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Azienda USL 6 Livorno
Bilancio di esercizio 2012
Allegato 5
Relazione sulla gestione
1
CRITERI GENERALI DI PREDISPOSIZIONE DELLA RELAZIONE SULLA GESTIONE 3
2
GENERALITÀ SUL TERRITORIO SERVITO, SULLA POPOLAZIONE ASSISTITA E
SULL’ORGANIZZAZIONE DELL’AZIENDA ................................................................................. 3
3
GENERALITÀ SULLA STRUTTURA E SULL’ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI ............ 5
3.1
Assistenza Ospedaliera .................................................................................................... 5
3.2
Assistenza Territoriale..................................................................................................... 11
3.3
Prevenzione ..................................................................................................................... 18
4
L’ATTIVITÀ DEL PERIODO ................................................................................................... 21
4.1
Assistenza Ospedaliera .................................................................................................. 21
4.1.1
Strategie Regionali ..................................................................................................... 21
4.1.2
Valutazione Sanitaria.................................................................................................. 26
4.2
Assistenza Territoriale..................................................................................................... 40
4.2.1
L’Ospedale di Comunità ............................................................................................ 52
4.2.2
L’appropriatezza prescrittiva esami di Laboratorio ................................................... 52
4.2.3
Razionalizzazione punti prelievo ............................................................................... 53
4.2.4
Governo Liste di attesa .............................................................................................. 55
4.3
Prevenzione ..................................................................................................................... 57
4.4
Processi trasversali ......................................................................................................... 64
4.4.1
L’Innovazione Tecnologica ........................................................................................ 64
4.4.2
La Sicurezza ............................................................................................................... 66
4.4.3
La performance complessiva aziendale ..................................................................... 72
5
LA GESTIONE ECONOMICO-FINANZIARIA DELL’AZIENDA ........................................ 73
5.1
Sintesi Del Bilancio e Relazione Sul Grado Di Raggiungimento Degli Obiettivi
Economico-Finanziari ................................................................................................................. 73
5.2
Confronto Ce Preventivo/Consuntivo e Relazione Sugli Scostamenti ................... 89
5.3
Relazione Sui Costi Per Livelli Essenziali Di Assistenza E Relazione Sugli
Scostamenti .................................................................................................................................. 92
5.4
Fatti di rilievo avvenuti dopo la chiusura dell’esercizio .............................................. 93
Non si sono verificati fatti degni di rilievo dopo la chiusura dell’esercizio. ......................... 93
5.5
Proposta di copertura perdita/destinazione dell’utile ................................................. 93
1
CRITERI GENERALI DI PREDISPOSIZIONE DELLA RELAZIONE SULLA GESTIONE
La presente relazione sulla gestione, correda il bilancio di esercizio dell’Azienda Usl 6 di Livorno, anno 2012,
secondo le disposizioni del D.Lgs. 118/2011, quindi facendo riferimento al Codice Civile e ai Principi
Contabili Nazionali (OIC), fatto salvo quanto difformemente previsto dallo stesso D.Lgs. 118/2011.
Tale relazione, in particolare, contiene tutte le informazioni minimali richieste dal D.Lgs. 118/2011. Fornisce
inoltre tutte le informazioni supplementari, anche se non specificamente richieste da disposizioni di legge,
ritenute necessarie a dare una rappresentazione esaustiva della gestione sanitaria ed economico-finanziaria
dell’esercizio 2012.
2
GENERALITÀ SUL TERRITORIO SERVITO, SULLA POPOLAZIONE ASSISTITA E
SULL’ORGANIZZAZIONE DELL’AZIENDA
La ASL 6 di Livorno opera su un territorio coincidente con la provincia di Livorno (e per alcuni comuni della
Val Di Cecina con la Provincia di Pisa), con una popolazione complessiva di 353.316 abitanti (fonte ESTAV
Nord Ovest), distribuiti in 27 comuni, suddivisi in 4 zone distretto.
La distribuzione della popolazione per fasce di età è la seguente:
La popolazione esente da ticket, nell’esercizio 2012, è pari a:
Rilevazione numero di soggetti
esenti per età e reddito con
esenzione valida al 01/01/2012
Codice
Soggetti
esenzione
esenti
E01
67.627
E02
2.361
E03
3.333
E04
719
Dichiarazione sulla coerenza dei dati esposti con i modelli ministeriali di rilevazione flussi:
MODELLO FLS 11
Anno 2012
I dati sulla popolazione assistita, e sulla sua scomposizione per fasce
d’età, sono coerenti con quelli esposti nel QUADRO G del Modello FLS 11.
I dati relativi alla popolazione assistita, sopra riportati, differiscono da quelli utilizzati dalla Regione per il
riparto del fabbisogno sanitario regionale standard. In particolare, la popolazione utilizzata dalla Regione per
il riparto è pari a 365.098 unità.
L’Azienda, già dal 2010, ha attuato una generale azione di riorganizzazione delle attività ospedaliere su base
dipartimentale e, in tale contesto, ha adottato un modello di assistenza per intensità di cure (art. 68, comma
2, legge regionale n. 40/2005 s.m.i.; P.S.R. 2008-2010, parte 4.4.2 e 5.4.1).
Tale modello organizzativo tiene conto della complessità assistenziale richiesta e ridefinisce gli ospedali
sempre più come luogo di cura per le fasi acute delle malattie. Il processo porterà a una “strutturazione delle
attività ospedaliere in aree differenziate secondo le modalità assistenziali, l’intensità delle cure, la durata
della degenza ed il regime di ricovero, superando gradualmente l’articolazione per reparti differenziati
secondo la disciplina specialistica”.
Il Dipartimento si pone, nel nuovo assetto, quale struttura operativa con competenza provinciale in
riferimento ai vari settori di disciplina (medica, chirurgica, dei servizi, delle diagnostiche, etc.); potranno
essere istituiti più dipartimenti in presenza di complessità e specialistiche tali da giustificare tale scelta.
La struttura dipartimentale è costituita quale soggetto titolare di budget.
L’introduzione di un modello di assistenza per intensità di cure amplia le modalità di esercizio delle attività in
forma integrata e interdisciplinare e richiede l’introduzione di funzioni logistiche innovative per la gestione
delle risorse (spazi, strumenti), la programmazione dei piani di lavoro all’interno delle aree, l’accesso alle
prestazioni.
E’ stato costituito un Dipartimento di assistenza infermieristica e tecnica.
In tale contesto, l’Azienda ha sottoposto a rivisitazione l’intera rete ospedaliera (ospedali di Livorno, Cecina,
Piombino, Portoferraio), che era già ritenuta in sé funzionale ai bisogni del territorio, ma bisognevole di
rilettura alla luce dei dati di attività e della evoluzione dei modelli assistenziali ospedalieri e territoriali.
L’attuale Organigramma è il seguente:
Organigramma al 31/12/2012
3
3.1
GENERALITÀ SULLA STRUTTURA E SULL’ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI
Assistenza Ospedaliera
A) STATO DELL'ARTE
L’azienda opera mediante 4 presidi a gestione diretta e 1 case di cura convenzionata. I Presidi Ospedalieri
Aziendali sono ospedali di Classe C1. cl A 2 ovvero presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di
classe A 2. Nel corso nell’anno 2011, in vigenza della precedente normativa sull’accreditamento, si è
proceduto all’Accreditamento, quindi secondo il precedente modello, della Riabilitazione ospedaliera del
Presidio Ospedaliero di Cecina e del Reparto di Emodinamica del Presidio ospedaliro di Livorno. Si è infine
autocertificato la sussistenza dei requisiti di esercizio per la Risonanza Magnetica del Presidio Ospedaliero di
Piombino.
Con lettera protocollo 12323 del 4/02/2011 è stato diffuso il “Piano Strategico per l’attivazione del processo di
Accreditamento Istituzionale della Asl 6 di Livorno”. A partire da tale data si è iniziato a dare attuazione a tale
Piano che ha portato alla data del 21.12.2012 ai risultati di seguito descritti suddivisi nei due processi
organizzativi che vanno sotto il nome di “Processo di Accreditamento Istituzionale ex LRT51/2009.
Accreditamento e Verifica requisiti di esercizio
Acccreditamento propriamente detto
A partire dal 9 maggio 2011 si sono tenuti tutta una serie di incontri con le diverse strutture coinvolte nel
processo di accreditamento rispetto ale 9 SOF da accreditare indicati dalla L.51/2009 e cioè:
1. SOF di area chirurgica (percorso di area ortopedico – traumatologica)
2. SOF di area oncologica (percorso oncologia e screening)
3. SOF di area medica (percorso medico e cure primarie)
4. SOF di area critica (percorso area critica)
5. SOF di area materno infantile (percorso nascita e pediatrico)
6. SOF di area dipendenze patologiche
7. SOF di area riabilitazione
8. SOF di area della salute mentale
9. SOF di area emergenza urgenza
Alla data del 21.12.2011 si sono inviate le autocertificazioni di accreditamento per tutti e 11 i percorsi erogati
nelle9 SOF aziendali.
Nel corso del 2012 le attività sono proseguite ed hanno portato alla creazione e consolidamento di una rete
aziendali dei “referenti dipartimentali per l’accreditamento” i cui compiti sono dettagliati in una appositi
procedura organizzativa interna. La asl6 ha partecipato alla fase sperimentale delle visite ispettive da parte
della Commissione Regionale con il proprio Dipartimento della Alta Intensità. Si infine svolta una ulteriore
visita ispettiva, non più sperimentale, negli ultimi mesi del 2012 nel dipartimento della Riabilitazione che ha
poi superato, nel febbraio 2013, l’audit ispettivo con una percentuale dell’89% dei requisiti posseduti.
Sempre nel 2012 è stato sottoposto a visita ispettiva anche il Dipartimento di Chirurgia Generale. La visita
ispettiva è stata poi rinviata al 2013 visto che la nuovo organizzazione aziendale aveva raggruppato insieme
i due precendenti dipartimenti chirurgici. Il nuovo Dipartimento di chirurgia ha poi superato la valutazione
ispettiva nel febbraio 2013 con una percentuale rispettivamente dell’83% e 85% del requisiti posseduti dei
due percorsi attribuiti al dipartimento: percorso chirurgico e ortopedico traumatologico.
Territoriale/Ospedaliero
ospedaliero
SOF
Percorso
Risultato
alla
Verifica
Autovalutazione
visita di
ispettiva
verifica
ispettiva
Percorso
Area Critica
(IC)
SI
Percorso
Chirurgico
(CH)
SI
SI
Percorso
Ortopedia
(ORTO)
SI
SI
Percorso
Cure
Primarie
(CP)
SI
Percorso
Medico (ME)
SI
Dipartimento
di
Riabilitazione
Percorso
Riabilitazione
(RIAB)
SI
Dipartimento
Emergenza
Urgenza
Percorso
Emergenza
Urgenza
(ER)
SI
Percorso
Oncologico
(ONC)
SI
Percorso
Screening
(SCREE)
SI
Percorso
Nascita
(MAN)
SI
Percorso
Pediatrico
(MAP)
SI
Dipartimento
Alta Intensità
Dipartimento
Chirurgia
Dipartimento
di Medicina
Clinica e a
indirizzo
specialistico
Dipartimento
Oncologia
Medica
Dipartimento
Materno
Infantile
SI
invio dati nel
software
regionale
In fase di
aggiornamento
entro il
31/08/2013
In fase di
aggiornamento
Superato
entro il
31/08/2013
In fase di
aggiornamento
Superato
entro il
31/08/2013
In fase di
aggiornamento
entro il
31/08/2013
In fase di
aggiornamento
entro il
31/08/2013
In fase di
aggiornamento
Superato
entro il
31/08/2013
In fase di
aggiornamento
entro il
31/08/2013
In fase di
aggiornamento
entro il
31/08/2013
In fase di
aggiornamento
entro il
31/08/2013
In fase di
aggiornamento
entro il
31/08/2013
In fase di
aggiornamento
entro il
31/08/2013
Verifica dei requisti di esercizio (VrE):
A partire da 15/02/2011 (lettera prot. 17195) si è avviata, in conformità con il Piano Strategico per
l’attivazione del processo di Accreditamento Istituzionale della Asl 6 di Livorno, la ricognizione della
dotazione edilizia a destinazione sanitaria della Usl 6. Tale ricognizione ha portato alla definizione del
partimonio edilizio aziendale a destinazione sanitaria.Nei mesi successivi si sono succeduti numerosi incontri
con le diverse macrostrutture coinvolte in tale processo e che ha portato alla data del 21.12.2011, alla
trasmissione delle autocertificazioni, nelle scadenze di giugno e settembre 2011, per i seguenti edifici e le
seguenti attività:Per tutte le diverse macrostrutture, è stato pianificato e diffuso un cronogramma di incontri
teso a raccogliere entro la scadenza del 31.12.2012 le autovalutazione dei restanti edifici e delle relative
attività. Nel corso del 2012 le attività sono proseguite ed hanno poprtato alla seguente situazione aggiornata
ai primi mesi del 2013:
Presidio ospedaliero di LIVORNO: La dotazione di edifici del Presidio Ospedaliero di Livorno da sottoporre a
VrE, è costituita da un patrimonio di 20 edifici. Sono stati già sottoposti ad autovalutazione completa 6 edifici.
Pertanto alla data del 31/05/2013 il PO di Livorno ha raggiunto la percentuale di autovalutazione del 30,0%
Fatta
Autovalutazione
Inviata la
Domanda?
AUSL
No
No
Presidio
Ospedaliero
AUSL
Si per Oncologia
No
Presidio
Ospedaliero
AUSL
No
No
Presidio
Ospedaliero
AUSL
Si
No
Presidio
Ospedaliero
AUSL
No
No
Presidio
Ospedaliero
AUSL
Parziale per
terapia Intensiva
e pronto
Soccorso
Parziale
Presidio
Ospedaliero
AUSL
No
No
Presidio
Ospedaliero
AUSL
No
No
Presidio
Ospedaliero
AUSL
No
No
Presidio
Ospedaliero
AUSL
No
No
Presidio
Ospedaliero
AUSL
No
No
Presidio
Ospedaliero
AUSL
Parziale
Parziale
Presidio
Ospedaliero
AUSL
Si
Si
AUSL
Si
Parziale
AUSL
No
No
AUSL
Si
No
AUSL
Parziale
Parziale
COMUNE
INDIRIZZO
Livorno
Ospedale di Livorno, Viale
Alfieri 36 ("A"PADIGLIONE)
Presidio
Ospedaliero
Ospedale di Livorno, Viale
Alfieri 36 (1° PADIGLIONE)
Ospedale di Livorno, Viale
Alfieri 36 (10°
PADIGLIONE)
Ospedale di Livorno, Viale
Alfieri 36 (11°
PADIGLIONE)
Ospedale di Livorno, Viale
Alfieri 36 (14°
PADIGLIONE)
Livorno
Livorno
Livorno
Livorno
Livorno
Livorno
Livorno
Livorno
Livorno
Livorno
Livorno
Livorno
Livorno
Livorno
Livorno
Livorno
Ospedale di Livorno, Viale
Alfieri 36 (15°
PADIGLIONE)
Ospedale di Livorno, Viale
Alfieri 36 (16°
PADIGLIONE)
Ospedale di Livorno, Viale
Alfieri 36 (17°
PADIGLIONE)
Ospedale di Livorno, Viale
Alfieri 36 (20°
PADIGLIONE)
Ospedale di Livorno, Viale
Alfieri 36 (21°
PADIGLIONE)
Ospedale di Livorno, Viale
Alfieri 36 (22°
PADIGLIONE)
Ospedale di Livorno, Viale
Alfieri 36 (24°
PADIGLIONE)
Ospedale di Livorno, Viale
Alfieri 36 (25°
PADIGLIONE)
Ospedale di Livorno, Viale
Alfieri 36 (3° PADIGLIONE)
Ospedale di Livorno, Viale
Alfieri 36 (4° PADIGLIONE)
Viale Alfieri 36 (5°
PADIGLIONE)
Ospedale di Livorno, Viale
Alfieri 36 (6° PADIGLIONE)
DESTINAZIONE PROPRIETA'
Presidio
Ospedaliero
Presidio
Ospedaliero
Presidio
Ospedaliero
Presidio
Ospedaliero
Livorno
Livorno
Livorno
Ospedale di Livorno, Viale
Alfieri 36 (7° PADIGLIONE)
Ospedale di Livorno, Viale
Alfieri 36 (8° PADIGLIONE)
Ospedale di Livorno, Viale
Alfieri 36 (9° PADIGLIONE)
Presidio
Ospedaliero
Presidio
Ospedaliero
Presidio
Ospedaliero
AUSL
No
No
AUSL
Si
No
AUSL
Si
Si
Presidio ospedaliero di CECINA: Il PO di Cecina è un monoblocco che è già stato sottoposto ad
autovalutazione e le relative liste di verifica già trasmesse alla Giunta Regionale. Sono ancora in essere
alcune problematiche da definire meglio relativamente al Punto nascita e al Laboratorio e alla oncologia che
hanno subito modifiche organizzative.
Presidio ospedaliero di PIOMBINO: Il PO di Piombino è un monoblocco che è già stato sottoposto ad
autovalutazione e le relative liste di verifica già trasmesse alla Giunta Regionale. Sono ancora in essere
alcune problematiche da definire meglio relativamente al Punto nascita e alle attività di urologia e ortopedia.
Presidio ospedaliero dell’ELBA: Il PO di Portoferraio è un monoblocco che è già stato sottoposto ad
autovalutazione. L’esito favorevole si è avuto per le attività della DMPO, della Dialisi e del Laboratorio.
A seguito di tali autovalutazioni è emersa la necessità di redigere un accurato piano di intervento. E’ in corso
la redazione del piano di intervento per l’edificio nel suo complesso (anti incendio, sicurezza elettrica,
sicurezza anti infortunistica, impianti gas medicali e microclima) mentre deve ancora essere perfezionata la
valutazione circa le necessità strutturale da trasformare in un piano di intervento per le liste specifiche delle
diverse attività sanitarie.
I posti letto direttamente gestiti sono pari a 804 unità, quelli convenzionati sono pari a 16 unità.
Ad inizio anno la situazione dei posti letto era la seguente:
POSTI LETTO FLUSSI MINISTERIALI HSP11-12-13 al
01/01/2012
TOT ORD + DH
ORD
DH
CULLE
LIVORNO
511
440
71
18
CECINA
196
175
21
12
ELBA
77
67
10
5
PIOMBINO
163
144
19
8
ASL 6 LIVORNO pubblici
947
826
121
43
Villa Tirrena
16
9
7
ASL 6 LIVORNO
963
835
128
43
Alla fine dell’anno la situazione dei posti letto è la seguente:
POSTI LETTO FLUSSI MINISTERIALI
HSP11-12-13 al 31/12/2012
TOT ORD + DH
ORD
LIVORNO
437
382
CECINA
160
143
77
67
PIOMBINO
130
119
ASL 6 LIVORNO pubblici
804
711
ELBA
villa tirrena
ASL 6 LIVORNO
DH
CULLE
55
18
17
12
10
5
11
8
93
16
9
7
820
720
100
43
43
Dichiarazione sulla coerenza dei dati esposti con i modelli ministeriali di rilevazione flussi:
MODELLO HSP 11
Anno 2012
MODELLO HSP 12
Anno 2012
MODELLO HSP 13
Anno 2012
I dati sul numero di strutture a gestione diretta e convenzionate sono
coerenti con quelli complessivamente desumibili dai modelli HSP 11.
I dati relativi ai posti letto dei presidi a gestione diretta sono coerenti con
quelli riportati nel Modello HSP 12.
I dati relativi ai posti letto dei presidi in convenzione sono coerenti con
quelli riportati nel Modello HSP 13.
B) OBIETTIVI DELL’ESERCIZIO RELATIVI ALLA STRUTTURA E ALL’ORGANIZZAZIONE DEI
SERVIZI
Nel rispetto di quanto previsto nel protocollo d’intesa del 30.9.2009, l’Azienda ha avviato una
generale azione di riorganizzazione delle attività ospedaliere su base dipartimentale e, in tale contesto,
adottando un modello di assistenza per intensità di cure (art. 68, comma 2, legge regionale n. 40/2005 s.m.i.;
P.S.R. 2008-2010, parte 4.4.2 e 5.4.1).
Il Dipartimento si pone nel nuovo assetto, quale struttura operativa con competenza provinciale in
riferimento ai vari settori di disciplina (medica, chirurgica, dei servizi, delle diagnostiche, etc.); potranno
essere istituiti più dipartimenti in presenza di complessità e specialistiche tali da giustificare tale scelta.
La struttura dipartimentale è costituita quale soggetto titolare di budget.
L’introduzione di un modello di assistenza per intensità di cure amplia le modalità di esercizio delle
attività in forma integrata e interdisciplinare e richiede l’introduzione di funzioni logistiche innovative per la
gestione delle risorse (spazi, strumenti), la programmazione dei piani di lavoro all’interno delle aree,
l’accesso alle prestazioni.
Sono stati costituiti i Dipartimenti di assistenza infermieristica e tecnica.
In tale contesto, anche sulla base delle indicazioni regionali derivanti dai provvedimenti che si sono
succeduti nel corso del 2012 in materia di “Spending review”, nel 2013 l’Azienda ha intenzione di sottoporre
a rivisitazione l’intera rete ospedaliera (ospedali di Livorno, Cecina, Piombino, Portoferraio), che è ritenuta in
sé funzionale ai bisogni del territorio, ma bisognevole di rilettura alla luce dei dati di attività e della evoluzione
dei modelli assistenziali ospedalieri e territoriali.
L’organizzazione ospedaliera deve evolvere verso la ricerca di un nuovo equilibrio tra qualità delle
cure e sostenibilità del sistema. Da questo punto di vista è possibile agire sia per migliorare l’efficienza di
funzionamento dei nostri ospedali che per aumentarne l'appropriatezza di utilizzo.
Nel ridisegno complessivo, l’area medica ospedaliera deve riuscire a coprire con continuità e
sicurezza lo spazio fisico e culturale tra urgenza medica e complessità del paziente fragile, mentre quella
chirurgica deve superare la sua attuale connotazione eccessivamente generalista in base alla quale la
casistica relativa alle varie tipologie di intervento tende a disperdersi numericamente tra le chirurgie di tutti i
presidi.
Una delle strade percorribili proprio per superare l'approccio chirurgico inefficiente è quello di
segmentare il bisogno chirurgico garantendo un utilizzo migliore delle sale operatorie e dei reparti di
degenza e favorendo una mobilità dei professionisti all’interno dell’azienda e dell'Area vasta. La logica
conseguenza di questo approccio è la realizzazione di ospedali focalizzati sulle prestazioni di media e bassa
complessità, con percorsi di cura caratterizzati da alti volumi ed alta standardizzazione.
Questa soluzione, oltre ad aumentare l'efficienza, assicura volumi di casistica adeguati a garantire lo
sviluppo professionale e quindi la qualità delle prestazioni erogate. E' evidente che anche il ragionamento
sulla riorganizzazione sui punti nascita è esattamente riconducibile a questa logica.
Se il percorso chirurgico in elezione è già sufficientemente definito, il modello prevalente
nell’accesso diurno al livello ambulatoriale del sistema sanitario regionale rimane invece impostato
prevalentemente sulla erogazione di singole prestazioni. Per superare questa criticità è necessario
individuare dei percorsi ambulatoriali sulla base sia della prevalenza epidemiologica di alcune patologie che
sulla criticità delle stesse, e predisporre delle aree ambulatoriali ad hoc in cui professionisti appartenenti ad
ambiti disciplinari diversi possano in parallelo mettere a disposizione le proprie competenze su cluster di
pazienti selezionati e soprattutto condividere le informazioni in tempo reale.
Ulteriori spazi di miglioramento sono da ricercarsi nell'organizzazione notturna degli ospedali.
La presenza medica nell’orario notturno nei presidi ospedalieri è garantita sostanzialmente da due
gruppi di professionisti: i medici del pronto soccorso, che gestiscono solo il flusso di pazienti nell’area
dell’emergenza/urgenza, e i medici in guardia attiva divisionale o interdivisionale che determinano un
rilevante consumo di risorse rispetto all'attività svolta.
Occorre quindi aggiornare e rivedere i modelli organizzativi della continuità assistenziale avendo
come riferimento le best practices che la letteratura di riferimento mette a disposizione, assicurando la
massima garanzia dei livelli di sicurezza per il paziente.
Per ulteriori approfondimenti e per lo stato di attuazione si veda la sezione ATTIVITA’.
3.2
Assistenza Territoriale
A) STATO DELL’ARTE
L’azienda opera mediante presidi a gestione diretta e strutture convenzionate. La tipologia di strutture e il tipo
di assistenza erogata sono riassunte nelle seguenti tabelle.
Per le strutture a gestione diretta:
TIPO ASSISTENZA
TIPO
STRU
TTUR
A
Attività
clinica
Ambul
atorio
Labora
torio
31
Diagnos
tica
strument
ale e per
immagin
i
Attività
di
laborator
io
12
8
Attività
consulto
rio
familiare
Assisten
za
psichiatri
ca
Assisten Assisten Assisten Assisten Assisten Assisten Assisten
za per
za AIDS za
za agli
za ai
za ai
za ai
tossicodi
idroterm anziani disabili
disabili
malati
pendenti
ale
fisici
psichici terminali
Struttu
ra
reside
nziale
11
3
12
3
5
Struttu
ra
semire
sidenzi
ale
14
1
6
4
5
18
5
Altro
tipo di
struttur
a
32
1
2
Gli istituti o centri di riabilitazione convenzionati ex art. 26, L. n. 833/1978 sono 3, per complessivi 138 posti
letto residenziali e 24 posti letto semiresidenziali.
POSTI LETTO FLUSSI MINISTERIALI RIA11
TOT ORD +
SemiResidenziale
DH
Residenziale
Villa Tirrena
27
18
Campiglia
20
20
Santa Caterina
115
100
TOTALE
162
138
9
15
24
Relativamente alla medicina generale, l’Azienda opera mediante 277 medici di base, che assistono
complessivamente una popolazione pari a 309.238 unità, e 38 pediatri, che assistono complessivamente una
popolazione pari a 34.969 unità.
Dichiarazione sulla coerenza dei dati esposti con i modelli ministeriali di rilevazione flussi:
MODELLO
STS 11
Anno 2012
I dati sul numero di strutture a gestione diretta e convenzionate, sulla tipologia e il
tipo di assistenza erogata, sono coerenti con quelli complessivamente desumibili
dai modelli STS 11.
MODELLO RIA
11
Anno 2012
I dati sul numero di strutture a gestione diretta e convenzionate ex art. 26, L. n.
833/1978 sono coerenti con quelli complessivamente desumibili dai modelli RIA 11.
MODELLO FLS
12
Anno 2012
I dati esposti relativi a medici di base e pediatri sono coerenti con quelli
complessivamente desumibili dai quadri E e F del modello FLS 12.
Accreditamento e Verifica requisiti di esercizio
Acccreditamento propriamente detto
A partire dal 9 maggio 2011 si sono tenuti tutta una serie di incontri con le diverse strutture coinvolte nel
processo di accreditamento rispetto alle SOF territoriali da accreditare indicati dalla L.51/2009 e cioè:
 SOF di area dipendenze patologiche
 SOF di area riabilitazione
 SOF di area della salute mentale
Nel corso del 2012 le attività sono proseguite ed hanno portato alla creazione e consolidamento di una rete
aziendali dei “referenti dipartimentali per l’accreditamento” i cui compiti sono dettagliati in una appositi
procedura organizzativa interna. Si è svolta una visita ispettiva negli ultimi mesi del 2012 nel dipartimento
della Riabilitazione che ha poi superato, nel febbraio 2013, l’audit ispettivo con una percentuale dell’89% dei
requisiti posseduti.
Territoriale/Ospedaliero
territoriale
SOF
Percorso
Percorso
Dipartimento
Salute
di Salute
Mentale
Mentale
(SM)
Percorso
Dip.
Patologiche
Dipartimento
(DP)
delle
Percorso
Dipendenze
Salute
Mentale
(SM)
Risultato
alla
invio dati nel
Verifica
Autovalutazione
visita di
software
ispettiva
verifica
regionale
ispettiva
In fase di
aggiornamento
SI
entro il
31/08/2013
In fase di
aggiornamento
SI
entro il
31/08/2013
In fase di
aggiornamento
SI
entro il
31/08/2013
Verifica dei requisti di esercizio (VrE):
A partire da 15/02/2011 (lettera prot. 17195) si è avviata, in conformità con il Piano Strategico per
l’attivazione del processo di Accreditamento Istituzionale della Asl 6 di Livorno, la ricognizione della
dotazione edilizia a destinazione sanitaria della Usl 6. Tale ricognizione ha portato alla definizione del
partimonio edilizio aziendale a destinazione sanitaria.Nei mesi successivi si sono succeduti numerosi incontri
con le diverse macrostrutture coinvolte in tale processo e che ha portato alla data del 21.12.2011, alla
trasmissione delle autocertificazioni, nelle scadenze di giugno e settembre 2011, per i seguenti edifici e le
seguenti attività:Per tutte le diverse macrostrutture, è stato pianificato e diffuso un cronogramma di incontri
teso a raccogliere entro la scadenza del 31.12.2012 le autovalutazione dei restanti edifici e delle relative
attività. Nel corso del 2012 le attività sono proseguite ed hanno poprtato alla seguente situazione aggiornata
ai primi mesi del 2013:
ZONA di LIVORNO
Territorio:
E’ stata effettuata la riorganizzazione complessiva di Zona.
La dotazione di edifici della Zona da sottoporre a VrE, è costituita da un patrimonio di 22 edifici (sia di
proprietà che di terzi). Restano da sottoporre ad autovalutazione ulteriori 11 edifici (che peraltro è in
avanzata fase di realizzazione). Pertanto alla data del 31/05/2013 la Zona di Livorno ha raggiunto la
percentuale di autovalutazione del 50,0%
COMUNE
INDIRIZZO
Capraia
Via del Semaforo
Collesalvetti
DESTINAZIONE
PROPRIETA'
Fatta
Inviata la
Autovalutazione Domanda?
AUSL
Si
Si
Villa Magnolia
Presidio
ambulatoriale
CSM
Privato
No
No
Collesalvetti
Via Don Bosco
CSS
AUSL
Si
Si
Collesalvetti
Via Marx, 13 - Stagno -
Poliambulatorio
AUSL
Si
Si
Livorno
CSM
AUSL
No
No
CSM
CSM
CSM
AUSL
No
No
Livorno
Livorno
Via B. Prato (Poggiali)
Via del Mare (LAB.
"Proviamoci")
Via del Mare 90 (Frediani)
Blu Cammello
AUSL
Privato
Si
No
Si
No
Livorno
Via del Mare 84 (CSS Sud)
CSS
AUSL
Si
Si
Livorno
Via della Fiera di Sant'
Antonino, 3 (CSS Nord)
CSS
AUSL
Si
Si
Livorno
Via G.Impastato (CSS Est)
CSS
AUSL
Si
Si
Livorno
Edificio di Viale Alfieri 36
(24° PADIGLIONE)
CSS
Ausl
Si
Si
Livorno
Edificio di Viale Alfieri 36
(10° PADIGLIONE)
SPDC
Ausl
No
No
Livorno
Via Di Collinet (Basaglia)
AUSL
No
No
AUSL
No
No
AUSL
Si
Si
AUSL
No
No
Ausl
No
No
Ausl
No
No
SERT
AUSL
No
No
SERT
AUSL
Si
Si
UFSMIA
Ausl
Si
Si
Livorno
Livorno
Livorno
Livorno
Livorno
Livorno
Livorno
Livorno
Livorno
Via Di Montenero, 32
(Sonnino)
Via Gramsci 123-125 (Villa
Graziani)
Via San Gaetano (Villa
Porcelli)
Viale Alfieri 36 (7°
PADIGLIONE)
Viale Alfieri 36 (3°
PADIGLIONE)
Via Gramsci 133 ("La
Rotondina", Padiglione 30)
Via Tiberio Scali, 11
Viale Alfieri 36 (8°
PADIGLIONE)
Residenza
Psichiatrica
Residenza
Psichiatrica
Residenza
Psichiatrica
Residenza
Psichiatrica
Riabilitazione
Territoriale
Riabilitazione
Territoriale
VrE:Zona Val di Cecina
Territorio:
E’ stata effettuata la riorganizzazione complessiva di Zona). La dotazione di edifici della Zona da sottoporre a
VrE, è costituita da un patrimonio di 4 edifici di proprietà Asl oltre a 11 edifici di proprietà di terzi (comune o
privati). Degli edifici di proprietà Asl6, è stata già fatta la autovalutazione di 3 edifici su 4. Dei restanti 11
edifici risultano ancora in corso le azioni di raccordo con il Comune/privati per la raccolta documentale
necessaria. Per i dettagli si veda la tabella allegata. Pertanto alla data del 31/05/2013 la Zona di Cecina ha
raggiunto la percentuale di autovalutazione del 20,0% (75% per gli edifici Asl6).
COMUNE
INDIRIZZO
Bibbona
Via San Rocco
Casale
Piazza della Chiesa
marittimo
n^2
Piazza Europa Castagneto C.
Donoratico Castellina
Via Roma
marittima
Edificio di Via
Cecina
Montanara (c/o
Presidio Ospedaliero)
Cecina
Via Dell' Infanzia 9
Guardistallo
Via Roma, 28
Via Provinciale tre
Montescudaio
comuni
Riparbella
Rosignano
M.mo
Piazza Marconi
Via XX Giugno (Casa
d'Ulisse)
Rosignano
M.mo
Via Aldo Moro (loc
Solvay)
Rosignano
M.mo
Rosignano
M.mo
Gabbro. Via delle
Capanne
Nibbiaia
DESTINAZIONE
Punto prelievo
decentrato
Punto prelievo
decentrato
PROPRIETA'
Fatta
Inviata la
Autovalutazione domanda?
Comune
No
No
Comune
No
No
CSS
AUSL
Si
Si
Punto prelievo
decentrato
AUSL
No
No
CSS
AUSL
Si
Si
SERT
Punto prelievo
decentrato
Punto prelievo
decentrato
Punto prelievo
decentrato
Centro Diurno
Psichiatria
AUSL
Si
Si
Comune
No
No
Comune
No
No
Comune
No
No
Comune
No
No
Privato
No
No
Comune
No
No
Comune
No
No
CSS
Punto prelievo
decentrato
Punto prelievo
decentrato
Rosignano
M.mo
Castel Nuovo della
Misericordia, Piazza
Gramsci
Punto prelievo
decentrato
Comune
No
No
Santa Luce
Loc. Pastina
Punto prelievo
decentrato
Comune
No
No
VrE:Zona Val di Cornia
Territorio:
E’ ancora in corso di perfezionamento la riorganizzazione complessiva di Zona. La dotazione di edifici della
Zona da sottoporre a VrE, è costituita da un patrimonio di 12 edifici di cui 9 di proprietà Asl oltre a 3 edifici di
proprietà di terzi (comune o privati). Degli edifici di proprietà Asl6, è stata già fatta la autovalutazione di 4
edifici su 9. Dei restanti 8 edifici da sottoporre ad autovalutazione, risultano ancora in corso le azioni di
raccordo con il Comune/privati per la raccolta documentale necessaria. Per i dettagli si veda la tabella
allegata. Pertanto alla data del 31/05/2013 la Zona di Piombino ha raggiunto la percentuale di
autovalutazione del 33,3% (44,4% per gli edifici Asl6).
COMUNE
INDIRIZZO
DESTINAZIONE
PROPRIETA'
Fatta
Autovalutazione
Inviata la
domanda?
Campiglia
Via della Libertà
CPF di Campiglia
AUSL
SI
Si
Campiglia
Via della Libertà
Viale del Popolo Venturina
CSS
AUSL
SI
Si
CSS
AUSL
No
No
Punto prelievo
decentrato
Comune
No
No
CSM
AUSL
No
No
CSS
AUSL
No
No
AUSL
Parziale
Parziale
Riabilitazione
ambulatoriale
territoriale
AUSL
No
No
Punto prelievo
decentrato
Comune
No
No
AUSL
Si
Si
Privata
No
No
AUSL
No
No
Campiglia
Monteverdi Via del Podere 1
Edificio di Via
Forlanini (C/o
Piombino
Presidio
Ospedaliero)
Via G. Lerario 76
Piombino
(Perticale)
Via V.Veneto -Via
Piombino
Dalmazia
Edificio di Via
Forlanini (C/o
Piombino
Presidio
Ospedaliero)
Via della Bottaccina
Riotorto
15
Piazza Papa
S.Vincenzo
Giovanni XXIII
Sassetta
Via Roma 22
Suvereto
Via Caporali 1
CSS
CSS
Punto prelievo
decentrato
Punto prelievo
decentrato
VrE:Zona Elba
Territorio:
E’ ancora in corso di perfezionamento la riorganizzazione complessiva di Zona. La dotazione di edifici della
Zona da sottoporre a VrE, è costituita da un patrimonio di 14 edifici di cui 8 di proprietà Asl oltre a 6 edifici di
proprietà di terzi (comune o privati). Di nessuno di questi edifici si è fatta autovalutazione. Per i dettagli si
veda la tabella allegata.
COMUNE
INDIRIZZO
DESTINAZIONE
PROPRIETA'
Fatta
Autovalutazione
Inviata la
domanda?
Campo
Nell'Elba
Piazza D. Alighieri,
1
CSS
Comune
No
No
Capoliveri
Loc Pinocchiello
Punto prelievo
decentrato
Comune
No
No
Marciana
Marina
Viale Regina
Margherita, 39/40
CSS
AUSL
No
No
Porto
Azzurro
Portoferraio
Portoferraio
Portoferraio
Portoferraio
Portoferraio
Portoferraio
Loc, Baracone
Località San
Giovanni Casa del
Duca
Edificio Largo
Torchiana (c/o
Presidio
Ospedaliero)
Edificio Largo
Torchiana (c/o
Presidio
Ospedaliero)
Edificio Largo
Torchiana (c/o
Presidio
Ospedaliero)
Edificio Largo
Torchiana (c/o
Presidio
Ospedaliero)
Edificio Largo
Torchiana (c/o
Presidio
Ospedaliero)
Portoferraio
Via Garibaldi
Portoferraio
Loc. Magazzini
Portoferraio
Loc. Carburo
Rio Marina
Via della
Rimembranza 2
CSS
Comune
No
No
Riabilitazione
AUSL
No
No
Punto prelievo
decentrato
AUSL
No
No
Poliambulatorio
AUSL
No
No
CSM
AUSL
No
No
UFSMIA
AUSL
No
No
Consultorio
AUSL
No
No
SERT
Comune
No
No
Privata
No
No
Privata
No
No
AUSL
No
No
Residenza
Psichiatrica
Centro diurno
psichiatrico
CSS
B) OBIETTIVI DELL’ESERCIZIO RELATIVI ALLA STRUTTURA E ALL’ORGANIZZAZIONE DEI
SERVIZI
Sul punto, è intenzione dell’Azienda rafforzare le attività di assistenza extraospedaliera ed in particolare:
- sviluppare l’attività degli Ospedali di comunità e degli Hospice su tutti i presidi;
- elaborare un progetto complessivo di organizzazione delle attività di riabilitazione;
- sviluppare la sanità d’iniziativa in collaborazione con i Medici di medicina generale (secondo
il modello prescelto in sede di pianificazione regionale, del chronic care model: P.S.R. 20082010, quale approccio organizzativo che assume il bisogno di salute prima dell’insorgere
della malattia, o prima che essa si manifesti o si aggravi, prevedendo ed organizzando le
risposte assistenziali adeguate).
In primo luogo occorre quindi valorizzare il ruolo dei Medici di Medicina Generale (MMG), come attori
protagonisti della rete di assistenza.
Ciò vuol dire che se, da una parte, le regole e le modalità di partecipazione al percorso assistenziale del
paziente saranno dettate dalle specificità del bisogno (la malattia), dall'altra al MMG sarà chiesta una
responsabilizzazione verso le politiche sanitarie, cioè di orientare i percorsi di prevenzione e cura in maniera
coerente con le indicazioni regionali inerenti gli obiettivi di salute e l’utilizzo delle risorse.
Sarà altresì importante attivare azioni di sistema in materia di residenzialità, volte a migliorare qualità e
appropriatezza dei servizi offerti alla popolazione anziana non autosufficiente, favorendo la differenziazione
dell'offerta.
Per ulteriori approfondimenti e per lo stato di attuazione si veda la sezione ATTIVITA’.
3.3
Prevenzione
A) STATO DELL'ARTE
Le strutture a disposizione, e la loro distribuzione sul territorio, relativamente ai Servizi di Igiene e sanità
pubblica, Igiene degli alimenti e della nutrizione, Prevenzione e sicurezza sugli ambienti di lavoro, Sanità
pubblica veterinaria, nel 2012 è la seguente:
Des Centro L3 Des Centro L4
A.F. PREVENZIONE
ZONA BVC
Des Centro L5
U.F. IGIENE SANITA' PUBBL, MED. LEGALE SPORT BVC
U.F. P.I.S.L.L. BVC
U.F. VETERINARIA E SICUREZZA ALIMENTARE BVC
A.F. PREVENZIONE
ZONA ELBA
U.F. P.I.S.L.L. ELBA
U.F. SANITA' PUBBLICA, VETERINARIA E SICUREZZA ALIMENTARE EL
PREVENZIONE,IGIENE E SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO
DIPARTIMENTO
DI PREVENZIONE
A.F. PREVENZIONE
ZONA LI
U.F. IGIENE E SANITA' PUBBLICA LIVORNO
U.F. MEDICINA LEGALE LIVORNO
U.F. MEDICINA SPORTIVA LIVORNO
U.F. VETERINARIA E SICUREZZA ALIMENTARE LIVORNO
U.F. IGIENE SANITA' PUBBL, MED. LEGALE SPORT VDC
A.F. PREVENZIONE
ZONA VDC
U.F. P.I.S.L.L. GRANDI AZIENDE VDC
U.F. P.I.S.L.L. VDC
U.F. VETERINARIA E SICUREZZA ALIMENTARE VDC
STRUTTURE
DIPARTIMENTALI
PREVENZIONE
GRUPPO OPERATIVO TECNICO
UNITA' FUNZIONALE VERIFICHE DIPARTIMENTALE
Accreditamento e Verifica requisiti di esercizio
Verifica Requisiti di esercizio Prevenzione
E’ ancora in corso di perfezionamento la riorganizzazione complessiva proposta dal responsabile del
Dipartimento. Come ad esempio lo spostamento di alcune attività da edifici per quali le valutazioni effettuate
hanno determinato che non è possibile redigere piani di adeguamento, verso altri edifici (ES PO di
Portoferraio) relativamente ai quali non è necessario, o facilmente effettuabile, il relativo piano di intervento.
Al 31/05/2013 il Dipartimento ha concluso le autovalutazione nelle aree di Livorno ( 3 edifici su 3 pari al
100%), Cecina (1 su 2 edifici pari al 50%), piombino (2 edifici su 2 pari al 100%) e Elba (1 edificio su 1 pari
al 100%). Per quest’ultimo è in corso di spostamento verso l’edificio di Largo Torchiana, le attività di
epidemiologia e medicina del lavoro. Per i dettagli si rimanda alle tabelle di seguito riprodotte.
Livorno:
INDIRIZZO
DESTINAZIONE
PROPRIETA'
Fatta
Autovalutazione
Inviata la
Domanda?
Livorno
Borgo San Iacopo,
63
Dipartimento
Prevenzione
Ausl
Si
Si
Livorno
Via Della Bastia, 12
Dipartimento
Prevenzione
Ausl
Si
Si
Livorno
Via F. Venuti, 54
Dipartimento
Prevenzione
Ausl
Si
Si
COMUNE
Cecina:
COMUNE
INDIRIZZO
DESTINAZIONE
PROPRIETA'
Fatta
Autovalutazione
Inviata la
domanda?
Cecina
Via Savonarola, 82
Dipartimento
Prevenzione
AUSL
Si
Si
Cecina
Edificio di Via
Montanara (c/o
Presidio
Ospedaliero)
Dipartimento
Prevenzione
AUSL
Si
No
Piombino:
COMUNE
INDIRIZZO
Palazzina Rossa di
Via Forlanini
Edificio di Via
Piombino Forlanini (C/o Presidio
Ospedaliero)
Elba:
Piombino
COMUNE
INDIRIZZO
Edificio Largo
Torchiana (c/o
Portoferraio
Presidio
Ospedaliero)
DESTINAZIONE
PROPRIETA'
Fatta
Autovalutazione
Inviata la
domanda?
Dipartimento
Prevenzione
AUSL
Si
Si
AUSL
SI
Si
DESTINAZIONE
PROPRIETA'
Fatta
Autovalutazione
Inviata la
domanda?
Dipartimento
Prevenzione
AUSL
Si
Si
Dipartimento
Prevenzione
B) OBIETTIVI DELL’ESERCIZIO RELATIVI ALLA STRUTTURA E ALL’ORGANIZZAZIONE DEI
SERVIZI
Anche le attività di Prevenzione sono soggette a innovazione organizzativa così come previsto anche dalle
progettualità di riforma del SSR. È stato necessario quindi proseguire nella semplificazione organizzativa,
avviata nel corso del 2012 (Delibere del DG n. 222/239/244/667/2012), riducendo il numero delle strutture di
gestione delle risorse, cioè le Unità funzionali, eliminando le Aree funzionali e i Settori; si dovranno invece
prevedere livelli professionali di riferimento intermedi in funzione delle responsabilità di processo produttivo
ed in riferimento al catalogo delle prestazioni.
Il processo di innovazione organizzativa non può essere oggi solo guidato dalla necessità di riferirsi alle
“classiche” discipline professionali, ma deve tendere ad orientare le scelte organizzative in base a parametri
legati al raggiungimento di adeguati volumi di attività che portino ad una correlazione positiva tra prestazioni
ed esiti.
Le Unità operative professionali costituiscono il riferimento tecnico professionale per gli operatori che vi
afferiscono per disciplina e garantiscono la qualità e l’omogeneità delle prestazioni; per quelle costituite da
numerosi professionisti e che investono settori di competenza particolarmente ampi e complessi è
indispensabile mantenere un livello di attivazione aziendale.
Occorre stabilire criteri chiari ed omogenei (in termini di complessità, di numerosità dei professionisti che vi
fanno riferimento, delle caratteristiche del territorio, ed altri) che determinino una sorta di “soglia” sotto la
quale venga meno la necessità del mantenimento dell’Unità operativa professionale a livello aziendale. Per
le unità operative che al contrario siano caratterizzate da ridotta complessità, si può ipotizzare la riduzione
ad un’unica struttura per due o più Aziende, o anche per ogni Area vasta; in casi particolari, la valenza
dell’Unità Operativa Professionale può addirittura raggiungere il livello regionale (es. Unità operativa
Ingegneria mineraria, medicina dello sport).
Occore, inoltre, costituire un unico momento di regia delle politiche per la salute e la prevenzione, partendo
da una ricomposizione delle funzioni collocate nei diversi livelli e nei diversi ambiti organizzativi, in una logica
di interazione e di sinergia con le altre politiche sociali.
In questo senso l’Azienda intende perseguire le seguenti linee di intervento:
-
integrazione di tutte le politiche di settore, ricercando e promuovendo la partecipazione di tutti i soggetti
interessati (istituzioni, forze sociali, terzo settore, ecc) in un’ottica di “governance” unitaria e di
cooperazione operativa;
-
valutazione dei programmi in essere, verificando i risultati raggiunti e valorizzando gli interventi che
hanno conseguito gli obiettivi previsti;
-
revisione dell’apparato legislativo ed amministrativo volto a superare e a dismettere attività prive di
dimostrata efficacia, e a semplificare le procedure e le modalità operative;
-
responsabilizzazione e sviluppo delle competenze professionali, accompagnato da una riflessione
sull’inserimento di nuove professionalità, in funzione della necessità di nuove competenze per nuovi
rischi ma con una attenzione alla definizione dei livelli organizzativi di attivazione (Area vasta – aziende)
al fine di evitare frammentazioni di competenze che farebbero innalzare indubbiamente i costi di
produzione;
-
integrazione delle strutture e implementazione del sistema a rete della promozione e della prevenzione;
-
rilevanza degli obiettivi e dei risultati attraverso iniziative che coinvolgono utenti, istituzioni e forze
sociali.
4
L’ATTIVITÀ DEL PERIODO
4.1
4.1.1
Assistenza Ospedaliera
Strategie Regionali
L’Attività chirurgica
Ortopedie
Come si vede, pur nella straordinaria scarsità di risorse, l’attività ortopedica si è mantenuta pressoché
immutata, con anzi un incremento nei presidi di Cecina e soprattutto di Livorno.
Chirurgie
E’ invece diminuita l’attività chirurgica, anche in relazione ad un recupero di appropriatezza.
Specialistiche
Si mantiene stabile la Neurochirurgia, mentre incrementa l’Urologia. Sostanzialmente stabile anche la
Ginecologia.
Gli accessi al Pronto Soccorso
Diminuiscono sensibilmente gli accessi al Pronto soccorso, ed al tempo stesso aumenta la capacità di filtro
del PS:
La Degenza
Il numero di ricoveri è in diminuzione, ciò coerentemente con il recupero di appropriatezza legato ai DRG a
rischio di in appropriatezza in regime di degenza ordinario che è migliorato sensibilmente:
Anche le giornate di degenza hanno visto una positiva razionalizzazione:
L’effetto è positivo anche in termini di degenza media, anche se ancora la degenza media aziendale rimane
superiore agli standard regionali:
B) Obiettivi di Attività dell’esercizio T e confronto con il livello
programmato
Il 2012 è stato un anno particolarmente intenso, caratterizzato da un lato da una scarsità di risorse
complessive che hanno reso necessarie tutta una serie di azioni straordinarie di rientro, dall’altro dal
recupero di efficacia necessario dal punto di vista dell’appropriatezza per mantenere livelli di assistenza
coerenti con la mission aziendale.
Elenchiamo di seguito alcuni dei principali obiettivi di performance sui quali l’azienda è stata impegnata nel
corsop del 2012, con anche il trend degli ultimi anni.
4.1.2 Valutazione Sanitaria
DH medici con finalità diagnostica
Come si vede dal grafico tutti i presidi hanno migliorato sensibilmente l’indicatore salvo Piombino, che aveva
già dal 2007 una buon livello di performance. Erogare una percentuale di prestazioni in Day Hospital medico
solo per finalità diagnostiche, comportava l’utilizzo di un setting assistenziale non appropriato, con spreco di
risorse dal punto di vista dei costi e mancati ricavi da un punto di vista dei ticket persi.
DRG medici dimessi da reparti chirurgici: ricoveri ordinari (C4.1.1)
I DRG medici dimessi da reparti chirurgici indicano indirettamente la proporzione di attività di tipo chirurgico
erogata dalle chirurgie:
Anche questo indicatore vede un trend positivo in tre presidi, mentre Portoferraio presentava già nel 2009
uno squilibrio evidente che ha addirittura accentuato nel corso del tempo.
Indicatore in netto miglioramento, soprattutto a Livorno, ma anche a Piombino e Cecina. Resta tuttavia le
criticità di Portoferraio:
In particolare raggiunge l’obiettivo la Chirurgia generale che nel 2011 era in criticità:
DRG medici dimessi da reparti chirurgici: ricoveri DH (C4.1.2)
L’indicatore è complessivamente positivo, anche e Piombino e Portoferraio raggiungono l’obiettivo in criticità
nel 2011:
Ricoveri ordinari medici brevi (C14.3)
Indicatore in netto miglioramento. Sullo stesso incide anche l’aborto farmacologico. Al netto di questo
l’obiettivo è ampiamente positivo.
Infatti, a livello dipartimentale:
Trend volumi dell’attività chirurgica programmata (B17.1)
L’obiettivo è attualmente in netto miglioramento, in particolare nel presidio di Livorno.
PTCA entro 48 ore
Questo indicatore indica la tempestività di effettuazione dell’Angioplastica in caso di Infarto del Miocardio
Acuto ed è considerato avere una forte correlazione con la sopravvivenza a 30 giorni dall’infarto.
L’azienda ha organizzato la rete IMA dal 2010 individuando Livorno come punto aziendale di erogazione
degli interventi specialistici con i risultati di evidente miglioramento di seguito rappresentati:
Da considerare che Livorno era stata segnalata come evidente criticità in questo indicatore anche dal
Programma nazionale ESITI del 2009.
Performance degenza media per acuti (C2.a)
L’indicatore misura a distanza tra la degenza media dei singoli ricoveri e la degenza standard regionale. La
performance è in miglioramento, anche se ancora l’azienda si colloca sopra lo standard, ma di poco:
Frattura del femore con degenza tra l'ammissione e l'intervento <= 2 giorni (C5.2)
E’ uno degli indicatori che presentano un netto miglioramento rispetto ad una situazione negativa del 2011.
Soprattutto l’Ospedale di Livorno cresce del 11%:
In controtendenza Portoferraio, ma nel complesso manca pochissimo al pieno raggiungimento dell’obiettivo.
Si evidenzia comunque un forte miglioramento rispetto al 2009-2010-2011.
Prostaectomie laparoscopiche (C5.3)
L’obiettivo è raggiunto, in forte miglioramento rispetto al 2009-2010-2011:
Colecistectomie laparoscopiche in Day Surgery e Ricovero Ordinario di 0-1 (C4.4)
Trend in criticità, soprattutto perché l’obiettivo è stato aumentato nel 2012:
Abbandoni da PS
Si evidenzia un netto miglioramento già nel corso del 2011, ma soprattutto nel corso del 2012:
Dimissioni volontarie
Indicatore che fino al 2011 è stato in forte criticità. Tuttavia, in questo indicatore incideva impropriamente
anche l’aborto farmacologico. Al netto del Dato del dipartimento materno infantile, l’indicatore rimaneva in
criticità ma in maniera molto meno evidente. Lo stesso MeS ha nel corso del 2011 eliminato l’effetto degli
aborti farmacologici dal calcolo dell’indicatore.
Attualmente l’obiettivo è ampiamente raggiunto, ad esclusione di Portoferraio e Cecina:
DRG ad alto rischio di non appropriatezza
Si evidenzia un netto miglioramento nel corso del 2011, una diminuzione dei DRG non appropriati di oltre il
27%:
A livello di presidio ospedaliero fa eccezione il presidio di Portoferraio:
Il trend di lungo periodo è fortemente positivo, l’azienda ha quindi recuperato in termini di appropriatezza dei
ricoveri praticamente in tutto il triennio considerato:
Standard Chirurgici: Percentuale standard raggiunti per Day Surgery (c4.12)
Il trend è positivo, sia complessivamente che nei singoli presidi, Piombino e Portoferraio rimangono
comunque in forte criticità:
Focus Pronto Soccorso-Medicina d'Urgenza (PS-MU) dell'Ospedale di Livorno
Nel 2009 questa struttura presentava le seguenti caratteristiche e criticità:
- alto afflusso giornaliero al PS superiore giornalmente ai 200 utenti (nell'anno
2009: 74699
presentazioni)
- accesso al PS di tutte le richieste di ricovero anche se provenienti dagli ambulatori specialistici
dell'ospedale o da altri ospedali
- limitata superficie della struttura dedicata all'attività sanitaria con un'altra notevole superficie dedicata
ad attività logistiche (magazzini, stanze dedicate a singoli sanitari, 2 cucine ecc)
- all'interno della struttura nelle ore diurne (h12) era attivo un PS ortopedico che trattava circa 17000
pazienti/anno con percorso totalmente indipendente da quello del PS generale
- la presenza di un Osservazione Breve Intensiva (OBI) con 9 posti letto
- organico medico di 15 Unità ed infermieristico di circa 36 Unità
- presenza di una struttura di Medicina d'Urgenza (MU) dotata di 16 posti letto con direttore, organico
medico ed infermieristico autonomo, collocata in altra sede dell'Ospedale di Livorno distante circa 100
metri dal PS; in questo reparto, dotato di 4 letti di subintensiva (HDU), venivano ricoverati pazienti sia
dal PS ma anche dai reparti dell'Ospedale, inoltre era il reparto accettante notturno della Medicina
Interna.
- frequente mancanza di posti letto liberi in Area Medica con conseguente ricovero in aree non
appropriate
Il quadro organizzativo richiedeva quindi interventi urgenti ed altri da programmare, ma tutti erano da
ricondurre ad una mission della struttura che doveva guidare la logica del cambiamento, e che era la
seguente: "il PS fa fronte a richieste non programmabili e non preordinato di pazienti, provenienti dal
territorio, con necessità di cure diverse. Deve effettuare la selezione dei pazienti e scegliere le priorità. Ciò
vuol dire ottimizzare gli interventi identificando il malato critico cui garantire qualità, tempi rapidi e intensità
delle cure e, nello stesso tempo, fornire le cure necessarie, in tempi ragionevoli, anche ai pazienti con
bisogni assistenziali di minore gravità".
Le mie prime attenzioni ed interventi sono stati rivolti all'equipe di medici che operavano al PS in maniera
generosa ma molto spesso improvvisata, così che su un' identico motivo di presentazione c'era un
comportamento diagnostico, terapeutico e di esito (dimissione o ricovero) diversificato fra i vari componenti
del gruppo. Fin da subito, ogni 15 giorni il gruppo si è riunito per discutere su argomenti della cultura
professionale dell'emergenza, producendo alla fine di ogni riunione protocolli diagnostici, terapeutici e di
esito immediatamente applicabili nella pratica clinica. Questo intervento oltre a migliorare la qualità delle
prestazioni fornite ha determinato una riduzione dei ricoveri con un aumento dell'appropriatezza degli stessi.
Contemporaneamente è iniziata la progettazione di una ristrutturazione architettonica per poter dedicare la
maggior superficie possibile all'attività cliniche con la realizzazione di nuovi spazi per il PS, per la radiologia
dedicata, per OBI e per l'HDU. Questi lavori iniziati circa un anno e mezzo fa si stanno concludendo ad inizio
2013.
La ristrutturazione architettonica ha permesso da 6 mesi la ricomposizione del PS e della Medicina
d'Urgenza in un' unica struttura adiacente al PS con personale sanitario medico e infermieristico, comune e
che ruota fra le varie strutture: PS, OBI e HDU. Questa articolazione permette e rende più efficace i compiti
propri della medicina d'urgenza che sono quelli dell' inquadramento clinico, stabilizzazione, terapia,
stratificazione prognostica e filtro.
A circa metà anno del 2010 il PS di Livorno è definitivamente divenuto monospecialistico cioè prevede la
sola figura del medico d'Urgenza mentre tutti gli altri specialisti presenti all'interno dell'ospedale hanno il
ruolo di consulenti a chiamata su problemi specialistici precisi; in particolare è stato chiuso il Pronto
Soccorso Ortopedico. Lo specialista ortopedico, con la nuova organizzazione è presente in ospedale nelle
ore diurne mentre la notte è reperibile; nell'intera giornata svolge la sua attività al PS sempre come
consulente. Questa modifica ha determinato una discreta riduzione delle presentazioni improprie di PS per
visita ortopedica, convertendole in visite ambulatoriali specialistiche.
Infine un' attenzione particolare è stata posta al ruolo professionale dell'infermiere nel PS-MU;
nell'emergenza l'infermiere deve avere conoscenze specifiche e un'autonomia professionale spiccata; in
questi ultimi anni abbiamo cercato attraverso la formazione continua sui temi dell'Urgenza (corsi BLSD,
ACLS, triage, ecografia) e lo sviluppo di protocolli medico-infermieristici sulle patologie più frequenti, di
migliorare la qualità del lavoro e la crescita omogenea del gruppo.
RIsultati
La miglior qualificazione professionale di tutta la struttura del PS-MU ha determinato una progressiva offerta
di prestazioni più omogenee e di livello professionale più elevato; questo ha determinato una fisiologica
riduzione dei ricoveri in valore assoluto (- 24,7%) (fig 1)
Fig 1
Un ulteriore conferma di questo ultimo dato è stato la progressiva riduzione della percentuale di ricovero
(10,54% nel 2012); questo è avvenuto nonostante la sempre maggiore appropriatezza delle presentazioni al
PS con la scomparsa per esempio di tutta un' utenza ambulatoriale con problemi "ortopedici" (fig 2)
Fig 2
In questi anni il numero dei pazienti trattati in OBI è considerevolmente aumentato (nel 2012 rispetto al 2008
+ 31,12%); questo consistente aumento dell'attività ha permesso di ottenere la dimissione in sicurezza di
pazienti che precedentemente venivano ricoverati. La riduzione dei ricoveri ha avuto una ricaduta positiva su
tutte le UO dell'ospedale sia di area medica che chirurgica (fig 3) che da un lato ha qualificato maggiormente
i ricoveri e dall'altro ha permesso un risparmio di risorse
Fig 3
A chiarimento della precedente tabella si fa notare che l' 11 Luglio 2012 è stata chiusa la struttura
"autonoma" di Medicina d'Urgenza con la sua ricomposizione all'interno del PS; questa improvvisa
mancanza ha determinato una ridistribuzione dei ricoveri che sono però quasi interamente stati riassorbito
dal PS-MU.
Dal 2009 ad oggi questa diminuzione considerevole dei ricoveri ha permesso una riduzione dei posti letto,
che nell'Area Medica sono stati di 73 pl (da 218 a 145); grazie a questa riduzione, quest'area ha potuto
realizzare il modello per Intensità di Cure, con la realizzazione di alcuni posti letto monitorizzati e di un'Area
ad Alta Intensità.
Limiti e problemi ancora insoluti
La scelta di priorità ha fatto trascurare o non risolvere alcuni problemi che sono ancora presenti come i
notevoli tempi d'attesa, soprattutto nei momenti d'iperafflusso, il non ottimale tasso d'abbandono (circa il
4%), la ridotta percezione da parte della cittadinanza dei buoni livelli sanitari raggiunti. Queste saranno le
criticità da risolvere nei prossimi anni.
Governo liste di attesa Interventi Chirurgici
L’Azienda USL 6 ha recepito integralmente quanto previsto dalla DGRT 638/09.
La riorganizzazione in tema di percorso chirurgico ha, infatti, avuto inizio dal settembre 2009.
Le principali azioni hanno riguardato.
 l’istituzione di una struttura di valenza aziendale finalizzata al governo dell’offerta sanitaria
programmata cui è stata affidato il coordinamento delle centrali di preospedalizzazione
 l’istituzione delle Centrali uniche di preospedalizzazione di presidio.
 la unificazione delle liste di attesa per interventi chirurgici in regime istituzionale e libera
professione
Le Centrali, presenti in ogni PO aziendale, hanno assunto ruolo baricentrico nel percorso di
preospedalizzazione del paziente. Esse provvedono alla presa in carico dei pazienti anche al fine della
erogazione degli esami di preospedalizzazione, e gli pianificano il percorso. Inoltre, le centrali rappresentano
l’unico gestore delle liste di attesa sia relativamente alla inserimento dei pazienti, sia allo scorrimento della
lista.
La gestione centralizzata delle liste di attesa è stata resa possibile anche grazie all’informatizzazione del
percorso chirurgico, attraverso l’attivazione del gestionale CUPRI. Oggi il gestionale consente di gestire tutta
la fase preintervento (dalla proposta alla implementazione delle liste operatorie) e prevede quali ulteriori
sviluppi anche la gestione delle sedute operatorie, dei posti letto e del registro di sala operatoria.
Tra l’altro, le Centrali di Preospedalizzazione hanno assunto anche la funzione di Centrali di Day Service,
essendo le due funzioni afferenti ad uno stesso modello organizzativo legato alla gestione centralizzata ed
alla programmazione spinta delle attività.
Al momento attuale si sta implementando la realizzazione della lista di attesa unica aziendale che consentirà
una attribuzione dinamica degli interventi ai diversi presidi ospedalieri sulla base, tra l’altro, del tempo di
attesa aziendale.
Infine, si sta centralizzando la programmazione della day surgery, per cui l’Ufficio di Programmazione
Chirurgica aziendale, in collaborazione con le Centrali di Preospedalizzazione, stila a cadenza quindicinale
le liste operatorie. I criteri utilizzati sono:
 N° interventi di DS che ciascuna UO eseguirà nel periodo da programmare
 Tipologia di interventi da effettuare
 Consistenza lista di attesa
 Sede reclutamento del paziente
Le indicazioni relativi ai primi due criteri vengono fornite dai Direttori delle UU.OO chirurgiche.
Nell’ambito del governo della offerta sanitaria chirurgica, l’Azienda ha rinnovato il contratto con la Casa di
Cura Villa Tirrena, declinando la tipologia e numero di interventi da effettuare prevedendo anche l’eventuale
rimodulazione delle prestazioni. Inoltre, nell’ambito della riabilitazione, ha attivato con la Casa di Cura un
percorso di reclutamento dei pazienti governato da criteri di appropriatezza molto rigidi.
HELDESK
A sostegno dei diversi percorsi assistenziali, è stato attivato l’Help desk aziendale, che è' l'interfaccia per i
cittadini (e gli operatori) che incontrano difficolta' nell'accesso ai servizi sanitari programmati di ricovero e
ambulatoriale. L'help Desk ha una funzione di ascolto e di indirizzo per facilitare la fruizione dei percorsi
assistenziali da parte dell'utenza.
Rappresenta inoltre l'organo di ascolto della Direzione Aziendale.
Attraverso l’analisi delle criticità rilevate, oltre a risolvere il problema dell’utente, propone le modifiche
organizzative dei percorsi.
Il n° di casi trattati è stato di 208 del 2010, 357 nel 2011 e oltre 650 nel 2012.
Nell’ultimo anno l’Help desk ha assunto anche la funzione di Centro aziendale di riferimento per i pazienti
affetti da malattie rare, interfaccia del Centro Regionale di Ascolto Malattie Rare.
4.2
Assistenza Territoriale
A) Confronto Dati di Attività degli Esercizi T e T-1
L’ASSISTENZA TERRITORIALE
I servizi sanitari territoriali ed il loro sviluppo
Le cure domiciliari ed intermedie
Secondo la classificazione di cui alla Deliberazione della Giunta Regionale Toscana n.262/2010 si possono
distinguere 5 percorsi informativi ai quali vanno aggiunti quello dell’ ADI Demenze/Alzheimer e quello dell’
ospedale di comunità non previsti da tale delibera:
1) Percorso UVM
2) Percorso Assistenza Domiciliare;
3) Percorso Assistenza Medico Medicina Generale di cui all’ allegato G ed H della Convenzione
(Assistenza Domiciliare Programmata –Assistenza Domiciliare Integrata) e della Convenzione
Regionale (Assistenza Domiciliare in residenze sanitarie)
4) Percorso Cure Palliative
5) Continuità Assistenziale Ospedale Territorio
6) ADI Demenze/Alzheimer
7) Ospedale di Comunità.
Nel corso del 2012 gli eventi più rilevanti sono stati la messa a regime ed ampliamento dei quattro ospedali
di comunità di Livorno, Cecina, Piombino e Portoferraio, ed il consolidamento del passaggio ad un nuovo
sistema gestionale dell’assistenza domiciliare, sanitaria e sociale, della residenzialità (RSA) e
semiresidenzialità.
Questo secondo evento per adempiere agli obblighi informativi ministeriali ed evitare decuratazioni del FSN,
ha comportato il passaggio da una logica di flusso mensile ad una di trasmissione delle informazioni ad
evento, che in futuro saranno consultabili nel fascicolo sanitario elettronico. Tutti gli eventi, dalla
segnalazione al punto insieme, alla valutazione, alla presa in carico, alla redazione del PAP, vengono
registrate ed inviate in regione in tempo pressochè reale.
E.2.3 L'Agenzia Ospedale Territorio
Ospedale e Territorio hanno l'obiettivo comune di rispondere alla domanda di salute e cura della persona
attraverso un circuito assistenziale che accompagna l'evolversi dei bisogni, fornendo interventi diversificati e
flessibili, con un'offerta componibile in base alle necessità in cui il coinvolgimento del paziente e dei familiari
è centrale.
Uno dei momenti critici è rappresentato dalla dimissione, in particolare per i pazienti che non necessitano di
un'intensità di cure tale da giustificare il trattenimento in reparti di degenza, ma sono comunque difficilmente
assistibili a domicilio per ragioni sociali o sociosanitarie e che richiedono pertanto un accompagnamento nel
percorso: la dimissione è infatti un processo e non un evento isolato in cui devono essere attuate modalità
operative orientate a coniugare dimissibilità clinica e sociale lavorando per piani individualizzati basati sui
bisogni e costruiti su un processo di valutazione, garantiti indipendentemente dalle competenze e dai confini
della singola organizzazione. Si supera il concetto di integrazione come principio e strumento per un lavoro
condiviso evolvendo in quello di continuità assistenziale con una visione centrata sulla persona.
A tale scopo con la determinazione 246 del 17 maggio 2011, l'Azienda USL 6 ha istituito, come da DGRT
1010/2008, le Agenzie per la Continuità assistenziale Ospedale Territorio (ACOT) come garanzia, nella
dimissione protetta, del mantenimento della continuità assistenziale e della presa in carico del paziente con
situazione clinico assistenziale a medio-alta complessità.
L'ACOT, costituita da una equipe multiprofessionale e interdisciplinare, ha un ruolo di “facilitatore”, attraverso
l'informazione, l'orientamento, la verifica, l'integrazione di professionalità e servizi, in quanto si interfaccia tra
le realtà ospedaliere e territoriali, coniugandone le esigenze, è il punto in cui si concentrano le segnalazioni
dei reparti e vengono valutati i bisogni in relazione alla potenzialità dell'offerta.
I pazienti da segnalare all'ACOT sono identificati attraverso criteri oggettivi (scala di Brass) e segnalati nei
primi giorni del ricovero per fornire il tempo utile per la valutazione e per l'attivazione dei percorsi limitando
così il ricovero alle effettive necessità.
L'ACOT è operante nella Zona Livornese, per l'Area Medica, dal giugno 2011 e nelle Zone Bassa Val di
Cecina e Val di Cornia dal mese di luglio 2011.
Complessivamente sono pervenute dai reparti 2439 segnalazioni.
Zona Livornese
Zona BVdC
Zona VdC
Totale
Dove necessario, è stato attivato il percorso all'accesso al sistema delle Cure Intermedie (ADI, Ospedale di
Comunità, Hospice…) o l’orientamento ai percorsi della non autosufficienza.
E.2.4. Salute della donna, procreazione responsabile, infanzia e adolescenza: l’attività dei Consultori
I Consultori hanno intrapreso da alcuni anni secondo le indicazioni dei P.S.R. e delle specifiche D.G.R.
adottate dalla Regione, un percorso di riqualificazione, da una parte per riprendere il ruolo ed i compiti che
erano stati loro assegnati dalla legge istitutiva del 1975, dall'altra per adattarsi alle nuove esigenze della
popolazione. Infatti i Consultori si occupano di tutte le tematiche inerenti la tutela della salute della donna,
dell'infanzia e dell'adolescenza in un'ottica basata non solo sulla diagnosi, cura e presa in carico, ma anche
principalmente sulla prevenzione e sulla lettura dei bisogni della comunità in cui operano, con un continuo
adattamento alle modifiche del contesto socio-culturale di riferimento che diversifica la domanda dell’utenza
polarizzandola in nuove aree problematiche. Nell’Azienda USL 6 la costituzione sin dal 2000 delle Unità
Funzionali consultoriali in tutte le Zone con personale assegnato e gestito dalle stesse, ha favorito questo
processo, riuscendo, pur con diversità dovute alle peculiarità di ciascun territorio ed a situazioni “storiche”, a
condividere, una base comune per quanto riguarda l’organizzazione funzionale, la progettualità, le linee di
indirizzo dell’attività, i percorsi formativi, la presa in carico sui percorsi assistenziali più rilevanti.
Un forte impulso è stato dato dall’attuazione della DGRT 259/06, “Programma di interventi di riqualificazione
dei servizi consultoriali e di educazione e formazione finalizzati alla diffusione ed al consolidamento di una
cultura della maternità e paternità responsabile e di una sessualità consapevole”, con azioni formative ed
organizzative, che ha portato alla creazione, in ogni Zona-distretto, di almeno di un consultorio principale,
con equipe multiprofessionali ed un’offerta diversificata in base alla tipologia di utenza con spazi dedicati per
giovani e migranti.
L’attività dei Consultori è significativa a livello aziendale (ogni anno vengono attivati oltre 37.000 percorsi per
circa 33.000 utenti) ed ha sviluppato interessanti e innovative progettualità, riconosciute anche a livello
regionale. Esperienze di progetti condivisi con i Comuni, le Associazioni, le Scuole, sono presenti in tutte le
Zone e consentono uno stretto raccordo con la realtà territoriale.
I Consultori hanno però in parte risentito del generale contesto di difficoltà con l'evidenziarsi di criticità che
rendono non facile il mantenimento del numero di utenti presi in carico, ma soprattutto degli standard di
qualità, in particolare per quanto riguarda la completezza delle equipe multi professionali, elemento
indispensabile per poter affrontare la complessità delle situazioni.
Sussistono ancora delle disomogeneità tra le varie Zone e va migliorata l’integrazione con il Presidio
Ospedaliero per rafforzare i percorsi della Nascita e dell'Interruzione Volontaria di Gravidanza. Inoltre
esistono delle aree ancora fortemente da sviluppare, quali le problematiche familiari, la violenza di genere,
l'infertilità, le tematiche maschili, sulle quali gli ultimi indirizzi regionali e i bisogni della popolazione chiedono
ai Consultori di essere pronti a dare una risposta.
Nel 2012, escludendo le attività vaccinali, si sono rivolte ai Consultori dell’Azienda 32.806 utenti per un
totale di 37.444 percorsi attivati e 64.742 prestazioni, la maggior parte delle quali multiprofessionali.
Zona
Livornese
Zona Bassa
Val di Cecina
Zona Val di
Cornia
Zona
Elba
totale
Dopo il forte incremento avvenuto dal 2007, negli anni della riorganizzazione, dal 2011 si rileva una flessione
del numero di utenti, dovuta, oltre alle criticità sopra evidenziate, anche all’esigenza di prendere in carico
utenti con percorsi sempre più strutturati e complessi.
35000
34000
33000
32000
31000
30000
29000
28000
27000
32806
33798
33674
33969
2008
2009
2010
32938
33428
29568
2006
2007
2011
2012
La fascia d’età maggiormente rappresentata è quella tra 30 e 39 anni (27%), seguita da quelle 40-49 (23%)
e 50-64 (22%). L’indice di accesso al Consultorio per le donne in età fertile è stato del 27%.
Zona
Livornese
Zona Bassa
Val di Cecina
Zona Val di
Cornia
Zona
Elba
totale
I percorsi maggiormente attivati sono stati quelli della prevenzione oncologica (46%), della maternità (17%),
della ginecologia ambulatoriale (16%), e della procreazione responsabile (11%). Tutte le Zone nella
programmazione della loro attività hanno dato priorità alle aree più specificamente consultoriali quali la
procreazione responsabile, il percorso nascita, l’interruzione di gravidanza, così come è in via di sviluppo
l’attività rivolta al sostegno alla genitorialità ed alla tutela della famiglia.
Il percorso nascita, in particolare, è il settore delle attività consultoriali che in questi anni è stato
maggiormente potenziato con un’offerta che va dal periodo preconcezionale al post-partum, fino al primo
anno di vita del bambino. Tutti gli indicatori sono migliorati rispetto al 2011, ma l’incremento ha riguardato
solo la Zona Livornese, mentre nelle altre Zone, si sono riscontrate criticità a garantire l’offerta degli anni
precedenti.
Il numero di donne che sono state assistite durante la gravidanza nei consultori aziendali rappresenta
attualmente il 52% delle gestanti, ben oltre la media regionale e nazionale.
I Corsi di Accompagnamento alla Nascita (CAN), svolti dall’equipe del Consultorio, in integrazione con il
Punto Nascita ed i Pediatri di Libera Scelta, sono un momento centrale nell’ambito del percorso nascita in
quanto aumentano la consapevolezza e la capacità di scelta delle donne attraverso la partecipazione attiva
ed il confronto. I CAN nel 2012 hanno coinvolto complessivamente 1396 gestanti e interessato il 48% delle
gestanti residenti, anche qui con valori nettamente superiori alla media italiana. Il 48% delle puerpere
residenti ha avuto interventi di sostegno nel post-partum; in particolare nella Zona Livornese dal 2011 è
stato attivato un percorso di continuità assistenziale con il Punto Nascita attraverso lo “Spazio Mamma” del
Consultorio Est, che ha aiutato a raggiungere più della metà delle neomamme.
Zona
Livornese
Zona Bassa
Val di Cecina
Zona Val
di Cornia
Zona
Elba
totale
La popolazione giovanile (14-24 anni) rappresenta circa l’ 11% dell’utenza dei Consultori. L’indice di
accesso per la popolazione giovanile residente è stato dell’11%.
L’area tematica più rappresentata come richiesta di intervento è quella della contraccezione (1560 giovani)
con un’ampia variabilità tra Zona e Zona, seguita dalla ginecologia ambulatoriale (986), la maternità (627), il
disagio (593). 3740 giovani tra 14 e 24 anni si sono rivolti ai Consultori, la maggior parte dei quali (il 72%)
accede al servizio attraverso i Consultori Giovani, uno spazio specifico dedicato a questa fascia d’utenza
caratterizzato dalla facile accessibilità e dalla compresenza degli operatori dell’equipe.
Ai Consultori
Giovani accedono anche ragazzi di età inferiore a 14 anni e giovani tra 25 e 29 anni, inoltre viene svolta una
consulenza ad adulti di riferimento per un totale di più di 3300 utenti. Dei giovani che vi afferiscono circa
metà (48%) è di età inferiore ai 20 anni, risultato frutto del capillare e costante lavoro di informazione e
sensibilizzazione svolto in questi anni tra la popolazione giovanile, in particolare nelle scuole. Il percorso più
attivato è quello relativo alla contraccezione (circa il 50%), altri ambiti rilevanti sono stati quelli relativi alle
problematiche ginecologiche ed affettivo-relazionali.
La popolazione straniera rappresenta l’ 14% dell’utenza dei Consultori (3830 utenti) con un trend in
continua crescita (3% in più rispetto al 2011).
5000
4737
4000
3830
3000
2000
2407
2740
2928
3325
3551
1000
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Rispecchiando le caratteristiche della popolazione immigrata, sono prevalenti le fasce d’età più giovani
rispetto a quelle degli utenti italiani, con maggiore attivazione di percorsi legati alla sfera riproduttiva. Sono
stati costituiti “Spazi migranti”, specifici per la popolazione straniera, con percorsi di accoglienza facilitati e
progetti innovativi, come ad esempio il Gruppo delle mamme altrove, uno spazio pensato per dar voce a
donne che voce non hanno, per ascoltare, ma anche per apprendere, attraverso i racconti, i vissuti, le
angosce e le speranze modi diversi di essere madri e di allevare i figli. La presenza dei mediatori culturali è
difforme tra le Zone mentre rappresenta un elemento fondamentale per garantire percorsi efficaci in questa
fascia di popolazione.
E.2.5 Medicina di Iniziativa
La Regione Toscana aveva posto come obiettivo aziendale per il 2012, l’estensione del progetto ad almeno
il 40% della popolazione residente di età superiore ai 16 anni: gli assistiti in azienda >=16 anni sono circa
308.359 (al 31.12.11).
Per l’Azienda USL 6 di Livorno, il target era rappresentato da 123.343 assistiti.
Gli assistiti già coinvolti nelle
fasi pilota e di estensione
Zona
Zona
Bassa Zona Val di
(fase 1) erano 68.556 .
Livornese Val di Cecina Cornia
Zona Elba ASL 6
Popolazione >14 anni
158.159
74.060
53.458
28.476
314.153 Il numero di assistiti da
coinvolgere per l’obbiettivo
MMG convenzionati
140
63
49
22
274
del 30% è di 25.399
Moduli fase pilota
1
1
1
1
4
I Moduli già attivati alla fine
Medici MMG coinvolti
8
11
10
6
35 del
2010 furono: Zona
Assistiti fase pilota
8.901
14.540
11.218
7.440
42.099 Livornese : uno - Zona BVC :
% copertura popolazione
5,63%
19,63%
20,98%
26,13%
13,40% due - Zona VdC : due - Zona
Moduli fase estensione I
0
1
1
1
3 Elba : due , per un totale di
sette a livello aziendale.
Medici MMG coinvolti
0
8
8
7
23
Nel 2011, per raggiungere
Assistiti fase estensione
0
10.761
7.979
7.082
25.822 l’obiettivo regionale del 30%
% copertura popolazione
era
stato
necessario
cumulativa
5,63%
34,16%
35,91%
51,00%
21,62%
prevedere moduli aggiuntivi:
Moduli fase estensione II
2
1
0
0
3
estensione 2.
Medici MMG coinvolti
15
9
0
0
24 A fianco il riepilogo aziendale
Assistiti fase estensione
18.843
11.065
0
0
29.908 con 97.829 assistiti arruolati
% copertura popolazione
Nel 2012 non è stato
cumulativa
17,54%
49,10%
35,91%
51,00%
31,14%
possibile attivare nessun altro
Totale assistiti nei moduli
27.744
36.366
19.197
14.522
97.829 modulo e quindi l’obiettivo
Totale MMG coinvolti
23
28
18
13
82 non è stato raggiunto.
% MMG coinvolti
16,43%
44,44%
36,73%
59,09%
29,93% Ad oggi ognuno dei 10
moduli
ha
un
proprio
coordinatore, un infermiere dedicato, alcune ore di OSS ed un referente medico di comunità.
Le attività dei dieci moduli attivi sono in linea con gli obiettivi ed al 31.12.12 la situazione era la seguente:
1. moduli fase pilota:
a. percorso diabete e scompenso: terminato il secondo anno di attività (T4)
b. percorso BPCO ed Ictus: terminato il primo anno di attività (T4)
2. moduli estensione I:
a. percorso diabete e scompenso: terminato il primo anno di attività (T4)
b. percorso BPCO ed Ictus: in corso il primo anno di attività
3. moduli estensione II:
a. percorso diabete e scompenso: in corso il primo anno di attività
E.2.6 Gli screening oncologici nel 2012
Tabella 1- Dati di estensione e adesione ai programmi disaggregati per zona
A. USL 6
23.043
16.093
97,5
74,3
SCREENING MAMMELLA (50-69 aa)
LIVORNO
B.V. CECINA
V.D. CORNIA
12.357
4.420
4.124
8.701
3.109
2.936
101,9
83,4
99,8
74,2
75,1
78,3
ELBA
2.142
1.347
103,4
66,4
Popolazione invitata
Popolazione rispondente
T. estensione corretto ONS
T. adesione corretto
A. USL 6
48.506
23.632
102,4
50,5
SCREENING COLON RETTO (50-70 aa)
LIVORNO
B.V. CECINA
V.D. CORNIA
24.584
11.520
8.409
11.867
5.677
4.093
103,6
105,1
101,4
50,4
50,0
50,7
ELBA
3.993
1.995
90,5
52,3
Popolazione invitata
Popolazione rispondente
T. estensione corretto ONS
T. adesione corretto
A. USL 6
33.243
14.592
104,1
48,2
SCREENING COLLO UTERO (25-64 aa)
LIVORNO
B.V. CECINA
V.D. CORNIA
16.776
8.015
5.378
7.055
3.719
2.646
103,5
109,4
99,1
46,5
49,0
56,7
ELBA
3.074
1.172
103,4
41,5
Popolazione invitata
Popolazione rispondente
T. estensione corretto ONS
T. adesione corretto
Tabella 2 - Confronto dati aziendali 2012-2011
Az. USL 6
Az. USL 6
Az. USL 6
Az. USL 6
Inviti esportati 2012
Inviti esportati 2011
Rispondenti 2012
Rispondenti 2011
MAMMELLA
23.043
22.899
MAMMELLA
16.093
16.561
COLON-RETTO
48.506
50.238
CERVICE UTERINA
33.243
33.808
COLON-RETTO
23.632
24.072
CERVICE UTERINA
14.592
15.528
Commento dei dati:
Estensione (inviti esportati):
Stabile il tasso di estensione dei programmi di screening per il carcinoma della cervice uterina e del del
colon-retto (100%). Prosegue il trend di miglioramento dell’estensione dello screening mammografico
attualmente pari al 97,5 %. (anno 2012: 97,5 vs anno 2011: 95,2).
Adesione (esami erogati):
Nel 2012 si osserva per lo screening mammografico un lieve flesso rispetto al 2011 (74,3 vs 76,2), per altro
prevedibile considerando l’aumento dell’estensione. Minime variazioni per l’adesione agli screening colorettale e della cervice uterina. Nel complesso si osserva una minima contrazione del numero complessivo di
esami di primo livello erogati (54.317 vs 56.173).
MAMMELLA
COLON RETTO
CERVICE UTERINA
Tasso Di Adesione
ASL 6 Livorno
Anno 2012
Anno 2011
74,3
76,2
50,5
49,5
48,2
49,2
Media Regione Toscana
Anno 2012
72,6
51,5
56,0
Performance aziendale negli ultimi 4 anni
Per l’indice di performance della USL 6, indicatore B5 elaborato dal MeS, riportiamo di seguito il grafico che
riassume l’andamento dell’indicatore:
Indice di performance USL 6 (B5 - MeS): andamento 2009-2012
4
3,88
3,9
3,79
3,8
3,7
3,6
3,56
3,49
3,5
3,4
3,3
3,2
2009
Fonte dato: Laboratorio MeS
2010
2011
2012
LE DIPENDENZE E LA SALUTE MENTALE
IL DIPARTIMENTO DIPENDENZE
N° nuovi utenti durante
l’anno 2012
Tossicodipendenti
Problemi alcolcorrelati
Cocainomani
Minori
Giocatori patologici
SerT Livorno
SerT Cecina
SerT Piombino
SerT Portoferraio
97
45
24
15
16
47
13
2
5
3
41
23
0
1
16
58
6
6
0
3
 All’interno della ASL 6 di Livorno,è aperto, attualmente, un solo centro antifumo presso il servizio di
pneumologia. È in programmazione per il 2013 un corso di formazione del personale che consentirà di
aprire un servizio di aiuto ai tabagismi presso il Sert delle tre altre zone.
 Progetto di Prevenzione Okkio Bimbi attivato da più di dieci anni si conferma come un punto di
riferimento sui luoghi del divertimento giovanile. Il progetto è attivo sulle zone di Livorno e dell’Elba
durante il periodo estivo.
 Le statistiche relative alle problematiche che hanno motivato la richiesta di aiuto presso i SerT indica
quanto il fenomeno delle droghe legali ed illegali sta evolvendo e che il rischio di dipendenza si allarga
ad abitudini.
 Tutti i SerT hanno previsto delle modalità particolari per accogliere una fascia di popolazione sempre più
giovane che si rivolge sempre più numerosa ai nostri servizi. Questa popolazione presenta una quadro
psicopatologico sicuramente più compromesso che richiede una presa in carico più globale e difficile.
L’anno 2012 ha visto la stesura e l’inizio di due progetti di riabilitazione a supporto di questa popolazione,
attuati presso due associazioni del nostro territorio.
DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE
SALUTE MENTALE INFANZIA ADOLESCENZA
Nel 2012 la prevalenza è stata di 3.396 minori. I tassi variano a seconda della età, del genere e delle zone. I
maschi rappresentano ogni anno circa il 60% sia dell’’utenza totale che della nuova utenza: il tasso medio di
accesso dei maschi è del 8,6%, quello delle femmine del 6,2%. I tassi delle specifiche classi di età crescono
fino ai 10 anni per i maschi (che nella fascia di età 6-10 anni superano l’ 11% per poi scendere), fino ai 13
anni per le femmine (8,9%). La differenza di genere tende a crescere fino ai 10 anni, si assottiglia nel
triennio 11-13 e si annulla con la adolescenza.
Le variazioni nei Tassi di Accesso delle 4 Zone sembrano dovute al tipo di rapporto esistente tra Comunità e
Servizi e alla riduzione del numero di operatori impegnati per blocco del turn over e mancate sostituzioni.
L’Accesso non è in ogni caso sinonimo di Patologia ma di Attenzione: moltissimi dei bambini visitati infatti
non riporta una diagnosi di “Disturbo categoriale”. Il tasso di accesso si è perciò ridotto dal 8 al 6,9%. Il tasso
di patologie ha subito variazioni non rilevanti. Le differenze di genere rimangono sostanzialmente invariate, i
tassi nelle varie età accentuano il proprio andamento “a piramide” con apice nella fascia 6-10 anni.
Similmente a quanto registrato a livello regionale, benché i tassi della classe di età 14-17 siano in aumento
(rappresentando nel 2011 il 17% dell’utenza a fronte del 15% dell’anno precedente) risultano ancora più
bassi di quanto ci si aspetterebbe. Almeno in teoria, si dovrebbe verificare il sommarsi di due popolazioni di
utenza: quella per cui l’inizio della presa in carico è avvenuta nell'età "infantile" e che ancora ha bisogno di
trattamento e quella con esordio "adolescenziale" che arriva al servizio per la prima volta dopo i 14 anni.
Anche nei Casi Nuovi si conferma la percentuale rappresentata dalle classi di età superiori a 13 anni (che
già da due anni si è attestata sul 10% rispetto all’8% del decennio precedente). Il basso accesso di
adolescenti potrebbe essere correlato alle particolarità della psicopatologia di questa età in cui sintomi
significativi e normale varianza del comportamento spesso si confondono, ritardando o addirittura
impedendo l’invio da parte di famiglia, scuola, altre agenzie più impegnate nella prevenzione (pediatri,
consultori).
Per quello che riguarda le diagnosi: anche per effetto della migliore qualità dei dati forniti dal sistema
informativo, i casi che a fine anno non presentano diagnosi psicopatologiche precise ma solo quadri di
sofferenza rappresentano nel 2011 sono drasticamente scesi a meno dell’1% sia del totale (nel 2008 erano il
15%) che dei Nuovi Casi (nel 2008 rappresentavano addirittura il 30%).
Le diagnosi principali, come negli anni precedenti, sono quelle tipiche dell’ esordio infantile: “Disordini dello
sviluppo psicologico” (in cui sono compresi sia le patologie dello spettro autistico che i disturbi
dell’apprendimento e del linguaggio), le “Sindromi con esordio abituale nell’infanzia” (in cui sono registrate le
patologie psichiatriche prevalenti nell’età infantile sia a livello comportamentale che emotivo) e il “Ritardo
mentale” sono le più rappresentate tanto nella prevalenza che nell’incidenza.
CASI TOTALI SMIA DEL 2012 SUDDIVISI PER DIAGNOSI, GENERE E CLASSE DI ETA’
NUOVI CASI SMIA DEL 2012 SUDDIVISI PER DIAGNOSI, GENERE E CLASSE DI ETA’
E.3.1.2 SALUTE MENTALE ADULTI
Le persone con più di 18 anni che nel corso del 2012 hanno ricevuto a qualsiasi titolo delle prestazioni dai
Servizi di Salute Mentale Adulti della USL di Livorno sono state 5.888, con un tasso di accesso intorno al
2,0% della popolazione maggiorenne: poiché le persone senza diagnosi sono molto poche i Tassi di
Accesso e quelli di Prevalenza praticamente coincidono. Il tasso rimane molto stabile in tutte le fasce di età
e in tutte le zone della USL6. A differenza dei minori tra i maggiorenni la prevalenza complessiva è
composta, come da letteratura, al 60% da utenza femminile con piccole differenze tra le zone.
Utenti Totali SMA del 2012 divisi per Genere, Classe di età e Diagnosi
Nuovi Utenti SMA 2012 divisi per Genere, Classe di età e Categoria Diagnostica
Non ci sono variazioni importanti rispetto al 2011 per quel che riguarda accesso e presa in carico rispetto al
genere, all’età ed alla categoria diagnostica. L’analisi delle diagnosi dei casi prevalenti conferma una
tendenza ben consolidata di un accesso aperto a tutto il ventaglio della patologia psichiatrica senza
precostituire un servizio per i soli pazienti gravi. La classe diagnostica più rappresentata (23,2%) è quella dei
“Disturbi Nevrotici”, seguita dai “Disturbi affettivi psicotici” (21,4%) e dai “Disturbi Depressivi non psicotici”
(18,4%). I “Disturbi dello spettro schizofrenico” sono al 4° posto (11,5%). Nell’incidenza nuovi utenti le
percentuali sono ancora più spostate verso la piccola patologia e compare una significativa casistica (7,3%)
di utenza con diagnosi di “Non disturbi psicopatologici in atto” dovuta principalmente al lavoro di consulenza
presso i pronto soccorsi dei PO.
Utenti totali SMA 2012 per ogni livello LEA
A livello aziendale il DSM ha garantito tutti i regimi di erogazione delle prestazioni previsti dai Livelli
Essenziali di Assistenza; non altrettanto in ciascuna Zona Distretto (SPDC centralizzato a Livorno e assenza
di una struttura residenziale riabilitativa a 24 ore nella Zona Distretto BVdC). In linea con quanto previsto
dalla Legge 180, i trattamenti sono stati di norma volontari e non ospedalieri. Solo il 6,6% degli utenti adulti
ha avuto un trattamento ospedaliero con ricovero per motivi di salute mentale e meno del’1% del totale ha
avuto un trattamento obbligatorio. Circa il 28% (delle persone ricoverate ha utilizzato Posti Letto nelle
Medicine dei Presidi Ospedalieri di Cecina e di Piombino. Da segnalare una forte qualificazione dei percorsi
di cura in una connotazione che non si limita all’ambulatorio e non induce un trend di aumento della quota
residenziale grazie alla presenza di una consistente offerta di percorsi semiresidenziali.
Utenti SMA 2012 in alcuni percorsi terapeutici specifici
A conferma di ciò la tabella precedente mostra il numero dei casi di utenti che nel 2012 hanno goduto di
particolari percorsi:
1. Come nel 2011 anche nel 2012 un utente su 6 (circa il 17%) ha ricevuto almeno una prestazione a
domicilio
2. La famiglia è stata coinvolta, con varia intensità, nel 31% dei casi (un certo aumento rispetto al 27% nel
2011)
3. Il 5,5% ha fatto esperienza di un qualche tipo di percorso di inserimento al lavoro.
B) Obiettivi di Attività dell’esercizio T e confronto con il livello
programmato
Riportiamo qui di seguito alcuni dei principali indicatori di performance con valenza anche territoriale.
Ricoveri con degenza maggiore di 30 giorni per residenza (C8a.1)
La performance è in miglioramento, soprattutto nel dipartimento oncologico:
A livello di presidio Livorno, Cecina e Piombino registrano un trend in miglioramento, in peggioramento a
Portoferraio:
Dimissioni in ADI (Assistenza domiciliare)
Si evidenzia un netto miglioramento già nel corso del 2011, a fronte di un risultato quasi nullo nel corso del
2010. Ora le schede codificate correttamente ad ottobre 2012 sono 753:
4.2.1 L’Ospedale di Comunità
Nel corso del 2012 è stato sviluppata questa forma di cura intermedia, ancora insufficiente secondo standard
regionali, ma significativamente incrementata rispetto agli anni precedenti:
4.2.2
L’appropriatezza prescrittiva esami di Laboratorio
Gestione dell’appropriatezza della richiesta di determinazioni analitiche
Il Laboratorio di Livorno, nella logica di coadiuvare le misure di contenimento della spesa, ha implementato
un’attenta politica di controllo dell’appropriatezza della richiesta di esami. Le sorgenti di inappropriatezza
sono state classificate come di seguito elencate:
Ridondanza
 Ripetizione di un esame entro un tempo più breve di quello necessario a valutare una differenza critica
(Elettroforesi; sierologia, metabolismo lipidico, altri)
 Ripetizione di un esame il cui esito precedente ha esaurito il potere informativo (sierologia, troponina,
anticorpi anti tiroide, altri autoanticorpi; altri)
 Ripetizione di un esame con esito immutabile nel tempo (immunofissazione se tipizzazione già
conosciuta; altri)
 Ripetizione di un esame del quale non si è ricevuto ancora il risultato o, peggio, del quale è stato
smarrito il referto
Sindrome da verifica o ri-controllo
Curioso approccio valutativo al risultato di laboratorio che, se “normale”, è generalmente accettato come
vero, al contrario del dato “patologico” considerato potenzialmente aberrante o gravato da errore e, quindi,
soggetto a ricontrollo spesso ripetuto ed integrato con altre determinazioni complementari.
Anticipazione diagnostica
Necessità dettata probabilmente (ma non solamente) dalla contingentazione dei posti letto che induce alla
richiesta simultanea di esami che esplorano contemporaneamente diverse ipotesi diagnostiche alternative:
 Ipertransaminasemia: Markers A, B, C;
 Anemia: ferritina, B12, folati, EPO, aptoglobina, G6PDH, etc;
 Patologia Tiroidea: TSH, fT3, fT4, anticorpi anti tiroide
Inappropriatezza pd
Esprime la non aderenza a linee guida o raccomandazioni o algoritmi diagnostici di comprovata e condivisa
efficacia:




uso diagnostico o di screening dei marcatori di neoplasia
fT3 (tripletta tiroidea)
Psa libero (doppietta prostatica)
Autoimmunità
Medicina Difensiva
3. Attiva: prescrive un numero eccessivo di esami di laboratorio al solo scopo di tutelarsi sul piano
medico-legale.
4. Passiva: evitare la prescrizione di un esame utile per la diagnosi ma considerata rischiosa per il
paziente o per il medico richiedente
Il progetto ha visto la realizzazione di un elenco di esami con definizione di soglie di appropriatezza e sulla
base dello stesso sono stati applicati i controlli e le verifiche sulle richieste. Nel primo periodo è stato
realizzata così una razionalizzazione degli esami non appropriati pari a circa il 2,6%.
4.2.3 Razionalizzazione punti prelievo
Il progetto si inquadra nel contesto generale degli obiettivi indicati dall'Azienda per offrire un miglior servizio
ottimizzando le risorse disponibili anche alla luce delle indicazioni ministeriali della spending review (Decreto
Legge 95 del 6/7/212 convertito in L. 7.8.2012, n. 135) e delle norme attuative regionali (Delibera n. 754 del
10/08/2012).
Gli obbiettivi previsti dal progetto sono in linea con i contenuti del documento dell'AgeNas - marzo 2009
recante le “Linee di indirizzo per la riorganizzazione dei servizi di Medicina di Laboratorio nel Servizio
Sanitario Nazionale”. La Finanziaria 2007 aveva previsto che le Regioni definissero i piani per la
riorganizzazione della rete delle strutture di diagnostica di laboratorio. Secondo il quadro generale di
riferimento i piani di organizzazione delle strutture delle diverse discipline della medicina di laboratorio
devono garantire i due obiettivi della razionalizzazione e della qualificazione.
Pertanto, nel rispetto di quanto sopra il progetto ha introdotto una serie di innovazioni tali da uniformare tutte
le procedure e quindi offrire servizi omogenei in tutte le zone. La parte del progetto riguardante il
rimodellamento della diagnostica di laboratorio sarà completata nel corso del 2013 con la centralizzazione di
tutta la chimica clinica per esterni presso il laboratorio di Livorno. La sua realizzazione , cui concorreranno
tutte le struttura aziendali afferenti, produrrà effetti positivi nella crescita qualitativa correlata alla maggiore
massa critica di esami. La diversa modalità di procedura, per quanto attiene alla calendarizzazione
settimanale dei prelievi, assume in questo contesto un ruolo importante per la sostenibilità del progetto.
La realizzazione del progetto ha prodotto effetti positivi sia in termini economici che qualitativi in relazione
all’appropriatezza, le principali azioni sono state:



AZIONE 1: Riorganizzazione dei punti prelievo territoriali
AZIONE 2: Ottimizzazione l’utilizzo di reagenti
AZIONE 3: Appropriatezza della domanda.
Relativamente al punto 1 è stata realizzata una significativa razionalizzazione dei punti di prelievo periferici,
con la chiusura soprattutto il sabato degli stessi.
Relativamente al punto 3 abbiamo Realizzato interventi di monitoraggio e sensibilizzazione dei prescrittori
per la riduzione degli esami inappropriati (esami non indicati secondo evidenza, o ripetuti in tempi incongrui
rispetto all’evidenza).
Questi interventi sono rivolti sia ai proscrittori interni che ai proscrittori esterni (MMG / PLS).
ATTIVITÀ PER MIGLIORARE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA INTERNA
Il percorso di appropriatezza interna presuppone la definizione di protocolli di esami di laboratorio dedicati
alla diagnosi secondo la sintomatologia ed il sospetto clinico . Tale attività è già stata in passato avviata dai
singoli laboratori aziendali con le strutture del proprio Preisidio Ospedaliero. Al momento tale attività sta
proseguendo con l'intento di unificare tutte le procedure previa verifica con tutte le strutture. Una prima fase,
cui stanno lavorando il laboratorio e le strutture di urgenza, riguarda il protocollo degli esami urgenti. Il
risultato di questo lavoro centralizzato sull'appropriatezza comporterà un uso più razionale degli strumenti
diagnostici ed anche l'introduzione di nuovi modelli organizzativi, in particolar modo nell'ambito della
gestione dell'urgenza.
ATTIVITÀ PER MIGLIORARE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA PER MMG E PLS
 Realizzazione di una reportistica (collaborazione tra Controllo di Gestione e Area di Patologia
Clinica del Dipartimento dei Servizi) che alimenterà un flusso informativo sul numero di prelievi e di
esami per MMG, individuato lo standard di riferimento (Regione e Azienda).
 Condivisione di obiettivi di appropriatezza prescrittiva di esami diagnostici con Comitato Aziendale
MMG con inserimento nell’Accordo Strategico Aziendale.
 Attività di informazione e sensibilizzazione presso ogni Zona effettuata nei medesimi incontri con i
MMG per l’appropriatezza farmaceutica
4.2.4 Governo Liste di attesa
Quello dei tempi di attesa rappresenta un problema di grande importanza e diffusione poiché, a fronte di un
cronico eccesso di domanda, l'offerta di prestazioni sanitarie non può aumentare indefinitamente, sia in
considerazione della limitatezza delle risorse disponibili, sia perché l’aumento eventuale dell’offerta
genererebbe un incremento aspecifico della domanda di prestazioni.
Le possibili soluzioni al problema sono da ricercare, quindi, nella appropriatezza ed efficienza della offerta
assistenziale e nel governo dei percorsi sanitari.
Prestazioni ambulatoriali
La gestione della specialistica ambulatoriale e dei tempi di attesa vede due ambiti di competenza: quello
aziendale e quello di AV.
L’Azienda USL 6 si è sempre mossa in un’ottica di Area Vasta ricercando, per quanto possibile, l’omogeneità
organizzativa dei percorsi ambulatoriali con le altre Aziende della AVNO.
Le attività implementate, al fine del governo dei tempi di attesa, hanno riguardato, in linea con le direttive
regionali (del GRT 81/2007, del GRT 578/2009, del GRT 143/2005, del GRT 867/2006, Del GRT 638/2009
ecc.), gli aspetti organizzativi del sistema: in special modo l’implementazione del sistema di gestione
integrato della specialistica ambulatoriale (modalità prescrittive dei medici, utilizzo del CUP, percorsi
organizzativi ad hoc per specifici quadri clinici, ricerca dell’appropriatezza).
Nello specifico, le più importanti azioni messe in campo hanno riguardato:
 Incremento del numero e tipo di prestazioni inserite nelle agende CUP. Questo aspetto, già
ad un ottimo livello in Azienda USL 6, ha visto un momento centrale nella “cuppizzazione”
degli interventi di chirurgia ambulatoriale che ha portato oltre ad una maggiore trasparenza
e semplificazione dei percorsi, anche ad una riduzione drastica dei tempi di attesa (es:
cataratta da oltre 180 gg a meno di un mese)
 Implementazione dei percorsi H72 per alcune prestazioni di primo accesso, utilizzabili solo
attraverso un contatto diretto tra il medico prescrittore e lo specialista erogatore della
prestazione. Tale organizzazione ha riguardato molte prime visite e le principali prestazioni
di diagnostica per immagini (call center radiologico)
 Avvio e implementazione del day service quale prototipo dei modelli di PDT già suggeriti
dalla normativa sui tempi di attesa. L’Azienda USL 6 ha deliberato il proprio regolamento
Day service e , a partire dal 2010, ha attivato sui presidi aziendali diversi PACC:
Zona Livorno
Scompenso Cardiaco
Prevenzione Complicanze diabete
Piede diabetico
Diabete pediatrico
Nodulo polmonare
Emorragie gastrointestinali
Malattie reumatologiche
Zona V Cornia
Prevenzione Complicanze diabete
Zona BV Cecina
Anemia
Prevenzione e complicanze del diabete
Pazienti Attesa Trapianto renale (valenza aziendale)
Patologia della mammella (valenza aziendale)
 Contribuzione nell’ambito della AVNO allo sviluppo del progetto di gestione dei tempi di
attesa orientato essenzialmente al conseguimento della appropriatezza prescrittiva (sia
formale che clinica) attraverso l’introduzione di criteri di priorità per la gestione delle liste di
attesa. Nella prima fase sono stati sviluppati dei criteri di priorità condivisi per l’accesso alle
prestazioni ambulatoriali indicate dalla DGRT 493/11 .A questo punto si dovrà passare alla
gestione delle priorità sulle agende di prenotazione che, in questa fase sono stati applicati
all’ecocolor doppler vascolare.
 Modulazione dell’offerta dei privati accreditati e degli specialisti convenzionati sulla base dei
tempi di attesa aziendali. Questo obiettivo è stato conseguito attraverso la messa a CUP di
tutta l’offerta dei privati accreditati e, conseguentemente, della definizione nei contratti del
numero e tipologia di prestazioni da erogare. L’apertura delle agende cadenzata ogni tre
mesi ha consentito anche la modulazione dell’offerta sulla base delle esigenze
estemporanee della Azienda
 Utilizzo appropriato macchine pesanti attraverso l’introduzione dei percorsi H72. Sulle
macchine pesanti, TAC e RMN si è proceduto inoltre al potenziamento ed
ammodernamento del parco tecnologico con l’acquisizione di tre nuove RM e 2TC.
 sviluppo della telemedicina con semplificazione dei percorsi e recupero di tempo/medico
per incrementare l’offerta.
Iniziative rilevanti hanno riguardato, inoltre, la modalità di accesso alle prestazioni attraverso la:
1. Attivazione del CUPTEL aziendale, numero verde dedicato per la prenotazione della
maggior parte delle prestazioni ambulatoriali
2. Convenzione con le Farmacie Comunali che prevede, tra l’altro, l’attivazione nelle loro sedi
del servizio di sportello CUP
Tra i risultati positivi possiamo annoverare l’oculistica, mentre la mammografia al di fuori dello screening
costituisce senz’altro il principale problema.
4.3
Prevenzione
LA PREVENZIONE COLLETTIVA
TUTELA DELLA SALUTE NEI LUOGHI DI LAVORO
ATTIVITA’ DI CONTROLLO E PIANI DI SETTORE
L’attività di controllo nei luoghi di lavoro è finalizzata alla tutela della salute e sicurezza sul lavoro con
l’obiettivo, tra l’altro, di migliorare il livello qualitativo degli interventi dei soggetti della prevenzione, con
particolare riferimento ai Rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza, ai Responsabili dei Servizi di
Prevenzione e Protezione e ai Medici Competenti anche attraverso una migliore conoscenza del fenomeno
infortunistico e dello stato di salute dei lavoratori del comparto . Inoltre il modello di intervento congiunto nei
luoghi di lavoro ha permesso di mettere in campo un impegno convergente tra gli Enti di Controllo
appartenenti all’Organismo Territoriale Provinciale (ex art 2 comma 3 del DPCM 21/12/2007) finalizzato , tra
l'altro, a contrastare eventuali “patologie” di irregolarità contributiva,previdenziale, contrattuale e
antinfortunistica.
Le attività di controllo ( v. Tab 1) hanno interessato i vari settori produttivi tra i quali l’edilizia e l’agricoltura
anche al fine di soddisfare, per quanto attiene questi ultimi due comparti, ai mandati regionali nell’ambito dei
piani di intervento nazionale .
ATTIVITA’
DI
VIGILANZA
NEI
LUOGHI
DI
LAVORO 2012
N° complessivo di
cantieri ispezionati
di cui non a norma al
I sopralluogo
N°
aziende
con
dipendenti
+
lavoratori autonomi
oggetto di
ispezione
N°
sopralluoghi
complessivamente
effettuati
N° totale verbali
Edilizia
Agricoltura
Altri settori
Totale
719
57
825
1601
580
73
1439
2092
148
17
143
308
400
170
A tale riguardo , nel corso del 2012, sono stati concluse 255 inchieste per infortunio sul lavoro e 32 per
malattie professionali.
Sebbene la Provincia di Livorno sia caratterizzata dalla presenza di alcune grosse realtà produttive
(Raffineria ENI, Stabilimento Solvay, Acciaierie ex Lucchini), le piccole imprese rappresentano, come nel
rimanente sistema produttivo toscano, una parte molto rilevante.
E 1.1.2 PREVENZIONE INFORTUNI
Le U.F. di Pisll Aziendali hanno continuato a monitorare il fenomeno degli infortuni sul lavoro affinando
ulteriormente il progetto, iniziato nell’anno precedente, e finalizzato a rendere omogenee in tutto il
Dipartimento le modalità di svolgimento delle inchieste infortuni attraverso l’individuazione delle più
importanti fasi che ne caratterizzano le attività. Un impulso a tale modalità di comportamento è stata fornita
dal protocollo d’intesa firmato, nel dicembre 2011, dai Direttori delle Aziende Usl Regionali presso la
Procura Generale di Firenze. Inoltre sono stati fondamentali gli incontri con l’Autorità Giudiziaria, nell’ambito
dell’ Osservatorio Procura di Livorno - Azienda Usl, per la discussione delle inchieste di infortuni sul lavoro
con particolari criticità per quanto riguarda gli aspetti sia tecnici che di procedura penale.
Inoltre sono state condotte, sviluppate e concluse, in tempi rapidi, le istruttorie per il riconoscimento dei
benefici previsti dal Fondo di Solidarietà Regionale per i familiari delle vittime di infortuni sul lavoro e, nel
contempo, sono state attivate le procedure di segnalazione degli eventi più gravi agli Enti del Ministero del
lavoro interessati al fenomeno infortunistico . Tali risultati sono stati possibili grazie alla collaborazione fornita
da tutti gli Enti in funzione di un obiettivo condiviso e finalizzato a dimostrare la vicinanza delle istituzioni ai
lavoratori cittadini. Anche nel 2012 si è confermata, nelle quattro Zone aziendali, la tendenza degli ultimi
anni verso una lieve, ma costante, riduzione degli eventi infortunistici in linea con i dati sia regionali
che nazionali. ( v. tab 2)
ZONA
LIVORNO
BASSA VAL DI CECINA
VAL DI CORNIA
ELBA
TOTALE
2007
3605
1157
1622
391
6775
2008
3582
1087
1627
451
6747
2009
3139
936
1328
541
5944
2010
2971
933
1423
550
5877
2011
2820
892
1177
452
5341
2012
2343
754
1168
398
4663
Tab 2
L’analisi degli infortuni sul lavoro permette di rilevare circa 587 infortuni in itinere e 176 infortuni stradali,
mentre la distribuzione degli eventi per comparto produttivo conferma una prevalenza oltre che nel settore
agricolo e delle costruzioni anche nelle attività di servizi. Le cause degli eventi avversi sui luoghi di lavoro
sembrerebbero sempre più imputabili ai cosiddetti comportamenti inadeguati da parte dei lavoratori che
talvolta sono generati sia da una insufficiente organizzazione del lavoro sia da una mancata o incompleta
valutazione dei rischi . Le carenze riscontrate appaiono, talvolta, imputabili e favorite dalla necessità di
effettuare il lavoro in tempi sempre più ristretti. Le criticita’ rilevate, e già in precedenza segnalate, sono
imputabili alla organizzazione del sistema sicurezza nell’ambito sia dell’impresa in genere che del cantiere
edile in particolare : in entrambe le realta’ persistono alcune carenze nel coordinamento delle varie fasi di
lavoro e, soprattutto , nella comunicazione tra i vari livelli di responsabilità che possono determinare una
insufficiente applicazione dei sistemi di salvaguardia della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro
Nel corso del 2012 si sono verificati 10 infortuni sul lavoro mortali di cui 3 in itinere mentre un altro infortunio
ha coinvolto un pensionato hobbista che stava eseguendo per proprio conto lavori di aratura del campo con
un trattore ( v. grafico )
MORTALI PER ANNO
LIVORNO
Az.USL 6 In occasione di lavoro
BASSA VAL DI CECINA
IN ITINERE
VAL DI CORNIA
ELBA
1998
2012
1999
10
2011
2000
5
3
2
1
1 0
2
2010
2001
5
2009
2002
2008
2003
2007
2004
2006
2005
Le informazioni emerse dalle indagini effettuate ( 255 inchieste per infortunio sul lavoro) verranno utilizzate ,
a fini preventivi ,nel contesto del Piano mirato di Prevenzione nelle Piccole e Medie Imprese che
rappresentano, esse stesse, l’ anello debole del sistema produttivo, per ciò che riguarda sia l’adeguamento
alle disposizioni in materia di salute e sicurezza sia la elevata frequenza degli infortuni sul lavoro. Inoltre, pur
persistendo il particolare momento di recessione economico finanziaria, che purtroppo non ha favorito, in
questo settore, lo sviluppo di una cultura della salute e sicurezza si è continuato, comunque, a promuovere
l’attivazione, da parte delle microimprese, di un modello organizzativo di gestione della prevenzione (messa
in sicurezza degli impianti, misure di igiene del lavoro, formazione del personale, valorizzazione del ruolo
del RLS e degli altri soggetti della prevenzione.
E 1.1.3 MONITORAGGIO E MIGLIORAMENTO DEGLI INDICATORI DI PERFORMANCE (MeS)
I risultati sono lusinghieri, pur con la cautela legata all’utilizzo di un sistema di valutazione
delle performances ancora in fase sperimentale.
Le tavole riassuntive sono riassunte di seguito.
U.F. di PISLL (Prevenzione e Sicurezza sui luoghi di lavoro) – ANNO 2012
U.F. di Igiene e Sanità Pubblica – ANNO 2012
U.F. di Sicurezza alimentare – ANNO 2012
E.1.2 IGIENE E SANITA’ PUBBLICA
E.1.2.1 IGIENE ALIMENTI E NUTRIZIONE
In altri capitoli di questa Relazione sono già stati trattati, in modo analitico, quelli che sono i temi classici
della prevenzione “ambientale” relativamente alle matrici aria, acqua e suolo ; parimenti è stato fatto il punto
sulla situazione relativamente a malattie infettive e coperture vaccinali; infine, è stato affrontato il tema
dell’alimentazione relativamente agli aspetti nutrizionali. Oltre questo è opportuno qui segnalare che nel
corso del 2012 è proseguita, con un impegno sempre maggiore, l’attività di vigilanza e controllo sulle matrici
e sulle industrie alimentari da parte delle UU.FF. di Igiene Alimenti e Nutrizione e delle UU.FF. di Sanità
Pubblica Veterinaria, sia autonomamente che in forma congiunta secondo quella modalità di lavoro integrato
alla cui base sta il concetto della Sicurezza Alimentare, settore che alla fine del 2009 ha ottenuto la
certificazione ISO. Parimenti è proseguita l’attività di audit sia interni che nei confronti del mondo produttivo
OBIETTIVO
Non conformità certificazione ISO 9001
Effettuazione verifiche interne ISO 9001
ATTORI
Le U.F. Aziendali
Le UU.FF. Aziendali
RISULTATI ATTESI
Mantenimento della certificazione
Rispetto del programma stabilito
Obiettivi raggiunti.
Dati di attività di vigilanza dei Servizi di Igiene degli alimenti e Nutrizione dell’Azienda U.S.L. 6 di Livorno
ANNO 2012
MINISTERO DELLA SALUTE
DIREZIONE GENERALE DELLA SICUREZZA DEGLI ALIMENTI E DELLA NUTRIZIONE
RILEVAZIONE DEI DATI DI SINTESI SUL CONTROLLO UFFICIALE DEGLI ALIMENTI E BEVANDE
ATTIVITA’ ISPETTIVA E TIPOLOGIA DELLE INFRAZIONI
Servizi di Igiene Pubblica / Servizi Igiene degli Alimenti e Nutrizione (S.I.P. / S.I.A.N.)
Flusso 30b
Regione/Provincia
TOSCANA
autonoma
Nome del
Vignali Stephen
Telefax
referente
N° di strutture esistenti nella Az. U.S.L.
4
Produttori
primari
(cod. 01)
Produtto
ri e
Confezio
natori
(cod. 02)
Codice:
R 090
000 0
e-mail
Tipo
struttura
[email protected]
N° di strutture che hanno fornito i
dati:
Distribuzione
Trasporti
Ristorazione
Ingrosso
(cod.
03)
Dettagli
o (cod.
04)
Soggetti
a
vigilanza
(cod.
05)
Soggetti ad
autorizz.
Sanitaria
(cod. 06)
Pubblica
(cod.
07)
Collettiva
(cod.08)
Produttori e
confezionatori
che vendono
prevalentement
e al dettaglio
3
TOTALI
N° di unità
N° di unità
controllate (1)
N° di ispezioni (2)
N° di unità con
infrazioni
Totale campioni
prelevati
Campioni non
regolamentari
N° infrazioni
a)
igiene generale
b) igiene (HACCP,
formazione
personale)
3.936
26
178
26
147
27
1287
148
70
4
0
0
2209
502
279
98
671
153
8.777
984
27
0
35
1
34
0
270
9
4
0
0
0
500
39
143
5
204
7
1217
61
137
18
25
69
0
0
78
27
114
468
0
0
1
0
0
0
1
2
4
8
0
1
0
6
2
0
20
1
4
34
0
0
0
0
0
0
13
3
1
17
c) composizione
d) contaminazione
(diversa da quella
microbiologica)
e) etichettatura e
presentazione
f) altro
Provvedimenti a)
amministrativi
b) notizie di reato
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
2
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
10
0
7
1
22
0
0
0
0
10
109
1
29
1
32
13
213
0
0
1
0
0
0
1
0
4
6
1) L’unità controllata deve essere conteggiata una sola volta nell’anno
2) Se l’unica operazione effettuata è il prelievo di campioni l’ispezione non va conteggiata.
Alcuni dati di attività di delle Strutture di Igiene e Sanità Pubblica dell’Azienda
Riepilogo attività Igiene e Sanità Pubblica Anno 2011
N° interventi di vigilanza
N° campioni acque destinate al consumo umano
N° campioni acque di dialisi
924
1.708
220
Alcuni dati di attività di delle Strutture di Medicina Legale e Medicina dello sport dell’Azienda
E.1.2.2 MEDICINA LEGALE
OBIETTIVO
Mantenimento dei tempi di attesa
delle visite di invalidità civile
ATTORI
Le UU.F.F. Aziendali
RISULTATI ATTESI
Erogazione della visita entro 60 giorni dalla
consegna delle domande da parte dell’INPS
Al 31.12.2012 i tempi di attesa per accertamenti
di invalidità civile risultavano di 45 giorni
Dati di attività (Inv. Civile – Handicap – Legge 68/99) delle Strutture di Medicina Legale dell’Azienda
Riepilogo attività Medicina Legale Anno 2012
N° pratiche definite in Commissione Invalidità civile
6.252
N° pratiche definite in Commissione handicap (L.104/92)
5.093
N° pratiche definite in Commissione L.68/99
395
E.1.2.3 – MEDICINA DELLO SPORT
OBIETTIVO
Effettuazione del 100% delle
richieste delle società sportive per
le visite di attività agonistica per i
minorenni
ATTORI
Le U.F. Aziendali
RISULTATI ATTESI
Prestazioni effettuate/prestazioni prenotate fino
a un massimo del valore dell’anno precedente
Obiettivo raggiunto.
Alcuni dati di attività delle Strutture di Medicina dello Sport dell’Azienda
Riepilogo attività ambulatoriale Medicina dello Sport Anno 2012
N° certificati idoneità sportiva
6.893
Di cui non idonei: 2
agonistica a soggetti di età inferiore a
18 anni
N° certificati idoneità sportiva
1.905
Di cui non idonei: 5
agonistica a soggetti di età superiore a
18 anni
E.1.3 SANITA’ PUBBLICA VETERINARIA
OBIETTIVO
Non conformità certificazione ISO 9001
Effettuazione verifiche interne ISO 9001
ATTORI
Le U.F. Aziendali
Le UU.FF. Aziendali
RISULTATI ATTESI
Mantenimento della certificazione
Rispetto del programma stabilito
Gli obiettivi sono stati raggiunti.
Dati di attività di vigilanza dei Servizi Veterinari dell’Azienda U.S.L. 6 di Livorno
MINISTERO DELLA SALUTE
DIREZIONE GENERALE DELLA SICUREZZA DEGLI ALIMENTI E DELLA NUTRIZIONE
Anno 2012
RILEVAZIONE DEI DATI DI SINTESI SUL CONTROLLO UFFICIALE DEGLI ALIMENTI E BEVANDE
ATTIVITA’ ISPETTIVA E TIPOLOGIA DELLE INFRAZIONI
Servizi Veterinari (S.V.)
Flusso 30 a
Regione/Provincia
TOSCANA
autonoma
Nome del
Vignali Stephen
Telefax
referente
N° di strutture esistenti nella Az.
4
U.S.L.
Produttori
primari
(cod. 01)
Codice:
R 090
000 0
e-mail
Tipo
struttura
[email protected]
N° di strutture che hanno fornito i
dati:
Produttori
e
Confezio
natori
(cod. 02)
Distribuzione
Trasporti
Ristorazione
Ingrosso
(cod. 03)
Dettaglio
(cod. 04)
Soggetti
a
vigilanza
(cod. 05)
Soggetti ad
autorizz.
Sanitaria
(cod. 06)
Pubblica
(cod. 07)
Collettiva
(cod.08)
3
Produttori e
confezionatori
che vendono
prevalentemente
al dettaglio
TOTALI
N° di unità
932
55
36
250
24
0
0
0
202
1.499
N° di unità controllate (1)
276
55
10
71
2
0
1
0
105
520
N° di ispezioni (2)
701
546
46
102
0
0
0
0
174
1.569
N° di unità con infrazioni
4
48
6
41
0
0
0
0
65
164
Totale campioni prelevati
101
49
5
7
0
0
0
0
14
176
Campioni non regolamentari
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2
N° infrazioni
a) igiene generale
24
45
38
0
0
0
1
0
1
109
b) igiene (HACCP,
formazione personale)
0
16
9
0
0
0
1
0
0
26
c) composizione
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
d) contaminazione (diversa
da quella microbiologica)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
e) etichettatura e
presentazione
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
f) altro
5
14
5
41
0
0
0
0
53
118
Provvedimenti
a) amministrativi
b) notizie di reato
3
45
2
0
0
0
1
0
1
52
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2
1) L’unità controllata deve essere conteggiata una sola volta nell’anno
2) Se l’unica operazione effettuata è il prelievo di campioni l’ispezione non va conteggiata
4.4
Processi trasversali
4.4.1 L’Innovazione Tecnologica
Servizi telematici per il cittadino
Il 12.06.2012 è stato siglato l’accordo sulla Stampa referti e pagamento dei ticket all’ipermercato. Il Nuovo
accordo tra Azienda USL 6 e Unicoop con servizi di carattere sanitario nei centri commerciali parte con il
primo totem all’Ipercoop LIVORNO. Stampare il referto delle proprie analisi del sangue o pagare in ticket
mentre si fa la spesa è una realtà.
Il documento rappresenta l’avvio di una collaborazione che porterà progressivamente alla fornitura di nuovi
servizi a carattere sanitario a partire dall’Ipercoop, all’interno del centro “Fonti del Corallo”, il più grande
spazio commerciale della città.
L’Azienda è quindi impegnata per realizzare una Sanità con accessi ai servizi che qualsiasi cittadino,
giovane o anziano, possa trovare sempre più facili e più vicini alla propria vita di tutti i giorni. Per questo,
dopo l’importante accordo siglato con le farmacie comunali, abbiamo voluto stringere questa nuova
collaborazione con Unicoop Tirreno partendo proprio dalla consapevolezza che migliaia di persone passano
ogni giorno da questi supermercati”.
Il primo risultato del nuovo accordo, il totem per la stampa “fai-da-te” dei referti sanitari collocato vicino allo
spazio della para-farmacia dell’Ipercoop
Si tratta del dodicesimo apparecchio di questo tipo collocato sul territorio provinciale, ma il primo in uno
spazio a carattere esclusivamente commerciale. Giorno dopo giorno sta crescendo il numero dei cittadini
che utilizzano questa possibilità evitando orari e attese dei nostri tradizionali sportelli amministrativi. In meno
di due anni sono oltre 36mila i referti già stampati e con questa nuova postazione, immaginiamo di
incrementare sensibilmente da subito i risultati. Su Livorno, inoltre, sono già stati attivati e presto lo saranno
anche per le altre Zone la richiesta della cartella clinica, la stampa del libretto vaccinale e l’acquisizione del
consenso al trattamento dei dati: tutti servizi per i quali precedentemente era necessario rivolgersi a uno
sportello con code e orari da rispettare”.
Carta Sanitaria Elettronica
L’attivazione delle carte sanitarie elettroniche è la base dell’informatizzazione, condizione necessaria anche
se non sufficiente per rendere concretamente utilizzabili le potenzialità dei servizi informatici. L’obiettivo per il
2012 era di attivare le carte ad almeno il 50% della popolazione; il risultato, pur in un trend di miglioramento,
non è stato del tutto soddisfacente, soprattutto nella Zona della Bassa Val di Cecina:
Il trend è tuttavia in crescita complessiva:
Dematerializzazione
Sul fronte infine della organizzazione aziendale si è proceduto alla progressiva attivazione del processo di
dematerializzazione della documentazione cartacea prodotta o gestita nell’ambito di ciascuna procedura
amministrativa, tecnica e sanitaria, tramite :
diffusione di infrastrutture abilitanti (firma digitale, Posta Elettronica Certificata, interoperabilità di protocollo,
ecc.) ;
pubblicazione in tempo reale sul sito web istituzionale degli atti aziendali (decreti e delibere);
adozione del cedolino web per i circa 4000 dipendenti dell’Azienda;
introduzione di una piattaforma di collaboration suite (ZIMBRA) con servizio web mail;
rinnovo del parco fotocopiatrici aziendali con l’introduzione di macchine multifunzione connesse in rete che
possono copiare, stampare, eseguire scansioni ed inviare fax per una progressiva migrazione da soluzioni
personali a soluzioni per gruppi di lavoro ad alto utilizzo;
gestione del cambiamento e adeguamento dell’organizzazione stessa.
E’ stato inoltre rivisto ed aggiornato il Documento Programmatico sulla Sicurezza (DPS) che, traendo la
propria origine dal testo unico sulla privacy (D.L. 196 del 30 giugno 2003), dispone la stesura annuale di un
documento programmatico sulla sicurezza dei dati, all'interno del quale deve essere inserita sia l'analisi e la
valutazione dei rischi che incombono sulle risorse informatiche, sia l'individuazione dei criteri e delle modalità
per il ripristino della disponibilità dei dati.
Una delle conseguenze dell’informatizzazione è la progressiva de-materializzazione, con benefici sia in
termini di minori consumi di materiali (carta, toner, ecc..) sia in termini di minori servizi (archiviazione
documentale).
4.4.2
La Sicurezza
Gli infortuni
Nei grafici che seguono sono stati messi a confronto gli indicatori relativi al biennio 2011/2012 in termini
assoluti, di frequenza e gravita; da essi e possibile evincere che seppure in maniera non ancora
soddisfacente, i dati mostrano un promettente miglioramento.
L’analisi numerica illustrata nel presente paragrafo, è stata utilizzata nella definizione delle azioni
correttive/migliorative e/o nella scelta dell’ordine di priorità degli interventi.
Tra i grafici sotto riportati, e opportuno porre adeguata attenzione a quello indicante le modifiche delle
prognosi (riferito all’anno 2011) che mette in relazione l’aumento totale della prognosi totale (circa 9200
giorni) rispetto alla prognosi iniziale totale (circa 3100 giorni) che corrisponde alla modifica di circa il 48%
degli infortuni; quest’ultimo valore aumenta al 63% se dal numero degli infortuni totali vengono esclusi gli
infortuni a rischio biologico con prognosi nulla
L’analisi espressa nei grafici sopra riportati evidenzia che nel corso dell’ultimo biennio, dal punto di vista
numerico, i dati risultano in miglioramento sia intermini assoluti (523 infortuni nel 2011 contro 462 nel 2012),
sia in termini di frequenza (IF pari a 88,92 nel 2011 contro IF pari a 78,66 nel 2012) e sia in termini di gravita
(IG pari a 2,03 nel 2011 contro IG pari a 1,19 nel 2012); i dati sono confermati anche dalla tendenza
evidentemente decrescente della media di infortuni mensile.
Un dato interessante si presenta nell’analisi degli infortuni per professione; i risultati assoluti inquadrano
come professione a maggior numero di infortuni quella infermieristica ma se il dato viene rapportato alla
quantità di forza lavoro, il dato viene ribaltato indicando come professione a maggior tasso infortunistico
quella di operatore socio sanitario.
E’necessario porre particolare attenzione sia nella lettura che nell’interpretazione dei dati durante l’analisi dei
risultati relativi alla modifica delle prognosi totali rispetto alle prognosi iniziali (analisi svolta sui dati del 2011);
analizzando i dati infortunistici del 2011, risulta che nel 48% dei casi le prognosi hanno subito una modifica
rispetto al valore iniziale (valore che cresce a 63% se non consideriamo gli infortuni con prognosi iniziale
nulla) portando i giorni di assenza totali da un valore iniziale pari a 3201 giorni ad un valore finale pari a 9202
giorni (aumento del 187%).
La revisione dei contratti di appalto di servizi ed il monitoraggio della spesa
Il progetto ha in generale l’obiettivo di generare un maggior governo nella gestione degli approvvigionamenti
di servizi e di monitoraggio e controllo della spesa, in particolare il superamento della parcellizzazione
attuale di tutte le fasi inerenti la pianificazione, le procedure di gara, il controllo dei livelli qualitativi e
quantitativi dei servizi ed la gestione della autorizzazione e liquidazione della fatture.
Gli strumenti necessari al raggiungimento degli obiettivi attesi passano da una centralizzazione di alcune
funzioni aziendali, ridefinizione dei ruoli previsti dalle normative per la gestione dei contratti, maggiore
programmazione e controllo della spesa.
Il nuovo Ufficio, costituito per rappresentare in prospettiva l’interfaccia tecnica tra l’Azienda ed il
Concessionario nel PF del nuovo Ospedale, deve accelerare il processo di presa in carico della gestione dei
servizi non sanitari più significativi da un punto di vista economico e di strategie aziendali di controllo della
spesa.
Attraverso una gestione diretta di tutto il processo di approvvigionamento da parte dell’ufficio si può dare
seguito al primo obiettivo di centralizzazione funzionale, propedeutica allo sviluppo di un reale governo
pubblico nella gestione dei servizi a partire da quelli previsti nel PF ovvero riconducibili ad essi.
La gestione centralizzata dovrà garantire una nuova definizione dei sistemi informativi finalizzati alla verifica
dei livelli di erogazione dei servizi ed al controllo della spesa, la creazione di una rete tecnica e logistica a
supporto dei RUP dei contratti, una ottimizzazione delle fasi di registrazione, autorizzazione e liquidazione
delle fatture.
All’interno dell’ufficio devono essere pertanto ricondotte le funzioni proprie dei DEC previste dalla normativa
e che saranno meglio specificate in seguito.
La progettazione dei nuovi sistemi informativi, impostata sul sistema di erogazione dei servizi, parte da una
ricognizione dei contratti relativi ai servizi sopra citati, dalla diffusione di strumenti e metodi di gestione unici,
da una nuova procedura di gestione degli aspetti economici dei servizi.
Al fine del raggiungimento degli obiettivi attesi è necessario procedere ad una modifica delle modalità di
fatturazione. In dettaglio per ogni servizio deve essere prevista una sola fatturazione mensile per tutta
l’azienda contenente i dati che verranno concordati servizio per servizio con le imprese aggiudicatarie.
L’approvazione della fattura verrà effettuata dal DEC e dal RUP del contratto previa verifica dei servizi resi
da parte degli Assistenti del DEC. Tutti gli aspetti relativi alla gestione della fattura di un singolo servizio dalla
fase di registrazione alla fase di autorizzazione sono affidati ad un unico soggetto, Gestore Flussi Informativi,
che afferisce a diverse UUOO ma viene coordinato da quest’Ufficio.
La gestione centralizzata delle funzioni del DEC attraverso il metodo sopra descritto costituisce un primo
valido strumento decisionale a supporto della Direzione Aziendale in fase di programmazione delle
procedure di gara, rispetto dei relativi budget assegnati alle varie zone, strategie di contenimento della spesa
o di innalzamento dei livelli qualitativi e quantitativi dei servizi resi.
Un secondo livello gestionale che deve essere implementato riguarda i dati di consumo effettivi
nell’erogazione dei servizi collegati agli output dei servizi stessi.
Il sistema di controllo dei dati di consumo sarà sviluppato progressivamente a partire dai servizi più
significativi e dovrà interessare la rete degli Assistenti del DEC.
4.4.3
La performance complessiva aziendale
L’azienda presenta nel 2012 una performance complessiva in miglioramento rispetto al 2011, sebbene nel
confronto intraregionale il bersaglio mostri ancora alcuni punti di debolezza.
Nell’ambito dell’area ospedaliera, l’Azienda raggiunge nel complesso buoni risultati, dimostrando un utilizzo
appropriato dei setting assistenziali, come emerge dagli indicatori di appropriatezza in area medica e
chirurgica: l’Azienda aumenta la percentuale di standard raggiunti relativamente agli interventi da effettuare
in regime di day surgery, che passa da 74 a 77% e amplia significativamente la percentuale di standard
raggiunti per i LEA medici, che cresce da 77 a 89%, con un miglioramento del 15% circa. Positivo anche il
bilancio sulla qualità, cresce la percentuale di fratture di femore operate entro due giorni, da 52% a 66%,
mentre i risultati relativi al Programma Nazionale Esiti di Agenas (PNE, dati 2011) mostrano margini di
miglioramento.
Nonostante gli sforzi e le azioni messe in campo dall’Azienda, che certamente hanno segnato anno dopo
anno tappe importanti nel percorso di miglioramento intrapreso, i dati mostrano il bisogno di rafforzare
ulteriormente la fiducia e il rapporto con i cittadini. Se consideriamo come proxy della soddisfazione i dati
sugli abbandoni da Pronto Soccorso e sui pazienti che si dimettono volontariamente durante un ricovero
ospedaliero, pur diminuendo molto rispetto agli anni precedenti, risultano tuttavia tra i più elevati a livello
regionale, attestandosi rispettivamente al 4,3% (erano a 5,6% nel 2011), e a 1,70% (nel 2011 arrivavano a
2,15%). Così come il grado di soddisfazione dei cittadini sulla qualità complessiva dei servizi distrettuali, che
si posiziona ad un livello inferiore rispetto alla media regionale.
Sul fronte della valutazione interna, la percentuale di assenza ed il tasso di infortuni risultano tra i più elevati
in Toscana e registrano un trend in crescita rispetto al 2011 (assenza da 7,29 a 8,39 e infortuni da 5,51 a
5,74). I dati derivanti dall’indagine di clima organizzativo aziendale tendono a confermare le ipotesi di un
contesto più problematico di altre aziende.
Sul versante territoriale il quadro è positivo: l’Azienda presenta un basso tasso di ospedalizzazione evitabile
per le patologie croniche (scompenso, diabete e BPCO). Si confermano positivi la percentuale di ricoveri
superiori ai 30 giorni (C8a.1), in ulteriore calo rispetto al 2011 (passa da 1 a 0,7%). In crescita e positivo il
numero di corsi AFA attivati, in particolare per la alta disabilità, dati che confermano i buoni risultati della
sanità di iniziativa. Positivo e ulteriormente in calo anche il tasso di risonanze magnetiche muscoloscheletriche per gli utenti con oltre 65 anni, prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza, tra i più bassi a
livello regionale. Anche l’area della farmaceutica mostra un trend positivo in molti tra gli indicatori monitorati:
cresce ad esempio la percentuale di pazienti aderenti alla terapia con statine; la spesa farmaceutica
territoriale si riduce rispetto al 2011 e risulta in linea con la media regionale, passando da 217 a 198 euro
pro capite.
5
5.1
LA GESTIONE ECONOMICO-FINANZIARIA DELL’AZIENDA
Sintesi Del Bilancio e Relazione Sul Grado Di Raggiungimento Degli Obiettivi Economico-Finanziari
Il Bilancio di Esercizio 2012 si è chiuso con un utile di 34.792,15 euro.
Trattandosi di un risultato positivo di gestione, di sostanziale pareggio, sembra quindi opportuno andare ad
analizzare i fatti gestionali che hanno condotto a tale risultato. Si ritiene quindi utile fornire ulteriori dati che
integrano quelli già riportati dal conto economico, dallo stato patrimoniale e dalla nota integrativa e che
mettano in evidenza, soprattutto, quella che è la gestione caratteristica dell’Azienda, ossia la gestione
sanitaria, facendo al tempo stesso attenzione a delineare i principali scostamenti sia rispetto ai dati
preventivi, sia rispetto al consuntivo 2011.
Per quanto riguarda l’analisi degli aspetti economici della gestione appare utile fornire i dati relativi ai conti
economici delle due diverse tipologie di gestioni che vanno a sommarsi nel bilancio di un’azienda sanitaria
come l’A.U.S.L. di Livorno, ossia quella dei servizi sanitari, che costituisce la gestione, tipica di un’Azienda
Sanitaria, e quella dei servizi socio-assistenziali, che invece viene delegata dai Comuni.
Si riporta, pertanto, nel prospetto seguente il conto economico 2012 della sola gestione sanitaria (non
comprensivo, quindi, della gestione sociale svolta su delega dei Comuni):
Importi : Euro
CONTO ECONOMICO
SCHEMA DI BILANCIO
Decreto Interministeriale 20 Marzo 2013
A)
Consuntivo 2012
Incidenza % su Valore
della Produzione
VALORE DELLA PRODUZIONE
1) Contributi in c/esercizio
a) Contributi in c/esercizio - da Regione o Provincia Autonoma per quota F.S. regionale
b) Contributi in c/esercizio - extra fondo
578.076.235
91,6%
575.322.626
91,1%
2.446.243
0,4%
626.669
0,1%
1)
Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - vincolati
2)
Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - Risorse aggiuntive da bilancio a titolo di copertura LEA
0,0%
3)
Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - Risorse aggiuntive da bilancio a titolo di copertura extra LEA
0,0%
4)
Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - altro
0,0%
5)
Contributi da aziende sanitarie pubbliche (extra fondo)
6)
Contributi da altri soggetti pubblici
c) Contributi in c/esercizio - per ricerca
0,0%
1.819.574
0,3%
-
0,0%
1)
da Ministero della Salute per ricerca corrente
0,0%
2)
da Ministero della Salute per ricerca finalizzata
0,0%
3)
da Regione e altri soggetti pubblici
0,0%
4)
da privati
0,0%
d) Contributi in c/esercizio - da privati
2) Rettifica contributi c/esercizio per destinazione ad investimenti
307.366
0,0%
-451.267
-0,1%
1.435.330
0,2%
24.790.991
3,9%
15.004.027
2,4%
b) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - intramoenia
5.096.673
0,8%
c) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - altro
4.690.291
0,7%
7.425.022
1,2%
10.324.108
1,6%
3) Utilizzo fondi per quote inutilizzate contributi vincolati di esercizi precedenti
4) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria
a) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - ad aziende sanitarie pubbliche
5) Concorsi, recuperi e rimborsi
6) Compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie (Ticket)
7) Quota contributi in c/capitale imputata nell'esercizio
9.032.673
8) Incrementi delle immobilizzazioni per lavori interni
9) Altri ricavi e proventi
Totale A)
1,4%
0,0%
705.847
0,1%
631.338.938
100,0%
B)
Incidenza % su Costi
della Produzione
COSTI DELLA PRODUZIONE
1) Acquisti di beni
a) Acquisti di beni sanitari
b) Acquisti di beni non sanitari
2) Acquisti di servizi sanitari
80.967.397
13,2%
78.211.076
12,8%
2.756.321
0,4%
253.412.124
41,3%
a) Acquisti di servizi sanitari - Medicina di base
39.986.000
6,5%
b) Acquisti di servizi sanitari - Farmaceutica
51.833.203
8,5%
c) Acquisti di servizi sanitari per assitenza specialistica ambulatoriale
19.713.997
3,2%
d) Acquisti di servizi sanitari per assistenza riabilitativa
9.436.223
1,5%
e) Acquisti di servizi sanitari per assistenza integrativa
5.664.335
0,9%
f) Acquisti di servizi sanitari per assistenza protesica
4.084.879
0,7%
74.485.830
12,1%
h) Acquisti prestazioni di psichiatrica residenziale e semiresidenziale
5.530.543
0,9%
i) Acquisti prestazioni di distribuzione farmaci File F
7.386.254
1,2%
g) Acquisti di servizi sanitari per assistenza ospedaliera
j) Acquisti prestazioni termali in convenzione
980.079
0,2%
8.466.987
1,4%
13.260.050
2,2%
m) Compartecipazione al personale per att. Libero-prof. (intramoenia)
3.640.167
0,6%
n) Rimborsi Assegni e contributi sanitari
3.387.911
0,6%
o) Consulenze, collaborazioni, interinale, altre prestazioni di lavoro sanitarie e sociosanitarie
2.402.010
0,4%
p) Altri servizi sanitari e sociosanitari a rilevanza sanitaria
3.153.657
0,5%
k) Acquisti prestazioni di trasporto sanitario
l) Acquisti prestazioni socio-sanitarie a rilevanza sanitaria
q) Costi per differenziale Tariffe TUC
3) Acquisti di servizi non sanitari
0,0%
36.239.617
5,9%
35.398.585
5,8%
b) Consulenze, collaborazioni, interinale, altre prestazioni di lavoro non sanitarie
187.048
0,0%
c) Formazione
653.984
0,1%
a) Servizi non sanitari
4) Manutenzione e riparazione
5) Godimento di beni di terzi
6) Costi del personale
a) Personale dirigente medico
b) Personale dirigente ruolo sanitario non medico
c) Personale comparto ruolo sanitario
10.659.763
1,7%
2.624.383
0,4%
200.301.405
32,7%
68.604.605
11,2%
7.013.156
1,1%
89.972.832
14,7%
d) Personale dirigente altri ruoli
2.772.069
0,5%
e) Personale comparto altri ruoli
31.938.743
5,2%
3.400.563
0,6%
19.099.557
3,1%
302.918
0,0%
10.241.206
1,7%
7) Oneri diversi di gestione
8) Ammortamenti
a) Ammortamenti immobilizzazioni immateriali
b) Ammortamenti dei Fabbricati
c) Ammortamenti delle altre immobilizzazioni materiali
9) Svalutazione delle immobilizzazioni e dei crediti
10) Variazione delle rimanenze
a) Variazione delle rimanenze sanitarie
b) Variazione delle rimanenze non sanitarie
11) Accantonamenti
a) Accantonamenti per rischi
b) Accantonamenti per premio operosità
c) Accantonamenti per quote inutilizzate di contributi vincolati
d) Altri accantonamenti
Totale B)
DIFF. TRA VALORE E COSTI DELLA PRODUZIONE (A-B)
8.555.432
1,4%
913.555
0,1%
2.578.521
0,4%
2.514.053
0,4%
64.467
0,0%
3.184.487
0,5%
541.104
0,1%
222.504
0,0%
1.540.920
0,3%
879.958
0,1%
613.381.370
100,0%
17.957.568
C)
Incidenza % su Valore
della Produzione
PROVENTI E ONERI FINANZIARI
1) Interessi attivi ed altri proventi finanziari
2) Interessi passivi ed altri oneri finanziari
Totale C)
16.608
0,00%
1.808.260
0,29%
-1.791.652
D) RETTIFICHE DI VALORE DI ATTIVITA' FINANZIARIE
1) Rivalutazioni
0,00%
2) Svalutazioni
0,00%
Totale D)
-
1) Proventi straordinari
a) Plusvalenze
b) Altri proventi straordinari
2) Oneri straordinari
a) Minusvalenze
b) Altri oneri straordinari
Totale E)
RISULTATO PRIMA DELLE IMPOSTE (A-B+C+D+E)
1.099.449
0,2%
5.000
0,0%
1.094.449
0,2%
3.548.910
0,6%
70.410
0,0%
3.478.500
0,6%
-2.449.461
-0,4%
13.716.455
2,2%
Incidenza % su Valore
della Produzione
IMPOSTE SUL REDDITO DELL'ESERCIZIO
1) IRAP
0,0%
Incidenza % su Valore
della Produzione
E) PROVENTI E ONERI STRAORDINARI
Y)
-0,3%
Incidenza % su Valore
della Produzione
13.524.945
2,1%
12.554.121
2,0%
b) IRAP relativa a collaboratori e personale assimilato a lavoro dipendente
613.443
0,1%
c) IRAP relativa ad attività di libera professione (intramoenia)
306.644
0,0%
a) IRAP relativa a personale dipendente
d) IRAP relativa ad attività commerciali
2) IRES
50.736
0,0%
156.718
0,0%
3) Accantonamento a fondo imposte (accertamenti, condoni, ecc.)
Totale Y)
UTILE (PERDITA) DELL'ESERCIZIO
0,0%
13.681.663
2,2%
34.792
0,01%
Il prospetto sopra riportato mette in evidenza l’incidenza sia in valore assoluto che in percentuale dei
vari fattori produttivi, rispettivamente, sul totale del valore della produzione e dei costi della produzione.
Relativamente alla gestione sociale, è necessario rilevare come questa si presenti in pareggio,
così come risulta del seguente prospetto nel quale i dati del conto economico 2012, relativo alla gestione in
oggetto, sono stati disaggregati per le tre Zone Socio-Sanitarie nelle quali è attiva per l’anno 2012 stesso la
delega da parte dei Comuni:
SCHEMA DI BILANCIO
A)
B)
VALORE DELLA PRODUZIONE
1) Contributi in c/esercizio
a) Contributi in c/esercizio - da Regione o Provincia Autonoma per quota F.S. regionale
b) Contributi in c/esercizio - extra fondo
1) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - vincolati
2) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - Risorse aggiuntive da bilancio a titolo di copertura LEA
3) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - Risorse aggiuntive da bilancio a titolo di copertura extra LEA
4) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - altro
5) Contributi da aziende sanitarie pubbliche (extra fondo)
6) Contributi da altri soggetti pubblici
c) Contributi in c/esercizio - per ricerca
1) da Ministero della Salute per ricerca corrente
2) da Ministero della Salute per ricerca finalizzata
3) da Regione e altri soggetti pubblici
4) da privati
d) Contributi in c/esercizio - da privati
2) Rettifica contributi c/esercizio per destinazione ad investimenti
3) Utilizzo fondi per quote inutilizzate contributi vincolati di esercizi precedenti
4) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria
a) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - ad aziende sanitarie pubbliche
b) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - intramoenia
c) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - altro
5) Concorsi, recuperi e rimborsi
6) Compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie (Ticket)
7) Quota contributi in c/capitale imputata nell'esercizio
8) Incrementi delle immobilizzazioni per lavori interni
9) Altri ricavi e proventi
Totale A)
COSTI DELLA PRODUZIONE
1) Acquisti di beni
a) Acquisti di beni sanitari
b) Acquisti di beni non sanitari
2) Acquisti di servizi sanitari
a) Acquisti di servizi sanitari - Medicina di base
b) Acquisti di servizi sanitari - Farmaceutica
c) Acquisti di servizi sanitari per assitenza specialistica ambulatoriale
d) Acquisti di servizi sanitari per assistenza riabilitativa
e) Acquisti di servizi sanitari per assistenza integrativa
f) Acquisti di servizi sanitari per assistenza protesica
g) Acquisti di servizi sanitari per assistenza ospedaliera
h) Acquisti prestazioni di psichiatrica residenziale e semiresidenziale
i) Acquisti prestazioni di distribuzione farmaci File F
j) Acquisti prestazioni termali in convenzione
k) Acquisti prestazioni di trasporto sanitario
l) Acquisti prestazioni socio-sanitarie a rilevanza sanitaria
m) Compartecipazione al personale per att. Libero-prof. (intramoenia)
n) Rimborsi Assegni e contributi sanitari
o) Consulenze, collaborazioni, interinale, altre prestazioni di lavoro sanitarie e sociosanitarie
p) Altri servizi sanitari e sociosanitari a rilevanza sanitaria
q) Costi per differenziale Tariffe TUC
3) Acquisti di servizi non sanitari
a) Servizi non sanitari
b) Consulenze, collaborazioni, interinale, altre prestazioni di lavoro non sanitarie
c) Formazione
4) Manutenzione e riparazione
5) Godimento di beni di terzi
6) Costi del personale
a) Personale dirigente medico
b) Personale dirigente ruolo sanitario non medico
c) Personale comparto ruolo sanitario
d) Personale dirigente altri ruoli
e) Personale comparto altri ruoli
7) Oneri diversi di gestione
8) Ammortamenti
a) Ammortamenti immobilizzazioni immateriali
b) Ammortamenti dei Fabbricati
c) Ammortamenti delle altre immobilizzazioni materiali
9) Svalutazione delle immobilizzazioni e dei crediti
10) Variazione delle rimanenze
a) Variazione delle rimanenze sanitarie
b) Variazione delle rimanenze non sanitarie
11) Accantonamenti
a) Accantonamenti per rischi
b) Accantonamenti per premio operosità
c) Accantonamenti per quote inutilizzate di contributi vincolati
d) Altri accantonamenti
Totale B)
DIFF. TRA VALORE E COSTI DELLA PRODUZIONE (A-B)
CONSUNTIVO 2012
Zona Bassa Zona Val di Zona Elba
Val di Cecina
Cornia
5.174.966
TOTALE
5.174.966
2.945.767
289.244
2.656.523
981.781
495.442
486.339
9.102.515
784.686
8.317.829
8.317.829
49.037
43.727
181.867
9.377.146
5.174.966
-
2.656.523
-
486.339
-
1.606
-
-
47.431
-
1.100
39.642
2.985
14.453
5.192.126
167.414
3.152.823
1.032.197
40.127
29.469
-
40.127
906.891
29.469
493.999
344.216
906.891
493.999
344.216
3.892.636
3.892.636
2.216.329
2.216.329
604.691
604.691
1.526
10.430
-
378.380
296.604
-
378.380
29.756
-
296.604
32.278
-
1.334
-
-
-
8.900
55.114
37.591
8.900
55.114
5.258.216
3.134.223
27.492
10.099
987.832
69.596
69.596
1.745.106
1.745.106
6.713.656
6.713.656
11.956
674.984
674.984
63.368
101.605
91.506
10.099
9.380.271
-66.091
18.601
44.365
-3.126
C)
PROVENTI E ONERI FINANZIARI
1) Interessi attivi ed altri proventi finanziari
2) Interessi passivi ed altri oneri finanziari
Totale C)
-
D) RETTIFICHE DI VALORE DI ATTIVITA' FINANZIARIE
1) Rivalutazioni
2) Svalutazioni
Totale D)
E) PROVENTI E ONERI STRAORDINARI
1) Proventi straordinari
a) Plusvalenze
b) Altri proventi straordinari
2) Oneri straordinari
a) Minusvalenze
b) Altri oneri straordinari
Totale E)
-
-
-
-
-
123.415
104
465
123.415
57.324
104
18.705
465
44.830
57.324
66.091
18.705
-18.601
44.830
-44.365
123.984
123.984
120.858
120.858
3.126
0
0
0
0
-
-
-
-
-
-
-
0
0
0
0
RISULTATO PRIMA DELLE IMPOSTE (A-B+C+D+E)
Y)
-
-
IMPOSTE SUL REDDITO DELL'ESERCIZIO
1) IRAP
a) IRAP relativa a personale dipendente
b) IRAP relativa a collaboratori e personale assimilato a lavoro dipendente
c) IRAP relativa ad attività di libera professione (intramoenia)
d) IRAP relativa ad attività commerciali
2) IRES
3) Accantonamento a fondo imposte (accertamenti, condoni, ecc.)
Totale Y)
UTILE (PERDITA) DELL'ESERCIZIO
Per la Zona Distretto dell’Elba i costi di competenza dell’esercizio 2012 hanno superato i ricavi,
mentre è avvenuto il contrario per le Zone–Distretto della Bassa Valdicecina e della Valdicornia che hanno
registrato ricavi maggiori ai costi. Si riportano di seguito i relativi valori:
Zona Bassa Val di Cecina
Zona Val di Cornia
Zona Elba
23.894,99
425.160,27
-148.371,77
Per ottenere quindi il perfetto pareggio della gestione sociale, così come previsto dalla casistica per
l’applicazione dei principi contabili regionali, in modo che il risultato complessivo dell’esercizio coincida con il
risultato della gestione tipica dell’Azienda Usl 6 di Livorno, che è soltanto quella sanitaria, si è proceduto
rilevando un maggior ricavo per la zona Elba, andando quindi ad iscrivere un credito verso i Comuni per un
pari importo dell’eccedenza dei costi sui ricavi, ed un minor ricavo per le Zone Bassa Val di Cecina e
Valdicornia, andando corrispondentemente ad iscrivere un debito nei confronti dei comuni per un importo
pari all’eccedenza dei ricavi sui costi.
Al fine di impostare l’analisi degli scostamenti fra l’esercizio 2012 e l’esercizio 2011 e quindi comprendere
meglio le variazioni intervenute fra i vari aggregati di ricavo e di costo, riportiamo di seguito il Conto
Economico della Gestione Sanitaria secondo lo schema ministeriale, evidenziando gli scostamenti sia in
valore assoluto sia in valore percentuale, procedendo poi ad una disamina più puntuale delle singole voci
anche in relazione ai macro obiettivi prefissati ad inizio esercizio:
CONTO ECONOMICO - Gestione Sanitaria
SCHEMA DI BILANCIO
Decreto Interministeriale 20 Marzo 2013
A)
B)
VALORE DELLA PRODUZIONE
1) Contributi in c/esercizio
a) Contributi in c/esercizio - da Regione o Provincia Autonoma per quota F.S. regionale
b) Contributi in c/esercizio - extra fondo
1) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - vincolati
2) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - Risorse aggiuntive da bilancio a titolo di copertura LEA
3) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - Risorse aggiuntive da bilancio a titolo di copertura extra LEA
4) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - altro
5) Contributi da aziende sanitarie pubbliche (extra fondo)
6) Contributi da altri soggetti pubblici
c) Contributi in c/esercizio - per ricerca
1) da Ministero della Salute per ricerca corrente
2) da Ministero della Salute per ricerca finalizzata
3) da Regione e altri soggetti pubblici
4) da privati
d) Contributi in c/esercizio - da privati
2) Rettifica contributi c/esercizio per destinazione ad investimenti
3) Utilizzo fondi per quote inutilizzate contributi vincolati di esercizi precedenti
4) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria
a) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - ad aziende sanitarie pubbliche
b) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - intramoenia
c) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - altro
5) Concorsi, recuperi e rimborsi
6) Compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie (Ticket)
7) Quota contributi in c/capitale imputata nell'esercizio
8) Incrementi delle immobilizzazioni per lavori interni
9) Altri ricavi e proventi
Totale A)
COSTI DELLA PRODUZIONE
1) Acquisti di beni
a) Acquisti di beni sanitari
b) Acquisti di beni non sanitari
2) Acquisti di servizi sanitari
a) Acquisti di servizi sanitari - Medicina di base
b) Acquisti di servizi sanitari - Farmaceutica
c) Acquisti di servizi sanitari per assitenza specialistica ambulatoriale
d) Acquisti di servizi sanitari per assistenza riabilitativa
e) Acquisti di servizi sanitari per assistenza integrativa
f) Acquisti di servizi sanitari per assistenza protesica
g) Acquisti di servizi sanitari per assistenza ospedaliera
h) Acquisti prestazioni di psichiatrica residenziale e semiresidenziale
i) Acquisti prestazioni di distribuzione farmaci File F
j) Acquisti prestazioni termali in convenzione
k) Acquisti prestazioni di trasporto sanitario
l) Acquisti prestazioni socio-sanitarie a rilevanza sanitaria
m) Compartecipazione al personale per att. Libero-prof. (intramoenia)
n) Rimborsi Assegni e contributi sanitari
o) Consulenze, collaborazioni, interinale, altre prestazioni di lavoro sanitarie e sociosanitarie
p) Altri servizi sanitari e sociosanitari a rilevanza sanitaria
q) Costi per differenziale Tariffe TUC
3) Acquisti di servizi non sanitari
a) Servizi non sanitari
b) Consulenze, collaborazioni, interinale, altre prestazioni di lavoro non sanitarie
c) Formazione
4) Manutenzione e riparazione
5) Godimento di beni di terzi
6) Costi del personale
a) Personale dirigente medico
b) Personale dirigente ruolo sanitario non medico
c) Personale comparto ruolo sanitario
d) Personale dirigente altri ruoli
e) Personale comparto altri ruoli
7) Oneri diversi di gestione
8) Ammortamenti
a) Ammortamenti immobilizzazioni immateriali
b) Ammortamenti dei Fabbricati
c) Ammortamenti delle altre immobilizzazioni materiali
9) Svalutazione delle immobilizzazioni e dei crediti
10) Variazione delle rimanenze
a) Variazione delle rimanenze sanitarie
b) Variazione delle rimanenze non sanitarie
11) Accantonamenti
a) Accantonamenti per rischi
b) Accantonamenti per premio operosità
c) Accantonamenti per quote inutilizzate di contributi vincolati
d) Altri accantonamenti
Totale B)
DIFF. TRA VALORE E COSTI DELLA PRODUZIONE (A-B)
Importi : Euro
Consuntivo
2012
Consuntivo
2011
VARIAZIONE 2012/2011
Importo
%
8.799.231
7.322.066
1.258.571
-85.194
1.343.766
218.593
-451.267
1.435.330
-734.490
-1.215.784
125.263
356.031
-675.082
1.762.461
3.166.657
-19.207
13.283.633
1,5%
1,3%
106,0%
-12,0%
282,4%
246,2%
-2,9%
-7,5%
2,5%
8,2%
-8,3%
20,6%
54,0%
-2,6%
2,1%
-6,0%
-6,3%
3,6%
-0,5%
-1,3%
-10,5%
1,9%
4,7%
0,7%
-9,7%
6,4%
0,0%
3,1%
-7,0%
2,4%
-0,3%
-4,5%
10,1%
-9,3%
10,0%
12,9%
13,3%
-9,3%
3,0%
6,4%
-28,3%
-3,2%
-4,1%
-6,3%
-1,7%
-10,6%
-4,0%
10,8%
-1,5%
-16,9%
80,2%
-35,9%
62,7%
-4464,1%
-832,2%
-77,3%
101,6%
61,4%
-21,0%
-8,6%
-0,8%
-99608,3%
578.076.235
575.322.626
2.446.243
626.669
569.277.004
568.000.560
1.187.671
711.863
1.819.574
-
475.809
-
307.366
-451.267
1.435.330
24.790.991
15.004.027
5.096.673
4.690.291
7.425.022
10.324.108
9.032.673
88.772
25.525.481
16.219.811
4.971.410
4.334.260
8.100.104
8.561.647
5.866.016
705.847
631.338.938
725.055
618.055.305
80.967.397
78.211.076
2.756.321
253.412.124
39.986.000
51.833.203
19.713.997
9.436.223
5.664.335
4.084.879
74.485.830
5.530.543
7.386.254
980.079
8.466.987
13.260.050
3.640.167
3.387.911
2.402.010
3.153.657
86.150.292
83.488.805
2.661.487
254.669.382
40.522.412
57.935.562
19.343.353
9.016.738
5.624.969
4.521.420
69.990.807
5.531.792
7.160.715
1.054.311
8.269.946
13.297.187
3.810.526
3.076.916
2.647.053
2.865.674
36.239.617
35.398.585
187.048
653.984
10.659.763
2.624.383
200.301.405
68.604.605
7.013.156
89.972.832
2.772.069
31.938.743
3.400.563
19.099.557
302.918
10.241.206
8.555.432
913.555
2.578.521
2.514.053
64.467
3.184.487
541.104
222.504
1.540.920
879.958
613.381.370
32.087.888
31.246.943
206.122
634.824
10.017.668
3.659.037
206.946.193
71.542.421
7.482.482
91.538.285
3.099.024
33.283.980
3.070.326
19.390.070
364.664
5.681.848
13.343.558
561.590
-59.085
-343.378
284.293
1.579.992
335.307
281.813
962.872
618.073.352
-5.182.895
-5.277.728
94.833
-1.257.257
-536.411
-6.102.360
370.644
419.485
39.365
-436.541
4.495.023
-1.248
225.539
-74.233
197.041
-37.137
-170.359
310.995
-245.043
287.984
4.151.729
4.151.642
-19.073
19.160
642.095
-1.034.654
-6.644.789
-2.937.816
-469.326
-1.565.453
-326.955
-1.345.238
330.237
-290.513
-61.746
4.559.358
-4.788.126
351.965
2.637.606
2.857.431
-219.826
1.604.495
205.797
-59.308
1.540.920
-82.914
-4.691.981
17.957.568
-18.046
17.975.614
Consuntivo 2012
C)
PROVENTI E ONERI FINANZIARI
1) Interessi attivi ed altri proventi finanziari
2) Interessi passivi ed altri oneri finanziari
Totale C)
Consuntivo
2011
VARIAZIONE 2012/2011
Importo
%
16.608
1.808.260
-1.791.652
55.082
1.527.412
-1.472.330
-38.474
280.848
-319.322
-69,8%
18,4%
21,7%
-
42.164
-42.164
-42.164
42.164
-100,0%
-100,0%
E) PROVENTI E ONERI STRAORDINARI
1) Proventi straordinari
a) Plusvalenze
b) Altri proventi straordinari
2) Oneri straordinari
a) Minusvalenze
b) Altri oneri straordinari
Totale E)
1.099.449
5.000
1.094.449
3.548.910
70.410
3.478.500
-2.449.461
19.854.411
689.502
19.164.909
4.254.906
80.654
4.174.252
15.599.505
-18.754.962
-684.502
-18.070.460
-705.996
-10.244
-695.752
-18.048.966
-94,5%
-99,3%
-94,3%
-16,6%
-12,7%
-16,7%
-115,7%
RISULTATO PRIMA DELLE IMPOSTE (A-B+C+D+E)
13.716.455
14.066.964
-350.510
-2,5%
13.524.945
12.554.121
613.443
306.644
50.736
156.718
13.882.764
12.845.350
628.456
336.089
72.869
156.973
13.681.663
14.039.737
-357.819
-291.229
-15.012
-29.445
-22.133
-255
-358.074
-2,6%
-2,3%
-2,4%
-8,8%
-30,4%
-0,2%
-2,6%
34.792
27.228
7.564
27,8%
D) RETTIFICHE DI VALORE DI ATTIVITA' FINANZIARIE
1) Rivalutazioni
2) Svalutazioni
Totale D)
Y)
IMPOSTE SUL REDDITO DELL'ESERCIZIO
1) IRAP
a) IRAP relativa a personale dipendente
b) IRAP relativa a collaboratori e personale assimilato a lavoro dipendente
c) IRAP relativa ad attività di libera professione (intramoenia)
d) IRAP relativa ad attività commerciali
2) IRES
3) Accantonamento a fondo imposte (accertamenti, condoni, ecc.)
Totale Y)
UTILE (PERDITA) DELL'ESERCIZIO
Passando a commentare le singole poste del Valore della Produzione si evidenzia come i
contributi in conto esercizio siano cresciuti dell’1,5% rispetto al 2011 per un importo di circa 8,8 mln di
Euro, rappresentati in gran parte dai contributi FSR provenienti dalla Regione Toscana (circa 7,3 mln di euro)
ed in parte da altri soggetti pubblici (+1,3 mln, provenienti essenzialmente da fondi delle Società della
Salute). Da sottolineare come tale incremento sia da correlare anche all’entità assunta dalle poste della
Gestione Straordinaria nell’esercizio 2011, nelle quali erano confluite le sopravvenienze attive connesse ai
contributi in conto capitale erogati dalla Regione Toscana per il riallineamento “Fonti-Impieghi” per un
importo di circa 17,9 mln di Euro. Se si considerano pertanto tali importi fra le fonti provenienti dalla Regione
Toscana per l’anno 2011, si intuisce come in realtà per l’esercizio 2012 si rilevi una diminuzione di risorse per
oltre 10 mln di euro.
Poste di nuova istituzione, quindi non presenti nell’esercizio 2011, sono quelle relative alla “Rettifica
contributi c/esercizio per destinazione ad investimenti” che accoglie per circa 451.000 Euro il 20% degli
investimenti effettuati con contributi in conto esercizio, in osservazione della casistica applicativa del Decreto
118/2011 per la contabilità degli Enti del SSN ed alle relative modifiche apportate al decreto stesso con legge
228/2012 (legge di stabilità per l’anno 2013), nonchè quelle relative all’Utilizzo fondi per quote inutilizzate
contributi vincolati di esercizi precedenti”, pari a circa 1,4 mln e derivanti dal diverso trattamento contabile dei
finanziamenti destinati a progetti specifici.
Si rileva invece un sensibile decremento dei “Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza
sanitaria” per circa 0,7 mln, legato a movimenti contrapposti fra le varie poste, ma sostanzialmente dovuto
alla riduzione delle compensazioni attive per mobilità sia regionale che extraregionale, che diminuiscono
entrambe di circa 0,5 mln.
Diminuiscono anche i “Concorsi, rimborsi e recuperi” per circa 0,7 mln di Euro in ragione,
essenzialmente, del decremento di alcune tipologie di servizi fatturati verso pubblico e privato, mentre
mostra un sensibile incremento di circa 1,8 mln la “Compartecipazione alla spesa per prestazioni
sanitarie”. La ragione di tale incremento rispetto al 2011 è l’effetto pieno delle “manovre ticket” introdotte a
partire dall’Agosto 2011 con la DGRT 722/2011 e seguenti che hanno previsto l’introduzione di quote ricetta
aggiuntive per fasce di reddito nonchè l’incremento delle tariffe del nomenclatore regionale. A tali manovre si
sono inoltre aggiunte nel corso dell’Esercizio 2012 il contributo per la digitalizzazione delle immagini di
diagnostica, nonchè l’incremento delle quote per fascia di reddito a suo tempo introdotte.
All’interno del Valore della Produzione merita particolare attenzione l’incremento della voce “Quota
contributi in c/capitale imputata nell'esercizio” che rileva un aumento di circa 3,2 mln di Euro: la
ragione di tale incremento, che trova speculare spiegazione nell’aumento degli ammortamenti degli immobili
come si vedrà più avanti, è in buona parte determinata nel riallineamento delle aliquote di ammortamento dei
Fabbricati Ospedalieri al valore del 3% previsto dal Decreto 118/2011, anzichè all’1,5% come
precedentemente previsto dai principi contabili regionali, riallineamento che ha fatto si che per l’esercizio
2012 crescesse in maniera considerevole anche la quota parte di ammortamenti sterilizzabili. D’altro canto le
sterilizzazioni degli ammortamenti crescono anche in ragione del fatto che la maggior parte degli investimenti
in manutenzioni straordinarie e beni mobili dell’anno 2012 sono stati finanziati attraverso contributi in conto
capitale dalla Regione Toscana, riducendo al minimo l’autofinanziamento.
In sostanza il Valore della Produzione dell’esercizio 2012 vede un incremento complessivo del 2,1%, tuttavia
se si considera che le risorse regionali, richiamando il ragionamento fatto in precedenza sulle poste
straordinarie, diminuiscono in realtà di circa 10 mln di Euro, l’incremento reale è dello 0,5%.
Necessariamente più articolato è il ragionamento in merito ai Costi della Produzione.
Da un primo esame dello scostamento complessivo rispetto all’esercizio 2011 si verifica come i costi della
produzione si siano ridotti dello 0,8%, ciò a dimostrazione del raggiungimento dei principali obiettivi
prefissatisi dall’Azienda. In particolare il contenimento dei costi ha riguardato il consumo di beni, la
farmaceutica convenzionata, il personale dipendente ed il godimento beni di terzi.
Si ritiene utile, tuttavia, andare ad esaminare nel dettaglio le singole poste che hanno reso possibile il
raggiungimento del sostanziale pareggio di bilancio pur in presenza di una effettiva riduzione delle risorse a
disposizione.
Per quanto riguarda gli Acquisti di beni si è rilevato nel complesso una sensibile riduzione rispetto
all’esercizio 2011 per circa 5,2 mln di euro pari al 6% complessivo: in particolare la riduzione ha riguardato i
costi per farmaci (-2,6 mln), i costi per presidi medico-chirurgici e materiali protesici (-1,7 mln) ed i costi per
materiale diagnostico (-0,6). Le riduzioni si sono rese possibile grazie ad una attenta gestione budgettaria
attuata attraverso le strutture Dipartimentali, anche se il dati degli acquisti di beni va necessariamente letto
congiuntamente alla variazione delle rimanenze che hanno fatto registrare a fine esercizio, fra magazzini e
reparti, una diminuzione delle scorte pari a circa 2,6 mln di euro, dato quest’ultimo tuttavia positivo se visto
dal punto di vista di una corretta gestione delle scorte immobilizzate.
Particolare apporto positivo alla riduzione dei costi è derivato dall’andamento dell’assistenza Farmaceutica
in convenzione, che ha fatto registrare una diminuzione rispetto al 2011 di circa 6,1 mln di Euro, ciò in
relazione sia ad una migliore appropriatezza prescrittiva dei MMG e degli specialisti sia allo scadere di
brevetti di numerose molecole che hanno permesso un ricorso maggiore ai farmaci generici.
Si riporta di seguito un grafico che mostra il trend registrato nel quadriennio 2009-2012 dai costi in
questione:
Assistenza farmaceutica in convenzione
70.000.000
60.849.500
62.005.098
60.000.000
56.680.393
50.604.546
50.000.000
40.000.000
30.000.000
20.000.000
10.000.000
Consuntivo 2009
Consuntivo 2010
Consuntivo 2011
Assistenza farmaceutica in convenzione
Consuntivo 2012
Procedendo nell’esame dell’aggregato Acquisti di servizi sanitari, è necessario rilevare come si sia
registrato rispetto all’esercizio 2011 un sostanziale peggioramento dei costi per mobilità passiva in
compensazione. Si rileva infatti un incremento della mobilità passiva extraregione pari a circa 1,8 mln di
euro, mentre la mobilità regionale, rimanendo pressochè invariata nei volumi relativamente alla specialistica,
registra un peggioramento connesso quasi esclusivamente ai ricoveri ospedalieri, pari a circa 3 mln di euro.
Nell’ambito dei servizi sanitari non si rilevano, rispetto al 2011, altre variazioni di particolare importanza cui
sia necessario dedicare particolare attenzione.
Appare di una certa rilevanza, invece, l’incremento registratosi nell’ambito degli Acquisti di Servizi non
Sanitari, pari a circa 4,1 mln di Euro: le ragioni di tale incremento vanno ritrovate per buona parte
nell’aumento dei costi delle utenze elettriche (pari a 1,1 mln) nonchè delle utenze relative ai consumi di gas
metano (+0,8 mln) e di acqua (+ 0,3 mln). Gli incrementi dei costi delle utenze sono legati essenzialmente ad
aumenti tariffari connessi al costo delle materie prime, ma anche ad incrementi dei consumi dovuti alle
condizioni climatiche che si sono verificate nel corso dell’esercizio. Altro fattore da rilevare all’interno di tale
aggregato è l’esternalizzazione del servizio di sterilizzazione che ha comportato maggiori costi per circa 1,2
mln di Euro, d’altro canto è da segnalare come l’esternalizzazione del servizio abbia reso possibile il
contenimento dei costi del personale dipendente attraverso l’utilizzo del personale interno dedicato per la
copertura del turnover.
L’incremento dei costi di Manutenzione e Riparazione di circa 0,6 mln rispetto all’esercizio 2011 è
interamente connesso all’aumento dei costi di manutenzione degli immobili: il venire a scadenza dell’appalto
di Global Service precedente ha reso necessario indire gare di breve durata al fine di valutare l’opportunità e
la convenienza dell’adesione alla convenzione Consip FM3. L’adesione a Consip, a partire dall’esercizio
2013, ha permesso di ottenere una buona convenienza dal punto di vista economico qualitativo dei servizi
offerti, tuttavia gli affidamenti effettuati nel corso del 2012 non hanno potuto garantire lo stesso livello di costi
previsti dal precedente appalto di Global Service.
Mostrano invece un notevole decremento, pari a circa 1 mln di Euro, i costi per Godimento di beni di Terzi
all’interno dei quali si registra una diminuzione dei canoni di leasing delle apparecchiature sanitarie dovuto
sia alla conclusione del leasing per il sistema RIS_PACS, sia alla riduzione delle apparecchiature di
laboratorio necessarie in seguito alla riorganizzazione delle attività di laboratorio stesse. Sempre all’interno
di tale aggregato da rilevare che il piano di riduzione delle sedi in affitto ha consentito l’azzeramento quasi
totale dei canoni di locazione.
Come già detto meritano particolare attenzione le riduzioni registratesi relativamente ai costi del personale
dipendente pari a circa 6,6 mln di Euro.
Le attività di riorganizzazione dei servizi hanno fatto si che l’andamento numerico del personale dipendente
nel biennio 2011-2012 abbia fatto registrare, relativamente ai posti coperti, la seguente tendenza:
Dirigenza
Dirigenza non Dirigenza Dirigenza
medica e
medica Professionale Tecnica
veterinaria
dic-11
dic-12
differenza
variazione percentuale
Dirigenza
Comparto
Amm.va
di cui del di cui del
di cui del di cui del ruolo
ruolo
ruolo
ruolo tecnico amministrativo
sanitario professionale
TOTALE
698,41
693,38
84,18
79
12,00
14,00
4,00
3,00
16,00
16,00
3232,47
3186,19
2205,67
2173,72
2,00
2,00
725,87
724,54
298,93
285,93
4047,06
3991,57
-5,03
-0,72%
-5,18
-6,15%
2
16,67%
-1
-25,00%
0
0,00%
-46,28
-1,43%
-31,95
-1,45%
0
0,00%
-1,33
-0,18%
-13
-4,35%
-55,49
-1,37%
La diminuzione di circa 55 posti coperti rispetto al 2011 va ad aggiungersi ad un decremento di ulteriori
78 unità registratosi nell’esercizio precedente.
E’ quindi necessario sottolineare come il risultato di sostanziale pareggio sia passato attraverso anche il
contenimento dei costi del personale dipendente seppur in maniera differenziata fra i vari ruoli, secondo le
esigenze organizzative delineatisi nel corso dell’esercizio.
La riduzione dei costi del Personale Dipendente continua, come per l’esercizio 2011, a permettere il rispetto
dei limiti per il contimento della spesa previsto dalla Legge 191/2009 art. 2 comma 71, nonchè dalla legge
Regionale 66/2011.
Passando ad esaminare l’incremento registrato rispetto al 2011 relativamente agli Oneri diversi di Gestione
(+10,8%) occorre evidenziare come lo stesso sia dovuto all’aumento degli indennizzi derivanti dalla Gestione
diretta dei sinistri Sanitari pari appunto a circa 0,5 mln di euro.
Rimane pressoche inalterata rispetto al 2011 la voce degli ammortamenti per movimenti fra loro
contrapposti. Infatti sull’andamento dell’aggregato degli Ammortamenti, come già detto in occasione delle
sterilizzazioni, hanno influito in modo particolare gli effetti dell’applicazione del Decreto Legislativo 118/2011
che ha modificato le aliquote di alcune categorie di beni mobili ed immobili, uniformando ad esempio i
fabbricati ospedalieri all’aliquota del 3% contrariamente all’aliquota dell’1,5% in precedenza applicata
secondo i principi contabili regionali. Oltre alle conseguenze sul patrimonio netto derivanti dal ricalcolo degli
ammortamenti per il periodo 2001-2011 come da circolare del Ministero della Salute e MEF del 25 Marzo
2013, che secondo le indicazioni regionali hanno comportato un effetto complessivo di diminuzione del
patrimonio netto pari a circa 18,4 mln di euro, il cambio dell’aliquota per gli immobili ospedalieri ha portato ad
un incremento di circa 4,6 mln di euro dell’ammortamento dei fabbricati rispetto all’esercizio 2011.
Si è infatti reso necessario, oltre ad incrementare l’aliquota dei singoli cespiti dei 4 presidi ospedalieri,
adeguare anche le aliquote di ammortamento, aumentandole, degli incrementi annuali relativi alle
manutenzioni straordinarie incrementative al fine di adeguare il relativo piano di ammortamento alla vita utile
residua del ben principale.
Dimuiscono invece di un importo di pari entità (-4,8 mln di euro) gli ammortamenti delle altre immobilizzazioni
materiali ciò in ragione sia della dinamica dei piani di ammortamento delle immobilizzazioni esistenti sia della
verifica effettuata nell’esercizio 2011 delle manutenzioni straordinarie sulle apparecchiature sanitarie, verifica
che aveva portato ad accelerare i piani di ammortamento con un conseguente incremento dei costi attribuiti
all’esercizio stesso.
La svalutazione delle immobilizzazioni e dei creditì vede un incremento rispetto all’esercizio 2011 di circa
0,35 mln di Euro, in ragione dell’applicazione di quote crescenti di svalutazione di crediti verso privati che
risultano essere in aumento rispetto agli esercizi precedenti. Si rileva infatti come la fase congiunturale di
crisi economica influisca anche sulla capacità di riscossione dei crediti stessi.
Relativamente alla Variazione delle rimanenze valgono le considerazioni già fatte in merito agli acquisti di
beni: la consistente variazione negativa pari a 2,6 mln di Euro deriva da una maggiore attenzione alla
gestione delle scorte sia nei magazzini che nei reparti. Il progressivo completo passaggio delle forniture di
beni di consumo da parte di ESTAV Nord Ovest dovrebbe infatti consentire una migliore gestione dei
magazzini attraverso le logiche del just in time.
L’incremento rilevato dall’aggregato degli Accantonamenti per 1,6 mln di euro è interamente connesso al
diverso trattamento dei contributi erogati dalla Regione Toscana e da altri soggeti pubblici e privati per
progetti finalizzati. La casistica applicativa del Decreto 118/2011 prevede infatti che anzichè procedere al
risconto passivo dei ricavi non utilizzati nell’esercizio, così come fatto in precedenza sulla base dei principi
contabili regionali, si accantonino gli importi da utilizzare negli esercizi successivi ad appositi fondi. La
variazione pertanto rispetto all’esercizio 2011 è dovuta pertanto all’accantonamento di tali fondi.
I Proventi ed Oneri Finanziari vedono un incremento rispetto al 2011 per circa 0,3 mln di euro connesso
sostanzialmente ad una minore capitalizzazione degli interessi passivi dovuti per i mutui in essere, legata
alla dinamica di realizzazione ed utilizzo delle immobilizzazioni.
Considerazioni particolari vanno, invece, annotate in merito ai Proventi ed oneri straordinari: la posta in
questione vede rispetto all’esercizio precedente una variazione negativa di oltre 18 mln di Euro. Le cause di
tale variazione dei proventi straordinari, come già rilevato in occasione dei commenti fatti sui contributi in
conto esercizio, vanno ricondotte al recupero della sterilizzazione degli ammortamenti connessa al
finanziamento di 18,4 mln assegnato dalla Regione Toscana con DGRT 1134/2011 e connesso alla
operazione di “riallineamento fonti-impieghi”. Dei 18,4 mln, infatti, circa 17,9 erano stati registrati sulle
sopravvenienze attive, facendo riferimento ad ammortamenti degli esercizio 2010 e pregressi, tali poste
avevano quindi consentito di ottenere un buon risultato di esercizio 2011 anche in presenza di una effettiva
riduzione delle risorse a disposizione.
Non considerando tali sopravvenienze attive si può dire che l’aggregato è sostanzialemente invariato rispetto
al 2011, fatta eccezione della plusvalenza di circa 0,7 mln rilevata appunto nel 2011 in relazione alla vendita
dell’immobile posto in Piombino – Lungomare Marconi.
Per conlcudere l’analisi degli scostamenti fra gli esercizi 2012 e 2011 rimangono da commentare le Imposte
sul reddito dell’Esercizio: si rileva in merito a questo aggregato una riduzione di circa 0,35 mln di Euro
strettamente connessa all’IRAP dovuta sulle retribuzioni del personale dipendente, diminuzione coerente con
l’andamento in calo dei relativi costi di personale.
Sempre facendo riferimento alla sola gestione sanitaria ci sembra utile riportare di seguito, una
riclassificazione del Conto Economico stesso, che pone in evidenza alcune poste particolarmente
significative, comparando i loro valori con quelli dell’esercizio precedente :
RICAVI CARATTERISTICI
Consuntivo 2011
Fondo Sanitario Regionale Indistinto
Finanziamenti Regionali Finalizzati
Utilizzo Fondo Spese Future
Incidenza % su
totale ricavi
caratterist.
Incidenza % su
totale ricavi
caratterist.
Differenza
2012/2011
diff.%
2012/2011
563.958.864
92,12%
570.490.263
91,67%
6.531.399
1,14%
4.753.559
0,78%
5.994.973
0,96%
1.241.414
20,71%
-
Altri Contributi in conto esercizio
Consuntivo 2012
1.435.330
1.435.330
564.581
0,09%
1.139.731
575.150
50,46%
Compensazioni attive*
16.032.576
2,62%
14.932.047
2,40% -
1.100.528
-7,37%
Regionali
10.724.998
1,75%
10.190.299
1,64% -
534.699
-5,25%
0,76% -
565.830
-11,93%
1,97%
400.682
3,28%
0,92% -
728.933
-12,66%
1.762.461
17,07%
10.116.975
1,63%
Extra regionali
Altri proventi e ricavi
Concorsi, rimborsi e recuperi
Ticket
TOTALE RICAVI TIPICI
COSTI CARATTERISTICI
5.307.578
0,87%
4.741.748
11.832.882
1,93%
12.233.564
6.485.182
1,06%
5.756.249
8.561.647
1,40%
612.189.290
1,66%
622.306.266
Incidenza % su
totale ricavi
Consuntivo 2011
caratterist.
Acquisto beni sanitari
10.324.108
0,18%
Consuntivo 2012
Incidenza % su
totale ricavi
caratterist.
Differenza
2012/2011
83.474.149
13,64%
78.192.487
12,87% -
2.674.725
0,44%
2.767.607
0,46%
92.881
3,36%
59.085
-0,01%
2.578.521
0,42%
2.637.606
102,29%
56.680.393
9,26%
50.604.546
8,33% -
6.075.847
-12,01%
1.951.964
0,32%
1.973.304
0,32%
21.340
1,08%
Totale compensazioni passive*
89.976.620
14,70%
91.771.138
15,11%
1.794.519
1,96%
Convenzioni uniche nazionali
45.654.304
7,46%
44.838.649
815.655
-1,82%
Prestazioni sanitarie (Escluso Farm.Conv.)
58.421.429
9,54%
62.538.034
10,30%
4.116.604
6,58%
8.394.160
1,37%
10.221.312
1,68%
1.827.152
17,88%
9,25%
Acquisto beni non sanitari
Variazione rimanenze
-
Assistenza farmaceutica in convenzione
Compenso farmacie per distribuzione diretta
Utenze
Servizi appaltati continuativi (Sanitari e non sanitari)
7,38% -
5.281.661
diff.%
2011/2010
-6,75%
21.733.467
3,55%
23.949.458
3,94%
2.215.991
Acquisto altri servizi
1.029.823
0,17%
1.136.576
0,19%
106.752
9,39%
Godimento beni di terzi*
3.609.374
0,59%
2.609.655
0,43% -
999.719
-38,31%
Area sanitaria
3.315.283
0,54%
2.293.436
0,38% -
1.021.847
-44,56%
294.090
0,05%
316.219
0,05%
22.129
7,00%
Area non sanitaria
Manutenzioni*
10.017.668
1,64%
10.659.763
1,75%
642.095
6,02%
Immobili
3.600.646
0,59%
4.332.172
0,71%
731.525
16,89%
Beni mobili
6.417.022
1,05%
6.327.591
1,04% -
89.430
-1,41%
Personale convenzionato e similari
2.645.799
0,43%
2.498.742
0,41% -
147.056
-5,89%
219.791.542
35,90%
212.855.526
35,04% -
6.936.017
-3,26%
Oneri diversi di gestione
3.848.201
0,63%
4.156.019
0,68%
307.818
7,41%
Accantonamenti
2.312.554
0,38%
4.098.042
0,67%
1.785.488
43,57%
4.707.709
-0,77%
Totale personale (inclusa IRAP)
TOTALE COSTI TIPICI
MARGINE OPERATIVO LORDO
612.157.087
607.449.379
32.203
14.856.887
Incidenza % su
totale ricavi
Consuntivo 2011
caratterist.
M.O.L.
Proventi ed oneri finanziari
32.203
-
Proventi e oneri straordinari*
* di cui plusvalenze
rettifiche attività finanziarie
M.O.L. - ONERI FINANZIARI + GEST.
STRAORDINARIA
Totale Ammortamenti
Immobilizzazioni Immateriali
Attrezzature
Immobili
Sterilizzazione ammortamenti
Risultato prima delle imposte
14.824.684
Incidenza % su
totale ricavi
caratterist.
Differenza
2012/2011
0,01%
14.856.887
2,39%
-0,24% -
1.791.652
-0,29% -
319.322
17,82%
15.599.505
2,55% -
2.449.460
-0,39% - 18.048.965
736,85%
0,11%
42.164
14.117.214
5.000
14.824.684
diff.%
2011/2010
1.472.330
689.502
-
Consuntivo 2012
-
0,00% -
2,31%
10.615.774
684.502
99,78%
-13690,04%
42.164
1,71%
-3.501.440
-32,98%
19.390.070
3,17%
19.099.557
3,07% -
290.513
-1,52%
364.664
0,06%
302.918
-
61.746
-20,38%
13.343.558
2,18%
8.555.432
-
4.788.126
-55,97%
5.681.848
0,93%
10.241.206
4.559.358
44,52%
5.866.016
0,96%
9.032.673
3.166.657
35,06%
593.159
0,10%
548.891
0,09%
-44.269
-8,07%
IRES
156.973
0,03%
156.718
-
255
-0,16%
IRAP (escluso pers.dip. e conv. uniche)
408.958
0,07%
357.380
-
51.578
-14,43%
Risultato di Esercizio
27.228
0,00%
34.792
0,01%
7.564
21,74%
La riclassificazione del Conto Economico riportata nella tabella soprastante espone gli
ammortamenti e le sterilizzazioni degli stessi al di fuori della gestione caratteristica in quanto tiene conto che
tali poste sono si legate alla dinamica degli investimenti, sui quali l’Azienda ha influenza, ma che comunque
costituiscono leve gestionali non direttamente legate alla gestione caratteristica essendo molto dipendenti
dalle fonti di finanziamento degli investimenti stessi.
Nella riclassificazione elaborata l’anno 2012 si possono rilevare, rispetto all’esercizio precedente , un
decremento dei costi caratteristici pari allo 0,77% congiuntamente ad un incremento dei ricavi tipici pari
all’1,63%. Per quanto riguarda i ricavi caratteristici cresce la quota del F.S.R. indistinto per un valore pari
all’1,14% (circa + 6,5 Milioni di Euro) che tuttavia continua a rappresentare il 91,67% dei ricavi contro un
valore del 92,12% dell’esercizio 2011. Relativamente all’incremento delle risorse regionali è necessario
riportare le considerazioni già fatte in merito alla gestione straordinaria ed alle risorse provenienti dal
riallineamento “fonte-impieghi” che hanno inciso positivamente per circa 18 mln di Euro.
Passando all’esame dei costi caratteristici è necessario rilevare che l’Azienda è effettivamente
riuscita, attraverso azioni a più livelli, a diminuire i propri costi di gestione e di erogazione dei servizi,
permettendo quindi di raggiungere il sostanziale risultato di pareggio di Bilancio.
I dati riportati vedono per l’esercizio 2012 la presenza di un Margine Operativo Lordo ampiamente postivo,
pari a circa 14,8 mln di Euro, che dimostra quindi una buona gestione complessiva.
Analisi degli investimenti e situazione finanziaria
Gli investimenti realizzati nel corso del 2012 possono essere riassunti dalla seguente tabella:
CODICE
MOD. SP
IMMOBILIZZAZIONI IMMATERIALI E MATERIALI
Acquisizioni e
costruzioni in
economia
AAA070
Diritti di brevetto e diritti di utilizzazione delle opere d'ingegno
165.453
AAA300
Terreni indisponibili
530.478
AAA320
Fabbricati non strumentali (disponibili)
AAA350
Fabbricati strumentali (indisponibili)
663.109
AAA380
Impianti e macchinari
362.153
AAA410
Attrezzature sanitarie e scientifiche
AAA440
Mobili e arredi
AAA470
Automezzi
AAA510
Altre immobilizzazioni materiali
2.190.683
AAA540
Immobilizzazioni materiali in corso e acconti
2.076.034
Manutenzioni
incrementative
4.985.563
5.492.247
606.918
558.309
TOTALE IMMOBILIZZAZIONI MATERIALI
12.479.931
4.985.563
TOTALI
165.453
530.478
0
5.648.672
362.153
5.492.247
606.918
558.309
2.190.683
2.076.034
17.465.494
Gli investimenti realizzati, pari complessivamente a 17,5 mln di Euro, mostrano una contrazione rispetto al
2011, esercizio nel quale si erano effettuati investimenti per 19,7 milioni di Euro. La contrazione degli
investimenti è a dimostrazione anche del generale intervento di razionalizzazione delle risorse e di politiche
di corretto finanziamento degli investimenti stessi messe in atto già da tempo.
Il finanziamento degli investimenti è avvenuto in buona parte attraverso contributi in conto capitale da parte
della Regione Toscana, fra cui quelli derivanti dalla DGRT 1134/2011 per il Piano Investimenti 2011-2013,
ma anche dai contributi di cui alle assegnazioni per il “riallineamento fonti-impieghi” effettuate dalla Regione
Toscana con DGRT n. 1008/2012 e 1112/2012 per un importo complessivo di circa 8,4 mln di Euro.
Il ricorso all’autofinanziamento è stato ridotto al minimo sia poiché porta a difficoltà nella gestione della
liquidità aziendale sia perché, considerate le modifiche introdotte dal decreto legislativo 118/2011 in materia
di contabilità, l’importo degli investimenti effettuati con l’autofinanziamento va a gravare in maniera più diretta
sul conto economico dell’esercizio. Per l’esercizio 2012, rimane pertanto finanziata con fondi aziendali
solamente quota parte dei beni patrimoniali dell’assistenza per ausili protesici, pari a circa 2 mln di Euro.
I benefici derivanti dalle azioni impostate, di corretto finanziamento degli investimenti potranno tuttavia
mostrare i loro effetti positivi sulla solidità strutturale e sulla liquidità aziendale solamente nel medio/lungo
periodo.
Da rilevare come difficoltà nella gestione della cassa derivino anche dalla tempistica di erogazione dei
contributi da parte della Regione Toscana, tempistica, infatti, che prevede che l’erogazione materiale del
contributo in conto capitale avvenga solamente dietro rendicontazione dell’investimento e quindi, quasi
sempre, ad investimento realizzato e pagato.
E’ importante notare come una quota consistente di investimenti, circa 5 Mln di Euro sia data da interventi di
ristrutturazione e manutenzione straordinaria su Fabbricati: ciò evidenzia la vetustà del patrimonio
immobiliare dell’Azienda che richiede, soprattutto per il PO di Livorno, crescenti interventi di ristrutturazione
per renderlo idoneo alle funzioni sanitarie ed agli standard di sicurezza.
Si riportano di seguito alcuni indici di equilibrio patrimoniale del quadriennio 2009 – 2012 che continuano ad
essere sensibilmente al di sotto dell’unità, e pertanto mostrano una situazione con elementi di criticità con
un trend 2012 che mostra dei peggioramenti rispetto al 2011:
Indici di solidità strutturale
Indice
Indice di copertura globale
Consolidato/Attivo fisso)
delle
2009 2010 2011
immobilizzazioni
Indice di auto copertura (MP/Attivo fisso)
Indice di capitalizzazione (Mezzi propri/Mezzi di terzi)
2012
(MP+Passivo
0,544 0,523 0,559
0,527
0,392 0,396 0,411
0,357
0,316 0,325 0,353
0,266
Sugli indici sopra esposti ha influito in maniera consistente gli effetti dell’applicazione della Circolare
Ministero Salute-MEF del 25 Marzo 2013 relativa al recupero degli ammortamenti degli anni 2001-2011 in
applicazione delle nuove aliquote previste dal Decreto 118/2011 più volte citato. Questo infatti ha comportato
una diminuzione del Patrimonio Netto di circa 18,5 mln di Euro influendo in maniera negativa sugli indici di
copertura.
Come già detto in sede di commento delle attività di investimento, la situazione finanziaria aziendale
continua ad evidenziare elementi di criticità congiunturale, criticità per le quali l’Azienda si è attivata e si sta
attivando con misure idonee a ricondurre la situazione finanziaria entro parametri accettabili.
I tempi medi di pagamento dei fornitori si sono attestati a fine esercizio al di sotto dei 160 giorni e rimangono
in sostanza allineati a quelli dell’esercizio 2011, mentre e si è incrementato il ricorso medio all’anticipazione
di cassa, tuttavia ciò non ha influito in maniera considerevole sugli interessi passivi addebitati dal Tesoriere in
conseguenza dell’andamento decrescente dei tassi di riferimento applicati.
Ritardo
pagamento
fornitori*
Consistenza
debito fornitori
**
Marzo
190
106.373.827,14
-25.249.773,48
Giugno
168
104.446.178,48
-25.791.122,43
Settembre
159
106.730.325,56
-30.013.478,86
Dicembre
159
116.366.193,60
-31.393.243,08
Trimestre
Anticipazione di
cassa media
Si ritiene opportuno precisare che il dato riportato nelle tabelle che precedono come “Consistenza
debito fornitori” è un dato considerato in una accezione estensiva, nel senso che riporta tutti i debiti
compresi i fornitori pubblici ed ESTAV NO, il dato è, in sostanza, omogeneo a quanto comunicato
trimestralmente alla Regione Toscana per i relativi monitoraggi.
La liquidità netta, calcolata sottraendo dalle disponibilità liquide totali i debiti a breve verso banche
(in pratica i debiti verso l’istituto cassiere e i debiti per mutui da rimborsare nell’anno) rimane decisamente
negativa con un valore di 33 mln di Euro contro i circa 30,1 dell’esercizio 2011 registrando pertanto un
peggioramento seppur contenuto.
In leggero miglioramento rispetto all’esercizio 2011 invece gli indici strutturali di solvibilità
aziendale: il quoziente di liquidità, dato dal rapporto fra Attivo Circolante e Passivo Corrente, vede per
l’esercizio 2011 un valore di 0,597 (contro 0,567 del 2011), che mostra tuttavia come l’Azienda possa
teoricamente far fronte solo al 59% degli impegni di breve periodo. Non considerando, invece, fra l’attivo
circolante il valore delle scorte (che per un’azienda sanitaria difficilmente rappresentano un fattore di
liquidità) si ottiene un indice (quoziente secondario di tesoreria) pari a 0,574 che seppur migliore del 2011,
peggiora l’indice stesso.
Indici di liquidità
Indice
2009
2010
2011
2012
Quoziente di disponibilità (Attivo circolante/Passivo circolante)
Quoziente
secondario
di
tesoreria
(Attivo
circolante-
0,582
0,563
0,567
0,597
rimanenze/Passivo circolante)
0,553
0,534
0,536
0,574
Da evidenziare anche un miglioramento del Capitale Circolante Netto che, pur rimanendo fortemente
negativo, passa da circa -145 mln del 2011 a -137 mln del 2012.
Come già detto l’Azienda ha messo in atto una serie di azioni di monitoraggio e controllo, di corretto
finanziamento degli investimenti, di miglioramento della capacità di incasso dei crediti, che dovranno
portare, anche se in tempi medio lunghi, ad un miglioramento generale della solidità e solvibilità.
Allo scopo di completare il quadro informativo si riportano di seguito i flussi di cassa riassunti nel
prospetto che mensilmente viene inviato alla Regione Toscana per il monitoraggio:
(in migliaia di Euro)
Movimenti di Cassa Anno 2011
(dati in migliaia di Euro)
A
SALDO DI CASSA AL 01 GENNAIO
-28.931
1 Entrate
1a Trasferimenti da Regione:
1a1 -per quota ordinaria
443.029
1a2 -per fondi finalizzati
25.105
1a3 -per rimborsi stato avanzamento lavori
15.700
1a4 -per quota straordinaria
Totale Trasferimenti da Regione
1b Entrate proprie
1c Entrate per mutui
1d Altre entrate
1 Totale entrate
0
483.834
27.529
0
2.239
513.602
2 Uscite
2a Pagamenti per il personale
214.840
2b Pagamenti ai fornitori:
2b1 -per forniture di funzionamento
2b2 -per forniture estav
Totale Pagamenti ai fornitori
2c Rimborso mutui (capitale + interessi)
2d Altre uscite
2 Totale uscite
B
ENTRATE - USCITE
3 Giroconto parte capitale - parte corrente
C
159.803
24.597
184.400
2.990
111.207
513.437
165
-3.400
FABBISOGNO DI PERIODO
-32.166
Massima anticipazione consentita
-51.808
-51.808
Anticipazione utilizzata alla fine del mese di
riferimento
LIQUIDITA' DISPONIBILE
LIQUIDITA' IN ANTICIPAZIONE
FABBISOGNO DA COPRIRE
-32.166
0
19.642
0
5.2
Confronto Ce Preventivo/Consuntivo e Relazione Sugli Scostamenti
Facendo riferimento alla sola gestione sanitaria, è utile effettuare un’analisi degli scostamenti fra la chiusura
del Bilancio d’Esercizio 2012 ed il preventivo dello stesso anno:
CONTO ECONOMICO
SCHEMA DI BILANCIO
Decreto Interministeriale 20 Marzo 2013
A)
B)
VALORE DELLA PRODUZIONE
1) Contributi in c/esercizio
a) Contributi in c/esercizio - da Regione o Provincia Autonoma per quota F.S. regionale
b) Contributi in c/esercizio - extra fondo
1) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - vincolati
2) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - Risorse aggiuntive da bilancio a titolo di copertura LEA
3) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - Risorse aggiuntive da bilancio a titolo di copertura extra LEA
4) Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - altro
5) Contributi da aziende sanitarie pubbliche (extra fondo)
6) Contributi da altri soggetti pubblici
c) Contributi in c/esercizio - per ricerca
1) da Ministero della Salute per ricerca corrente
2) da Ministero della Salute per ricerca finalizzata
3) da Regione e altri soggetti pubblici
4) da privati
d) Contributi in c/esercizio - da privati
2) Rettifica contributi c/esercizio per destinazione ad investimenti
3) Utilizzo fondi per quote inutilizzate contributi vincolati di esercizi precedenti
4) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria
a) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - ad aziende sanitarie pubbliche
b) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - intramoenia
c) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - altro
5) Concorsi, recuperi e rimborsi
6) Compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie (Ticket)
7) Quota contributi in c/capitale imputata nell'esercizio
8) Incrementi delle immobilizzazioni per lavori interni
9) Altri ricavi e proventi
Totale A)
COSTI DELLA PRODUZIONE
1) Acquisti di beni
a) Acquisti di beni sanitari
b) Acquisti di beni non sanitari
2) Acquisti di servizi sanitari
a) Acquisti di servizi sanitari - Medicina di base
b) Acquisti di servizi sanitari - Farmaceutica
c) Acquisti di servizi sanitari per assitenza specialistica ambulatoriale
d) Acquisti di servizi sanitari per assistenza riabilitativa
e) Acquisti di servizi sanitari per assistenza integrativa
f) Acquisti di servizi sanitari per assistenza protesica
g) Acquisti di servizi sanitari per assistenza ospedaliera
h) Acquisti prestazioni di psichiatrica residenziale e semiresidenziale
i) Acquisti prestazioni di distribuzione farmaci File F
j) Acquisti prestazioni termali in convenzione
k) Acquisti prestazioni di trasporto sanitario
l) Acquisti prestazioni socio-sanitarie a rilevanza sanitaria
m) Compartecipazione al personale per att. Libero-prof. (intramoenia)
n) Rimborsi Assegni e contributi sanitari
o) Consulenze, collaborazioni, interinale, altre prestazioni di lavoro sanitarie e sociosanitarie
p) Altri servizi sanitari e sociosanitari a rilevanza sanitaria
q) Costi per differenziale Tariffe TUC
3) Acquisti di servizi non sanitari
a) Servizi non sanitari
b) Consulenze, collaborazioni, interinale, altre prestazioni di lavoro non sanitarie
c) Formazione
4) Manutenzione e riparazione
5) Godimento di beni di terzi
6) Costi del personale
a) Personale dirigente medico
b) Personale dirigente ruolo sanitario non medico
c) Personale comparto ruolo sanitario
d) Personale dirigente altri ruoli
e) Personale comparto altri ruoli
7) Oneri diversi di gestione
8) Ammortamenti
a) Ammortamenti immobilizzazioni immateriali
b) Ammortamenti dei Fabbricati
c) Ammortamenti delle altre immobilizzazioni materiali
9) Svalutazione delle immobilizzazioni e dei crediti
10) Variazione delle rimanenze
a) Variazione delle rimanenze sanitarie
b) Variazione delle rimanenze non sanitarie
11) Accantonamenti
a) Accantonamenti per rischi
b) Accantonamenti per premio operosità
c) Accantonamenti per quote inutilizzate di contributi vincolati
d) Altri accantonamenti
Totale B)
DIFF. TRA VALORE E COSTI DELLA PRODUZIONE (A-B)
Importi : Euro
Consuntivo 2012 Preventivo 2012
578.076.235
575.322.626
2.446.243
626.669
561.143.743
560.793.743
250.000
1.819.574
-
250.000
-
307.366
-451.267
1.435.330
24.790.991
15.004.027
5.096.673
4.690.291
7.425.022
10.324.108
9.032.673
100.000
27.691.333
12.190.549
5.160.000
10.340.784
5.838.625
14.347.126
8.229.865
705.847
631.338.938
912.304
618.162.996
80.967.397
78.211.076
2.756.321
253.412.124
39.986.000
51.833.203
19.713.997
9.436.223
5.664.335
4.084.879
74.485.830
5.530.543
7.386.254
980.079
8.466.987
13.260.050
3.640.167
3.387.911
2.402.010
3.153.657
36.239.617
35.398.585
187.048
653.984
10.659.763
2.624.383
200.301.405
68.604.605
7.013.156
89.972.832
2.772.069
31.938.743
3.400.563
19.099.557
302.918
10.241.206
8.555.432
913.555
2.578.521
2.514.053
64.467
3.184.487
541.104
222.504
1.540.920
879.958
613.381.370
82.378.281
79.573.038
2.805.243
249.528.308
40.121.653
52.943.221
20.717.812
9.640.213
5.159.000
4.572.997
72.563.549
5.784.027
5.785.731
1.040.584
7.575.017
12.511.628
4.064.679
1.713.865
2.169.810
3.164.521
31.797.193
31.234.054
186.139
377.000
10.341.061
3.412.159
199.663.320
68.042.235
7.258.273
89.616.416
2.255.522
32.490.874
2.513.031
20.775.093
441.425
10.066.133
10.267.535
17.957.568
Scostamento
Importo
%
16.932.492
14.528.883
2.196.243
626.669
1.569.574
207.366
-451.267
1.435.330
-2.900.342
2.813.478
-63.327
-5.650.493
1.586.397
-4.023.018
802.807
-206.457
13.175.942
3,0%
2,6%
878,5%
627,8%
207,4%
-10,5%
23,1%
-1,2%
-54,6%
27,2%
-28,0%
9,8%
-22,6%
2,1%
485.000
601.143.445
-1.410.884
-1.361.961
-48.922
3.883.817
-135.653
-1.110.018
-1.003.815
-203.990
505.335
-488.118
1.922.281
-253.484
1.600.523
-60.505
891.970
748.422
-424.513
1.674.046
232.200
-10.864
4.442.424
4.164.531
909
276.984
318.702
-787.776
638.085
562.370
-245.117
356.416
516.547
-552.131
887.532
-1.675.536
-138.507
175.073
-1.712.103
913.555
2.578.521
2.514.053
64.467
2.449.487
541.104
-27.496
1.540.920
394.958
12.237.926
-1,7%
-1,7%
-1,7%
1,6%
-0,3%
-2,1%
-4,8%
-2,1%
9,8%
-10,7%
2,6%
-4,4%
27,7%
-5,8%
11,8%
6,0%
-10,4%
97,7%
10,7%
-0,3%
14,0%
13,3%
0,5%
73,5%
3,1%
-23,1%
0,3%
0,8%
-3,4%
0,4%
22,9%
-1,7%
35,3%
-8,1%
-31,4%
1,7%
-16,7%
333,3%
-11,0%
81,4%
2,0%
17.019.551
938.016
5,5%
-
735.000
250.000
Consuntivo 2012 Preventivo 2012
C)
D)
E)
PROVENTI E ONERI FINANZIARI
1) Interessi attivi ed altri proventi finanziari
2) Interessi passivi ed altri oneri finanziari
Totale C)
RETTIFICHE DI VALORE DI ATTIVITA' FINANZIARIE
1) Rivalutazioni
2) Svalutazioni
Totale D)
PROVENTI E ONERI STRAORDINARI
1) Proventi straordinari
a) Plusvalenze
b) Altri proventi straordinari
2) Oneri straordinari
a) Minusvalenze
b) Altri oneri straordinari
Totale E)
RISULTATO PRIMA DELLE IMPOSTE (A-B+C+D+E)
Y)
IMPOSTE SUL REDDITO DELL'ESERCIZIO
1) IRAP
a) IRAP relativa a personale dipendente
b) IRAP relativa a collaboratori e personale assimilato a lavoro dipendente
c) IRAP relativa ad attività di libera professione (intramoenia)
d) IRAP relativa ad attività commerciali
2) IRES
3) Accantonamento a fondo imposte (accertamenti, condoni, ecc.)
Totale Y)
UTILE (PERDITA) DELL'ESERCIZIO
16.608
1.808.260
-1.791.652
Scostamento
Importo
%
41.445
2.099.316
-2.057.871
-24.837
-291.056
266.219
-
-
-
-
1.099.449
5.000
1.094.449
3.548.910
70.410
3.478.500
-2.449.461
-
-
1.099.449
5.000
1.094.449
3.548.910
70.410
3.478.500
-2.449.461
-
13.716.454
14.961.680
-1.245.226
-8,3%
13.524.945
12.554.121
613.443
306.644
50.736
156.718
14.801.681
13.725.609
603.072
420.000
53.000
160.000
13.681.663
14.961.681
-1.276.736
-1.171.488
10.371
-113.356
-2.264
-3.282
-1.280.018
-8,6%
-8,5%
1,7%
-27,0%
-4,3%
-2,1%
-8,6%
34.792
-0
34.792
-8166610,8%
-
-59,9%
-13,9%
-12,9%
Andare ad analizzare gli scostamenti mostrati nella tabella soprastante induce alla ripetizione di alcune
considerazioni già fatte in merito ai commenti sul risultato dell’esercizio 2012 ed al confronto con l’esercizio
2011.
Il Valore della Produzione cresce rispetto a quanto previsto nel preventivo del 2,1% per un importo di 13,2
mln Euro e ciò in ragione di una serie di movimenti contrapposti che si analizzano di seguito.
Aumentano di circa 16,9 mln i contributi in conto esercizio soprattutto in relazione ai maggiori finanziamenti
di quote FSR indistinte dalla Regione Toscana, rispetto quanto indicato come assegnazione inziale in sede di
indicazioni da parte della Regione per il Bilancio preventivo.
Il minor valore di circa 2,9 milioni di euro fatta registrare dai “Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie
a rilevanza sanitaria” rispetto alla previsione 2012 è dovuta per la maggior parte alla diminuzione delle
compensazioni attive per mobilità rispetto ai valori preventivati sia in ambito regionale (con applicazione dei
tetti a valori 2010) che extraregionale.
L’aumento della voce per un importo di circa 1,6 mln “concorsi, rimborsi e recuperi”, come avvenuto anche il
relazione all’esercizio 2011, è connesso in gran parte alla assegnazione, non prevedibile, dei rimborsi dalle
Aziende Farmaceutiche del cosiddetto Pay Back, in particolare con riferimento alla quota dell’1,83%
recuparata dalla Regione Toscana ed assegnata alle aziende Sanitarie.
Notevolmente sensibile (-28%) l’importo effettivo della voce “compartecipazioni alla spesa per prestazioni
sanitarie”, dovuta ad una previsione di recupero ed incremento derivante dall’applicazione piena per
l’esercizio 2012 dei ticket introdotti dalla DGRT 722/2001 e seguenti, sulle prestazioni specialistiche,
diagnostiche di laboratorio e per immagine e sulla farmaceutica. L’incremento verificatosi nell’esercizio 2012
in realtà è stato molto ridotto rispetto alle previsioni iniziali, si è infatti registrato un aumento rispetto al 2011
di soli 1,7 mln di euro.
I maggiori costi capitalizzati per circa 0,8 mln di euro derivano, come già spiegato, sia dall’incremento delle
aliquote previste dal DLgs 118/2011, sia dal finanziamento con contributi in conto capitale assegnati dalla
Regione Toscana per la parte relativa al “riallineamento fonti impieghi” .
L’esame dei costi della produzione fa notare come complessivamente questi crescano del 2 % rispetto al
preventivato, allineandosi in un certo modo alla crescita del valore della produzione.
Fra le principali variazioni degne di essere dettagliate possiamo annotare:
- diminuzione dei consumi di beni rispetto al preventivo per circa 1,4 mln di Euro (compensata come già
detto da una variazione delle rimanenze negativa, ed ovviamente non preventivabile, di circa 2,6 mln di
Euro)
- incremento dei costi per acquisti di servizi sanitari che crescono rispetto a quanto preventivato di circa
-
-
-
3,9 Mln di Euro. L’incremento, come già riportato, è legato soprattutto dalla dinamica dei costi per
mobilità passiva sia regionale che extraregionale, che hanno fatto rilevare incrementi soprattutto in
relazione all’assistenza ospedaliera ed alla distribuzione diretta dei farmaci. A tal proposito si ricorda
nuovamente che i valori della mobilità, come da indicazione regionale, erano fissati nel preventivo ai
valori 2010. All’interno di tale aggregato da rilevare la variazione di +1,7 mln di euro relativa ai contributi
ed assegni sanitari legata soprattutto agli indennizzi di cui alla legge 210/92 ed ai contributi per gli affetti
da SLA che trovano, tuttavia, pari finanziamento da parte della Regione Toscana.
Incremento rispetto al preventivo di 4,4 mln di euro dei costi per servizi non sanitari legato a diverse voci
di costo fra cui principalmente le utenze per 2,7 mln, utenze che come già visto, hanno avuto un
notevole aumento anche rispetto al consuntivo. All’interno dell’aggregato da rilevare gli aumenti
connessi al servizio di lavanolo per circa 0,3 mln, nonchè ai servizi appaltati di front-office per circa 0,6
mln di euro dovuti alla piena entrata a regime dei nuovi appalti messi a gara.
I costi del personale, sebbene con scostamenti diversi all’interno dei vari ruoli, si mostrano abbastanza
in linea con il preventivo stesso mostrando un modesto “sforamento” dello 0,3%;
La variazione positiva degli oneri diversi di gestione di circa 0,9 mln è in gran parte giustificata
dall’incremento dei costi derivanti dalla Gestione Diretta dei Sinistri, costi che hanno trovato tuttavia pari
controparte nei contributi assegnati dalla Regione Toscana.
Relativamente agli ammortamenti, sulla variazione negativa di 1,7 mln ha inciso una minore
realizzazione di investimenti rispetto a quanto preventivabile, e pertanto una minore incidenza degli
ammortamenti stessi.
Sempre all’interno dei costi della produzione, uno degli elementi di maggiore variazione rispetto al
preventivo che merita un’analisi specifica è rappresentato dagli accantonamenti (+ 2,5 milioni di Euro rispetto
al preventivo). Tuttavia la variazione è più tecnica che reale in quanto a parte gli accantonamenti per rischi
derivanti da contenzioso e gli accantonamenti per interessi moratori di difficile determinazione a priori,
ammontanti complessivamente a 0,6 milioni di euro, gran parte della variazione rispetto al preventivo è
dovuta alla diversa contabilizzazione delle quote inutilizzate di finanziamenti finalizzati, pari a circa 1,6 mln,
che in base al decreto 118/2011 più volte citato, vanno accantonate a fondo, mentre in precedenza erano
rilevate come risconti passivi. Altri 0,3 mln di Euro sono relativi all’accantonamento comunicato dalla
Regione Toscana per il rinnovo delle CCUUNN, non previsto in sede di preventivo.
Il valore inferiore rispetto al preventivo fatto registrare dalla gestione finanziaria è dovuto in buona
parte ai minori interessi passivi sull’anticipazione di cassa del Tesoriere rispetto ai preventivati, in ragione
soprattutto del tren decrescente dei tassi applicati (media EURIBOR 6 mesi)
La gestione straordinaria, non essendo ovviamente ipotizzabile a preventivo, ha influito invece
negativamente sul risultato di esercizio per circa 2,4 mln di Euro.
Estremamente in sintesi, l’analisi dei fattori che hanno permesso il rispetto del pareggio
preventivato, si può affermare che le variabili che hanno inciso in maniera preponderante (sia negativa che
positiva) sul risultato d’esercizio possano essere ricondotte alle seguenti:
- incremento rispetto a quanto ipotizzato a preventivo delle risorse a disposizione
- peggioramento della mobilità sia attiva che passiva rispetto ai livelli anno 2010 posti a preventivo
- consistente decremento dei costi dei consumi di beni interni
- consistente decremento dei costi per l’assistenza farmaceutica in convenzione ottenuto grazie ad azioni
regionali ed aziendali, tale da migliorare anche il livello inizialmente ipotizzato;
- azioni positive sull’organizzazione dei servizi tali da far rispettare il budget dei costi del personale
dipendente ;
5.3
Relazione Sui Costi Per Livelli Essenziali Di Assistenza E Relazione Sugli Scostamenti
I costi per livelli essenziali di assistenza nel trend 2011-2012 riflettono la tendenza alla deospedalizzazione in
atto in tutto il sistema sanitario regionale e nazionale.
MACROVOCI LIVELLI DI ASSISTENZA
19999) Totale Assistenza sanitaria collettiva
in ambiente di vita e di lavoro
2011
2012
25.527
4,0%
29.847
4,7%
349.285
55,1%
348.340
55,4%
259.329
40,9%
250.808
39,9%
29999) Totale Assistenza distrettuale
39999) Totale Assistenza ospedaliera
49999) TOTALE
634.141
100,0%
628.995
100,0%
Per maggior dettaglio si allegano alla presente relazione i modelli LA degli esercizi 2012 e 2011.
5.4
Fatti di rilievo avvenuti dopo la chiusura dell’esercizio
Non si sono verificati fatti degni di rilievo dopo la chiusura dell’esercizio.
5.5
Proposta di copertura perdita/destinazione dell’utile
A) Analisi delle cause
L’esercizio 2012 si è chiuso con un utile di 34.792 Euro a fronte di una chiusura dell’esercizio 2011 sempre in
utile di 27.228 Euro.
L'utile rilevato nell'anno 2012 verrà destinato al ripiano delle perdite di esercizi precedenti ai sensi dell'art. 30
del D. Lgs. 118/2011 e s.m.i..
Da rilevare tuttavia la considerevole consistenza delle perdite pregresse non ripianate che ammontano a circa
42,5 mln di Euro, cui vanno ad aggiungersi 18,5 mln di euro legati all’effetto netto derivante recupero degli
ammortamenti ex Dlgs 118/2011
B) Provvedimenti adottati per coprire la perdita
L’esercizio ha chiuso con un risultato positivo, pertanto non sono da rilevare provvedimenti necessari alla
copertura della perdita.
D’altro canto la possibilità di copertura delle perdite pregresse, tuttora in bilancio ed oltretutto aggravate dalla
diminuzione del Patrimonio Netto connessa al recupero degli ammortamenti degli anni 2001-2011 come da
circolare Ministero della Salute e MEF del 25 Marzo 2013 per un importo di circa 18,5 mln di Euro, con futuri
utili gestionali prodotti, appare alquanto difficoltosa poiché le prospettive non sono tali da poter pensare a
recuperi di redditività che possano consentire la copertura necessaria. Ovviamente potrebbero essere possibili
interventi regionali volti al ripiano delle perdite pregresse.
C) Provvedimenti adottati per ricondurre in equilibrio la gestione
L’Azienda ha già da tempo posto in essere una serie di azioni concretizzatesi in appositi Piani di Rientro che
hanno visto ridursi notevolmente i costi di gestione a fronte di una crescente scarsità di risorse a livello
nazionale e regionale. Del resto il risultato positivo degli esercizi 2011 e 2012 dimostrano come si sia operato
con buoni risultati sul fronte della razionalizzazione dei costi e sul raggiungimento di un equilibrio gestionale.
L’attività di contenimento dei costi e di razionalizzazione sta proseguendo anche per l’esercizio 2013 in linea
con quelli che sono gli obiettivi aziendali e regionali.
Il Direttore Generale
Eugenio Porfido