Protocollo Generale dell’Ente
Marca da bollo da € 16,00
Comune di Capranica
Provincia di Viterbo
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE
TAGLIO PIANTE DI ALTO FUSTO
Al Comune di Capranica
Settore VII - Area Tecnica
C.so F. Petrarca, 40
01012 – Capranica (VT)
Il/la sottoscritto/a
Prov.
nato/a a
il
tel.
cod. fisc.
n.
residente in Capranica, Via/Piazza
Dell’immobile sito in Capranica
in qualità di1
n.
Via/Piazza/Loc.
distinto in Catasto: Fg.
Partt.:
CHIEDE
Relativamente agli immobili sopraindicati, l’autorizzazione al taglio di n. _______ piante ad alto fusto così
descritte:
Genere pianta
1
2
3
4
5
6
Motivazione della richiesta di taglio:
1
proprietario, locatario, amministratore di condominio, etc.
Altezza in mt.
Circonferenza
tronco in cm.
N. piante
ALLEGA ALLA PRESENTE
o
o
o
o
Planimetria con ubicazione della/e pianta/e da abbattere;
Planimetria catastale con l’individuazione dell’immobile oggetto dell’intervento di abbattimento;
Documentazione fotografica attestante lo stato di fatto della/e pianta/e di cui si chiede
l’abbattimento;
Nel caso trattasi di condominio con più proprietari: verbale dell'Assemblea
Condominiale che deliberi l'abbattimento della/e pianta/e oggetto della richiesta o
in sua mancanza auto-dichiarazione che tutti i proprietari sono d'accordo per
l'abbattimento;
n. 1 marca da bollo da € 16,00 (oltre a quella apposta sul presente modulo);
versamento di € 5,16 tramite una delle due seguenti alternative:
pagamento diretto presso la Tesoreria Comunale c/o Banca di Credito Cooperativo di Roma –
Filiale di Capranica IBAN IT 22 L 08327 72960 000000003600, Via L.M. Olivares, 1 –
Capranica, con causale “Diritti di segreteria”;
pagamento in c/c postale n. 12585014 intestato a: Comune di Capranica, causale “Diritti di
segreteria”.
Dichiara di aver incaricato la ditta ______________________ con sede in
___________________
p.iva
_____________________
cod.
fiscale
__________________________ per l’esecuzione delle operazioni di taglio.
Dichiara di eleggere domicilio elettronico tramite casella di posta elettronica certificata (PEC)
_________________________________________ per ricevere comunicazioni ufficiali del vs
ufficio.
Capranica, lì ___________________
Il Richiedente
__________________________________
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
In ottemperanza al disposto dell’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, il Comune di Capranica informa che i dati
personali oggetto di trattamento sono raccolti al fine di elaborare delle statistiche interne per ottimizzare i propri servizi.
Il trattamento dei Suoi dati personali sarà improntato sulla base dei principi di correttezza, liceità, trasparenza, tutelando
la Sua riservatezza ed i Suoi diritti. Il Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Capranica con sede in
C.so Petrarca, 40, 01012 Capranica (VT). Potrà esercitare i diritti dell’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 (accesso, correzione,
cancellazione, ecc…) rivolgendosi al sopraindicato Titolare.
Acconsento che i dati vengano trattati come sopra indicato.
Capranica, lì ___________________
Il Richiedente
__________________________________
