo ed in riferimento al catalogo delle prestazioni. Il processo di innovazione organizzativa non può essere oggi solo guidato dalla necessità di riferirsi alle “classiche” discipline professionali, ma deve tendere ad orientare le scelte organizzative in base a parametri legati al raggiungimento di adeguati volumi di attività che portino ad una correlazione positiva tra prestazioni ed esiti. Le Unità operative professionali costituiscono il riferimento tecnico professionale per gli operatori che vi afferiscono per disciplina e garantiscono la qualità e l’omogeneità delle prestazioni; per quelle costituite da numerosi professionisti e che investono settori di competenza particolarmente ampi e complessi è indispensabile mantenere un livello di attivazione aziendale. Occorre stabilire criteri chiari ed omogenei (in termini di complessità, di numerosità dei professionisti che vi fanno riferimento, delle caratteristiche del territorio, ed altri) che determinino una sorta di “soglia” sotto la quale venga meno la necessità del mantenimento dell’Unità operativa professionale a livello aziendale. Per le unità operative che al contrario siano caratterizzate da ridotta complessità, si può ipotizzare la riduzione ad un’unica struttura per due o più Aziende, o anche per ogni Area vasta; in casi particolari, la valenza dell’Unità Operativa Professionale può addirittura raggiungere il livello regionale (es. Unità operativa Ingegneria mineraria, medicina dello sport). Occore, inoltre, costituire un unico momento di regia delle politiche per la salute e la prevenzione, partendo da una ricomposizione delle funzioni collocate nei diversi livelli e nei diversi ambiti organizzativi, in una logica di interazione e di sinergia con le altre politiche sociali. In questo senso l’Azienda intende perseguire le seguenti linee di intervento: - integrazione di tutte le politiche di settore, ricercando e promuovendo la partecipazione di tutti i soggetti interessati (istituzioni, forze sociali, terzo settore, ecc) in un’ottica di “governance” unitaria e di cooperazione operativa; - valutazione dei programmi in essere, verificando i risultati raggiunti e valorizzando gli interventi che hanno conseguito gli obiettivi previsti; - revisione dell’apparato legislativo ed amministrativo volto a superare e a dismettere attività prive di dimostrata efficacia, e a semplificare le procedure e le modalità operative; - responsabilizzazione e sviluppo delle competenze professionali, accompagnato da una riflessione sull’inserimento di nuove professionalità, in funzione della necessità di nuove competenze per nuovi rischi ma con una attenzione alla definizione dei livelli organizzativi di attivazione (Area vasta – aziende) al fine di evitare frammentazioni di competenze che farebbero innalzare indubbiamente i costi di produzione; - integrazione delle strutture e implementazione del sistema a rete della promozione e della prevenzione; - rilevanza degli obiettivi e dei risultati attraverso iniziative che coinvolgono utenti, istituzioni e forze sociali. 4 L’ATTIVITÀ DEL PERIODO 4.1 4.1.1 Assistenza Ospedaliera Strategie Regionali L’Attività chirurgica Ortopedie Come si vede, pur nella straordinaria scarsità di risorse, l’attività ortopedica si è mantenuta pressoché immutata, con anzi un incremento nei presidi di Cecina e soprattutto di Livorno. Chirurgie E’ invece diminuita l’attività chirurgica, anche in relazione ad un recupero di appropriatezza. Specialistiche Si mantiene stabile la Neurochirurgia, mentre incrementa l’Urologia. Sostanzialmente stabile anche la Ginecologia. Gli accessi al Pronto Soccorso Diminuiscono sensibilmente gli accessi al Pronto soccorso, ed al tempo stesso aumenta la capacità di filtro del PS: La Degenza Il numero di ricoveri è in diminuzione, ciò coerentemente con il recupero di appropriatezza legato ai DRG a rischio di in appropriatezza in regime di degenza ordinario che è migliorato sensibilmente: Anche le giornate di degenza hanno visto una positiva razionalizzazione: L’effetto è positivo anche in termini di degenza media, anche se ancora la degenza media aziendale rimane superiore agli standard regionali: B) Obiettivi di Attività dell’esercizio T e confronto con il livello programmato Il 2012 è stato un anno particolarmente intenso, caratterizzato da un lato da una scarsità di risorse complessive che hanno reso necessarie tutta una serie di azioni straordinarie di rientro, dall’altro dal recupero di efficacia necessario dal punto di vista dell’appropriatezza per mantenere livelli di assistenza coerenti con la mission aziendale. Elenchiamo di seguito alcuni dei principali obiettivi di performance sui quali l’azienda è stata impegnata nel corsop del 2012, con anche il trend degli ultimi anni. 4.1.2 Valutazione Sanitaria DH medici con finalità diagnostica Come si vede dal grafico tutti i presidi hanno migliorato sensibilmente l’indicatore salvo Piombino, che aveva già dal 2007 una buon livello di performance. Erogare una percentuale di prestazioni in Day Hospital medico solo per finalità diagnostiche, comportava l’utilizzo di un setting assistenziale non appropriato, con spreco di risorse dal punto di vista dei costi e mancati ricavi da un punto di vista dei ticket persi. DRG medici dimessi da reparti chirurgici: ricoveri ordinari (C4.1.1) I DRG medici dimessi da reparti chirurgici indicano indirettamente la proporzione di attività di tipo chirurgico erogata dalle chirurgie: Anche questo indicatore vede un trend positivo in tre presidi, mentre Portoferraio presentava già nel 2009 uno squilibrio evidente che ha addirittura accentuato nel corso del tempo. Indicatore in netto miglioramento, soprattutto a Livorno, ma anche a Piombino e Cecina. Resta tuttavia le criticità di Portoferraio: In particolare raggiunge l’obiettivo la Chirurgia generale che nel 2011 era in criticità: DRG medici dimessi da reparti chirurgici: ricoveri DH (C4.1.2) L’indicatore è complessivamente positivo, anche e Piombino e Portoferraio raggiungono l’obiettivo in criticità nel 2011: Ricoveri ordinari medici brevi (C14.3) Indicatore in netto miglioramento. Sullo stesso incide anche l’aborto farmacologico. Al netto di questo l’obiettivo è ampiamente positivo. Infatti, a livello dipartimentale: Trend volumi dell’attività chirurgica programmata (B17.1) L’obiettivo è attualmente in netto miglioramento, in particolare nel presidio di Livorno. PTCA entro 48 ore Questo indicatore indica la tempestività di effettuazione dell’Angioplastica in caso di Infarto del Miocardio Acuto ed è considerato avere una forte correlazione con la sopravvivenza a 30 giorni dall’infarto. L’azienda ha organizzato la rete IMA dal 2010 individuando Livorno come punto aziendale di erogazione degli interventi specialistici con i risultati di evidente miglioramento di seguito rappresentati: Da considerare che Livorno era stata segnalata come evidente criticità in questo indicatore anche dal Programma nazionale ESITI del 2009. Performance degenza media per acuti (C2.a) L’indicatore misura a distanza tra la degenza media dei singoli ricoveri e la degenza standard regionale. La performance è in miglioramento, anche se ancora l’azienda si colloca sopra lo standard, ma di poco: Frattura del femore con degenza tra l'ammissione e l'intervento <= 2 giorni (C5.2) E’ uno degli indicatori che presentano un netto miglioramento rispetto ad una situazione negativa del 2011. Soprattutto l’Ospedale di Livorno cresce del 11%: In controtendenza Portoferraio, ma nel complesso manca pochissimo al pieno raggiungimento dell’obiettivo. Si evidenzia comunque un forte miglioramento rispetto al 2009-2010-2011. Prostaectomie laparoscopiche (C5.3) L’obiettivo è raggiunto, in forte miglioramento rispetto al 2009-2010-2011: Colecistectomie laparoscopiche in Day Surgery e Ricovero Ordinario di 0-1 (C4.4) Trend in criticità, soprattutto perché l’obiettivo è stato aumentato nel 2012: Abbandoni da PS Si evidenzia un netto miglioramento già nel corso del 2011, ma soprattutto nel corso del 2012: Dimissioni volontarie Indicatore che fino al 2011 è stato in forte criticità. Tuttavia, in questo indicatore incideva impropriamente anche l’aborto farmacologico. Al netto del Dato del dipartimento materno infantile, l’indicatore rimaneva in criticità ma in maniera molto meno evidente. Lo stesso MeS ha nel corso del 2011 eliminato l’effetto degli aborti farmacologici dal calcolo dell’indicatore. Attualmente l’obiettivo è ampiamente raggiunto, ad esclusione di Portoferraio e Cecina: DRG ad alto rischio di non appropriatezza Si evidenzia un netto miglioramento nel corso del 2011, una diminuzione dei DRG non appropriati di oltre il 27%: A livello di presidio ospedaliero fa eccezione il presidio di Portoferraio: Il trend di lungo periodo è fortemente positivo, l’azienda ha quindi recuperato in termini di appropriatezza dei ricoveri praticamente in tutto il triennio considerato: Standard Chirurgici: Percentuale standard raggiunti per Day Surgery (c4.12) Il trend è positivo, sia complessivamente che nei singoli presidi, Piombino e Portoferraio rimangono comunque in forte criticità: Focus Pronto Soccorso-Medicina d'Urgenza (PS-MU) dell'Ospedale di Livorno Nel 2009 questa struttura presentava le seguenti caratteristiche e criticità: - alto afflusso giornaliero al PS superiore giornalmente ai 200 utenti (nell'anno 2009: 74699 presentazioni) - accesso al PS di tutte le richieste di ricovero anche se provenienti dagli ambulatori specialistici dell'ospedale o da altri ospedali - limitata superficie della struttura dedicata all'attività sanitaria con un'altra notevole superficie dedicata ad attività logistiche (magazzini, stanze dedicate a singoli sanitari, 2 cucine ecc) - all'interno della struttura nelle ore diurne (h12) era attivo un PS ortopedico che trattava circa 17000 pazienti/anno con percorso totalmente indipendente da quello del PS generale - la presenza di un Osservazione Breve Intensiva (OBI) con 9 posti letto - organico medico di 15 Unità ed infermieristico di circa 36 Unità - presenza di una struttura di Medicina d'Urgenza (MU) dotata di 16 posti letto con direttore, organico medico ed infermieristico autonomo, collocata in altra sede dell'Ospedale di Livorno distante circa 100 metri dal PS; in questo reparto, dotato di 4 letti di subintensiva (HDU), venivano ricoverati pazienti sia dal PS ma anche dai reparti dell'Ospedale, inoltre era il reparto accettante notturno della Medicina Interna. - frequente mancanza di posti letto liberi in Area Medica con conseguente ricovero in aree non appropriate Il quadro organizzativo richiedeva quindi interventi urgenti ed altri da programmare, ma tutti erano da ricondurre ad una mission della struttura che doveva guidare la logica del cambiamento, e che era la seguente: "il PS fa fronte a richieste non programmabili e non preordinato di pazienti, provenienti dal territorio, con necessità di cure diverse. Deve effettuare la selezione dei pazienti e scegliere le priorità. Ciò vuol dire ottimizzare gli interventi identificando il malato critico cui garantire qualità, tempi rapidi e intensità delle cure e, nello stesso tempo, fornire le cure necessarie, in tempi ragionevoli, anche ai pazienti con bisogni assistenziali di minore gravità". Le mie prime attenzioni ed interventi sono stati rivolti all'equipe di medici che operavano al PS in maniera generosa ma molto spesso improvvisata, così che su un' identico motivo di presentazione c'era un comportamento diagnostico, terapeutico e di esito (dimissione o ricovero) diversificato fra i vari componenti del gruppo. Fin da subito, ogni 15 giorni il gruppo si è riunito per discutere su argomenti della cultura professionale dell'emergenza, producendo alla fine di ogni riunione protocolli diagnostici, terapeutici e di esito immediatamente applicabili nella pratica clinica. Questo intervento oltre a migliorare la qualità delle prestazioni fornite ha determinato una riduzione dei ricoveri con un aumento dell'appropriatezza degli stessi. Contemporaneamente è iniziata la progettazione di una ristrutturazione architettonica per poter dedicare la maggior superficie possibile all'attività cliniche con la realizzazione di nuovi spazi per il PS, per la radiologia dedicata, per OBI e per l'HDU. Questi lavori iniziati circa un anno e mezzo fa si stanno concludendo ad inizio 2013. La ristrutturazione architettonica ha permesso da 6 mesi la ricomposizione del PS e della Medicina d'Urgenza in un' unica struttura adiacente al PS con personale sanitario medico e infermieristico, comune e che ruota fra le varie strutture: PS, OBI e HDU. Questa articolazione permette e rende più efficace i compiti propri della medicina d'urgenza che sono quelli dell' inquadramento clinico, stabilizzazione, terapia, stratificazione prognostica e filtro. A circa metà anno del 2010 il PS di Livorno è definitivamente divenuto monospecialistico cioè prevede la sola figura del medico d'Urgenza mentre tutti gli altri specialisti presenti all'interno dell'ospedale hanno il ruolo di consulenti a chiamata su problemi specialistici precisi; in particolare è stato chiuso il Pronto Soccorso Ortopedico. Lo specialista ortopedico, con la nuova organizzazione è presente in ospedale nelle ore diurne mentre la notte è reperibile; nell'intera giornata svolge la sua attività al PS sempre come consulente. Questa modifica ha determinato una discreta riduzione delle presentazioni improprie di PS per visita ortopedica, convertendole in visite ambulatoriali specialistiche. Infine un' attenzione particolare è stata posta al ruolo professionale dell'infermiere nel PS-MU; nell'emergenza l'infermiere deve avere conoscenze specifiche e un'autonomia professionale spiccata; in questi ultimi anni abbiamo cercato attraverso la formazione continua sui temi dell'Urgenza (corsi BLSD, ACLS, triage, ecografia) e lo sviluppo di protocolli medico-infermieristici sulle patologie più frequenti, di migliorare la qualità del lavoro e la crescita omogenea del gruppo. RIsultati La miglior qualificazione professionale di tutta la struttura del PS-MU ha determinato una progressiva offerta di prestazioni più omogenee e di livello professionale più elevato; questo ha determinato una fisiologica riduzione dei ricoveri in valore assoluto (- 24,7%) (fig 1) Fig 1 Un ulteriore conferma di questo ultimo dato è stato la progressiva riduzione della percentuale di ricovero (10,54% nel 2012); questo è avvenuto nonostante la sempre maggiore appropriatezza delle presentazioni al PS con la scomparsa per esempio di tutta un' utenza ambulatoriale con problemi "ortopedici" (fig 2) Fig 2 In questi anni il numero dei pazienti trattati in OBI è considerevolmente aumentato (nel 2012 rispetto al 2008 + 31,12%); questo consistente aumento dell'attività ha permesso di ottenere la dimissione in sicurezza di pazienti che precedentemente venivano ricoverati. La riduzione dei ricoveri ha avuto una ricaduta positiva su tutte le UO dell'ospedale sia di area medica che chirurgica (fig 3) che da un lato ha qualificato maggiormente i ricoveri e dall'altro ha permesso un risparmio di risorse Fig 3 A chiarimento della precedente tabella si fa notare che l' 11 Luglio 2012 è stata chiusa la struttura "autonoma" di Medicina d'Urgenza con la sua ricomposizione all'interno del PS; questa improvvisa mancanza ha determinato una ridistribuzione dei ricoveri che sono però quasi interamente stati riassorbito dal PS-MU. Dal 2009 ad oggi questa diminuzione considerevole dei ricoveri ha permesso una riduzione dei posti letto, che nell'Area Medica sono stati di 73 pl (da 218 a 145); grazie a questa riduzione, quest'area ha potuto realizzare il modello per Intensità di Cure, con la realizzazione di alcuni posti letto monitorizzati e di un'Area ad Alta Intensità. Limiti e problemi ancora insoluti La scelta di priorità ha fatto trascurare o non risolvere alcuni problemi che sono ancora presenti come i notevoli tempi d'attesa, soprattutto nei momenti d'iperafflusso, il non ottimale tasso d'abbandono (circa il 4%), la ridotta percezione da parte della cittadinanza dei buoni livelli sanitari raggiunti. Queste saranno le criticità da risolvere nei prossimi anni. Governo liste di attesa Interventi Chirurgici L’Azienda USL 6 ha recepito integralmente quanto previsto dalla DGRT 638/09. La riorganizzazione in tema di percorso chirurgico ha, infatti, avuto inizio dal settembre 2009. Le principali azioni hanno riguardato. l’istituzione di una struttura di valenza aziendale finalizzata al governo dell’offerta sanitaria programmata cui è stata affidato il coordinamento delle centrali di preospedalizzazione l’istituzione delle Centrali uniche di preospedalizzazione di presidio. la unificazione delle liste di attesa per interventi chirurgici in regime istituzionale e libera professione Le Centrali, presenti in ogni PO aziendale, hanno assunto ruolo baricentrico nel percorso di preospedalizzazione del paziente. Esse provvedono alla presa in carico dei pazienti anche al fine della erogazione degli esami di preospedalizzazione, e gli pianificano il percorso. Inoltre, le centrali rappresentano l’unico gestore delle liste di attesa sia relativamente alla inserimento dei pazienti, sia allo scorrimento della lista. La gestione centralizzata delle liste di attesa è stata resa possibile anche grazie all’informatizzazione del percorso chirurgico, attraverso l’attivazione del gestionale CUPRI. Oggi il gestionale consente di gestire tutta la fase preintervento (dalla proposta alla implementazione delle liste operatorie) e prevede quali ulteriori sviluppi anche la gestione delle sedute operatorie, dei posti letto e del registro di sala operatoria. Tra l’altro, le Centrali di Preospedalizzazione hanno assunto anche la funzione di Centrali di Day Service, essendo le due funzioni afferenti ad uno stesso modello organizzativo legato alla gestione centralizzata ed alla programmazione spinta delle attività. Al momento attuale si sta implementando la realizzazione della lista di attesa unica aziendale che consentirà una attribuzione dinamica degli interventi ai diversi presidi ospedalieri sulla base, tra l’altro, del tempo di attesa aziendale. Infine, si sta centralizzando la programmazione della day surgery, per cui l’Ufficio di Programmazione Chirurgica aziendale, in collaborazione con le Centrali di Preospedalizzazione, stila a cadenza quindicinale le liste operatorie. I criteri utilizzati sono: N° interventi di DS che ciascuna UO eseguirà nel periodo da programmare Tipologia di interventi da effettuare Consistenza lista di attesa Sede reclutamento del paziente Le indicazioni relativi ai primi due criteri vengono fornite dai Direttori delle UU.OO chirurgiche. Nell’ambito del governo della offerta sanitaria chirurgica, l’Azienda ha rinnovato il contratto con la Casa di Cura Villa Tirrena, declinando la tipologia e numero di interventi da effettuare prevedendo anche l’eventuale rimodulazione delle prestazioni. Inoltre, nell’ambito della riabilitazione, ha attivato con la Casa di Cura un percorso di reclutamento dei pazienti governato da criteri di appropriatezza molto rigidi. HELDESK A sostegno dei diversi percorsi assistenziali, è stato attivato l’Help desk aziendale, che è' l'interfaccia per i cittadini (e gli operatori) che incontrano difficolta' nell'accesso ai servizi sanitari programmati di ricovero e ambulatoriale. L'help Desk ha una funzione di ascolto e di indirizzo per facilitare la fruizione dei percorsi assistenziali da parte dell'utenza. Rappresenta inoltre l'organo di ascolto della Direzione Aziendale. Attraverso l’analisi delle criticità rilevate, oltre a risolvere il problema dell’utente, propone le modifiche organizzative dei percorsi. Il n° di casi trattati è stato di 208 del 2010, 357 nel 2011 e oltre 650 nel 2012. Nell’ultimo anno l’Help desk ha assunto anche la funzione di Centro aziendale di riferimento per i pazienti affetti da malattie rare, interfaccia del Centro Regionale di Ascolto Malattie Rare. 4.2 Assistenza Territoriale A) Confronto Dati di Attività degli Esercizi T e T-1 L’ASSISTENZA TERRITORIALE I servizi sanitari territoriali ed il loro sviluppo Le cure domiciliari ed intermedie Secondo la classificazione di cui alla Deliberazione della Giunta Regionale Toscana n.262/2010 si possono distinguere 5 percorsi informativi ai quali vanno aggiunti quello dell’ ADI Demenze/Alzheimer e quello dell’ ospedale di comunità non previsti da tale delibera: 1) Percorso UVM 2) Percorso Assistenza Domiciliare; 3) Percorso Assistenza Medico Medicina Generale di cui all’ allegato G ed H della Convenzione (Assistenza Domiciliare Programmata –Assistenza Domiciliare Integrata) e della Convenzione Regionale (Assistenza Domiciliare in residenze sanitarie) 4) Percorso Cure Palliative 5) Continuità Assistenziale Ospedale Territorio 6) ADI Demenze/Alzheimer 7) Ospedale di Comunità. Nel corso del 2012 gli eventi più rilevanti sono stati la messa a regime ed ampliamento dei quattro ospedali di comunità di Livorno, Cecina, Piombino e Portoferraio, ed il consolidamento del passaggio ad un nuovo sistema gestionale dell’assistenza domiciliare, sanitaria e sociale, della residenzialità (RSA) e semiresidenzialità. Questo secondo evento per adempiere agli obblighi informativi ministeriali ed evitare decuratazioni del FSN, ha comportato il passaggio da una logica di flusso mensile ad una di trasmissione delle informazioni ad evento, che in futuro saranno consultabili nel fascicolo sanitario elettronico. Tutti gli eventi, dalla segnalazione al punto insieme, alla valutazione, alla presa in carico, alla redazione del PAP, vengono registrate ed inviate in regione in tempo pressochè reale. E.2.3 L'Agenzia Ospedale Territorio Ospedale e Territorio hanno l'obiettivo comune di rispondere alla domanda di salute e cura della persona attraverso un circuito assistenziale che accompagna l'evolversi dei bisogni, fornendo interventi diversificati e flessibili, con un'offerta componibile in base alle necessità in cui il coinvolgimento del paziente e dei familiari è centrale. Uno dei momenti critici è rappresentato dalla dimissione, in particolare per i pazienti che non necessitano di un'intensità di cure tale da giustificare il trattenimento in reparti di degenza, ma sono comunque difficilmente assistibili a domicilio per ragioni sociali o sociosanitarie e che richiedono pertanto un accompagnamento nel percorso: la dimissione è infatti un processo e non un evento isolato in cui devono essere attuate modalità operative orientate a coniugare dimissibilità clinica e sociale lavorando per piani individualizzati basati sui bisogni e costruiti su un processo di valutazione, garantiti indipendentemente dalle competenze e dai confini della singola organizzazione. Si supera il concetto di integrazione come principio e strumento per un lavoro condiviso evolvendo in quello di continuità assistenziale con una visione centrata sulla persona. A tale scopo con la determinazione 246 del 17 maggio 2011, l'Azienda USL 6 ha istituito, come da DGRT 1010/2008, le Agenzie per la Continuità assistenziale Ospedale Territorio (ACOT) come garanzia, nella dimissione protetta, del mantenimento della continuità assistenziale e della presa in carico del paziente con situazione clinico assistenziale a medio-alta complessità. L'ACOT, costituita da una equipe multiprofessionale e interdisciplinare, ha un ruolo di “facilitatore”, attraverso l'informazione, l'orientamento, la verifica, l'integrazione di professionalità e servizi, in quanto si interfaccia tra le realtà ospedaliere e territoriali, coniugandone le esigenze, è il punto in cui si concentrano le segnalazioni dei reparti e vengono valutati i bisogni in relazione alla potenzialità dell'offerta. I pazienti da segnalare all'ACOT sono identificati attraverso criteri oggettivi (scala di Brass) e segnalati nei primi giorni del ricovero per fornire il tempo utile per la valutazione e per l'attivazione dei percorsi limitando così il ricovero alle effettive necessità. L'ACOT è operante nella Zona Livornese, per l'Area Medica, dal giugno 2011 e nelle Zone Bassa Val di Cecina e Val di Cornia dal mese di luglio 2011. Complessivamente sono pervenute dai reparti 2439 segnalazioni. Zona Livornese Zona BVdC Zona VdC Totale Dove necessario, è stato attivato il percorso all'accesso al sistema delle Cure Intermedie (ADI, Ospedale di Comunità, Hospice…) o l’orientamento ai percorsi della non autosufficienza. E.2.4. Salute della donna, procreazione responsabile, infanzia e adolescenza: l’attività dei Consultori I Consultori hanno intrapreso da alcuni anni secondo le indicazioni dei P.S.R. e delle specifiche D.G.R. adottate dalla Regione, un percorso di riqualificazione, da una parte per riprendere il ruolo ed i compiti che erano stati loro assegnati dalla legge istitutiva del 1975, dall'altra per adattarsi alle nuove esigenze della popolazione. Infatti i Consultori si occupano di tutte le tematiche inerenti la tutela della salute della donna, dell'infanzia e dell'adolescenza in un'ottica basata non solo sulla diagnosi, cura e presa in carico, ma anche principalmente sulla prevenzione e sulla lettura dei bisogni della comunità in cui operano, con un continuo adattamento alle modifiche del contesto socio-culturale di riferimento che diversifica la domanda dell’utenza polarizzandola in nuove aree problematiche. Nell’Azienda USL 6 la costituzione sin dal 2000 delle Unità Funzionali consultoriali in tutte le Zone con personale assegnato e gestito dalle stesse, ha favorito questo processo, riuscendo, pur con diversità dovute alle peculiarità di ciascun territorio ed a situazioni “storiche”, a condividere, una base comune per quanto riguarda l’organizzazione funzionale, la progettualità, le linee di indirizzo dell’attività, i percorsi formativi, la presa in carico sui percorsi assistenziali più rilevanti. Un forte impulso è stato dato dall’attuazione della DGRT 259/06, “Programma di interventi di riqualificazione dei servizi consultoriali e di educazione e formazione finalizzati alla diffusione ed al consolidamento di una cultura della maternità e paternità responsabile e di una sessualità consapevole”, con azioni formative ed organizzative, che ha portato alla creazione, in ogni Zona-distretto, di almeno di un consultorio principale, con equipe multiprofessionali ed un’offerta diversificata in base alla tipologia di utenza con spazi dedicati per giovani e migranti. L’attività dei Consultori è significativa a livello aziendale (ogni anno vengono attivati oltre 37.000 percorsi per circa 33.000 utenti) ed ha sviluppato interessanti e innovative progettualità, riconosciute anche a livello regionale. Esperienze di progetti condivisi con i Comuni, le Associazioni, le Scuole, sono presenti in tutte le Zone e consentono uno stretto raccordo con la realtà territoriale. I Consultori hanno però in parte risentito del generale contesto di difficoltà con l'evidenziarsi di criticità che rendono non facile il mantenimento del numero di utenti presi in carico, ma soprattutto degli standard di qualità, in particolare per quanto riguarda la completezza delle equipe multi professionali, elemento indispensabile per poter affrontare la complessità delle situazioni. Sussistono ancora delle disomogeneità tra le varie Zone e va migliorata l’integrazione con il Presidio Ospedaliero per rafforzare i percorsi della Nascita e dell'Interruzione Volontaria di Gravidanza. Inoltre esistono delle aree ancora fortemente da sviluppare, quali le problematiche familiari, la violenza di genere, l'infertilità, le tematiche maschili, sulle quali gli ultimi indirizzi regionali e i bisogni della popolazione chiedono ai Consultori di essere pronti a dare una risposta. Nel 2012, escludendo le attività vaccinali, si sono rivolte ai Consultori dell’Azienda 32.806 utenti per un totale di 37.444 percorsi attivati e 64.742 prestazioni, la maggior parte delle quali multiprofessionali. Zona Livornese Zona Bassa Val di Cecina Zona Val di Cornia Zona Elba totale Dopo il forte incremento avvenuto dal 2007, negli anni della riorganizzazione, dal 2011 si rileva una flessione del numero di utenti, dovuta, oltre alle criticità sopra evidenziate, anche all’esigenza di prendere in carico utenti con percorsi sempre più strutturati e complessi. 35000 34000 33000 32000 31000 30000 29000 28000 27000 32806 33798 33674 33969 2008 2009 2010 32938 33428 29568 2006 2007 2011 2012 La fascia d’età maggiormente rappresentata è quella tra 30 e 39 anni (27%), seguita da quelle 40-49 (23%) e 50-64 (22%). L’indice di accesso al Consultorio per le donne in età fertile è stato del 27%. Zona Livornese Zona Bassa Val di Cecina Zona Val di Cornia Zona Elba totale I percorsi maggiormente attivati sono stati quelli della prevenzione oncologica (46%), della maternità (17%), della ginecologia ambulatoriale (16%), e della procreazione responsabile (11%). Tutte le Zone nella programmazione della loro attività hanno dato priorità alle aree più specificamente consultoriali quali la procreazione responsabile, il percorso nascita, l’interruzione di gravidanza, così come è in via di sviluppo l’attività rivolta al sostegno alla genitorialità ed alla tutela della famiglia. Il percorso nascita, in particolare, è il settore delle attività consultoriali che in questi anni è stato maggiormente potenziato con un’offerta che va dal periodo preconcezionale al post-partum, fino al primo anno di vita del bambino. Tutti gli indicatori sono migliorati rispetto al 2011, ma l’incremento ha riguardato solo la Zona Livornese, mentre nelle altre Zone, si sono riscontrate criticità a garantire l’offerta degli anni precedenti. Il numero di donne che sono state assistite durante la gravidanza nei consultori aziendali rappresenta attualmente il 52% delle gestanti, ben oltre la media regionale e nazionale. I Corsi di Accompagnamento alla Nascita (CAN), svolti dall’equipe del Consultorio, in integrazione con il Punto Nascita ed i Pediatri di Libera Scelta, sono un momento centrale nell’ambito del percorso nascita in quanto aumentano la consapevolezza e la capacità di scelta delle donne attraverso la partecipazione attiva ed il confronto. I CAN nel 2012 hanno coinvolto complessivamente 1396 gestanti e interessato il 48% delle gestanti residenti, anche qui con valori nettamente superiori alla media italiana. Il 48% delle puerpere residenti ha avuto interventi di sostegno nel post-partum; in particolare nella Zona Livornese dal 2011 è stato attivato un percorso di continuità assistenziale con il Punto Nascita attraverso lo “Spazio Mamma” del Consultorio Est, che ha aiutato a raggiungere più della metà delle neomamme. Zona Livornese Zona Bassa Val di Cecina Zona Val di Cornia Zona Elba totale La popolazione giovanile (14-24 anni) rappresenta circa l’ 11% dell’utenza dei Consultori. L’indice di accesso per la popolazione giovanile residente è stato dell’11%. L’area tematica più rappresentata come richiesta di intervento è quella della contraccezione (1560 giovani) con un’ampia variabilità tra Zona e Zona, seguita dalla ginecologia ambulatoriale (986), la maternità (627), il disagio (593). 3740 giovani tra 14 e 24 anni si sono rivolti ai Consultori, la maggior parte dei quali (il 72%) accede al servizio attraverso i Consultori Giovani, uno spazio specifico dedicato a questa fascia d’utenza caratterizzato dalla facile accessibilità e dalla compresenza degli operatori dell’equipe. Ai Consultori Giovani accedono anche ragazzi di età inferiore a 14 anni e giovani tra 25 e 29 anni, inoltre viene svolta una consulenza ad adulti di riferimento per un totale di più di 3300 utenti. Dei giovani che vi afferiscono circa metà (48%) è di età inferiore ai 20 anni, risultato frutto del capillare e costante lavoro di informazione e sensibilizzazione svolto in questi anni tra la popolazione giovanile, in particolare nelle scuole. Il percorso più attivato è quello relativo alla contraccezione (circa il 50%), altri ambiti rilevanti sono stati quelli relativi alle problematiche ginecologiche ed affettivo-relazionali. La popolazione straniera rappresenta l’ 14% dell’utenza dei Consultori (3830 utenti) con un trend in continua crescita (3% in più rispetto al 2011). 5000 4737 4000 3830 3000 2000 2407 2740 2928 3325 3551 1000 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Rispecchiando le caratteristiche della popolazione immigrata, sono prevalenti le fasce d’età più giovani rispetto a quelle degli utenti italiani, con maggiore attivazione di percorsi legati alla sfera riproduttiva. Sono stati costituiti “Spazi migranti”, specifici per la popolazione straniera, con percorsi di accoglienza facilitati e progetti innovativi, come ad esempio il Gruppo delle mamme altrove, uno spazio pensato per dar voce a donne che voce non hanno, per ascoltare, ma anche per apprendere, attraverso i racconti, i vissuti, le angosce e le speranze modi diversi di essere madri e di allevare i figli. La presenza dei mediatori culturali è difforme tra le Zone mentre rappresenta un elemento fondamentale per garantire percorsi efficaci in questa fascia di popolazione. E.2.5 Medicina di Iniziativa La Regione Toscana aveva posto come obiettivo aziendale per il 2012, l’estensione del progetto ad almeno il 40% della popolazione residente di età superiore ai 16 anni: gli assistiti in azienda >=16 anni sono circa 308.359 (al 31.12.11). Per l’Azienda USL 6 di Livorno, il target era rappresentato da 123.343 assistiti. Gli assistiti già coinvolti nelle fasi pilota e di estensione Zona Zona Bassa Zona Val di (fase 1) erano 68.556 . Livornese Val di Cecina Cornia Zona Elba ASL 6 Popolazione >14 anni 158.159 74.060 53.458 28.476 314.153 Il numero di assistiti da coinvolgere per l’obbiettivo MMG convenzionati 140 63 49 22 274 del 30% è di 25.399 Moduli fase pilota 1 1 1 1 4 I Moduli già attivati alla fine Medici MMG coinvolti 8 11 10 6 35 del 2010 furono: Zona Assistiti fase pilota 8.901 14.540 11.218 7.440 42.099 Livornese : uno - Zona BVC : % copertura popolazione 5,63% 19,63% 20,98% 26,13% 13,40% due - Zona VdC : due - Zona Moduli fase estensione I 0 1 1 1 3 Elba : due , per un totale di sette a livello aziendale. Medici MMG coinvolti 0 8 8 7 23 Nel 2011, per raggiungere Assistiti fase estensione 0 10.761 7.979 7.082 25.822 l’obiettivo regionale del 30% % copertura popolazione era stato necessario cumulativa 5,63% 34,16% 35,91% 51,00% 21,62% prevedere moduli aggiuntivi: Moduli fase estensione II 2 1 0 0 3 estensione 2. Medici MMG coinvolti 15 9 0 0 24 A fianco il riepilogo aziendale Assistiti fase estensione 18.843 11.065 0 0 29.908 con 97.829 assistiti arruolati % copertura popolazione Nel 2012 non è stato cumulativa 17,54% 49,10% 35,91% 51,00% 31,14% possibile attivare nessun altro Totale assistiti nei moduli 27.744 36.366 19.197 14.522 97.829 modulo e quindi l’obiettivo Totale MMG coinvolti 23 28 18 13 82 non è stato raggiunto. % MMG coinvolti 16,43% 44,44% 36,73% 59,09% 29,93% Ad oggi ognuno dei 10 moduli ha un proprio coordinatore, un infermiere dedicato, alcune ore di OSS ed un referente medico di comunità. Le attività dei dieci moduli attivi sono in linea con gli obiettivi ed al 31.12.12 la situazione era la seguente: 1. moduli fase pilota: a. percorso diabete e scompenso: terminato il secondo anno di attività (T4) b. percorso BPCO ed Ictus: terminato il primo anno di attività (T4) 2. moduli estensione I: a. percorso diabete e scompenso: terminato il primo anno di attività (T4) b. percorso BPCO ed Ictus: in corso il primo anno di attività 3. moduli estensione II: a. percorso diabete e scompenso: in corso il primo anno di attività E.2.6 Gli screening oncologici nel 2012 Tabella 1- Dati di estensione e adesione ai programmi disaggregati per zona A. USL 6 23.043 16.093 97,5 74,3 SCREENING MAMMELLA (50-69 aa) LIVORNO B.V. CECINA V.D. CORNIA 12.357 4.420 4.124 8.701 3.109 2.936 101,9 83,4 99,8 74,2 75,1 78,3 ELBA 2.142 1.347 103,4 66,4 Popolazione invitata Popolazione rispondente T. estensione corretto ONS T. adesione corretto A. USL 6 48.506 23.632 102,4 50,5 SCREENING COLON RETTO (50-70 aa) LIVORNO B.V. CECINA V.D. CORNIA 24.584 11.520 8.409 11.867 5.677 4.093 103,6 105,1 101,4 50,4 50,0 50,7 ELBA 3.993 1.995 90,5 52,3 Popolazione invitata Popolazione rispondente T. estensione corretto ONS T. adesione corretto A. USL 6 33.243 14.592 104,1 48,2 SCREENING COLLO UTERO (25-64 aa) LIVORNO B.V. CECINA V.D. CORNIA 16.776 8.015 5.378 7.055 3.719 2.646 103,5 109,4 99,1 46,5 49,0 56,7 ELBA 3.074 1.172 103,4 41,5 Popolazione invitata Popolazione rispondente T. estensione corretto ONS T. adesione corretto Tabella 2 - Confronto dati aziendali 2012-2011 Az. USL 6 Az. USL 6 Az. USL 6 Az. USL 6 Inviti esportati 2012 Inviti esportati 2011 Rispondenti 2012 Rispondenti 2011 MAMMELLA 23.043 22.899 MAMMELLA 16.093 16.561 COLON-RETTO 48.506 50.238 CERVICE UTERINA 33.243 33.808 COLON-RETTO 23.632 24.072 CERVICE UTERINA 14.592 15.528 Commento dei dati: Estensione (inviti esportati): Stabile il tasso di estensione dei programmi di screening per il carcinoma della cervice uterina e del del colon-retto (100%). Prosegue il trend di miglioramento dell’estensione dello screening mammografico attualmente pari al 97,5 %. (anno 2012: 97,5 vs anno 2011: 95,2). Adesione (esami erogati): Nel 2012 si osserva per lo screening mammografico un lieve flesso rispetto al 2011 (74,3 vs 76,2), per altro prevedibile considerando l’aumento dell’estensione. Minime variazioni per l’adesione agli screening colorettale e della cervice uterina. Nel complesso si osserva una minima contrazione del numero complessivo di esami di primo livello erogati (54.317 vs 56.173). MAMMELLA COLON RETTO CERVICE UTERINA Tasso Di Adesione ASL 6 Livorno Anno 2012 Anno 2011 74,3 76,2 50,5 49,5 48,2 49,2 Media Regione Toscana Anno 2012 72,6 51,5 56,0 Performance aziendale negli ultimi 4 anni Per l’indice di performance della USL 6, indicatore B5 elaborato dal MeS, riportiamo di seguito il grafico che riassume l’andamento dell’indicatore: Indice di performance USL 6 (B5 - MeS): andamento 2009-2012 4 3,88 3,9 3,79 3,8 3,7 3,6 3,56 3,49 3,5 3,4 3,3 3,2 2009 Fonte dato: Laboratorio MeS 2010 2011 2012 LE DIPENDENZE E LA SALUTE MENTALE IL DIPARTIMENTO DIPENDENZE N° nuovi utenti durante l’anno 2012 Tossicodipendenti Problemi alcolcorrelati Cocainomani Minori Giocatori patologici SerT Livorno SerT Cecina SerT Piombino SerT Portoferraio 97 45 24 15 16 47 13 2 5 3 41 23 0 1 16 58 6 6 0 3 All’interno della ASL 6 di Livorno,è aperto, attualmente, un solo centro antifumo presso il servizio di pneumologia. È in programmazione per il 2013 un corso di formazione del personale che consentirà di aprire un servizio di aiuto ai tabagismi presso il Sert delle tre altre zone. Progetto di Prevenzione Okkio Bimbi attivato da più di dieci anni si conferma come un punto di riferimento sui luoghi del divertimento giovanile. Il progetto è attivo sulle zone di Livorno e dell’Elba durante il periodo estivo. Le statistiche relative alle problematiche che hanno motivato la richiesta di aiuto presso i SerT indica quanto il fenomeno delle droghe legali ed illegali sta evolvendo e che il rischio di dipendenza si allarga ad abitudini. Tutti i SerT hanno previsto delle modalità particolari per accogliere una fascia di popolazione sempre più giovane che si rivolge sempre più numerosa ai nostri servizi. Questa popolazione presenta una quadro psicopatologico sicuramente più compromesso che richiede una presa in carico più globale e difficile. L’anno 2012 ha visto la stesura e l’inizio di due progetti di riabilitazione a supporto di questa popolazione, attuati presso due associazioni del nostro territorio. DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE SALUTE MENTALE INFANZIA ADOLESCENZA Nel 2012 la prevalenza è stata di 3.396 minori. I tassi variano a seconda della età, del genere e delle zone. I maschi rappresentano ogni anno circa il 60% sia dell’’utenza totale che della nuova utenza: il tasso medio di accesso dei maschi è del 8,6%, quello delle femmine del 6,2%. I tassi delle specifiche classi di età crescono fino ai 10 anni per i maschi (che nella fascia di età 6-10 anni superano l’ 11% per poi scendere), fino ai 13 anni per le femmine (8,9%). La differenza di genere tende a crescere fino ai 10 anni, si assottiglia nel triennio 11-13 e si annulla con la adolescenza. Le variazioni nei Tassi di Accesso delle 4 Zone sembrano dovute al tipo di rapporto esistente tra Comunità e Servizi e alla riduzione del numero di operatori impegnati per blocco del turn over e mancate sostituzioni. L’Accesso non è in ogni caso sinonimo di Patologia ma di Attenzione: moltissimi dei bambini visitati infatti non riporta una diagnosi di “Disturbo categoriale”. Il tasso di accesso si è perciò ridotto dal 8 al 6,9%. Il tasso di patologie ha subito variazioni non rilevanti. Le differenze di genere rimangono sostanzialmente invariate, i tassi nelle varie età accentuano il proprio andamento “a piramide” con apice nella fascia 6-10 anni. Similmente a quanto registrato a livello regionale, benché i tassi della classe di età 14-17 siano in aumento (rappresentando nel 2011 il 17% dell’utenza a fronte del 15% dell’anno precedente) risultano ancora più bassi di quanto ci si aspetterebbe. Almeno in teoria, si dovrebbe verificare il sommarsi di due popolazioni di utenza: quella per cui l’inizio della presa in carico è avvenuta nell'età "infantile" e che ancora ha bisogno di trattamento e quella con esordio "adolescenziale" che arriva al servizio per la prima volta dopo i 14 anni. Anche nei Casi Nuovi si conferma la percentuale rappresentata dalle classi di età superiori a 13 anni (che già da due anni si è attestata sul 10% rispetto all’8% del decennio precedente). Il basso accesso di adolescenti potrebbe essere correlato alle particolarità della psicopatologia di questa età in cui sintomi significativi e normale varianza del comportamento spesso si confondono, ritardando o addirittura impedendo l’invio da parte di famiglia, scuola, altre agenzie più impegnate nella prevenzione (pediatri, consultori). Per quello che riguarda le diagnosi: anche per effetto della migliore qualità dei dati forniti dal sistema informativo, i casi che a fine anno non presentano diagnosi psicopatologiche precise ma solo quadri di sofferenza rappresentano nel 2011 sono drasticamente scesi a meno dell’1% sia del totale (nel 2008 erano il 15%) che dei Nuovi Casi (nel 2008 rappresentavano addirittura il 30%). Le diagnosi principali, come negli anni precedenti, sono quelle tipiche dell’ esordio infantile: “Disordini dello sviluppo psicologico” (in cui sono compresi sia le patologie dello spettro autistico che i disturbi dell’apprendimento e del linguaggio), le “Sindromi con esordio abituale nell’infanzia” (in cui sono registrate le patologie psichiatriche prevalenti nell’età infantile sia a livello comportamentale che emotivo) e il “Ritardo mentale” sono le più rappresentate tanto nella prevalenza che nell’incidenza. CASI TOTALI SMIA DEL 2012 SUDDIVISI PER DIAGNOSI, GENERE E CLASSE DI ETA’ NUOVI CASI SMIA DEL 2012 SUDDIVISI PER DIAGNOSI, GENERE E CLASSE DI ETA’ E.3.1.2 SALUTE MENTALE ADULTI Le persone con più di 18 anni che nel corso del 2012 hanno ricevuto a qualsiasi titolo delle prestazioni dai Servizi di Salute Mentale Adulti della USL di Livorno sono state 5.888, con un tasso di accesso intorno al 2,0% della popolazione maggiorenne: poiché le persone senza diagnosi sono molto poche i Tassi di Accesso e quelli di Prevalenza praticamente coincidono. Il tasso rimane molto stabile in tutte le fasce di età e in tutte le zone della USL6. A differenza dei minori tra i maggiorenni la prevalenza complessiva è composta, come da letteratura, al 60% da utenza femminile con piccole differenze tra le zone. Utenti Totali SMA del 2012 divisi per Genere, Classe di età e Diagnosi Nuovi Utenti SMA 2012 divisi per Genere, Classe di età e Categoria Diagnostica Non ci sono variazioni importanti rispetto al 2011 per quel che riguarda accesso e presa in carico rispetto al genere, all’età ed alla categoria diagnostica. L’analisi delle diagnosi dei casi prevalenti conferma una tendenza ben consolidata di un accesso aperto a tutto il ventaglio della patologia psichiatrica senza precostituire un servizio per i soli pazienti gravi. La classe diagnostica più rappresentata (23,2%) è quella dei “Disturbi Nevrotici”, seguita dai “Disturbi affettivi psicotici” (21,4%) e dai “Disturbi Depressivi non psicotici” (18,4%). I “Disturbi dello spettro schizofrenico” sono al 4° posto (11,5%). Nell’incidenza nuovi utenti le percentuali sono ancora più spostate verso la piccola patologia e compare una significativa casistica (7,3%) di utenza con diagnosi di “Non disturbi psicopatologici in atto” dovuta principalmente al lavoro di consulenza presso i pronto soccorsi dei PO. Utenti totali SMA 2012 per ogni livello LEA A livello aziendale il DSM ha garantito tutti i regimi di erogazione delle prestazioni previsti dai Livelli Essenziali di Assistenza; non altrettanto in ciascuna Zona Distretto (SPDC centralizzato a Livorno e assenza di una struttura residenziale riabilitativa a 24 ore nella Zona Distretto BVdC). In linea con quanto previsto dalla Legge 180, i trattamenti sono stati di norma volontari e non ospedalieri. Solo il 6,6% degli utenti adulti ha avuto un trattamento ospedaliero con ricovero per motivi di salute mentale e meno del’1% del totale ha avuto un trattamento obbligatorio. Circa il 28% (delle persone ricoverate ha utilizzato Posti Letto nelle Medicine dei Presidi Ospedalieri di Cecina e di Piombino. Da segnalare una forte qualificazione dei percorsi di cura in una connotazione che non si limita all’ambulatorio e non induce un trend di aumento della quota residenziale grazie alla presenza di una consistente offerta di percorsi semiresidenziali. Utenti SMA 2012 in alcuni percorsi terapeutici specifici A conferma di ciò la tabella precedente mostra il numero dei casi di utenti che nel 2012 hanno goduto di particolari percorsi: 1. Come nel 2011 anche nel 2012 un utente su 6 (circa il 17%) ha ricevuto almeno una prestazione a domicilio 2. La famiglia è stata coinvolta, con varia intensità, nel 31% dei casi (un certo aumento rispetto al 27% nel 2011) 3. Il 5,5% ha fatto esperienza di un qualche tipo di percorso di inserimento al lavoro. B) Obiettivi di Attività dell’esercizio T e confronto con il livello programmato Riportiamo qui di seguito alcuni dei principali indicatori di performance con valenza anche territoriale. Ricoveri con degenza maggiore di 30 giorni per residenza (C8a.1) La performance è in miglioramento, soprattutto nel dipartimento oncologico: A livello di presidio Livorno, Cecina e Piombino registrano un trend in miglioramento, in peggioramento a Portoferraio: Dimissioni in ADI (Assistenza domiciliare) Si evidenzia un netto miglioramento già nel corso del 2011, a fronte di un risultato quasi nullo nel corso del 2010. Ora le schede codificate correttamente ad ottobre 2012 sono 753: 4.2.1 L’Ospedale di Comunità Nel corso del 2012 è stato sviluppata questa forma di cura intermedia, ancora insufficiente secondo standard regionali, ma significativamente incrementata rispetto agli anni precedenti: 4.2.2 L’appropriatezza prescrittiva esami di Laboratorio Gestione dell’appropriatezza della richiesta di determinazioni analitiche Il Laboratorio di Livorno, nella logica di coadiuvare le misure di contenimento della spesa, ha implementato un’attenta politica di controllo dell’appropriatezza della richiesta di esami. Le sorgenti di inappropriatezza sono state classificate come di seguito elencate: Ridondanza Ripetizione di un esame entro un tempo più breve di quello necessario a valutare una differenza critica (Elettroforesi; sierologia, metabolismo lipidico, altri) Ripetizione di un esame il cui esito precedente ha esaurito il potere informativo (sierologia, troponina, anticorpi anti tiroide, altri autoanticorpi; altri) Ripetizione di un esame con esito immutabile nel tempo (immunofissazione se tipizzazione già conosciuta; altri) Ripetizione di un esame del quale non si è ricevuto ancora il risultato o, peggio, del quale è stato smarrito il referto Sindrome da verifica o ri-controllo Curioso approccio valutativo al risultato di laboratorio che, se “normale”, è generalmente accettato come vero, al contrario del dato “patologico” considerato potenzialmente aberrante o gravato da errore e, quindi, soggetto a ricontrollo spesso ripetuto ed integrato con altre determinazioni complementari. Anticipazione diagnostica Necessità dettata probabilmente (ma non solamente) dalla contingentazione dei posti letto che induce alla richiesta simultanea di esami che esplorano contemporaneamente diverse ipotesi diagnostiche alternative: Ipertransaminasemia: Markers A, B, C; Anemia: ferritina, B12, folati, EPO, aptoglobina, G6PDH, etc; Patologia Tiroidea: TSH, fT3, fT4, anticorpi anti tiroide Inappropriatezza pd Esprime la non aderenza a linee guida o raccomandazioni o algoritmi diagnostici di comprovata e condivisa efficacia: uso diagnostico o di screening dei marcatori di neoplasia fT3 (tripletta tiroidea) Psa libero (doppietta prostatica) Autoimmunità Medicina Difensiva 3. Attiva: prescrive un numero eccessivo di esami di laboratorio al solo scopo di tutelarsi sul piano medico-legale. 4. Passiva: evitare la prescrizione di un esame utile per la diagnosi ma considerata rischiosa per il paziente o per il medico richiedente Il progetto ha visto la realizzazione di un elenco di esami con definizione di soglie di appropriatezza e sulla base dello stesso sono stati applicati i controlli e le verifiche sulle richieste. Nel primo periodo è stato realizzata così una razionalizzazione degli esami non appropriati pari a circa il 2,6%. 4.2.3 Razionalizzazione punti prelievo Il progetto si inquadra nel contesto generale degli obiettivi indicati dall'Azienda per offrire un miglior servizio ottimizzando le risorse disponibili anche alla luce delle indicazioni ministeriali della spending review (Decreto Legge 95 del 6/7/212 convertito in L. 7.8.2012, n. 135) e delle norme attuative regionali (Delibera n. 754 del 10/08/2012). Gli obbiettivi previsti dal progetto sono in linea con i contenuti del documento dell'AgeNas - marzo 2009 recante le “Linee di indirizzo per la riorganizzazione dei servizi di Medicina di Laboratorio nel Servizio Sanitario Nazionale”. La Finanziaria 2007 aveva previsto che le Regioni definissero i piani per la riorganizzazione della rete delle strutture di diagnostica di laboratorio. Secondo il quadro generale di riferimento i piani di organizzazione delle strutture delle diverse discipline della medicina di laboratorio devono garantire i due obiettivi della razionalizzazione e della qualificazione. Pertanto, nel rispetto di quanto sopra il progetto ha introdotto una serie di innovazioni tali da uniformare tutte le procedure e quindi offrire servizi omogenei in tutte le zone. La parte del progetto riguardante il rimodellamento della diagnostica di laboratorio sarà completata nel corso del 2013 con la centralizzazione di tutta la chimica clinica per esterni presso il laboratorio di Livorno. La sua realizzazione , cui concorreranno tutte le struttura aziendali afferenti, produrrà effetti positivi nella crescita qualitativa correlata alla maggiore massa critica di esami. La diversa modalità di procedura, per quanto attiene alla calendarizzazione settimanale dei prelievi, assume in questo contesto un ruolo importante per la sostenibilità del progetto. La realizzazione del progetto ha prodotto effetti positivi sia in termini economici che qualitativi in relazione all’appropriatezza, le principali azioni sono state: AZIONE 1: Riorganizzazione dei punti prelievo territoriali AZIONE 2: Ottimizzazione l’utilizzo di reagenti AZIONE 3: Appropriatezza della domanda. Relativamente al punto 1 è stata realizzata una significativa razionalizzazione dei punti di prelievo periferici, con la chiusura soprattutto il sabato degli stessi. Relativamente al punto 3 abbiamo Realizzato interventi di monitoraggio e sensibilizzazione dei prescrittori per la riduzione degli esami inappropriati (esami non indicati secondo evidenza, o ripetuti in tempi incongrui rispetto all’evidenza). Questi interventi sono rivolti sia ai proscrittori interni che ai proscrittori esterni (MMG / PLS). ATTIVITÀ PER MIGLIORARE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA INTERNA Il percorso di appropriatezza interna presuppone la definizione di protocolli di esami di laboratorio dedicati alla diagnosi secondo la sintomatologia ed il sospetto clinico . Tale attività è già stata in passato avviata dai singoli laboratori aziendali con le strutture del proprio Preisidio Ospedaliero. Al momento tale attività sta proseguendo con l'intento di unificare tutte le procedure previa verifica con tutte le strutture. Una prima fase, cui stanno lavorando il laboratorio e le strutture di urgenza, riguarda il protocollo degli esami urgenti. Il risultato di questo lavoro centralizzato sull'appropriatezza comporterà un uso più razionale degli strumenti diagnostici ed anche l'introduzione di nuovi modelli organizzativi, in particolar modo nell'ambito della gestione dell'urgenza. ATTIVITÀ PER MIGLIORARE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA PER MMG E PLS Realizzazione di una reportistica (collaborazione tra Controllo di Gestione e Area di Patologia Clinica del Dipartimento dei Servizi) che alimenterà un flusso informativo sul numero di prelievi e di esami per MMG, individuato lo standard di riferimento (Regione e Azienda). Condivisione di obiettivi di appropriatezza prescrittiva di esami diagnostici con Comitato Aziendale MMG con inserimento nell’Accordo Strategico Aziendale. Attività di informazione e sensibilizzazione presso ogni Zona effettuata nei medesimi incontri con i MMG per l’appropriatezza farmaceutica 4.2.4 Governo Liste di attesa Quello dei tempi di attesa rappresenta un problema di grande importanza e diffusione poiché, a fronte di un cronico eccesso di domanda, l'offerta di prestazioni sanitarie non può aumentare indefinitamente, sia in considerazione della limitatezza delle risorse disponibili, sia perché l’aumento eventuale dell’offerta genererebbe un incremento aspecifico della domanda di prestazioni. Le possibili soluzioni al problema sono da ricercare, quindi, nella appropriatezza ed efficienza della offerta assistenziale e nel governo dei percorsi sanitari. Prestazioni ambulatoriali La gestione della specialistica ambulatoriale e dei tempi di attesa vede due ambiti di competenza: quello aziendale e quello di AV. L’Azienda USL 6 si è sempre mossa in un’ottica di Area Vasta ricercando, per quanto possibile, l’omogeneità organizzativa dei percorsi ambulatoriali con le altre Aziende della AVNO. Le attività implementate, al fine del governo dei tempi di attesa, hanno riguardato, in linea con le direttive regionali (del GRT 81/2007, del GRT 578/2009, del GRT 143/2005, del GRT 867/2006, Del GRT 638/2009 ecc.), gli aspetti organizzativi del sistema: in special modo l’implementazione del sistema di gestione integrato della specialistica ambulatoriale (modalità prescrittive dei medici, utilizzo del CUP, percorsi organizzativi ad hoc per specifici quadri clinici, ricerca dell’appropriatezza). Nello specifico, le più importanti azioni messe in campo hanno riguardato: Incremento del numero e tipo di prestazioni inserite nelle agende CUP. Questo aspetto, già ad un ottimo livello in Azienda USL 6, ha visto un momento centrale nella “cuppizzazione” degli interventi di chirurgia ambulatoriale che ha portato oltre ad una maggiore trasparenza e semplificazione dei percorsi, anche ad una riduzione drastica dei tempi di attesa (es: cataratta da oltre 180 gg a meno di un mese) Implementazione dei percorsi H72 per alcune prestazioni di primo accesso, utilizzabili solo attraverso un contatto diretto tra il medico prescrittore e lo specialista erogatore della prestazione. Tale organizzazione ha riguardato molte prime visite e le principali prestazioni di diagnostica per immagini (call center radiologico) Avvio e implementazione del day service quale prototipo dei modelli di PDT già suggeriti dalla normativa sui tempi di attesa. L’Azienda USL 6 ha deliberato il proprio regolamento Day service e , a partire dal 2010, ha attivato sui presidi aziendali diversi PACC: Zona Livorno Scompenso Cardiaco Prevenzione Complicanze diabete Piede diabetico Diabete pediatrico Nodulo polmonare Emorragie gastrointestinali Malattie reumatologiche Zona V Cornia Prevenzione Complicanze diabete Zona BV Cecina Anemia Prevenzione e complicanze del diabete Pazienti Attesa Trapianto renale (valenza aziendale) Patologia della mammella (valenza aziendale) Contribuzione nell’ambito della AVNO allo sviluppo del progetto di gestione dei tempi di attesa orientato essenzialmente al conseguimento della appropriatezza prescrittiva (sia formale che clinica) attraverso l’introduzione di criteri di priorità per la gestione delle liste di attesa. Nella prima fase sono stati sviluppati dei criteri di priorità condivisi per l’accesso alle prestazioni ambulatoriali indicate dalla DGRT 493/11 .A questo punto si dovrà passare alla gestione delle priorità sulle agende di prenotazione che, in questa fase sono stati applicati all’ecocolor doppler vascolare. Modulazione dell’offerta dei privati accreditati e degli specialisti convenzionati sulla base dei tempi di attesa aziendali. Questo obiettivo è stato conseguito attraverso la messa a CUP di tutta l’offerta dei privati accreditati e, conseguentemente, della definizione nei contratti del numero e tipologia di prestazioni da erogare. L’apertura delle agende cadenzata ogni tre mesi ha consentito anche la modulazione dell’offerta sulla base delle esigenze estemporanee della Azienda Utilizzo appropriato macchine pesanti attraverso l’introduzione dei percorsi H72. Sulle macchine pesanti, TAC e RMN si è proceduto inoltre al potenziamento ed ammodernamento del parco tecnologico con l’acquisizione di tre nuove RM e 2TC. sviluppo della telemedicina con semplificazione dei percorsi e recupero di tempo/medico per incrementare l’offerta. Iniziative rilevanti hanno riguardato, inoltre, la modalità di accesso alle prestazioni attraverso la: 1. Attivazione del CUPTEL aziendale, numero verde dedicato per la prenotazione della maggior parte delle prestazioni ambulatoriali 2. Convenzione con le Farmacie Comunali che prevede, tra l’altro, l’attivazione nelle loro sedi del servizio di sportello CUP Tra i risultati positivi possiamo annoverare l’oculistica, mentre la mammografia al di fuori dello screening costituisce senz’altro il principale problema. 4.3 Prevenzione LA PREVENZIONE COLLETTIVA TUTELA DELLA SALUTE NEI LUOGHI DI LAVORO ATTIVITA’ DI CONTROLLO E PIANI DI SETTORE L’attività di controllo nei luoghi di lavoro è finalizzata alla tutela della salute e sicurezza sul lavoro con l’obiettivo, tra l’altro, di migliorare il livello qualitativo degli interventi dei soggetti della prevenzione, con particolare riferimento ai Rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza, ai Responsabili dei Servizi di Prevenzione e Protezione e ai Medici Competenti anche attraverso una migliore conoscenza del fenomeno infortunistico e dello stato di salute dei lavoratori del comparto . Inoltre il modello di intervento congiunto nei luoghi di lavoro ha permesso di mettere in campo un impegno convergente tra gli Enti di Controllo appartenenti all’Organismo Territoriale Provinciale (ex art 2 comma 3 del DPCM 21/12/2007) finalizzato , tra l'altro, a contrastare eventuali “patologie” di irregolarità contributiva,previdenziale, contrattuale e antinfortunistica. Le attività di controllo ( v. Tab 1) hanno interessato i vari settori produttivi tra i quali l’edilizia e l’agricoltura anche al fine di soddisfare, per quanto attiene questi ultimi due comparti, ai mandati regionali nell’ambito dei piani di intervento nazionale . ATTIVITA’ DI VIGILANZA NEI LUOGHI DI LAVORO 2012 N° complessivo di cantieri ispezionati di cui non a norma al I sopralluogo N° aziende con dipendenti + lavoratori autonomi oggetto di ispezione N° sopralluoghi complessivamente effettuati N° totale verbali Edilizia Agricoltura Altri settori Totale 719 57 825 1601 580 73 1439 2092 148 17 143 308 400 170 A tale riguardo , nel corso del 2012, sono stati concluse 255 inchieste per infortunio sul lavoro e 32 per malattie professionali. Sebbene la Provincia di Livorno sia caratterizzata dalla presenza di alcune grosse realtà produttive (Raffineria ENI, Stabilimento Solvay, Acciaierie ex Lucchini), le piccole imprese rappresentano, come nel rimanente sistema produttivo toscano, una parte molto rilevante. E 1.1.2 PREVENZIONE INFORTUNI Le U.F. di Pisll Aziendali hanno continuato a monitorare il fenomeno degli infortuni sul lavoro affinando ulteriormente il progetto, iniziato nell’anno precedente, e finalizzato a rendere omogenee in tutto il Dipartimento le modalità di svolgimento delle inchieste infortuni attraverso l’individuazione delle più importanti fasi che ne caratterizzano le attività. Un impulso a tale modalità di comportamento è stata fornita dal protocollo d’intesa firmato, nel dicembre 2011, dai Direttori delle Aziende Usl Regionali presso la Procura Generale di Firenze. Inoltre sono stati fondamentali gli incontri con l’Autorità Giudiziaria, nell’ambito dell’ Osservatorio Procura di Livorno - Azienda Usl, per la discussione delle inchieste di infortuni sul lavoro con particolari criticità per quanto riguarda gli aspetti sia tecnici che di procedura penale. Inoltre sono state condotte, sviluppate e concluse, in tempi rapidi, le istruttorie per il riconoscimento dei benefici previsti dal Fondo di Solidarietà Regionale per i familiari delle vittime di infortuni sul lavoro e, nel contempo, sono state attivate le procedure di segnalazione degli eventi più gravi agli Enti del Ministero del lavoro interessati al fenomeno infortunistico . Tali risultati sono stati possibili grazie alla collaborazione fornita da tutti gli Enti in funzione di un obiettivo condiviso e finalizzato a dimostrare la vicinanza delle istituzioni ai lavoratori cittadini. Anche nel 2012 si è confermata, nelle quattro Zone aziendali, la tendenza degli ultimi anni verso una lieve, ma costante, riduzione degli eventi infortunistici in linea con i dati sia regionali che nazionali. ( v. tab 2) ZONA LIVORNO BASSA VAL DI CECINA VAL DI CORNIA ELBA TOTALE 2007 3605 1157 1622 391 6775 2008 3582 1087 1627 451 6747 2009 3139 936 1328 541 5944 2010 2971 933 1423 550 5877 2011 2820 892 1177 452 5341 2012 2343 754 1168 398 4663 Tab 2 L’analisi degli infortuni sul lavoro permette di rilevare circa 587 infortuni in itinere e 176 infortuni stradali, mentre la distribuzione degli eventi per comparto produttivo conferma una prevalenza oltre che nel settore agricolo e delle costruzioni anche nelle attività di servizi. Le cause degli eventi avversi sui luoghi di lavoro sembrerebbero sempre più imputabili ai cosiddetti comportamenti inadeguati da parte dei lavoratori che talvolta sono generati sia da una insufficiente organizzazione del lavoro sia da una mancata o incompleta valutazione dei rischi . Le carenze riscontrate appaiono, talvolta, imputabili e favorite dalla necessità di effettuare il lavoro in tempi sempre più ristretti. Le criticita’ rilevate, e già in precedenza segnalate, sono imputabili alla organizzazione del sistema sicurezza nell’ambito sia dell’impresa in genere che del cantiere edile in particolare : in entrambe le realta’ persistono alcune carenze nel coordinamento delle varie fasi di lavoro e, soprattutto , nella comunicazione tra i vari livelli di responsabilità che possono determinare una insufficiente applicazione dei sistemi di salvaguardia della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro Nel corso del 2012 si sono verificati 10 infortuni sul lavoro mortali di cui 3 in itinere mentre un altro infortunio ha coinvolto un pensionato hobbista che stava eseguendo per proprio conto lavori di aratura del campo con un trattore ( v. grafico ) MORTALI PER ANNO LIVORNO Az.USL 6 In occasione di lavoro BASSA VAL DI CECINA IN ITINERE VAL DI CORNIA ELBA 1998 2012 1999 10 2011 2000 5 3 2 1 1 0 2 2010 2001 5 2009 2002 2008 2003 2007 2004 2006 2005 Le informazioni emerse dalle indagini effettuate ( 255 inchieste per infortunio sul lavoro) verranno utilizzate , a fini preventivi ,nel contesto del Piano mirato di Prevenzione nelle Piccole e Medie Imprese che rappresentano, esse stesse, l’ anello debole del sistema produttivo, per ciò che riguarda sia l’adeguamento alle disposizioni in materia di salute e sicurezza sia la elevata frequenza degli infortuni sul lavoro. Inoltre, pur persistendo il particolare momento di recessione economico finanziaria, che purtroppo non ha favorito, in questo settore, lo sviluppo di una cultura della salute e sicurezza si è continuato, comunque, a promuovere l’attivazione, da parte delle microimprese, di un modello organizzativo di gestione della prevenzione (messa in sicurezza degli impianti, misure di igiene del lavoro, formazione del personale, valorizzazione del ruolo del RLS e degli altri soggetti della prevenzione. E 1.1.3 MONITORAGGIO E MIGLIORAMENTO DEGLI INDICATORI DI PERFORMANCE (MeS) I risultati sono lusinghieri, pur con la cautela legata all’utilizzo di un sistema di valutazione delle performances ancora in fase sperimentale. Le tavole riassuntive sono riassunte di seguito. U.F. di PISLL (Prevenzione e Sicurezza sui luoghi di lavoro) – ANNO 2012 U.F. di Igiene e Sanità Pubblica – ANNO 2012 U.F. di Sicurezza alimentare – ANNO 2012 E.1.2 IGIENE E SANITA’ PUBBLICA E.1.2.1 IGIENE ALIMENTI E NUTRIZIONE In altri capitoli di questa Relazione sono già stati trattati, in modo analitico, quelli che sono i temi classici della prevenzione “ambientale” relativamente alle matrici aria, acqua e suolo ; parimenti è stato fatto il punto sulla situazione relativamente a malattie infettive e coperture vaccinali; infine, è stato affrontato il tema dell’alimentazione relativamente agli aspetti nutrizionali. Oltre questo è opportuno qui segnalare che nel corso del 2012 è proseguita, con un impegno sempre maggiore, l’attività di vigilanza e controllo sulle matrici e sulle industrie alimentari da parte delle UU.FF. di Igiene Alimenti e Nutrizione e delle UU.FF. di Sanità Pubblica Veterinaria, sia autonomamente che in forma congiunta secondo quella modalità di lavoro integrato alla cui base sta il concetto della Sicurezza Alimentare, settore che alla fine del 2009 ha ottenuto la certificazione ISO. Parimenti è proseguita l’attività di audit sia interni che nei confronti del mondo produttivo OBIETTIVO Non conformità certificazione ISO 9001 Effettuazione verifiche interne ISO 9001 ATTORI Le U.F. Aziendali Le UU.FF. Aziendali RISULTATI ATTESI Mantenimento della certificazione Rispetto del programma stabilito Obiettivi raggiunti. Dati di attività di vigilanza dei Servizi di Igiene degli alimenti e Nutrizione dell’Azienda U.S.L. 6 di Livorno ANNO 2012 MINISTERO DELLA SALUTE DIREZIONE GENERALE DELLA SICUREZZA DEGLI ALIMENTI E DELLA NUTRIZIONE RILEVAZIONE DEI DATI DI SINTESI SUL CONTROLLO UFFICIALE DEGLI ALIMENTI E BEVANDE ATTIVITA’ ISPETTIVA E TIPOLOGIA DELLE INFRAZIONI Servizi di Igiene Pubblica / Servizi Igiene degli Alimenti e Nutrizione (S.I.P. / S.I.A.N.) Flusso 30b Regione/Provincia TOSCANA autonoma Nome del Vignali Stephen Telefax referente N° di strutture esistenti nella Az. U.S.L. 4 Produttori primari (cod. 01) Produtto ri e Confezio natori (cod. 02) Codice: R 090 000 0 e-mail Tipo struttura [email protected] N° di strutture che hanno fornito i dati: Distribuzione Trasporti Ristorazione Ingrosso (cod. 03) Dettagli o (cod. 04) Soggetti a vigilanza (cod. 05) Soggetti ad autorizz. Sanitaria (cod. 06) Pubblica (cod. 07) Collettiva (cod.08) Produttori e confezionatori che vendono prevalentement e al dettaglio 3 TOTALI N° di unità N° di unità controllate (1) N° di ispezioni (2) N° di unità con infrazioni Totale campioni prelevati Campioni non regolamentari N° infrazioni a) igiene generale b) igiene (HACCP, formazione personale) 3.936 26 178 26 147 27 1287 148 70 4 0 0 2209 502 279 98 671 153 8.777 984 27 0 35 1 34 0 270 9 4 0 0 0 500 39 143 5 204 7 1217 61 137 18 25 69 0 0 78 27 114 468 0 0 1 0 0 0 1 2 4 8 0 1 0 6 2 0 20 1 4 34 0 0 0 0 0 0 13 3 1 17 c) composizione d) contaminazione (diversa da quella microbiologica) e) etichettatura e presentazione f) altro Provvedimenti a) amministrativi b) notizie di reato 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 10 0 7 1 22 0 0 0 0 10 109 1 29 1 32 13 213 0 0 1 0 0 0 1 0 4 6 1) L’unità controllata deve essere conteggiata una sola volta nell’anno 2) Se l’unica operazione effettuata è il prelievo di campioni l’ispezione non va conteggiata. Alcuni dati di attività di delle Strutture di Igiene e Sanità Pubblica dell’Azienda Riepilogo attività Igiene e Sanità Pubblica Anno 2011 N° interventi di vigilanza N° campioni acque destinate al consumo umano N° campioni acque di dialisi 924 1.708 220 Alcuni dati di attività di delle Strutture di Medicina Legale e Medicina dello sport dell’Azienda E.1.2.2 MEDICINA LEGALE OBIETTIVO Mantenimento dei tempi di attesa delle visite di invalidità civile ATTORI Le UU.F.F. Aziendali RISULTATI ATTESI Erogazione della visita entro 60 giorni dalla consegna delle domande da parte dell’INPS Al 31.12.2012 i tempi di attesa per accertamenti di invalidità civile risultavano di 45 giorni Dati di attività (Inv. Civile – Handicap – Legge 68/99) delle Strutture di Medicina Legale dell’Azienda Riepilogo attività Medicina Legale Anno 2012 N° pratiche definite in Commissione Invalidità civile 6.252 N° pratiche definite in Commissione handicap (L.104/92) 5.093 N° pratiche definite in Commissione L.68/99 395 E.1.2.3 – MEDICINA DELLO SPORT OBIETTIVO Effettuazione del 100% delle richieste delle società sportive per le visite di attività agonistica per i minorenni ATTORI Le U.F. Aziendali RISULTATI ATTESI Prestazioni effettuate/prestazioni prenotate fino a un massimo del valore dell’anno precedente Obiettivo raggiunto. Alcuni dati di attività delle Strutture di Medicina dello Sport dell’Azienda Riepilogo attività ambulatoriale Medicina dello Sport Anno 2012 N° certificati idoneità sportiva 6.893 Di cui non idonei: 2 agonistica a soggetti di età inferiore a 18 anni N° certificati idoneità sportiva 1.905 Di cui non idonei: 5 agonistica a soggetti di età superiore a 18 anni E.1.3 SANITA’ PUBBLICA VETERINARIA OBIETTIVO Non conformità certificazione ISO 9001 Effettuazione verifiche interne ISO 9001 ATTORI Le U.F. Aziendali Le UU.FF. Aziendali RISULTATI ATTESI Mantenimento della certificazione Rispetto del programma stabilito Gli obiettivi sono stati raggiunti. Dati di attività di vigilanza dei Servizi Veterinari dell’Azienda U.S.L. 6 di Livorno MINISTERO DELLA SALUTE DIREZIONE GENERALE DELLA SICUREZZA DEGLI ALIMENTI E DELLA NUTRIZIONE Anno 2012 RILEVAZIONE DEI DATI DI SINTESI SUL CONTROLLO UFFICIALE DEGLI ALIMENTI E BEVANDE ATTIVITA’ ISPETTIVA E TIPOLOGIA DELLE INFRAZIONI Servizi Veterinari (S.V.) Flusso 30 a Regione/Provincia TOSCANA autonoma Nome del Vignali Stephen Telefax referente N° di strutture esistenti nella Az. 4 U.S.L. Produttori primari (cod. 01) Codice: R 090 000 0 e-mail Tipo struttura [email protected] N° di strutture che hanno fornito i dati: Produttori e Confezio natori (cod. 02) Distribuzione Trasporti Ristorazione Ingrosso (cod. 03) Dettaglio (cod. 04) Soggetti a vigilanza (cod. 05) Soggetti ad autorizz. Sanitaria (cod. 06) Pubblica (cod. 07) Collettiva (cod.08) 3 Produttori e confezionatori che vendono prevalentemente al dettaglio TOTALI N° di unità 932 55 36 250 24 0 0 0 202 1.499 N° di unità controllate (1) 276 55 10 71 2 0 1 0 105 520 N° di ispezioni (2) 701 546 46 102 0 0 0 0 174 1.569 N° di unità con infrazioni 4 48 6 41 0 0 0 0 65 164 Totale campioni prelevati 101 49 5 7 0 0 0 0 14 176 Campioni non regolamentari 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 N° infrazioni a) igiene generale 24 45 38 0 0 0 1 0 1 109 b) igiene (HACCP, formazione personale) 0 16 9 0 0 0 1 0 0 26 c) composizione 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 d) contaminazione (diversa da quella microbiologica) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 e) etichettatura e presentazione 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 f) altro 5 14 5 41 0 0 0 0 53 118 Provvedimenti a) amministrativi b) notizie di reato 3 45 2 0 0 0 1 0 1 52 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1) L’unità controllata deve essere conteggiata una sola volta nell’anno 2) Se l’unica operazione effettuata è il prelievo di campioni l’ispezione non va conteggiata 4.4 Processi trasversali 4.4.1 L’Innovazione Tecnologica Servizi telematici per il cittadino Il 12.06.2012 è stato siglato l’accordo sulla Stampa referti e pagamento dei ticket all’ipermercato. Il Nuovo accordo tra Azienda USL 6 e Unicoop con servizi di carattere sanitario nei centri commerciali parte con il primo totem all’Ipercoop LIVORNO. Stampare il referto delle proprie analisi del sangue o pagare in ticket mentre si fa la spesa è una realtà. Il documento rappresenta l’avvio di una collaborazione che porterà progressivamente alla fornitura di nuovi servizi a carattere sanitario a partire dall’Ipercoop, all’interno del centro “Fonti del Corallo”, il più grande spazio commerciale della città. L’Azienda è quindi impegnata per realizzare una Sanità con accessi ai servizi che qualsiasi cittadino, giovane o anziano, possa trovare sempre più facili e più vicini alla propria vita di tutti i giorni. Per questo, dopo l’importante accordo siglato con le farmacie comunali, abbiamo voluto stringere questa nuova collaborazione con Unicoop Tirreno partendo proprio dalla consapevolezza che migliaia di persone passano ogni giorno da questi supermercati”. Il primo risultato del nuovo accordo, il totem per la stampa “fai-da-te” dei referti sanitari collocato vicino allo spazio della para-farmacia dell’Ipercoop Si tratta del dodicesimo apparecchio di questo tipo collocato sul territorio provinciale, ma il primo in uno spazio a carattere esclusivamente commerciale. Giorno dopo giorno sta crescendo il numero dei cittadini che utilizzano questa possibilità evitando orari e attese dei nostri tradizionali sportelli amministrativi. In meno di due anni sono oltre 36mila i referti già stampati e con questa nuova postazione, immaginiamo di incrementare sensibilmente da subito i risultati. Su Livorno, inoltre, sono già stati attivati e presto lo saranno anche per le altre Zone la richiesta della cartella clinica, la stampa del libretto vaccinale e l’acquisizione del consenso al trattamento dei dati: tutti servizi per i quali precedentemente era necessario rivolgersi a uno sportello con code e orari da rispettare”. Carta Sanitaria Elettronica L’attivazione delle carte sanitarie elettroniche è la base dell’informatizzazione, condizione necessaria anche se non sufficiente per rendere concretamente utilizzabili le potenzialità dei servizi informatici. L’obiettivo per il 2012 era di attivare le carte ad almeno il 50% della popolazione; il risultato, pur in un trend di miglioramento, non è stato del tutto soddisfacente, soprattutto nella Zona della Bassa Val di Cecina: Il trend è tuttavia in crescita complessiva: Dematerializzazione Sul fronte infine della organizzazione aziendale si è proceduto alla progressiva attivazione del processo di dematerializzazione della documentazione cartacea prodotta o gestita nell’ambito di ciascuna procedura amministrativa, tecnica e sanitaria, tramite : diffusione di infrastrutture abilitanti (firma digitale, Posta Elettronica Certificata, interoperabilità di protocollo, ecc.) ; pubblicazione in tempo reale sul sito web istituzionale degli atti aziendali (decreti e delibere); adozione del cedolino web per i circa 4000 dipendenti dell’Azienda; introduzione di una piattaforma di collaboration suite (ZIMBRA) con servizio web mail; rinnovo del parco fotocopiatrici aziendali con l’introduzione di macchine multifunzione connesse in rete che possono copiare, stampare, eseguire scansioni ed inviare fax per una progressiva migrazione da soluzioni personali a soluzioni per gruppi di lavoro ad alto utilizzo; gestione del cambiamento e adeguamento dell’organizzazione stessa. E’ stato inoltre rivisto ed aggiornato il Documento Programmatico sulla Sicurezza (DPS) che, traendo la propria origine dal testo unico sulla privacy (D.L. 196 del 30 giugno 2003), dispone la stesura annuale di un documento programmatico sulla sicurezza dei dati, all'interno del quale deve essere inserita sia l'analisi e la valutazione dei rischi che incombono sulle risorse informatiche, sia l'individuazione dei criteri e delle modalità per il ripristino della disponibilità dei dati. Una delle conseguenze dell’informatizzazione è la progressiva de-materializzazione, con benefici sia in termini di minori consumi di materiali (carta, toner, ecc..) sia in termini di minori servizi (archiviazione documentale). 4.4.2 La Sicurezza Gli infortuni Nei grafici che seguono sono stati messi a confronto gli indicatori relativi al biennio 2011/2012 in termini assoluti, di frequenza e gravita; da essi e possibile evincere che seppure in maniera non ancora soddisfacente, i dati mostrano un promettente miglioramento. L’analisi numerica illustrata nel presente paragrafo, è stata utilizzata nella definizione delle azioni correttive/migliorative e/o nella scelta dell’ordine di priorità degli interventi. Tra i grafici sotto riportati, e opportuno porre adeguata attenzione a quello indicante le modifiche delle prognosi (riferito all’anno 2011) che mette in relazione l’aumento totale della prognosi totale (circa 9200 giorni) rispetto alla prognosi iniziale totale (circa 3100 giorni) che corrisponde alla modifica di circa il 48% degli infortuni; quest’ultimo valore aumenta al 63% se dal numero degli infortuni totali vengono esclusi gli infortuni a rischio biologico con prognosi nulla L’analisi espressa nei grafici sopra riportati evidenzia che nel corso dell’ultimo biennio, dal punto di vista numerico, i dati risultano in miglioramento sia intermini assoluti (523 infortuni nel 2011 contro 462 nel 2012), sia in termini di frequenza (IF pari a 88,92 nel 2011 contro IF pari a 78,66 nel 2012) e sia in termini di gravita (IG pari a 2,03 nel 2011 contro IG pari a 1,19 nel 2012); i dati sono confermati anche dalla tendenza evidentemente decrescente della media di infortuni mensile. Un dato interessante si presenta nell’analisi degli infortuni per professione; i risultati assoluti inquadrano come professione a maggior numero di infortuni quella infermieristica ma se il dato viene rapportato alla quantità di forza lavoro, il dato viene ribaltato indicando come professione a maggior tasso infortunistico quella di operatore socio sanitario. E’necessario porre particolare attenzione sia nella lettura che nell’interpretazione dei dati durante l’analisi dei risultati relativi alla modifica delle prognosi totali rispetto alle prognosi iniziali (analisi svolta sui dati del 2011); analizzando i dati infortunistici del 2011, risulta che nel 48% dei casi le prognosi hanno subito una modifica rispetto al valore iniziale (valore che cresce a 63% se non consideriamo gli infortuni con prognosi iniziale nulla) portando i giorni di assenza totali da un valore iniziale pari a 3201 giorni ad un valore finale pari a 9202 giorni (aumento del 187%). La revisione dei contratti di appalto di servizi ed il monitoraggio della spesa Il progetto ha in generale l’obiettivo di generare un maggior governo nella gestione degli approvvigionamenti di servizi e di monitoraggio e controllo della spesa, in particolare il superamento della parcellizzazione attuale di tutte le fasi inerenti la pianificazione, le procedure di gara, il controllo dei livelli qualitativi e quantitativi dei servizi ed la gestione della autorizzazione e liquidazione della fatture. Gli strumenti necessari al raggiungimento degli obiettivi attesi passano da una centralizzazione di alcune funzioni aziendali, ridefinizione dei ruoli previsti dalle normative per la gestione dei contratti, maggiore programmazione e controllo della spesa. Il nuovo Ufficio, costituito per rappresentare in prospettiva l’interfaccia tecnica tra l’Azienda ed il Concessionario nel PF del nuovo Ospedale, deve accelerare il processo di presa in carico della gestione dei servizi non sanitari più significativi da un punto di vista economico e di strategie aziendali di controllo della spesa. Attraverso una gestione diretta di tutto il processo di approvvigionamento da parte dell’ufficio si può dare seguito al primo obiettivo di centralizzazione funzionale, propedeutica allo sviluppo di un reale governo pubblico nella gestione dei servizi a partire da quelli previsti nel PF ovvero riconducibili ad essi. La gestione centralizzata dovrà garantire una nuova definizione dei sistemi informativi finalizzati alla verifica dei livelli di erogazione dei servizi ed al controllo della spesa, la creazione di una rete tecnica e logistica a supporto dei RUP dei contratti, una ottimizzazione delle fasi di registrazione, autorizzazione e liquidazione delle fatture. All’interno dell’ufficio devono essere pertanto ricondotte le funzioni proprie dei DEC previste dalla normativa e che saranno meglio specificate in seguito. La progettazione dei nuovi sistemi informativi, impostata sul sistema di erogazione dei servizi, parte da una ricognizione dei contratti relativi ai servizi sopra citati, dalla diffusione di strumenti e metodi di gestione unici, da una nuova procedura di gestione degli aspetti economici dei servizi. Al fine del raggiungimento degli obiettivi attesi è necessario procedere ad una modifica delle modalità di fatturazione. In dettaglio per ogni servizio deve essere prevista una sola fatturazione mensile per tutta l’azienda contenente i dati che verranno concordati servizio per servizio con le imprese aggiudicatarie. L’approvazione della fattura verrà effettuata dal DEC e dal RUP del contratto previa verifica dei servizi resi da parte degli Assistenti del DEC. Tutti gli aspetti relativi alla gestione della fattura di un singolo servizio dalla fase di registrazione alla fase di autorizzazione sono affidati ad un unico soggetto, Gestore Flussi Informativi, che afferisce a diverse UUOO ma viene coordinato da quest’Ufficio. La gestione centralizzata delle funzioni del DEC attraverso il metodo sopra descritto costituisce un primo valido strumento decisionale a supporto della Direzione Aziendale in fase di programmazione delle procedure di gara, rispetto dei relativi budget assegnati alle varie zone, strategie di contenimento della spesa o di innalzamento dei livelli qualitativi e quantitativi dei servizi resi. Un secondo livello gestionale che deve essere implementato riguarda i dati di consumo effettivi nell’erogazione dei servizi collegati agli output dei servizi stessi. Il sistema di controllo dei dati di consumo sarà sviluppato progressivamente a partire dai servizi più significativi e dovrà interessare la rete degli Assistenti del DEC. 4.4.3 La performance complessiva aziendale L’azienda presenta nel 2012 una performance complessiva in miglioramento rispetto al 2011, sebbene nel confronto intraregionale il bersaglio mostri ancora alcuni punti di debolezza. Nell’ambito dell’area ospedaliera, l’Azienda raggiunge nel complesso buoni risultati, dimostrando un utilizzo appropriato dei setting assistenziali, come emerge dagli indicatori di appropriatezza in area medica e chirurgica: l’Azienda aumenta la percentuale di standard raggiunti relativamente agli interventi da effettuare in regime di day surgery, che passa da 74 a 77% e amplia significativamente la percentuale di standard raggiunti per i LEA medici, che cresce da 77 a 89%, con un miglioramento del 15% circa. Positivo anche il bilancio sulla qualità, cresce la percentuale di fratture di femore operate entro due giorni, da 52% a 66%, mentre i risultati relativi al Programma Nazionale Esiti di Agenas (PNE, dati 2011) mostrano margini di miglioramento. Nonostante gli sforzi e le azioni messe in campo dall’Azienda, che certamente hanno segnato anno dopo anno tappe importanti nel percorso di miglioramento intrapreso, i dati mostrano il bisogno di rafforzare ulteriormente la fiducia e il rapporto con i cittadini. Se consideriamo come proxy della soddisfazione i dati sugli abbandoni da Pronto Soccorso e sui pazienti che si dimettono volontariamente durante un ricovero ospedaliero, pur diminuendo molto rispetto agli anni precedenti, risultano tuttavia tra i più elevati a livello regionale, attestandosi rispettivamente al 4,3% (erano a 5,6% nel 2011), e a 1,70% (nel 2011 arrivavano a 2,15%). Così come il grado di soddisfazione dei cittadini sulla qualità complessiva dei servizi distrettuali, che si posiziona ad un livello inferiore rispetto alla media regionale. Sul fronte della valutazione interna, la percentuale di assenza ed il tasso di infortuni risultano tra i più elevati in Toscana e registrano un trend in crescita rispetto al 2011 (assenza da 7,29 a 8,39 e infortuni da 5,51 a 5,74). I dati derivanti dall’indagine di clima organizzativo aziendale tendono a confermare le ipotesi di un contesto più problematico di altre aziende. Sul versante territoriale il quadro è positivo: l’Azienda presenta un basso tasso di ospedalizzazione evitabile per le patologie croniche (scompenso, diabete e BPCO). Si confermano positivi la percentuale di ricoveri superiori ai 30 giorni (C8a.1), in ulteriore calo rispetto al 2011 (passa da 1 a 0,7%). In crescita e positivo il numero di corsi AFA attivati, in particolare per la alta disabilità, dati che confermano i buoni risultati della sanità di iniziativa. Positivo e ulteriormente in calo anche il tasso di risonanze magnetiche muscoloscheletriche per gli utenti con oltre 65 anni, prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza, tra i più bassi a livello regionale. Anche l’area della farmaceutica mostra un trend positivo in molti tra gli indicatori monitorati: cresce ad esempio la percentuale di pazienti aderenti alla terapia con statine; la spesa farmaceutica territoriale si riduce rispetto al 2011 e risulta in linea con la media regionale, passando da 217 a 198 euro pro capite. 5 5.1 LA GESTIONE ECONOMICO-FINANZIARIA DELL’AZIENDA Sintesi Del Bilancio e Relazione Sul Grado Di Raggiungimento Degli Obiettivi Economico-Finanziari Il Bilancio di Esercizio 2012 si è chiuso con un utile di 34.792,15 euro. Trattandosi di un risultato positivo di gestione, di sostanziale pareggio, sembra quindi opportuno andare ad analizzare i fatti gestionali che hanno condotto a tale risultato. Si ritiene quindi utile fornire ulteriori dati che integrano quelli già riportati dal conto economico, dallo stato patrimoniale e dalla nota integrativa e che mettano in evidenza, soprattutto, quella che è la gestione caratteristica dell’Azienda, ossia la gestione sanitaria, facendo al tempo stesso attenzione a delineare i principali scostamenti sia rispetto ai dati preventivi, sia rispetto al consuntivo 2011. Per quanto riguarda l’analisi degli aspetti economici della gestione appare utile fornire i dati relativi ai conti economici delle due diverse tipologie di gestioni che vanno a sommarsi nel bilancio di un’azienda sanitaria come l’A.U.S.L. di Livorno, ossia quella dei servizi sanitari, che costituisce la gestione, tipica di un’Azienda Sanitaria, e quella dei servizi socio-assistenziali, che invece viene delegata dai Comuni. Si riporta, pertanto, nel prospetto seguente il conto economico 2012 della sola gestione sanitaria (non comprensivo, quindi, della gestione sociale svolta su delega dei Comuni): Importi : Euro CONTO ECONOMICO SCHEMA DI BILANCIO Decreto Interministeriale 20 Marzo 2013 A) Consuntivo 2012 Incidenza % su Valore della Produzione VALORE DELLA PRODUZIONE 1) Contributi in c/esercizio a) Contributi in c/esercizio - da Regione o Provincia Autonoma per quota F.S. regionale b) Contributi in c/esercizio - extra fondo 578.076.235 91,6% 575.322.626 91,1% 2.446.243 0,4% 626.669 0,1% 1) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - vincolati 2) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - Risorse aggiuntive da bilancio a titolo di copertura LEA 0,0% 3) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - Risorse aggiuntive da bilancio a titolo di copertura extra LEA 0,0% 4) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - altro 0,0% 5) Contributi da aziende sanitarie pubbliche (extra fondo) 6) Contributi da altri soggetti pubblici c) Contributi in c/esercizio - per ricerca 0,0% 1.819.574 0,3% - 0,0% 1) da Ministero della Salute per ricerca corrente 0,0% 2) da Ministero della Salute per ricerca finalizzata 0,0% 3) da Regione e altri soggetti pubblici 0,0% 4) da privati 0,0% d) Contributi in c/esercizio - da privati 2) Rettifica contributi c/esercizio per destinazione ad investimenti 307.366 0,0% -451.267 -0,1% 1.435.330 0,2% 24.790.991 3,9% 15.004.027 2,4% b) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - intramoenia 5.096.673 0,8% c) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - altro 4.690.291 0,7% 7.425.022 1,2% 10.324.108 1,6% 3) Utilizzo fondi per quote inutilizzate contributi vincolati di esercizi precedenti 4) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria a) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - ad aziende sanitarie pubbliche 5) Concorsi, recuperi e rimborsi 6) Compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie (Ticket) 7) Quota contributi in c/capitale imputata nell'esercizio 9.032.673 8) Incrementi delle immobilizzazioni per lavori interni 9) Altri ricavi e proventi Totale A) 1,4% 0,0% 705.847 0,1% 631.338.938 100,0% B) Incidenza % su Costi della Produzione COSTI DELLA PRODUZIONE 1) Acquisti di beni a) Acquisti di beni sanitari b) Acquisti di beni non sanitari 2) Acquisti di servizi sanitari 80.967.397 13,2% 78.211.076 12,8% 2.756.321 0,4% 253.412.124 41,3% a) Acquisti di servizi sanitari - Medicina di base 39.986.000 6,5% b) Acquisti di servizi sanitari - Farmaceutica 51.833.203 8,5% c) Acquisti di servizi sanitari per assitenza specialistica ambulatoriale 19.713.997 3,2% d) Acquisti di servizi sanitari per assistenza riabilitativa 9.436.223 1,5% e) Acquisti di servizi sanitari per assistenza integrativa 5.664.335 0,9% f) Acquisti di servizi sanitari per assistenza protesica 4.084.879 0,7% 74.485.830 12,1% h) Acquisti prestazioni di psichiatrica residenziale e semiresidenziale 5.530.543 0,9% i) Acquisti prestazioni di distribuzione farmaci File F 7.386.254 1,2% g) Acquisti di servizi sanitari per assistenza ospedaliera j) Acquisti prestazioni termali in convenzione 980.079 0,2% 8.466.987 1,4% 13.260.050 2,2% m) Compartecipazione al personale per att. Libero-prof. (intramoenia) 3.640.167 0,6% n) Rimborsi Assegni e contributi sanitari 3.387.911 0,6% o) Consulenze, collaborazioni, interinale, altre prestazioni di lavoro sanitarie e sociosanitarie 2.402.010 0,4% p) Altri servizi sanitari e sociosanitari a rilevanza sanitaria 3.153.657 0,5% k) Acquisti prestazioni di trasporto sanitario l) Acquisti prestazioni socio-sanitarie a rilevanza sanitaria q) Costi per differenziale Tariffe TUC 3) Acquisti di servizi non sanitari 0,0% 36.239.617 5,9% 35.398.585 5,8% b) Consulenze, collaborazioni, interinale, altre prestazioni di lavoro non sanitarie 187.048 0,0% c) Formazione 653.984 0,1% a) Servizi non sanitari 4) Manutenzione e riparazione 5) Godimento di beni di terzi 6) Costi del personale a) Personale dirigente medico b) Personale dirigente ruolo sanitario non medico c) Personale comparto ruolo sanitario 10.659.763 1,7% 2.624.383 0,4% 200.301.405 32,7% 68.604.605 11,2% 7.013.156 1,1% 89.972.832 14,7% d) Personale dirigente altri ruoli 2.772.069 0,5% e) Personale comparto altri ruoli 31.938.743 5,2% 3.400.563 0,6% 19.099.557 3,1% 302.918 0,0% 10.241.206 1,7% 7) Oneri diversi di gestione 8) Ammortamenti a) Ammortamenti immobilizzazioni immateriali b) Ammortamenti dei Fabbricati c) Ammortamenti delle altre immobilizzazioni materiali 9) Svalutazione delle immobilizzazioni e dei crediti 10) Variazione delle rimanenze a) Variazione delle rimanenze sanitarie b) Variazione delle rimanenze non sanitarie 11) Accantonamenti a) Accantonamenti per rischi b) Accantonamenti per premio operosità c) Accantonamenti per quote inutilizzate di contributi vincolati d) Altri accantonamenti Totale B) DIFF. TRA VALORE E COSTI DELLA PRODUZIONE (A-B) 8.555.432 1,4% 913.555 0,1% 2.578.521 0,4% 2.514.053 0,4% 64.467 0,0% 3.184.487 0,5% 541.104 0,1% 222.504 0,0% 1.540.920 0,3% 879.958 0,1% 613.381.370 100,0% 17.957.568 C) Incidenza % su Valore della Produzione PROVENTI E ONERI FINANZIARI 1) Interessi attivi ed altri proventi finanziari 2) Interessi passivi ed altri oneri finanziari Totale C) 16.608 0,00% 1.808.260 0,29% -1.791.652 D) RETTIFICHE DI VALORE DI ATTIVITA' FINANZIARIE 1) Rivalutazioni 0,00% 2) Svalutazioni 0,00% Totale D) - 1) Proventi straordinari a) Plusvalenze b) Altri proventi straordinari 2) Oneri straordinari a) Minusvalenze b) Altri oneri straordinari Totale E) RISULTATO PRIMA DELLE IMPOSTE (A-B+C+D+E) 1.099.449 0,2% 5.000 0,0% 1.094.449 0,2% 3.548.910 0,6% 70.410 0,0% 3.478.500 0,6% -2.449.461 -0,4% 13.716.455 2,2% Incidenza % su Valore della Produzione IMPOSTE SUL REDDITO DELL'ESERCIZIO 1) IRAP 0,0% Incidenza % su Valore della Produzione E) PROVENTI E ONERI STRAORDINARI Y) -0,3% Incidenza % su Valore della Produzione 13.524.945 2,1% 12.554.121 2,0% b) IRAP relativa a collaboratori e personale assimilato a lavoro dipendente 613.443 0,1% c) IRAP relativa ad attività di libera professione (intramoenia) 306.644 0,0% a) IRAP relativa a personale dipendente d) IRAP relativa ad attività commerciali 2) IRES 50.736 0,0% 156.718 0,0% 3) Accantonamento a fondo imposte (accertamenti, condoni, ecc.) Totale Y) UTILE (PERDITA) DELL'ESERCIZIO 0,0% 13.681.663 2,2% 34.792 0,01% Il prospetto sopra riportato mette in evidenza l’incidenza sia in valore assoluto che in percentuale dei vari fattori produttivi, rispettivamente, sul totale del valore della produzione e dei costi della produzione. Relativamente alla gestione sociale, è necessario rilevare come questa si presenti in pareggio, così come risulta del seguente prospetto nel quale i dati del conto economico 2012, relativo alla gestione in oggetto, sono stati disaggregati per le tre Zone Socio-Sanitarie nelle quali è attiva per l’anno 2012 stesso la delega da parte dei Comuni: SCHEMA DI BILANCIO A) B) VALORE DELLA PRODUZIONE 1) Contributi in c/esercizio a) Contributi in c/esercizio - da Regione o Provincia Autonoma per quota F.S. regionale b) Contributi in c/esercizio - extra fondo 1) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - vincolati 2) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - Risorse aggiuntive da bilancio a titolo di copertura LEA 3) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - Risorse aggiuntive da bilancio a titolo di copertura extra LEA 4) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - altro 5) Contributi da aziende sanitarie pubbliche (extra fondo) 6) Contributi da altri soggetti pubblici c) Contributi in c/esercizio - per ricerca 1) da Ministero della Salute per ricerca corrente 2) da Ministero della Salute per ricerca finalizzata 3) da Regione e altri soggetti pubblici 4) da privati d) Contributi in c/esercizio - da privati 2) Rettifica contributi c/esercizio per destinazione ad investimenti 3) Utilizzo fondi per quote inutilizzate contributi vincolati di esercizi precedenti 4) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria a) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - ad aziende sanitarie pubbliche b) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - intramoenia c) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - altro 5) Concorsi, recuperi e rimborsi 6) Compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie (Ticket) 7) Quota contributi in c/capitale imputata nell'esercizio 8) Incrementi delle immobilizzazioni per lavori interni 9) Altri ricavi e proventi Totale A) COSTI DELLA PRODUZIONE 1) Acquisti di beni a) Acquisti di beni sanitari b) Acquisti di beni non sanitari 2) Acquisti di servizi sanitari a) Acquisti di servizi sanitari - Medicina di base b) Acquisti di servizi sanitari - Farmaceutica c) Acquisti di servizi sanitari per assitenza specialistica ambulatoriale d) Acquisti di servizi sanitari per assistenza riabilitativa e) Acquisti di servizi sanitari per assistenza integrativa f) Acquisti di servizi sanitari per assistenza protesica g) Acquisti di servizi sanitari per assistenza ospedaliera h) Acquisti prestazioni di psichiatrica residenziale e semiresidenziale i) Acquisti prestazioni di distribuzione farmaci File F j) Acquisti prestazioni termali in convenzione k) Acquisti prestazioni di trasporto sanitario l) Acquisti prestazioni socio-sanitarie a rilevanza sanitaria m) Compartecipazione al personale per att. Libero-prof. (intramoenia) n) Rimborsi Assegni e contributi sanitari o) Consulenze, collaborazioni, interinale, altre prestazioni di lavoro sanitarie e sociosanitarie p) Altri servizi sanitari e sociosanitari a rilevanza sanitaria q) Costi per differenziale Tariffe TUC 3) Acquisti di servizi non sanitari a) Servizi non sanitari b) Consulenze, collaborazioni, interinale, altre prestazioni di lavoro non sanitarie c) Formazione 4) Manutenzione e riparazione 5) Godimento di beni di terzi 6) Costi del personale a) Personale dirigente medico b) Personale dirigente ruolo sanitario non medico c) Personale comparto ruolo sanitario d) Personale dirigente altri ruoli e) Personale comparto altri ruoli 7) Oneri diversi di gestione 8) Ammortamenti a) Ammortamenti immobilizzazioni immateriali b) Ammortamenti dei Fabbricati c) Ammortamenti delle altre immobilizzazioni materiali 9) Svalutazione delle immobilizzazioni e dei crediti 10) Variazione delle rimanenze a) Variazione delle rimanenze sanitarie b) Variazione delle rimanenze non sanitarie 11) Accantonamenti a) Accantonamenti per rischi b) Accantonamenti per premio operosità c) Accantonamenti per quote inutilizzate di contributi vincolati d) Altri accantonamenti Totale B) DIFF. TRA VALORE E COSTI DELLA PRODUZIONE (A-B) CONSUNTIVO 2012 Zona Bassa Zona Val di Zona Elba Val di Cecina Cornia 5.174.966 TOTALE 5.174.966 2.945.767 289.244 2.656.523 981.781 495.442 486.339 9.102.515 784.686 8.317.829 8.317.829 49.037 43.727 181.867 9.377.146 5.174.966 - 2.656.523 - 486.339 - 1.606 - - 47.431 - 1.100 39.642 2.985 14.453 5.192.126 167.414 3.152.823 1.032.197 40.127 29.469 - 40.127 906.891 29.469 493.999 344.216 906.891 493.999 344.216 3.892.636 3.892.636 2.216.329 2.216.329 604.691 604.691 1.526 10.430 - 378.380 296.604 - 378.380 29.756 - 296.604 32.278 - 1.334 - - - 8.900 55.114 37.591 8.900 55.114 5.258.216 3.134.223 27.492 10.099 987.832 69.596 69.596 1.745.106 1.745.106 6.713.656 6.713.656 11.956 674.984 674.984 63.368 101.605 91.506 10.099 9.380.271 -66.091 18.601 44.365 -3.126 C) PROVENTI E ONERI FINANZIARI 1) Interessi attivi ed altri proventi finanziari 2) Interessi passivi ed altri oneri finanziari Totale C) - D) RETTIFICHE DI VALORE DI ATTIVITA' FINANZIARIE 1) Rivalutazioni 2) Svalutazioni Totale D) E) PROVENTI E ONERI STRAORDINARI 1) Proventi straordinari a) Plusvalenze b) Altri proventi straordinari 2) Oneri straordinari a) Minusvalenze b) Altri oneri straordinari Totale E) - - - - - 123.415 104 465 123.415 57.324 104 18.705 465 44.830 57.324 66.091 18.705 -18.601 44.830 -44.365 123.984 123.984 120.858 120.858 3.126 0 0 0 0 - - - - - - - 0 0 0 0 RISULTATO PRIMA DELLE IMPOSTE (A-B+C+D+E) Y) - - IMPOSTE SUL REDDITO DELL'ESERCIZIO 1) IRAP a) IRAP relativa a personale dipendente b) IRAP relativa a collaboratori e personale assimilato a lavoro dipendente c) IRAP relativa ad attività di libera professione (intramoenia) d) IRAP relativa ad attività commerciali 2) IRES 3) Accantonamento a fondo imposte (accertamenti, condoni, ecc.) Totale Y) UTILE (PERDITA) DELL'ESERCIZIO Per la Zona Distretto dell’Elba i costi di competenza dell’esercizio 2012 hanno superato i ricavi, mentre è avvenuto il contrario per le Zone–Distretto della Bassa Valdicecina e della Valdicornia che hanno registrato ricavi maggiori ai costi. Si riportano di seguito i relativi valori: Zona Bassa Val di Cecina Zona Val di Cornia Zona Elba 23.894,99 425.160,27 -148.371,77 Per ottenere quindi il perfetto pareggio della gestione sociale, così come previsto dalla casistica per l’applicazione dei principi contabili regionali, in modo che il risultato complessivo dell’esercizio coincida con il risultato della gestione tipica dell’Azienda Usl 6 di Livorno, che è soltanto quella sanitaria, si è proceduto rilevando un maggior ricavo per la zona Elba, andando quindi ad iscrivere un credito verso i Comuni per un pari importo dell’eccedenza dei costi sui ricavi, ed un minor ricavo per le Zone Bassa Val di Cecina e Valdicornia, andando corrispondentemente ad iscrivere un debito nei confronti dei comuni per un importo pari all’eccedenza dei ricavi sui costi. Al fine di impostare l’analisi degli scostamenti fra l’esercizio 2012 e l’esercizio 2011 e quindi comprendere meglio le variazioni intervenute fra i vari aggregati di ricavo e di costo, riportiamo di seguito il Conto Economico della Gestione Sanitaria secondo lo schema ministeriale, evidenziando gli scostamenti sia in valore assoluto sia in valore percentuale, procedendo poi ad una disamina più puntuale delle singole voci anche in relazione ai macro obiettivi prefissati ad inizio esercizio: CONTO ECONOMICO - Gestione Sanitaria SCHEMA DI BILANCIO Decreto Interministeriale 20 Marzo 2013 A) B) VALORE DELLA PRODUZIONE 1) Contributi in c/esercizio a) Contributi in c/esercizio - da Regione o Provincia Autonoma per quota F.S. regionale b) Contributi in c/esercizio - extra fondo 1) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - vincolati 2) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - Risorse aggiuntive da bilancio a titolo di copertura LEA 3) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - Risorse aggiuntive da bilancio a titolo di copertura extra LEA 4) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - altro 5) Contributi da aziende sanitarie pubbliche (extra fondo) 6) Contributi da altri soggetti pubblici c) Contributi in c/esercizio - per ricerca 1) da Ministero della Salute per ricerca corrente 2) da Ministero della Salute per ricerca finalizzata 3) da Regione e altri soggetti pubblici 4) da privati d) Contributi in c/esercizio - da privati 2) Rettifica contributi c/esercizio per destinazione ad investimenti 3) Utilizzo fondi per quote inutilizzate contributi vincolati di esercizi precedenti 4) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria a) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - ad aziende sanitarie pubbliche b) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - intramoenia c) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - altro 5) Concorsi, recuperi e rimborsi 6) Compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie (Ticket) 7) Quota contributi in c/capitale imputata nell'esercizio 8) Incrementi delle immobilizzazioni per lavori interni 9) Altri ricavi e proventi Totale A) COSTI DELLA PRODUZIONE 1) Acquisti di beni a) Acquisti di beni sanitari b) Acquisti di beni non sanitari 2) Acquisti di servizi sanitari a) Acquisti di servizi sanitari - Medicina di base b) Acquisti di servizi sanitari - Farmaceutica c) Acquisti di servizi sanitari per assitenza specialistica ambulatoriale d) Acquisti di servizi sanitari per assistenza riabilitativa e) Acquisti di servizi sanitari per assistenza integrativa f) Acquisti di servizi sanitari per assistenza protesica g) Acquisti di servizi sanitari per assistenza ospedaliera h) Acquisti prestazioni di psichiatrica residenziale e semiresidenziale i) Acquisti prestazioni di distribuzione farmaci File F j) Acquisti prestazioni termali in convenzione k) Acquisti prestazioni di trasporto sanitario l) Acquisti prestazioni socio-sanitarie a rilevanza sanitaria m) Compartecipazione al personale per att. Libero-prof. (intramoenia) n) Rimborsi Assegni e contributi sanitari o) Consulenze, collaborazioni, interinale, altre prestazioni di lavoro sanitarie e sociosanitarie p) Altri servizi sanitari e sociosanitari a rilevanza sanitaria q) Costi per differenziale Tariffe TUC 3) Acquisti di servizi non sanitari a) Servizi non sanitari b) Consulenze, collaborazioni, interinale, altre prestazioni di lavoro non sanitarie c) Formazione 4) Manutenzione e riparazione 5) Godimento di beni di terzi 6) Costi del personale a) Personale dirigente medico b) Personale dirigente ruolo sanitario non medico c) Personale comparto ruolo sanitario d) Personale dirigente altri ruoli e) Personale comparto altri ruoli 7) Oneri diversi di gestione 8) Ammortamenti a) Ammortamenti immobilizzazioni immateriali b) Ammortamenti dei Fabbricati c) Ammortamenti delle altre immobilizzazioni materiali 9) Svalutazione delle immobilizzazioni e dei crediti 10) Variazione delle rimanenze a) Variazione delle rimanenze sanitarie b) Variazione delle rimanenze non sanitarie 11) Accantonamenti a) Accantonamenti per rischi b) Accantonamenti per premio operosità c) Accantonamenti per quote inutilizzate di contributi vincolati d) Altri accantonamenti Totale B) DIFF. TRA VALORE E COSTI DELLA PRODUZIONE (A-B) Importi : Euro Consuntivo 2012 Consuntivo 2011 VARIAZIONE 2012/2011 Importo % 8.799.231 7.322.066 1.258.571 -85.194 1.343.766 218.593 -451.267 1.435.330 -734.490 -1.215.784 125.263 356.031 -675.082 1.762.461 3.166.657 -19.207 13.283.633 1,5% 1,3% 106,0% -12,0% 282,4% 246,2% -2,9% -7,5% 2,5% 8,2% -8,3% 20,6% 54,0% -2,6% 2,1% -6,0% -6,3% 3,6% -0,5% -1,3% -10,5% 1,9% 4,7% 0,7% -9,7% 6,4% 0,0% 3,1% -7,0% 2,4% -0,3% -4,5% 10,1% -9,3% 10,0% 12,9% 13,3% -9,3% 3,0% 6,4% -28,3% -3,2% -4,1% -6,3% -1,7% -10,6% -4,0% 10,8% -1,5% -16,9% 80,2% -35,9% 62,7% -4464,1% -832,2% -77,3% 101,6% 61,4% -21,0% -8,6% -0,8% -99608,3% 578.076.235 575.322.626 2.446.243 626.669 569.277.004 568.000.560 1.187.671 711.863 1.819.574 - 475.809 - 307.366 -451.267 1.435.330 24.790.991 15.004.027 5.096.673 4.690.291 7.425.022 10.324.108 9.032.673 88.772 25.525.481 16.219.811 4.971.410 4.334.260 8.100.104 8.561.647 5.866.016 705.847 631.338.938 725.055 618.055.305 80.967.397 78.211.076 2.756.321 253.412.124 39.986.000 51.833.203 19.713.997 9.436.223 5.664.335 4.084.879 74.485.830 5.530.543 7.386.254 980.079 8.466.987 13.260.050 3.640.167 3.387.911 2.402.010 3.153.657 86.150.292 83.488.805 2.661.487 254.669.382 40.522.412 57.935.562 19.343.353 9.016.738 5.624.969 4.521.420 69.990.807 5.531.792 7.160.715 1.054.311 8.269.946 13.297.187 3.810.526 3.076.916 2.647.053 2.865.674 36.239.617 35.398.585 187.048 653.984 10.659.763 2.624.383 200.301.405 68.604.605 7.013.156 89.972.832 2.772.069 31.938.743 3.400.563 19.099.557 302.918 10.241.206 8.555.432 913.555 2.578.521 2.514.053 64.467 3.184.487 541.104 222.504 1.540.920 879.958 613.381.370 32.087.888 31.246.943 206.122 634.824 10.017.668 3.659.037 206.946.193 71.542.421 7.482.482 91.538.285 3.099.024 33.283.980 3.070.326 19.390.070 364.664 5.681.848 13.343.558 561.590 -59.085 -343.378 284.293 1.579.992 335.307 281.813 962.872 618.073.352 -5.182.895 -5.277.728 94.833 -1.257.257 -536.411 -6.102.360 370.644 419.485 39.365 -436.541 4.495.023 -1.248 225.539 -74.233 197.041 -37.137 -170.359 310.995 -245.043 287.984 4.151.729 4.151.642 -19.073 19.160 642.095 -1.034.654 -6.644.789 -2.937.816 -469.326 -1.565.453 -326.955 -1.345.238 330.237 -290.513 -61.746 4.559.358 -4.788.126 351.965 2.637.606 2.857.431 -219.826 1.604.495 205.797 -59.308 1.540.920 -82.914 -4.691.981 17.957.568 -18.046 17.975.614 Consuntivo 2012 C) PROVENTI E ONERI FINANZIARI 1) Interessi attivi ed altri proventi finanziari 2) Interessi passivi ed altri oneri finanziari Totale C) Consuntivo 2011 VARIAZIONE 2012/2011 Importo % 16.608 1.808.260 -1.791.652 55.082 1.527.412 -1.472.330 -38.474 280.848 -319.322 -69,8% 18,4% 21,7% - 42.164 -42.164 -42.164 42.164 -100,0% -100,0% E) PROVENTI E ONERI STRAORDINARI 1) Proventi straordinari a) Plusvalenze b) Altri proventi straordinari 2) Oneri straordinari a) Minusvalenze b) Altri oneri straordinari Totale E) 1.099.449 5.000 1.094.449 3.548.910 70.410 3.478.500 -2.449.461 19.854.411 689.502 19.164.909 4.254.906 80.654 4.174.252 15.599.505 -18.754.962 -684.502 -18.070.460 -705.996 -10.244 -695.752 -18.048.966 -94,5% -99,3% -94,3% -16,6% -12,7% -16,7% -115,7% RISULTATO PRIMA DELLE IMPOSTE (A-B+C+D+E) 13.716.455 14.066.964 -350.510 -2,5% 13.524.945 12.554.121 613.443 306.644 50.736 156.718 13.882.764 12.845.350 628.456 336.089 72.869 156.973 13.681.663 14.039.737 -357.819 -291.229 -15.012 -29.445 -22.133 -255 -358.074 -2,6% -2,3% -2,4% -8,8% -30,4% -0,2% -2,6% 34.792 27.228 7.564 27,8% D) RETTIFICHE DI VALORE DI ATTIVITA' FINANZIARIE 1) Rivalutazioni 2) Svalutazioni Totale D) Y) IMPOSTE SUL REDDITO DELL'ESERCIZIO 1) IRAP a) IRAP relativa a personale dipendente b) IRAP relativa a collaboratori e personale assimilato a lavoro dipendente c) IRAP relativa ad attività di libera professione (intramoenia) d) IRAP relativa ad attività commerciali 2) IRES 3) Accantonamento a fondo imposte (accertamenti, condoni, ecc.) Totale Y) UTILE (PERDITA) DELL'ESERCIZIO Passando a commentare le singole poste del Valore della Produzione si evidenzia come i contributi in conto esercizio siano cresciuti dell’1,5% rispetto al 2011 per un importo di circa 8,8 mln di Euro, rappresentati in gran parte dai contributi FSR provenienti dalla Regione Toscana (circa 7,3 mln di euro) ed in parte da altri soggetti pubblici (+1,3 mln, provenienti essenzialmente da fondi delle Società della Salute). Da sottolineare come tale incremento sia da correlare anche all’entità assunta dalle poste della Gestione Straordinaria nell’esercizio 2011, nelle quali erano confluite le sopravvenienze attive connesse ai contributi in conto capitale erogati dalla Regione Toscana per il riallineamento “Fonti-Impieghi” per un importo di circa 17,9 mln di Euro. Se si considerano pertanto tali importi fra le fonti provenienti dalla Regione Toscana per l’anno 2011, si intuisce come in realtà per l’esercizio 2012 si rilevi una diminuzione di risorse per oltre 10 mln di euro. Poste di nuova istituzione, quindi non presenti nell’esercizio 2011, sono quelle relative alla “Rettifica contributi c/esercizio per destinazione ad investimenti” che accoglie per circa 451.000 Euro il 20% degli investimenti effettuati con contributi in conto esercizio, in osservazione della casistica applicativa del Decreto 118/2011 per la contabilità degli Enti del SSN ed alle relative modifiche apportate al decreto stesso con legge 228/2012 (legge di stabilità per l’anno 2013), nonchè quelle relative all’Utilizzo fondi per quote inutilizzate contributi vincolati di esercizi precedenti”, pari a circa 1,4 mln e derivanti dal diverso trattamento contabile dei finanziamenti destinati a progetti specifici. Si rileva invece un sensibile decremento dei “Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria” per circa 0,7 mln, legato a movimenti contrapposti fra le varie poste, ma sostanzialmente dovuto alla riduzione delle compensazioni attive per mobilità sia regionale che extraregionale, che diminuiscono entrambe di circa 0,5 mln. Diminuiscono anche i “Concorsi, rimborsi e recuperi” per circa 0,7 mln di Euro in ragione, essenzialmente, del decremento di alcune tipologie di servizi fatturati verso pubblico e privato, mentre mostra un sensibile incremento di circa 1,8 mln la “Compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie”. La ragione di tale incremento rispetto al 2011 è l’effetto pieno delle “manovre ticket” introdotte a partire dall’Agosto 2011 con la DGRT 722/2011 e seguenti che hanno previsto l’introduzione di quote ricetta aggiuntive per fasce di reddito nonchè l’incremento delle tariffe del nomenclatore regionale. A tali manovre si sono inoltre aggiunte nel corso dell’Esercizio 2012 il contributo per la digitalizzazione delle immagini di diagnostica, nonchè l’incremento delle quote per fascia di reddito a suo tempo introdotte. All’interno del Valore della Produzione merita particolare attenzione l’incremento della voce “Quota contributi in c/capitale imputata nell'esercizio” che rileva un aumento di circa 3,2 mln di Euro: la ragione di tale incremento, che trova speculare spiegazione nell’aumento degli ammortamenti degli immobili come si vedrà più avanti, è in buona parte determinata nel riallineamento delle aliquote di ammortamento dei Fabbricati Ospedalieri al valore del 3% previsto dal Decreto 118/2011, anzichè all’1,5% come precedentemente previsto dai principi contabili regionali, riallineamento che ha fatto si che per l’esercizio 2012 crescesse in maniera considerevole anche la quota parte di ammortamenti sterilizzabili. D’altro canto le sterilizzazioni degli ammortamenti crescono anche in ragione del fatto che la maggior parte degli investimenti in manutenzioni straordinarie e beni mobili dell’anno 2012 sono stati finanziati attraverso contributi in conto capitale dalla Regione Toscana, riducendo al minimo l’autofinanziamento. In sostanza il Valore della Produzione dell’esercizio 2012 vede un incremento complessivo del 2,1%, tuttavia se si considera che le risorse regionali, richiamando il ragionamento fatto in precedenza sulle poste straordinarie, diminuiscono in realtà di circa 10 mln di Euro, l’incremento reale è dello 0,5%. Necessariamente più articolato è il ragionamento in merito ai Costi della Produzione. Da un primo esame dello scostamento complessivo rispetto all’esercizio 2011 si verifica come i costi della produzione si siano ridotti dello 0,8%, ciò a dimostrazione del raggiungimento dei principali obiettivi prefissatisi dall’Azienda. In particolare il contenimento dei costi ha riguardato il consumo di beni, la farmaceutica convenzionata, il personale dipendente ed il godimento beni di terzi. Si ritiene utile, tuttavia, andare ad esaminare nel dettaglio le singole poste che hanno reso possibile il raggiungimento del sostanziale pareggio di bilancio pur in presenza di una effettiva riduzione delle risorse a disposizione. Per quanto riguarda gli Acquisti di beni si è rilevato nel complesso una sensibile riduzione rispetto all’esercizio 2011 per circa 5,2 mln di euro pari al 6% complessivo: in particolare la riduzione ha riguardato i costi per farmaci (-2,6 mln), i costi per presidi medico-chirurgici e materiali protesici (-1,7 mln) ed i costi per materiale diagnostico (-0,6). Le riduzioni si sono rese possibile grazie ad una attenta gestione budgettaria attuata attraverso le strutture Dipartimentali, anche se il dati degli acquisti di beni va necessariamente letto congiuntamente alla variazione delle rimanenze che hanno fatto registrare a fine esercizio, fra magazzini e reparti, una diminuzione delle scorte pari a circa 2,6 mln di euro, dato quest’ultimo tuttavia positivo se visto dal punto di vista di una corretta gestione delle scorte immobilizzate. Particolare apporto positivo alla riduzione dei costi è derivato dall’andamento dell’assistenza Farmaceutica in convenzione, che ha fatto registrare una diminuzione rispetto al 2011 di circa 6,1 mln di Euro, ciò in relazione sia ad una migliore appropriatezza prescrittiva dei MMG e degli specialisti sia allo scadere di brevetti di numerose molecole che hanno permesso un ricorso maggiore ai farmaci generici. Si riporta di seguito un grafico che mostra il trend registrato nel quadriennio 2009-2012 dai costi in questione: Assistenza farmaceutica in convenzione 70.000.000 60.849.500 62.005.098 60.000.000 56.680.393 50.604.546 50.000.000 40.000.000 30.000.000 20.000.000 10.000.000 Consuntivo 2009 Consuntivo 2010 Consuntivo 2011 Assistenza farmaceutica in convenzione Consuntivo 2012 Procedendo nell’esame dell’aggregato Acquisti di servizi sanitari, è necessario rilevare come si sia registrato rispetto all’esercizio 2011 un sostanziale peggioramento dei costi per mobilità passiva in compensazione. Si rileva infatti un incremento della mobilità passiva extraregione pari a circa 1,8 mln di euro, mentre la mobilità regionale, rimanendo pressochè invariata nei volumi relativamente alla specialistica, registra un peggioramento connesso quasi esclusivamente ai ricoveri ospedalieri, pari a circa 3 mln di euro. Nell’ambito dei servizi sanitari non si rilevano, rispetto al 2011, altre variazioni di particolare importanza cui sia necessario dedicare particolare attenzione. Appare di una certa rilevanza, invece, l’incremento registratosi nell’ambito degli Acquisti di Servizi non Sanitari, pari a circa 4,1 mln di Euro: le ragioni di tale incremento vanno ritrovate per buona parte nell’aumento dei costi delle utenze elettriche (pari a 1,1 mln) nonchè delle utenze relative ai consumi di gas metano (+0,8 mln) e di acqua (+ 0,3 mln). Gli incrementi dei costi delle utenze sono legati essenzialmente ad aumenti tariffari connessi al costo delle materie prime, ma anche ad incrementi dei consumi dovuti alle condizioni climatiche che si sono verificate nel corso dell’esercizio. Altro fattore da rilevare all’interno di tale aggregato è l’esternalizzazione del servizio di sterilizzazione che ha comportato maggiori costi per circa 1,2 mln di Euro, d’altro canto è da segnalare come l’esternalizzazione del servizio abbia reso possibile il contenimento dei costi del personale dipendente attraverso l’utilizzo del personale interno dedicato per la copertura del turnover. L’incremento dei costi di Manutenzione e Riparazione di circa 0,6 mln rispetto all’esercizio 2011 è interamente connesso all’aumento dei costi di manutenzione degli immobili: il venire a scadenza dell’appalto di Global Service precedente ha reso necessario indire gare di breve durata al fine di valutare l’opportunità e la convenienza dell’adesione alla convenzione Consip FM3. L’adesione a Consip, a partire dall’esercizio 2013, ha permesso di ottenere una buona convenienza dal punto di vista economico qualitativo dei servizi offerti, tuttavia gli affidamenti effettuati nel corso del 2012 non hanno potuto garantire lo stesso livello di costi previsti dal precedente appalto di Global Service. Mostrano invece un notevole decremento, pari a circa 1 mln di Euro, i costi per Godimento di beni di Terzi all’interno dei quali si registra una diminuzione dei canoni di leasing delle apparecchiature sanitarie dovuto sia alla conclusione del leasing per il sistema RIS_PACS, sia alla riduzione delle apparecchiature di laboratorio necessarie in seguito alla riorganizzazione delle attività di laboratorio stesse. Sempre all’interno di tale aggregato da rilevare che il piano di riduzione delle sedi in affitto ha consentito l’azzeramento quasi totale dei canoni di locazione. Come già detto meritano particolare attenzione le riduzioni registratesi relativamente ai costi del personale dipendente pari a circa 6,6 mln di Euro. Le attività di riorganizzazione dei servizi hanno fatto si che l’andamento numerico del personale dipendente nel biennio 2011-2012 abbia fatto registrare, relativamente ai posti coperti, la seguente tendenza: Dirigenza Dirigenza non Dirigenza Dirigenza medica e medica Professionale Tecnica veterinaria dic-11 dic-12 differenza variazione percentuale Dirigenza Comparto Amm.va di cui del di cui del di cui del di cui del ruolo ruolo ruolo ruolo tecnico amministrativo sanitario professionale TOTALE 698,41 693,38 84,18 79 12,00 14,00 4,00 3,00 16,00 16,00 3232,47 3186,19 2205,67 2173,72 2,00 2,00 725,87 724,54 298,93 285,93 4047,06 3991,57 -5,03 -0,72% -5,18 -6,15% 2 16,67% -1 -25,00% 0 0,00% -46,28 -1,43% -31,95 -1,45% 0 0,00% -1,33 -0,18% -13 -4,35% -55,49 -1,37% La diminuzione di circa 55 posti coperti rispetto al 2011 va ad aggiungersi ad un decremento di ulteriori 78 unità registratosi nell’esercizio precedente. E’ quindi necessario sottolineare come il risultato di sostanziale pareggio sia passato attraverso anche il contenimento dei costi del personale dipendente seppur in maniera differenziata fra i vari ruoli, secondo le esigenze organizzative delineatisi nel corso dell’esercizio. La riduzione dei costi del Personale Dipendente continua, come per l’esercizio 2011, a permettere il rispetto dei limiti per il contimento della spesa previsto dalla Legge 191/2009 art. 2 comma 71, nonchè dalla legge Regionale 66/2011. Passando ad esaminare l’incremento registrato rispetto al 2011 relativamente agli Oneri diversi di Gestione (+10,8%) occorre evidenziare come lo stesso sia dovuto all’aumento degli indennizzi derivanti dalla Gestione diretta dei sinistri Sanitari pari appunto a circa 0,5 mln di euro. Rimane pressoche inalterata rispetto al 2011 la voce degli ammortamenti per movimenti fra loro contrapposti. Infatti sull’andamento dell’aggregato degli Ammortamenti, come già detto in occasione delle sterilizzazioni, hanno influito in modo particolare gli effetti dell’applicazione del Decreto Legislativo 118/2011 che ha modificato le aliquote di alcune categorie di beni mobili ed immobili, uniformando ad esempio i fabbricati ospedalieri all’aliquota del 3% contrariamente all’aliquota dell’1,5% in precedenza applicata secondo i principi contabili regionali. Oltre alle conseguenze sul patrimonio netto derivanti dal ricalcolo degli ammortamenti per il periodo 2001-2011 come da circolare del Ministero della Salute e MEF del 25 Marzo 2013, che secondo le indicazioni regionali hanno comportato un effetto complessivo di diminuzione del patrimonio netto pari a circa 18,4 mln di euro, il cambio dell’aliquota per gli immobili ospedalieri ha portato ad un incremento di circa 4,6 mln di euro dell’ammortamento dei fabbricati rispetto all’esercizio 2011. Si è infatti reso necessario, oltre ad incrementare l’aliquota dei singoli cespiti dei 4 presidi ospedalieri, adeguare anche le aliquote di ammortamento, aumentandole, degli incrementi annuali relativi alle manutenzioni straordinarie incrementative al fine di adeguare il relativo piano di ammortamento alla vita utile residua del ben principale. Dimuiscono invece di un importo di pari entità (-4,8 mln di euro) gli ammortamenti delle altre immobilizzazioni materiali ciò in ragione sia della dinamica dei piani di ammortamento delle immobilizzazioni esistenti sia della verifica effettuata nell’esercizio 2011 delle manutenzioni straordinarie sulle apparecchiature sanitarie, verifica che aveva portato ad accelerare i piani di ammortamento con un conseguente incremento dei costi attribuiti all’esercizio stesso. La svalutazione delle immobilizzazioni e dei creditì vede un incremento rispetto all’esercizio 2011 di circa 0,35 mln di Euro, in ragione dell’applicazione di quote crescenti di svalutazione di crediti verso privati che risultano essere in aumento rispetto agli esercizi precedenti. Si rileva infatti come la fase congiunturale di crisi economica influisca anche sulla capacità di riscossione dei crediti stessi. Relativamente alla Variazione delle rimanenze valgono le considerazioni già fatte in merito agli acquisti di beni: la consistente variazione negativa pari a 2,6 mln di Euro deriva da una maggiore attenzione alla gestione delle scorte sia nei magazzini che nei reparti. Il progressivo completo passaggio delle forniture di beni di consumo da parte di ESTAV Nord Ovest dovrebbe infatti consentire una migliore gestione dei magazzini attraverso le logiche del just in time. L’incremento rilevato dall’aggregato degli Accantonamenti per 1,6 mln di euro è interamente connesso al diverso trattamento dei contributi erogati dalla Regione Toscana e da altri soggeti pubblici e privati per progetti finalizzati. La casistica applicativa del Decreto 118/2011 prevede infatti che anzichè procedere al risconto passivo dei ricavi non utilizzati nell’esercizio, così come fatto in precedenza sulla base dei principi contabili regionali, si accantonino gli importi da utilizzare negli esercizi successivi ad appositi fondi. La variazione pertanto rispetto all’esercizio 2011 è dovuta pertanto all’accantonamento di tali fondi. I Proventi ed Oneri Finanziari vedono un incremento rispetto al 2011 per circa 0,3 mln di euro connesso sostanzialmente ad una minore capitalizzazione degli interessi passivi dovuti per i mutui in essere, legata alla dinamica di realizzazione ed utilizzo delle immobilizzazioni. Considerazioni particolari vanno, invece, annotate in merito ai Proventi ed oneri straordinari: la posta in questione vede rispetto all’esercizio precedente una variazione negativa di oltre 18 mln di Euro. Le cause di tale variazione dei proventi straordinari, come già rilevato in occasione dei commenti fatti sui contributi in conto esercizio, vanno ricondotte al recupero della sterilizzazione degli ammortamenti connessa al finanziamento di 18,4 mln assegnato dalla Regione Toscana con DGRT 1134/2011 e connesso alla operazione di “riallineamento fonti-impieghi”. Dei 18,4 mln, infatti, circa 17,9 erano stati registrati sulle sopravvenienze attive, facendo riferimento ad ammortamenti degli esercizio 2010 e pregressi, tali poste avevano quindi consentito di ottenere un buon risultato di esercizio 2011 anche in presenza di una effettiva riduzione delle risorse a disposizione. Non considerando tali sopravvenienze attive si può dire che l’aggregato è sostanzialemente invariato rispetto al 2011, fatta eccezione della plusvalenza di circa 0,7 mln rilevata appunto nel 2011 in relazione alla vendita dell’immobile posto in Piombino – Lungomare Marconi. Per conlcudere l’analisi degli scostamenti fra gli esercizi 2012 e 2011 rimangono da commentare le Imposte sul reddito dell’Esercizio: si rileva in merito a questo aggregato una riduzione di circa 0,35 mln di Euro strettamente connessa all’IRAP dovuta sulle retribuzioni del personale dipendente, diminuzione coerente con l’andamento in calo dei relativi costi di personale. Sempre facendo riferimento alla sola gestione sanitaria ci sembra utile riportare di seguito, una riclassificazione del Conto Economico stesso, che pone in evidenza alcune poste particolarmente significative, comparando i loro valori con quelli dell’esercizio precedente : RICAVI CARATTERISTICI Consuntivo 2011 Fondo Sanitario Regionale Indistinto Finanziamenti Regionali Finalizzati Utilizzo Fondo Spese Future Incidenza % su totale ricavi caratterist. Incidenza % su totale ricavi caratterist. Differenza 2012/2011 diff.% 2012/2011 563.958.864 92,12% 570.490.263 91,67% 6.531.399 1,14% 4.753.559 0,78% 5.994.973 0,96% 1.241.414 20,71% - Altri Contributi in conto esercizio Consuntivo 2012 1.435.330 1.435.330 564.581 0,09% 1.139.731 575.150 50,46% Compensazioni attive* 16.032.576 2,62% 14.932.047 2,40% - 1.100.528 -7,37% Regionali 10.724.998 1,75% 10.190.299 1,64% - 534.699 -5,25% 0,76% - 565.830 -11,93% 1,97% 400.682 3,28% 0,92% - 728.933 -12,66% 1.762.461 17,07% 10.116.975 1,63% Extra regionali Altri proventi e ricavi Concorsi, rimborsi e recuperi Ticket TOTALE RICAVI TIPICI COSTI CARATTERISTICI 5.307.578 0,87% 4.741.748 11.832.882 1,93% 12.233.564 6.485.182 1,06% 5.756.249 8.561.647 1,40% 612.189.290 1,66% 622.306.266 Incidenza % su totale ricavi Consuntivo 2011 caratterist. Acquisto beni sanitari 10.324.108 0,18% Consuntivo 2012 Incidenza % su totale ricavi caratterist. Differenza 2012/2011 83.474.149 13,64% 78.192.487 12,87% - 2.674.725 0,44% 2.767.607 0,46% 92.881 3,36% 59.085 -0,01% 2.578.521 0,42% 2.637.606 102,29% 56.680.393 9,26% 50.604.546 8,33% - 6.075.847 -12,01% 1.951.964 0,32% 1.973.304 0,32% 21.340 1,08% Totale compensazioni passive* 89.976.620 14,70% 91.771.138 15,11% 1.794.519 1,96% Convenzioni uniche nazionali 45.654.304 7,46% 44.838.649 815.655 -1,82% Prestazioni sanitarie (Escluso Farm.Conv.) 58.421.429 9,54% 62.538.034 10,30% 4.116.604 6,58% 8.394.160 1,37% 10.221.312 1,68% 1.827.152 17,88% 9,25% Acquisto beni non sanitari Variazione rimanenze - Assistenza farmaceutica in convenzione Compenso farmacie per distribuzione diretta Utenze Servizi appaltati continuativi (Sanitari e non sanitari) 7,38% - 5.281.661 diff.% 2011/2010 -6,75% 21.733.467 3,55% 23.949.458 3,94% 2.215.991 Acquisto altri servizi 1.029.823 0,17% 1.136.576 0,19% 106.752 9,39% Godimento beni di terzi* 3.609.374 0,59% 2.609.655 0,43% - 999.719 -38,31% Area sanitaria 3.315.283 0,54% 2.293.436 0,38% - 1.021.847 -44,56% 294.090 0,05% 316.219 0,05% 22.129 7,00% Area non sanitaria Manutenzioni* 10.017.668 1,64% 10.659.763 1,75% 642.095 6,02% Immobili 3.600.646 0,59% 4.332.172 0,71% 731.525 16,89% Beni mobili 6.417.022 1,05% 6.327.591 1,04% - 89.430 -1,41% Personale convenzionato e similari 2.645.799 0,43% 2.498.742 0,41% - 147.056 -5,89% 219.791.542 35,90% 212.855.526 35,04% - 6.936.017 -3,26% Oneri diversi di gestione 3.848.201 0,63% 4.156.019 0,68% 307.818 7,41% Accantonamenti 2.312.554 0,38% 4.098.042 0,67% 1.785.488 43,57% 4.707.709 -0,77% Totale personale (inclusa IRAP) TOTALE COSTI TIPICI MARGINE OPERATIVO LORDO 612.157.087 607.449.379 32.203 14.856.887 Incidenza % su totale ricavi Consuntivo 2011 caratterist. M.O.L. Proventi ed oneri finanziari 32.203 - Proventi e oneri straordinari* * di cui plusvalenze rettifiche attività finanziarie M.O.L. - ONERI FINANZIARI + GEST. STRAORDINARIA Totale Ammortamenti Immobilizzazioni Immateriali Attrezzature Immobili Sterilizzazione ammortamenti Risultato prima delle imposte 14.824.684 Incidenza % su totale ricavi caratterist. Differenza 2012/2011 0,01% 14.856.887 2,39% -0,24% - 1.791.652 -0,29% - 319.322 17,82% 15.599.505 2,55% - 2.449.460 -0,39% - 18.048.965 736,85% 0,11% 42.164 14.117.214 5.000 14.824.684 diff.% 2011/2010 1.472.330 689.502 - Consuntivo 2012 - 0,00% - 2,31% 10.615.774 684.502 99,78% -13690,04% 42.164 1,71% -3.501.440 -32,98% 19.390.070 3,17% 19.099.557 3,07% - 290.513 -1,52% 364.664 0,06% 302.918 - 61.746 -20,38% 13.343.558 2,18% 8.555.432 - 4.788.126 -55,97% 5.681.848 0,93% 10.241.206 4.559.358 44,52% 5.866.016 0,96% 9.032.673 3.166.657 35,06% 593.159 0,10% 548.891 0,09% -44.269 -8,07% IRES 156.973 0,03% 156.718 - 255 -0,16% IRAP (escluso pers.dip. e conv. uniche) 408.958 0,07% 357.380 - 51.578 -14,43% Risultato di Esercizio 27.228 0,00% 34.792 0,01% 7.564 21,74% La riclassificazione del Conto Economico riportata nella tabella soprastante espone gli ammortamenti e le sterilizzazioni degli stessi al di fuori della gestione caratteristica in quanto tiene conto che tali poste sono si legate alla dinamica degli investimenti, sui quali l’Azienda ha influenza, ma che comunque costituiscono leve gestionali non direttamente legate alla gestione caratteristica essendo molto dipendenti dalle fonti di finanziamento degli investimenti stessi. Nella riclassificazione elaborata l’anno 2012 si possono rilevare, rispetto all’esercizio precedente , un decremento dei costi caratteristici pari allo 0,77% congiuntamente ad un incremento dei ricavi tipici pari all’1,63%. Per quanto riguarda i ricavi caratteristici cresce la quota del F.S.R. indistinto per un valore pari all’1,14% (circa + 6,5 Milioni di Euro) che tuttavia continua a rappresentare il 91,67% dei ricavi contro un valore del 92,12% dell’esercizio 2011. Relativamente all’incremento delle risorse regionali è necessario riportare le considerazioni già fatte in merito alla gestione straordinaria ed alle risorse provenienti dal riallineamento “fonte-impieghi” che hanno inciso positivamente per circa 18 mln di Euro. Passando all’esame dei costi caratteristici è necessario rilevare che l’Azienda è effettivamente riuscita, attraverso azioni a più livelli, a diminuire i propri costi di gestione e di erogazione dei servizi, permettendo quindi di raggiungere il sostanziale risultato di pareggio di Bilancio. I dati riportati vedono per l’esercizio 2012 la presenza di un Margine Operativo Lordo ampiamente postivo, pari a circa 14,8 mln di Euro, che dimostra quindi una buona gestione complessiva. Analisi degli investimenti e situazione finanziaria Gli investimenti realizzati nel corso del 2012 possono essere riassunti dalla seguente tabella: CODICE MOD. SP IMMOBILIZZAZIONI IMMATERIALI E MATERIALI Acquisizioni e costruzioni in economia AAA070 Diritti di brevetto e diritti di utilizzazione delle opere d'ingegno 165.453 AAA300 Terreni indisponibili 530.478 AAA320 Fabbricati non strumentali (disponibili) AAA350 Fabbricati strumentali (indisponibili) 663.109 AAA380 Impianti e macchinari 362.153 AAA410 Attrezzature sanitarie e scientifiche AAA440 Mobili e arredi AAA470 Automezzi AAA510 Altre immobilizzazioni materiali 2.190.683 AAA540 Immobilizzazioni materiali in corso e acconti 2.076.034 Manutenzioni incrementative 4.985.563 5.492.247 606.918 558.309 TOTALE IMMOBILIZZAZIONI MATERIALI 12.479.931 4.985.563 TOTALI 165.453 530.478 0 5.648.672 362.153 5.492.247 606.918 558.309 2.190.683 2.076.034 17.465.494 Gli investimenti realizzati, pari complessivamente a 17,5 mln di Euro, mostrano una contrazione rispetto al 2011, esercizio nel quale si erano effettuati investimenti per 19,7 milioni di Euro. La contrazione degli investimenti è a dimostrazione anche del generale intervento di razionalizzazione delle risorse e di politiche di corretto finanziamento degli investimenti stessi messe in atto già da tempo. Il finanziamento degli investimenti è avvenuto in buona parte attraverso contributi in conto capitale da parte della Regione Toscana, fra cui quelli derivanti dalla DGRT 1134/2011 per il Piano Investimenti 2011-2013, ma anche dai contributi di cui alle assegnazioni per il “riallineamento fonti-impieghi” effettuate dalla Regione Toscana con DGRT n. 1008/2012 e 1112/2012 per un importo complessivo di circa 8,4 mln di Euro. Il ricorso all’autofinanziamento è stato ridotto al minimo sia poiché porta a difficoltà nella gestione della liquidità aziendale sia perché, considerate le modifiche introdotte dal decreto legislativo 118/2011 in materia di contabilità, l’importo degli investimenti effettuati con l’autofinanziamento va a gravare in maniera più diretta sul conto economico dell’esercizio. Per l’esercizio 2012, rimane pertanto finanziata con fondi aziendali solamente quota parte dei beni patrimoniali dell’assistenza per ausili protesici, pari a circa 2 mln di Euro. I benefici derivanti dalle azioni impostate, di corretto finanziamento degli investimenti potranno tuttavia mostrare i loro effetti positivi sulla solidità strutturale e sulla liquidità aziendale solamente nel medio/lungo periodo. Da rilevare come difficoltà nella gestione della cassa derivino anche dalla tempistica di erogazione dei contributi da parte della Regione Toscana, tempistica, infatti, che prevede che l’erogazione materiale del contributo in conto capitale avvenga solamente dietro rendicontazione dell’investimento e quindi, quasi sempre, ad investimento realizzato e pagato. E’ importante notare come una quota consistente di investimenti, circa 5 Mln di Euro sia data da interventi di ristrutturazione e manutenzione straordinaria su Fabbricati: ciò evidenzia la vetustà del patrimonio immobiliare dell’Azienda che richiede, soprattutto per il PO di Livorno, crescenti interventi di ristrutturazione per renderlo idoneo alle funzioni sanitarie ed agli standard di sicurezza. Si riportano di seguito alcuni indici di equilibrio patrimoniale del quadriennio 2009 – 2012 che continuano ad essere sensibilmente al di sotto dell’unità, e pertanto mostrano una situazione con elementi di criticità con un trend 2012 che mostra dei peggioramenti rispetto al 2011: Indici di solidità strutturale Indice Indice di copertura globale Consolidato/Attivo fisso) delle 2009 2010 2011 immobilizzazioni Indice di auto copertura (MP/Attivo fisso) Indice di capitalizzazione (Mezzi propri/Mezzi di terzi) 2012 (MP+Passivo 0,544 0,523 0,559 0,527 0,392 0,396 0,411 0,357 0,316 0,325 0,353 0,266 Sugli indici sopra esposti ha influito in maniera consistente gli effetti dell’applicazione della Circolare Ministero Salute-MEF del 25 Marzo 2013 relativa al recupero degli ammortamenti degli anni 2001-2011 in applicazione delle nuove aliquote previste dal Decreto 118/2011 più volte citato. Questo infatti ha comportato una diminuzione del Patrimonio Netto di circa 18,5 mln di Euro influendo in maniera negativa sugli indici di copertura. Come già detto in sede di commento delle attività di investimento, la situazione finanziaria aziendale continua ad evidenziare elementi di criticità congiunturale, criticità per le quali l’Azienda si è attivata e si sta attivando con misure idonee a ricondurre la situazione finanziaria entro parametri accettabili. I tempi medi di pagamento dei fornitori si sono attestati a fine esercizio al di sotto dei 160 giorni e rimangono in sostanza allineati a quelli dell’esercizio 2011, mentre e si è incrementato il ricorso medio all’anticipazione di cassa, tuttavia ciò non ha influito in maniera considerevole sugli interessi passivi addebitati dal Tesoriere in conseguenza dell’andamento decrescente dei tassi di riferimento applicati. Ritardo pagamento fornitori* Consistenza debito fornitori ** Marzo 190 106.373.827,14 -25.249.773,48 Giugno 168 104.446.178,48 -25.791.122,43 Settembre 159 106.730.325,56 -30.013.478,86 Dicembre 159 116.366.193,60 -31.393.243,08 Trimestre Anticipazione di cassa media Si ritiene opportuno precisare che il dato riportato nelle tabelle che precedono come “Consistenza debito fornitori” è un dato considerato in una accezione estensiva, nel senso che riporta tutti i debiti compresi i fornitori pubblici ed ESTAV NO, il dato è, in sostanza, omogeneo a quanto comunicato trimestralmente alla Regione Toscana per i relativi monitoraggi. La liquidità netta, calcolata sottraendo dalle disponibilità liquide totali i debiti a breve verso banche (in pratica i debiti verso l’istituto cassiere e i debiti per mutui da rimborsare nell’anno) rimane decisamente negativa con un valore di 33 mln di Euro contro i circa 30,1 dell’esercizio 2011 registrando pertanto un peggioramento seppur contenuto. In leggero miglioramento rispetto all’esercizio 2011 invece gli indici strutturali di solvibilità aziendale: il quoziente di liquidità, dato dal rapporto fra Attivo Circolante e Passivo Corrente, vede per l’esercizio 2011 un valore di 0,597 (contro 0,567 del 2011), che mostra tuttavia come l’Azienda possa teoricamente far fronte solo al 59% degli impegni di breve periodo. Non considerando, invece, fra l’attivo circolante il valore delle scorte (che per un’azienda sanitaria difficilmente rappresentano un fattore di liquidità) si ottiene un indice (quoziente secondario di tesoreria) pari a 0,574 che seppur migliore del 2011, peggiora l’indice stesso. Indici di liquidità Indice 2009 2010 2011 2012 Quoziente di disponibilità (Attivo circolante/Passivo circolante) Quoziente secondario di tesoreria (Attivo circolante- 0,582 0,563 0,567 0,597 rimanenze/Passivo circolante) 0,553 0,534 0,536 0,574 Da evidenziare anche un miglioramento del Capitale Circolante Netto che, pur rimanendo fortemente negativo, passa da circa -145 mln del 2011 a -137 mln del 2012. Come già detto l’Azienda ha messo in atto una serie di azioni di monitoraggio e controllo, di corretto finanziamento degli investimenti, di miglioramento della capacità di incasso dei crediti, che dovranno portare, anche se in tempi medio lunghi, ad un miglioramento generale della solidità e solvibilità. Allo scopo di completare il quadro informativo si riportano di seguito i flussi di cassa riassunti nel prospetto che mensilmente viene inviato alla Regione Toscana per il monitoraggio: (in migliaia di Euro) Movimenti di Cassa Anno 2011 (dati in migliaia di Euro) A SALDO DI CASSA AL 01 GENNAIO -28.931 1 Entrate 1a Trasferimenti da Regione: 1a1 -per quota ordinaria 443.029 1a2 -per fondi finalizzati 25.105 1a3 -per rimborsi stato avanzamento lavori 15.700 1a4 -per quota straordinaria Totale Trasferimenti da Regione 1b Entrate proprie 1c Entrate per mutui 1d Altre entrate 1 Totale entrate 0 483.834 27.529 0 2.239 513.602 2 Uscite 2a Pagamenti per il personale 214.840 2b Pagamenti ai fornitori: 2b1 -per forniture di funzionamento 2b2 -per forniture estav Totale Pagamenti ai fornitori 2c Rimborso mutui (capitale + interessi) 2d Altre uscite 2 Totale uscite B ENTRATE - USCITE 3 Giroconto parte capitale - parte corrente C 159.803 24.597 184.400 2.990 111.207 513.437 165 -3.400 FABBISOGNO DI PERIODO -32.166 Massima anticipazione consentita -51.808 -51.808 Anticipazione utilizzata alla fine del mese di riferimento LIQUIDITA' DISPONIBILE LIQUIDITA' IN ANTICIPAZIONE FABBISOGNO DA COPRIRE -32.166 0 19.642 0 5.2 Confronto Ce Preventivo/Consuntivo e Relazione Sugli Scostamenti Facendo riferimento alla sola gestione sanitaria, è utile effettuare un’analisi degli scostamenti fra la chiusura del Bilancio d’Esercizio 2012 ed il preventivo dello stesso anno: CONTO ECONOMICO SCHEMA DI BILANCIO Decreto Interministeriale 20 Marzo 2013 A) B) VALORE DELLA PRODUZIONE 1) Contributi in c/esercizio a) Contributi in c/esercizio - da Regione o Provincia Autonoma per quota F.S. regionale b) Contributi in c/esercizio - extra fondo 1) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - vincolati 2) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - Risorse aggiuntive da bilancio a titolo di copertura LEA 3) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - Risorse aggiuntive da bilancio a titolo di copertura extra LEA 4) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - altro 5) Contributi da aziende sanitarie pubbliche (extra fondo) 6) Contributi da altri soggetti pubblici c) Contributi in c/esercizio - per ricerca 1) da Ministero della Salute per ricerca corrente 2) da Ministero della Salute per ricerca finalizzata 3) da Regione e altri soggetti pubblici 4) da privati d) Contributi in c/esercizio - da privati 2) Rettifica contributi c/esercizio per destinazione ad investimenti 3) Utilizzo fondi per quote inutilizzate contributi vincolati di esercizi precedenti 4) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria a) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - ad aziende sanitarie pubbliche b) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - intramoenia c) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - altro 5) Concorsi, recuperi e rimborsi 6) Compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie (Ticket) 7) Quota contributi in c/capitale imputata nell'esercizio 8) Incrementi delle immobilizzazioni per lavori interni 9) Altri ricavi e proventi Totale A) COSTI DELLA PRODUZIONE 1) Acquisti di beni a) Acquisti di beni sanitari b) Acquisti di beni non sanitari 2) Acquisti di servizi sanitari a) Acquisti di servizi sanitari - Medicina di base b) Acquisti di servizi sanitari - Farmaceutica c) Acquisti di servizi sanitari per assitenza specialistica ambulatoriale d) Acquisti di servizi sanitari per assistenza riabilitativa e) Acquisti di servizi sanitari per assistenza integrativa f) Acquisti di servizi sanitari per assistenza protesica g) Acquisti di servizi sanitari per assistenza ospedaliera h) Acquisti prestazioni di psichiatrica residenziale e semiresidenziale i) Acquisti prestazioni di distribuzione farmaci File F j) Acquisti prestazioni termali in convenzione k) Acquisti prestazioni di trasporto sanitario l) Acquisti prestazioni socio-sanitarie a rilevanza sanitaria m) Compartecipazione al personale per att. Libero-prof. (intramoenia) n) Rimborsi Assegni e contributi sanitari o) Consulenze, collaborazioni, interinale, altre prestazioni di lavoro sanitarie e sociosanitarie p) Altri servizi sanitari e sociosanitari a rilevanza sanitaria q) Costi per differenziale Tariffe TUC 3) Acquisti di servizi non sanitari a) Servizi non sanitari b) Consulenze, collaborazioni, interinale, altre prestazioni di lavoro non sanitarie c) Formazione 4) Manutenzione e riparazione 5) Godimento di beni di terzi 6) Costi del personale a) Personale dirigente medico b) Personale dirigente ruolo sanitario non medico c) Personale comparto ruolo sanitario d) Personale dirigente altri ruoli e) Personale comparto altri ruoli 7) Oneri diversi di gestione 8) Ammortamenti a) Ammortamenti immobilizzazioni immateriali b) Ammortamenti dei Fabbricati c) Ammortamenti delle altre immobilizzazioni materiali 9) Svalutazione delle immobilizzazioni e dei crediti 10) Variazione delle rimanenze a) Variazione delle rimanenze sanitarie b) Variazione delle rimanenze non sanitarie 11) Accantonamenti a) Accantonamenti per rischi b) Accantonamenti per premio operosità c) Accantonamenti per quote inutilizzate di contributi vincolati d) Altri accantonamenti Totale B) DIFF. TRA VALORE E COSTI DELLA PRODUZIONE (A-B) Importi : Euro Consuntivo 2012 Preventivo 2012 578.076.235 575.322.626 2.446.243 626.669 561.143.743 560.793.743 250.000 1.819.574 - 250.000 - 307.366 -451.267 1.435.330 24.790.991 15.004.027 5.096.673 4.690.291 7.425.022 10.324.108 9.032.673 100.000 27.691.333 12.190.549 5.160.000 10.340.784 5.838.625 14.347.126 8.229.865 705.847 631.338.938 912.304 618.162.996 80.967.397 78.211.076 2.756.321 253.412.124 39.986.000 51.833.203 19.713.997 9.436.223 5.664.335 4.084.879 74.485.830 5.530.543 7.386.254 980.079 8.466.987 13.260.050 3.640.167 3.387.911 2.402.010 3.153.657 36.239.617 35.398.585 187.048 653.984 10.659.763 2.624.383 200.301.405 68.604.605 7.013.156 89.972.832 2.772.069 31.938.743 3.400.563 19.099.557 302.918 10.241.206 8.555.432 913.555 2.578.521 2.514.053 64.467 3.184.487 541.104 222.504 1.540.920 879.958 613.381.370 82.378.281 79.573.038 2.805.243 249.528.308 40.121.653 52.943.221 20.717.812 9.640.213 5.159.000 4.572.997 72.563.549 5.784.027 5.785.731 1.040.584 7.575.017 12.511.628 4.064.679 1.713.865 2.169.810 3.164.521 31.797.193 31.234.054 186.139 377.000 10.341.061 3.412.159 199.663.320 68.042.235 7.258.273 89.616.416 2.255.522 32.490.874 2.513.031 20.775.093 441.425 10.066.133 10.267.535 17.957.568 Scostamento Importo % 16.932.492 14.528.883 2.196.243 626.669 1.569.574 207.366 -451.267 1.435.330 -2.900.342 2.813.478 -63.327 -5.650.493 1.586.397 -4.023.018 802.807 -206.457 13.175.942 3,0% 2,6% 878,5% 627,8% 207,4% -10,5% 23,1% -1,2% -54,6% 27,2% -28,0% 9,8% -22,6% 2,1% 485.000 601.143.445 -1.410.884 -1.361.961 -48.922 3.883.817 -135.653 -1.110.018 -1.003.815 -203.990 505.335 -488.118 1.922.281 -253.484 1.600.523 -60.505 891.970 748.422 -424.513 1.674.046 232.200 -10.864 4.442.424 4.164.531 909 276.984 318.702 -787.776 638.085 562.370 -245.117 356.416 516.547 -552.131 887.532 -1.675.536 -138.507 175.073 -1.712.103 913.555 2.578.521 2.514.053 64.467 2.449.487 541.104 -27.496 1.540.920 394.958 12.237.926 -1,7% -1,7% -1,7% 1,6% -0,3% -2,1% -4,8% -2,1% 9,8% -10,7% 2,6% -4,4% 27,7% -5,8% 11,8% 6,0% -10,4% 97,7% 10,7% -0,3% 14,0% 13,3% 0,5% 73,5% 3,1% -23,1% 0,3% 0,8% -3,4% 0,4% 22,9% -1,7% 35,3% -8,1% -31,4% 1,7% -16,7% 333,3% -11,0% 81,4% 2,0% 17.019.551 938.016 5,5% - 735.000 250.000 Consuntivo 2012 Preventivo 2012 C) D) E) PROVENTI E ONERI FINANZIARI 1) Interessi attivi ed altri proventi finanziari 2) Interessi passivi ed altri oneri finanziari Totale C) RETTIFICHE DI VALORE DI ATTIVITA' FINANZIARIE 1) Rivalutazioni 2) Svalutazioni Totale D) PROVENTI E ONERI STRAORDINARI 1) Proventi straordinari a) Plusvalenze b) Altri proventi straordinari 2) Oneri straordinari a) Minusvalenze b) Altri oneri straordinari Totale E) RISULTATO PRIMA DELLE IMPOSTE (A-B+C+D+E) Y) IMPOSTE SUL REDDITO DELL'ESERCIZIO 1) IRAP a) IRAP relativa a personale dipendente b) IRAP relativa a collaboratori e personale assimilato a lavoro dipendente c) IRAP relativa ad attività di libera professione (intramoenia) d) IRAP relativa ad attività commerciali 2) IRES 3) Accantonamento a fondo imposte (accertamenti, condoni, ecc.) Totale Y) UTILE (PERDITA) DELL'ESERCIZIO 16.608 1.808.260 -1.791.652 Scostamento Importo % 41.445 2.099.316 -2.057.871 -24.837 -291.056 266.219 - - - - 1.099.449 5.000 1.094.449 3.548.910 70.410 3.478.500 -2.449.461 - - 1.099.449 5.000 1.094.449 3.548.910 70.410 3.478.500 -2.449.461 - 13.716.454 14.961.680 -1.245.226 -8,3% 13.524.945 12.554.121 613.443 306.644 50.736 156.718 14.801.681 13.725.609 603.072 420.000 53.000 160.000 13.681.663 14.961.681 -1.276.736 -1.171.488 10.371 -113.356 -2.264 -3.282 -1.280.018 -8,6% -8,5% 1,7% -27,0% -4,3% -2,1% -8,6% 34.792 -0 34.792 -8166610,8% - -59,9% -13,9% -12,9% Andare ad analizzare gli scostamenti mostrati nella tabella soprastante induce alla ripetizione di alcune considerazioni già fatte in merito ai commenti sul risultato dell’esercizio 2012 ed al confronto con l’esercizio 2011. Il Valore della Produzione cresce rispetto a quanto previsto nel preventivo del 2,1% per un importo di 13,2 mln Euro e ciò in ragione di una serie di movimenti contrapposti che si analizzano di seguito. Aumentano di circa 16,9 mln i contributi in conto esercizio soprattutto in relazione ai maggiori finanziamenti di quote FSR indistinte dalla Regione Toscana, rispetto quanto indicato come assegnazione inziale in sede di indicazioni da parte della Regione per il Bilancio preventivo. Il minor valore di circa 2,9 milioni di euro fatta registrare dai “Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria” rispetto alla previsione 2012 è dovuta per la maggior parte alla diminuzione delle compensazioni attive per mobilità rispetto ai valori preventivati sia in ambito regionale (con applicazione dei tetti a valori 2010) che extraregionale. L’aumento della voce per un importo di circa 1,6 mln “concorsi, rimborsi e recuperi”, come avvenuto anche il relazione all’esercizio 2011, è connesso in gran parte alla assegnazione, non prevedibile, dei rimborsi dalle Aziende Farmaceutiche del cosiddetto Pay Back, in particolare con riferimento alla quota dell’1,83% recuparata dalla Regione Toscana ed assegnata alle aziende Sanitarie. Notevolmente sensibile (-28%) l’importo effettivo della voce “compartecipazioni alla spesa per prestazioni sanitarie”, dovuta ad una previsione di recupero ed incremento derivante dall’applicazione piena per l’esercizio 2012 dei ticket introdotti dalla DGRT 722/2001 e seguenti, sulle prestazioni specialistiche, diagnostiche di laboratorio e per immagine e sulla farmaceutica. L’incremento verificatosi nell’esercizio 2012 in realtà è stato molto ridotto rispetto alle previsioni iniziali, si è infatti registrato un aumento rispetto al 2011 di soli 1,7 mln di euro. I maggiori costi capitalizzati per circa 0,8 mln di euro derivano, come già spiegato, sia dall’incremento delle aliquote previste dal DLgs 118/2011, sia dal finanziamento con contributi in conto capitale assegnati dalla Regione Toscana per la parte relativa al “riallineamento fonti impieghi” . L’esame dei costi della produzione fa notare come complessivamente questi crescano del 2 % rispetto al preventivato, allineandosi in un certo modo alla crescita del valore della produzione. Fra le principali variazioni degne di essere dettagliate possiamo annotare: - diminuzione dei consumi di beni rispetto al preventivo per circa 1,4 mln di Euro (compensata come già detto da una variazione delle rimanenze negativa, ed ovviamente non preventivabile, di circa 2,6 mln di Euro) - incremento dei costi per acquisti di servizi sanitari che crescono rispetto a quanto preventivato di circa - - - 3,9 Mln di Euro. L’incremento, come già riportato, è legato soprattutto dalla dinamica dei costi per mobilità passiva sia regionale che extraregionale, che hanno fatto rilevare incrementi soprattutto in relazione all’assistenza ospedaliera ed alla distribuzione diretta dei farmaci. A tal proposito si ricorda nuovamente che i valori della mobilità, come da indicazione regionale, erano fissati nel preventivo ai valori 2010. All’interno di tale aggregato da rilevare la variazione di +1,7 mln di euro relativa ai contributi ed assegni sanitari legata soprattutto agli indennizzi di cui alla legge 210/92 ed ai contributi per gli affetti da SLA che trovano, tuttavia, pari finanziamento da parte della Regione Toscana. Incremento rispetto al preventivo di 4,4 mln di euro dei costi per servizi non sanitari legato a diverse voci di costo fra cui principalmente le utenze per 2,7 mln, utenze che come già visto, hanno avuto un notevole aumento anche rispetto al consuntivo. All’interno dell’aggregato da rilevare gli aumenti connessi al servizio di lavanolo per circa 0,3 mln, nonchè ai servizi appaltati di front-office per circa 0,6 mln di euro dovuti alla piena entrata a regime dei nuovi appalti messi a gara. I costi del personale, sebbene con scostamenti diversi all’interno dei vari ruoli, si mostrano abbastanza in linea con il preventivo stesso mostrando un modesto “sforamento” dello 0,3%; La variazione positiva degli oneri diversi di gestione di circa 0,9 mln è in gran parte giustificata dall’incremento dei costi derivanti dalla Gestione Diretta dei Sinistri, costi che hanno trovato tuttavia pari controparte nei contributi assegnati dalla Regione Toscana. Relativamente agli ammortamenti, sulla variazione negativa di 1,7 mln ha inciso una minore realizzazione di investimenti rispetto a quanto preventivabile, e pertanto una minore incidenza degli ammortamenti stessi. Sempre all’interno dei costi della produzione, uno degli elementi di maggiore variazione rispetto al preventivo che merita un’analisi specifica è rappresentato dagli accantonamenti (+ 2,5 milioni di Euro rispetto al preventivo). Tuttavia la variazione è più tecnica che reale in quanto a parte gli accantonamenti per rischi derivanti da contenzioso e gli accantonamenti per interessi moratori di difficile determinazione a priori, ammontanti complessivamente a 0,6 milioni di euro, gran parte della variazione rispetto al preventivo è dovuta alla diversa contabilizzazione delle quote inutilizzate di finanziamenti finalizzati, pari a circa 1,6 mln, che in base al decreto 118/2011 più volte citato, vanno accantonate a fondo, mentre in precedenza erano rilevate come risconti passivi. Altri 0,3 mln di Euro sono relativi all’accantonamento comunicato dalla Regione Toscana per il rinnovo delle CCUUNN, non previsto in sede di preventivo. Il valore inferiore rispetto al preventivo fatto registrare dalla gestione finanziaria è dovuto in buona parte ai minori interessi passivi sull’anticipazione di cassa del Tesoriere rispetto ai preventivati, in ragione soprattutto del tren decrescente dei tassi applicati (media EURIBOR 6 mesi) La gestione straordinaria, non essendo ovviamente ipotizzabile a preventivo, ha influito invece negativamente sul risultato di esercizio per circa 2,4 mln di Euro. Estremamente in sintesi, l’analisi dei fattori che hanno permesso il rispetto del pareggio preventivato, si può affermare che le variabili che hanno inciso in maniera preponderante (sia negativa che positiva) sul risultato d’esercizio possano essere ricondotte alle seguenti: - incremento rispetto a quanto ipotizzato a preventivo delle risorse a disposizione - peggioramento della mobilità sia attiva che passiva rispetto ai livelli anno 2010 posti a preventivo - consistente decremento dei costi dei consumi di beni interni - consistente decremento dei costi per l’assistenza farmaceutica in convenzione ottenuto grazie ad azioni regionali ed aziendali, tale da migliorare anche il livello inizialmente ipotizzato; - azioni positive sull’organizzazione dei servizi tali da far rispettare il budget dei costi del personale dipendente ; 5.3 Relazione Sui Costi Per Livelli Essenziali Di Assistenza E Relazione Sugli Scostamenti I costi per livelli essenziali di assistenza nel trend 2011-2012 riflettono la tendenza alla deospedalizzazione in atto in tutto il sistema sanitario regionale e nazionale. MACROVOCI LIVELLI DI ASSISTENZA 19999) Totale Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro 2011 2012 25.527 4,0% 29.847 4,7% 349.285 55,1% 348.340 55,4% 259.329 40,9% 250.808 39,9% 29999) Totale Assistenza distrettuale 39999) Totale Assistenza ospedaliera 49999) TOTALE 634.141 100,0% 628.995 100,0% Per maggior dettaglio si allegano alla presente relazione i modelli LA degli esercizi 2012 e 2011. 5.4 Fatti di rilievo avvenuti dopo la chiusura dell’esercizio Non si sono verificati fatti degni di rilievo dopo la chiusura dell’esercizio. 5.5 Proposta di copertura perdita/destinazione dell’utile A) Analisi delle cause L’esercizio 2012 si è chiuso con un utile di 34.792 Euro a fronte di una chiusura dell’esercizio 2011 sempre in utile di 27.228 Euro. L'utile rilevato nell'anno 2012 verrà destinato al ripiano delle perdite di esercizi precedenti ai sensi dell'art. 30 del D. Lgs. 118/2011 e s.m.i.. Da rilevare tuttavia la considerevole consistenza delle perdite pregresse non ripianate che ammontano a circa 42,5 mln di Euro, cui vanno ad aggiungersi 18,5 mln di euro legati all’effetto netto derivante recupero degli ammortamenti ex Dlgs 118/2011 B) Provvedimenti adottati per coprire la perdita L’esercizio ha chiuso con un risultato positivo, pertanto non sono da rilevare provvedimenti necessari alla copertura della perdita. D’altro canto la possibilità di copertura delle perdite pregresse, tuttora in bilancio ed oltretutto aggravate dalla diminuzione del Patrimonio Netto connessa al recupero degli ammortamenti degli anni 2001-2011 come da circolare Ministero della Salute e MEF del 25 Marzo 2013 per un importo di circa 18,5 mln di Euro, con futuri utili gestionali prodotti, appare alquanto difficoltosa poiché le prospettive non sono tali da poter pensare a recuperi di redditività che possano consentire la copertura necessaria. Ovviamente potrebbero essere possibili interventi regionali volti al ripiano delle perdite pregresse. C) Provvedimenti adottati per ricondurre in equilibrio la gestione L’Azienda ha già da tempo posto in essere una serie di azioni concretizzatesi in appositi Piani di Rientro che hanno visto ridursi notevolmente i costi di gestione a fronte di una crescente scarsità di risorse a livello nazionale e regionale. Del resto il risultato positivo degli esercizi 2011 e 2012 dimostrano come si sia operato con buoni risultati sul fronte della razionalizzazione dei costi e sul raggiungimento di un equilibrio gestionale. L’attività di contenimento dei costi e di razionalizzazione sta proseguendo anche per l’esercizio 2013 in linea con quelli che sono gli obiettivi aziendali e regionali. Il Direttore Generale Eugenio Porfido
