IL TRATTAMENTO DEL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE

L’INTEGRAZIONE SCUOLA/FAMIGLIA/EDUCATORE
NEL TRATTAMENTO DEL DISTURBO DA
DEFICIT DI ATTENZIONE/IPERATTIVITÀ:
THE INTEGRATION BETWEEN SCHOOL, FAMILY AND EDUCATOR
IN THE TREATMENT OF ADHD
Rosa Angela Fabio*, Stefano Piran**
RIASSUNTO IN ITALIANO
La ricerca intende valutare l’efficacia di un’integrazione fra scuola, famiglia ed educatore
all’interno di un intervento psico-educativo su 18 bambini con ADHD. I principali obiettivi dello studio
erano quelli di aumentare la capacità di attenzione, diminuire l’iperattività verbale e motoria e migliorare
la qualità della vita dei soggetti. Il campione è stato suddiviso in 3 gruppi a seconda del tipo di intervento
applicato: nel primo gruppo il trattamento interessava tutti e tre gli agenti educativi, nel secondo solo la
scuola e l’educatore, nel terzo solo la scuola. I risultati migliori sono stati ottenuti dal gruppo che aveva
ricevuto l’intervento globale, anche se poi tali progressi non risultano possedere una significativa validità
ecologica.
RIASSUNTO IN INGLESE
This research investigates the efficacy of the integration between school, family and educator in
a psyco-educational treatment on 18 children with ADHD. This study intended increasing attention,
reducing the behavioural hyperactivity and improving the quality of life of the subjects. The sample was
divided into three groups according to the applied treatment: in the first group the treatment concerned
all the educative agents, in the second one it concerned only the school and the educator, whereas in the
third one only the school. The group which received the global treatment obtained the best results, even
if these improvements haven’t a good ecologic validity.
*
Università Cattolica del Sacro Cuore, Milano; Centro di Potenziamento Cognitivo, Milano.
Centro di Potenziamento Cognitivo, Milano
**
INTRODUZIONE
L’ADHD è uno dei problemi più comuni che si riscontrano in età evolutiva: secondo il DSM-IV
(APA, 1994) tra il 3% e il 5% dei bambini in età scolare presenta questo disturbo, e a questo si associano
frequentemente numerose difficoltà, tra cui Disturbi dell’Apprendimento, Disturbo di Condotta, nonché
altri problemi emotivi e relazionali. Il disturbo incide maggiormente tra i maschi rispetto alle femmine,
secondo un rapporto che va da 4:1 a 9:1 (APA, 1994).
Secondo i criteri del DSM-IV, l’ADHD è caratterizzato da due gruppi di sintomi o dimensioni
patologiche definibili come inattenzione e impulsività/iperattività.
L’inattenzione si manifesta come scarsa cura per i dettagli, scarsa attenzione mantenuta e
precoce distraibilità: i bambini appaiono costantemente distratti come se avessero sempre altro in mente,
evitano di svolgere attività che richiedano attenzione per i particolari o abilità organizzative, perdono
frequentemente oggetti significativi e dimenticano attività importanti. Tutto ciò porta ad un rapido
raggiungimento del livello di “stanchezza” e di noia che si evidenziano con frequenti spostamenti da
un’attività, non completata, ad un’altra; si assiste ad una perdita di concentrazione durante i lavori che si
prolungano nel tempo e in più ad un’incapacità di portare a termine le consegne richieste senza una
adeguata supervisione.
L’impulsività si manifesta come inadeguato controllo degli impulsi e difficoltà nel posticipare
una gratificazione. Questi bambini faticano a fermarsi a pensare prima di agire, hanno difficoltà ad
aspettare il proprio turno, a lavorare per un premio consistente ma lontano nel tempo, piuttosto di una
gratificazione minore ma immediata. Tale impulsività è generalmente associata a iperattività: eccessiva
attività irrilevante rispetto al compito principale e attività scarsamente regolate rispetto alle richieste
ambientali. I bambini con ADHD sono solitamente descritti come agitati, irrequieti, incapaci di stare
fermi. Essi manifestano un eccessivo movimento, non richiesto per l’esecuzione dei compiti (come ad
esempio muovere le gambe, giocare o lanciare oggetti, spostarsi da una posizione all’altra), soprattutto in
situazioni ripetitive e noiose (Torrioli 2002).
La ricerca sull’eziologia dell’ADHD ha preso diverse direzioni, ora concentrandosi in ambito
biologico (Douglas 1983; Stanford, Hynd 1994; Sechi, Corcelli, Vasques 1998, Shallice 1988; Barkley
1999), in stretto contatto con le conoscenze della neuro-psicologia, ora orientandosi all’individuazione
dei fattori cognitivi e motivazionali coinvolti nell’insorgere della sintomatologia (Offredi, Vio 1999)
oppure considerando le cause dell’ADHD in un’ottica prevalentemente multifattoriale in cui risultano
rilevanti sia fattori predisponenti sia fattori ambientali (Fabio 2001; Marzocchi, Cornoldi 2000).
La terapia per il trattamento dell’ADHD si basa principalmente su un approccio multimodale che
combina interventi psicosociali con terapie medico-farmacologiche (Taylor 1996; NICE 2000; AACAP
2002). Diversi studi considerano i sintomi cardine di inattenzione, impulsività ed iperattività, come
gestibili mediante la terapia farmacologica, che si dimostra efficace in circa l’80- 90% dei casi; i disturbi
della condotta, di apprendimento e di interazione sociale richiedono invece interventi psicosociali,
2
ambientali e psicoeducativi, centrati sulla famiglia, sulla scuola e sui bambini (Cantwell 1996; Cornoldi
1996; Elia, Ambrosini, Rapoport 1999; Fabio 2001; Guevara, Stein 2001).
Scopo principale di questo lavoro è confermare un dato già presente in letteratura secondo cui
un intervento globale su più livelli ottiene risultati migliori rispetto ad interventi solo parziali.
Per quanto riguarda invece l’intervento educativo applicato all’interno dello studio, gli obiettivi
erano:
 migliorare le relazioni interpersonali con genitori, fratelli, insegnanti e coetanei
 diminuire i comportamenti dirompenti ed inadeguati aumentando la capacità di autocontrollo verbale
e motorio
 migliorare le capacità di apprendimento scolastico e recuperare i prerequisiti necessari ad un buon
percorso scolastico (quantità di nozioni, accuratezza e completezza delle nozioni apprese, efficienza
delle metodologie di studio)
 aumentare l’autonomia di lavoro individuale potenziando la capacità di mantenere costante nel
tempo l’attenzione selettiva
 favorire il consolidarsi di una buona autostima personale
 migliorare l’accettabilità sociale del disturbo e la qualità della vita dei bambini con deficit di
attenzione/iperattività.
METODO
Partecipanti
Il campione iniziale nella fase di pretest è composto da una popolazione di 685 alunni di età
compresa fra i 7 e i 9 anni di alcune scuole elementari della provincia di Varese. Sulla base dei risultati
alla Scala SDAI (Marzocchi, Cornoldi 1999) alla Scala SCOD-I (Marzocchi et al 2001) alla Scala SDAG
(Marzocchi, Cornoldi 1999), ed in seguito alle osservazioni dirette delle situazioni di interazione
dinamica in classe attraverso la metodologia dell’analisi funzionale (ABC’S di Bijou) da parte di uno
psicologo specializzato, è stato costruito un campione finale di 18 soggetti, 12 maschi e 6 femmine con
ADHD.
3
Procedura
La tab. 1 riassume schematicamente le diverse fasi della ricerca.
Tab.1
Programma di intervento
Soggetti
Pretest
Training
ADHD
condizione
A
Intervento su insegnanti*
Inteventi su genitori**
Interventi individuali***
Punteggi SDAG
ADHD
Punteggi SDAI
condizione Minuti att. selettiva individuale
B
Minuti att. selettiva in classe
Numero di rinforzi
Intervento su insegnanti
Inteventi su genitori
ADHD
condizione
C
Intervento su insegnanti
Post test 1
Post test 2
Punteggi SDAG
Punteggi SDAG
Punteggi SDAI
Punteggi SDAI
Minuti att. selettiva individuale Minuti att. selettiva individuale
Minuti att. selettiva in classe Minuti att. selettiva in classe
Numero di rinforzi
Numero di rinforzi
L’intervento è iniziato ad ottobre ed è terminato a giugno con la conclusione dell’anno
scolastico.
La prima fase ha previsto la compilazione da parte di insegnanti e genitori dei questionari
(SDAI, SCOD-I, SDAG). In seguito l’osservazione dello psicologo nelle classi e i colloqui prestrutturati
con i bambini hanno portato alla selezione del campione finale. I 18 alunni con ADHD selezionati, sono
stati distribuiti in tre sottogruppi a seconda del tipo di training a cui sarebbero stati sottoposti: il primo
gruppo (A) avrebbe ricevuto l’intervento a tutti e tre i livelli (scuola, famiglia, educatore), il secondo
gruppo (B) solo dalla scuola e dall’educatore, il terzo gruppo (C) solo dalle insegnanti.
Nella seconda fase i tre gruppi hanno svolto i differenti training a seconda del gruppo di
appartenenza: sulla scuola, sulla famiglia e individualizzato.
Gli insegnanti hanno partecipato ad un corso di aggiornamento sulla gestione del setting
strutturale e professionale all’interno della classe, con l’obiettivo di imparare di tutte quelle metodologie
che garantiscono la diminuzione dei comportamenti di iperattività e l’aumento del comportamento di
attenzione.
I genitori dei bambini che hanno beneficiato dell’intervento individualizzato, hanno avuto anche
la possibilità di partecipare ad un corso di Parent Training. Il corso ha cercato di fornire utili indicazioni
per la gestione delle problematiche dei figli: i problemi comportamentali, i deficit attitudinali, ma anche
le difficoltà riguardanti nello specifico lo stile educativo dei genitori.
4
I training individuali avvenivano durante le ore scolastiche; ogni bambino riceveva 3 interventi
settimanali. I training hanno cercato di migliorare le capacità attentive del bambino, recuperare i
prerequisiti persi nel corso degli anni, diminuire i comportamenti di autostimolazione e di iperattività,
aumentare l’autostima personale e aiutare i ragazzi a vivere meglio le emozioni.
Per quanto riguarda le metodologie utilizzate in questa fase dell’intervento la tab. 2 riassume le
tecniche usate.
Tab. 2
Metodologie utilizzate
Metodi generali: regole, rinforzo, estinzione, punizione
Training della postura
Training dell'attenzione selettiva
Organizzazione dei punti di Feuerstein
Metodologia dell'oasi
Tecniche di discriminazione semantica delle emozioni
Termometro delle emozioni
Fiaba terapeutica
Training dei campioni
Training per il recupero dei prerequisiti
Training "Impulsività e autocontrollo" di Cornoldi
La terza fase del progetto consiste nella verifica in itinere del lavoro da parte del team
insegnanti, dello psicologo e dell’educatore, al fine di valutare l’andamento del programma ed apportare
eventuali modifiche all’intervento. I due monitoraggi sono stati effettuati dopo 4 mesi (post-test 1) e
dopo 8 mesi (post-test 2) dall’inizio del percorso.
RISULTATI E CONCLUSIONI
5
Questa ricerca ha coinvolto un campione di 18 bambini con Disturbo da Deficit di Attenzione e
Iperattività: ognuno di essi si presentava con caratteristiche diverse, personali, con differenti livelli di
gravità e con vissuti familiari molto eterogenei.
Nonostante la notevole varietà di condizioni, in tutti i casi si è assistito a dei cambiamenti
positivi in almeno una delle tre aree di intervento: cognitiva, emotiva o comportamentale.
L’analisi statistica, dopo l’intervento, ha rivelato:
1) un significativo aumento dei minuti di attenzione selettiva individuale (Tab 3, Fig 1),
Tab. 3
Medie e deviazioni standard dei minuti di attenzione selettiva individuale
minuti attenzione ottobre
Gruppo
minuti attenzione febbraio
minuti attenzione maggio
media
deviazione
standard
media
deviazione
standard
media
deviazione
standard
insegnanti
genitori
educatore
3,8333
3,0605
15,8333
5,1929
29,1667
9,8877
insegnanti
educatore
2, 0000
1,0954
10,3333
9,2232
24,1667
14,6208
insegnanti
2,1667
0,7528
3,1667
0,9832
4,8333
1,8348
Fig. 1 M e die de i m inuti di atte nzione s e le ttiva individuale ne lle tre fas i
35
30
25
20
ins.+gen.+ed.
ins.+ed.
ins.
15
10
5
0
1
2
3
Fasi
2) una diminuzione del numero di interventi di contenimento individuali (Tab 4, Fig 2),
6
Tab. 4
Media e deviazione standard del numero di interventi di contenimento nei primi 10 minuti
inizio intervento - ottobre
Gruppo
fase intermedia - febbraio
fine intervento - maggio
media
deviazione
standard
media
deviazione
standard
media
deviazione
standard
insegnanti
genitori
educatore
10,8333
2,4833
4,6667
1,7512
1,6667
1,5055
insegnanti
educatore
10,6667
1,5055
7,0000
2,0976
2,6667
2,0656
insegnanti
11,1667
2,2286
8,5000
0,5477
7,6667
2,2509
Fig. 2 M e die de gli inte rve nti di conte nim e nto ne i prim i 10 m inuti
12
10
8
ins.+gen.+ed.
6
ins.+ed.
ins.
4
2
0
1
2
3
Fasi
3) mentre per quanto riguarda l’attenzione mantenuta in classe i risultati non sono stati così significativi
(Tab 5, Fig 3).
Tab. 5
Medie e deviazioni standard dei minuti di attenzione in classe
7
inizio intervento
Gruppo
fine intervento
media
deviazione
standard
media
deviazione
standard
insegnanti
genitori
educatore
1,50
0,55
7,00
3,79
insegnanti
educatore
0,83
0,75
6,67
2,94
insegnanti
1,00
0,00
1,50
0,55
Fig. 3 M e die de i m inuti di atte nzione in class e nelle due fasi
4
4
3
3
ins.+gen.+ed.
2
ins.+ed.
ins.
2
1
1
0
1
2
Fasi
L’appartenenza ad un gruppo specifico ha poi significato un differente tasso di miglioramento: i
soggetti che hanno usufruito di un intervento globale, sulla scuola, sulla famiglia e individuale, hanno
evidenziato i miglioramenti più significativi, superiori a quelli degli altri due gruppi.
Come sempre, nella metodologia statistica applicata alla psicologia clinica, una questione rimane
aperta: un miglioramento di questo genere relativo all’attenzione selettiva individuale, miglioramento
che pure risulta statisticamente significativo, può essere ritenuto tale dal punto di vista “ecologico”?.
Anche quando il miglioramento è evidente ed il bambino raggiunge un buon livello di attenzione
selettiva individuale, una volta in classe i risultati non sono così significativi: l’attenzione dei ragazzi si
limita a 7 minuti. Come si può fare per migliorare ulteriormente la capacità di generalizzare le
competenze raggiunte dai ragazzi individualmente anche al contesto classe? Quali sono i fattori che
possono influire positivamente su tale generalizzazione?
Anche per quanto riguarda la diminuzione dell’iperattività comportamentale, l’analisi della scala
SDAI nei post-test 1 e 2 ha rilevato un deciso miglioramento su tutti e tre i gruppi, risultando molto più
alta per il gruppo A (intervento sulla scuola/famiglia/educatore) (Fig. 4 e 5).
8
Fig.4 M e die dei ris ultati alla Scala SDAI - Dis atte nzione ne lle due fasi
25
20
15
ins.+gen.+ed.
ins.+ed.
ins.
10
5
0
1
2
Fasi
Fig. 5 M e die de i ris ultati alla Scala SDAI- Ipe rattività ne lle due fas i
25
20
15
ins.+gen.+ed.
ins.+ed.
ins.
10
5
0
1
2
Fasi
9
Non vengono riportati i dati della SCALA SDAG perché, a causa di una disfunzione
organizzativa, i genitori non hanno consegnato la seconda somministrazione.
Accanto a questi dati oggettivi abbiamo anche raccolto alcuni dati soggettivi:
•
molti soggetti hanno recuperato parte dei prerequisiti, grazie al lavoro individuale con l’educatore,
alla migliore capacità di prestare attenzione e all’aumento dell’autocontrollo durante il lavoro in
classe: 10 bambini su 12, tra quelli che hanno seguito il training individuale, hanno migliorato le loro
prestazioni in italiano e matematica, passando da una valutazione insufficiente ad un risultato
pienamente sufficiente.
•
alcuni dei bambini che all’inizio dell’anno presentavano difficoltà relazionali con il gruppo dei pari
hanno instaurato una positiva interazione con i compagni, grazie al lavoro sulla costruzione di una
buona autostima personale, al training sul rispetto delle regole sociali e alle varie tecniche per la
gestione delle emozioni.
•
tutti i genitori che hanno frequentato il Parent Training hanno descritto i miglioramenti del figlio a
casa e nei vari contesti extra-scolastici.
Il successo dell’intervento è da ascriversi ad un mix di fattori che hanno creato attorno ai
bambini un buon clima di lavoro: l’importanza della relazione gioiosa e incoraggiante tra bambino ed
educatore, l’efficacia delle metodologie, il rigore della loro applicazione, la sinergia tra scuola, genitori
ed educatore.
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