L`acido acetilsalicilico

Ematologia pratica per MMG
Antiaggreganti ed anticoagulanti
Dr Marcello Brignone
S.S.D. Area Critica
Medicina 1° Ospedale San Paolo
Savona
Sabato 7 Novembre 2015
Hotel NH Darsena - Savona
FARMACI
ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI
 I farmaci antiaggreganti piastrinici sono una categoria di farmaci in
grado di interagire negativamente con la funzione di aggregazione
piastrinica, prevenendo così la formazione di trombi ed emboli di
origine trombotica.
 Esistono quattro classi principali di farmaci antiaggreganti
piastrinici:
1. inibitori delle ciclossigenasi-1 (COX-1), come l’acido
acetilsalicilico;
2. antagonisti del recettore dell’adenosina difosfato (ADP)
P2Y12, come la ticlopidina, il clopidogrel, ilprasugrel e il ticagrelor
3. inibitori della glicoproteina IIb/IIIa come l’abciximab,
l’eptifibatide e il tirofiban
4. inibitori delle fosfodiesterasi come il dipirimadolo e il
cilostazolo.
Meccanismo di azione
Acido acetilsalicilico:
 l’acido acetilsalicilico (ASA) blocca irreversibilmente
l’enzima ciclossigenasi-1 (COX-1) che in condizioni normali
promuove la sintesi di un aggregante piastrinico, il trombossano
A2 (TXA2), a partire dall’acido arachidonico. In questo modo
l’azione piastrinica è permanentemente inibita fino alla nuova
sintesi di piastrine.
Tienopiridine (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor e ticlopidina):
 le tienopiridine hanno struttura e meccanismi d’azione simili.
Sono profarmaci che, mediante biotrasformazione epatica da
parte del citocromo P450 (CYP 450), danno luogo a metaboliti
attivi che legano irreversibilmente il recettore
dell’adenosina difosfato P2Y12, presente nelle piastrine, il
quale riveste un ruolo chiave nell’attivazione delle piastrine e
nella loro aggregazione.
Meccanismo di azione
 Abciximab, eptifibatide, tirofiban:
 sono inibitori della glicoproteina IIb/IIIa, che funge da recettore del
fibrinogeno e di altre proteine adesive. Questi antiaggreganti
interferiscono quindi con la fase ultima dell’attivazione piastrinica
impedendo alle piastrine attive di aderire alla parete
vascolare o di legarsi fra loro in aggregati.
 Dipirimadolo e cilostazolo:
 il dipiridamolo è un vasodilatatore che inibisce la captazione di
adenosina e l’attività delle fosfodiesterasi del guanosin-monofosfato
ciclico (cGMP). Il cilostazolo inibisce le fosfodiesterasi e ha un’attività
vasodilatatrice analoga al dipiridamolo.
Reazioni avverse
 L’acido acetilsalicilico aumenta il rischio di emorragia
soprattutto gastrointestinale e raramente intracranica; il
rischio è dose-correlato.
 La duplice terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico e
clopidogrel provoca un modesto incremento del rischio di
sanguinamento senza tuttavia un aumento importante delle
emorragie fatali e intracraniche.
 Il prasugrel aumenta il rischio di sanguinamento,
soprattutto nei pazienti sottoposti a bypass e nei pazienti con
età pari o superiore ai 75 anni.
 Il ticagrelor associato ad acido acetilsalicilico riduce
significativamente le complicanze ischemiche rispetto
all’associazione clopidogrel/acido acetilsalicilico senza
aumentare l’incidenza di sanguinamenti maggiori o fatali.
Reazioni avverse
 La ticlopidina aumenta il rischio di neutropenia e
porpora trombotica trombocitopenica (PTT); a questo
farmaco si preferisce l'impiego di clopidogrel.
 Gli antiaggreganti sono stati associati a dispnea non
cardiaca o da cause polmonari.
 Nessun farmaco antitrombotico riesce a prevenire
totalmente gli eventi trombotici.
 L'incidenza di una resistenza ai farmaci antiaggreganti è
bassa; la comparsa di un evento trombotico in un
paziente in terapia con antiaggreganti deve essere
considerato un insuccesso del trattamento. Esso può
avere molteplici cause, tra le quali la scarsa aderenza
terapeutica sembra essere la principale.
Reazioni avverse
 La somministrazione contemporanea con gli
antiaggreganti di anticoagulanti o FANS è associata a un
aumento del rischio di sanguinamento.
 L’uso concomitante di inibitori della pompa
protonica riduce la concentrazione plasmatica dei
metaboliti attivi del clopidogrel con conseguente
riduzione dell’inibizione piastrinica; sarebbe opportuno
preferire il pantoprazolo, che sembra avere un minore
rischio di interazione.
 Per ridurre il rischio di interazioni tra clopidogrel e
statine si dovrebbero preferire statine idrofile
 Non sono note interazioni tra statine e acido
acetilsalicilico.
Prevenzione primaria
 Un trattamento antiaggregante piastrinico per la
prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari non
va prescritto di routine.
 Per le persone con ipertensione, le raccomandazioni delle
linee guida e degli esperti non sono concordi.
 Alcuni raccomandano il trattamento con l’acido
acetilsalicilico per le persone con ipertensione e:
1. più di 50 anni con un rischio cardiovascolare elevato
2. funzione renale ridotta
Prevenzione primaria
 Se viene prescritto l’acido acetilsalicilico, vanno
discussi con il paziente i potenziali benefici, come la
riduzione del rischio cardiovascolare, e i rischi, come
il sanguinamento gastrointestinale.
 Per le persone con pressione arteriosa elevata,
superiore a 150/90 mmHg, è necessario:
1. controllare la pressione;
2. non iniziare la terapia con acido acetilsalicilico
finché la pressione arteriosa non è inferiore a 150/90
mmHg
Prevenzione secondaria
 La terapia antiaggregante va prescritta per la
prevenzione secondaria degli eventi cardiovascolari
nelle persone con:
1. angina
2. precedente infarto miocardico
3. precedente ictus o attacco ischemico transitorio
4. malattia arteriosa periferica
prevenzione secondaria della malattia
cardiovascolare
 pazienti con infarto del miocardio: si consiglia un
trattamento a lungo termine con acido acetilsalicilico a
basso dosaggio (75 mg al giorno); il clopidogrel (75 mg al
giorno) rappresenta un’alternativa se l’acido
acetilsalicilico è controindicato o non tollerato;
 pazienti con sindrome coronarica acuta senza
sopraslivellamento del tratto ST: dopo l’evento
acuto si consiglia di usare una combinazione di basse
dosi di acido acetilsalicilico (di solito 75 mg al giorno) più
clopidogrel (75 mg al giorno) o ticagrelor (90 mg due
volte al giorno) per 12 mesi. Si consiglia di proseguire la
terapia a lungo termine solo con basse dosi di acido
acetilsalicilico;
Indicazioni 2
 pazienti con sindrome coronarica acuta con
sopraslivellamento del tratto ST: dopo l’evento
acuto bisogna utilizzare una combinazione di basse dosi
di acido acetilsalicilico (di solito 75 mg al giorno) più
clopidogrel (75 mg al giorno) o ticagrelor (90 mg due
volte al giorno); se sono stati utilizzati clopidogrel e acido
acetilsalicilico è necessario continuarli per almeno 1
mese; se sono stati utilizzati acido acetilsalicilico e
ticagrelor è necessario continuarli per 12 mesi.
 Si consiglia quindi di proseguire la terapia con basse dosi
di acido acetilsalicilico da solo a lungo termine;
Indicazioni 3
 dopo interventi coronarici o carotidei, come
l’impianto di stent: si consiglia di usare l’acido
acetilsalicilico a basso dosaggio (75-300 mg) in
combinazione con uno dei seguenti antipiastrinici:
clopidogrel (75 mg al giorno); prasugrel (10 mg al giorno
o 5 mg se la persona pesa meno di 60 kg o se ha più di 75
anni di età); ticagrelor (90 mg due volte al giorno).
 Il trattamento di solito dura per 12 mesi dopo
l’intervento e prosegue con la terapia antiaggregante a
lungo termine con acido acetilsalicilico da solo a basse
dosi
Indicazioni 4
 dopo ictus ischemico e attacco ischemico
transitorio: il clopidogrel (75 mg al giorno) è l’
antiaggregante preferito; se controindicato o non
tollerato è necessario utilizzare il dipiridamolo a rilascio
modificato (200 mg due volte al giorno) in combinazione
con acido acetilsalicilico a basso dosaggio.
 Se sia il clopidogrel sia il dipiridamolo a rilascio
modificato sono controindicati o non tollerati si consiglia
di dare solo acido acetilsalicilico.
 Se sia il clopidogrel sia l'acido acetilsalicilico sono
controindicati o non tollerati si consiglia di dare solo
dipiridamolo a rilascio modificato;
Indicazioni 5
 pazienti con malattia arteriosa periferica: il
clopidogrel (75 mg al giorno) è l’ antiaggregante
preferito; se controindicato o non tollerato si consiglia di
dare solo acido acetilsalicilico a basso dosaggio; se sia il
clopidogrel sia l’acido acetilsalicilico sono controindicati
o non tollerati si consiglia di dare solo dipiridamolo a
rilascio modificato;
 pazienti con malattia multivascolare (ovvero,
persone con malattie cardiovascolari che hanno la
malattia in più di un sito vascolare): il clopidogrel (75 mg
al giorno) è l’antiaggregante preferito; se controindicato
o non tollerato si consiglia di dare acido acetilsalicilico da
solo
Nuove molecole antiaggreganti
Antagonisti del recettore P2Y12
 Cangrelor (Kengrexal)
Tratto da http://www.my-personaltrainer.it/farmaci/kengrexal.html
 Il cangrelor è un farmaco ad azione diretta, antagonista reversibile del
recettore P2Y12 di seconda generazione che viene somministrato per via
endovenosa. Come il prasugrel e il ticagrelor, il cangrelor agisce più
rapidamente e ha un effetto di inibizione piastrinica maggiore del
clopidogrel. Il cangrelor è stato approvato dalla FDA
 Elinogrel
 L’elinogrel è un potente antagonista P2Y12 di terza generazione,
utilizzabile per via orale e endovenosa, con potenziali vantaggi rispetto al
clopidogrel e al prasugrel: per agire non richiede la conversione in
farmaco attivo. Data la natura reversibile e competitiva del legame al
recettore P2Y12, potrebbe avere un profilo di sicurezza più favorevole
rispetto agli agenti che agiscono irreversibilmente come il prasugrel e il
clopidogrel.
Nuove molecole antiaggreganti
farmaci antagonisti del recettore 1 della trombina
(PAR-1) Vorapaxar
 Il vorapaxar è un nuovo farmaco antiaggregante
piastrinico che agisce come antagonista del
recettore PAR-1.
 non ha ridotto il rischio di eventi avversi nel
trattamento dell’angina instabile o dell’infarto
miocardico e i pazienti trattati con vorapaxar sono
più a rischio di sanguinamento.
Nuove molecole antiaggreganti
 Atopaxar
 Lo sviluppo clinico di atopaxar è ancora nella fase II.
Emivita compresa tra le 22 e le 26 ore, inferiore a
quella di vorapaxar; questo potrebbe teoricamente
essere un vantaggio per la sicurezza
Nuovi anticoagulanti orali
John W. Eikelboom, and Jeffrey I. Weitz Circulation.
2010;121:1523-1532
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Figure 1. Stroke or systemic embolic eventsData are n/N, unless otherwise indicated. Heterogeneity: I2=47%; p=0·13. NOAC=new
oral anticoagulant. RR=risk ratio. *Dabigatran 150 mg twice daily. †Rivaroxaban 20 mg once daily. ‡Apixaban 5 mg twice daily.
§Edoxaban...
Christian T Ruff, Robert P Giugliano, Eugene Braunwald, Elaine B Hoffman, Naveen Deenadayalu, Michael D Ezekowitz, A John
Camm, Jeffrey I Weitz, Basil S Lewis, Alexander Parkhomenko, Takeshi Yamashita, Elliott M Antman
Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis of randomised trials
null, Volume 383, Issue 9921, 2014, 955–962
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62343-0
Figure 2. Secondary efficacy and safety outcomesData are n/N, unless otherwise indicated. Heterogeneity: ischaemic stroke
I2=32%, p=0·22; haemorrhagic stroke I2=34%, p=0·21; myocardial infarction I2=48%, p=0·13; all-cause mortality I2=0%, p=0·81;
intracranial ...
Christian T Ruff, Robert P Giugliano, Eugene Braunwald, Elaine B Hoffman, Naveen Deenadayalu, Michael D Ezekowitz, A John
Camm, Jeffrey I Weitz, Basil S Lewis, Alexander Parkhomenko, Takeshi Yamashita, Elliott M Antman
Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis of randomised trials
null, Volume 383, Issue 9921, 2014, 955–962
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62343-0
Figure 3. Major bleedingData are n/N, unless otherwise indicated. Heterogeneity: I2=83%; p=0·001. NOAC=new oral anticoagulant.
RR=risk ratio. *Dabigatran 150 mg twice daily. †Rivaroxaban 20 mg once daily. ‡Apixaban 5 mg twice daily. §Edoxaban 60 mg once
daily.
Christian T Ruff, Robert P Giugliano, Eugene Braunwald, Elaine B Hoffman, Naveen Deenadayalu, Michael D Ezekowitz, A John
Camm, Jeffrey I Weitz, Basil S Lewis, Alexander Parkhomenko, Takeshi Yamashita, Elliott M Antman
Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis of randomised trials
null, Volume 383, Issue 9921, 2014, 955–962
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62343-0
ESC 2015 meeting report
NOAC posologia
Rivaroxaban
Apixaban
10 mg od
2.5 mg bid
15 mg day 1-21
20 mg from day 22
10 mg bid day 1-7
5 mg bid from day
8
15 mg day 1-21
20 mg from day 22
10 mg bid day 1-7
5 mg bid from day
8
_
2.5 mg o 5 mg bid
5 mg bid
150 mg bid
110 mg bid
20 mg qd
15 mg qd
5 mg bid
2,5 mg bid
Dabigatran
Profilassi CH. ORTO.
Maggiore
Trattamento TVP
Trattamento EP
SCA
Fibrillazione atriale
150 mg od o 220 mg
od
150 mg bid
150 mg bid
TRIALS
REAL WORLD
Figure 4. Stroke or systemic embolic events subgroups (A) and major bleeding subgroups (B)Data are n/N, unless otherwise
indicated. No data available from RE-LY for the following major bleeding subgroups: sex, creatinine clearance, diabetes, and
CHADS2 score. ...
Christian T Ruff, Robert P Giugliano, Eugene Braunwald, Elaine B Hoffman, Naveen Deenadayalu, Michael D Ezekowitz, A John
Camm, Jeffrey I Weitz, Basil S Lewis, Alexander Parkhomenko, Takeshi Yamashita, Elliott M Antman
Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis of randomised trials
null, Volume 383, Issue 9921, 2014, 955–962
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62343-0
Caso clinico
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Femmina di aa 85 ricoverata il 8/10/15 presso il nostro
Reperto per infezione delle vie urinarie da Klebsiella ESBL
in linfoma NH indolente stadio II
Fibrillazione atriale cronica in terapia con Dabigatran 110
mg x 2
Peso 55 kg
Creatinina 1,25 azotemia 66
APTT 66 sec; APTT ratio 2,44
INR 2,03
Clearance crea calcolata 25 ml/min
- NOACs in renal dysfunction
- Switching between anticoagulant regimens
- Drug-drug interaction
- How to measure the anticoagulant effect ?
- Management of bleeding complications
- Peri-operative management
- Follow-up
- NOACs in renal dysfunction
- Switching between anticoagulant regimens
- Drug-drug interaction
- How to measure the anticoagulant effect ?
- Management of bleeding complications
- Peri-operative management
- Follow-up
Heidbuchel H. Europace 2013; 15: 625-651
- NOACs in renal dysfunction
- Switching between anticoagulant regimens
- Drug-drug interaction
- How to measure the anticoagulant effect ?
- Management of bleeding complications
- Peri-operative management
- Follow-up
- INR < 2
 immediatamente
- INR 2-2.5  giorno successivo
- INR > 2.5  ripete l’INR il giorno
successivo
Heidbuchel H. Europace 2013; 15: 625-651
- UFH ev
 alla sospensione
- LMWH sc  al momento della
dose successiva
Heidbuchel H. Europace 2013; 15: 625-651
- NAO + VKA fino al raggiungimento
dell’INR terapeutico.
N.B. Possibile effetto del NAO sull’INR
(antiXa > anti-II)
Heidbuchel H. Europace 2013; 15: 625-651
Al momento della dose successiva
Heidbuchel H. Europace 2013; 15: 625-651
Immediatamente
Heidbuchel H. Europace 2013; 15: 625-651
- NOACs in renal dysfunction
- Switching between anticoagulant regimens
- Drug-drug interaction
- How to measure the anticoagulant effect ?
- Management of bleeding complications
- Peri-operative management
- Follow-up
Heidbuchel H. Europace 2013; 15: 625-651
- NOACs in renal dysfunction
- Switching between anticoagulant regimens
- Drug-drug interaction
- How to measure the anticoagulant effect ?
- Management of bleeding complications
- Peri-operative management
- Follow-up
La determinazione dei livelli di NAOs può essere presa in considerazione nelle
seguenti condizioni:
a) Sanguinamento clinicamente importante;
b) Reversal della anticoagulazione;
c) Sospetto di sovradosaggio;
d) Identificazione di livelli sub- o sovra-terapeutici in pazienti con pesi corporei
estremi;
e) Identificazione di livelli sub- o sovra-terapeutici in pazienti che assumo altri
farmaci che abbiano significativi effetti sulla farmacocinetica;
f) Pazienti con funzione renale deteriorata
g) management peri-operatorio;
i) determinazione della compliance in pazienti con eventi trombotici nonostante la
terapia
Undas A et al. Pol Arch Med Wewn 2014; Feb 20
Heidbuchel H. Europace 2013; 15: 625-651
Concentrazioni plasmatiche di Dabigatran (ng/ml)
Concentrazioni plasmatiche di Dabigatran (ng/ml)
Concentrazioni plasmatiche di Dabigatran (ng/ml)
Concentrazioni plasmatiche di Dabigatran (ng/ml)
Van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010; 103: 1116-1127
Heidbuchel H. Europace 2013; 15: 625-651
Influence of rivaroxaban on PT.
Douxfills J et al. Thromb Res 2012; 130: 956-966
Influence of rivaroxaban on anti-Xa.
Douxfills J et al. Thromb Res 2012; 130: 956-966
- NOACs in renal dysfunction
- Switching between anticoagulant regimens
- Drug-drug interaction
- How to measure the anticoagulant effect ?
- Management of bleeding complications
- Peri-operative management
- Follow-up
Fatal bleeding
Life threatening bleeding
Major bleeding
Clinically relevant nonmajor bleeding
Minor bleeding
BLEEDING
MAJOR BLEEDING
1. Fatal bleeding
and/or
2. Symptomatic bleeding in a critical area or organ, such as
intracranial, intraspinal, intraocular, retroperitoneal,
intraarticular or pericardial, or intramuscular with
compartment syndrome,
and/or
3. Bleeding causing a fall in hemoglobin level of 2 g/dL
or more, or leading to transfusion of two or more units of
whole blood or red cells.
Schulman S et al. JTH 2005; 3:692-694
Camm JA et al. European Heart Journal 2012: doi:10.1093/eurheartj/ehs253
UMAN COMPLEX
FEIBA
NOVOSEVEN
Heidbuchel H. et al. Eur Heart J 2013; doi:10.1093/eurheartj/eht134
Dickneite G et al. TH 2014; 111:186-98
RIVAROXABAN
DABIGATRAN
Marlu R et al. Thromb Haemost 2012; 108: 217-224
RIVAROXABAN
80 UI/Kg
25 UI/Kg
Marlu R et al. Thromb Haemost 2012; 108: 217-224
DABIGATRAN
80 UI/Kg
25 UI/Kg
Marlu R et al. Thromb Haemost 2012; 108: 217-224
At 30 minutes after PCC administration the median INR was
significantly reduced to 1.3 (range, 0.9-3) (p<0.0001)
30 minutes after PCC administration:
INR < 1.5
INR > 1.5
75
25
Imberti D Blood Transfus 2011; 9: 148-155
praxbind

On 24 September 2015, the Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) adopted a positive opinion, recommending the granting of a marketing authorisation for the medicinal product Praxbind, a specific reversal agent for dabigatran, intended for use when rapid reversal of the anticoagulant effects of Pradaxa (dabigatran etexilate) is required in adult patients.

Praxbind will be available as 2.5g/50 mL solution for injection/infusion. The active substance of Praxbind is idarucizumab, a specific reversal agent for dabigatran (ATC code: V03AB). It is a humanised monoclonal antibody fragment that binds to dabigatran and its metabolites with very high affinity and neutralises their anticoagulant effect. It is used when rapid reversal of dabigatran effect is required.

The benefits with Praxbind are its ability to reverse the anticoagulant effect of dabigatran within 5 minutes of administration, that its action lasts long enough to allow clinical emergency management of patients if needed and that it does not interfere with routine treatment in case of bleeding or urgent surgery.
30 minutes after PCC administration:
100
100
89
80
67
INR < 1.5
% 60
INR > 1.5
40
20
33
11
0
0
2-3,9
4-5,9
>6
INR
Imberti D Blood Transfus 2011; 9: 148-155
- NOACs in renal dysfunction
- Switching between anticoagulant regimens
- Drug-drug interaction
- How to measure the anticoagulant effect ?
- Management of bleeding complications
- Peri-operative management
- Follow-up
- Preoperative discontinuation of DOAC without bridging
- Preoperative discontinuation of DOAC bridging with LMWH
-Llau JV, Ferrandis R, Castillo J, et al, en representación de los participantes en el Foro de
Consenso de la ESRA-España de fármacos que alteran la hemostasia. Manejo de los anticoagulantes
orales de acción directa en el periodo perioperatorio y técnicas invasivas.
Rev Esp Anestesiol Reanim 2012; 59: 321-330.
-Sié P, Samama CM, Godier A, et al. Surgery and invasive prodecures in patients on long-term
treatment with direct oral anticoagulants: thrombin or factor-Xa inhibitors. Recommendations of the
Working Group on Perioperative Haemostasis and the French Study Group on Trombosis and
Haemostasis.
Arch Cardiovasc Dis 2011; 104: 669-676.
Ferrandis R et al. Thromb Haemost 2013; 110:515-22
Ferrandis R et al. Thromb Haemost 2013; 110:515-22
Forest plot of
thromboembolic events
Forest plot of overall
bleeding events
Siegal D et al. Circulation 2012; 126:1630-1639
Forest plot of
thromboembolic events
Forest plot of major
bleeding events
Siegal D et al. Circulation 2012; 126:1630-1639
Heidbuchel H. et al. Eur Heart J 2013; doi:10.1093/eurheartj/eht134
Schulman S et al. Blood 2012; 119: 3016-3023
Schulman S et al. Blood 2012; 119: 3016-3023
- Preoperative discontinuation of DOAC without bridging
- Preoperative discontinuation of DOAC bridging with LMWH
Ferrandis R et al. Thromb Haemost 2013; 110:515-22
Beyer-Westendorf J et al. Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/eht557
- NOACs in renal dysfunction
- Switching between anticoagulant regimens
- Drug-drug interaction
- How to measure the anticoagulant effect ?
- Management of bleeding complications
- Peri-operative management
- Follow-up
Possibili compiti del MMG nella gestione dei
pazienti



proposta del MMG allo specialista di iniziare una
terapia con NAO o di passare dagli AVK ai NAO
informazione ed educazione del paziente, con
particolare riguardo alla finalità del trattamento, i
vantaggi attesi ed i potenziali rischi, l’importanza della
assunzione regolare dei farmaci e il controllo
dell’aderenza alla terapia
monitoraggio di possibili interazioni dei NAO con altri
farmaci contemporaneamente assunti, compresi i
farmaci da banco, i FANS, l’iperico (interazioni
comunque decisamente inferiori rispetto ai vecchi AO)



periodico controllo della funzionalità epatica e
renale, visto che possibili loro variazioni possono
riflettersi soprattutto sulla tossicità dei NAO
coinvolgimento in caso di sospensioni della terapia
in occasione di interventi invasivi maggiori o minori
gestione degli inconvenienti che di routine possono
presentarsi nel paziente in trattamento con NAO:
mancata assunzione di una dose, insorgenza di
vomito, diarrea, piccole emorragie, ecc.
potenziali limitazioni dei NAO
Emivita relativamente breve.
rapido declino del livello ematico del farmaco. Se da un lato ciò rappresenta un
potenziale beneficio in caso di necessità di intervento invasivo o di stato
emorragico, dall’altro, in caso di scarsa aderenza/persistenza alla terapia, può
aumentare il rischio di ictus o di embolia sistemica.
Non necessità di monitoraggio periodico
dell'anticoagulazione.
A differenza dei dicumarolici, i NAO non necessitano di essere monitorati in modo
routinario, il che è senz’altro una caratteristica migliorativa della qualità di vita dei
pazienti, ma può favorire la scarsa aderenza/persistenza alla terapia e, pertanto,
costituire un potenziale rischio trombotico. Minore possibilità di verifica del grado di
aderenza alla terapia.
potenziali limitazioni dei NAO
Test di coagulazione non largamente disponibili.
Al presente, i comuni laboratori non dispongono (ancora
largamente) dei test quantitativi per determinare la
concentrazione dei NAO nel sangue.
Per dabigatran i test di scelta sono: Tempo di Trombina diluito
(diluted Thrombin Time, dTT) e Tempo di Ecarina (Ecarin
Clotting Time, ECT);
per rivaroxaban e apixaban, il test quantitativo ideale è la
misura della attività Anti Fattore X attivato (Anti-FXa). Nei
prossimi mesi questi test saranno disponibili nei laboratori dei
maggiori ospedali.
Aumento del rischio emorragico in caso di
insorgenza di insufficienza renale



La FA è una patologia che colpisce in prevalenza la popolazione di
età avanzata, per cui è più probabile che i farmaci anticoagulanti
siano prescritti a soggetti anziani, con funzionalità renale
facilmente deteriorabile, diminuita escrezione renale del farmaco e
conseguente aumentato rischio emorragico.
Vi è quindi la necessità di un periodico controllo della clearance
della creatinina, da misurare all’inizio del trattamento, poi almeno
ogni 6 mesi e in condizioni cliniche che lascino prevedere un declino
o un deterioramento della funzionalità renale (come ipovolemia,
disidratazione, uso concomitante di alcuni medicinali, ecc.).
In caso di clearance ai limiti può essere utile il dosaggio quantitativo
dei NAO.
Casi particolari
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Aumento del rischio emorragico in caso di insorgenza di
insufficienza epatica
Attenzione nei superobesi, nei soggetti di età > 80 anni
e in caso di variazioni importanti del peso corporeo
Non associabilità con antiaggreganti piastrinici.
Attualmente non si dispone di dati sulla possibilità di
associare antiaggreganti e NAO, anche se sono in
corso studi per verificarne la razionalità in patologie in
cui gli antiaggreganti sono autorizzati con gli AVK.
Costo più elevato rispetto agli AVK.
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il costo sanitario annuo totale di un NAO supera di
oltre il 350% quello del warfarin
Grazie per la attenzione
Heidbuchel H. et al. Eur Heart J 2013; doi:10.1093/eurheartj/eht134
PrevenzioneTEV
in CH. Ortop.
Maggiore
Dabigatran
Età > 75 anni
150 mg od
Rivaroxaban
Apixaban
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15 mg nel lungo periodo
se rischio emorragico >
rischio ricorrenza di TEV
2,5 mg x 2 se età > 80
ANNI e peso < 60 kg
Attenzione e cautela
nei pazienti a
maggior rischio
emorragico
2.5 mgx2 se almeno
uno fra: peso < 60 kg
o creatinina 1.5 mg/dl
o maggiore
TerapiaTEV
Età > 75 anni
NVAF
Età > 75 anni
110 mg x 2 se alto rischio
emorragico
Età > 80 anni
110 mg x 2