Presentazione di PowerPoint

Panencefalite sclerosante subacuta ad incerta eziologia. Caso clinico.
De Maglio G.1, Crichiutti G.2, Castilletti C.3, Pizzolitto S.1
1. SOC Anatomia Patologica Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
2. Clinica Pediatrica Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
3. Laboratorio di Virologia Istituto Nazionale Malattie Infettive “L. Spallanzani” IRCCS Roma
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
1
MA, 13 aa, ♀
La paziente giunge alla Clinica Pediatrica dell’ospedale di Udine dalla base
militare italiana del Kosovo con un sospetto di glioma pontino.
3-4 settimane prima del ricovero (08.06.2008): astenia, difficoltà alla
deambulazione con progressivo peggioramento del quadro neurologico
(disartria e disfagia per i liquidi)
Anamnesi remota apparentemente negativa.
(notevoli difficoltà di comunicazione).
Nega infezioni da morbillo e vaccinazione (????).
Tramite accordi con la Neurochirurgia
dell’AOUSMM viene trasferita nel nostro
ospedale
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
2
MA, 13 aa, ♀
Al ricovero: paziente vigile, rosea e collaborante. Non in grado di
deambulare spontaneamente né mantenere la posizione eretta.
disartria e disfagia. Mingazzini II. Restante esame obiettivo nella
norma
RMN cerebrale e midollare: lesioni simmetriche localizzate a livello
pontino e dei peduncoli cerebellari con aspetto suggestivo di
lesione demielinizzante. No segni di masse o ipertensione
endocranica.
Il neurochirurgo esclude la possibilità di un intervento chirurgico
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
3
MA, 13 aa, ♀
Rachicentesi: protidorrachia 369 mg/L, IgG 123 mg/L e positività alle
bande oligoclonali
Esami colturali liquorali: NEGATIVI
IPOTESI DI UNA MALATTIA DEMIELINIZZANTE
In terapia con
- Ig ev (1g/kg)
- Boli di steroide per 5 gg
- Terapia antibiotica con cefriaxone e macrolidi
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
4
MA, 13 aa, ♀
Esami ematochimici di laboratorio: nella norma
Sierologie per virus pneumotropi e neurotropi:
Morbillo IgG 25000 mUI/mL, IgM negative
Varicella Zooster IgG 570, IgM negative
Lyme : negativo
TBE: negativo
Bartonella, Brucella, Ehrilchia: negativo
Sifilide: negativo
HIV, CMV, EBV, HSV6, AdenoV, RubeoV, Influenza A,B, Parainfluenza:
negativo
Mycoplasma, Chlamidia, Coxsachie: negativo
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
5
MA, 13 aa, ♀
Esami liquor
Morbillo IgG 15000 mUI/mL, IgM negative
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
6
MA, 13 aa, ♀
Fattori reumatoidi: negativo
Tipizzazione linfocitaria: nella norma
Ormoni tiroidei: nella norma
Esame urine: negativo
Liquor:
Citologico: negativo
Chimico-fisico: negativo
Lattato: negativo
PCR per HHS-6: negativo
Bande oligoclonali positive con barriera emato-encefalica integra
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
7
MA, 13 aa, ♀
Campioni di siero (al ricovero e alla data dell’intervento), liquor e prelievi
bioptici sono stati inviati a Roma presso l’Istituto Nazionale per le Malattie
infettive “L.Spallanzani” IRCCS, Laboratorio di Virologia
CMV, Enterovirus, Coxsackie, ECHO, Virus Neurotropi, Poliovirus, Herpes
simplex, Parotite, Varicella, Adenovirus: fissazione del complemento
Morbillo 1:2 liquor, < 1:10 siero
Morbillo – Metodo ELISA - siero
IgG >6.00
IgM 0.34
La FC non discrimina fra IgM e IgG.
Titoli >1:10 nel siero e >1:2 nel liquor
possono indicare infezione in atto
o recente (pochi mesi)
o riattivazione virale
< 0.80 negativo, ≥ 1.20 positivo
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
8
MA, 13 aa, ♀
Morbillo RT-PCR
Su biopsia cerebrale e su liquor: NEGATIVO
Amplificazione eseguita utilizzando
primers verso il gene N
del virus del Morbillo
Flavivirus RT-PCR
Su biopsia cerebrale, su liquor: NEGATIVO
Amplificazione eseguita utilizzando
primers verso il gene NS5
comune alla maggiornaza dei Flavivirus, ma non HCV
Rosolia RT-PCR
RT-PCR qualitativa su liquor: NEGATIVO
Amplificazione di una regione del gene E1
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
9
MA, 13 aa, ♀
La paziente progressivamente peggiora:
sempre maggiore sonnolenza, difficoltà a eseguire ordini semplici, Babinski
positivo, incontinenza sfinteriale.
Avviata NPT
A 16 gg dal ricovero:
RMN cerebrale e midollare con spettroscopia di controllo.
Lieve peggioramento della lesione pontina con espansione verso i penduncoli
cerebellari e verso il tentorio.
I ripetuti controllo EEG durante il ricovero hanno evidenziato diffusa sofferenza
cerebrale con attività lenta bilaterale non reagente senza chiari parossismi
o attività critiche.
Ulteriore peggioramento clinico con atteggiamento in decerebrazione,
parossismi d’agitazione e distonie con sudorazioni prouse, trachibradicardie con GCS fino a 4 per cui a 30gg dal ricovero è trasferita in
Terapia Intensiva.
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
10
MA, 13 aa, ♀
 Perché vi è positività nel liquor, seppur borderline, con il siero negativo??
 Il titolo elevato di IgG in ELISA è rilevabile in persone anziane che sono
venute a contatto col virus o in pazienti giovani vaccinati. Anamnesi non
corretta?
 Perché la PCR è negativa?
Forse una forma mutata del virus?
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
11
MA, 13 aa, ♀
Controllo neuroradiologici: estensione della lesione a livello sopratentoriale
ed emisferica
Ulteriore peggioramento con insufficienza respiratoria.
Si esegue biopsia cerebrale.
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
12
MA, 13 aa, ♀
Biopsia stereotassica:
Eseguiti i seguenti prelievi trattati direttamente in sala operatoria:
- Alcuni frammenti congelati in azoto liquido (snap-frozen) per indagini
molecolari
-
Alcuni frammenti per esame istologico (fissati in FNT 4%)
-
Un paio di frammenti fissati in glutaraldeide per esame ultrastrutturale
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
13
MA, 13 aa, ♀
Diagnosi:
“frammenti di tessuto cerebrale cortico-sottocorticale sede di un diffuso processo
infiammatorio caratterizzato da infiltrati mononucleari linfoplasmocitari
perivascolo-venosi, cui si accompagnano proliferazioni astro e microgliali con
micronoduli gliali, neuronofagie, plurimi corpi inclusi nucleari oligodendrogliali,
sfumate note demielinizzanti e diffuso edema.”
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
14
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
15
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
16
A meno di due mesi dal ricovero la bambina
muore e viene eseguita autopsia.
Diagnosi: “Malacia panencefalica ipertensiva
con erniazione intraforaminale da
panencefalite sclerosante subacuta, come
da precedente esame istologico”
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
17
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
18
INDAGINE ULTRASTRUTTURALE
19
INDAGINE ULTRASTRUTTURALE
“… Si osservano sia a livello nucleare sia a livello del perikarion
colonie virali difettive caratterizzate da numerosi elementi tubularivermiformi a decorso sinuoso e a struttura elicoidale del diametro di 18
nm (paramixo-virus-like)”
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
20
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
25
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
26
TITOLO DELLA PRESENTAZIONE
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
27
TITOLO DELLA PRESENTAZIONE
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
28
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
29
DIAGNOSI
Nel complesso il quadro morfologico e
ultrastrutturale sono riferibili ad una
encefalite perivenosa con caratteristiche
suggestive per una panencefalite
sclerosante subacuta (PESS)”
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
30
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
31
Qual è il ruolo della
Microscopia
Elettronica nella
diagnosi della SSPE?
1933
2010
32
1933
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
33
1959
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
36
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
38
1969-1970
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
39
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
40
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
41
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
42
1971
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
43
SSPE VIRUS
Nucleo:
Aggregati a struttura filamentosa
del diametro esterno di 15-17
nm e della lunghezza di circa
300 nm
- “inclusion type” (ampi,
occupanti l’intero nucleo, con
occasionali allineamenti paralleli
al di sotto della membrana
nucleare e attorno ai nucleoli)
- “speckled type” (piccoli grovigli
e affastellamenti di 2-3 nm di
diametro distribuiti in un
karioplasma apparentemente
normale)
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
44
Citoplasma:
strutture filamentose di diverso
aspetto, essenzialmente
tubulari, ma con fine materiale
granulare adeso alla superficie
esterna, a volte associati a
ribosomi o alla superficie del
RER, del diametro di 22-25 nm.
Mai organizzati in strutture
ordinate e mai ritrovati a livello
nucleare.
Si osservano prevalentemente
nella zona perinucleare
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
45
MEASLES VIRUS
Nucleo:
In alcuni nuclei si osservano aggregati
di filamenti “speckled type” ma non si
osservano MAI strutture “inclusion type”.
Citoplasma:
Rari aggregati di filamenti sottili ben
demarcati, filamenti granulari anche
nelle cellule con nucleo normale.
Localizzazione predominante al di sotto
della membrana plasmatica, mai a livello
perinucleare.
Presenza di virioni
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
46
2001
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
47
“…the quantitative
evaluation of GF
incidence shows
inversely
proportional
correlation with the
disease duration. …”
1982
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
49
1973
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
50
…2009
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
51
- 100-250 nm diameter
- RNAss
- helical nucleocapsid
- enveloped
The envelope contains
two virally coded
glycoproteins
6 genes → 6 proteins
Nucleocapsid (N), phosphorotein (P), matrix (M), fusion (F), haemagglutinin (H),
large (L)
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
52
SSPE virus
Differisce dalla forma wt per mutazioni nei
geni M, H, N, F.
M gene, U-to-C biased hypermutation:
alterata espressione delle proteine
dell’envelope → infezione persistente nelle
cellule neuronali con trasmissione cell-to-cell
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
53
…2003
Viene isolato l’intero genoma nel virus
del morbillo nella forma wt
Emerg Infect Dis. 2003 Oct;9(10):1333-6.
Wild-type measles virus in brain tissue of children with
subacute sclerosing panencephalitis, Argentina.
Barrero PR, Grippo J, Viegas M, Mistchenko AS.
Laboratorio de Virología, Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez, Gallo
1330 (1425), Buenos Aires, Argentina.
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
54
RT-PCR su estratto di tessuto cerebrale.
Analisi filogenetica delle sequenze dei geni H e N:
isolato il genotipo virale D6
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
55
Virus Genes. 2008 Feb;36(1):31-4. Epub 2007 Nov 16.
First detection of measles genotype D7 from
India.
Vaidya SR, Wairagkar NS, Raja D, Khedekar DD,
Gunasekaran P, Shankar S, Mahadevan A,
Ramamurty N.
National Institute of Virology, India has instituted molecular surveillance of
measles strains in the country. In phased manner, three major cities Pune,
Chennai and Bangalore were covered. Throat swab and urine from
suspected measles cases from Chennai and Pune and freshly frozen
brain tissues, CSF from suspected SSPE case from Bangalore were
subjected to RNA extraction and Measles N&H gene RT-PCR as per
WHO standard protocols. PCR positive products were sequenced.
Sequence alignment and phylogenetic analysis was carried out using
WHO standard reference sequences. Virus isolation was attempted using
B95a cell line. Measles genotype D7 was detected from two classical
measles cases (Chennai and Pune) and in a fulminant SSPE case
(Bangalore). This is the first detection of measles genotype D7 from India.
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
56
57
…2009
58
…………conclusioni
• indagini IHC (quale anticorpo? quali controlli?)
• ulteriori indagini molecolari (materiale paraffinato,
sequenziamento dell’intero genoma?)
59
60
61
Diagnosi
ultrastrutturale???
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
TITOLO DELLA PRESENTAZIONE
© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine
62