Terapia riabilitativa nello
scompenso cardiaco
Anna Caparra
La Cardiologia Riabilitativa è definita
dall’Organizzazione Mondiale della Sanità:
Un processo multifattoriale che ha come fine quello
• di favorire la stabilità clinica
• di ridurre la disabilità conseguente alla malattia
• di supportare il mantenimento e la ripresa di un ruolo
attivo nella società
Ha l’obiettivo
• di ridurre il rischio di successivi eventi cardiovascolari
• di migliorare la qualità della vita
• di incidere in modo positivo sulla sopravvivenza
La Cardiologia Riabilitativa
rappresenta:
• Un intervento strutturato che riguarda in
maniera particolare la gestione della fase
post-acuta di malattia
• Prevede percorsi specifici per la prevenzione
secondaria
• Pianifica, in continuità assistenziale, un
intervento a lungo termine
Equipe riabilitativa
cardiologo
infermiere
fisioterapista
Equipe riabilitativa
psicologo
dietista
consulenti
diabetologo
internista
fisiatra
nefrologo
BENEFICI DELLA RIABILITAZIONE
CARDIOLOGICA
Miglioramento della tolleranza allo sforzo e
dell’autonomia funzionale con riduzione dei sintomi
anginosi o equivalenti
Raggiungimento della stabilizzazione clinica,
miglioramento del profilo di rischio e dello stato
psico-sociale
Riduzione di mortalità e morbilità
Riduzione delle re-ospedalizzazioni e dei costi
Ripresa del lavoro e minor ricorso al
pensionamento
Indicazioni alla Riabilitazione Cardiologica
Monaldi Arch Chest Dis 2008; 70: e1-e31.
L’epidemiologia dello scompenso cardiaco
• Prevalenza
– 1-2% della popolazione totale /// 6-10% > 65 anni
• Trend temporale
– Incremento della prevalenza
• Causa di ospedalizzazione
– 5% di tutte le cause di ricovero
– la causa più frequente per >65 anni
• Costi
– 2% del totale delle spese sanitarie
• Qualità di vita scadente / Alta mortalita’
Sta cambiando il profilo nei pazienti
che entrano in riabilitazione per
scompenso cardiaco
N = 29996
% Pazienti età > 75 aa
Età Media (aa)
66
65
64
63
62
61
60
2000
2001
2002
Istituto Scientifico di Montescano
2003
2004
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2000
2001
2002
2003
P Giannuzzi et al; Advances in Rehab 2005
2004
COMORBILITA’
Dati epidemiologici in pazienti con insufficienza cardiaca (confronto tra data base ANMCO, casistica
ospedaliera, casistica di cardiologia ambulatoriale o di Day Hospital): comorbidità. B.P.C.O.:
broncopneumopatia cronica ostruttiva; * Dato non riportato.
Treatment of Stages A to D
Nonpharmacological
Interventions
Stage C: Nonpharmacological
Interventions
I IIa IIb III
Patients with HF should receive specific education to
facilitate HF self-care.
I IIa IIb III
Exercise training (or regular physical activity) is
recommended as safe and effective for patients with HF
who are able to participate to improve functional status.
I IIa IIb III
Sodium restriction is reasonable for patients with
symptomatic HF to reduce congestive symptoms.
CARDIOLOGIA RIABILITATIVA
TRE FASI
• I – Fase acuta della malattia (UTIC/terapia intensiva)
con stabilizzazione clinica, individuazione fattori di
rischio, mobilizzazione precoce e ginnastica
respiratoria
• II - Fase post-acuta, ricovero in reparto di cardiologia
riabilitativa, day-hospital, regime ambulatoriale:
controllo delle complicanze, training monitorato in
palestra, prevenzione secondaria con incontri di
counseling, invito al cambiamento dello stile di vita,
stratificazione prognostica, valutazione psicologica
• III – Follow-up a lungo termine: proseguimento delle
attività riabilitative eseguite autonomamente dai
pazienti
Pazienti che hanno priorità per la Riabilitazione Cardiologica
Riabilitazione degenziale per pazienti ad elevato rischio clinico
- Scompenso o disfunzione ventricolare sinistra ( FE <= 40%).
- Ricoveri prolungati o con complicanze, comorbidità o in sedentari/ anziani
Riabilitazione ambulatoriale per pazienti con elevato rischio cardiovascolare
- Giovani con fattori di rischio multipli, persistente abitudine al fumo
- Elevato rischio clinico-cardiovascolare ( rivascolarizzazione incompleta,
coronaropatia diffusa o critica e multipli fattori di rischio)
- Sindromi ansioso – depressive reattive
Per tutti gli altri pazienti
- Corretta informazione/educazione sulla propria malattia e sulle abitudini
di vita da seguire
Commissione ANMCO-GICR IAPR
Training fisico ospedaliero
Cardiologia Riabilitativa
Pazienti con cardiopatia ischemica stabile
Pazienti operati di rivascolarizzazione miocardica
Pazienti con scompenso cardiaco, dopo stabilizzazione clinica
- Valutazione basale del rischio con ecocardiogramma e test
ergometrico/ergospirometrico.
- Impostazione di programma di training personalizzato con
frequenza giornaliera, monitoraggio ecgrafico in presenza di
Terapista della Riabilitazione con supervisione del Cardiologo.
Training fisico ambulatoriale
Cardiologia Riabilitativa
Pazienti con cardiopatia ischemica stabile
Pazienti operati di rivascolarizzazione miocardica
Pazienti con scompenso cardiaco, dopo stabilizzazione clinica
•Periodica valutazione clinico-strumentale cardiologica .
• Consegna di opuscoli informativi con adeguate istruzioni
all’autogestione e programma di allenamento a domicilio.
•Outpatients: sedute trisettimanali di training con Terapista della
Riabilitazione presso la palestra del reparto.
AZIONI DEL TRAINING FISICO SULL’ENDOTELIO
NELLO SCOMPENSO CARDIACO
SC: basale e dopo 6 mesi di
training
Gruppo di controllo:
basale e dopo 6 mesi
R. Hambrecht,Circulation: 1998;98:2709
Effects of Exercise-Based Cardiac
Rehabilitation on Study End Points
Outcome
Mean
Difference, %
95% Confidence
Limit
Statistical
Difference
Total mortality
-20
-7% to –32%
P=0.005
Cardiac mortality
-26
-10% to –29%
P=0.002
Nonfatal MI
-21
-43% to 9%
P=0.150
CABG
-13
-35% to 16%
P=0.400
PTCA
-19
-51% to 34%
P=0.400
Taylor et al. Am J Med. 2004;116:682-697
O’Connor - 3318
Efficacy and Safety of Exercise Training as a
Treatment Modality in Patients With Chronic
Heart Failure: Results of A Randomized Controlled
Trial Investigating Outcomes of Exercise TraiNing
(HF-ACTION)
David J. Whellan, MD, MHS
Jefferson Medical College, Philadelphia, PA
Christopher M. O’Connor, MD
Duke University Medical Center, Durham, NC
on behalf of the
HF-ACTION Steering Committee, Investigators, and Coordinators
Funded by NHLBI
Ancillary studies funded by GE Healthcare and Roche Diagnostics
Financial Disclosures: Research Support: GE Healthcare, Roche Diagnostics
Time to All-Cause Mortality
or All-Cause Hospitalization
0.8
0.7
0.6
Event Rate
0.5
0.4
0.3
HR 0.93 (95% CI: 0.84, 1.02), P=0.13
0.2
0.1
0.0
0.0
0.50
1.00
1.50
2.00
2.50
Years from Randomization
Usual Care
Exercise
3.00
3.50
4.00
CARDIOLOGIA RIABILITATIVA
2) Controllo dei livelli di lipidi:
• consigli dietetici, attitività fisica, terapia farmacologica
• obiettivi primari: portare il colesterolo LDL sotto 100 mg/dl
• obiettivi secondari: portare il colesterolo Hdl > 45 e i trigliceridi < 200
3) Controllo della pressione arteriosa:
• controllo della pressione arteriosa di base e da sforzo
• se la pressione a riposo è 130-139/ 85-89 raccomandazioni sullo stile
di vita, compreso l’esercizio fisico, il controllo del peso corporeo, la
restrizione di sodio e di alcolici. Se il paziente è diabetico, con insuf.
renale o con insuff. cardiaca riconsiderare lo schema terapeutico.
• Se la pressione a riposo è > 140/ 90 considerare la terapia
antiipertensiva
• Obiettivi: portare la PAO < 135/85 o < 120/80 se diabetico
CARDIOLOGIA RIABILITATIVA
4) Cessazione del fumo di sigarette:
•
•
•
•
documentare il tipo di fumatore
considerare i sostituti della nicotina
counseling sulla terapia di gruppo, individuale e ambientale
Scopo: ottenimento della astinenza al fumo a lungo termine
5) Controllo del peso corporeo:
cercare di ottenere una circonferenza addominale
negli uomini < a 102 cm
e nelle donne < a 88cm
particolarmente se associati ipertensione, a diabete, dislipidemia o
insulino resistenza
CARDIOLOGIA RIABILITATIVA
6) Controllo e trattamento del diabete:
•
sviluppo e modificazione del regime dietetico alimentare, del controllo del
peso corporeo e della attività fisica in combinazione con la terapia
ipoglicemizzante orale o insulinica
•
monitoraggio del controllo glicemico prima e dopo le sessioni dell’esercizio
fisico che vanno cominucate ai sanitari che hanno in cura il controllo
glicemico farmacologico
•
per la comparsa di diabete di nuova insorgenza, comunicare con i sanitari che
hanno in cura paziente per la creazione del protocollo farmacologico
•
obiettivi: normalizzazione del livello glicemico a riposo tra 80 e 110 o
dell’emoglobina glicosilata < 7, e controllo della associata obesità,
ipertensione e iperlipemia
CARDIOLOGIA RIABILITATIVA
7) Controllo delle problematiche psicologiche:
• identificazione dei problemi psicosociali, come la
depressione, l’ansia, l’isolamento sociale, l’opposizione
agli interventi terapeutici ecc..
• attuazione di interventi di counseling individuali o di
gruppo, riduzione dello stress e dei fattori scatenanti
• scopo: riduzione dell’effetto dei fattori psicologici e
acquisizione di abilità nel controllo dello stress
CARDIOLOGIA RIABILITATIVA
8) Counseling sulla attività fisica e sul training
dell’esercizio fisico:
• valutazione della tolleranza psicologica alla ripresa della
attività fisica
• sviluppo e individualizzazione del regime di tolleranza al
training aerobico, specificando frequenza, intensità, durata
e tipo di esercizio
• Obiettivi: aumento della regolare resistenza alla attività
fisica
I modelli operativi della Telemedicina
Telemonitoraggio domiciliare in autonomia: il Paziente utilizza i dispositivi di
rilevazione e gli apparati di comunicazione per controllarsi, secondo il
programma del Medico che lo segue. È indicato per Pazienti con un buon grado
di autonomia ed empowerment, affetti da patologie croniche, che vanno tenuti
sotto osservazione per un periodo più o meno lungo, a seconda del percorso in
cui sono inseriti.
Telemonitoraggio domiciliare con Tutor: l’Operatore Sanitario si reca presso le
abitazioni per effettuare il controllo dei parametri clinici dei Cittadini meno
autonomi, inseriti nel percorso assistenziale. È indicato per decongestionare le
attività ospedaliere a favore di Pazienti inseriti in percorsi di controllo periodico
o per contingenti esigenze diagnostiche, da sviluppare presso ambulatori
distrettuali o di medicina di base.
Telemonitoraggio ambulatoriale: i Cittadini hanno un Ambulatorio dove recarsi
per i controlli di routine, compreso lo screening. È indicato quando la situazione
logistica è sfavorevole per un accesso diretto all’Ospedale e le prime prestazioni
sono messe a disposizione del territorio; a valle del primo contatto, il Medico
indicherà il percorso possibile in cui inserire il Paziente: nessuno, ulteriori
controlli, monitoraggio, ricovero programmato, ricovero in urgenza.
Il ricorso alla Telemedicina in Cardiologia Riabilitativa
Molteplicità di beneficio: risparmio e razionalizzazione per le strutture sanitarie, diffusione della
prevenzione, maggiore benessere per il paziente
Per gli Ospedali, possibilità di dimissioni anticipate a seguito di un ricovero.
Risparmio
Un paziente in ospedale costa dai 500 ai 700 Euro; un paziente in
telemonitoraggio costa 2 Euro (più i costi fissi della struttura sanitaria)
Per Regioni, ASL e Distretti Sanitari, possibilità di razionalizzare l’offerta di
servizio sul territorio, incrementando l’ADI (oggi serve soltanto il 4% dei
cronici)
Razionalizzazione
Per far fronte alla chiusura dei piccoli ospedali, garantendo il controllo delle
principali cronicità sul territorio.
Per estendere il controllo sanitario alle località disagiate o a specifiche
categorie (es. popolazione carceraria, sedi estere di organizzazioni
multinazionali, ecc.)
Prevenzione
Benessere
Per contenere l’accesso improprio ai Pronto Soccorso o la riospedalizzazione
dei pazienti cronici
Per gli Ospedali e per la medicina del territorio (MMG singoli o in
associazione), possibilità di condurre campagne di screening sulle principali
cronicità (ipertensione, diabete, asma, ecc.) in ottica preventiva.
per i pazienti cronici, maggiore comfort e tranquillità (sentirsi costantemente
seguiti)
per i cittadini, garanzie di servizio (a fronte della chiusura delle strutture
minori)
benefici indiretti: meno code, meno spostamenti, meno spreco di tempo
Il ricorso alla Telemedicina nella Cardiologia
Riabilitativa
Esempi Cellulare Symbian 8: Nokia 6680, 6630, 6682,
6681,N70,N72,N90
Esempi Cellulare Symbian 9: Nokia N73, N95, E65, E71, E63, C500, E72, etc.
(*)
Progetto ISYDE 2008/2013
Italian SurveY on carDiac
rEhabilitation
Report su strutture, organizzazione e
programmi di Cardiologia Riabilitativa in
Italia
a cura del GICR-IACPR e SICOA
Distribuzione regionale dei centri di Cardiologia
Riabilitativa ed evoluzione dal 1996 al 2013
(Griffo R et al G.Ital.Cardiol 2016)
Numero medio di posti letto di degenza ordinaria di
Cardiologia Riabilitativa (n=3153)
(Griffo R et al G.Ital.Cardiol 2016)
Distribuzione del tipo di contesto riabilitativo
(Griffo R et al G.Ital.Cardiol 2016)
LA REALTÀ ITALIANA
Fabbisogno assistenziale
Dimessi dopo infarto miocardico
90.175 persone
Dimessi dopo scompenso cardiaco
134.937 persone
Dimessi dopo angioplastica coronarica
115.000 persone
Dimessi dopo cardiochirurgia
Totale
50.000 persone
250.000/300.000
Potenziale delle riabilitazioni cardiologiche 60.000 ricoveri/anno
Greco C. Giornale Italiano di Cardiologia 2016
