L’INDISPENSABILE CONTRIBUTO DEI DEVICES NEL MANAGEMENT DELLE ARITMIE
Impatto organizzativo del
monitoraggio remoto nella
pratica quotidiana: quali
benefici e quali modelli di
gestione ?
Cesare Pedi
U.O Cardiologia
Ospedale "Gravina"
STORIA DEI DISPOSITIVI
1998
PACEMAKER
BIVENTRICOLARE
1957
1980
PACEMAKER
ESTERNO
PACEMAKER
BICAMERALE
ENDOCARDICO
?
1994
PACEMAKER
BIOLOGICO
PACEMAKER
BIVENTRICOLARE
EPICARDICO
1958
1986
2008
PACEMAKER
IMPIANTABILE
PACEMAKER RATERESPONSE
HOME MONITORING
1980
1995
DEFIBRILLATORE
DEFIBRILLATORE
PETTORALE
Perchè il monitoraggio remoto ?
Perchè il monitoraggio remoto ?
La tecnologia disponibile
Sistemi di monitoraggio remoto dei dispositivi
BIOTRONIK Home Monitoring: Evoluzione continua
2001
Pionieri con tecnologia di monitoraggio remoto
wireless
Primo sistema Home Monitoring su piattaforma internet
2003
2006
Service Center su internet e il più piccolo e primo al mondo trasmettitore
wireless cellulare per la diagnosi precoce di gravi eventi clinici.
Telemetria bidirezionale e IEGM-online HD
Significativo incremento dei dati tale da permettere il Follow-up remoto e la
trasmissione degli IEGM’s online.
Nuovo BIOTRONIK Home Monitoring
2009
Trattamento mirato ed efficiente utilizzando il nuovo sistema a semaforo.
Workflow Assist
2012
Supporto per un più avanzato triage del paziente grazie
all’identificazione automatica del tipo di evento
Sistema CareLink Network della Medtronic
• Il sistema CareLink Network della Medtronic
(Medtronic Inc., Minneapolis, Minnesota) è disponibile nella modalità di
connessione wireless (tra dispositivo controllato e dispositivo di ricezionetrasmissione) negli ICD e CRT con funzione di defibrillazione (CRT-D) delle
ultime generazioni, mentre necessita dell’interazione tramite la testina di
trasmissione per interagire con gli ICD più datati e con alcuni modelli di
pacemaker e con i loop recorder.
• Il sistema prevede l’uso di un monitor CareLink che, pur raccogliendo
informazioni continuamente, è in grado di inviare i dati automaticamente a
intervalli, precedentemente programmati, non inferiori a 21 giorni.
• Il sistema può essere utilizzato per monitoraggio a distanza dei Loop
Recorder (Medtronic Reveal®).
Carelink by
Medtronic
Sistema Latitude, della Boston Scientific
Sistema Merlin.net della St. Jude
Sistema Smartview della Sorin
• La Sorin Group è l’ultima azienda in ordine di tempo ad aver messo a punto
un sistema di monitoraggio remoto.
• Il sistema, chiamato Smartview, è attualmente applicato agli ICD RF, ed invia i
dati in maniera wireless e automatica a una consolle presso il domicilio del
paziente e quindi, altrettanto automaticamente, da questo tramite linea
telefonica domestica (monitor PSTN) o attraverso la rete GPRS (monitor
GPRS) a un server centrale, accessibile on-line.
SmartView
by SORIN
Aspetti comuni e differenze fra le diverse
tecnologie disponibili per il controllo remoto
Monitoraggio remoto dei dispositivi impiantabili
Monitoraggio remoto dei dispositivi cardiaci impiantabili
L’attenzione dell’ AIAC al monitoraggio remoto
L’attenzione dell’ AIAC al monitoraggio remoto
Monitoraggio dei parametri con le tecnologie disponibili
Monitoraggio dei parametri con le tecnologie disponibili
Monitoraggio dell’Heart Rate Variability
Monitoraggio dei parametri con le tecnologie disponibili
Monitoraggio Continuo Del Tratto ST
Trend deviazioni ST
Registro Episodi ST
Istograms delle
variazioni del tratto ST
Monitoraggio dei parametri con le tecnologie disponibili
Monitoraggio ST: Tracciati
Case Report from Dr. Calò and his staff Ospedale Casilino – Rome - Italy
20
Monitoraggio dei parametri con le tecnologie
disponibili
Monitoraggio dei parametri con le tecnologie
disponibili
Monitoraggio dei parametri con le tecnologie disponibili
Monitoraggio remoto dei dispositivi
Modelli organizzativi
Per il buon funzionamento del sistema
•
Definizione precisa e rigorosa di compiti e responsabilità
•
Ogni paz deve essere assegnato preferibilmente ad un infermiere referente e ad un
medico responsabile
•
Deve essere previsto un sistema preordinato di sostituzioni in caso di assenza dei
referenti, per garantire risposta agli allarmi in tempo adeguato
•
Il tempo di risposta è una variabile critica, deve essere realisticamente definito in
ogni realtà in base alle potenzialità organizzative
•
Questo rappresenta uno dei punti che devono essere inseriti nel consenso
informato (cioè nel “contratto” con il paz)
•
E’ prevista una connessione quotidiana con il sito web per la valutazione dei
messaggi di allarme ricevuti. Anche in assenza di allarmi, è consigliabile una
revisione almeno mensile dei dati di ogni paz per identificare eventuali falsi
negativi (rari) e per verificare la corretta programmazione individuale degli allarmi
•
Un algoritmo decisionale condiviso deve essere definito per codificare le reazioni
agli allarmi ricevuti e deve essere validato dal medico responsabile per iscritto
Modelli organizzativi
Compiti del medico e dell’infermiere
Medico
•
•
•
•
•
•
Consenso informato
Supervisione e controllo
Valutazione clinica dei casi critici
Rapporti con il medico curante
Rapporti con altri specialisti
Sicurezza dei dati
Modelli organizzativi
Compiti del medico e dell’infermiere
Infermiere
•
•
•
•
•
•
•
•
Educazione del paziente
Addestramento del paziente
Introduzione dei dati sul sito web
Revisione dei dati e degli allarmi
Screening dei dati e sottomissione al medico dei casi critici
Contatti con il paziente e counseling
Monitoraggio della compliance del paziente
Monitoraggio dei benefici clinici
Modelli organizzativi
Flow-chart operativa
•
Impianto del device
•
Consenso informato (medico)
•
Arruolamento del paz, consegna della tecnologia e addestramento (infermiere)
•
Trasmissione dei dati del paz al centro servizi (manuale o wireless)
•
Decodifica dei dati, analisi ed inserimento sul web. Alert al centro ospedaliero (centro
servizi)
•
Analisi degli alert, screening dei dati e identificazione dei casi critici (infermiere)
•
Analisi dei casi critici e valutazione clinica (medico)
•
Contatto con il paz, convocazione per follow up aggiuntivo (infermiere)
•
Diagnosi finale, provvedimenti terapeutici e informativa al paz (medico)
•
Contatti col medico curante e altri specialisti (medico)
•
Monitoraggio dei provvedimenti adottati (infermiere)
L’esperienza di Trieste
Modello Organizzativo
Modelli organizzativi
Numerose esperienze preliminari (sistema Home Monitoring) hanno evidenziato,
applicando un siffatto modello, un tempo medio di connessione al sito web di 71
minuti per settimana, 59 minuti per l’infermiere e 12 minuti per il medico.
Il tempo medio di connessione per paziente è stato di 115 ± 60 secondi.
Applicando il protocollo predefinito, l’infermiere è stato in grado di definire il caso
senza necessità di sottoporlo al medico nel 94% dei casi. Nel 6% è stato richiesto
il giudizio del medico.
Con questo modello è stato possibile dilazionare gli intervalli tra le visite
programmate in ospedale e si è ottenuta così una riduzione del 20% (nonostante
le visite aggiuntive determinate dagli allarmi ricevuti)
Tecnonologie disponibili attuali
RM Group
Control Group
EUR 5.36 ± 16.21
EUR 16.84 ± 50.94
Transport costs
EUR 51.99 ± 80.48
EUR 150.97 ± 356.33
Lost income costs
EUR 21.69 ± 35.24
EUR 67.57 ± 144.40
Total costs per patient
EUR 79.04 ± 98.46
EUR 235.38 ± 131.04
P
Costs per patient per year
Tickect costs
0.0001
in a year
150,97
160
140
120
100
Costs in EUR
67,57
80
51,99
60
40
20
0
16,84
63,18
39,67
21,69
5,36
Ticket costs
Lost income
costs
Transport
costs
JICE 2013
Total Hospital
costs
RM Group
Control Group
Monitoraggio remoto dei dispositivi cardiaci impiantabili
Tecnonologie disponibili attuali:
problematiche aperte
• Allo stato attuale, nessuno dei sistemi descritti prevede la possibilità di
programmare i dispositivi in remoto e che quindi l’unica modalità di
modificare la programmazione di un dispositivo rimane quella di fare un
controllo elettronico convenzionale “in-office” del dispositivo impiantato.
• Da non sottovalutare è anche la questione medico-legale che è resa
particolarmente complessa dall’interazione di tre entità giuridiche diverse: il
paziente, il centro di controllo e l’azienda produttrice del dispositivo.
• È fondamentale che il paziente firmi un consenso informato al monitoraggio
remoto e alla gestione dei dati registrati e che tra il centro di controllo e il
paziente venga siglato un vero e proprio contratto che stabilisca le modalità e
i tempi del controllo da parte del centro e che soprattutto ricordi al paziente
che mai in nessun caso il monitoraggio remoto può essere considerato come
un sistema di assistenza per le emergenze
Prospettive future
Produzione di Dispositivi portatili trasmettitori di dimensioni più piccole
• che suportino la qualità di vita e l’indipendenza del paziente. (vedi il nuovo
CardioMessenger ancora più piccolo della Biotronik)
Elaborazione di una cartella clinica elettronica (EHR)
• Le nuove tecnologie di elaborazione delle informazioni consentono
l'integrazione dei dati raccolti, con protezione tramite password, in una cartella
clinica elettronica (EHR) leggibile da singoli medici (medico di famiglia,
cardiologo residenti e medici presso l'ospedale).
Uniformazione e standardizzazione dei modelli di monitoraggio
remoto
• Pur tenendo conto delle specificità e delle caratteristiche delle singole realtà
ospedaliere, anche in vista di una prossima tariffazione da parte del SSN,
devono essere individuati e condivisi dei modelli di riferimento standard per
l’HM di ICD (sforzo che è già stato largamente intrapreso dalla Task Force AIAC)
Prospettive future
Integrazione dei sistemi di monitoraggio remoto con i portali
ospedalieri
• Ad oggi i sistemi di HM delle varie aziende sono mondi a sé che non dialogano
tra di loro e soprattutto non dialogano con i portali ospedalieri.
• Vista la sempre maggiore diffusione di ospedali “paperless” ad alta
informatizzazione, sarà indispensabile una sempre maggiore integrazione dei
sistemi di HM dei dispositivi con i portali ospedalieri, in modo tale che i dati
delle trasmissioni vengano integrati alla cartella clinica del paziente e quindi
resi disponibili per tutte le componenti dell’ospedale (ad es. Pronto Soccorso,
Unità di Cura dello Scompenso Cardiaco, ecc.).
• In questo senso è auspicabile che le singole case produttrici siano disponibili a
colloquiare con i sistemi informatici degli ospedali per attuare tale complessa
integrazione
Prospettive future
Gestione remota dei pazienti con scompenso cardiaco
• Gli attuali sistemi di HM dei dispositivi impiantabili sono in grado di fornire
numerosi parametri clinici molto importanti per la gestione di pazienti con
scompenso cardiaco.
• Mancano però ad oggi precisi modelli per la vera e propria gestione remota
dei pazienti con scompenso cardiaco, in particolare per le specifiche
implicazioni medico-legali di una presa in carico a distanza dal punto di
vista di eventuali modifiche del dosaggio di farmaci e del concomitante
controllo di ulteriori parametri biologici.
Prospettive Future
Coordinazione dei sistemi di monitoraggio remoto tra gli altri
operatori sanitari intra ed extraospedalieri
• I sistemi di HM che seguono per definizione pazienti critici devono individuare
sinergie operative con gli altri operatori che hanno in carico tali pazienti, in
particolare l’Unità di Cura per lo Scompenso Cardiaco, alla quale afferiscono
molti dei pazienti portatori di ICD (in particolare ICD-CRT), presso le quali sono
spesso presenti altri modelli di telesorveglianza di pazienti con scompenso
cardiaco.
• Un altro aspetto critico è quello di coinvolgere nei sistemi di HM anche
operatori di assistenza territoriale (medici di base o specialisti esterni), per
concretizzare il concetto di “continuità assistenziale” realmente cruciale nei
confronti di pazienti estremamente fragili e ad alto rischio di aritmie fatali,
“the sickest of the sick”.
Conclusioni
• La possibilità in futuro di intervenire nella programmazione del dispositivi
e la creazione di apposite tariffe di rimborso consentiranno la totale
gestione dei pazienti portatori di dispositivi a distanza.
• In tempi di crisi economica e con la necessità di far fronte al crescente
numero di pazienti con dispositivi impiantabili, conseguente
all’allargamento delle indicazioni e all’allungamento della vita media,
l’utilizzo sistematico dei sistemi di monitoraggio remoto consentirà di
risparmiare preziose risorse, aumentando la qualità della prestazione
sanitaria, la sicurezza e la qualità di vita dei pazienti.
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U.O Cardiologia
Ospedale "Gravina"
