UNIVERSITÀ DELLA SVIZZERA ITALIANA
Facoltà di Scienze Economiche
Executive Master in economia e gestione sanitaria e
socio-sanitaria
Net-MEGS
Lavoro di Tesi in
Management del settore sanitario
Le problematiche di gestione in
un’operazione di fusione di Asl:
“Il caso ASL BAT”
Relatore
Candidato
Prof. Marco Meneguzzo
EDIZIONE 2005 – 2007
Fauzzi Floriano
INDICE
INTRODUZIONE
2
CAPITOLO 1
1.
Riorganizzazione della rete di offerta pubblica dei servizi
sanitari regionali
5
1.1
Metodologia utilizzata
6
1.2
La costituzione della Centrale Interaziendale degli Acquisti
(CIA) e le Aree Vaste nella Regione Emilia Romagna
1.2.1 Centrale Interaziendale di approvvigionamento (CIA) Emilia Romagna
1.2.2 Le tre “Aree Vaste” dell’Emilia Romagna
7
9
1.2.3 La piattaforma per gli acquisti online in Emilia Romagna:
“Intercent-ER”
10
1.2.4 L’esperienza dell’Area Vasta Emilia Nord (AVEN):
strategie, modello organizzativo e risultati
conseguiti
1.3
11
Gli Enti per i Servizi Tecnico Amministrativi di Area Vasta
(ESTAV) – Regione Toscana
1.3.1 Costituzione
14
1.3.2 Composizione degli Estav, funzioni svolte e il modello
organizzativo
15
1.3.3 La funzione chiave degli Estav: Approvvigionamento di beni
e servizi
18
1.3.4 CAV Centro: le strategie di intervento
18
1.3.5 Alcuni risultati conseguiti
20
1.4
Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR) – Regione Marche
1.4.1 Costituzione
21
1.4.2 Il primo modello organizzativo e le strategie dell’ASUR
22
1.4.3 Innovazioni organizzative introdotte nel PSR 2007-2009
24
1.4.4 L’Area Vasta per l’attuazione del nuovo modello
organizzativo della Regione Marche
26
Considerazioni finali al processo di riorganizzazione dei Sistemi
sanitari
31
CAPITOLO 2
2.
L’AUSL BAT e il riordino del Sistema Sanitario Regionale
2.1 Principi e organizzazione del Sistema Sanitario Regionale
Pugliese
2.2 La AUSL BAT
34
38
2.2.1 Il difficile percorso di nascita
40
2.2.2 L’Atto Aziendale
44
2.2.3
Le Strategie dell’Azienda Sanitaria BAT
44
2.2.4
La Struttura Organizzativa
46
2.2.5
Organizzazione di un’azienda sanitaria incorporata:
l’ASL FG/2
65
2.3 La nascita dell’AUSL BAT come incorporazione di più AUSL: il
percorso di fusione e le problematiche connesse
70
2.4 Il sistema di relazioni dell’Azienda: il rapporto con gli
Stakeholder
75
2.4.1
84
La Carta Servizi
CAPITOLO 3
3.
Gli strumenti di gestione dell’Azienda Sanitaria BAT
3.1
L’area delle tecnologie come supporto all’allineamento dei flussi
informativi
87
3.2
Il Governo Economico dell’ASL BAT
93
3.3
Il Dipartimento Amministrativo e le funzioni a supporto della
direzione
94
3.4
I sistemi e gli strumenti di gestione dell’ASL BAT
97
3.5
I sistemi di pianificazione, programmazione e controllo nell’ASL
BAT
3.6
101
I modelli di pianificazione strategica nella sanità italiana e
l’esperienza dell’ASL BAT
104
3.7
Il budgeting all’interno delle Aziende Sanitarie
109
3.8
Il budgeting all’interno dell’ASL BAT
110
3.9
Il Balanced Scorecard come strumento di valutazione
multidimensionale delle performance aziendali
115
3.9.1 Il BSC nell’Ospedale Regionale di Lugano
118
3.9.2 Balanced Scorecard per l’ASL BAT
121
Considerazioni conclusive al processo di organizzazione dei
servizi sanitari nell’ASL BAT
CONCLUSIONI
ALLEGATI
BIBLIOGRAFIA
125
128
Abstract
La Ausl BAT (ex Ausl BAT1) è istituita dal 1° gennaio 2006 con la legge regionale
del 12 agosto 2005 n. 11 e i suoi ambiti territoriali corrispondono a quelli della
sesta provincia pugliese. La Ausl BAT è la prima “rilevante” azienda di servizi ai
cittadini strutturata su base provinciale. E’ quindi il primo ente a confrontarsi con
la nuova, e tutta da costruire, identità provinciale.
Dalla legge 833/78 istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, in seguito alla
riforma sanitaria del 1992 (D.Lgs. 502/92) e a quella del 1999 (D.Lgs. 229/99) ad
oggi, c’è stata una evoluzione delle attuali AUSL (ex USL) passate da formali
Associazioni di Comuni o Comunità Montane ad Aziende Sanitarie “dotate di
personalità giuridica pubblica e di autonomia imprenditoriale”.
Attualmente, le crisi economico-finanziarie che coinvolgono i diversi sistemi
sanitari regionali, l’aumento dei disavanzi con l’obbligo da parte delle regioni
interessate alla redazione di piani di rientro e il trend ormai insostenibile della
spesa sanitaria, anche in vista del federalismo sanitario, hanno portato gli organi di
governo delle Regioni stesse ad un complesso gioco di riduzioni e/o
fusioni/accorpamenti di più Ausl alla continua ricerca di nuovi assetti organizzativi
e istituzionali nelle logiche di efficienza ed economie di scala per meglio
rispondere ai bisogni dei propri cittadini sempre più esigenti.
Per presentare la nascita dell’Ausl BAT il lavoro intende, nella prima parte,
elencare le attuali tendenze in atto nella sanità italiana di riorganizzazione della rete
di offerta pubblica, tramite alcuni esempi: creazione della Centrale Interaziendale
degli Acquisti (CIA) e le Aree Vaste – Regione Emilia Romagna, organizzazione
degli Enti per i Servizi Tecnico-Amministrativi di Area Vasta (ESTAV) – Regione
Toscana e la costituzione dell’Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR) e il
nuovo assetto organizzativo secondo l’Area Vasta – Regione Marche. Nella
seconda parte verrà presentata l’esperienza della ASL BAT, riportando il contesto
di riferimento ambientale ed organizzativo in cui opera e le strategie adottate,
nell’ottica dei portatori di interesse locali, tramite le relazioni della direzione
generale ed infine, nella terza parte, esaltare gli strumenti di programmazione e
controllo attualmente utilizzati dalla direzione amministrativa nella prospettiva del
pareggio di bilancio.
1
Introduzione
Le tendenze in atto negli ultimi anni nel panorama della sanità italiana, hanno visto
contrapporsi spinte più forti verso il federalismo sanitario e la piena autonomia
regionale, a cui si affiancano interventi delle Regioni, finalizzati alla
riprogettazione dei propri sistemi sanitari regionali e alla riduzione dell’autonomia
delle aziende sanitarie ed ospedaliere secondo il fenomeno del grip back
(Meneguzzo 2003, 2004).
Infatti, ad una prima logica di rendere i servizi più rispondenti ai bisogni dei
cittadini, più controllabili le prestazioni e più diretta la responsabilità della gestione
e dell’uso delle risorse, le aziende sanitarie sono state progressivamente emarginate
a seguito del processo di aziendalizzazione (ex D.Lgs 502/92 e 517) e dall’esigenza
da parte delle Regioni di controllare la spesa e di lasciare centralizzate le scelte
strategiche ed economiche.
La marcata tendenza alla ricentralizzazione regionale appena accennata, si
evidenzia negli interventi di riconfigurazione degli assetti istituzionali e
organizzativi delle aziende sanitarie (Meneguzzo 2004). Tali interventi sono stati
essenzialmente di 3 tipi:
-
Riorganizzazioni dei servizi sanitari core e cooperazioni pubblico - privato
nell’ottica di network;
-
Gestione centralizzata degli approvvigionamenti, attraverso acquisti
centralizzati o creazione di portali di e-procurement per acquisti on line a
livello regionale (Intercent – ER, Regione Emilia Romagna) o a livello
nazionale (Consip spa, Ministero Economia e delle Finanze);
-
Sperimentazioni gestionali nell’ambito dei servizi no core, quali
amministrazione e contabilità, gestione finanziaria e politiche di
investimento, programmazione e controllo delle attività, logistica, trasporti,
manutenzione immobiliare, tecnologica ed impiantistica sempre viste in
ottica di rete/consorzi interaziendali/aree vaste (Centro servizi condivisi CSC Regione Friulia Venezia Giulia, ESTAV Regione Toscana, ASUR
2
Marche) o ancora partnership pubblico – privato (esternalizzazioni, global
service, project finance) (Meneguzzo 2004);
La complessa opera di riorganizzazione del sistema di offerta dei servizi sanitari é
ben visibile a seguito dell’autonomia delle Regioni che si concretizza in scelte
molto diverse, determinando una forte eterogeneità in termini di: numero e
dimensione media delle ASL e delle Aziende Ospedaliere (AO), numero di presidi
ospedalieri lasciati alla gestione delle ASL stesse e conseguente estensione dei
meccanismi di quasi mercato. Molti studi sul tema dei riassetti dei SSR (Cuccurullo
e Meneguzzo 2003, Meneguzzo et al. 2004, Carbone et al. 2006, Brusoni et al.
2007, Lecci et al. 2007) convergono sul fatto che le finalità di questi cambiamenti
sono la riconnessione e messa in rete delle aziende sanitarie, autonome ma che
condividono risorse, ambienti di azione, e obiettivi per ricercare sinergie ed evitare
duplicazioni.
Un altro punto di incontro è da attribuire al fatto che le diverse riorganizzazioni dei
SSR, attraverso le leve decisionali delle Regioni, tendono oggi ad affrontare le
criticità in modo diverso incidendo meno sul versante della condotta delle aziende
(livello micro), attraverso stimoli ed incentivi all’innovazione manageriale e al
corretto posizionamento strategico delle medesimo mentre si orientano sempre di
più (livello macro) alla rimodulazione della struttura del sistema (Meneguzzo
2003) oppure le riforme vengono intese come una risposta per eccellenza a tutti i
problemi di funzionamento (Carbone 2006).
Le sperimentazioni gestionali e la governance dei sistemi sanitari regionali
nell’ottica dei network dovranno essere affrontate tenendo conto della centralità e
del ruolo dei cittadini: queste sono le strategie con cui il ministero della sanità
intende affrontare le prossime sfide della sanità italiana.1
In buona sostanza, se la tendenza è quella di restituire influenza agli stakeholders
(ex. Enti Locali2), la nascita della sesta provincia pugliese e la costituzione
dell’ASL BAT, quale primo organo pubblico ad affrontare la nuova realtà
1
Vedi PSN 2008-2010, Ministero della Salute
Un esempio è la Costituzione in Toscana delle Società della Salute (SdS) che come afferma il PSR
2002-2004 e il PSR 2005-2007: ” *..+ vuole favorire la partecipazione alle scelte in merito ai servizi
socio sanitari dei cittadini che, attraverso le loro rappresentanze istituzionali e associative, ne
fanno parte” (Carbone et al. 2006).
2
3
provinciale, è da attribuirsi alla “necessità di rispondere concretamente alla
omogeneità di bisogni e aspettative del territorio nord barese, diverso per contesto
storico, culturale, economico e sociale dal territorio barese e da quello foggiano”3.
Alla luce di quelle che sono le tendenze nella sanità italiana e sulla base del piano
di riordino del SSR pugliese, la costituzione dell’ASL BAT si pone come
riorganizzazione di un sistema di offerta del settore sanitario, su scala
“provinciale”, che cerca di mettere in rete le strutture ospedaliere che insistono sul
territorio attraverso una riorganizzazione del sistema di offerta sanitaria, nella
continua ricerca di economie di scala e nell’ottimizzazione dell’uso risorse,
attraverso le innovazioni gestionali, nell’ottica della centralità del cittadino.
Il nuovo ente nel suo futuro percorso, credo, avrà due obiettivi principali: il primo è
quello di dare nuova credibilità al sistema sanitario della Puglia, oramai diventato
più una questiona politica4 e secondo quello di dare risposte concrete e appropriate
alla popolazione in termini di individuazione e soddisfacimento dei bisogni sanitari
di una Provincia senza una identità e senza un fulcro storico.
3
4
In: Relazione del Direttore Generale dell’ASL BAT Dott. Maurizio Giovanni Portaluri.
Lo scontro sulle politiche di rientro da deficit sanitari sono un tipico esempio.
4
1.
RIORGANIZZAZIONE
DELLA
RETE
DI
OFFERTA
PUBBLICA DEI SERVIZI SANITARI REGIONALI
INTRODUZIONE
I cambiamenti introdotti con il primo processo di aziendalizzazione iniziato negli
anni 90 e terminato nel 2001, evidenziavano l’esigenza di incrementare l’efficienza
nelle aziende sanitarie con modifiche nell’assetto e nell’organizzazione. In
particolare erano emersi alcuni aspetti significativi tra i diversi contesti regionali:
-
L’aziendalizzazione è avvenuta a due velocità e ha marcato ulteriormente le
differenze su base geografica tra le Regioni del Nord e quelle del Centro –
Sud con le prime che hanno espresso una maggiore capacità strategica ed
operativa
(agenzie
operative
regionali,
sperimentazioni
gestionali,
cooperazione pubblico – privato, politiche di accreditamento, integrazione
dei fondi sanitari regionali con risorse aggiuntive);
-
L’autonomia regionale si è spesso tramutata in un neocentralismo regionale,
che ha giocato sfavorevolmente alla crescita manageriale delle aziende
pubbliche che non hanno goduto di un’ autonomia sul piano decisionale,
organizzativo, finanziario ed economico – patrimoniale;
-
Differenti performance espressi dagli indicatori finanziari (Meneguzzo
2003).
Con l’avvio del successivo processo di aziendalizzazione, è lo stesso ministero
della salute che rilancia il “modello aziendale” come quello più efficace ed
efficiente per la gestione dei servizi sanitari (…) poiché ci sono margini cospicui di
miglioramento per l‟utilizzazione delle risorse. In particolare evidenzia due
sostanziali criticità: una tendenza alla autosufficienza produttiva, che produce se
esasperata, alla lunga, inefficienze e inutile concorrenza, e una sostanziale
autoreferenzialità rispetto ai bisogni di crescita dell‟organizzazione e delle
categorie professionali coinvolte con poche relazioni con i cittadini, singoli o
rappresentati, e soprattutto con le politiche locali correlate al tema dei
determinanti di salute.
5
Per questo motivo in diverse regioni si sono sviluppate da un lato politiche di
programmazione interaziendale (cosiddette Aree vaste o quadranti ecc.) per lo
sviluppo in rete dei presidi ospedalieri, e dall‟altro politiche di coinvolgimento,
soprattutto per i servizi territoriali e preventivi, delle realtà locali e dei cittadini.
(PSN 2008-2010 pag 57-58).
E’ questa la prospettiva che la Regione Puglia ha inteso seguire con la creazione
dell’ASL BAT: “gestione unitaria a livello provinciale per una programmazione
equilibrata sul territorio, senza inutili duplicazioni di servizi e senza il rischio di
mettere in concorrenza le ASL trans - provinciali già presenti. Importanti
economie sono possibili attraverso una integrazione dei processi di acquisizione
dei fattori produttivi e di gestione dei servizi più stringenti in un territorio più
vasto”.
1.1 – METOLOGIA UTILIZZATA
La metodologia del case studies è utilizzata in questo lavoro per presentare i vari
esempi di riorganizzazione della rete di offerta pubblica dei servizi sanitari:
verranno a questo proposito, richiamate le azioni strategiche di alcune best practice
nella sanità italiana in tema di aziendalizzazione e sperimentazioni gestionali che si
differenziano per anno di attivazione, ruolo della Regione nella regolamentazione e
nel coordinamento interaziendale e principali attività svolte.
Tre sono in particolare i casi regionali esaminati: Creazione della Centrale
Interaziendale degli Acquisti (CIA) e delle Aree Vaste nella Regione Emilia
Romagna, Area Vasta per i servizi logistici, alberghieri e amministrativi della
Regione Toscana, Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR) della Regione
Marche, esperienze pionieristiche nell’ottica dei consorzi/reti/aree vaste in Italia.
L’importanza dei casi studio è fondamentale per capire, nei prossimi capitoli, la
portata innovativa della nascita dell’ASL BAT nella sanità pugliese e gli assi di
intervento adottati dalla Direzione Generale nel processo di cambiamento.
6
1.2 – LA COSTITUZIONE DELLA CENTRALE INTERAZIENDALE DEGLI
ACQUISTI (CIA) E LE AREE VASTE NELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA
1.2.1 – CENTRALE INTERAZIENDALE DI APPROVVIGIONAMENTO (CIA)
– EMILIA ROMAGNA 5
La Centrale Interaziendale di Approvvigionamento (CIA) è stata la prima
esperienza di centralizzazione degli acquisti nella Regione Emilia Romagna per il
perseguimento degli obiettivi di economicità nella gestione delle aziende sanitarie a
seguito del PSR 1999-2001: il piano delineava l’assetto organizzativo e funzionale
per l’integrazione di alcuni servizi sanitari delle aziende al fine di incrementare
qualità ed efficienza. La CIA venne costituita tramite convenzione, deliberata
nell’estate del 2000 e stipulata fra l’AUSL Città di Bologna, L’AUSL Bologna
Nord, l’AUSL Bologna Sud, L’AUSL di Imola e l’Azienda Ospedaliera di Bologna
Policlinico S.Orsola – Malpighi6; in particolare, la CIA derivava da un
orientamento diffuso a livello locale, di “cooperazione volontaria” nell’ottica della
creazione dell’Azienda Sanitaria Unica di Bologna7 e a livello regionale di
Costituzione di 3 Aree Vaste8 (Emilia Nord, Centro Emilia e Romagna).
La CIA, era priva di personalità giuridica autonoma, era stata pensata secondo il
modello delle “reti informali” e la struttura, rispondeva al collegio dei D.G. delle
AUSL e delle AO partecipanti. La propria mission era la riorganizzazione degli
acquisti dei prodotti di farmacia (farmaci e materiale sanitario) e la ricerca di nuovi
modelli più economici e razionali, per la funzione logistica.
Gli obiettivi, in relazione alla mission, erano rappresentati dalla riduzione del costo
unitario di acquisto del materiale sanitario, l’ottimizzazione del processo logistico,
e la creazione di standard di riferimento sulla base del profilo costo – efficacia e
dalla ricerca di efficienze.
5
I paragrafi seguenti sono estratti da:
Meneguzzo M., Roncetti L., Rossi A.G. (2004), Ricentralizzazione delle Regioni (grip back) ed
aziende sanitarie; centrali di acquisto e servizi in rete, rapporto Ceis sanità 2004.
Brusoni M. et al. (2007), La gestione centralizzata degli approvvigionamenti nei sistemi sanitari
regionali, rapporto OASI 2007.
6
Successivamente, nel novembre del 2002 aderisce alla convenzione l’IRCCS Istituti Ortopedici
Rizzoli e nel gennaio 2003 si concretizza l’adesione dell’AUSL e dell’AO di Ferrara.
7
Istituita con la L.R. del 20 ottobre 2003, n.21.
8
Istituite nel 2003 con la D.G.R. n. 896.
7
Le
aree
strategiche
di
intervento
della
Centrale
interaziendale
di
Approvvigionamento erano:
-
Le procedure in unione di acquisto;
-
L’analisi del mercato dei fornitori e lo studio dei capitolati come strumento
strategico;
-
Ricerca di partnership con i fornitori sulla distribuzione;
-
Creazione di una Commissione Terapeutica Provinciale.
In breve, per la prima area di intervento, veniva individuata un’azienda capofila del
processo di acquisto che si faceva carico attraverso il proprio settore acquisti,
dell’intera procedura di aggiudicazione del bene mentre per la seconda area, i
capitolati speciali, il disciplinare tecnico e i parametri di valutazione qualitativa dei
prodotti erano formulati dalla CIA stessa. Nel triennio 2000-2003 venne registrato
un aumento del numero delle gare e della tipologia dei beni acquistati con un
risparmio medio, rispetto ad acquisti effettuati autonomamente dalle Aziende,
compreso tra il 5% e il 15% per un importo complessivo di 4 milioni di euro con
punte del 33-35% per previsioni di gara per il 2004.
Il partner principale della CIA era stato Consip Spa, società del Ministero
dell’Economia e delle Finanze specializzata nell’ e – procurement, in quanto la
prima era interessata ad attivare un progetto pilota nel campo della logistica per
soddisfare le esigenze delle Aziende Sanitarie dell’area bolognese, conseguire
rilevanti economie di spesa e migliorare la qualità del servizio per gli utilizzatori
interni mentre la seconda interessata ad aprire nuovi segmenti di mercato per gli
acquisti on line nella PA. Il progetto prevedeva di centralizzare il magazzino di
farmacia delle diverse ASL appartenenti alla CIA e successivamente attribuire il
servizio di gestione del magazzino e rifornimento ai reparti, ad un operatore
privato, in outsourcing e parallelamente informatizzare i flussi di reparto.
Infine, nel 2003, venne creata la Commissione Terapeutica Provinciale (area del
farmaco) con funzioni che spaziavano dalla redazione e l’aggiornamento del
prontuario unico dei medicinali in uso, alla definizione dei criteri e delle modalità
per le richieste di inserimento dei principi attivi nel prontuario, alla predisposizione
della lista dei principi attivi e le correlate modalità di gestione etc.. .
8
1.2.2 – LE TRE “AREE VASTE” DELL’EMILIA ROMAGNA
Forte dell’esperienza della Centrale Interaziendale degli Approvvigionamenti e
seguendo gli assi d’intervento dei precedenti piani sanitari, la Giunta regionale
sviluppa alcune linee d’azione, indicando nell’organizzazione dei processi di
approvvigionamento di beni e servizi economali e sanitari e nella centralizzazione
degli acquisti, le azioni da intraprendere per guadagnare efficienza e favorire
l’integrazione tra le aziende sanitarie9. I servizi ritenuti idonei a tali iniziative sono:
-
Servizi sanitari (laboratori, officina trasfusionale, logistica farmaceutica);
-
Servizi amministrativi (approvvigionamento di beni e servizi, sanitari e non,
logistica economale, gestione stipendi, concorsi, formazione, copertura
assicurativa etc..);
-
Servizi tecnici (progettazione, ingegneria clinica, fisica sanitaria, servizi
informatici e ced).
Nascono a tal proposito, tre Aree Vaste o macro aree territoriali, istituite
sull’esempio delle AV toscane10:
-
Area Vasta Emilia Nord – AVEN, costituita nell’aprile del 2004 e
comprende le AUSL e AO di Modena, Reggio Emilia, Parma e Piacenza ed
è privo di propria personalità giuridica;
-
Area Vasta Emilia Centrale – AVEC, avviata nel gennaio del 2005, prevede
due distinti dipartimenti interaziendali di approvvigionamento, uno per le
AUSL e AO della Provincia di Bologna (AUSL di Imola e IOR compresi) e
uno per le AUSL e AO di Ferrara. Il “coordinamento delle funzioni di
approvvigionamento di beni e servizi di Area Vasta BO – FE ” è la
sovrastruttura di coordinamento e finalizzata alla costituzione di un
Dipartimento unico degli Acquisti di Bologna e Ferrara;
-
Area Vasta Romagna, avviata nell’aprile del 2007 e comprende le AUSL di
Cesena, Forlì, Rimini e Ravenna.
9
Come ribadito dal PSR 2007 – 2009.
Per un maggior approfondimento si rimanda il lettore al sito:
http://www.saluter.it/wcm/saluter/menu/organizzazione_sanita.htm
10
9
A ciascuna è affidata il compito di promuovere strategie di acquisto, attuare idonee
procedure e comuni strumenti di gara, semplificare i processi di acquisto,
definendo il modello organizzativo che si ritenesse più funzionale.
Infatti, ognuna, sceglie a seconda dei relativi bisogni e delle rispettive
caratteristiche
organizzative,
il
personale
da
mettere
a
disposizione
(interno/esterno), le modalità operative di approvvigionamento (l’azienda sanitaria
capofila per l’acquisto) e la propria modalità di finanziamento.
1.2.3 – LA PIATTAFORMA PER GLI ACQUISTI ONLINE IN EMILIA
ROMAGNA: “INTERCENT-ER”
Con la L.R. 11/2004 la Regione Emilia Romagna ha creato una propria Agenzia
regionale per l’acquisti in modalità telematica, denominata “Intercent-ER” con
l’obiettivo di razionalizzare la spesa per l’approvvigionamento di beni e servizi
nella pubblica amministrazione.
Con l’obbligo per tutti gli enti e le aziende del SSR di utilizzare delle convenzioni
stipulate dall’Agenzia e per assicurare la congruenza fra la pianificazione delle
iniziative dell’agenzia stessa e la programmazione delle 3 Aree Vaste, è stato
attivato un “Gruppo Strategico” (composto dalla direzione generale della sanità
dell’E.Romagna, dai D.G. delle aree vaste e dal direttore di Intercent-ER) che ha
particolari compiti quali:
-
Definizione annuale delle categorie merceologiche beni/servizi da inserire
nel Piano annuale dell’attività dell’Agenzia;
-
Predisposizione di liste di esperti da inserire nelle commissioni
aggiudicatrici per la valutazione tecnica delle offerte.
Il Gruppo Strategico si avvale inoltre di un Comitato Operativo che collabora con
l’Agenzia regionale con compiti che spaziano dall’analisi del mercato alla
predisposizione dei capitolati tecnici dei beni.
L’agenzia, inoltre, fornisce il servizio di “Osservatorio Acquisti” per un paniere di
beni/servizi predeterminato e alimentato online dalle amministrazioni del sistema
10
regionale che inseriscono i dati relativi ai propri acquisti, validati nella loro
correttezza da un apposito gruppo.
1.2.4 – L’ESPERIENZA DELL’AREA VASTA EMILIA NORD (AVEN):
STRATEGIE, MODELLO ORGANIZZATIVO E RISULTATI
CONSEGUITI
Il caso dell’Area Vasta Emilia Nord (AVEN) rappresenta una delle migliori
esperienze nella sanità italiana in tema di riorganizzazione su Area Vasta della
funzione approvvigionamento per beni economali e sanitari e di potenziamento
della funzione logistica.
L’associazione che rappresenta un’ulteriore evoluzione delle forme di cooperazioni
volontarie attivate nella Regione Emilia Romagna, svolge la propria attività per le
Aziende Sanitarie associate (sette, di cui 4 ASL, 2 AO - Universitarie e 1 AO) che
abbracciano un bacino di utenza pari a c.a. 2 milioni di persone e soddisfano le
esigenze di 26 Ospedali.
Come detto in precedenza, l’AVEN nasce dagli indirizzi regionali di ricerche di
efficienze ed economie di scala attraverso la concentrazione funzionale e strutturale
a livello sovra distrettuale dei servizi amministrativi, di logistica e di produzione
sanitaria intermedi mentre la piattaforma “Intercent – ER” rappresenta il secondo
attore, con cui l’Area Vasta si relaziona e che si occupa della parte operativa degli
acquisti. Gli indirizzi strategici per la centralizzazione degli acquisti sono
rappresentati in Tab. 1.1.
11
Tab. 1.1 – Indirizzi strategici per gli acquisti
Acquisti centralizzati: Indirizzi strategici
-
Adottare criteri di selezione dei fabbisogni per le gare tendenti a favorire
la qualità e a ridurre la variabilità;
-
Conseguire economie di scala e di procedura;
-
Favorire la condivisione di risorse e competenze ;
Per le procedure di acquisto centralizzate l’AVEN si serve di gruppi di lavori di
professionisti in rappresentanza delle Aziende Associate, di risorse dedicate per il
supporto metodologico (CeVEAS), di procedure comuni e condivise, di un sito
web con area riservata mentre attraverso un attività ciclica di selezione dei gruppi
di lavoro stessi, di acquisizione attraverso documentazioni standardizzate e di
monitoraggio post – gara come momento di aggiornamento e revisione del lavoro
svolto, provvede all’approvvigionamento di beni e servizi sanitari e non.
La logistica integrata ha rappresento la seconda funzione strategica dell’AVEN, in
quanto ha permesso la:
-
Riduzione dei costi complessivi di gestione (ricentralizzazione del
magazzino del acquisti effettuati, da 10 ad 1 e l’istituzione di farmacie
satellite a bassa scorta presso gli Ospedali e solo per le urgenze);
-
Riduzione delle scorte complessive (diminuzione delle giacenze);
-
Adozione di tecnologie innovative;
-
Liberazione di risorse a livello locale.
In Fig.1.1 è rappresentato il modello organizzativo dell’AVEN.
12
Fig. 1.1 – Modello Organizzativo complessivo
Forte dell’adesione di tutte le sette Aziende Sanitarie coinvolte agli esiti di gara
(86.1%) media AVEN e della collaborazione dei corpo clinico, l’Area Vasta Emilia
Nord nel 2004, ha provveduto ad aggiudicarsi 722 lotti per un importo totale di
75,9 milioni di euro con un risparmio di ben 21,8 milioni di euro se le stesse
procedure di approvvigionamento fossero state condotte dalle singole aziende (97,7
milioni di euro) di cui 4,8 per il contenimento della spesa farmaceutica.
In Tab 1.2 è presentato un breve quadro riassuntivo dei risultati conseguiti.
13
Tab. 1.2 – Benefici Economici AVEN derivanti dalla centralizzazione degli
acquisti
VALORE GARA 2004:
722 lotti aggiudicati
IMPORTO AGGIUDICATO
IMPORTO DA PREZZO OSP./EX FACTORY
(da normativa)
€
(IVA esclusa)
75.914.000
97.713.000
DIFFERENZA
21.799.000
di cui RISPARMIO PER FARMACI IN EQUIVALENZA
RISPETTO AI PREZZI PRECEDENTI
4.800.000
1.3 – GLI ENTI PER I SERVIZI TECNICO AMMINISTRATIVI DI AREA
VASTA (ESTAV) – REGIONE TOSCANA
1.3.1 – COSTITUZIONE11
Sulla scia dei buoni risultati ottenuti da esperienze del mondo produttivo privato e
da esperienze estere nel campo della pubblica amministrazione (si veda il NHS
Logistics Authority, agenzia di distribuzione dei beni di consumo alle istituzioni
sanitarie inglesi) anche la Regione Toscana aveva intuito che alcune funzioni
tecnico amministrative che non avevano attinenza con l’erogazione di prestazioni
sanitarie potevano essere oggetto di miglioramenti per innalzare il livello di
efficienza del sistema sanitario regionale. In particolare, si intravede il ruolo forte
di coordinamento e di regolamentazione del governo regionale con la legge 28
dicembre 2001 nr. 448 che da un forte contributo alla realizzazione dei consorzi
11
I paragrafi seguenti sono estratti da:
Dominijanni M. et al, (2007): Estav, un modello di efficienza in sanità, congresso Aies 2007;
Brusoni M. et al. (2007): La gestione centralizzata degli approvvigionamenti nei sistemi sanitari
regionali, rapporto OASI 2007.
14
attraverso l’art.29 stabilendo che: le pubbliche amministrazioni sono autorizzate ad
acquistare sul mercato i servizi originariamente prodotti al proprio interno, dando
quindi la possibilità alle aziende sanitarie di acquistare dalle società che andranno
a costituire alcune funzioni tecnico amministrative di supporto. Successivamente
con la deliberazione n.144 del 25 settembre 2002 il Consiglio Regionale della
Toscana prevedeva la costituzione, entro il 30 settembre 2002, dei Consorzi d’Area
Vasta (Centro, Nord-Ovest e Sud-Est) individuando una serie di funzioni tecnico
amministrative trasferibili che potevano generare importanti economie di scala,
ridurre i costi e migliorare l’efficienza ma, in virtù del carattere fortemente
sperimentale dell’iniziativa, si decise di iniziare con la sola funzione degli
approvvigionamenti.
Dopo un biennio di sperimentazioni e la prova dei significativi risparmi di gestione
ottenuti, il Consiglio Regionale con la L.R. n. 40/2005 art. 100 (Disciplina del
servizio sanitario regionale) potenziava il ruolo dei consorzi trasformandoli in Enti
per il Servizio Tecnico Amministrativo di Area Vasta (ESTAV), trasformazione
resa necessaria per stabilizzare il personale12.
1.3.2 – COMPOSIZIONE DEGLI ESTAV, LE FUNZIONI SVOLTE E IL
MODELLO ORGANIZZATIVO
Gli Estav (Fig. 1) sono enti del SSR, dotati di personalità giuridica pubblica e di
autonomia amministrativa, organizzativa, contabile, gestionale e tecnica.
Esse si suddividono in:
ESTAV CENTRO TOSCANA che comprende le Aziende USL Firenze, Prato,
Pistoia, Empoli; Aziende Ospedaliero - Universitarie Careggi e Meyer di Firenze;
ESTAV NORD OVEST TOSCANA che comprende le Aziende USL Lucca,
Massa e Carrara, Versilia, Pisa, Livorno; Azienda Ospedaliero - Universitaria di
Pisa;
ESTAV SUD EST TOSCANA che comprende le Aziende USL Siena, Arezzo e
Grosseto; Azienda Ospedaliero - Universitaria di Siena.
12
Come vedremo in seguito, il medesimo problema si è presentato in seguito alla costituzione
dell’ASL BAT.
15
Fig. 1.2: Gli Enti per i Servizi Tecnico Amministrativi d’Area Vasta (ESTAV)
Le funzioni sono quelle non direttamente riconducibili alle prestazioni sanitarie
(no-core) e in particolare sono competenti in materia di13:
approvvigionamento di beni e servizi;
gestione dei magazzini e della logistica;
gestione delle reti informative e delle tecnologie informatiche, con
particolare riguardo alla integrazione ed alla organizzazione del Centro
unificato di prenotazione (CUP);
gestione del patrimonio per le funzioni ottimizzabili in materia di
manutenzione, appalti e alienazioni;
organizzazione e gestione delle attività di formazione continua del
personale;
gestione delle procedure concorsuali per il reclutamento del personale;
gestione delle procedure per il pagamento delle competenze del personale.
Il modello organizzativo si articola su 4 assi di intervento prioritari14:
13
14
Brusoni M. (2007), Dominijanni (2007).
Meneguzzo (2004), Dominijanni (2007).
16
1) Il raggiungimento di un alto livello di specializzazione delle diverse unità
operative che costituiscono il dipartimento di approvvigionamento di beni e
servizi
con
conseguente
valorizzazione
delle
competenze,
delle
professionalità e delle conoscenze presenti all’interno delle aziende facenti
parte dell’Ente;
2) La
realizzazione
di
economie
di
scala
attraverso
una
efficace
programmazione degli acquisti a livello di area vasta, come dimensione
ottimale per la realizzazione delle aziende sanitarie;
3) Una realizzazione a rete simile al modello del “networking intelligente” 15 in
cui siano previsti processi di elaborazione, trasmissione e distribuzione di
informazioni tra le aziende consorziate e le stesse aziende siano coinvolte
nel processo decisionale;
4) La predisposizione di politiche di acquisto diversificate in relazione ai
prodotti/servizi da acquisire, utilizzando in alcuni casi il criterio del prezzo
più basso, con successive verifiche dei risultati attesi altrimenti il criterio
dell’offerta economicamente più vantaggiosa per ottimizzare gli acquisti
con costi totali.
L’assetto organizzativo è tipico di quello delle Aziende Sanitarie. Gli organi degli
Enti sono tre: il Direttore Generale che ha poteri di gestione e rappresentanza
legale, il Collegio Sindacale e il Consiglio Direttivo (formato dai direttori generali
delle aziende sanitarie incluse nella corrispondente Area Vasta) che approva i
bilanci aziendali e il programma di attività. Il personale operativo, è di elevata
professionalità, è fortemente valorizzato e messo a disposizione dalle aziende di
ciascuna Estav.
Per l’esercizio delle funzioni loro attribuite, gli Estav sono finanziati
prevalentemente con contributi a carico del fondo sanitario regionale più eventuali
corrispettivi per servizi e prestazioni rese a terzi ovvero alle Aziende Sanitarie per
servizi diversi da quelli previsti.
15
Meneguzzo (2000), Lega (2002).
17
1.3.3 – LA FUNZIONE CHIAVE DEGLI ESTAV: APPROVVIGIONAMENTO
DI BENI E SERVIZI
Gli Enti si propongono, attraverso la valorizzazione e la specializzazione delle
professionalità coinvolte nel processo, di acquistare i prodotti più idonei anche
attraverso l’utilizzo di strumenti innovativi, secondo i principi di efficienza,
efficacia ed imparzialità, capaci di generare trasparenza e rapidità.
Gli Enti agiscono tramite il Dipartimento Acquisti in seno a ciascun Estav, presso il
quale è presente una struttura di staff di supporto alla programmazione e controllo
delle attività contrattuale e per lo sviluppo e il coordinamento delle procedure di
acquisizioni ma anche gare online e mercato elettronico.
Al proprio interno il Dipartimento è organizzato per Unità Operative/Sezioni
Aziendali/Sezioni Consortili, ciascuna specializzata nell’acquisto di una serie di
categorie omogenee di beni e servizi:
-
Materiali economali, di pulizia, convivenza;
-
Mobili e arredi, automezzi, hardware e software; beni per assistenza
integrativa a particolari categorie di assistiti;
-
Materiali per diagnostica di laboratorio, diagnostica per immagini e dialisi;
-
Appalti di servizi;
-
Prodotti farmaceutici, dietetici etc..
Le varie U.O. in seno ad un preciso regolamento interno, provvedono all’acquisto
di beni/servizi con il coinvolgimento di varie figure professionali amministrative,
sanitarie e tecniche evitando duplicazioni di funzioni.
1.3.4 – CAV Centro: le strategie di intervento
Per comprendere il valore aggiunto apportato dalla Regione Toscana al
consolidamento dell’equilibrio economico – finanziario, con l’istituzione degli
Estav, a titolo indicativo, sono riportate le strategie adottate dal Consorzio Area
Vasta Centro (CAV Centro).
Il CAV Centro adottava, nel quadro delle linee strategiche dettate a livello
regionale, il modello organizzativo nell’ottica del “networking intelligente”, che si
18
caratterizzava per il rafforzamento delle funzioni di coordinamento e governo
strategico della rete formata dalle organizzazioni sanitarie e prevedeva specifici
investimenti in professionalità, competenze, acquisizione di servizi esterni e ICT.
Sempre nell’ottica della rete, rilevante è risultato il rafforzamento della
cooperazione interaziendale e di partenership interistituzionale tra lo stesso CAV
Centro e le aziende consorziate per un successivo consolidamento organizzativo16.
Le strategie di creazione del networking intelligente, prevedevano investimenti
sugli staff come organi di coordinamento e di governo dell’intero gruppo, di
identificazione delle best – practices da diffondere all’interno della rete e la
costante produzione di informazioni per i portatori di interesse, interni (Aziende
Consorziate) ed esterni (Istituzioni pubbliche e fornitori).
I progetti volti al consolidamento del CAV erano suddivisi tra:
Progetti a valenza interna;
Progetti volti allo sviluppo del Networking intelligente.
In particolare, tra i primi è utile ricordare:
1) Il ridisegno delle procedure consortili, finalizzato all’elaborazione di un
manuale delle procedure, basato sulle logiche di process reingeneering
semplificate;
2) Interventi nell’ottica delle risorse umane, volti alla motivazione del
personale sulle logiche di comunicazione interna e riqualificazione del
personale.
3) Sempre nell’ottica RU, sviluppo delle competenze ed inserimento di
professionalità tecnico/sanitarie necessarie per presidiare le varie fasi della
procedura concorsuale, basato sul potenziamento dei Collegi tecnici di Area
Vasta e sulla valorizzazione dell’apporto dei vari professionisti.
4) Attivazione a livello consortile di una serie di flussi informativi e di reports
economici, un programma integrato di formazione a livello Area Vasta
Centro per il personale assegnato ed inoltre la gestione contabile del
16
Avvenuto a partire del documento programmatico di mid term 2004, dopo una prima fase che
aveva visto la stesura del rapporto 2003.
19
personale, nella prospettiva di una gestione integrata delle procedure e del
software applicativo sugli stipendi;
5) Sviluppo di un progetto per il coordinamento dei farmacisti, ritenuti figure
critiche per il successo degli interventi strategici del CAV.
Tra i progetti volti a rafforzare il ruolo del CAVC come nodo strategico di un
networking intelligente vanno ricordati:
1) Sviluppo del progetto PACS (Alta tecnologia nel settore della diagnostica
per immagini), che interviene su vari ambiti, dall’acquisizione delle risorse
finanziarie aggiuntive, alla definizione e al monitoraggio degli standards
per la comunicazione e l’integrazione dei sistemi ai diversi livelli (Azienda,
Area Vasta, Regione) alla più generale funzione di project management e
project evaluation;
2) Realizzazione del CUP metropolitano su logiche ICT e sviluppo della rete
informativa/informatica in ottica Area Vasta;
3) Sviluppo di progetti pilota basati sulla logistica (informatizzazione armadi
farmaceutici) e sul magazzino unico mediante una convenzione stipulata tra
Regione Toscana e Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare per la
sperimentazione di modelli innovativi di acquisizione, produzione e
distribuzione di farmaci.
4) Sviluppo di progetti legati all’Area Legale e alle copertura assicurative.
1.3.5 – ALCUNI RISULTATI CONSEGUITI17
Dai tre Estav costituiti nella Regione Toscana, nel 2005 sono state concluse 1977
procedure e la maggior parte (1276) nella sola Estav Sud – Est. L’ammontare
complessivo delle procedure aggiudicate supera i 652 milioni di Euro e
soffermando l’attenzione sui risparmi conseguiti nei processi di acquisto in seguito
all’accentramento delle ASL/AO su base di Area Vasta e prendendo in
considerazione i prezzi di aggiudicazione ottenuti nelle nuove gare e nella
17
Fonte dei dati: Dominijanni M. et al, (2007): Estav, un modello di efficienza in sanità, congresso
Aies 2007;
20
rinegoziazione delle forniture in essere, unitamente ai minori costi di personale,
risulta un risparmio totale, per l’anno 2005, di 12,9 milioni di euro, così suddivisi:
-
Estav Nord Ovest: 6.973.000 euro;
-
Estav Centro Toscana: 1.792.000 euro;
-
Estav Sud Est Toscana: 4.379.000 euro
pari a quasi il 2% della spesa stimata, qualora dette attività fossero state svolte
direttamente dalle ASL/AO di riferimento.
1.4 – AZIENDA SANITARIA UNICA REGIONALE (ASUR) DELLA REGIONE
MARCHE
1.4.1 – COSTITUZIONE18
L’Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR) nasce con la L.R. n.13/2003
“Riorganizzazione
del
Servizio
Sanitario
Regionale”,
dalla
fusione
per
incorporazione nell'Azienda USL 7 di Ancona delle altre dodici aziende USL
esistenti (art. 2 cpv.3) con l’obiettivo di favorire lo sviluppo omogeneo del sistema
sanitario marchigiano con la partecipazione degli enti locali, delle formazioni
sociali, delle associazione degli utenti e delle organizzazioni sindacali dei
lavoratori, nella salvaguardia dei principi di solidarietà, equità e universalità,
superando le disuguaglianze sociali e territoriali, mediante la costituzione a rete
delle prestazioni e dei servizi (..) (art.1 cpv.2); concetti ribaditi con l’approvazione
del piano sanitario regionale 2007-2009 da parte del Governo della Regione.
18
I paragrafi seguenti sono estratti da:
Azienda Sanitaria Unica Regionale – Regione Marche;
Piano Sanitario Regionale 2007-2009 – Regione Marche;
Brusoni M. et al. (2007): La gestione centralizzata degli approvvigionamenti nei sistemi sanitari
regionali, rapporto OASI 2007;
Cepiku D., Ferrari D., Greco A., Governance e coordinamento delle reti di aziende sanitarie: Italia e
Svizzera a confronto, Congresso Aies 2004.
21
1.4.2 – IL PRIMO MODELLO ORGANIZZATIVO E LE STRATEGIE
Le aziende del servizio sanitario regionale (Fig. 1.3) sono l'Azienda sanitaria unica
regionale (ASUR), con sede in Ancona, e le Aziende ospedaliere "Ospedali Riuniti
Umberto I - G.M. Lancisi - G. Salesi" di Ancona e "Ospedale San Salvatore" di
Pesaro tutte dotate di personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale.
L’ASUR si articola al suo interno in 13 zone territoriali (ovvero le 13 USL esistenti
prima della riforma), a loro volta suddivise in distretti e che comprendono i presidi
ospedalieri (art.2 cpv.3). Se l’ASUR è stata designata ad assumere il compito di
indirizzo del SSR, alle zone territoriali e ai distretti è lasciata la gestione operativa
avendo queste ultime (art.2 cpv.4) autonomia gestionale e tecnico professionale.
Fig. 1.3: Il modello di gestione del Servizio Sanitario Regionale delle Marche
In particolare, le zone territoriali, sono possessori di una serie di competenze per la
programmazione e la gestione dei servizi sanitari e socio – sanitari (L.R. 13/2003
capo III art.9 cpv. 1) tra cui vanno ricordati:
22
-
La definizione degli obiettivi di salute secondo gli indirizzi delineati dalla
pianificazione aziendale e al loro perseguimento attraverso i piani di attività
zonali (PAZ), da definire ed attuare in accordo con i soggetti erogatori dei
servizi;
-
La programmazione organizzativa ed operativa per la gestione delle risorse
strumentali ed umane dei servizi sanitari di zona;
-
L'integrazione, sia a livello programmatorio che di attuazione, dei servizi
sanitari con i servizi sociali;
-
La gestione dei rapporti di informazione e collaborazione con la Conferenza
dei Sindaci;
-
Le negoziazioni con le organizzazioni sindacali, sulla base di indirizzi
aziendali, per le intese e gli accordi aventi valenza zonale.
Dalle attività riservate alle zone territoriali e secondo il capo IV della L.R. 13/2003
(partecipazione
degli
Enti
Locali)
é
importante
evidenziare
come
la
programmazione sanitaria dell’ASUR sia è orientata alla considerazione e al
coordinamento dei diversi stakeholders (Regione, enti locali, fornitori di
prestazioni, organizzazioni sindacali etc..).
Nei distretti, che costituiscono il livello territoriale di base (art.13 cpv. 1-2), invece,
si realizza la gestione integrata tra servizi sanitari e socio – sanitari con compiti che
spaziano dall’assicurare in modo unitario il soddisfacimento della domanda di
salute espressa dalla comunità locale, al curare l’appropriato svolgimento dei
percorsi assistenziali attivati dai medici, allo sviluppo di iniziative di educazione
della salute e di informazione agli utenti sulle attività.
Il modello organizzativo dell’ASUR Marchigiana di articola su 4 assi di intervento
strategici:
1) Coordinamento e controllo strategico del sistema;
2) Attività di assistenza tecnica e supporto ai Piani sanitari di zona;
3) Assunzione di un ruolo di centro servizi qualificato, con funzioni di
gestione centralizzata di attività legate al processo di acquisto (e-market),
alla gestione e alla valorizzazione del patrimonio, alla programmazione e
23
alla gestione finanziaria (dalla tesoreria unica alla finanza di progetto), al
sistema informativo e al controllo di gestione;
4) Sviluppo di modalità di partenariato con le autonomie locali (provincie,
comuni e comunità montane), il terzo settore e il no profit operante nel
settore socio assistenziale e socio sanitario, gli organismi di rappresentanza
degli utenti;
1.4.3 – INNOVAZIONI ORGANIZZATIVE INTRODOTTE NEL PSR 2007-2009
Alla luce delle performance poco soddisfacenti espresse dall’Azienda Sanitaria
Unica Regionale relativi a squilibri di sistema e alla volontà di imitare i modelli di
Governance delle Regioni italiane più virtuose19, il Governo della Regione Marche
ha apportato alcune interessanti innovazioni al proprio assetto organizzativo
nell’ottica della razionalizzazione della spesa. E’ stata, infatti, ribadita l’unitarietà
del sistema sanitario regionale rafforzando la centralizzazione della struttura di
Governo marcando il suo ruolo di coordinamento dell’intero sistema, di
salvaguardia nella crescita e di guida nel suo posizionamento, anche in ragione dei
vincoli economici, finanziari e strutturali e degli indirizzi stabiliti a livello
nazionale.
Il processo di cambiamento introdotto mira a spostare il focus delle linee
strategiche e d’azione dall’Ospedale al Cittadino con risposte capaci di rispondere
efficacemente e tempestivamente ai bisogni di cura e di salute; quindi il passaggio
dalla logica tradizionale con la definizione dei bisogni di una zona, alla
rimodulazione e revisione dei modelli di programmazione stessa per superare la
frammentarietà e assicurare un’offerta dei servizi sanitari equa e omogenea sul
territorio verte sull’utilizzo dello strumento delle “Reti integrate di servizi”.
La spinta del Governo regionale è verso livelli di attività che operano secondo una
logica orizzontale ordinata per processo, ovvero, rispondere al bisogno
complessivo, piuttosto che a logiche gerarchiche di competenza verticale; in
termini generali il passaggio è da una logica di efficienza operativa delle singole
19
PSR 2007 – 2009, pag.27
24
U.O.e del singolo ospedale ad una logica di efficienza allocativa del sistema nella
sua globalità.
Tra le linee di sviluppo del PSR marchigiano è senz’altro da evidenziare: il
consolidamento dell‟assetto istituzionale che, come detto precedentemente,
rafforza l’unitarietà del SSR e la centralizzazione della struttura di Governo,
l‟organizzazione dei servizi, collocata in un contesto reticolare di condivisone dei
fattori produttivi, l‟adeguamento strutturale della rete ospedaliera, secondo la
logica del modello dipartimentale, la qualità dei servizi del SSR con la
riorganizzazione e la modifica dell’uso delle risorse piuttosto che nell’avere
maggiori risorse e lo sviluppo dei sistemi in rete individuando reti cliniche, reti di
servizi specialistici, reti di servizi territoriali, reti per la prevenzione collettiva.
Le direttrici di intervento, invece, riguardano: l’area del governo del SSR, l’area
organizzativa, l’ambito clinico sanitario e socio – sanitario, l’ambito economico amministrativo e tecnico – logistico, l’ambito ICT, l’ambito tecnologico –
strutturale e quello dei rapporti con i soggetti istituzioni del SSR.
La chiave interpretativa delle azioni di sviluppo del modello organizzativo del SSR
marchigiano verte sulla “Catena del valore della filiera sanitaria” (Fig. 1.4)
Fig. 1.4: La catena del valore della filiera sanitaria – Regione Marche
25
dove il “core” delle attività del SSR è focalizzato alla risposta clinico sanitaria
espressa dalla popolazione marchigiana; mentre le “attività di supporto” devono
contribuire al raggiungimento degli obiettivi di salute garantendo che le sue
condizioni complessive di funzionamento rispettino i criteri di efficienza, efficacia,
qualità ed economicità, nella migliore combinazione possibile e non devono avere
incrementi che sottraggono risorse all’attività “core”.
1.4.4 – L’AREA VASTA PER L’ATTUAZIONE DEL NUOVO MODELLO
ORGANIZZATIVO DELLA REGIONE MARCHE
Nel PSR 2007-2009 (pag. 27) viene precisato il ruolo delle Regione, che orienta il
suo comportamento verso un modello di indirizzo strategico, di monitoraggio e di
verifica che accentui la sua capacità di governo complessivo e di coordinamento
del sistema basato sulla logica di cooperazione e di condivisione delle risorse tra gli
attori del sistema sanitario, integrando gli strumenti di programmazione a tutti i
livelli istituzionali.
La principale innovazione é l’istituzione dell’Area Vasta a geometria variabile “da
intendere come un ambito di riferimento corrispondente ad un bacino d'utenza a
„geometria variabile‟, definito in rapporto all‟epidemiologia e quindi ai bisogni e
non necessariamente coincidente coi confini provinciali, capace di garantire
effettivamente la dimensione territoriale della programmazione, idoneo per una
integrazione unitaria di funzioni e per azioni gestionali unificate”.
L’Area Vasta viene vista dai suoi ideatori come il luogo del governo a livello
territoriale che, in sintonia con la programmazione centrale, è in grado di
coordinare gli apporti con la costruzione delle reti clinico – assistenziali e socio –
sanitarie.
L’Area Vasta a geometria variabile (Fig. 1.5), garantisce la dimensione territoriale
della programmazione per azioni gestionali, collaborazione e integrazione di
funzioni tra le zone interessate per perseguire la realizzazione di un modello a rete
finalizzato al miglioramento del sistema di erogazione dei servizi e ad innalzare i
livelli di efficienza dei processi amministrativo/tecnico/logistici.
26
L’obiettivo dell’AV è da ricercare nella valorizzazione ed il rilancio di tutti i centri
di attività attraverso azioni di riadeguamento delle strutture, riorganizzazione dei
servizi,
razionalizzazione
delle
risorse,
rimodulazione
delle
funzioni,
riqualificazione del personale, in sintesi di consolidamento e sviluppo del SSR
salvaguardando le decisioni prese ed il patrimonio (umano, organizzativo,
strutturale, economico) esistente, piuttosto che nella riduzione della presenza delle
strutture e dei servizi sul territorio.
Fig. 1.5: L’Area Vasta nel Sistema Sanitario della Regione Marche
Con l’introduzione delle AV si modificano alcune funzioni dell’Azienda Sanitaria
Unica Regionale (Tab. 1.3) che diventano:
27
Tab. 1.3: Funzioni esercitate dall’Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR)
a) L'indirizzo, la valutazione ed il controllo;
b) La regolazione dell'assetto organizzativo e del funzionamento aziendale, nonché
il coordinamento complessivo del sistema operativo gestionale;
c) Gli indirizzi relativi alle negoziazioni con le organizzazioni sindacali;
d) La contabilità e il bilancio;
e) Il contenzioso e la consulenza legale;
f) Il coordinamento dell'esercizio delle funzioni su area vasta, d'intesa con i
coordinatori d'area vasta e con il concorso del collegio dei direttori di zona;
g) La gestione del patrimonio immobiliare, relativamente agli atti di disposizione
concernenti l'alienazione, la permuta e la costituzione di diritti reali;
h) L'affidamento e la gestione della tesoreria unica;
i) La gestione del sistema informativo;
j) Il controllo di gestione.
Mentre sono gestite a livello di area vasta le attività tecnico-amministrative
concernenti (Tab.1.4):
Tab. 1.4: Funzioni esercitate dalle Aree Vaste della Regione
a) L'acquisto di beni e servizi, nei limiti stabiliti dal regolamento aziendale;
b) La gestione dei magazzini e della logistica;
c) L'esecuzione di lavori, compresa la gestione delle relative procedure di appalto,
nei limiti stabiliti dal regolamento aziendale;
d) La gestione del patrimonio immobiliare, con riferimento agli atti di disposizione
diversi da quelli indicati alla lettera g) del punto 1);
e) Il supporto alla gestione del sistema informativo;
f) Il supporto al controllo di gestione aziendale.
28
Le funzioni sopra indicate sono esercitate in ciascuna area vasta mediante i centri
servizi, istituiti dal direttore generale dell'ASUR, sentito il collegio dei direttori di
area vasta, in modo da valorizzare le competenze delle strutture delle zone
territoriali dell'ASUR. Sono gestite inoltre a livello di area vasta, tramite i
dipartimenti sovrazonali previsti dall'articolo 6 della legge regionale 13/2003, le
funzioni in materia di assistenza sanitaria concernenti:
a) La realizzazione del sistema dipartimentale dell'assistenza ospedaliera e le
politiche di investimento strutturale;
b) La realizzazione del sistema dell'emergenza-urgenza;
c) L'organizzazione dipartimentale delle attività territoriali, di integrazione
socio sanitaria, di continuità dell'assistenza e le risorse dedicate;
d) La definizione del nuovo sistema di prevenzione e le risorse dedicate.
Il coordinatore di Area Vasta viene nominato tra i Direttori delle Zone afferenti
all’Area Vasta stessa. Per assicurare la programmazione e il coordinamento delle
attività è costituito il collegio dei direttori di area vasta, composto dai direttori delle
zone territoriali interessate e presieduto dal coordinatore nominato dalla Giunta
regionale, su proposta del direttore generale dell'ASUR. Il collegio supporta il
coordinatore nell'esercizio delle funzioni di competenza e propone le iniziative di
sviluppo e di miglioramento da adottare nell'erogazione dei servizi.
Il Coordinamento di AV deve operare per assicurare una forte cooperazione tra le
Zone e, ad un livello superiore, una forte interazione tra le AV e le Aziende
attraverso
l’implementazione
di
reti
dedicate
ed
il
consolidamento
dell’organizzazione dipartimentale, al fine di garantire le migliori modalità di
assistenza nel bacino di utenza specifico ma in una logica di coordinamento
generale a livello regionale. Il Coordinamento deve inoltre assicurare la
partecipazione delle Conferenze dei Sindaci e di organizzazioni di Cittadini alle
attività di programmazione, verifica e controllo esercitate con riferimento all’AV.
Inoltre, in seguito alla D.G.R. 1115/2007, le funzioni dell'ASUR organizzate a
livello di area vasta sono svolte in stretto raccordo con le Aziende ospedaliere e
I'INRCA, in modo da realizzare l'integrazione funzionale in rete e il massimo
coordinamento operativo in ambito clinico e tecnico-amministrativo. Tale
29
coordinamento è assicurato dal "Coordinamento strategico" e dalle "Cabine di
regia".
In particolare, per raggiungere l’obiettivo prioritario da parte della Regione di
attuare il suo ruolo di indirizzo, monitoraggio, verifica e di coordinamento del
Sistema Sanitario regionale, il Governo si avvarrà delle cabine di regia che
concentrano le rispettive attività su alcune linee di intervento e dove queste ultime
sono organizzate per gruppi di progetto (GP). La cabina di regia regionale si
qualifica per essere “collegiale”, “partecipata” e “trasparente” che permette la
comunicazione e lo scambio delle informazioni tra i componenti della cabina ma
anche il coinvolgimento e la partecipazione dei professionisti sanitari e sociali in
una logica multi territoriale e multi professionale.
Alla cabina di regia (Tab. 1.5) competono le seguenti attività:
Tab. 1.5: Attività svolte dalla Cabina di regia
-
Individuazione dei bisogni informativi necessari per il governo del settore
di competenza;
-
Analisi congiunta dei dati e delle informazioni dei molteplici aspetti;
-
Individuazione dei punti critici e delle azioni correttive;
-
Proposta di progetti operativi per l’attuazione delle indicazioni del PSR;
-
Proposta degli atti necessari ad implementare la programmazione regionale
sanitaria e l’armonizzazione delle normative in materia;
-
Supporto ai territori nella applicazione delle normative e delle strategie per
il conseguimento degli obiettivi condivisi.
Infine, le zone territoriali continuano a programmare ed a erogare i servizi sanitari e
socio-sanitari nel rispettivo ambito, secondo quanto previsto dall'articolo 9 della
legge regionale 13/2003.
30
CONSIDERAZIONI FINALI AL PROCESSO DI RIORGANIZZAZIONE
DEI SISTEMI SANITARI
Il confronto tra le diverse esperienze illustrato in tab. 1.6, permette di inquadrare
meglio i processi di riorganizzazione dei servizi sanitari adottati dalle diverse
Regioni. Se gli obiettivi della riorganizzazione sono stati comuni e imperniati sulla
ricerca di economie di scala e di efficienza nell’uso delle risorse, nella riduzione
degli sprechi e delle duplicazioni e nella riprogettazione della funzione logistica,
diverso è stato lo scopo, con l’Emilia Romagna e la Toscana impegnate a dare un
nuovo assetto alla funzione strategica degli acquisti mentre la Regione Marche
impegnata a dare nuova vita ad un sistema sanitario che non aveva dato i risultati
sperati. Le differenze interregionali sono evidenti se si osserva la natura stessa delle
Aree Vaste: da un lato l’associazione spontanea di Aziende Sanitarie (Emilia
Romagna), con le Direzioni Generali coscienti della necessità di ricavare economie
attraverso interventi sull’assetto organizzativo, dall’altro si intravede il ruolo forte
della Regione, in termini di pianificazione, programmazione e coordinamento delle
Aree Vaste, prive di personalità giuridica (Regione Marche) o con personalità
giuridica pubblica e autonomia amministrativa (Toscana).
Inoltre, se da parte delle Regioni, c’è stata una comune intuizione nella necessità di
ricorrere ad acquisti on - line per recuperare efficienza, un’ultima e rilevante
differenza è riscontrabile nell’esistenza o meno di un gruppo di coordinamento tra
le Aree Vaste: mentre la Regione Emilia Romagna, con la creazione della
piattaforma “Intercent-ER” ha individuato un luogo comune di coordinamento
delle attività attraverso un gruppo strategico che garantisce, congruenza fra la
pianificazione delle iniziative dell’agenzia stessa e la programmazione delle 3 Aree
Vaste e, in particolare, predispone la documentazione relativa (definisce le
categorie merceologiche e i capitolati tecnici) nelle altre Regioni, ogni Area Vasta
agisce singolarmente o tramite una figura di coordinamento interna (Centro Servizi,
Marche) oppure delegando ad una ASL di competenza dell’Estav di appartenenza
la procedura di acquisto sulla base della propria specializzazione. Interessante
31
sarebbe poter effettuare un confronto interregionale delle performance conseguite
dalle AV delle Regioni oggetto di studio.
Tab. 1.6 – Confronto interregionale sulle modalità di riorganizzazione dei
servizi sanitari
AREA VASTA
AREA VASTA
AREA VASTA
EM. ROMAGNA
TOSCANA
MARCHE
NATURA
GIURIDICA
Assente
Cooperazione
volontaria
“reti informali”
Sì
Personalità giuridica
pubblica e autonomia
amministrativa,organizzativa,
gestionale, contabile, ecc.
ANNO
COSITUZIONE
2004 (AVEN), altre in
seguito
CAV 2002
ESTAV 2004
No,
rappresenta il punto di
riferimento sovrazonale per
razionalizzare le funzioni
amministrative, tecniche e
logistiche e contrastare
sprechi e disfunzioni
Con PSR
2007-2009
Nr. AREE VASTE
ISTITUITE
3
3
5
SCOPO
Riorganizzazione
acquisti:
centralizzazione
Riorganizzazione acquisti:
centralizzazione
Riadeguamento strutture
Riorganizzazione servizi
Razionalizzazione risorse
Rimodulazioni funzioni
Riqualificazione personale
NATURA BENI E
SERVIZI
Economali e sanitari
Non direttamente attribuibili
ad attività sanitarie:
economali, diagnostica
lab./imm, prodotti farmac.
Economali e sanitari
OBIETTIVI
Ottimizz. Processo
logistico
Economie di scala
Proc. di acquisto/std
riferimento
Efficienza
Ottimizz. Processo Logistico
Economie di scala
Efficienza
Stoccaggio e distribuzione
beni consumo
Ottimizz. Processo Logistico
Efficienza
Economie di scala
Valorizzazione confronto con
componenti sociali
Massimizzare qualità cura e
assistenza
Selezione dei
fabbisogni per
migliorare qualità e
variabilità
Conseguire economie
di scala
Condivisione di
Risorse e competenze
Specializzazione U.O. e
valorizzazione know how
Networking intelligente e
comunicazione tra aziende
Politiche di acquisto
differenziate per tipologie
prod./servizi
Collegamento tra
programmazione processi e
acquisto
Livello di riferimento a
geometria variabile
Garantire la dimensione
territoriale della
programmazione
Miglioramento dei servizi
Efficienza nei processi
amministrativi/tecnici/logistici
STRATEGIE
32
APPROVVIGION.
ON - LINE
Sì, interno
Creazione portale
“Intercent-ER”
ASSETTO
ORGANIZZATIVO
PERSONALE
OPERATIVO
Sì, interno
Sì, interno
Dipartimento unico
degli acquisti
Direttore Generale
Collegio dei sindaci
Consiglio di Direzione
Coordinatore Area Vasta
Collegio direttori Area Vasta
Conferenza Sindaci AV
Interno/Esterno
Interno
Interno
Si, interno ad IntercentER:
ESISTENZA
GRUPPO
COORDINAMENTO
AREE VASTE
Definisce categorie
merceologiche
Analisi di mercato
Predisp. Capitolati
tecnici
Osservatorio Acquisti
No
all’interno di ogni Area
vasta, ogni ASL associata ha
sua area di specializzazione
Parziale
Sì ma solo per coordinamento
e programmazione delle
attività.
Singola Area Vasta gestita da
“Centro servizi” per:
Gestione proced. Appalto
Gestione magazzino e
Logistica
33
L’ASL BAT E IL RIORDINO DEL SISTEMA SANITARIO
2.
REGIONALE
2.1 PRINCIPI
E
ORGANIZZAZIONE
DEL
SISTEMA
SANITARIO
REGIONALE PUGLIESE
Negli ultimi anni, il crescere dei disavanzi ha indotto le Regioni, come la Puglia, ad
adottare provvedimenti urgenti di rientro dal deficit oppure a ristrutturare o
riorganizzare il sistema di offerta del servizio sanitario: in particolare, gli stessi
Governi regionali, in molti casi, hanno adottato strategie che prevedevano un mix
delle opzioni descritte. La Puglia, con il Piano Sanitario Regionale 2002-2004
ancora vigente, optò per una ristrutturazione del sistema di offerta della sanità
basata
principalmente
sul
riequilibrio
delle
dotazioni
sanitarie,
sulla
riorganizzazione interna dei presidi ospedalieri e sulla riconversione di piccoli
ospedali, sull’accorpamento funzionale di strutture ospedaliere in un presidio e
sulla riqualificazione dell’assistenza ospedaliera (Meneguzzo 2003).
Successivamente, è stato varato il piano di riordino del servizio sanitario regionale
con la L.R. del 3 agosto 2006 n. 25, attraverso il quale “la Regione tutela e
promuove la salute, in quanto diritto fondamentale dell'individuo e interesse della
collettività, garantisce l'universalismo e la solidarietà, assicurando equità e pari
opportunità di accesso ai servizi e prestazioni e assume come proprio principio per
le politiche socio-sanitarie regionali la sussidiarietà orizzontale e verticale,
l'omogeneità e l'adeguatezza al sistema dei bisogni, la partecipazione attiva dei
cittadini singoli e associati”20.
Il piano di riordino é suddiviso in due parti: principi di riordino e organizzazione
del SSR. Nella prima, la Regione focalizza la sua attenzione sui cittadini pugliesi
coinvolgendoli attivamente nella programmazione sanitaria; a tal riguardo vengono
costituiti:
-
La conferenza permanente per la programmazione sanitaria e socio –
sanitaria (art.3), con funzioni di indirizzo, programmazione e controllo e
che si avvale di un comitato tecnico per l’espletamento delle proprie
20
In: L.R. 3 agosto 2006 n.25 “Principi e organizzazione del servizio sanitario regionale”.
34
funzioni; la conferenza verifica il rispetto delle priorità e la conformità al
Piano Regionale della Salute degli obiettivi e dell'allocazione delle risorse
nel rispetto della compatibilità finanziaria e propone alla Regione
l'approvazione dei Piani Attuativi Locali (PAL).
Nella conferenza fanno parte gli Enti Locali che procedono alla verifica del
PAL, quale strumento di pianificazione strategica delle Aziende Sanitarie;
-
La Conferenza dei Sindaci (art.4), che esprimono parere sul PAL e sul PAT
(Piano Attuativo Territoriale);
-
Il Comitato Consultivo Misto, CCM (art.6), composto da utenti ed operatori
dei servizi socio – sanitari del territorio dell’AUSL, regolamentato nelle
attività da svolgere da parte della Regione con compiti specifici:
a) Contribuire alla programmazione delle attività dell'AUSL;
b) Contribuire all'elaborazione dei Piani aziendali;
c) Verificare la funzionalità dei servizi, la loro rispondenza alle finalità del
SSN e agli obiettivi dei Piani Sanitari Nazionali e Regionali.
Nella seconda parte, viene evidenziato il carattere di indirizzo e di programmazione
della Regione obbligando ogni Azienda Sanitaria e IRCCS a dotarsi del modello di
organizzazione dipartimentale definendo le modalità e i criteri funzionali di
aggregazione e la composizione del Comitato di Dipartimento (art.12).
In seguito (art.13), la Regione sottolinea l’indirizzo verso l’assistenza territoriale
del SSR marcando il Ruolo del Dipartimento di Prevenzione mentre, all’art.14, è
descritto il ruolo del Distretto quale articolazione organizzativo - funzionale
dell'AUSL ed è sede di erogazione di tutta l'attività sanitaria e socio-sanitaria delle
strutture territoriali, con l'obiettivo di garantire la presa in carico globale dell'utente
per una risposta strutturata e complessiva ai bisogni di salute.
Il Distretto garantisce l'assistenza sul territorio in maniera diffusa, omogenea e
uniforme, attraverso un elevato livello d'integrazione tra le diverse professionalità e
tra i diversi servizi che erogano le prestazioni sanitarie e tra questi e i servizi socioassistenziali in modo da consentire una risposta coordinata, continuativa e unitaria
ai bisogni di salute della popolazione. In tale ottica il Distretto, quale articolazione
territoriale e operativa dell'AUSL, costituisce centro di responsabilità e di
autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, nell'ambito degli indirizzi
35
della direzione strategica dell'AUSL, coerentemente con la programmazione
regionale e aziendale (Art. 14 c.2).
La Regione, inoltre, obbliga le Direzioni generali dell'AUSL ad assegnare il budget
al Distretto, individuato quale centro di responsabilità, che a sua volta negozia il
budget con le proprie articolazioni (Art. 14 c.3), promuove le forme associative di
erogazione del servizio secondo modelli a complessità crescenti, in funzione delle
esigenze e delle caratteristiche del territorio, (Art. 14 c.4) ed esplicita le funzioni
assicurate dal Distretto (Art. 14 c.5), quali:
a) assistenza primaria comprendente assistenza socio-sanitaria di base,
continuità assistenziale, assistenza di emergenza territoriale, assistenza
infermieristica, assistenza domiciliare, ospedale di comunità;
b) assistenza specialistica comprendente assistenza specialistica ambulatoriale,
assistenza riabilitativa, assistenza protesica, assistenza termale nonché
specialistico - riabilitativa neuropsichiatrica infantile;
c) assistenza consultoriale;
d) assistenza nelle strutture residenziali e semiresidenziali territoriali;
e) assistenza psicologica;
f) assistenza socio sanitaria.
Infine, con la L.R. del 28.12.2006 n.39 la Regione Puglia, nelle norme per il
contenimento della spesa sanitaria, modifica gli ambiti territoriali delle Aziende
Sanitarie Locali (art.5) riducendole ad una per ciascuna delle Provincie e con nuova
denominazione: Bari (ASL BA), Barletta – Andria – Trani (ASL BAT), Brindisi
(ASL BR), Lecce (ASL Lecce), Foggia (ASL FG) e Taranto (ASL TA); le
preesistenti ASL, di seguito incorporate nel processo di fusione, perdevano la
personalità giuridica dal 1° gennaio 2007.
Il governo Regionale, ai fini della transitoria gestione, nominava i Commissari
Regionali per le ASL Provinciali di Bari, Foggia e Lecce, faceva decadere i Collegi
sindacali delle ASL incorporate e riorganizzava la Conferenza dei Sindaci, tutt’ora
presieduta dal Sindaco del Comune capoluogo; questi ultimi possono organizzarsi
in sottogruppi operativi per aree tematiche di cui uno deputato a supportare il
processo di accorpamento e riorganizzazione della propria ASL di riferimento.
36
Nell’art.7 nelle norme in materia di razionalizzazione della spesa sanitaria, il
Governo regionale regolamenta le Aziende e gli Istituti del SSR:
-
Obbligandole a chiedere preventiva autorizzazione per acquisti di beni o
servizi superiori a 500 mila euro;
-
A completare ed aggiornare le quotazioni dei beni inclusi nell’Osservatorio
dei Prezzi e delle Tecnologie istituito presso l’assessorato alle politiche
della salute che si avvale dell’Ares (Agenzia Regionale della Salute) ai fini
della conferma o revoca dell’incarico delle Direzioni Generali;
-
Ad attivare un monitoraggio dei consumi sanitari al fine di una corretta
utilizzazione di beni e servizi avvalendosi di programmi informatizzati per
la gestione e messa in rete dei magazzini per lo stoccaggio delle merci.
Attualmente il sistema sanitario pugliese sta attraversando un periodo di difficoltà a
causa di un forte incremento del disavanzo che ha raggiunto, a dicembre 2007, i
700 mln di euro. Proprio nel momento in cui viene redatto il presente lavoro, al
Consiglio Regionale della Puglia viene discusso il nuovo PSR: il Governo si trova
a redigere un Piano della Salute con un incremento insostenibile della spesa
sanitaria e con una querelle politica che vede l’opposizione battagliare in aula, a
suon di emendamenti, pur di costringere l’Assessore alla Salute a non utilizzare
nuovamente, la leva fiscale per recuperare il passivo delle casse regionali.
Alcune indiscrezioni21 sul nuovo PSR 2008-2010, parlano di interventi per il
contenimento della spesa farmaceutica, riorganizzazione dell’assistenza ospedaliera
onde evitare sprechi e inappropriatezza dei ricoveri e l’accorpamento di piccoli
ospedali. Inoltre, nel piano di rientro dal deficit sanitario, nel triennio di operatività,
è prevista la presenza di in ogni Provincia di un Ospedale di riferimento, regionale
o provinciale e la conferma della partecipazione dei cittadini alla programmazione
sanitaria attraversi i CCM.
Se viene confermato questo ddl, non si intravede al momento, dal parte della
Regione Puglia, una riorganizzazione dei servizi sanitari core nell’ottica dei
network e della gestione centralizzata degli approvvigionamenti di beni e servizi o
21
Fonte: la Gazzetta del Mezzogiorno del 25.08.2008
37
creazione di portali di e-procurement per acquisti on line, strategie utilizzate dalle
Regioni italiane più virtuose per recuperare efficienza e creare economie di scala.
La speranza è che, al di la del dibattito politico, la programmazione sanitaria sia
coerente con gli indirizzi del PSN: questa è una occasione unica che la Regione
Puglia non può lasciarsi sfuggire per lasciare alle spalle un modello della sanità
obsoleto e poco pertinente a garantire una solidità a lungo termine con buone
performance degli indicatori finanziari. Inoltre, la stessa Regione Puglia ha le carte
in regola per diventare best practice del Mezzogiorno e cercare di limare il gap
esistente tra le Regioni del Centro Sud e quelle del Nord in termini di capacità di
governo del sistema (difficoltà nella programmazione regionale) e della spesa
(difficoltà nel conoscere e contenere i costi).
2.2 – LA AUSL BAT
La Ausl BAT22 (Barletta – Andria - Trani) (ex Ausl BAT1) è istituita dal 1°
gennaio 2006 con la legge regionale del 12 agosto 2005 n. 11 'Modifiche alla legge
regionale 14 giugno 1994, n. 18 (Norme per l'istituzione degli ambiti territoriali
delle Unità sanitarie locali) ed il suo territorio corrisponde a quello della sesta
provincia pugliese comprendendo i comuni di: Margherita di Savoia, Trinitapoli e
San Ferdinando (ex AUSL FG/2) e i comuni di Andria, Canosa, Minervino e
Spinazzola (ex AUSL BA/1) e quelli di Barletta, Trani e Bisceglie (ex AUSL
BA/2) (Fig.1 e 2).
22
I paragrafi seguenti sono estratti dalla “Relazione sull’attività svolta da settembre 2005 a giugno
2007” dell’ex Direttore Generale dell’AUSL BAT Maurizio Giovanni Portaluri.
38
Fig. 2.1: Il territorio dell’azienda AUSL BAT
Fig. 2.2: Le Ex AUSL incorporate nella nuova AUSL BAT
BA/2
FG/2
BA/1
39
La costituzione di un’Azienda USL su base provinciale intendeva perseguire
obiettivi collegati sia alle prospettive di sviluppo e di ulteriore qualificazione del
sistema di servizi delle Aziende USL preesistenti, sia all’equilibrio economico
dell’intero Servizio Sanitario Regionale. Sulla scia della centralizzazione dei
servizi a livello nazionale, la frammentazione in 5 distretti di 3 ASL era del tutto
inopportuna a supportare uno sviluppo su base provinciale di un territorio che non
ha un fulcro storico, né un’identità. Solo una gestione unitaria era garanzia di una
programmazione equilibrata sul territorio, senza inutili duplicazioni di servizi,
senza il rischio di mettere in concorrenza le ASL trans provinciali allora esistenti.
L’istituzione della nuova Azienda Sanitaria si proponeva sin dalla sua nascita di:
-
Costruire la nuova identità provinciale, identificando ed evidenziando i
bisogni di salute, l’epidemiologia della popolazione “BAT” anche come
elemento importante di caratterizzazione provinciale;
-
Favorire il raggiungimento dell’equilibrio finanziario della ASL BAT e
contribuire in modo significativo alla sostenibilità finanziaria del SSR.
L’entità delle risorse impegnate nella Provincia BAT e le dimensioni del
bilancio della nuova Azienda unificata hanno offerto la possibilità di
realizzare economie di scala e di scopo, attraverso la concentrazione e/o
creazione di sinergie fra funzioni ed attività sia in ambito ospedaliero che
territoriale.
2.2.1 – IL DIFFICILE PERCORSO DI NASCITA DELL’AUSL BAT
Il trasferimento dei Comuni, nel quadro delle modifiche degli assetti territoriali
delle ASL, è stato particolarmente impegnativo e, come vedremo in seguito, la
Regione Puglia ha disciplinato, mediante il Regolamento Regionale del 28
Novembre 2005 n.27, le modalità di scorporo e di incorporazione dei rami di
attività delle Aziende USL coinvolte.
Le ASL interessate al processo di modifica degli ambiti territoriali e dei confini
amministrativi delle Unità sanitarie locali (USL), in seguito alla L.R. del 12 agosto
2005 n. 11 furono: BAT/1, BA/1, BA/2, BA/3, BA/4 e FG/2.
40
In particolare, per quanto riguarda la AUSL BAT, l’Art.1 della stessa Legge
sopprimeva l’ASL BA/1, che cedeva i Comuni di Corato, Ruvo e Terlizzi alla ASL
BA/2, incorporandola in quest’ultima ed i Comuni di Andria, Canosa di Puglia e
Minervino alla ASL BAT/1 (Fig.2.1).
Fig 2.3 – Percorso di incorporazione della AUSL BA/1
Allo stesso momento, alla BAT/1 venivano ceduti i comuni di Barletta, Andria e
Bisceglie dall’ASL BA/2 ed i Comuni di Margherita di Savoia, Trinitapoli e San
Ferdinando dall’ASL FG/2.
Nasce in questa occasione la sesta Provincia pugliese e i confini di competenza del
nuovo Ente sono quelli precedentemente mostrati nelle fig. 2.1 e fig. 2.2.
Inoltre, visto l’Art. 2 c.2 della L.R. del 12 Agosto 2005 n.11, Il Direttore generale
della AUSL BA/2, dalla data del suo insediamento, fino all’approvazione del
bilancio al 31 dicembre 2005 e al completamento delle procedure per
l’incorporazione del ramo della USL BA/1 (..), otteneva anche la funzione di
Direttore Generale di quest’ultima nonché (Art.2 c.3) veniva nominato
Commissario liquidatore delle liquidazioni coatte amministrative delle USL
soppresse a norma dell’articolo 2 della l.r. 18/1994, fino a quel momento curate dal
Direttore generale dell’Azienda sanitaria incorporata.
Gli ambiti territoriali della ASL BA/2 diventarono, al 1 gennaio 2006 quelli esposti
in fig. 2.4 e 2.4.1 mentre, quelli dell’ASL FG/2, sono riportati in fig. 2.5.
41
Fig. 2.4 – Ambiti territoriali dell’ASL BA/2 in seguito alla L.R. del 12 agosto
2005 n.11
Fig. 2.4.1 – Gli ambiti territoriali dell’ex ASL/BA2 incorporati nell’attuale
ASL BA in seguito alla L.R. del 28.12.2006 n.39
42
Fig. 2.5 – Ambiti territoriali dell’ASL FG/2 in seguito alla L.R. del 12 agosto
2005 n.11
Infine, come visto nel precedente paragrafo, la L.R. del 28.12.2006 n.39 (Norme
per il contenimento della spesa sanitaria), ha definito l’attuale assetto delle ASL
pugliesi, riducendole ad una per ogni Provincia, con la precedente ASL FG/2
incorporata nell’ASL FG mentre l’ASL BA/2 nell’attuale ASL BA.
43
2.2.2 – L’ATTO AZIENDALE
La costituzione dell’Atto Aziendale23 è stato un momento di fondamentale
importanza per l’intera AUSL BAT poiché ha rappresentato il punto di partenza
per il lavoro di un Ente che si trovava a rappresentare una neonata Provincia senza
un fulcro storico e senza identità provinciale.
A tal riguardo, l’Atto Aziendale non solo ha delineato i principi ispiratori della
gestione di un’Azienda Sanitaria costituita da tre diverse culture lavorative
derivanti dalle tre ASL incorporate ma ha rappresentato un momento storico di
svolta nella sanità pugliese, introducendo un nuovo sistema di relazioni e di
Governo degli attori all’interno dell’Azienda, strumenti innovativi per la gestione
aziendale e una programmazione sanitaria più responsabile e più attenta ai bisogni
dei cittadini “BAT”.
Per raggiungere la propria mission di promozione e mantenimento dello stato di
salute e di benessere della persona e della comunità, L’ASL BAT persegue la sue
attività attraverso una gestione imparziale, tipica della Pubblica Amministrazione,
dove l’indirizzo politico riguarda il disegno complessivo delle scelte di fondo del
sistema sanitario mentre le scelte gestionali sono ispirate dal valore delle
competenze professionali e dall’attitudine all’adempimento dei compiti assegnati ai
propri collaboratori.
2.2.3 – LE STRATEGIE DELL’AZIENDA SANITARIA BAT
Per realizzare la propria missione, l’AUSL BAT assume il ruolo di responsabile del
Governo dell’intero sistema di offerta dei servizi sanitari e di coordinamento attivo
di tutti gli attori politici e privati sulla base di alcuni principi guida: la centralità
della persona, l’equità e l’etica professionale, la qualità clinico professionale,
l’appropriatezza delle prestazioni, la compatibilità tra le risorse disponibili e il
costo dei servizi sanitari offerti.
23
Approvato dalla Direzione Generale con deliberazione n. 1122 del 3/11/2006 e successiva di
rettifica n. 1215 del 20/11/2006, trasmesso all’ Assessorato regionale alle politiche della salute
con nota n. DG/50048 del 28/11/2006.
44
Le strategia adottate dall’Azienda (Tab.1) sono orientate a:
Tab. 1: Strategie dell’AUSL BAT
1) qualificare l’offerta dei servizi e interventi preventivi e clinico
assistenziali, sviluppando la capacità di analizzare e far esprimere i bisogni
di salute della popolazione, di identificare le priorità, di valutare
l’appropriatezza e gli esiti dell’azione svolta;
2) qualificare l’accesso a tutti i servizi della rete aziendale, ponendo
particolare attenzione all’equità e alla trasparenza delle forme di accesso
adeguate alle problematiche complessive dell’utenza;
3) razionalizzare il sistema dell’offerta per migliorare l’efficienza dei processi
produttivi e di erogazione, così da utilizzare in modo ottimale le risorse
disponibili;
4) sviluppare il sistema della continuità clinico assistenziale, adottando
soluzioni organizzative e gestionali che permettano la presa in carico
globale dell’assistito in tutti i momenti del percorso di cura, anche
attraverso una logica improntata alla gestione per processi;
5) potenziare la capacità dei servizi territoriali attivando la rete di relazioni
con medici MMG, PLS, enti locali e privato sociale, per rispondere ai
bisogni degli individui e delle collettività, migliorando le cure domiciliari e
l’appropriatezza delle attività di ricovero, perseguendo una coerente
riduzione del tasso di ospedalizzazione;
6) perseguire attivamente il sistema delle alleanze interistituzionali a livello
locale, regionale, nazionale ed europeo;
7) perseguire l’obiettivo della valorizzazione, dello sviluppo professionale,
della motivazione degli operatori, utilizzando anche la formazione e la
ricerca quale elemento strategico e favorendo attivamente la ricerca.
45
2.2.4 – LA STRUTTURA ORGANIZZATIVA DELL’ASL BAT
I principi di economicità, semplicità, flessibilità, integrazione, decentramento,
chiarezza e coerenza, impersonalità, orientamento al dinamismo e distinzione tra
funzioni sono quelli adottati dalla direzione generale dell’AUSL BAT per delineare
la struttura organizzativa aziendale; quest’ultima è disegnata coerentemente per
supportare il perseguimento delle strategie e assicurare il corretto sviluppo, sia
sotto il profilo qualitativo – professionale che economico dei processi operativi.
L’assetto istituzionale dell’AUSL BAT (Fig. 2.6) affianca alla Direzione
dell’Azienda:
-
Il Collegio di Direzione che supporta la Direzione Generale nelle attività di
governo clinico ed assistenziale, nella programmazione e valutazione delle
attività tecnico sanitarie, nelle attività ad elevata integrazione sanitaria,
nell’elaborazione del piano delle azioni e del piano della committenza,
nell’organizzazione e sviluppo di servizi, nell’utilizzazione e valorizzazione
delle risorse umane. Il Collegio contribuisce alla valutazione dei risultati
conseguiti rispetto agli obiettivi clinico - assistenziali, ai processi di
pianificazione, alla formulazione di programmi di formazione, alla
predisposizione di piani organizzativi, alle decisioni per l’attività libero
professionale intramuraria;
-
Il Consiglio dei Sanitari (che garantisce la partecipazione di tutte le figure
sanitarie e fornisce parere obbligatorio al D.G. ma non vincolante sulle
attività tecnico sanitarie);
-
Il Nucleo di Valutazione, i Collegi Tecnici e altri.
All’Interno all’Azienda Sanitaria vi sono, inoltre:
-
Il Collegio Sindacale, Organo interno che verifica la gestione dal punto di
vista contabile e vigila sull’osservanza della legge e relaziona alla
Conferenza dei sindaci, altro attore, che partecipa alla redazione dei PAL e
dei PAT.
-
Il Comitato di Dipartimento (che svolge funzioni di indirizzo e
programmazione delle azioni legate all’Organizzazione Dipartimentale);
46
A supporto della D.G. ci sono altri importanti attori, con valenza strategica per la
gestione operativa dell’intera Azienda Sanitaria.
Fig. 2.6: Assetto Istituzionale dell’AUSL BAT
Le unità Organizzative dell’AUSL BAT sono distinte, ai fini gestionali, in:
-
Unità di line, che danno vita alla struttura gerarchica aziendale e
partecipano direttamente (con funzioni di produzione) o indirettamente (con
funzioni di supporto) ai processi di produzione;
-
Unità di supporto alla direzione aziendale, non collocati lungo la catena
gerarchica e svolgono funzioni trasversali che interessano la Direzione
Aziendale o tutta l’Azienda.
Per il suo assetto organizzativo, l’Azienda Sanitaria BAT si avvale, di due Funzioni
di Coordinamento per mettere in rete su scala aziendale i Presidi Ospedalieri ed i
Distretti sanitari del territorio:
47
1) Coordinamento Unico Ospedaliero (CUO), al cui interno sono attive due
tipologie di articolazioni organizzativo – funzionali, Presidio e Dipartimenti
Ospedalieri;
2) Coordinamento Unico Territoriale (CUT) al cui interno sono presenti i
Distretti socio sanitari e i dipartimenti per la produzione di funzioni
assistenziali e di prevenzione,
costituite per disporre di una momento di coordinamento e di sintesi
sufficientemente alto da orientare e regolare la produzione delle prestazioni, in
un’ottica di rete, per evitare sprechi e duplicazioni e garantire nello stesso tempo
un’adeguata risposta ai bisogni della popolazione residente ed un uso ottimale delle
risorse disponibili in funzione dell’efficacia assistenziale, della sicurezza, della
qualità e dell’efficienza (Fig. 2.7).
Fig. 2.7: Assetto Organizzativo dell’AUSL BAT
La Direzione Aziendale, in particolare, individua le strutture operative come
articolazioni aziendali in cui si concentrano competenza professionali e risorse
48
(umane, tecnologiche e strumentali), finalizzate allo svolgimento di funzioni di
amministrazione, programmazione e committenza o di produzione di prestazioni e
servizi sanitari.
L’individuazione delle struttura aziendale è legata a due criteri:
-
Valenza strategica, identificata dal livello di interfaccia con Istituzioni e
Organismi esterni all’Azienda, dal volume delle risorse da allocare, dalla
rilevanza delle prestazioni da svolgere all’interno dell’organizzazione e dal
grado di intersettorialità che caratterizza gli interventi;
-
Complessità organizzativa data dal numero e dalla omogeneità delle risorse
professionali, dal dimensionamento tecnologico e dai costi di produzione
rapportati al peso economico e qualitativo delle prestazioni fornite.
E’ importante evidenziare come la D.G. dell’AUSL BAT individua le strutture
operative, ovvero attraverso il posizionamento strategico o grado di priorità
operativa che rivestono nel medio e lungo periodo, alla riconducibilità ad un
sistema tecnico – professionale fatto di conoscenze e competenze che si intendono
aggregare, alla rilevanza, intensità e frequenza dei rapporti istituzionali da
garantire con istituzioni, organi e organismi esterni all‟Azienda e ed infine alla
consistenza, quantitativa e qualitativa delle risorse da allocare, monitorare,
organizzare e gestire per le strutture di degenza.
L’AUSL BAT è quindi strutturata in:
-
Cinque distretti, che si inseriscono in una organizzazione a rete e
garantiscono la completezza della gamma di servizi e prestazioni facenti
parte dei livelli minimi di assistenza;
-
Quattro presidi ospedalieri articolati su sette stabilimenti;
-
Dipartimenti Ospedalieri;
-
Quattro dipartimenti di produzione per le funzioni proprie dell’assistenza e
della prevenzione (Dipartimento di Prevenzione, Dipartimento di Salute
Mentale, Dipartimento delle Dipendenze Patologiche, Dipartimento
Farmaceutico);
-
Servizi a valenza sovra distrettuale e/o aziendale;
-
Unità operative complesse e semplici.
49
Di seguito viene riportata l’articolazione per Centri di Responsabilità (CdR)
dell’Azienda Sanitaria BAT.
La Direzione Generale dell’AUSL BAT recepisce le direttive regionali e, secondo
la L.R. del 3 agosto 2006 n.25, articola L’AUSL BAT in 5 Distretti socio sanitari,
rappresentati in Fig. 2.8 e dipendenti dal C.U.T. (Fig 2.8.1):
o DSS1 Margherita di Savoia – San Ferdinando di Puglia – Trinitapoli;
o DSS2 Andria;
o DSS3 Canosa di Puglia, Minervino Murge, Spinazzola;
o DSS4 Barletta;
o DSS5 Trani e Bisceglie.
Compito del Distretto nell’AUSL BAT è assicurare alla Popolazione di riferimento,
l’accesso ai servizi ed alle prestazioni sanitarie e sociali ad elevata integrazione
sanitaria, mediante:
-
Il concorso e la collaborazione, in relazione al proprio bacino di
popolazione, alla complessiva valutazione aziendale dei bisogni ed alla
conseguente definizione dei servizi necessari (Funzione di committenza);
-
L’erogazione diretta nell’ambito delle strutture organizzative affidate o
l’acquisizione esterna di prestazioni e servizi di I° livello o di base, in
riferimento ai programmi aziendali definiti e nel rispetto delle risorse
disponibili (Funzione di produzione);
-
Lo sviluppo della continuità e dell’integrazione dei processi di cura,
coordinando i soggetti erogatori di prestazioni; l’integrazione si sviluppa in
tre direzioni: quella tra le varie attività sanitarie territoriali, quella tra le
attività sanitarie territoriali ed ospedaliere ed infine quella tra il complesso
delle attività sanitarie e quelle socio – assistenziali di competenza degli Enti
Locali (Funzione di integrazione).
50
Fig. 2.8 – La suddivisione in Distretti dell’ASL BAT
Fig. 2.8.1 – Il C.U.T. e i Distretti dell’ASL BAT
-
Quattro presidi ospedalieri articolati su sette stabilimenti.
L’AUSL BAT comprende sette stabilimenti ospedalieri facenti capo a
quattro presidi:
51
Presidio di Andria
(Ospedale “Luigi Bonomo” Andria);
Presidio di Canosa, Minervino e Spinazzola
Ospedale “Caduti in guerra” Canosa di Puglia;
Ospedale Civile di Minervino;
Ospedale “Santa Maria la Civita” Spinazzola;
Presidio di Barletta
Ospedale “Mons. Dimiccoli” Barletta
Presidio di Trani e Bisceglie
Ospedale “San Nicola Pellegrino” Trani
Ospedale “Vittorio Emanuele” Bisceglie
Ogni Presidio Ospedaliero, è dotato di autonomia tecnico – professionale
ed economico – finanziaria, nei limiti delle risorse assegnate, soggetto a
rendicontazione analitica con contabilità separata all’interno del bilancio
aziendale.
Il Presidio si configura come l’impianto produttivo cui affidare il compito
di garantire i processi assistenziali, la continuità delle cure e la traduzione
locale degli obiettivi dipartimentali. Il Presidio monitora i risultati ed i
processi delle unità operative, sulla base dei programmi e degli obiettivi
definiti, con particolare riferimento agli aspetti di integrazione tra esse,
chiamando in causa il CUO e Dipartimenti Ospedalieri, laddove si presenti
la necessità di modificare le decisioni assunte (Fig.2.9).
52
Fig. 2.9 – Il C.U.O. e la suddivisione in Presidi dell’ASL BAT
-
I Dipartimenti Ospedalieri costituiti dal raggruppamento di una pluralità di
strutture ospedaliere (Unità Operative complesse, semplici e semplici a
valenza dipartimentale), funzionale alla razionalità organizzativa ed alla
integrazione polispecialistica e multiprofessionale, preposta alla erogazione
di prestazioni non erogabili con altrettanta efficacia in ambito territoriale. Il
governo dei Dipartimenti Ospedalieri è assicurato da un Direttore di
Dipartimento. Sono strutture organizzative complesse dotate di autonomia
tecnico funzionale e professionale, nonché di autonomia gestionale nei
limiti degli obiettivi e delle risorse attribuite (Fig. 2.10);
53
Fig. 2.10 – I dipartimenti ospedalieri
-
Quattro dipartimenti di produzione per le funzioni proprie dell’assistenza e
della prevenzione e che fanno capo al C.U.T.:
1) Dipartimento di Prevenzione, preposto alle attività di prevenzione e
promozione della salute ed all’erogazione di prestazioni proprie del
livello di assistenza sanitaria e collettiva in ambiente di vita e di lavoro.
E’ struttura organizzativa complessa dotata di autonomia tecnico –
professionale ed economico–finanziaria, nei limiti delle risorse
assegnate, soggetto a rendicontazione analitica con contabilità separata
all’interno del bilancio aziendale. Contribuisce alla missione aziendale
svolgendo funzioni: di elaborazione dei piani per la salute,
individuazione e realizzazione di interventi per la promozione della
salute
sulla
base
di
competenze
e
conoscenze
di
carattere
epidemiologico e di produzione di prestazioni e servizi relativi alle aree
di propria competenza (Fig. 2.11);
54
Fig. 2.11 – Il dipartimento di Prevenzione
2) Dipartimento di Salute Mentale, è preposto alla promozione,
prevenzione e tutela della salute mentale assicurando tutte le attività di
assistenza psicologica, neuropsichiatrica e psichiatrica per l’età
evolutiva e adulta. E’ dotato di autonomia tecnico professionale e
gestionale,
nei
limiti
delle
risorse
assegnate,
e
soggetto
a
rendicontazione periodica analitica. Il Dipartimento assicura ai Distretti
la necessaria integrazione tra le proprie prestazioni e quelle svolte da
altre articolazioni aziendali. Il Dipartimento ed i Distretti, in quanto
garanti dell’integrazione sanitaria e socio-sanitaria necessaria al
perseguimento degli obiettivi sia assistenziali che di salute mentale,
condividono la responsabilità della definizione degli obiettivi, delle
strategie e delle azioni concrete volte alla tutela della salute mentale
(Fig 2.12).
55
Fig. 2.12 – Il dipartimento di Salute Mentale
3) Dipartimento delle Dipendenze Patologiche, svolge attività di
prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione medica, psicologica e sociale,
a livello ambulatoriale, territoriale, domiciliare, semiresidenziale e
residenziale, nonché di strada, per tutte le forme di dipendenza
patologica.
E’ dotato di autonomia tecnico professionale e gestionale.
Il
Dipartimento è dotato di autonomia tecnico – professionale e gestionale,
nei limiti delle risorse assegnate, soggetto a rendicontazione periodica
analitica. Il dipartimento si articola in Sezioni Dipartimentali, che
assicurano gli interventi sul territorio aziendale attraverso strutture
multidisciplinari operativamente dislocate per ciascun Distretto
(Fig.2.13).
56
Fig. 2.13 – Il dipartimento delle Dipendenze Patologiche
4) Dipartimento
Farmaceutico,
svolge
una
funzione
aziendale
collaborando alla definizione della politica del farmaco, coordinando
l’attività delle farmacie ospedaliere assicurando attraverso proprie
articolazioni l’assistenza farmaceutica territoriale.
Il dipartimento farmaceutico è una struttura organizzativa che in ambito
aziendale, garantisce l’organizzazione e l’esercizio delle attività
finalizzate al governo del processo dell’assistenza farmaceutica. In
collaborazione con il dipartimento di prevenzione esercita la vigilanza
sulle farmacie e sui presidi sanitari e, a supporto degli organi
istituzionali, svolge attività istruttoria per la definizione dei turni, degli
orari e per il rilascio delle autorizzazioni (Fig. 2.14).
57
Fig. 2.14 – Il dipartimento Farmaceutico
-
Servizi a valenza sovra distrettuale e/o aziendale sono:
1) Dipartimenti amministrativi24 a valenza aziendale e divise in:
Dipartimento amministrativo delle aree centrali (Fig 2.15) e
Dipartimento amministrativo delle strutture sanitarie di produzione
(Fig.2.16);
2) Il Servizio Sovradistrettuale di Medicina Fisica e Riabilitazione, ha
valenza Dipartimentale quale centro unitario di collegamento funzionale
tra le più unità operative dello stesso servizio o di aree diverse, assicura
e organizza le prestazioni riabilitative sul territorio dell’Azienda e si
articola nelle seguenti strutture: Riabilitazione intensiva ospedaliera,
Riabilitazione estensiva ospedaliera e Servizi riabilitativi territoriali a
dislocazione distrettuale. Inoltre, il Servizio è dotato di autonomia
tecnico – professionale e gestionale.
24
Si veda Cap. 3, par. 2
58
3) Servizi infermieristico - ostetrico e delle professioni tecnico-sanitarie,
della prevenzione e della riabilitazione. Servizio professionale sociale,
sono strutture complesse titolari di indirizzo, direzione, gestione e
coordinamento del personale infermieristico ed ostetrico, tecnicosanitario, della riabilitazione e della prevenzione nonché professionale
sociale.
Lo scopo dei Servizi è quello di garantire l’organizzazione ed il
coordinamento delle attività e dei servizi offerti dalla Azienda necessari
a rispondere al bisogno specifico di assistenza infermieristica - ostetrica
e dell’area tecnico-sanitaria, della riabilitazione e della prevenzione
nonché professionale sociale degli utenti. Ciascun servizio realizza la
sua missione attraverso lo sviluppo dei processi e dei programmi di
competenza, la definizione, la direzione e la valutazione del sistema di
governo dell’assistenza infermieristica - ostetrica e dell’area tecnicosanitaria, della riabilitazione e della prevenzione nonché professionale
sociale, generale e specialistica di natura preventiva, curativa, palliativa
e riabilitativa. L’assistenza infermieristica - ostetrica e dell’area tecnicosanitaria, della riabilitazione e della prevenzione nonché professionale
sociale, è una componente del processo assistenziale e, pertanto, per le
parti di rispettiva competenza, si integra con l’area medica, psicologica,
sociale, riabilitativa e di sanità pubblica (Fig. 2.17).
4) Il Servizio per l‟integrazione socio sanitaria, struttura organizzativa
complessa, cura l’integrazione tra il bisogno sanitario e il bisogno
sociale, in collaborazione con gli Enti Locali interessati e le strutture
Dipartimentali Aziendali, avvalendosi del servizio professionale sociale.
Le sue attività principali sono: l’individuazione e realizzazione degli
obiettivi generali dell’Azienda e di quelli specifici di competenza, il
permettere il raccordo tra le attività sociali e sanitarie dell’Azienda,
favorendo l’unitarietà e l’integrazione nella pianificazione socio –
sanitaria, la definizione degli aspetti organizzativi relativi ai rapporti
con le strutture, con gli Enti e con i Servizi socio assistenziali del
territorio, mirati all’integrazione degli interventi e servizi ai sensi della
59
normativa vigente, svolgere attività di studio, analisi e ricerca ed,
inoltre, garantisce il monitoraggio delle prestazioni socio – sanitarie
verificandone efficienza ed efficacia.
5) Servizio territoriale di pneumotisiologia ed assistenza respiratoria
domiciliare, è istituito con competenza riferita alla Direzione Sanitaria
Aziendale, in stretta collaborazione funzionale con il C.U.T. .
Il Servizio è una struttura organizzativa complessa, dotato di autonomia
tecnico professionale e gestionale con attività di coordinamento delle
UU.OO. territoriali di pneumotisiologia.
Coordina l’attività di prevenzione, diagnosi e cura della tubercolosi, e
l’attività ambulatoriale di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione
delle malattie respiratorie, seguendo percorsi diagnostici terapeutici
condivisi.
6) Servizio integrato di psicologia ospedaliera e territoriale, cura i bisogni
di tipo psicologico del singolo, della famiglia o del gruppo, durante
l’intero ciclo di vita (infanzia, adolescenza, età adulta e senile)
attraverso
attività
ambulatoriale
d’integrazione con i servizi territoriali
diretta
ospedaliera,
attività
e attività indiretta di natura
consulenziale. Il Servizio, inoltre, collabora nella ricerca di risposte ai
bisogni dei servizi dell’Azienda Sanitaria attraverso attività di supporto
(formazione psicologica e di sostegno al personale sanitario) e
attraverso attività di studio, ricerca ed analisi dei processi orientati allo
sviluppo ed al clima ed ambiente organizzativo.
60
Fig. 2.15 – Il dipartimento amministrativo delle aree centrali
Fig. 2.16 – Dipartimento amministrativo delle strutture sanitarie di
Produzione
61
Fig. 2.17 – Servizi infermieristico - ostetrico e delle professioni tecnico sanitarie, della prevenzione e della riabilitazione. Servizio
professionale sociale
-
Unità operative complesse e semplici e distinte in rapporto alla consistenza
che assumono le variabili citate e all’ampiezza degli ambiti di autonomia e
di responsabilità.
Sono strutture complesse:
le strutture operative che rivestono funzioni: di committenza aziendale o di
amministrazione per settori di attività o ambiti riconoscibili dal punto di
vista organizzativo; strategiche per le attività svolte a favore dell’intera
Azienda; identificate come prioritarie nei Piani Sanitari Nazionali,
Regionali e Locali; rilevanti economicamente per risorse allocate e ricavi
ottenuti;
le Strutture Operative che assicurano la produzione di prestazioni o di
servizi in riferimento a sistemi, procedure e protocolli, sia tecnici che
professionali, riconducibili a discipline riconosciute dalle norme e che
62
mobilitano un volume di risorse qualitativamente e quantitativamente
significative;
le Strutture Operative che hanno un valore economico rilevante in termini
di tecnologie utilizzate e di risorse umane assegnate;
le Strutture Operative che svolgono funzioni di supporto rilevanti per la
Direzione Strategica e che operano nell’ambito delle attività connesse alle
pianificazioni e alla crescita organizzativa dell’Azienda;
le Strutture che coordinano processi professionali trasversali all’Azienda,
di elevata complessità e che garantiscono l’interazione di più settori
dell’organizzazione.
le strutture previste dal vigente piano di riordino regionale nonchè quelle
individuate dal direttore Generale.
Sono strutture semplici:
le Strutture Operative riconducibili ad una linea di produzione e/o di
attività, coerente con quella della Struttura Complessa di riferimento, a cui
sono affidate risorse umane, tecniche o finanziarie;
le Strutture Operative connotate da un peso strategico coerente con quello
assegnato alla struttura complessa di riferimento, con utilizzo di risorse
umane e dotazione di attrezzature tecnologicamente avanzate, altamente
innovative che richiedono, per il loro utilizzo, particolari specializzazioni,
competenze, studi e professionalità;
le Strutture Operative che hanno un peso strategico elevato e che
gestiscono processi di budgeting e/o programmi di valenza aziendale e
trasversale (Centri di Attività), anche in funzione di staff delle Macro
Strutture;
le Struttura Operative, a valenza strategica aziendale, che gestiscono
processi e programmi in via autonoma e sono dotati di budget dedicato.
L’AUSL BAT, a seguito del processo di aziendalizzazione, si dota di una risorsa
organizzativa particolarmente complessa e composta da una serie di funzioni a
supporto della Direzione Aziendale (Fig. 2.18), all’interno del quale ci sono le
63
macro funzioni di staff (Fig. 2.19), integrate tra di loro e poste sotto la direzione di
un Coordinatore. Per un maggior approfondimento, sull’articolazione e sulle
attività svolte dai Dipartimenti Amministrativi e dalle Funzioni di supporto alla
Direzione Aziendale, si rimanda al Cap. 3, par. 2.
Fig. 2.18 – Le funzioni a supporto della Direzione Aziendale
64
Fig. 2.19 – Le funzioni di staff alla Direzione Aziendale
L’articolazione degli staff nelle diverse funzioni, la complessità e la configurazione
delle funzioni è disciplinata nell’apposito Manuale Organizzativo.
2.2.5 – ORGANIZZAZIONE DI UN’AZIENDA SANITARIA
INCORPORATA: L’ASL FG/2
Per capire la portata innovativa introdotta nell’organizzazione dell’Azienda
Sanitaria della sesta Provincia pugliese, dall’attuale Direzione Generale, si riporta,
a titolo indicativo, l’organizzazione dell’ASL FG/2 che, in seguito alla L.R. 12
agosto 2005 n. 11 (Norme per l'istituzione degli ambiti territoriali delle Unità
sanitarie locali), è stata incorporata nell’attuale ASL BAT.
Come visto in precedenza (Fig. 2.5), l’AUSL FG/2 prima della L.R. del 28.12.2006
n.39 art.5, nelle “Norme per il contenimento della spesa sanitaria, modifica gli
ambiti territoriali delle Aziende Sanitarie Locali”, che la incorporava nell’attuale
ASL FG, presentava due distretti socio sanitari (Cerignola e Manfredonia) e due
Presidi Ospedalieri articolati su tre stabilimenti.
65
Nell’assetto Istituzionale, erano presenti le sole tre figure direzionali e non vi erano
altri organi che supportavano la D.G. alle attività di governo e programmazione
delle attività sanitarie (ex. Collegio di Direzione), di verifica della gestione sotto gli
aspetti
contabili
(Collegio
sindacale),
di
indirizzo
e
programmazione
dell’organizzazione dipartimentale (Comitati di dipartimento) o di rappresentanza
dei cittadini (CCM).
Come è possibile osservare nelle Fig.2.20 e 2.21, alle dipendenze della sola figura
del Direttore Generale, non erano presenti funzioni in staff alla Direzione
Aziendale, né macrostrutture dedicate alla pianificazione strategica, al governo
clinico, ai sistemi di sicurezza o alla comunicazione; inoltre, l’Ufficio Legale
veniva diretto dalla stessa figura che dirige l’Unità controllo di gestione, nonché
anche Direttore amministrativo; lo stesso Ufficio Legale incorporava, all’interno, le
attività svolte dalla U.O. Affari generali che, al contrario, è presente nell’ASL BAT
ed é posta sotto la macrostruttura “amministrative e di supporto” (vedi
organigramma ASL BAT).
La Direzione amministrativa dell’ASL FG/2, prevedeva diversi uffici che nell’ASL
BAT sono “Aree di gestione” con a capo un responsabile; inoltre non è presente
l’area delle tecnologie, segno di un organigramma obsoleto
dove la
documentazione era prevalentemente cartacea, vi è completa assenza dei processi
di informatizzazione delle attività con danno soprattutto per gli utenti e con le
relative conseguenze della lentezza nelle procedure burocratiche.
Alle dipendenze, invece, della Direzione Sanitaria ci sono i soli Direttori Sanitari
dei due Presidi Ospedalieri di Cerignola e Manfredonia.
Inoltre, se i servizi ospedalieri sono rappresentati dalla sola offerta dei tre
stabilimenti di Cerignola, Manfredonia e Monte Sant’Angelo, i servizi territoriali
sono rappresentati dal Cup, dai dipartimenti Ospedalieri e dai 2 Distretti Socio
Sanitari.
Al contrario dell’ASL BAT, vi è totale assenza del Coordinamento Unico
Ospedaliero e del Coordinamento Unico Territoriale, strutture che regolano la
produzione delle prestazioni, in un’ottica di rete, per evitare sprechi e duplicazioni
e garantire nello stesso tempo un’adeguata risposta ai bisogni della popolazione;
inoltre, c’è totale assenza di dipartimenti ospedalieri per la messa in rete su scala
66
aziendale delle Unità Operative e, trasversali ai Presidi Ospedalieri. Infine, non vi è
nessuna distinzione tra UU.OO. semplici e complesse.
Fig. 2.20 – L’organigramma dell’ASL FG/2
Fig. 2.21 – Articolazione della Direzione Generale dell’ASL FG/2
67
Fig. 2.22 – Articolazione della Direzione amministrativa dell’ASL FG/2
Fig. 2.23 – Articolazione della Direzione Sanitaria dell’ASL FG/2
Fig. 2.24 – I servizi Ospedalieri dell’ASL FG/2
68
Fig. 2.25 – I servizi territoriali dell’ASL FG/2
Fig. 2.26 – I servizi territoriali dell’ASL FG/2: i Dipartimenti di produzione
dei servizi di assistenza e di prevenzione
2.2.6 – LA STRUTTURA DELL’OFFERTA DELL’ASL BAT: le risorse umane
Nel Piano strategico delineato dalla Direzione Aziendale, al 31 dicembre 2005,
quasi 650 tra medici ed altri dirigenti sanitari, 1500 tra infermieri e tecnici sanitari,
1150 tra amministrativi, personale tecnico ed altre professionalità (economisti,
avvocati, ingegneri sanitari e clinici ecc.) ed un numero cospicuo di donne e uomini
ogni giorno lavorano per conservare e aiutare a recuperare la salute del territorio
della sesta provincia pugliese.
Gli operatori tecnico – amministrativi e sanitari che prestano la loro opera negli
ospedali sono circa 2400, mentre offrono il loro servizio nelle strutture distrettuali
69
e sovradistrettuali un numero di operatori socio sanitari e amministrativi pari ad un
totale di circa 800 (Tab. 2.1).
Tab 2.1: Dotazione quali - quantitativa del personale dell’ASL BAT per
18
Tecnico/amminisr.
Ospedale
Tecnico/amminisr.
Territorio
57
114
8
271
21
34 68
40
97
31 34
16
Bisceglie
Barletta
DSS 5
Trani
DSS 4
Spinazzola
Minervino
Andria
DSS 3
Canosa
DSS 2
498
Sanitari ospedali
Sanitari territorio
S.Ferdinando
Trinitapoli
Ruolo
Personale
Margherita
DSS 1
491
207 252
53
43
121
86
20
Attività
sovra
distret
tuali
1821
273
98
32
Totale Ausl
Bat
Distretto
484
581
162
Nota alla tabella: Il totale degli operatori del Servizio di Riabilitazione, inteso come struttura
sovradistrettuale, si riferisce esclusivamente ai Comuni di Barletta, Bisceglie e Trani, provenienti
dalla ex AUSL BA/2. Nei restanti Comuni afferenti alla AUSL BAT/1 (provenienti dalle AUSL FG/2 e
BA/2) l’attività del Servizio di Riabilitazione rientrava tra le prestazioni distrettuali.
2.3 – LA NASCITA DELL’AUSL BAT COME INCORPORAZIONE DI PIU’
AUSL: IL PERCORSO DI FUSIONE E LE PROBLEMATICHE
CONNESSE
Il perseguimento degli obiettivi di ridistribuzione dell’offerta sanitaria in un
contesto demografico nuovo e il raggiungimento dell’equilibrio finanziario
dell’Azienda per contribuire alla sostenibilità dell’intero SSR, hanno incontrato fin
dalla nascita dell’AUSL BAT particolari ostacoli.
70
259
Il primo rilevante problema affrontato è stato quello di garantire nella maniera più
“atraumatica” possibile per i cittadini e per lo svolgimento delle regolari funzioni
amministrative, la fusione dei rami d’azienda provenienti dalle ASL confluite nel
nuovo ente della sesta Provincia: la gestione dei flussi informativi e la necessità di
omogeneizzare le procedure interne (anche le più semplici) sono state le prime
attività svolte da parte della Direzione Generale, ancor prima della formale
costituzione dell’ASL BAT in data 1 gennaio 2006.
L’Area delle Tecnologie, ha avuto un ruolo importante poiché, oltre ad aver
garantito lo svolgimento quotidiano delle attività sanitarie e amministrative, ha
gestito i flussi informativi verso il SISR, verso l’Amministrazione Centrale del
Ministero della Salute e dell’Economia, dato continuità alle attività del CUP e
standardizzato le funzioni amministrative di contabilità economico – patrimoniale
ed analitica.
Un altro problema incontrato dalla D.G. è il richiamo nel regolamento regionale
attuativo (n.27 del 28/11/2005) ai “rami d’azienda”, utile ad orientare i meccanismi
delle procedure di fusione ma poco pertinente per una corretta gestione
dell’Azienda Sanitaria. Il nuovo Ente pubblico nasceva, infatti, non dalla somma di
AUSL esistenti ma da un complesso gioco di scorpori, che metteva insieme “pezzi”
diversi delle AUSL preesistenti. In particolare, si fa riferimento al c. 5 dell'Art.
2112 Cod. civ, che richiama i “rami d’azienda”, da intendere come l'articolazione
funzionale dell'attività organizzata dell'Azienda USL cedente esercitata nei confini
amministrativi dei comuni che, prima compresi, a norma della L.R. 18/94,
nell'ambito territoriale della stessa, concorrono alla costituzione del nuovo ambito
territoriale ed organizzativo della USL a cui dette articolazioni aziendali vengono
apportate, per effetto della L.R. 11/05.
Lo stesso ramo d’azienda, inoltre, comprende anche l'organizzazione connessa
all'esercizio delle funzioni di direzione e coordinamento dell'Azienda Sanitaria ed i
servizi a dette funzioni correlate, nonché le strutture sovra distrettuali.
La Regione Puglia, ha emanato l’apposito regolamento attuativo che ha guidato le
Aziende Sanitarie coinvolte, nelle operazioni amministrative ed organizzative
relative alle conseguenze economiche, giuridiche e patrimoniali dello spostamento
71
degli ambiti territoriali, prevedendo in particolare la disciplina per il trasferimento
dei rami d’azienda di provenienza delle ex AUSL.
Successivamente, entro 60 giorni dalla data di pubblicazione del già citato
regolamento regionale, veniva approvato, a firma congiunta dai Direttori Generali
delle AUSL coinvolte, il progetto per il trasferimento dei rami d’azienda, che
conteneva:
-
Lo stato patrimoniale del ramo oggetto di trasferimento;
-
Individuazione, anche in via generale, dei beni, del personale e
dell’organizzazione oggetto dell’operazione;
-
Identificazione delle obbligazioni e dei negozi giuridici con terzi contraenti,
compresi i contratti di leasing e di locazione, rispetto ai quali è previsto il
subentro totale o parziale della USL beneficiaria;
-
L’elenco degli interventi di ammodernamento strutturale, tecnologico ed
organizzativo e relativi finanziamenti.
Il primo progetto di trasferimento del ramo d’azienda della ex AUSL BA/1 alla ex
AUSL BAT/1, ha di fatto rappresentato solo una sommaria ricostruzione delle
poste di bilancio oggetto di trasferimento.
Il termine per la loro approvazione, al 31 gennaio 2006, non consentiva di disporre
di dati patrimoniali certi al 31/12/2005, invece definiti con l’approvazione da parte
delle rispettive aziende sanitarie dei bilanci 2005, al 30 aprile 2006. Ciò ha
comportato differenze tra le poste di bilancio oggetto di trasferimento del progetto,
precedentemente nominato e quelle rielaborate successivamente all’approvazione
del bilancio di esercizio 2005 da parte della ex AUSL BA/1 di Andria25.
Un altro rilevante problema al percorso di fusione ed assestamento della nuova
AUSL é stato rappresentato dalle continue proroghe poste al termine entro cui
esercitare le opzioni per il trasferimento del personale. Il personale coinvolto (aree
centrali, staff e dipartimenti), faceva capo alla ex AUSL BA/2 ed era decisivo per il
successo dell’operazione: anziché un mese, tali proroghe hanno impegnato più di
un semestre con la conseguenza che non si aveva certezza circa le reali risorse di
personale disponibili e veniva generato sia disorientamento tra quanti erano decisi
25
In allegato sono riportate le poste di bilancio oggetto di trasferimento, individuate nel
Regolamento Regionale n.27/2005.
72
ad entrare a far parte del nuovo Ente sia confusione tra procedure operative e
responsabilità.
Inoltre, per il meccanismo dell’opzione di scelta o del trasferimento del ramo
d’azienda26 importanti figure dirigenziali come quelle del servizio farmaceutico
territoriale, del dipartimento di prevenzione, del dipartimento delle dipendenza
patologiche e dell’area del personale non erano disponibili: ciò ha comportato
precipitose individuazioni di soluzioni per lo più ad interim27 utili solo a
fronteggiare l’emergenza ma inefficaci a costruire una duratura solidità
organizzativa del sistema aziendale.
Sempre in tema di Risorse Umane, è necessario ribadire ancora una volta che le
caratteristiche culturali, organizzative e funzionali per i rispettivi territori che
hanno dato origine all’AUSL BAT e quindi dei loro sistemi di gestione delle
risorse umane erano profondamente diverse. Particolarmente critica è risultata per
gli esiti sulla buona riuscita del progetto di trasferimento dei rami d’azienda anche
l’età media molto elevata del personale amministrativo confluito nella BAT: stili di
lavoro ormai consolidati, hanno rappresentato un duro ostacolo per via delle
resistenze al cambiamento e che ha richiesto una intensa attività di formazione.
Inoltre, i principi, le metodologie, i processi adottati, i criteri di misurazione e di
riferimento per la politica e la gestione delle risorse umane nonché i relativi
strumenti applicativi adottati per la definizione delle posizioni, dei meccanismi
retributivi, dei sistemi di valutazione, di incentivazione, dei percorsi di carriera, dei
sistemi delle competenze, dei sistemi di comunicazione, degli stili di leadership e
26
L.R. n.27 del 28/11/2005, art.3.2.1 “Qualificazione dell'appartenenza del lavoratore al ramo
d'azienda oggetto di trasferimento” c.1, dice a tal proposito: L'appartenenza di un lavoratore al
ramo di attività va determinata con riferimento alla prevalenza delle mansioni svolte da parte di
questi nel senso che devono considerarsi come addetti al ramo di azienda oggetto di trasferimento
quei lavoratori che sono assegnati o destinati in misura prevalente all'unità operativa e/o all'ambito
territoriale rispetto al quale, per legge, è stata trasferita la competenza tra le USL interessate,
facendo riferimento alla data di adozione del presente atto. Non si tiene conto, ai fini di cui al
presente punto, di eventuali disposizioni di assegnazioni, temporanee ad altra sede per esigenze di
servizio.
27
L.R. n.27 del 28/11/2005, art.3.2.3 “Dotazioni Organiche” c.3 dice: Al fine di garantire una
corretta gestione della fase transitoria per l'esercizio delle attività essenziali ed obbligatorie
previste dalle leggi e dalle disposizioni regionali, i Direttori Generali delle USL interessate, nelle
more della definizione del nuovo assetto organizzativo e della conseguente dotazione organica,
possono procedere ad accorpamenti e/o a ridefinizioni temporanee degli assetti operativi e delle
connesse responsabilità di gestione, anche con incarichi ad interim. Detti incarichi possono essere
conferiti a personale già dipendente dalle stesse aziende sanitarie.
73
di governo e la situazione dei rispettivi fondi retributivi sono risultati molto
disomogenei e spesso contrastanti.
Ben più gravi del previsto erano le relazioni sindacali delle 3 Aziende Sanitarie
confluite nella BAT andate negli ultimi anni deteriorandosi, lasciando diverse
contrapposizioni aperte e conflitti nella loro risoluzione, opposizioni che avevano
generato un clima teso che rischiava di riflettersi negativamente nella qualità dei
servizi erogati28: basti pensare che la sede dell’Azienda non è stata concordata in
sede ma nata come compromesso a seguito delle continue liti tra i Sindaci dei
Comuni della nuova Provincia.
Un altro problema era relativo alle forti disomogeneità interne per gli aspetti
organizzativi e sotto un profilo dei livelli assistenziali garantiti. Tali differenze
(causate sempre dai tre rami d’azienda incorporati) hanno comportato, da un lato,
significativi sforzi finalizzati all’unificazione delle procedure amministrativo –
contabili e dall’altro maggiori costi necessari a garantire ai cittadini residenti
nell’ambito territoriale dell’AUSL BAT, un livello di assistenza sanitaria uniforme.
Inoltre, problematica è risultata l’individuazione di una nuova sede legale sede per
la ex AUSL BA/2, con la conseguenza di un disorientamento sia tra gli utenti che
dovevano usufruire delle prestazioni sanitarie e sia tra gli operatori che, anche se
optanti per la nuova AUSL BAT, continuavano a lavorare per la vecchia direzione.
Un altro problema era relativo alla diversa storia, determinata da differenze di
contesto e da scelte gestionali e produttive differenti, delle due principali
componenti del nuovo Ente (poiché gran parte delle aree centrali erano delle ex
AUSL BA/1 e BA/2) producendo gravi ripercussioni sulla nuova AUSL BAT, che
si è trovata alle prese con soluzioni logistico - organizzative in alcuni casi
contrapposte: da una parte un ricorso alle esternalizzazioni, dall’altra una logica di
autoproduzione, da una parte operatori dipendenti da cooperative e dall’altra
operatori assunti.
Infine, per quanto riguarda il subentro nei rapporti contrattuali con i fornitori da
parte delle AUSL interessate, la Regione, con R.R. n.27 del 28/11/2005 art. 5.1, fa
divieto di indire nuovi appalti o di dar corso a nuovi contratti concernenti la
28
Nel prossimo paragrafo viene descritto brevemente come la D.G. dell’AUSL BAT ha inteso
risolvere la questione delle Risorse Umane come azioni strategiche necessarie per garantire
omogeneità ed equità di trattamento.
74
fornitura di beni e servizi che, nei limiti del valore attuale della fornitura, possono
essere oggetto di erogazione da parte di detti terzi contraenti, fatto salvo il caso di
eventuali contestazioni pre esistenti rispetto alla data di pubblicazione della L.R.
11/05, verso taluno di questi.
In pratica, richiamando l'Art. 2558 Cod. Civ (successione nei contratti), l'Azienda
USL beneficiaria subentra nei contratti connessi a detto ramo di attività in
precedenza stipulati dalla USL cedente, salvo che tra dette parti non sia pattuito
diversamente.
Il Governo Regionale, quindi, in qualità di coordinatore, se da un lato tutela le parti
terze contraenti salvaguardando i rapporti contrattuali oggetto del trasferimento,
pur con il vincolo del codice civile, non si sa in che misura non abbia voluto che la
nuova Azienda Sanitaria potesse godere di contratti di fornitura più vantaggiosi,
magari stipulando accordi con Consip spa per l’approvvigionamento di beni e
servizi per acquisti on line.
2.4 – IL SISTEMA DI RELAZIONI DELL’AZIENDA: IL RAPPORTO CON
GLI STAKEHOLDERS
Se con il termine “Stakeholders” si intende il soggetto portatore di interesse, la
molteplicità delle attività aziendali genera un complesso sistema di relazioni tra di
essi che obbliga la stessa AUSL BAT a procedere ad una classificazione di tutti gli
interlocutori.
Per ogni Azienda Sanitaria, ciascun portatore di interesse si contraddistingue con
proprie peculiarità per fondere sinergie indispensabili alla tutela della salute e, tra
essi è possibile distinguere:
-
Utenti (centralità del cittadino);
-
Risorse umane (umanizzazione ed efficacia);
-
Medici di famiglia/Farmacie/Strutture private accreditate (collaborazione e
complementarietà);
-
Fornitori (qualità e trasparenza);
-
Università e ricerca (innovazione e formazione);
75
-
Pubblica Amministrazione/Enti ed Istituzioni (reciprocità);
-
Associazioni (partecipazione);
A tal riguardo, la direzione dell’AUSL BAT ha inteso sperimentare forme di
rendicontazione sociale, ovvero, come modalità di comunicare la capacità di
attuare il proprio mandato istituzionale: lo scopo “è quello di dar conto degli
impegni, dei risultati e degli effetti sociali della propria azione”. Tutto ciò che
l’amministrazione produce, sia in termini di impegni presi e di politiche/obiettivi
formulati, attività svolte e servizi resi, livelli di performance raggiunti, viene
analizzato e misurato dal punto di vista di coloro che sono i destinatari ultimi di
tale azione, vale a dire il sistema di attori sociali del contesto di riferimento
provinciale.
Nel lungo percorso di organizzazione del sistema sanitario della sesta Provincia,
l’aspetto della Rendicontazione sociale è solo una parte del complesso lavoro
portato a termine da parte della Direzione Generale. I soli esempi, proposti in
seguito, di come sia stato governato un articolato intreccio di interessi economici,
obiettivi da raggiungere e bisogni da soddisfare da parte di cittadini ed operatori,
potranno meglio evidenziare la portata innovativa introdotta nella sanità pugliese.
Infatti, se da un lato la tradizione meridionale della sanità è incentrata sugli aspetti
economici e finanziari, particolare risalto, è stato riservato agli aspetti relazionali e
comunicativi nonché il confronto e la condivisione di programmi e strumenti
conoscitivi ed operativi tra le diverse realtà del sistema, ritenuti tutti ancora di
scarsa importanza.
Per realizzare la propria missione di tutela della salute dei cittadini e della
collettività, la Direzione dell’AUSL BAT redige annualmente ed invia agli Organi
del Governo Regionale ed ai soggetti sociali di riferimento, un bilancio di missione
con lo scopo di monitorare e rendere pubblico il consuntivo delle proprie attività in
termini di output ed outcome, analizzare le prestazioni costo-benefici e di
rendicontare la propria responsabilità sociale. Alla fine del mandato, con lo stesso
schema logico ma con prospettiva pluriennale, viene redatto e reso pubblico il
bilancio di mandato. Promuove alleanze con le Istituzioni socio – sanitarie
territoriali, interagendo con gli Enti locali nell’ambito della redazione del già
76
citato “PAL”29 quale strumento di programmazione strategica dell’Azienda e si
relaziona con la Rappresentanza e i Comitati dei Sindaci di Distretto (Conferenza
dei Sindaci) che esprimono il loro parere in merito al PSR e alle proposte
programmatorie della stessa Azienda Sanitaria.
Favorisce la collaborazione sia con le altre Aziende sanitarie della Regione e degli
altri soggetti preposti direttamente o indirettamente alla tutela della salute dei
cittadini, in quanto appartenenti al medesimo sistema sanitario sia con Aziende
Sanitarie di altre Regioni, tese allo scambio di esperienze e alla diffusione delle
buone pratiche.
L’Azienda Sanitaria BAT promuove forme di collaborazione con l’Università,
anche alla luce degli obiettivi formativi comuni per il triennio 2005/2007. Infatti,
dal mese di novembre 2006, a seguito di una richiesta presentata dall’ASL, nel
mese di febbraio dello stesso anno, è stato attivato presso l’Ospedale di Barletta il
Polo decentrato della Facoltà di Medicina e chirurgia dell’Università degli Studi di
Bari.
La Facoltà ha inserito nel Bando di concorso per l’ammissione ai Corsi di laurea
delle professioni sanitarie per l’Anno accademico 2006/200730, tra le strutture per
la frequenza dei corsi, anche l’ASL BAT. Le sedi sono:
Andria
Corso di laurea in Infermieristica - posti n.15
Barletta
Corso di laurea in Fisioterapia - posti n.30
Corso di laurea in Igiene dentale - posti n.20
Trani
Corso di laurea in Educ. Professionale - posti n.15
È stata predisposta in ambienti completamente nuovi, nel corpo del presidio
ospedaliero di Barletta, la sede del polo universitario con accesso separato, con gli
ambienti per le aule di lezione collegate alla rete informatica aziendale e la
possibilità di svolgere le lezioni anche con la teledidattica (come richiesto
dall’Università), bagni e spogliatoi separati, biblioteca multimediale, aula magna
con collegamenti multimediali, stanze per i coordinatori dei corsi, per la direzione e
la segreteria ed una sala studenti.
29
30
Vedi par. 2.1.
Pubblicato sul sito web dell’Università in data 6 luglio 2006.
77
Nel corso del 2006 è stata autorizzata la partecipazione, di dirigenti medici,
personale infermieristico e amministrativo per acquisire tecniche e/o perfezionare
metodologie operative in cardiologia, biopsia molecolare, urologia, medicina
nucleare, epidemiologia e statistica e management sanitario.
L’AUSL BAT favorisce rapporti con le organizzazioni senza scopo di lucro,
incentivando lo sviluppo di attività no profit in ambito sanitario e socio-sanitario,
promuovendo alleanze con gli interlocutori della società civile tra cui: gli attori del
sistema educativo, gli attori del sistema economico, le autorità civili e religiose, i
mezzi di comunicazione, il volontariato.
A tal riguardo, vista la vigente normativa Nazionale e Regionale che prevede forme
di partecipazione e di collaborazione fra gli organi istituzionali del S.S.N. e le
Organizzazioni Associative che esplicano funzioni sia di volontariato che di tutela
e difesa dei diritti del cittadino utente, al fine di garantire e dare piena attuazione a
tali istituti di partecipazione e tutela, la Direzione Generale31, ha approvato il bando
per l’istituzione dell’Albo Aziendale delle Associazioni di volontariato e di tutela
degli utenti del SSN.
Al bando hanno risposto 80 Associazioni che hanno partecipato alla costituzione
del Comitato Consultivo Misto Aziendale32 (L.R. 3/8/2006 n. 25), al fine di
contribuire alla programmazione delle attività della ASL e dei piani aziendali
nonché a verificare la funzionalità dei servizi, la loro rispondenza alle finalità del
SSN e agli obiettivi dei piani sanitari nazionale e regionali.
Le Associazioni al loro interno hanno eletto i componenti del C.C.M. e del
Coordinamento operativo.
Il Comitato si è insediato alla presenza della Direzione Strategica nell’Ottobre del
2006 e partecipa a tutti i momenti decisionali dell’Azienda, ivi compreso il
Collegio di Direzione, per il perseguimento dei fini istituzionali.
Importanti partnership sono state stipulate dall’Azienda Sanitaria sulla base del
Servizio Informativo Aziendale puntando sull’innovazione tecnologica quale
metodo attraverso cui perseguire un costante adeguamento della propria
31
32
Con delibera n. 194 del 14/3/2006.
Vedi Par. 2.1.
78
organizzazione per migliorare con continuità l’Azienda sotto il profilo
dell’efficacia e dell’efficienza per assolvere alla propria funzione Istituzionale.
Con l’attivazione dell’ ”Area delle Tecnologie”33, connotata da una spiccata
attenzione all’accrescimento del patrimonio della conoscenza aziendale e del
proprio “know-how” e attraverso l’apporto della Comunità Scientifica, L’AUSL
BAT ha attivato alcune Convenzioni34:
-
Convenzione con l’Istituto di Fisiologia Clinica di Pisa del Consiglio
Nazionale delle Ricerche, per la realizzazione di due sistemi integrati ed
informatizzati per la Gestione delle Risorse Sanitarie e per la gestione del
workflow clinico.
-
Convenzione Quadro con il Politecnico di Bari, per l’attuazione di forme di
collaborazione per implementare studi e ricerche che consentano
all’Amministrazione della ASL BAT di pianificare, programmare, attuare e
controllare lo sviluppo delle nuove tecnologie ed il miglioramento dei
servizi resi al territorio;
-
Convenzione
con
la
Regione
Puglia
(Assessorato
Innovazione
Tecnologica), il Centro di Tecnopolis (partner istituzionale per l’ambito
sanitario) e la ditta Swimservice (partner privato e senza oneri a carico
dell’AUSL BAT) per la creazione di un sistema per l’analisi dei dati
sanitari ai fini epidemiologici e della spesa sanitaria.
Per facilitare i processi di integrazione dell’assistenza ospedaliera con quella
territoriale ed evitare impieghi impropri delle risorse, è stata effettuata una
concertazione tra la Direzione Aziendale, medici di base, pediatri di libera scelta,
Direttori di Distretto e Direttori di Presidio che ha prodotto la stesura di un
regolamento che definisca modalità omogenee per l’accesso dei Medici di
Medicina Generale (MMG) e dei Pediatri di Libera Scelta (PLS) ai reparti dei
Presidi Ospedalieri della ASL BAT in fase di accettazione, di degenza, di
dimissione definitiva e/o protetta del proprio assistito. Inoltre, al fine di coinvolgere
i MMG e i PLS nelle scelte strategiche che l’Azienda è chiamata ad assumere e, in
33
Area strutturata all’interno del dipartimento delle tecnologie e costituita dalle U.O. di Ingegneria
Clinica e di Informatica Aziendale.
34
Per un ulteriore approfondimento si rimanda al Cap. 3, par.1.
79
ottemperanza a quanto disposto con la L.R. n. 25/2006 e n. 35/2006, la Direzione
Generale, sin dal dicembre 2006, ha di fatto integrato la composizione del Collegio
di Direzione con i rappresentanti provinciali rispettivamente della FIMMG e della
FIMP.
Il rapporto di fiducia che il nuovo Ente ha voluto instaurare con la Popolazione
locale, al fine di evitare contrapposizioni e campanilismi legati agli ambiti
territoriali della riforma sanitaria, è iniziato già con la creazione del logo35
(Fig.2.27), quale elemento distintivo dell’identità aziendale e soprattutto di
appartenenza: “ l’omino” rappresentato è da ricondurre alla mission dell’Azienda
Sanitaria BAT che è quella di mettere al centro dell’attenzione l’uomo, il cittadino,
il paziente, l’utente.
Fig. 2.27 – Il logo dell’Azienda USL BAT
Le iniziative più importanti sviluppate da parte dell’Azienda Sanitaria BAT,
nell’ottica della centralità del cittadino sono state in particolare:
-
Semplificazione delle procedure per le parti di processo che presuppongono
la partecipazione degli utenti (Art.53 Atto aziendale);
-
Istituzione del gruppo di Lavoro “Sem.Pre.” (Semplificazione dell’accesso
alle Prestazioni);
Nel primo caso, la D.G. attraverso i Dipartimenti Amministrativi, ha realizzato la
semplificazione attraverso :
35
Istituendo un concorso a premi tra gli studenti delle scuole della Provincia.
80
La riduzione del numero di adempimenti posti a carico degli utenti;
La riduzione dei tempi di attesa;
L’accorpamento e l’unificazione dei procedimenti;
La realizzazione di sportelli unici;
La revisione della modulistica;
La revisione del linguaggio.
Nel secondo caso, l’AUSL BAT, nell’ottica delle attività legate alla comunicazione
orientate alla centralità del cittadino, ha attivato l’ufficio Sem.Pre all’interno della
macrofunzione “comunicazione ed accoglienza” in staff alla Direzione Aziendale e
composto da quattro unità infermieristiche ed un dirigente medico.
I servizi che si intende offrire con tale ufficio, ad una serie di categorie di pazienti
(portatori di handicap, Pazienti con patologia oncologica in fase terminale, Pazienti
con accertata invalidità totale ecc..) sono di seguito indicati:
Facilitazione di accesso ad ogni prestazione o ricovero sia in termini di
tempi d’attesa che in termini di semplificazione delle procedure;
Visita o prestazione prenotabile in giornata;
Prenotazione facilitata di ricovero presso struttura ospedaliera di
competenza; assistenza domiciliare.
In particolare, viste le intese definite in sede di Conferenza Stato-Regioni in
materia di abbattimento delle liste di attesa e vista l’adozione del Piano Aziendale
di Contenimento Tempi Attesa (PACTA), l’AUSL BAT ha adottato una serie di
attività aggiuntive stipulando contratti con alcune UU.OO. ad alta criticità
(Radiologia – Cardiologia – Neurologia - Chirurgia Plastica - Urologia e
Ortopedia), che hanno consentito un aumento di attività, a partire dal mese di
aprile/maggio 2007, pari a circa 3.500 prestazioni mensili che si aggiungono a
quelle normalmente erogate in attività istituzionale.
Il Gruppo di Lavoro nella fase di monitoraggio (aprile/maggio/giugno), ha potuto
registrare una sensibile riduzione dei tempi medi di attesa di circa il 50% e, per le
prestazioni prescritte con classe di priorità d’accesso, tempi medi di attesa di c.a.
10 giorni dalla prenotazione. Lo stesso Gruppo di Lavoro ha avviato, inoltre,
un’attività di call - center in cui sono state effettuate circa 1000 telefonate nelle
81
liste di prenotazione di tutta l’Azienda finalizzate ad annullare le prenotazioni di
pazienti non più interessati alle prestazioni prenotate.
Quest’ultima attività ha consentito l’anticipo per alcuni pazienti già in lista di
prenotazione e conseguentemente un sensibile contenimento dei tempi di attesa per
nuove prenotazioni, pari a al 50%.
L’orientamento all’utente è riscontrabile anche nell’Audit Civico: la Giunta
Regionale Pugliese36, ha approvato il relativo programma finalizzato alla
rilevazione di aspetti della qualità dell’assistenza e delle cure “ dal punto di vista
del cittadino “. La D.G. dell’AUSL BAT, al fine di realizzare a pieno questo
principio, per rendere trasparenti e verificabili i propri comportamenti, ha aderito al
progetto in questione37 costituendo il gruppo di coordinamento Aziendale ed
approvando anche un piano di comunicazione. A tal fine è stato pubblicato un
bando per il reclutamento dei cittadini per la realizzazione concreta dell’Audit
Civico, bando inviato a rappresentanti interni ed esterni all’Azienda: dipendenti,
associazioni di volontariato, scuole superiori, unità parrocchiali ecc.. L’iniziativa è
stata pubblicizzata, altresì, tramite l’affissione di manifesti pubblicitari nei dieci
comuni che costituiscono il bacino di utenza della BAT.
L’impegno dell’azienda ad agire, nei confronti di tutti i cittadini, può essere
sintetizzato in queste azioni: “facilitare l’ascolto, individuare i bisogni e le
aspettative, fornire risposte appropriate e tempestive ed, infine, rendere conto”.
Ben più problematica è risultata la gestione delle risorse umane e quindi dei
portatori di interesse interni all’Azienda Sanitaria. E’ utile ricordare, a tal proposito
sia che le caratteristiche culturali, organizzative e funzionali (rispetto ai relativi
territori) delle tre ASL che hanno dato vita alla BAT e quindi dei loro sistemi
operativi di gestione del personale, erano profondamente diverse, sia che
risultavano indisponibili importanti figure strategiche, imponendo precipitose
individuazioni di soluzioni per lo più ad interim.
La direzione generale, a seguito di una prima ricognizione del personale, la
riconferma di incarichi dirigenziali e amministrativi già esistenti, l’adozione di
36
37
Con delibera del 28/12/2005 n. 1965.
Con delibera del 9/5/2007 n. 651.
82
deliberazioni dirette a prendere atto del diritto di opzione esercitato dal personale e
con l’indizione di concorsi e la conclusione di procedure concorsuali, ha delineato
la dotazione organica del personale che attualmente opera per il nuovo Ente
pubblico della sesta provincia pugliese.
Due sono state le fasi con le quali l’Azienda ha cercato di dare unitarietà ad un
sistema senza identità e con tre culture diverse: dapprima garantire l’omogeneità e
il recupero dell’equità e, nella fase successiva, sviluppare e spingere al
miglioramento e all’innovazione. E’ risultato un fattore critico di successo la
capacità della direzione dell’Azienda Sanitaria di raggiungere con modalità del
coinvolgimento e della condivisione dapprima tutti i responsabili dei Centri di
Responsabilità (CdR) e poi tutti i suoi operatori per poter sviluppare motivazione
ed empowerment in maniera diffusa in tutta l’Azienda. Infatti è con la
Responsabilizzazione diffusa38 e con la delega dei sistemi di gestione che l’AUSL
BAT ispira la sua azione organizzativa: queste valorizzano l’autonomia gestionale
delle singole articolazioni organizzative e l’autonomia professionale degli
operatori.
Sempre nell’ottica della gestione delle risorse umane, per dare attuazione al
Regolamento Regionale n.14 del 29/03/2005 sulla riqualificazione del personale,
l’Azienda Sanitaria BAT ha stabilito, dichiarandolo nell’atto aziendale, che
considera la formazione (Art. 65) non solo “un diritto di tutti i dipendenti” ma
ritiene che essa sia “elemento fondamentale per la costruzione di una cultura
Aziendale che ponga al centro dell’intervento sanitario il cittadino con i suoi
bisogni ed aspettative, e che si concretizzi nel miglioramento continuo della qualità
(efficacia, efficienza e appropriatezza) delle prestazioni erogate”.
Le principali attività realizzate si possono sintetizzare in:
1. Definizione del Piano Aziendale Formativo (PAF) relativo agli anni 2006 e
2007;
2. Organizzazione della U.O. formazione;
3. Attività formativa erogata;
4. Corsi O.S.S. (giusto R.R. del 29/03/05, n. 14);
38
Atto Aziendale, Art.56.
83
5. Attivazione del Polo Universitario Decentrato (come descritto in
precedenza).
Nell’ambito della programmazione della formazione, si era reso necessario operare
una
integrazione
fra
le
proposte
formative
espresse
dalle
UU.OO./Dipartimenti/Servizi sia della ex AUSL BA/1 che della ex AUSL BA/2. A
tal proposito, veniva approvato per il 2006 il primo Piano Aziendale Formativo
(PFA)39 dalla ex AUSL BA/1, in previsione delle difficoltà che sarebbero insorte
nel momento in cui ci fosse stata l'integrazione e confluenza di tre rami distinti di
aziende sanitarie in un'unica Azienda e, successivamente, il secondo40 per l’intera
Azienda Sanitaria BAT.
Anche per l’anno successivo, veniva approvato il PFA 200741, dopo aver esaminato
n. 940 schede di rilevazione dei fabbisogni formativi pervenute dalle strutture
dell’ASL.
L’attività formativa erogata ha visto, nel 2006, attivare e concludere n. 21 progetti
formativi, articolati in diverse edizioni, con l’attribuzione di n. 28.005 crediti ECM,
formati 1406 dipendenti con una media crediti/anno pari a 20,6 e con un grado di
soddisfazione, espresso dagli operatori stessi, molto elevato (Rilevanza : 99,5 su
100; Qualità : 99,3 su 100 ; Efficacia : 99,17 % ).
Anche l’organizzazione della nuova U.O. di Formazione, ha evidenziato i problemi
derivanti dall’ incorporazione di più Aziende Sanitarie visto che per i primi quattro
mesi del 2006 l’attività formativa è stata organizzata dal coordinamento dei due
responsabili (ex BA1 e BA/2) e solo successivamente (maggio 2006) nominato un
unico dirigente responsabile.
2.4.1 – LA CARTA DEI SERVIZI DELL’ASL BAT
Nel’ottica della centralità del cittadino, per la volontà di costruire un rapporto
sempre più stretto con gli utenti e renderli sempre più partecipi, la Direzione
39
Con deliberazione n.1758 del 30.12.2005.
Con deliberazione n.775 del 24/07/2006.
41
Con deliberazione n.554 del 10/04/07.
40
84
Aziendale, in attesa del primo rapporto di rendicontazione sociale, ha predisposto
la “Carta dei Servizi dell’ASL BAT”, semplice strumento di consultazione, in
formato tascabile, dove vengono indicati i percorsi di diagnosi, prevenzione e cura
e dove vengono date alcune importanti informazioni sull’organizzazione aziendale.
L’obiettivo è quello di migliorare la qualità dei servizi, rendere sempre più
accessibili gli spazi e più fruibili gli strumenti della sanità pubblica mentre ha come
fine quello di educare i cittadini, non solo in termini di tutela della propria salute
ma anche di utilizzo dell’offerta dei servizi dell’Azienda Sanitaria BAT. Infatti, il
saluto del Direttore Generale inizia con una frase di Ignazio di Antiochia: “ Si
educa con ciò che si dice, più ancora con ciò che si fa e ancora di più con ciò che
si è ”.
La guida, è strutturata in dieci sezioni così suddivise:
-
Prendersi cura della propria salute
-
Quando non si sta bene: i Distretti
-
In caso di emergenza
-
Ospedale: quando serve
-
Un aiuto per problemi specifici
-
Prevenzione oncologica
-
Curarsi in casa
-
Dipartimento di prevenzione
-
Tutela del cittadino
-
Associazioni di volontariato.
Dopo una breve introduzione sulle attività consigliate ai cittadini BAT su come
prendersi cura della propria salute, successivamente, la guida passa alla
presentazione dei Distretti Sanitari; all’interno è possibile consultare le modalità di
iscrizione al SSN, i consigli di come fruire al meglio ed in maniera appropriata del
Medico di Famiglia, del Pediatra di libera scelta e delle visite specialistiche; inoltre
spazio viene riservato alla presentazione dell’ufficio Sem.pre (vedi paragrafo
precedente) e dell’ufficio CUP e all’allocazione dei vari poliambulatori nel
territorio della BAT.
Nella terza sezione, viene presentato il 118 e il pronto soccorso ospedaliero.
85
Nella quarta sezione, la Direzione BAT, dedica spazio all’Ospedale su cosa c’è da
sapere e quando serve; viene quindi presentata la lista delle sedi ospedaliere e
l’offerta sanitaria dei diversi Presidi Ospedalieri con i relativi numeri di telefono
per ogni UU.OO.
Nella quinta sezione, relativamente a specifici problemi di salute di un cittadino,
vengono presentate le strutture e i dipartimenti dedicati alle produzione di
prestazioni sanitarie di salute mentale, dipendenze patologiche; inoltre sono
presenti i consultori familiari e il servizio sovradistrettuale di riabilitazione. Per
ognuna sono riportate le rispettive ubicazioni.
Nella sesta sezione, spazio alla prevenzione oncologica e alle attività di
prevenzione adottate dall’ASL BAT per tutelare la salute dei propri cittadini: viene
di seguito riportata la lista dei tumori di base che colpiscono la popolazione e dove
sono ubicate le strutture che consentono di effettuare la diagnosi precoce attraverso
visite ed esami diagnostici.
La settima sezione è dedicata alle cure domiciliari, complesso di prestazioni
mediche, infermieristiche, riabilitative e socio-assistenziali integrate ed erogate a
domicilio del paziente in alternativa al ricovero ospedaliero, secondo un piano
concordato tra il medico di medicina generale (responsabile del caso clinico);
anche in questo caso viene informato l’utente sulle modalità di fruizione del
servizio di assistenza domiciliare, sulle ubicazioni dei distretti presso le quali
presentare domanda ed una lista delle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA).
Nell’ottava sezione, sono presentate le prestazioni erogate dal dipartimento di
prevenzione, la sua articolazione organizzativa ed anche in questo caso, uno spazio
dedicato all’elenco delle ubicazioni.
Nella nona sezione vi è la parte dedicata alla tutela del cittadino, alla sua
accoglienza e partecipazione alle attività dell’Azienda Sanitaria BAT. È presentato
l’URP e le attività svolte al suo interno ed inoltre, il Comitato Consultivo Misto
(CCM) con le sue Organizzazione di volontariato e le associazioni che permettono
il punto di incontro tra Azienda e stakeholders esterni.
Infine, alla decima sezione sono riportate, le varie associazioni di volontariato
accreditate ASL BAT, con la relativa ubicazione.
86
3. GLI STRUMENTI DI GESTIONE DELL’AZIENDA SANITARIA
BAT
Come anticipato all’inizio del presente lavoro, il processo di Aziendalizzazione
(Art. 3) introdotto con il D.Lgs. 502/92 e in seguito con il D.Lgs. 229/99, ha
trasformato le attuali AUSL (ex USL) da semplici “Associazioni di Comuni” ad
“Aziende” dotate di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa,
amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica.
Tra gli obiettivi della riforma c’è la “Responsabilizzazione diffusa del management
a tutti i livelli, in particolare, su Efficacia sanitaria e gestionale, Efficienza nell‟uso
delle risorse assegnate e Perseguimento dell‟equilibrio tra ricavi e costi di
esercizio.
L’art. 5 della medesima Legge di riforma, ha previsto un cambiamento dei sistemi
amministrativi/contabili delle ASL/AO che si è caratterizzato nell’abbandono della
Contabilità Finanziaria e all’introduzione della Contabilità Generale, della
Contabilità analitica e del Controllo di Gestione; in pratica, la funzione
previsionale, autorizzativa e di consuntivazione ottenuta tramite gli strumenti del
Bilancio di previsione, delle delibere e del rendiconto consuntivo, vengono
assicurate attualmente, dalle D.G. delle attuali Aziende Sanitarie, rispettivamente
dal Budget, dalle determinazioni Dirigenziali e dal Controllo di Gestione.
Il percorso di modernizzazione dei lineamenti organizzativi e di funzionamento
delle Amministrazioni pubbliche, quindi, ha avuto nei principi del New Public
Management la sua principale fonte di ispirazione e nell’adozione di modelli di
programmazione per obiettivi e controllo dei risultati una delle sue caratteristiche
fondamentali.
3.1 – L’AREA DELLE TECNOLOGIE COME SUPPORTO
ALL’ALLINEAMENTO DEI FLUSSI INFORMATIVI
Ancor prima di introdurre gli strumenti utilizzati dalla Direzione Generale
nell’ottica del pareggio di bilancio, è utile fare un passo indietro e capire la
87
situazione dell’Ente al momento della sua costituzione. Come più volte richiamato
nei precedenti capitoli, nell’AUSL BAT confluivano tre diverse culture lavorative e
altrettanti modelli organizzativi. Questa disomogeneità iniziale non permetteva un
regolare allineamento dei flussi informativi necessari alla stessa Azienda per
assolvere alla propria funzione Istituzionale. E’ con il Servizio Informatico
Aziendale che l’Azienda Sanitaria BAT ha adottato misure strutturali per rendere
“l’innovazione tecnologica” il metodo attraverso cui migliorare con continuità
l’Azienda sotto il profilo dell’efficacia e dell’efficienza.
Con la Deliberazione n.472 del 30 Marzo 2007 veniva istituita l’Area delle
Tecnologie, struttura inserita nel Dipartimento Amministrativo e costituita da due
U.O.:Ingegneria clinica e Informatica Aziendale.
L’Area delle Tecnologie ha senz’altro contribuito alla miglioramento dell’intero
patrimonio conoscitivo aziendale, anche tramite l’apporto della comunità
scientifica all’impostazione tecnico – organizzativa delle attività aziendali.
A tal riguardo, come anticipato nel Cap. 2, sono state attivate due convenzioni:
1)
Convenzione con l’Istituto di Fisiologia Clinica di Pisa del Consiglio
Nazionale delle Ricerche, per l’implementazione del progetto “Sistema
Integrato Sanità BAT/1”, dove vengono esaltati i Sistemi Informativi
Aziendali come supporto all’attività dell’Ente, realizzando:
Un sistema integrato ed informatizzato per la gestione delle risorse
sanitarie (GIRS) che consenta:
-
La gestione informatizzata ed integrata delle apparecchiature
elettromedicali;
-
Process-oriented Knowledge Management (PKM) – misurazione
della knowledge-intensity delle attività di lavoro e dei relativi processi;
-
Health Technology Assessment (HTA) – gestione e valutazione delle
risorse sanitarie disponibili e dei processi attuati.
Un sistema informatizzato di gestione del worflow clinico (GWC) in
architettura Open Source attraverso lo sviluppo di:
-
Workflow management clinico (WMC) - un sistema informatico
capace di gestire i flussi organizzativi e operativi che intervengono
nell’attuazione della pratica clinica;
88
-
Risk Management Clinico (RMC) - un sistema atto alla gestione del
dato clinico in un ottica di riduzione degli errori, di valutazione degli
scostamenti tra profili di cura teorici ed applicati, di sperimentazione
di nuove soluzioni per la somministrazione dei farmaci (carico e
scarico informatizzato e automatizzato del carrello);
-
Modulo di integrazione con altri sistemi dipartimentali e con le
apparecchiature elettromedicali – che abbia come presupposti
l’interoperabilità in aderenza agli standard architetturali (HL7-CDA) e
di formato (DICOM, XML Enhanced, ecc.), e l’apertura a sistemi
proprietari (ADT, CUP-Refertazione, RIS-PACS, ecc.);
-
Realizzazione di un cruscotto di governo (CG) che, attraverso
l’individuazione di specifici indicatori, consenta di elaborare rapporti
sintetici, utili alle attività di programmazione e pianificazione
strategica proprie della direzione aziendale.
Convenzione Quadro con il Politecnico di Bari, relativa all’attuazione di
forme di collaborazione per implementare studi e ricerche che consentano
all’Amministrazione della ASL di pianificare, programmare, attuare e
controllare lo sviluppo delle nuove tecnologie ed il miglioramento dei servizi
resi al territorio. Alla luce di una improrogabile necessità sollecitata
dall’Assessorato Regionale alle Politiche della Salute42 che richiama le
strutture sanitarie regionali ad avviare una gestione particolareggiata e
specifica di problematiche nella sfera della sicurezza con particolare
riferimento all’impiantistica ed ai dispositivi medici, le attività che verranno
svolte in tale ambito riguarderanno:
L’esecuzione e gestione delle attività manutentive programmate e correttive
anche a mezzo di un applicativo di Workflow Management che gestisca i flussi
documentali di processo, la base dei dati della manutenzione, la misurabilità
degli SLA;
L’avvio di un iter per la certificazione del Sistema Qualità delle attività svolte
dalla Unità Operativa Ingegneria Clinica in regime di QA (Quality Assurance)
42
Con una propria nota, Regione Puglia – Settore Assistenza Specialistica e Ospedaliera, Prot. n.
24/4840/AOS/3 del 9 maggio 2007.
89
ex UNI-EN-ISO 9000: Vision 2000 ed in particolare per tutto ciò che attiene la
gestione del parco tecnologico aziendale;
La necessità di collegare gli aspetti di programmazione e pianificazione delle
acquisizioni, delle dismissioni e delle manutenzioni (collegando per questo
ultimo aspetto la più adeguata strategia manutentiva agli SLA ritenuti più
idonei dalla stessa ASL) in un approccio che oltre alle metodologie dell’ HTA
(Healthcare Technology Assessment) colleghi strutturalmente ad esse quelle
di gestione e manutenzione - HTA&M (Management).
Le attività svolte dall’Area Tecnologie anche prima della sua formale costituzione,
a partire dalla istituzione dell’Azienda Sanitaria Locale BAT del 1 gennaio 2006,
nel settore informatico sono state volte oltre che a garantire la gestione ordinaria,
anche a realizzare una serie di obiettivi:
Come anticipato nel Cap. 2, par. 3 (sulle problematiche derivanti dal
processo di fusione di più ASL), garantire in maniera il più possibile
“atraumatica” per i cittadini e per lo svolgimento delle regolari funzioni
amministrative la “fusione” dei tre rami d’Azienda provenienti dalle ex
AUSL BA/1, BA/2 e FG/2 nella gestione dei sistemi informativi ed in
particolare: le funzioni del SISR, le funzioni del CUP, le funzioni
amministrative di contabilità economico-patrimoniale ed analitica, i
flussi informativi verso l’Amministrazione Centrale del Ministero della
Salute e dell’Economia;
Riunificare progressivamente la gestione degli applicativi in uso da
parte dell’Azienda Sanitaria in quelle Sedi territoriali provenienti da
differenti Aziende (BA/1, BA/2 e FG/2). A tal riguardo si è proceduto
alla omogeneizzazione: del LIS (Laboratory Information System),
Gestione
del
personale
e
paghe,
rilevazione
presenze
e
al
completamento del sistema RIS-PACS nelle restanti sedi aziendali che
non ne erano dotate.
Costituzione di un datawarehouse aziendale nel quale far confluire
tutti i dati relativi alla produzione di prestazioni sanitarie per assistenza
ospedaliera,
specialistica
ambulatoriale,
residenziale
e
semi-
90
residenziale, farmaceutica territoriale e diretta in maniera da creare una
base di dati che contenesse una ricostruzione a ritroso dell’assistenza
erogata alla popolazione dell’ASL BAT anche negli anni precedenti alla
sua costituzione (2003, 2004 e 2005). Tale datawarehouse è stato
costituito, così come sono stati ricostruiti, per gli stessi anni, i costi
aziendali per ciascun Centro di Costo di ciascuna delle sedi della nuova
Azienda.
Le significative esperienze condotte dall’Azienda nell’ambito della
costituzione del datawarehouse aziendale hanno condotto alla scelta, in
occasione della costituzione di un centro di competenze sulla materia,
da parte della società Oracle (la quale ha finanziato un
progetto
regionale del competente Assessorato regionale all’Innovazione
Tecnologica ed E-Government, di Tecnopolis) dell’ASL BAT (partner
istituzionale per l’ambito sanitario) e della Società Svimservice (partner
privato) per la produzione di una “best-practice” a livello regionale da
mettere a disposizione a tutte le altre Aziende Sanitarie regionali. E’
stata così stipulata da parte dell’ASL apposita convenzione con la
Regione Puglia (Assessorato Innovazione Tecnologica), il Centro di
Tecnopolis e la Ditta Svimservice, senza oneri da parte dell’Azienda
Sanitaria, per l’effettuazione di tale attività a beneficio della Regione
Puglia con il seguente scopo: “creazione di un sistema per l‟analisi di
dati sanitari, in relazione a particolari patologie ed al ricorso
all‟assistenza sanitaria (percorsi terapeutici), ai fini epidemiologici e di
monitoraggio della spesa sanitaria. Tale sistema è progettato e messo a
punto con riferimento ai dati relativi ad una singola ASL (sito pilota),
secondo un modello facilmente estendibile a tutta la Regione. I dati
prodotti dai vari sistemi di gestione dei processi sanitari, quali ad
esempio il CUP, la Farmaceutica, l‟Anagrafe assistibili, la Medicina
Specialistica Ambulatoriale, ecc., vengono rielaborati tramite opportuni
modelli di analisi al fine di ottenere, con la adeguata tempestività,
informazioni essenziali e sintetiche per l‟individuazione di fattori critici.
Il datawarehouse risultante può essere utilizzato ad esempio per
91
analizzare il ricorso all‟assistenza sanitaria da parte degli assistiti
affetti da una specifica patologia (p.e. diabete) e individuare più efficaci
modelli di accesso alle strutture sanitarie e, quindi, di prescrizione dei
farmaci e delle prestazioni specialistiche”.
Altri importanti ambiti di innovazione hanno riguardato i processi di automazione
delle attività amministrative:
E’ stata acquisita una piattaforma software di Workflow Management
attraverso la quale disegnare procedure aziendali e relativi sistemi
documentali (tutti di tipo elettronico) che rilegano in un processo
automatizzato, l’uso degli abituali strumenti di produttività individuale
del personale aziendale (Editor di testo, foglio elettronico, e-mail), le
procedure aziendali, senza produzione di documenti in formato
cartaceo e con totale tracciabilità degli atti. Sono stati avviate: le
procedure di gestione delle Delibere Aziendali, la procedura di gestione
delle pratiche per Invalidità Civile, la procedura per la gestione delle
manutenzioni delle apparecchiature elettromedicali e dell’impiantistica.
E’ stato predisposto un nuovo tesserino identificativo, elaborato in
coerenza con il nuovo logo aziendale, dotato di una triplice tecnologia
(banda magnetica e Chip e RFID) per garantire: la progressiva
dematerializzazione
di
tutta
la
documentazione
dell’Azienda
permettendo la possibilità di firmare digitalmente i propri documenti, le
funzionalità di rilevamento delle presenze, di erogazione di servizi
aggiuntivi a mezzo di Smart Card (ad esempio per l’addebito pasti),
controllo accessi in zone di particolare criticità (ad es. Sale
Operatorie);
Utilizzando un finanziamento regionale, è stato introdotto, tramite il
gestore universale della corrispondenza (Gruppo Poste Italiane), la
cosiddetta “mail room”. Il servizio consente di acquisire in formato
digitale e protocollare tutta la corrispondenza in ingresso ed in uscita
dell’Azienda recuperando personale prima addetto a compiti di
protocollazione, fotocopiatura, distribuzione della corrispondenza e
92
abbattendo i costi del materiale di stampa /carta, stampanti, toner,
fotocopiatrici, ecc.) nonché quelli di archiviazione prima affidati
all’esterno,
agevolando
infine
i
processi
di
ricerca
della
documentazione.
Sempre nell’ottica dell’allineamento dei flussi informativi, necessari per
standardizzare tre differenti modelli organizzativi, il nuovo Ente, con riferimento
alla tenuta della contabilità analitica, ha fin da subito attivato una procedura di
rilevazione e di rendicontazione dei dati economici e di attività per centri di costo,
in linea con le indicazioni metodologiche ed operative dell’Ares Puglia. La stessa
AUSL BAT ha posto in essere un sistema di contabilità analitica che consente, per
tutti gli aggregati di costo e di ricavo, di acquisire le informazioni analitiche dalle
principali contabilità settoriali (DRG, Prestazioni ambulatoriali, Personale,
Magazzini, Cespiti) e, per le restanti voci (Convenzionata, Servizi, Altri costi, Altri
ricavi), l’attribuzione ai rispettivi centri di costo direttamente in contabilità
generale mediante una specifica funzione della procedura software in uso presso lo
stesso Ente.
3.2 – IL GOVERNO ECONOMICO DELL’ASL BAT
Nell’Atto aziendale, all’Art.17, L’Azienda Sanitaria BAT si impegna ad assicurare
i livelli di assistenza concordati e programmati con la Regione Puglia con l’utilizzo
appropriato ed efficiente delle risorse e nel rispetto del principio di equilibrio
economico - finanziario di bilancio.
A tale scopo la direzione aziendale, in un processo negoziato, basato sul principio
della responsabilizzazione diffusa (art.56) e messo in atto dalla pianificazione e dal
controllo per obiettivi (art.58) tramite la misurazione delle attività svolte dal
personale e dall’analisi degli scostamenti, definisce obiettivi operativi di attività e
di qualità, in coerenza con le risorse effettivamente disponibili, integrando, in tal
modo, la programmazione economico-finanziaria con il governo clinico aziendale.
L’ASL BAT, nell’ottica del governo economico, si avvale dei seguenti strumenti di
supporto:
93
Bilancio pluriennale di previsione;
Budget aziendale annuale, comprendente, tra l’altro, il budget economico, il
budget finanziario e quello patrimoniale;
Budget operativo relativo a tutte le articolazioni organizzative strutturali
dell’azienda;
Piano degli investimenti;
Monitoraggio dei consumi.
Allo scopo di assicurare il controllo degli obiettivi economici e finanziari,
l’Azienda è dotata dei seguenti strumenti:
contabilità generale economico-finanziaria patrimoniale;
contabilità analitica per centri di costo.
Rientra nel governo economico aziendale emanare direttive volte alla piena
applicazione dei sistemi contabili adottati, all’individuazione di criteri uniformi per
la rilevazione dei dati elementari a valenza contabile e la loro elaborazione, allo
scopo di garantirne trasparenza, completezza, omogeneità e confrontabilità.
La responsabilità del governo economico nell’ASL BAT, con riferimento allo
specifico sistema di obiettivi dettagliato nel budget ricade su tutti i soggetti
organizzativi dotati di uno specifico budget43. Le posizioni che ricoprono una
responsabilità di tipo funzionale relativa all’acquisizione delle condizioni
produttive (personale, materiali, servizi, ecc..), hanno una responsabilità di governo
economico trasversale complessiva per i fattori produttivi di competenza. La
Direzione Amministrativa assume quindi il ruolo di orientamento tecnicometodologico e coordinamento generale del governo economico aziendale.
3.3 – I DIPARTIMENTI AMMINISTRATIVI E LE FUNZIONI A SUPPORTO
DELLA DIREZIONE
Per raggiungere la propria missione, l’AUSL BAT, secondo i criteri generali
dell’economicità, intesa come ricerca delle soluzioni in grado di minimizzare i
43
La dotazione di un budget per i Centri di Responsabilità (CdR), è menzionata nel capitolo 2.2.3.
94
costi di coordinamento dell’organizzazione, individua ed esplicita nell’Atto
Aziendale, nell’ottica del già citato governo economico:
-
I Dipartimenti Amministrativi (art.53);
-
Le Strutture e le Funzioni a supporto della Direzione (art. 54).
In particolare, i primi, assicurano il corretto svolgimento delle funzioni di supporto
amministrativo e logistico occupandosi di garantire l’omogeneità delle procedure,
il coordinamento e l’integrazione delle aree e delle strutture operative dedicate al
supporto amministrativo (amministrazione personale dipendente e convenzionato,
logistica, bilancio, gestione patrimoniale etc..); garantiscono, inoltre, la tempestiva
circolazione delle informazioni con una particolare attenzione alla semplificazione
nelle parti del processo che presuppongo o consentono la partecipazione
dell’utente. Al proprio interno, il Dipartimento Amministrativo44 si divide in:
-
Dipartimento Amministrativo delle Aree Centrali che comprende, per
l’espletamento delle funzioni appena menzionate, l’Area Gestione del
Personale, l’Area Gestione delle Risorse Finanziarie, l’Area Gestione
Tecnica, l’Area Gestione del Patrimonio, l’Area delle Tecnologie;
-
Dipartimento Amministrativo delle Strutture Sanitarie di Produzione per
l’espletamento delle funzioni amministrative dei Distretti e dei Presidi
Ospedalieri e dei Dipartimenti di Prevenzione, Salute Mentale, Dipendenze
Patologiche e del Servizio Sovradistrettuale di Riabilitazione.
Per quanto concerne, le funzioni a supporto della Direzione Aziendale, la stessa
richiede, a seguito del processo di “Aziendalizzazione”, un‟organizzazione capace
di attivare meccanismi operativi efficaci, un utilizzo delle risorse efficiente, uno
sviluppo di servizi di qualità (efficacia, sicurezza ed appropriatezza) un‟attenzione
all‟ascolto/comunicazione, una propensione alla progettualità; è quindi necessaria
in tutte le organizzazioni complesse, la costruzione di una tecnostruttura, come
sintesi operativa di tutte le risorse capaci di leggere, interpretare ed intervenire
sull‟organizzazione in funzione del governo del cambiamento.
44
Vedi par. 2.2.3 “La struttura organizzativa dell’ASL BAT”.
95
Tale risorsa organizzativa si realizza, da una parte in strumenti tecnici di
consulenza, analisi e valutazione dei processi di sviluppo45 di diretta emanazione
delle strutture organizzative quali gli organismi collegiali, le strutture
dipartimentali ecc.. e, dall’altra, nello staff pensato come insieme di organismi
flessibili che affiancano, in qualità di collaboratori/consulenti/procuratori i vari
livelli della dirigenza cui spettano specifiche responsabilità generali di governo,
produzione e committenza.
Gli staff quindi si propongono come risorsa a due livelli: agenzia di servizi per i
clienti interni definiti e con prodotti precisi e fruibili nonché laboratorio di
apprendimento organizzativo ovvero come strumento capace di leggere le
esperienze, tradurle in conoscenze organizzative e quindi di nuova cultura.
Il Governo aziendale si dota di sei macro funzioni di staff46, strettamente integrate
tra di loro e poste sotto la direzione in un coordinatore:
-
Pianificazione strategica e programmazione e controllo;
-
Risorse umane;
-
Governo clinico;
-
Sistemi per la sicurezza;
-
Ricerca ed innovazione;
-
Comunicazione ed accoglienza.
Sia i Dipartimenti amministrativi che le Funzioni a supporto della Direzione,
seppur separate nell’organigramma, hanno obiettivi comuni da raggiungere poiché
sono entrambi Funzioni aziendali che permettono il raccordo tra funzioni
amministrative e governo clinico aziendale. Si pensi ad esempio all’importanza
strategica dell’Area delle Tecnologie, che standardizzando tre diverse logiche
organizzative tramite l’unificazione delle procedure, ha permesso di relazionare,
attraverso il sistema informatizzato di gestione del workflow clinico, il
dipartimento amministrativo delle aree centrali (nei quali risiede) con la
macrostruttura del “sistemi per la sicurezza” (funzione in staff alla direzione) per la
gestione del risk management clinico (RMC) in modo da permettere la gestione del
45
46
Vedi Cap. 2, fig. 2.18
Vedi Cap. 2, fig. 2.19
96
dato clinico in un’ottica di riduzione degli errori, oppure tramite il già citato
Cruscotto di Governo (CG) utile alla macrostruttura “pianificazione strategica e
programmazione e controllo” (staff) per l’erogazione di rapporti sintetici, utili alla
Direzione, per l’espletamento delle proprie attività.
3.4 – I SISTEMI E GLI STRUMENTI DI GESTIONE DELL’AUSL BAT
Nell’ottica del processo di aziendalizzazione che richiede un’organizzazione
capace di attivare meccanismi operativi efficaci, un utilizzo delle risorse efficiente,
uno sviluppo di servizi di qualità (efficacia, sicurezza ed appropriatezza) ed
un’attenzione all’ascolto e alla comunicazione, la D.G. dell’Azienda Sanitaria BAT
ha attivato diversi strumenti di gestione utili ad assolvere la propria funzione di
assicurare i livelli di assistenza concordati e programmati con la Regione in modo
efficiente e nel rispetto del principio di equilibrio economico-finanziario di
Bilancio.
Per raggiungere tale scopo, la D.G. dell’AUSL BAT:
-
Ha redatto annualmente il Bilancio di missione, con lo scopo di monitorare
e rendere pubblico il consuntivo delle proprie attività;
-
Ha proposto alla Conferenza dei Sindaci e al CCM, il Piano Attuativo
locale (PAL), documento di pianificazione strategica che determina linee di
sviluppo, obiettivi e politiche a medio - lungo termine, il Piano Annuale
delle Attività, programma di attività e di bilancio economico preventivo e di
raccordo con la pianificazione strategica ed, inoltre, partecipa con gli Enti
Locali, all’elaborazione dei Piani Sociali di Zona (PSZ);
-
Ispirandosi al principio della Responsabilizzazione diffusa che valorizza
l’autonomia gestionale
delle singole articolazioni
organizzative e
l’autonomia professionale degli operatori che si traducono nell’attribuzione
esplicita di poteri e obiettivi, ha predisposto il Manuale Organizzativo che
disegna competenze gestionali, poteri di spesa e di adozione di atti dei dirigenti
delle Macrostrutture per meglio coinvolgerli nella gestione aziendale.
97
-
Ha adottato il metodo della Pianificazione e controllo per obiettivi,
processo di controllo gestionale finalizzato a migliorare i risultati aziendali
e promuovere la valorizzazione, la crescita e l’effettivo sviluppo di ogni
persona. Il sistema di valutazione delle attività, ha rappresentato uno dei
principali strumenti attraverso i quali l’Azienda verifica gli scostamenti
dagli obiettivi per permettere di individuare e produrre le azioni di revisione
operativa e strategica.
Il processo di valutazione, contrattualmente definito, con le rappresentanze
dei lavoratori è applicato dal Nucleo Interno di Valutazione, organo
competente o valutatore di seconda istanza, mentre la Valutazione di prima
istanza è prodotta dall’organo proponente a cui il sistema organizzativo
affida la dipendenza.
-
Ha adottato il Budget (vedi paragrafi successivi), quale strumento
privilegiato
di
guida
dei
comportamenti
aziendali.
Attraverso
l’esplicitazione e la negoziazione a tutti i livelli aziendali degli obiettivi e
delle risorse necessarie a conseguirli, l’azienda:
1) Ha coordinato il complesso dei propri processi operativi;
2) Ha responsabilizzato i dirigenti;
3) Ha comunicato i risultati della gestione a tutti i portatori di interesse;
-
Ha adottato i principi e gli strumenti del Governo Clinico come elementi
strategici del proprio modello professionale ed, inoltre, azioni per la
riduzione/controllo del rischio clinico e per la diffusione di buone pratiche,
perseguendo il miglioramento delle condizioni di sicurezza del paziente,
avviando l’ufficio di risk management, con la nomina di un responsabile,
funzione posta all’interno della macrostruttura “Sistemi per la sicurezza” in
staff alla Direzione Aziendale.
-
Ha attivato la Valutazione delle Risorse Umane, strumento che ha permesso
di generare consapevolezza e coinvolgimento del personale, attribuendo
ruoli precisi, disponendo di dati e fatti nel rapporto con il singolo
dipendente e definendo i piani personali di sviluppo.
In modo particolare, l’Azienda Sanitaria BAT ha previsto per tutti i
collaboratori, percorsi di carriera orizzontali e verticali, non secondo
98
principi legati all’automatismo, ma, secondo principi di sviluppo e di
programmazione. L’Azienda si è posta come obiettivo la piena
realizzazione delle Risorse Umane, al fine di sopperire ai fabbisogni futuri e
di assicurarle la disponibilità al suo interno, di personale capace di
assumere diverse responsabilità;
-
Ha adottato la formazione continua come contributo alla costruzione di una
cultura Aziendale che pone al centro dell’intervento sanitario il cittadino
con i suoi bisogni ed aspettative e che si concretizza nel miglioramento
continuo della qualità (efficacia, efficienza ed appropriatezza) delle
prestazioni erogate; a tal proposito, come descritto nel Cap. 2, par. 4, ha
avviato i Piani Formativi Aziendali (PFA) per l’anno 2006 e 2007, ha
attivato l’UU.OO. Formazione, nominando un dirigente responsabile, ha
attivato il corso per Operatore Socio – sanitario per soddisfare il fabbisogno
di dotazione organica interna all’ASL BAT e ha stipulato una convenzione
con L’Università degli Studi di Bari per l’attivazione, presso l’Ospedale di
Barletta, del Polo decentrato della Facoltà di Medicina e Chirurgia.
-
Ha attivato quattro funzioni aziendali utili alla gestione quotidiana delle
attività sanitarie e non sanitarie. In particolare si fa riferimento
all’introduzione: della Struttura burocratica Legale, del Servizio di
Prevenzione e Protezione Aziendale, del Servizio Informativo Aziendale,
dell‟Area del patrimonio e l‟organizzazione delle professioni sanitarie.
Dopo aver visto in precedenza, i vantaggi apportati all’organizzazione dal
“Servizio Informatico Aziendale”, in termini di semplificazione dell’
amministrativa e di supporto all’attività clinica, vediamo brevemente in
cosa consistono le altre funzioni introdotte.
La “Struttura burocratica legale” (denominata nell’atto aziendale “Ufficio
Legale”), è diretta da un dirigente avvocato ed è stata istituita per avere una
valutazione multidimensionale della casistica poiché da un lato si era
rilevata, a seguito dell’analisi delle spese legali per contenziosi sostenuti
dall’Azienda, l’estrema frequenza del ricorso a legali esterni (sia per la
costituzione in giudizio che per attività di consulenza) con forti e crescenti
99
costi. Dall’altra risultava assente una politica lineare di contrasto o di
accordo a fronte di un contenzioso enorme e incentivato anche dalla
passività dell’Azienda su questioni significative o di principio. Si è ridotta
del 70% circa la spesa sostenuta dalle precedenti Direzioni per la
liquidazione delle competenze legali dei propri avvocati. Inoltre, è stato
adottato uno schema di convenzione con legali esterni, il cui ricorso a volte
è reso necessario dalla specialità del caso. L'ufficio legale, ha soprattutto
dato un notevole supporto giuridico alla lotta contro la malasanità e si è
costituita parte civile in alcuni procedimenti penali instaurati a seguito di
reati ambientali perpetrati ai danni di alcuni dei territori che ricadono nel
comprensorio del nuovo ente.
Il “Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale” (SPPA), posto in staff
alla Direzione Generale per la sua valenza strategica e diretto da un
ingegnere in possesso di determinati requisiti, è stato attivato vista la
naturale presenza all’interno dell’ASL BAT, come tutte le Aziende
Sanitarie, di rischi per la salute degli operatori. La mancanza di un SPP a
direzione non medica è stata sin dall’inizio rilevata come grave carenza da
colmare per il potenziale impatto sul sistema delle responsabilità, visto lo
stato delle strutture, degli impianti. Lo stesso servizio ha permesso di
riorganizzare la funzione, avviando un’accurata ricognizione dei rischi e
predisponendo i piani delle misure di prevenzione e sicurezza.
L’ “area del patrimonio”, ha avuto un ruolo importante viste le attività di
ricognizione effettuate all’interno dell’Azienda Sanitaria BAT. Tra queste è
utile evidenziare:
-
Ricognizione dei rapporti contrattuali in vigore nelle diverse
strutture confluite nella nuova Azienda;
-
Ricognizione dei beni aziendali, vista l’attività di unificazione e
registrazione dei fitti attivi e passivi e avere una più razionale
utilizzazione del patrimonio Aziendale;
-
Redazione dell’inventario dei beni mobili (con l’ausilio di una ditta
esterna);
100
-
Sistemazione di alcuni archivi aziendali viste le precarie condizioni;
-
Verifica dei contratti con le diverse compagnie assicurative e
affidamento ad una società di brokeraggio dell’attività di analisi e
valutazione dei rischi che ha predisposto i capitolati per l’appalto
delle polizze assicurative Aziendali;
-
Ricognizione del servizio di ristorazione e mensa dipendenti per i
diversi Ospedali;
-
Ricognizione del servizio di lavanderia;
-
Unificazione del servizio di ritiro dei rifiuti speciali;
-
Organizzazione degli accessi all’interno dell’Azienda Sanitaria e
implementazione di un servizio di videosorveglianza collegato con
le forze dell’ordine.
Infine, l’Azienda ha individuato sin da subito la necessità di organizzare il
governo delle professioni sanitarie non mediche (infermieri, tecnici
laboratorio ecc.) e delle professioni sociali (assistenti sociali) attraverso
appositi servizi gestiti a livello aziendale. Per sottolinearne la strategicità
che assumono per questa Direzione, negli organigrammi che accompagnano
l’Atto Aziendale essi sono collocati in staff alle dirette dipendenze della
Direzione Generale.
3.5 – IL SISTEMA DI PIANIFICAZIONE, PROGRAMMAZIONE E
CONTROLLO NELL’ASL BAT
Il controllo di gestione è uno strumento fondamentale nel processo di rinnovamento
e riqualificazione delle Amministrazioni Pubbliche, in particolar modo delle
Aziende Sanitarie. E’ adottato ovunque sia sentita l’esigenza di politiche efficaci e
realmente rispondenti ai bisogni dei cittadini e di servizi sanitari di qualità, ottenuti
attraverso l’efficiente impiego delle risorse.
La crescita insostenibile dei costi e l’aumento della domanda di prestazioni
sanitarie da parte della Popolazione, deve obbligare i governi regionali, non solo ad
101
attuare interventi strutturali sui propri sistemi sanitari47 per razionalizzare la spesa
sanitaria e cercare economie di scala ma ad attuare politiche di cambiamento
nell’ottica della condotta delle stesse AUSL.
Una delle vie attraverso le quali il cambiamento può attuarsi passa attraverso
l’orientamento dei processi e dei comportamenti gestionali verso logiche
manageriali imperniate su sistemi di pianificazione, programmazione e controllo
(PPC).
In particolare, essi consentono di:
-
Impostare gli obiettivi strategici;
-
Definire gli obiettivi di carattere operativo, economico – patrimoniale e
finanziario (budgeting);
-
Permettere la rilevazione e la destinazione dei costi e dei ricavi aziendali
(Contabilità analitica);
-
Permettere la valutazione dei risultati collegati (Reporting ed analisi degli
scostamenti) rispetto agli obiettivi prefissati,
nell’ottica della Efficacia Sanitaria, Efficacia Gestionale ed Efficienza Economica.
La Direzione dell’AUSL BAT, finalizza i propri processi di PPC (Fig. 3.1) a:
-
Indirizzare la gestione dal punto di vista strategico, economico, finanziario
e patrimoniale;
-
Coordinare le differenti unità organizzative dell’Azienda Sanitaria;
-
Verificare la gestione;
-
Agevolare l’apprendimento e la crescita organizzativa;
-
Forzare un atteggiamento proattivo dei collaboratori.
47
Come anticipato nel Cap.1, si tratta di interventi volti alla riduzione e/o accorpamenti di più
AUSL.
102
Fig. 3.1 – Il processo Aziendale di pianificazione, programmazione e controllo
PIANIFICAZIONE
(definizione
degli
obiettivi strategici e
delle azioni )
PROGRAMMAZIONE
(definizione
degli
obiettivi gestionali e
delle azioni )
CONTROLLO
ntriiiiiiii
(dei risultati conseguiti
rispetto
a
quanto
pianificato e programm.)
AZIONE
Il classico ciclo del processo di PPC parte dalla pianificazione degli obiettivi
strategici e si conclude con la fase di controllo dove vengono sviluppati report
contenenti le statistiche aziendali volti a generare confronti temporali e/o
intraaziendali sia su grandezze finanziarie che su prestazioni effettuate: l’output
consiste in una serie di indicatori atti a fornire delle linee di tendenza relative
all’evolversi della situazione aziendale. In questa ultima fase, il management
aziendale ha previsto un momento di riflessione per rivedere sia i programmi e le
relative azioni correttive e sia il budgeting.
103
3.6 – I MODELLI DI PIANIFICAZIONE STRATEGICA NELLA SANITA’
ITALIANA E L’ESPERIENZA AUSL BAT
Vista l’enorme mole di letteratura presente sul tema del processo di PPC, è
doveroso fare, invece, un accenno alle tendenze in atto nella pianificazione
strategica delle Aziende Sanitarie nel panorama italiano, la quale ha assunto negli
ultimi anni una rilevante importanza per effetto di cambiamenti interni ed esterni
alle ASL stesse. La pratica manageriale in merito non è stata omogenea su tutto il
territorio con differenze che si riscontrano sia a livello temporale, con le Regioni
del centro – nord pioneristiche e in netto vantaggio rispetto alla altre grazie a
progetti pilota, sia nella configuraione stessa dei piani strategici con differenze a
livello interregionale. In particolare se per strategia si intende la formulazione di un
piano definito di obiettivi per un orizzonte temporale di medio - lungo periodo
coincidente per lo più con i PSN e i PSR, il processo che si adotta per
l’elaborazione di un piano strategico è chiamato, “Pianificazione” e prevede, come
nel caso dell’ASL BAT:
-
La definizione degli obiettivi di lungo periodo;
-
L’analisi dell’ambiente esterno con l’individuazione di minacce ed
opportunità;
-
L’analisi della situazione aziendale con l’individuazione dei punti di forza e
di debolezza;
-
La definizione delle diverse strategie alternative;
-
La scelta delle strategia ottimale per il raggiungimento degli obiettivi
prefissati;
-
L’eventuale revisione degli obiettivi/strategie.
Viene di seguito proposta una breve sintesi di esperienze italiane in merito alla
pianificazione strategica48, sviluppate nella seconda metà degli anni 90 e che
possono ricondursi a tre principali tipologie di piani (Meneguzzo 2005):
48
Per una maggiore trattazione, si veda a tal proposito:
Meneguzzo M., Cuccurullo C. (2005), Dai piani strategici ai piani per la salute: tendenze in atto
nella pianificazione strategica delle Aziende Sanitarie Italiane, rapporto Ceis – Sanità 2005.
104
1) Piano come linee guida, in cui si definiscono obiettivi a medio termine,
orientamenti strategici, missione e finalità istituzionali. Particolare
attenzione viene dedicata all’analisi dell’ambiente locale di riferimento
(aspetti territoriali, epidemiologici, ... ) mentre il piano strategico è
concentrato sull’individuazione di macro – obiettivi di intervento e sulla
valutazione del loro impatto organizzativo, nella prospettiva di ricerca di
coerenza tra modello organizzativo e strategie.
2) Piano come linee guida con programmi e previsioni di spesa visto come
una integrazione dei modelli razionali di pianificazione e modelli di
management strategico (dove si pone maggiore enfasi alla fase di
implementazione degli obiettivi) con somiglianze alle logiche di project
management, focalizzate sull’identificazione di responsabilità, risorse,
tempi e risultati delle singole azioni. La quantificazione dell’impatto dei
singoli obiettivi strategici è definita in termini di spesa corrente e di
investimento e di costi emergenti e cessanti.
Le finalità consistono nel definire le priorità strategiche in termini
finanziari, nell’implementare le scelte vincolandole al mantenimento
dell’equilibrio economico, nel determinare il quadro delle risorse nel
periodo di programmazione.
3) Piano di rientro economico finanziario, strutturato per pianificare il
raggiungimento dell’equilibrio economico - reddituale attraverso il
contenimento dei costi. Introdotto dalla Regione Lombardia e seguito da
altre Regioni, combina esigenze di individuazione di linee di sviluppo
strategico delle Aziende Sanitarie con esigenze di rispetto delle
compatibilità finanziare a livello di SSR. Lo scopo dei questo piano è
governare le dinamiche della spesa, identificando le principali determinanti.
Dopo aver inquadrato le tre principali configurazioni, è utile elencare le “tendenze”
in atto, come evoluzione dei piani strategici nelle Aziende Sanitarie italiane:
1) Ripensamento dei piani strategici come sintesi e contenitore di diversi
documenti di sviluppo strategico, da quelli economico – finanziari a quelli
organizzativi, di marketing e di comunicazione istituzionale, di innovazione
105
e di imprenditorialità interna. Il piano strategico diventa anche strumento di
comunicazione del corso strategico aziendale (strategie direzionali), delle
sue possibilità/capacità (analisi interna) dei vincoli (analisi esterna) che
deve fronteggiare e delle modalità di realizzazione delle stesse.
2) Ridefinizione del Piano Strategico come “Piano per la Salute”, nell’ottica
delle esperienze a livello europeo come il NHS che ha definito appositi
piani di miglioramento della salute, gli HIP49. Questi ultimi si
caratterizzano per l’analisi dettagliata delle opportunità e minacce per la
salute e il benessere, per l’articolata mappatura degli stakeholders a cui si
collegano azioni prioritarie e programmi futuri di miglioramento. La novità
di questi piani é rappresentata dal fatto che coinvolge, tutte le Istituzioni che
potenzialmente hanno un ruolo nella promozione e nel miglioramento della
salute dei cittadini (Enti Locali, Comuni, Provincie e Organizzazioni di
volontariato e sindacali).
3) Definizione dei Piani per lo sviluppo e la “Governance” dei sistemi sanitari
locali con quest’ultima intesa come:
-
Relazioni tra soggetti di pari livello e dignità ma differenziati per
ruolo e responsabilità, per competenze e per politiche di intervento
svolte nell’ambito territoriale di riferimento. In questa ottica il Piano
si configura come strumento di comunicazione istituzionale
proposto alla collettività amministrata, nonché come patto tra i
diversi attori, privati non profit e privati;
-
Governo del sistema di offerta e di erogazione dei servizi , al fine di
un progressivo ridimensionamento dei servizi a gestione diretta e
una graduale e costante esternalizzazione e allargamento dei confini
del settore privato mediante l’uso dei contratti di acquisto. La
funzione di Governance presuppone lo sviluppo e il consolidamento
delle capacità di programmazione, acquisto, vigilanza e controllo
delle prestazioni socio sanitarie nella prospettiva di negoziare le
condizioni migliori per la salute dei cittadini;
49
Health and well being improvement programme - HIP
106
-
Maggiore sensibilità delle Aziende Sanitarie verso l’adozione di
sistemi e di strumenti di accountability nei confronti dei diversi
soggetti istituzionali, attori sociali e cittadini fra cui: il bilancio di
missione, il bilancio sociale e la balanced scorecard.
4) Riposizionamento delle Aziende Sanitarie (in particolare AO e IRCCS) in
termini di specializzazione, misurata attraverso l’indice di case mix,
evitando ridondanze strategiche che provocano inutili duplicazioni e la
ricerca di riduzioni di costi mediante economie di scala e di apprendimento.
Alla luce della nascita della sesta provincia pugliese, anche la Direzione Generale
dell’AUSL BAT ha predisposto il documento di pianificazione strategica,
denominato Piano Attuativo Locale (PAL), coinvolgendo a tal proposito la
Conferenza dei Sindaci, il Comitato Consultivo Misto e gli Enti Locali.
La stesura del PAL, è stato un momento di rilevante importanza visti gli interessi
che vi erano in gioco: non solo la Direzione Generale doveva rispettare gli obiettivi
definiti dalla Regione50 alle prese con un deficit sanitario in continua crescita ma
decideva, contemporaneamente, anche sulla salute del cittadini BAT. Andavano
conciliati, quindi, sia gli obblighi dettati dal PSN che il PSR sulla centralità del
cittadino, sia il continuare a garantire i livelli di assistenza sanitaria all’utenza al
momento della costituzione impiegando in modo efficiente e appropriato le risorse,
sia valorizzare le esperienze passate, sia tutelare i territori in essa confluiti.
La “prospettiva provinciale” è stata l’ottica di analisi per l’individuazione dei
bisogni di salute, per organizzare l’offerta sanitaria e pianificare e programmare le
attività operative in un territorio nuovo, senza una storia, né una identità che è tutta
da costruire.
La pianificazione strategica dell’ASL BAT, ha seguito le tendenze in atto nella
sanità italiana viste in precedenza e il documento, redatto in collaborazione degli
Enti Locali, ha previsto per lo più un mix tra le opzioni descritte configurandosi
come linea guida ma collegato a proiezioni di spesa, visto le poste di bilancio51 che
50
51
DGR n. 1226 del 24 Agosto 2005 (DIEF 2005).
Vedi in allegato le poste di bilancio oggetto di trasferimento..
107
venivano trasferite dalle Asl confluite nel processo di incorporazione e vista la
conseguente nuova organizzazione della stessa BAT.
Particolare attenzione è stata dedicata all’analisi del territorio, individuando il
contesto epidemiologico e demografico, la struttura dell’offerta ( in pratica cosa
l’ASL BAT riceveva dai 3 territori in termini di ospedali, tecnologie, risorse
umane) e sul fabbisogno ospedaliero. Rilevante è risultata l’analisi dei punti di
forza e di debolezza che ha visto la D.G. da un lato, evidenziare le economie di
scala e i risparmi gestionali perseguibili nell’ambito dell’accorpamento provinciale
e della riorganizzazione dei servizi sanitari in rete e, dall’altra, puntare il dito
contro la tradizione amministrativa della sanità pugliese e di tutto il mezzogiorno
definita molto politicizzata, carente negli aspetti relazionali interni (con i propri
operatori e negli aspetti sindacali) ed esterni (lontana dal cittadino) e con scarsa
capacità di programmazione (evidente debolezza di contenimento della spesa
farmaceutica) e la necessità di un cambiamento radicale nella cultura lavorativa.
Il piano strategico, su base triennale, non solo ha definito la missione dell’Azienda
Sanitaria in linea con il Piano Sanitario Regionale ma ha delineato gli orientamenti
strategici aziendali basati sulla riduzione dei ricoveri mediante l’integrazione
Ospedale – Territorio, facilitare l’accesso al SSN mediante la semplificazione delle
procedure a carico del cittadino, ammodernare il parco tecnologico e strutturale,
migliorare i rapporti con i portatori di interesse, interni (tramite la riqualificazione
professionale e la predisposizione di piani formativi) ed esterni (puntando sulla
comunicazione e migliorando la qualità e l’efficacia dei servizi) e puntando
sull’economicità della gestione (garanzia dell’equilibrio economico di bilancio).
Il piano strategico si chiude con il bilancio di previsione, che rappresenta il primo
documento contabile redatto con riferimento alla nuova realtà territoriale e
caratterizzato da:
-
Provvisorietà delle assegnazioni regionali;
-
Stima dei flussi di mobilità attiva e passiva;
-
Previsioni di spesa della gestione corrente formulate nell’ipotesi di
mantenimento quali - quantitativo delle prestazioni sanitarie erogate.
108
3.7 – IL BUDGETING ALL’INTERNO DELLE AZIENDE SANITARIE
Come detto nel paragrafo 3.3, l’Azienda AUSL BAT adotta il Budget quale
strumento privilegiato per la guida dei comportamenti aziendali. Il Budget è
diventato uno strumento ampiamente diffuso all’interno delle Aziende in quanto si
è compresa l’importanza di una conduzione aziendale proattiva anziché reattiva,
data la complessità dell’ambiente esterno di riferimento , il comportamento degli
attori che vi agiscono e il tempo, inteso come fattore critico di successo:
comprendere i trend, in atto o futuri, in modo tempestivo permette di elaborare
piani strategici adeguati.
Nel linguaggio comune, non è infatti raro considerare il termine budget come
sinonimo di preventivo. Va evidenziato con decisione che il Budget non prevede
assolutamente nulla, bensì consiste in una sorta di dichiarazione quantitativa degli
obiettivi aziendali (Stager L., Ferrari D. 2004). Il Budget è comunemente definito
nella letteratura in merito, come l‟espressione quantitativa, rispetto ad un certo
periodo di tempo, di un piano futuro di azione da parte del management (Horngren
et al. 1998).
Le finalità del Budget sono essenzialmente quelle di:
-
Valutare le alternative d’azione e la loro fattibilità in termini economici,
patrimoniali – finanziari;
-
Esplicitare gli obiettivi dei diversi responsabili/dirigenti in termini di
risultati di attività e di efficiente utilizzo delle risorse;
-
Autorizzare e responsabilizzare gli stessi dirigenti;
-
Sviluppare la cultura della programmazione e della valutazione;
E’ importante notare come le esplicitazioni quantitative degli obiettivi vengano
effettuate sia per l’Azienda nel suo complesso che a livello di singolo Centro di
Responsabilità (CdR): nel primo caso si parla di Master Budget mentre nel secondo
caso di Budget per Centro di Responsabilità.
Le dimensioni su cui i budget sono in grado di apportare influssi positivi sono
almeno tre:
1) Organizzativa, per modificare la cultura aziendale;
2) Decisionale, per formulare i programmi d’azione;
109
3) Contabile, per quantificare in termini economico – patrimoniali – finanziari
gli obiettivi del programma d’azione.
Le tre tipologie di Budget, invece, sono:
- Budget Operativi, frutto della definizione dei programmi di azione, attinenti
la gestione operativa caratteristica, ritenuti necessari per perseguire gli
obiettivi generali dell’impresa e osservati nelle loro conseguenze sui flussi
di reddito nel periodo di riferimento del budget;
- Budget degli investimenti, che definiscono le modalità di investimento e le
relative fonti di finanziamento;
- Budget finanziari, destinati a valutare gli impatti sulla dinamica finanziaria
(entrate/uscite e debiti/crediti) dei programmi di azione relativi alla gestione
operativa e degli investimenti.
In questo senso, il Master Budget non è altro che l’insieme coerente e coordinato
delle tre tipologie di budget appena menzionate. A tal riguardo si possono
distinguere i budget operativi e finanziari come budget di periodo, mentre il budget
degli investimenti può essere meglio definito come budget d’iniziativa.
3.8 – IL BUDGENTING ALL’INTERNO DELL’ASL BAT
La documentazione che compone il Master Budget nell’Azienda Sanitaria BAT è
formata dal:
- Conto economico preventivo, esplicitazione dei costi e dei ricavi di
competenza per l’esercizio di budget, predeterminandone il risultato
economico;
- Stato patrimoniale preventivo, esplicitazione della situazione patrimoniale a
fine esercizio di budget, ottenuta attraverso l’evidenziazione di una serie di
variazioni da apportare ai valori dello stato patrimoniale preconsuntivo;
- Prospetto preventivo dei fabbisogni e delle coperture, mette in evidenza
l’esplicitazione dei flussi finanziari attesi in azienda.
110
Su indicazione dell’ARS Puglia è stata suggerita, alle Aziende Sanitarie, una
metodologia organizzativo – contabile da seguire in occasione delle definizione del
budget aziendale.
In particolare, il Bilancio Aziendale Preventivo52 non poteva, in precedenza, essere
prodotto visto il processo di incorporazione delle AUSL coinvolte; di conseguenza,
non era ancora stato definito l’Assetto patrimoniale delle Aziende, la Contabilità
analitica non era completamente affidabile in tutte le Aziende, vigeva una scarsa
preparazione tecnica per la predisposizione della documentazione così come era
presente una insufficiente diffusione della cultura di Budget.
Il processo di definizione del Budget per le ASL coinvolte, è stato suddiviso in due
momenti principali:
1) Specificazione delle aree di attività omogenee;
2) Specificazione del percorso organizzativo per la definizione dei Budget a
livello di CdR.
Le aree di attività omogenee, sono aggregazioni di uno o più centro di
responsabilità e mettono le Aziende Sanitarie nelle condizioni di articolare il
budget e di produrre i report secondo l’articolazione minima prevista53. Ciò
permette all’ARS Puglia di consentire un agevole confronto:
-
Temporale (scostamenti tra valori di Budget e valori a consuntivo);
-
Spaziale (confronto tra aree omogenee di Aziende Sanitarie
diverse);
52
Composto da: Conto Economico preventivo, Budget per centro di responsabilità, Stato
Patrimoniale preventivo, Prospetto dei fabbisogni e delle coperture e dal Budget di tesoreria.
53
L’ARS Puglia, per le finalità gestionali, lascia libere le Aziende di articolare ulteriormente le
proprie previsioni sia con riferimento ai centri di responsabilità sia con riferimento ai fattori
produttivi ed alle voci di ricavo.
111
Le aree di attività omogenee individuate sono:
Per le ASL
Per le A.O.
Presidi Ospedalieri (1..n)
A.F.O. Medicina
Distretti Sanitari (1..n)
A.F.O. Chirurgia
Dipartimento di prevenzione
A.F.O. Materno Infantile
DSM
A.F.O. Servizi Diagnost. – terapeutici
Amministrazione generale
A.F.O. Emergenza – Urgenza – Inten.
A.F.O. Riabilitazione – Lungodegen.
Amministrazione generale
In seguito, l’ARS Puglia, ha suggerito alle Aziende coinvolte di adottare un
approccio TOP – DOWN per la realizzazione delle schede di Budget, dove la
definizione degli obiettivi è sostanzialmente riservata alla direzione strategica
aziendale che, successivamente e per vie gerarchiche, la impone ai livelli di
direzione sottostanti. Questa soluzione adottata permette di ottenere risultati
apprezzabili in tempi sufficientemente rapidi.
Il percorso organizzativo per la definizione delle schede può essere diviso in tre
fasi:
1) Definizione delle linee guida di Budget e formulazione di una proposta di
budget ai CdR;
Sono attività di questa fase:
-
L’analisi preliminare;
-
L’esame delle modalità di finanziamento;
-
La formulazione degli obiettivi economici aziendali;
-
L’elaborazione delle proposta di budget per CdR;
-
La presentazione della proposta di Budget;
112
2) Vaglio della proposta di budget da parte dei CdR ed eventuale formulazione
di una controproposta;
Sono attività di questa fase:
-
L’esame degli obiettivi gestionali (ovvero le attività e le azioni di
ogni CdR);
-
Stima dell’impatto degli obiettivi gestionali sul consumo dei fattori
produttivi e sugli eventuali investimenti necessari;
-
Valutazione della congruità delle risorse disponibili anche sulla
scorta dei dati di attività e di costo del proprio centro riferiti
all’esercizio precedente;
-
Accettazione del budget proposto o formulazione di una
controproposta;
-
Consolidamento dei budget nel Conto Economico Aziendale e
verifica della compatibilità con le linee guida.
3) Negoziazione dei budget dei centri di responsabilità e consolidamento nel
budget economico aziendale.
Sono attività di questa fase:
-
Gli incontri di negoziazione;
-
La formulazione finale del Budget Aziendale.
Le schede di Budget dell’AUSL BAT sono in allegato 1, 2 e 3. E’ importante
evidenziare la struttura della documentazione prodotta, composta da una scheda
principale “Obiettivi” dove vengono elencati gli obiettivi strategici Aziendali e da
una serie di schede contenenti dati ed indicatori di struttura, di attività, di risultati
economici, di prestazioni ambulatoriali e di consumi di materiali per ogni centro di
costo di uno specifico Ospedale della Provincia.
A titolo di esempio vengono riportate, la scheda “Obiettivi” e la scheda dei dati e
degli indicatori di struttura. Nella prima, é importante notare l’elenco delle Azioni
relative agli obiettivi strategici, gli indicatori che misurano l’attività svolta, il
risultato ottenuto e il risultato atteso; inoltre é stato pensato di inserire il peso che
l’Azienda associa all’Obiettivo strategico e la % di raggiungimento dello stesso.
113
La seconda scheda, contiene i dati a Consuntivo del 2006, preconsuntivo 2007 e di
budget del 2008 degli indicatori di struttura. La differenza tra i valori ottenuti e
l’analisi degli scostamenti da parte della D.G. con il responsabile di Budget del
Centro di Responsabilità, fanno parte del processo di budgeting e verranno di
seguito analizzati al fine di verificare se derivano da un cambiamento ambientale
imprevisto oppure da motivi interni all’Azienda Sanitaria BAT.
Il processo di budgeting, deve essere visto all’interno dell’ASL BAT, non solo
nell’aspetto più ristretto del valutare le attività e la loro fattibilità in termini
economici, patrimoniali e finanziari ma anche nel principio di responsabilizzazione
diffusa che valorizza l’autonomia gestionale delle singole
articolazioni
organizzativa, inquadrato nella situazione in cui è nata l’ASL BAT e il contesto
“meridionale” di appartenenza, come richiamato dalla D.G.: un organico di
personale non orientato alla gestione per processi e con attitudini gestionali ben
lontani dalle logiche manageriali imperniate su sistemi di pianificazione,
programmazione e controllo (PPC), visti gli aspetti “politici” prevalere
sull’efficienza lavorativa e il poco rispetto verso l’amministrazione pubblica
diventata, in molti casi, terra di conquista dei partiti.
Le schede di budget, i bilanci previsionali e le schede di reporting elaborate,
quindi, non possono rendere l’idea dell’immenso lavoro prodotto dalla D.G. e volto
principalmente ad un cambiamento radicale e positivo nella cultura lavorativa.
Il processo di budget, inoltre, ha incontrato sin dall’inizio particolari ostacoli, sotto
l’aspetto culturale (insufficiente diffusione e scarsa preparazione tecnica) e sotto
l’aspetto tecnico (visto il processo di incorporazione che non ha permesso di
definire gli Stati Patrimoniali delle ASL confluite) con il conseguente intervento
dell’ARES Puglia che ha organizzato, coordinato e supportato l’ASL nelle attività
di implementazione delle schede per tutti i CdR.
114
3.9 - IL BALANCED SCORECARD COME STRUMENTO DI VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE DELLE PERFORMACE AZIENDALI
Il Balanced Scorecard (BSC) nasce come strumento che collega la gestione
manageriale alla necessità di misurazione delle performance aziendali e si inserisce
in un contesto più ampio del processo di PPC, per l’esigenza delle Direzioni
Generali delle Aziende Sanitarie di uscire da una logica prettamente imperniata
sulle logiche del controllo dei costi.
Il BSC, segna il superamento di una visione monodimensionale dell’Azienda per
una integrata, accostando alla tradizionale vocazione economico – finanziaria i
risultati raggiunti nella gestione di uno spettro ampio e differenziato di variabili
gestionali; si afferma quindi l’opportunità di guardare alle performance di
un’organizzazione da diversi punti di vista e attraverso diversi “lenti”.
Sviluppatosi dapprima nel settore privato e solo in seguito adeguato alle necessità
del settore pubblico, il BSC ha innanzitutto il compito di focalizzare e permettere la
traduzione della Mission Aziendale, della Vision e delle strategie in una serie di
indicatori secondo quattro diverse dimensioni (Fig. 3.2):
1) Innovazione e sviluppo
(La cultura aziendale è costituita da abitudini ma anche da formazione e
continuo apprendimento, in grado di orientare i comportamenti degli individui
nello svolgimento delle loro attività);
2) Processi interni
(La prospettiva dei processi interni descrive le prestazioni cliniche con
riferimento all’accesso ai servizi, all’efficienza clinica e alla qualità delle cure);
3) Soddisfazione degli Stakeholders
(La prospettiva degli stakeholders esamina le percezioni dei pazienti
relativamente alla loro esperienza con i servizi sanitari, comprese le loro
percezioni sulla qualità generale delle cure e i risultati delle cure. Inoltre verifica
115
in maniera puntuale la capacità dell’organizzazione di soddisfare le attese dei
diversi portatori di interesse);
4) Risultati economici - finanziari
(La prospettiva finanziaria si riferisce alle risorse finanziarie destinate alla
salute, all’efficienza e all’allocazione delle risorse umane. Definisce, quindi, gli
obiettivi di economicità che la strategia prescelta consente di raggiungere nel
periodo considerato).
Il BSC è inteso anche come uno strumento che permette di colmare il gap tra
strategia ed attività operativa integrandosi ad adattandosi ad un più largo processo
di management, lungo la “Piramide Strategica”54 che va dalla mission fino al
raggiungimento degli obiettivi aziendali.
Per sviluppare l’intero processo è suggerito un percorso di attività sintetizzabile
attraverso cinque principi da intendersi come i punti di arrivo dell’azione della
BSC stessa (Frittoli 2004):
1) Declinazione della strategia in termini operativi partendo dall’elaborazione
delle Mappe strategiche e delle schede di Balanced Scorecard. Gli autori
hanno individuato nella costruzione delle mappe strategiche il fulcro della
riflessione strategica e comunicativa che il BSC riesce ad innescare
all’interno delle organizzazioni. La mappatura della strategia si basa, come
detto in precedenza, su un’attente riflessione della Mission e della Vision.
Successivamente si individuano le Key Performance Area (KPA) ovvero gli
ambiti più importanti su cui misurare i livelli di performance,
riconducendole all’interno delle quattro Dimensioni e correlandole tra loro
da relazioni gerarchiche, costruendo la cosidetta, Mappa Strategica
(Fig.3.2);
Il processo continua in seguito, con l’individuazione dei Key Performance
Indicators (KPI) che serviranno a monitorare il livello di raggiungimento
delle performance definite per ogni KPA esplicitata in precedenza (Fig.3.3);
2) Allineamento dell’organizzazione alla strategia secondo un percorso a
cascata, ovvero la diffusione a tutte le articolazioni dei risultati della fase
54
Per un maggiore approfondimento di veda Frittoli G. e Tanese A. (2004)
116
precedente. Solitamente si definisce la struttura del BSC per l’intera
Azienda Sanitaria per poi definire delle schede per le singole unità
organizzative, secondo un percorso top - down;
3) Rendere la strategia il lavoro giornaliero di tutti, come condizione
necessaria per il successo del progetto di implementazione dello strumento
all’interno dell’organizzazione;
4) Rendere la strategia un processo continuo, inteso non come una singola
attività di misurazione ma come la creazione di un sistema di
miglioramento continuo e di apprendimento attraverso l’integrazione con
altri meccanismi operativi aziendali;
5) Mobilitare il cambiamento attraverso il coinvolgimento della leadership: il
BSC è un modello culturale di orientamento e di accountability riferito alla
strategia ed è quindi necessario che sia fortemente legittimato in prima
istanza dal vertice aziendale.
Fig. 3.3 - Il processo per la definizione del modello BSC
STRATEGIA
Prospettiva
Economico-Finanziaria
Prospettiva
Prospettiva
Soddisf. Stakeholders
Processi interni
Prospettiva
Innovazione - crescita
Aree di performance
Aree di performance
Aree di performance
Aree di performance
(Kpa)
(Kpa)
(Kpa)
(Kpa)
Indic. di misurazione
(Kpi)
Indic. di misurazione
(Kpi)
Indic. di misurazione
(Kpi)
Indic. di misurazione
(Kpi)
BALANCED SCORECARD
117
3.9.1 – IL BSC NELL’OSPEDALE REGIONALE DI LUGANO
L’Ospedale Regionale di Lugano (ORL) è uno dei sette Ospedali del Cantone
italiano, posto sotto il controllo dell’Ente Ospedaliero Cantonale (EOC), organo
con personalità propria di diritto pubblico e nato nel 1982 per riunire sotto un’unica
Direzione strategica gli Ospedali pubblici. La costituzione dell’Ente, ha permesso
di garantire ai cittadini svizzeri un’erogazione di prestazioni sanitarie di eccellenza
con un utilizzo efficiente delle risorse in una logica di Ospedale multisito. Alla
definizione delle strategie da parte della D.G. è associata un’attenta opera di
comunicazione e di declinazione delle stesse, a tutti i Responsabili delle U.O. degli
Ospedali del Cantone e, quindi, ai rispettivi collaboratori.
Il progetto BSC, partito come progetto pilota presso l’Ospedale Regionale di
Locarno “la Carità”, visti i risultati positivi apportati, è stato adottato da tutti gli
Ospedali del Cantone e utilizzato tutt’ora anche dall’ORL di Lugano, come
strumento di misurazione delle performance di alcuni reparti ospedalieri e servizi
medico – tecnici.
L’ORL e l’Ospedale l’Italiano di Lugano (OIL)55, nel perseguire mission e
strategie dell’Ente (EOC), hanno adottato delle strategie interne nella ricerca di
economie di scala e di ottimizzazione nell’uso delle risorse e nell’ottica del
miglioramento continuo. In particolare, il progetto BSC, sviluppato all’interno
dell’Ufficio Amministrazione e Controlling, è partito come progetto pilota non
come approccio top – down ma è stato testato dapprima solo all’interno di alcuni
reparti interni (Nefrologia, Pediatria e Blocco Operatorio con il quale c’era un
ottimo rapporto di stima reciproca tra i Responsabili Amministrativi e i Primari
coinvolti) per valutare il grado di adattabilità alle altre UU.OO.
L’esempio proposto e le figure presentate sono relative al progetto BSC per il
Blocco Operatorio. La ricerca di efficienze e il lavorare per Obiettivi (MbO) da
sempre insite nella cultura lavorativa svizzera, hanno posto come obiettivi per il
Responsabile delle Sale Operatorie, Dr. C.Camponovo, la gestione del rischio
clinico attraverso una riduzione degli eventi avversi e delle infezioni, il
monitoraggio dell’attività quotidiana di medici e personale, nella ricerca di
55
Secondo Ospedale cittadino e posto sotto il controllo del primo.
118
minimizzazione degli sprechi attraverso l’organizzazione clinica e, inoltre,
l’allineamento alle strategie dell’ORL attraverso il trasferimento dell’attività
ambulatoriale in maniera graduale dal primo verso l’OIL, lasciando all’Ospedale
Regionale la casistica di pazienti più gravi.
A titolo di esempio, vengono presentate Mappa strategica e Scheda BSC per il
Responsabile Sale Operatorie (Fig. 3.4 e 3.5).
Fig. 3.4 – Mappa strategica per il Centro di Costo “Sale Operatorie”, ORL
119
Fig. 3.5 – SCHEDA BSC, Centro di Costo Sale Operatorie ORL
120
3.9.2 – BALANCESD SCORECARD PER L’AUSL BAT
Il BSC si propone dunque come una possibilità di superamento delle barriere
esistenti tra genesi e formulazione delle strategie e la loro concretizzazione sia nel
breve periodo, cioè tra pianificazione strategica e processo di budget che nel lungo
periodo. Può essere di grande aiuto per il management aziendale soprattutto per la
sua capacità di valutare le performance in una prospettiva multidimensionale e
soprattutto di proporsi come strumento di rendicontazione ai diversi soggetti
Istituzionali e sociali.
In poche parole, il BSC può permettere di dimostrare l’attività svolta dalla D.G. del
nuovo Ente, non solo nell’asettica logica di contenimento dei costi ma secondo una
più corretta visione degli obiettivi sanitari raggiunti con il corretto uso delle risorse
disponibili (efficacia ed efficienza sanitaria).
L’AUSL BAT, ha già in parte avviato un processo di BSC, con la costruzione delle
schede di Budget in allegato alla sezione finale del presente lavoro ma, le stesse,
presentano obiettivi solo di breve periodo (solo all’anno in corso) e non tengono in
considerazione le altre prospettive (stakeholders, processi e innovazione e sviluppo
aziendale) che caratterizzano l’orientamento multidimensionale alle strategie di una
organizzazione (strategy-focused organization) (Frittoli 2004).
Alla luce dagli orientamenti del PSN e PSR, dei vincoli dettati dalla Regione
Puglia e della Missione dell’AUSL BAT e delle strategie adottate, è presentata in
fig. 3.3 una possibile scheda di Balanced Scorecard per il nuovo Ente con le
relative Aree di Performance e gli indicatori di misurazione dei livelli di attività. Le
strategie devono essere in seguito declinate a tutti i Distretti/Dipartimenti/U.O. a
valenza strategica.
La scheda riportata, corredata di indicatori (KPI), non deve essere considerata
come una proposta esaustiva delle soluzioni da adottare per la guida e il governo
aziendale ma come uno spunto da prendere in considerazione nell’ottica della tutela
del diritto di salute del cittadino.
Le aree strategiche proposte (KPA) cercano di combinare, gli obblighi dettati per il
mantenimento dell’equilibrio economico – finanziario, con le strategie dell’ASL
BAT in sede di pianificazione strategica in un’ottica multidisciplinare dove il
121
governo economico (contenimento della spesa e raggiungimento del pareggio di
bilancio) deve essere misurato alla luce delle performance raggiunte nelle restanti
prospettive che completano la scheda BSC:
-
Risultati Economico – finanziari (Risultato d’esercizio attraverso il
pareggio di bilancio, contenimento della spesa farmaceutica, come
dichiarato negli obiettivi, al 15% della spesa complessiva e contenimento
dell’indice di mobilità extraregionale);
-
Soddisfazione dei portatori di interesse (con la Conferenza dei Sindaci
che si esprime con i progetti che superano il tempo stabilito e con il
personale e l’utenza attraverso la diminuzione dei contenziosi, rilevabili
attraverso l’ufficio Legale);
-
Processi interni (che si traducono nella riduzione delle procedure poste a
carico degli utenti, nella riduzione dei tempi di attesa, relativamente alle
unità operative strategiche correlate all’Uff. Sem.pre, nel potenziamento
dell’attività territoriale e del DH per la riduzione dei ricoveri e nella
diminuzione delle segnalazioni da parte dei cittadini).
-
Innovazione e crescita (nell’aumento delle ore in attività formative per
medici e amministratori come da piano PFA, nella valutazione delle
prestazioni del personale alla luce del principio di responsabilizzazione
diffusa, nella messa in sicurezza di impianti e locali e nell’aumento del
budget a disposizione per l’ammodernamento del parco tecnologico e
strutturale).
122
Fig. 3.3 – Possibile BSC per l’AUSL BAT
Prospettive
Area chiave di performance
(KPA)
Indicatori (KPI)
Traguardi
Equilibrio finanziario
Risultato di esercizio
Raggiungimento Utile
Crescita del fatturato totale
Crescita dei ricavi
(> Consuntivo 2007)
Aumento quota di mercato
Diminuzione Indice di
fuga extraprovinciale
Obiettivo Aziendale
Efficienza
Rispetto tetto assistenza
farmaceutica (spesa
complessiva)
< 15%
Assistenza Ospedaliera
< Obiettivo regionale %
"LA"
< Obiettivo regionale %
"LA"
< Obiettivo regionale %
"LA"
Indice generale
"Qualità assistenza e
cura" > 90%
Assistenza Territoriale
Prevenzione
Soddisfazione pazienti
Stakeholder
Soddisfazione conferenza
Sindaci
Facilitare l'accesso ai servizi
Processi interni
Appropriatezza
Audit Civico
Numero Reclami attività
Ospedaliere
Diminuzione contenziosi
con pazienti
< Obiettivo aziendale
Diminuzione contenziosi
con personale interno
% progetti oltre tempo
massimo
< Obiettivo aziendale
Riduzione gg. per Liste
d'attesa (UU.OO. sotto
controllo ufficio Sem.pre)
Riduzione Nr.
Adempimenti a carico
utenti (CUP)
< Obiettivo aziendale
Tasso di crescita attività
D.H.
> Obiettivo aziendale
< Obiettivo aziendale
< Obiettivo aziendale
< Obiettivo aziendale
123
Diminuzione ricoveri
ordinari tramite attività
UVM
< Obiettivo aziendale
Migliorare cura e servizi alla
persona
Nr. Non conformità
< Obiettivo aziendale
Sviluppo competenze
manageriali
% del budget destinata
alla formazione
Aumento ore Piano
Formativo Aziendale
(PFA)
> Obiettivo 2007
% del budget destinata
alla formazione
Aumento ore Piano
Formativo Aziendale
(PFA)
> Obiettivo 2007
Gestione del personale
Turnover in uscita
Obiettivo Aziendale
Valorizzazione risorse umane
Applicazione sistema di
valutazione delle
prestazioni
100%
Investimenti grandi opere
Risorse disponibili 2008
> Risorse anno 2007
Sicurezza
Messa a norma impianti
e immobili
100%
Sviluppo competenze
professionali
Innovazione e
sviluppo
> Obiettivo 2007
> Obiettivo 2007
124
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE AL PROCESSO DI
ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI NELL’ASL BAT
Effettuando un confronto temporale tra la situazione precedente all’istituzione
dell’ASL BAT e quella attuale dove sono confluite tre Aziende Sanitarie, composte
da diversi contesti non solo geografici ma anche organizzativi (Tab 3.1) appare
abbastanza evidente, la portata innovativa introdotta dalla Direzione Generale nella
sanità pugliese. Se in precedenza l’attenzione agli stakeholders era dichiarata solo
sulla carta ma nei fatti pratici era del tutto assente, nell’ASL “provinciale” BAT è
messa in atto attraverso la partecipazione dei gruppi di interesse all’attività
dell’Ente sin dalla sua costituzione, ad esempio con la partecipazione degli Enti
locali alla definizione del Piano Strategico e con la costituzione degli organi
collegiali. Non solo: se il dovere di considerare la “centralità del cittadino” come
principio ispiratore dell’azione lavorativa é delineato sia a livello nazionale che
regionale attraverso il PSN e PSR, possiamo affermare a gran voce che questo
obiettivo è stato raggiunto in pieno e non attraverso la semplice redazione di una
“carta dei servizi” che, seppur importante, è solo un piccolo passo di
avvicinamento all’utente con il suo diritto di tutela della salute ma attraverso la
quotidianità, attraverso la semplificazione delle procedure poste a suo carico,
attraverso un’attenta valutazione dei suoi bisogni, andando ad abbattere quelle che
sono le barriere che separano una pubblica amministrazione italiana basata su una
concezione lavorativa obsoleta e un cittadino sempre più esigente e sempre più
informato.
La Direzione Aziendale é riuscita ad attivare quei meccanismi propulsori del
cambiamento, introducendo, nella nuova Azienda Sanitaria pugliese, un modo
nuovo di concepire il lavoro, un modo nuovo di gestire le relazioni con gli Organi
di Governo, un modo nuovo di soddisfare i propri portatori di interesse. Il valzer
delle poltrone dei D.G. nella sanità pugliese è da poco incominciato: un augurio è
che la politica non rovini quanto di buono è stato fatto.
125
Tab. 3.1: Differenze tra situazione antecedente e situazione attuale, nella
struttura istituzionale, organizzativa e gestionale, alla costituzione
dell’ASL BAT
PRECEDENTE
ATTUALE
ASSETTO ISTITUZIONALE
Scarso
Poco orientato al cittadino
Scarsa relazione con gli
organi Istituzionali
Scarsa attenzione al
governo economico
Scarsa attenzione al
governo clinico
ASSETTO ORGANIZZATIVO
Scarso
Assenza Staff direzione
Assenza Dipartimenti
Ospedalieri
Assenza Dipartimenti
Amministrativi
Assenza unità di
Coordinamento
Forte
Orientato al cittadino (CCM,
Conferenza dei Sindaci)
Attenta al Gov. Econom.
(Collegio Sindacale)
Attenta al Gov. Clinico
(Consiglio Direzione,
Consiglio Sanitari, Comit.
Dipartimento
Forte
Presente funzione a
supporto Direzione e staff
Presenza Dipartimenti
Ospedalieri
Presenza Dipartimenti
Amministrativi
Presenza CUO e CUT
ATTO AZIENDALE
Sì, presente ma carente nei
contenuti
Sì, presente e corredato del
“Manuale Organizzativo”
GOVERNO ECONOMICO
No
GOVERNO CLINICO
No
ORIENTAMENTO AL
CITTADINO
Scarso, è presenta solo la
carta servizi
GESTIONE PER PROCESSI
No
Sì
Innovazione gestionale e
contenimento spesa
farmaceutica
Sì
Introduzione funzione SPPA
Introduzione UU.OO Risk
management
Forte
Semplific. procedure
burocrat.
Ufficio Sem.pre
Carta servizi
Sì, predisposiz. Percorsi
diagnostici-terapeutici
126
GESTIONE DEL PERSONALE
Scarso
Poca attività formativa
Scarso coinvolgimento
personale (Ex. In più di una
occasione il
Dirett.Amm./Sanitario è
anche Responsabile di
UU.OO.)
Sì
Forte Attività formativa
(PFI)
Responsabilizzazione
diffusa
Manuale Organizzativo
Manuale delle deleghe
INTEGRAZIONE OSPEDALE
– TERRITORIO
Carente o quasi assente
Forte
Rinforzata attività
assistenza sanitaria e socio
sanitaria
PRESENZA BILANCI
MISSIONE –MANDATOSOCIALE
Presenti in parte
Assenza bilancio sociale
Presenti in parte
Assenza bilancio sociale (in
costruzione)
PIANIFICAZIONE
STRATEGICA
Sì
Sì
VALUTAZIONE ATTIVITA’
PERSONALE
Carente in alcune ex ASL o
Assente
Sì
BUDGETING
Sì
Sì
SPERIMENTAZIONE
GESTIONALI (project
financing, governo spesa
Parziale
Sì
PROCEDURE DI ACQUISTO
ON LINE
No
No
127
CONCLUSIONI
Il primo passo al processo di aziendalizzazione nei servizi sanitari della sesta
provincia pugliese può dirsi concluso: con la costituzione della’ASL BAT si è
perfezionata quella che è la distinzione tra funzione di governo e funzione
operativa, si è portato a termine un lavoro che ha visto mettere a disposizione degli
operatori, strumenti utili ai fini gestionali per una corretta erogazione dei servizi
sanitari (governo clinico) con l’uso appropriato delle risorse (governo economico).
Confrontando l’organizzazione su “scala provinciale” dei servizi sanitari attraverso
l’esperienza ASL BAT con quelle che sono le tendenze di riorganizzazione dei
servizi sanitari su scala regionale nell’ottica dei network/Area Vasta è utile marcare
l’attenzione sul fatto che non si è portato a termine il solo processo di
centralizzazione della funzione degli approvvigionamenti come avvenuto per
l’Emilia Romagna e la Toscana, che già partivano da un buon assetto del SSR e
quindi miravano al miglioramento continuo attraverso la ricerca di economie di
scala ma si è affrontato un intero percorso di pianificazione e programmazione di
un nuovo assetto territoriale, una configurazione geografica nuova che ha visto la
necessità di allineare tre modi diversi di amministrare e gestire una pubblica
amministrazione. Possiamo affermare che l’opera di organizzazione portata a
termine dalla Direzione Generale dell’ASL BAT somiglia sotto diversi aspetti
all’opera di riorganizzazione del sistema sanitario avvenuta nelle Marche,
introdotta attraverso il nuovo PSR: in questa occasione si è avuto un intero
processo di riadeguamento delle strutture, di riorganizzazione dei servizi sanitari e
non sanitari, la revisione e l’introduzione di nuove figure strategiche e la
riqualificazione del personale.
Inoltre, alla luce del riordino del sistema sanitario pugliese e delle norme per il
contenimento della spesa sanitaria che hanno visto modificare gli ambiti territoriali
delle ASL preesistenti riducendole ad una per Provincia, l’ASL BAT può
configurarsi davvero come una best – practice regionale avendo già portato a
termine il processo di fusione. L’Azienda Sanitaria BAT ha subito dimostrato
maturità manageriale sia in termini di pianificazione strategica con la
riorganizzazione dei sistemi sanitari nell’ottica dei network e le sperimentazioni
128
gestionali sia in termini di condotta dell’azienda con l’introduzione di logiche
operative basate sul governo economico e clinico. Alcuni dati a disposizione,
hanno visto l’ASL BAT esprimere buone performance per il contenimento della
spesa farmaceutica pro – capite con gli indicatori in linea con la tendenza regionale
ma nettamente inferiore alla media. A titolo indicativo, in basso, sono riportati i
dati forniti dalla società SVIM Service, partner dell’ASL BAT, sulla spesa
farmaceutica pro-capite per l’anno 2006.
Al termine di questo lavoro che ha visto ripercorrere il lungo cammino che ha
portato alla nascita dell’ASL BAT è opportuna un’ultima osservazione: vista
l’allocazione su base geografica dei presidi ospedalieri che insistono sul territorio
articolati su sette Ospedali, con quattro unità posizionate nell’entroterra della BAT
e tre unità posizionate lungo la costa che potrebbero assorbire i bisogni di cura e
129
assistenza del DSS1 (ex FG/2) completamento scoperto e con una forte mobilità
extraprovinciale della popolazione verso l’AO Universitaria Ospedali Riuniti di
Foggia (per lo più per spirito di appartenenza storica alla Provincia), in futuro,
sarebbe ipotizzabile configurare l’assetto del sistema sanitario BAT nell’ottica
dell’Ospedale multisito?
Fig. 3.4 – Allocazione territoriale dei Presidi Ospedalieri nella Provincia BAT
Come dimostra l’esperienza maturata dall’Ente Ospedaliero Cantonale in Svizzera,
questo modello organizzativo, punta a centralizzare alcune funzioni non
giustificabili nei piccoli Ospedali e per poi servirli nell’ottica di rete. Questa logica
non solo permette di accrescere la cooperazione e la complementarietà tra Istituti
ma anche permette di salvaguardare il ruolo dei piccoli Ospedali (i primi a chiudere
nel momento di un nuovo piano di riordino del sistema sanitario per contenere i
costi) e di migliorare la cura e il servizio al paziente, assicurando nel contempo la
presenza di strutture efficienti dislocate e salvaguardando posti di lavoro, vitali per
l'economia locale.
130
ALLEGATO 1
ALLEGATO 2
ALLEGATO 3
ALLEGATO 4
DEFINIZIONE DELLO STATO PATRIMONIALE E SALDI DI BILANCIO OGGETTO
DI TRASFERIMENTO
Le poste di bilancio oggetto di trasferimento, sono quelle individuate nel Regolamento
Regionale n. 27/2005 di seguito indicate:
Immobilizzazioni: E’ stato rilevato il valore netto contabile del patrimonio immobiliare
e mobiliare, come risultante dai registri cespiti delle aziende cedenti (R.R. n. 27/2005
Paragrafo 10.1). Tali poste, sia pur con riferimento ai valori provvisori di cui ai
precendenti progetti di trasferimento dei rami di azienda, sono state oggetto di verifica
da parte di una società di revisione incaricata dalla Regione Puglia.
Scorte: E’ stato rilevato il valore delle giacenze di magazzino, presenti nelle strutture
ospedaliere o territoriali aziendali, come risultanti dagli inventari fisici effettuati al 31
dicembre 2005 presso i magazzini economali, farmaceutici e presso ciascun reparto
ospedaliero (R.R. n. 27/2005 Paragrafo 10.3).
Crediti verso Regione: Pari all’importo per contributi in conto capitale assegnati con
deliberazione di Giunta Regionale e non erogati alla data del 31/12/2005, destinati ad
investimenti da effettuarsi presso le strutture cedute.
Crediti verso aziende ed Istituti Sanitari Pubblici: In tale voce è stato rilevato un
credito verso l’azienda sanitaria di provenienza del personale dipendente, pari all’
importo del debito verso personale trasferito. Tale rilevazione è stata effettuata nel
rispetto di quanto previsto dal paragrafo 6.4 letterra e) del regolamento regionale
secondo cui “con riferimento al ramo di azienda oggetto di trasferimento, tutti gli
eventuali ratei differiti maturati e non goduti dal personale dipendente trasferito e gli
eventuali fondi di trattamento di fine rapporto del personale in servizio maturati a tutto
il 31 dicembre 2005, dal 1° Gennaio 2006 vengono assunti nello stato del passivo
della Azienda USL destinataria del trasferimento, con corrispondente appostamento
nell'attivo della stessa di credito, per pari ammontare, verso la USL cedente”.
Fondo di dotazione: Tale posta di bilancio pari al saldo fra l’attività e passività,
corrisponde al valore delle immobilizzazioni al netto della quota per contributo in conto
capitale trasferita e al valore delle scorte di magazzino.
Finanziamenti per investimenti: In tale voce è stato rilevato il saldo contabilizzato
nei bilanci delle Asl cedenti relativo al patrimonio immobiliare e mobiliare acquistato
con contributi, al netto della relativa quota già sterilizzata al 31/12/2005. Si rileva
altresì in tale voce, l’importo relativo agli investimenti in corso di realizzazione per i
quali sono stati previsti finanziamenti regionali e statali non erogati alla data del
31/12/2005;
Debiti: Tale aggregato di bilancio accoglie i ratei differiti maturati e non goduti dal
personale dipendente trasferito, oltre ai relativi oneri previdenziali e fiscali;
BIBLIOGRAFIA
Amatucci F., Lecci F., Marsilio M., „Le sperimentazioni gestionali per i servizi core:
ricognizione delle esperienze e analisi di due casi‟, L‟aziendalizzazione della sanità in
italia, Rapporto OASI 2007, Università Bocconi.
Azienda Sanitaria Unica Regionale (2005), „Realizzazione di una rete di servizi logistici
Integrati‟, ASUR Marche.
Baraldi S. (2005), „Il Balanced Scorecard nelle Aziende Sanitarie‟: McGraw-Hill.
Bilancio Sociale 2006, Azienda Sanitaria Locale BR, Brindisi.
Brusoni M., Marsilio M. (2007), „La gestione centralizzata degli approvvigionamenti nei
sistemi sanitari regionali‟, rapporto OASI 2007, Università Bocconi.
Carbone C, Cantù E., „Gli assetti istituzionali del SSR‟, L‟aziendalizzazione della sanità in
italia, Rapporto OASI 2007, Università Bocconi.
Cepiku D., Ferrari D., Greco A.(2004), „Governance e coordinamento delle reti di aziende
sanitarie: Italia e Svizzera a confronto‟, Congresso Aies 2004.
Dominijanni M., Nante.N (2007): „Estav, un modello di efficienza in sanità‟, Congresso Aies
2007.
Fauzzi F. (2007), „Progetto: Uno strumento di valutazione delle performance: il Balanced
Scorecard nell‟ORL‟, Ospedale Regionale di Lugano, Ente Ospedaliero Cantonale.
Ferrari D., Greco A., Merlini L. (2006), „La Balanced Scorecard tra finalità e contesti
eterogenei nel confronto tra alcune esperienze internazionali‟, in Rapporto Annuale Sanità
CEIS, Università di Roma Tor Vergata.
Ferrari D., Stager L. (2004), „Contabilità analitica e controlling negli istituti ospedalieri
Svizzeri‟, Dipartimento scienze aziendali e sociali, SUPSI, Lugano
Flamment C., Mapelli V.,, Silvia Boni, a cura di (2007), „I sistemi di governance dei servizi
sanitari regionali‟, Formez.
Frittoli G. Tanese A. (2004), „Dalla strategia all‟azione e alla rendicontazione: la bilance score
card e il Bilancio sociale nelle aziende sanitarie‟, in Rapporto Annuale Sanità CEIS,
Università di Roma Tor Vergata.
Lega F. (2002), „Gruppi e reti aziendali in sanità. Strategia e gestione‟: Egea, Milano
Martini M.(2008), „Analisi delle esperienze: il caso Area Vasta Emilia Nord‟, SSR Emilia
Romagna, Area Vasta Nord, Laboratorio Fiaso, Bologna.
Meneguzzo M., Concetti L., Rossi A.G. (2004) „Ricentralizzazione delle Regioni (grip back)
ed aziende sanitarie ; centrali di acquisto e servizi in rete‟ in Rapporto Annuale Sanità
CEIS, Università di Roma Tor Vergata, in corso di pubblicazione.
Meneguzzo M., Cuccurullo C. (2003), „Ricentralizzazione delle regioni ed autonomia delle
aziende sanitarie: le tendenze in atto nell‟era del federalismo sanitario‟, in Rapporto
Annuale Sanità CEIS, Università di Roma Tor Vergata.
Meneguzzo M., Cuccurullo C. (2003),‟Dai piani strategici ai piani per la salute: tendenze in
atto nella pianificazione strategica delle Aziende Sanitarie italiane‟, in Rapporto Annuale
Sanità CEIS, Università di Roma Tor Vergata.
Viani N., Marata A.M., Daya L., (2006), „Acquisti centralizzati: pro e contro l‟esperienza
dell‟Area Vasta Emilia Nord – Regione Emilia Romagna‟, XXVII Congresso Nazionale
SIFO, Genova.
RIFERIMENTI NORMATIVI
Piano Sanitario Nazionale 2008-2010, Ministero della Salute
Piano Sanitario Regionale 2005-2007 Regione Toscana
Piano Sanitario Regionale 2007-2009 – Regione Marche
Piano Sanitario Regionale 2002 – 2004 Regione Puglia
Progetto di Piano Regionale della Salute 2008 – 2010, Regione Puglia
BURP art.5 L. R. 39 del 28.12.2006 – Norme per il contenimento della spesa sanitaria,
Regione Puglia
L. R. 3 agosto 2006, n. 25 - Principi e organizzazione del Servizio sanitario regionale, Regione
Puglia
L. R. 12 agosto 2005 n. 11 - Modifiche alla legge regionale 14 giugno 1994, n. 18 (Norme per
l‟istituzione degli ambiti territoriali delle Unità sanitarie locali), Regione Puglia
Regolamento regionale n. 27 del 28 novembre 2005, “Norme per l’istituzione degli ambiti
territoriali delle Unità Sanitarie Locali”, Regione Puglia
Deliberazione Giunta Regionale n. 125/07 “Linee guida per gli acquisti sottosoglia
comunitaria delle Aziende ed Istituti del SSR.”. Approvazione. , Bollettino Ufficiale della
Regione Puglia - n. 65 del 23-4-2008, Regione Puglia
Deliberazione N. 595 del 18/04/2007, Determinazione dotazione organica della Direzione
Generale e delle Direzioni operative (macrostrutture) dell‟Azienda USL BAT., Azienda
Sanitaria BAT, Regione Puglia
Atto Regolamentare, Coordinamento delle funzioni di approvvigionamento di beni e servizi
dell‟AREA VASTA, Bologna – Ferrara, Emilia Romagna
L. R. 20 ottobre 2003, n. 21, Istituzione dell‟Azienda Sanitaria Locale di Bologna – Modifiche
alla L. R. 12 Maggio 1994, n.19, Emilia Romagna
Atto Costitutivo del programma interaziendale funzionale degli approvvigionamenti, SSR
Emilia Romagna, AO Università di Ferrara, Emilia Romagna
LEGGE REGIONALE 21 dicembre 2007, n. 28, Disposizioni per l‟acquisto di beni e servizi,
Demetra, Emilia Romagna
Area Vasta Emilia Centrale (AVEC), Statuto, SSR Emilia Romagna
Rapporto sul messaggio 4897, Commissione della gestione e delle finanze sul messaggio 26
maggio 1999 concernente l'approvazione dei conti consuntivi 1998 dell'Ente ospedaliero
cantonale, CH
DOCUMENTAZIONE ASL BAT UTILIZZATA PER IL LAVORO
Adempimenti contabili e di bilancio, Verso la BAT/1, prospettive di organizzazione e sviluppo,
Andria 5 dicembre 2005
Relazioni e Bilancio d‟esercizio al 31 dicembre 2006, ASL BAT, Regione Puglia
Atto Aziendale deliberato
“Trasferimento del ramo d’Azienda” da parte della ASL BA EX AUSL BA/2 GESTIONE
RESIDUALE EX AUSL BA/1 (Comuni di Andria – Canosa di P. – Minervino M. –
Spinazzola ) alla ASL BAT, Regolamento Regionale n. 27/2005, Regione Puglia
Delibera n. 882 del 27 giugno 07 Approvazione Bilancio Asl BAT Ver. 0.1 del 05 lug. 07
Manuale Organizzativo, deliberazione n.815/2007 “Il sistema di responsabilità dei dirigenti”
Allegato 1 all‟Atto Aziendale: Organigrammi aziendali
Piano strategico aziendale, versione definitiva, ASL BAT, Regione Puglia
Relazione sull‟attività svolta da settembre 2005 a giugno 2007, (verifica ex DGR n. 1245 del
06/09/2005 e n. 510 del 24/04/2007)
Gli strumenti per il controllo di gestione nelle aziende sanitarie ed ospedaliere
Dalla strategia all‟azione: la programmazione del 2008
Linee guida al budget 2008 “La vision, le strategie, gli obiettivi, il processo”
Schede di Budget 2008 e scheda obiettivi
SITI INTERNET CONSULTATI
http://www.ministerosalute.it
http://www.regione.puglia.it
http://www.consiglio.puglia.it/
http://www.asl.bari.it/
http://www.auslba2.it/
http://www.auslfgdue.it/auslfg2/index.aspx
http://wawww.regione.marche.it/bur/96/53.2507/leggi/2.html
http://www.asur.marche.it
http://www.sanita.toscana.it/
http://www.saluter.it/
http://portale.unibocconi.it/wps/wcm/connect/Centro_CERGASit/Sanit%C3%A0+in+Italia%3
A+dati+e+analisi/Rapporto+OASI/
http://www.assr.it/
http://www.ceistorvergata.it/
http://www.aiesweb.it
http://www.alass.org/
http://www.lagazzettadelmezzogiorno.it/
