Sezione regionale di controllo per le Marche

Deliberazione n. 134/2015/PRSS
REPUBBLICA ITALIANA
CORTE DEI CONTI
SEZIONE DI CONTROLLO
PER LE MARCHE
Pres. Sez. Teresa BICA – Presidente
Cons. Andrea LIBERATI – componente relatore
Primo Ref. Valeria FRANCHI – componente
Primo Ref. Marco DI MARCO – componente
LEGGE 266/2005 – ESERCIZIO 2013
AZIENDA SANITARIA UNICA REGIONALE MARCHE
Nell’adunanza del giorno 13 maggio 2015
VISTA la legge 5 giugno 2003 n. 131, recante disposizioni per l’adeguamento
dell’ordinamento della Repubblica alla legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3;
VISTO l’art. 1, comma 170, della legge 23 dicembre 2005 n. 266 (legge
finanziaria 2006), che, in combinato disposto con i commi 166 e 167 del medesimo
articolo, fa obbligo agli organi di revisione degli enti sanitari di inviare alle Sezioni
regionali di controllo della Corte dei conti relazioni apposite in ordine ai bilanci
preventivi ed ai rendiconti degli enti, sulle cui segnalazioni è esclusivamente
fondato tale controllo;
VISTO il regolamento (14/2000) per l’organizzazione delle funzioni di
controllo della Corte dei conti, deliberato dalle Sezioni Riunite della Corte dei conti
in data 16 giugno 2000 e successive modifiche;
VISTE le “Linee-guida” predisposte dalla Corte dei conti per la redazione
delle relazioni inerenti al bilancio di esercizio al 31 dicembre 2013;
PRESA VISIONE delle relazioni inoltrate alla Sezione da parte del Collegio
Sindacale in ordine al Bilancio di esercizio 2013;
VISTE le conclusioni del Magistrato istruttore e le risposte fornite dalla
Regione e dall’Azienda Sanitaria;
CONSIDERATO che la legge n. 266/2005 e le sopra citate “Linee guida”
prevedono l’adozione di specifiche pronunce nelle ipotesi di constatata irregolarità
grave, quantitativamente tale da incidere sugli equilibri finanziari, ma che le
caratteristiche del controllo di tipo collaborativo suggeriscono di segnalare agli Enti
1
anche irregolarità non gravi o meri sintomi di precarietà;
UDITI nell’adunanza del 13 maggio 2015 il relatore Dott. Andrea Liberati,
nonché i rappresentanti:
- dell’Azienda Sanitaria Unica Regionale: Dott.ssa Giulietta Capocasa, Direttore
Amministrativo; Dott. Alessandro Maccioni, Responsabile Area Bilancio;
- nonché i componenti del Collegio Sindacale: Avv. Alessandro Santucci, Presidente;
Dott. Carlo Volpe e Dott. Michele Ametta, componenti;
- dell’Ente Regione Marche: Dott. Piero Ciccarelli, Dirigente Servizio Sanità;
Dott.ssa Monica Moretti, funzionario del Servizio risorse finanziarie e politiche
comunitarie; Dott.ssa Manuela Loi, P.F. Programmazione economico finanziaria del
SSR e Ragioneria;
La Sezione regionale, tenuto conto dell’opportunità di formulare anche segnalazioni
non aventi carattere di grave irregolarità:
DELIBERA
1.
di approvare l’allegata relazione;
2.
prendendo atto circa le rassicurazioni dell'ASUR in merito alla predisposizione di
una procedura d'appalto per l’indizione di una gara ad evidenza pubblica per
l'affidamento dei servizi di manutenzione e assistenza tecnica apparecchiature
elettromedicali, di raccomandare una rapida attuazione della stessa e, in via più
generale, una celere programmazione degli appalti;
3.
di raccomandare una rapida attuazione della SUAM;
4.
di evidenziare come il tetto per le anticipazioni è fissato dalla legislazione
regionale in misura maggiore rispetto al tetto statale di un dodicesimo, essendo
pari a due dodicesimi. In merito si evidenzia che corrisponde a principi generali
di sana amministrazione finanziaria ridurre quanto più possibile il livello di
anticipazione, cui far ricorso solo in casi eccezionali;
5.
di raccomandare alla Regione Marche di predisporre il regolamento per la
riscossione delle entrate, per la disciplina delle operazioni degli agenti contabili
e per la resa del conto giudiziale e all’Azienda di provvedere con celerità alla
nomina formale degli agenti contabili, che sarà adottata in coerenza con le
emanande linee guida regionali;
6.
di prendere atto della tardività con cui è stato approvato il Bilancio preventivo
economico 2013, rilevando analogo ritardo temporale nel riparto del FSN, che
condiziona evidentemente la definizione delle risorse;
7.
di osservare che una corretta contabilizzazione dei costi dell’intramoenia
dovrebbe comprendere anche l’indennità di esclusività medica per la quota
2
parte riconducibile all’attività stessa, non considerata dall’Azienda ai fini della
determinazione del risultato contabile della gestione;
8.
di rilevare che non risulta raggiunto l’obiettivo della riduzione della spesa per
l’acquisto di prestazioni sanitarie dalle strutture private e dai professionisti
privati accreditati nel 2013, in misura pari all’1% della spesa consuntivata nel
2011; di riservare ogni valutazione, ai sensi del comma 17, dell’art. 15, del D.L.
95/2012, dell’obiettivo equivalente relativo al raggiungimento dell'equilibrio
economico del Bilancio sanitario all’esito dell’istruttoria del competente Tavolo
Tecnico per la verifica degli adempimenti;
9.
in relazione ai
tetti
di
spesa per le strutture operanti
in regime di
accreditamento, pur tenuto conto che la fissazione dei tetti di spesa non può
prescindere dalla conoscenza del dato finanziario di riferimento e che tale dato
risulta definito in modo concreto solo in corso d’anno, di raccomandare
compatibilmente con i suddetti limiti, l’anticipazione temporale nella definizione
dei tetti, tenuto anche conto che dall'esame degli atti non pare esservi stata
una predeterminazione da parte della Regione del limite programmatico,
quanto piuttosto una delega all’Azienda in tal senso, e una verifica alla fine
dell’esercizio del contenimento dei limiti di spesa autorizzati rispetto alle
previsioni;
10. in relazione al contratto per il quale, ai sensi dell’art. 15, comma 13, lettera d),
del D.L. n. 95/2012, convertito in Legge n. 135/2012, è stata verificata
l’esistenza di prezzi superiori di oltre il 20% ai corrispondenti prezzi di
riferimento elaborati dall’AVCP, riguardante fornitura di materiale di cancelleria,
tenuto conto che la rinegoziazione dei prezzi avrebbe riguardato n. 25 prodotti
su un totale di n. 228 prodotti compresi nel contratto (peraltro per un valore
non significativo) e che la richiesta al fornitore di rinegoziazione dei prezzi
superiori oltre il 20% rispetto ai prezzi di riferimento ha avuto risposta
negativa, di raccomandare che nei futuri contratti sia previsto che i singoli
prezzi di aggiudicazione, pur se non formulati direttamente dal fornitore, ma
scaturiti dall’applicazione uniforme del ribasso offerto ai prezzi a base di gara,
possano
essere
oggetto
di
rinegoziazione,
attesa
l’obbligatorietà
della
disposizione in esame;
11. tenuto conto che l’ASUR non ha conseguito l’obiettivo della riduzione del 10%
del valore dei contratti e delle connesse prestazioni di beni e servizi (ad
eccezione dei prodotti farmaceutici e dei dispositivi medici), in base a quanto
disposto dall’art. 15, comma 13, del D.L. n. 95/2012, e considerate le
motivazioni
addotte,
di
riservare
3
una
valutazione
in
merito
all’esito
dell’istruttoria
del
Tavolo
Tecnico
per
la
verifica
degli
adempimenti,
relativamente al raggiungimento dell’equilibrio sanitario (obiettivo equivalente
in base alla legislazione vigente);
12. di rilevare che la Regione Marche non ha rispettato i tetti di spesa per
l’assistenza farmaceutica territoriale, nella misura del 11,35%, come stabilito
dall’art. 15, co. 2, D.L. n. 95/2012, e che la percentuale della spesa è stata pari
al 11,5%; di prendere atto che la Regione ha attestato di aver comunque
garantito la copertura dei maggiori costi sostenuti e che è allo studio una serie
di iniziative che dovrebbe permettere alla Regione Marche di rientrare nel tetto
di spesa;
13. di evidenziare che la Regione non ha rispettato nel 2013 il tetto per la spesa
farmaceutica ospedaliera, determinato nella misura del 3,5%, come stabilito
dall’art. 15, co. 4, D.L. n. 95/2012 (4% contro una media del 4,22%).Tenuto
conto che il limite di spesa è comunque condizionato dalla natura pubblica o
privata degli erogatori e che la Regione può essere dichiarata adempiente
qualora raggiunga un equilibrio economico complessivo, ai sensi dell’art. 5,
comma 5 della Legge n. 222/2007, la cui istruttoria per il 2013 non è ancora
completata da parte del Tavolo Tecnico per la verifica degli adempimenti, di
riservare eventuali valutazioni in merito all’esito;
14. tenuto conto della diretta riferibilità del vincolo di spesa di cui all’art. 2, comma
71, Legge n. 191/2009, ad ogni singolo ente del SSR, da cui discende
l’impossibilità di considerare cumulativamente allo stato della normativa il
rispetto del vincolo aggregato a livello regionale, di richiamare l’attenzione sulla
spesa di personale a tempo indeterminato, la quale, sebbene coerente con le
norme regionali, non risulta rispettare il vincolo ex art. 2, comma 71, L. n.
191/2009, laddove si tenga conto delle spese di personale relative al Presidio
Santa Croce di Fano, scorporato dall’Azienda;
15. di rilevare il mancato rispetto del limite alla spesa di personale ex art. 9,
comma 28, del D.L. n. 78/2010, attesa la natura di norma di principio
immediatamente vincolante e non derogabile di tale disposizione, che prevede
il vincolo del 50% per la spesa di personale a tempo determinato, rispetto al
2009, come sancito dalla pronuncia n. 173/2012 della Corte Costituzionale, e
prendere atto dell’entrata in vigore dell’art. 27 della legge regionale n. 33/2014
(Assestamento del Bilancio 2014), che sembra contemperare opportunamente
le esigenze di spesa con gli obblighi di garantire i livelli essenziali di assistenza;
16. di
raccomandare
specifica
attenzione
alle
conseguenze
giuridiche
ed
economiche eventualmente derivanti dalla sentenza del 26 novembre 2014
4
della Corte di giustizia dell’Unione Europea in relazione al lavoro a tempo
determinato ed alle collegate iniziative normative nazionali per il comparto della
sanità;
17. considerato il rilevante problema delle ferie maturate e non godute, di
raccomandare di proseguire il monitoraggio dell’evoluzione della giurisprudenza
in materia;
18. tenuto conto che in sede istruttoria si è chiesto al Collegio Sindacale di
attestare specificamente l’avvenuto rispetto dell’art. 9, comma 2 bis, del D.L. n.
78/2010,
relativo
al
divieto
di
superamento
nel
triennio
2011-2014
dell’ammontare complessivo delle risorse destinate al trattamento accessorio
dell’anno 2010, alla riduzione proporzionale del fondo e di attestare la corretta
utilizzazione dei residui provenienti da esercizi precedenti, come disposto con
D.G.R. n. 1156 del 29/07/2013, All. A, lett. C, e che il Collegio Sindacale, ha
riferito di non essere in grado di attestare quanto richiesto, in quanto è ancora
privo delle risposte e dei chiarimenti all'uopo richiesto alle unità periferiche, di
riservare specifici approfondimenti all’esito, invitando l’Azienda alla massima
collaborazione possibile con l’organo di controllo, che dovrà riferire quanto
prima a questa Sezione;
19. di raccomandare di intraprendere le opportune iniziative tese al recupero dei
crediti pregressi;
20. di raccomandare il rispetto dei tempi previsti per i pagamenti, tenuto conto che
per il 2013 i tempi medi sono stati di 104 gg.
DISPONE
che copia della presente deliberazione e dell’allegata relazione siano trasmesse al
Presidente della Regione Marche, all’Assessore alla Sanità, al Direttore Generale e
al Collegio Sindacale dell’Azienda Sanitaria Unica Regionale.
Così deliberato in Ancona, nella camera di consiglio del 13 maggio 2015.
Il RELATORE
La PRESIDENTE
Andrea Liberati
Teresa Bica
Depositata in Segreteria in data 18 maggio 2015
Il Direttore della Segreteria
5
SEZIONE REGIONALE DI CONTROLLO PER LE MARCHE
CONCLUSIONI ISTRUTTORIE RELATIVE ALLA
AZIENDA SANITARIA UNICA REGIONALE ASUR
BILANCIO DI ESERCIZIO 2013
Controllo ex art. 1, comma 170, della legge 23 dicembre 2005 n. 266
Relatore
Cons. Andrea Liberati
Supporto amministrativo
Sig.ra Matilde Barbuzzi
Sig.ra Gilberta Giuliodori
Dott.ssa Rosita Merli
SOMMARIO
VERIFICHE GENERALI......................................................................... 5
METODOLOGIA E LIMITI DEL CONTROLLO ......................................................................................................5
RISCONTRO SULLE VERIFICHE INTERNE EFFETTUATE DAL COLLEGIO SINDACALE ..........................................5
ESITI DEI CONTROLLI DEL COLLEGIO SINDACALE .............................................................................................7
RISCONTRI SUL BILANCIO DELL’AZIENDA ........................................................................................................7
VERIFICA SU INDEBITAMENTO, ANTICIPAZIONE DI TESORERIA, E VERIFICA DEL RISPETTO DELLA
DESTINAZIONE DEL DEBITO PER SPESE DI INVESTIMENTO .............................................................................8
GESTIONE ATTIVA DEL DEBITO ..................................................................................................................... 10
VERIFICHE SULLA GESTIONE SOCIALE DEI COMUNI E SULLE PARTECIPAZIONI ............................................ 11
VERIFICHE SUL SISTEMA INFORMATIVO E STRUTTURA DEI SISTEMI DI CONTROLLO INTERNO .................. 13
GESTIONI NON ORDINARIE ........................................................................................................................... 13
VERIFICHE SULLA CIRCOLARIZZAZIONE DEI CREDITI E DEBITI ED INFLUENZA SUL BILANCIO....................... 14
RIDUZIONE DEGLI APPARATI AMMINISTRATIVI............................................................................................ 15
RISCONTRI SULLA OMOGENEITA’ E CORRISPONDENZA DEI DATI CONTABILI .............................................. 18
AGENTI CONTABILI ....................................................................................................................................... 18
REDAZIONE DEL BILANCIO D’ESERCIZIO SECONDO IL D.LGS. 118/2011 ....................................................... 19
CONTO ECONOMICO ......................................................................... 21
VERIFICHE SULLA CORRISPONDENZA DEI DATI CONTABILI .......................................................................... 21
ANALISI DEL VALORE DELLA PRODUZIONE ................................................................................................... 21
VERIFICA DEL CICLO DI PROGRAMMAZIONE CONTABILE ............................................................................. 22
VERIFICHE SUL SISTEMA DEI CONTROLLI SULL’ATTIVITA’ INTRAMOENIA .................................................... 23
ATTUAZIONE ART. 1 DELLA LEGGE 3 AGOSTO 2007 N. 120 – ATTIVITA’ LIBERO PROFESSIONALE ............. 28
ACQUISTO DI PRESTAZIONI DA OPERATORI PRIVATI ACCREDITATI ............................................................. 29
VERIFICA SUL RISPETTO DELLA TEMPISTICA NELLA PROGRAMMAZIONE DEI TETTI DI SPESA ..................... 31
VERIFICA SULLA RIDUZIONE, NELL’ANNO 2013, DELLA SPESA PER L’ACQUISTO DI PRESTAZIONI DA
OPERATORI PRIVATI ACCREDITATI................................................................................................................ 37
VERIFICA DEL RISPETTO DEI TETTI PROGRAMMATI...................................................................................... 39
EVENTUALI RISCHI PER GLI EQUILIBRI DI BILANCIO DERIVANTI DA CONTENZIOSI ...................................... 45
CONTROLLO DELLE PRESTAZIONI EROGATE DALLE STRUTTURE ACCREDITATE ........................................... 50
VERIFICA SUI CONTROLLI EFFETTUATI SULLE PRESTAZIONI EROGATE DAGLI OPERATORI PRIVATI
ACCREDITATI ................................................................................................................................................. 53
ACQUISTI DI BENI CON CONTRIBUTI IN CONTO CAPITALE DA REGIONE O CON FORME DI FINANZIMENTO
AD ESSI ASSIMILATE ...................................................................................................................................... 62
ACQUISTO DI BENI E SERVIZI......................................................................................................................... 63
QUADRO NORMATIVO DI RIFERIMENTO ...................................................................................................... 63
VERIFICA DEI VALORI DEI CONTRATTI DI ACQUISTO DI BENI E SERVIZI RISPETTO AI PREZZI DI RIFERIMENTO
...................................................................................................................................................................... 73
VERIFICA CIRCA LA RIDUZIONE DEGLI IMPORTI E DELLE PRESTAZIONI DEI CONTRATTI .............................. 74
VERIFICA SUGLI ACQUISTI DI BENI E SERVIZI TRAMITE LE CENTRALI DI COMMITTENZA ............................. 76
VERIFICA EVENTUALI RINNOVI CONTRATTI DI FORNITURA ATTIVI CONSIP ................................................. 85
2
SPESA FARMACEUTICA ................................................................................................................................. 86
QUADRO GIURIDICO DI RIFERIMENTO ......................................................................................................... 86
I VINCOLI PREVISTI DALL’ORDINAMENTO .................................................................................................... 87
VERIFICA CIRCA IL RISPETTO DEL LIVELLO DI SPESA FARMACEUTICA TERRITORIALE .................................. 91
VERIFICA CIRCA IL RISPETTO DEL LIVELLO DI SPESA FARMACEUTICA OSPEDALIERA ................................... 92
VERIFICA SUI COSTI COMPLESSIVI E SULLA DISTRIBUZIONE DIRETTA .......................................................... 93
VERIFICA CIRCA IL RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI REGIONALI IN MATERIA DI SPESA FARMACEUTICA
...................................................................................................................................................................... 94
MISURE DI CONTROLLO DELL'APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA IN AMBITO OSPEDALIERO ED IN AMBITO
TERRITORIALE ............................................................................................................................................... 96
QUADRO GIURIDICO DI RIFERIMENTO ......................................................................................................... 98
VERIFICA ADOZIONE MISURE DI CONTROLLO APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA ....................................... 101
PROVVEDIMENTI REGIONALI IN MATERIA DI APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA FARMACI ........................ 101
SPESA PER IL PERSONALE ............................................................................................................................ 104
VERIFICA DEL RISPETTO DEI VINCOLI DI LEGGE – ART. 2, COMMA 71, L. N. 191/2009.............................. 105
ADEMPIMENTI AI SENSI DELL’ART. 2, COMMA 72, LETTERE A) E B), DELLA L. N. 191/2009 ...................... 109
VERIFICA DEL RISPETTO DEI VINCOLI DI LEGGE – ART. 9, COMMA 28, D.L. N. 78/2010 ............................ 110
LA PROBLEMATICA RELATIVA AI COSTI CONNESSI AI LAVORATORI PRECARI DEL SSN .............................. 117
CONTRATTI DI SERVIZIO .............................................................................................................................. 120
COMPETENZE CONTRATTUALI PREGRESSE................................................................................................. 120
FERIE MATURATE E NON GODUTE.............................................................................................................. 120
FONDI PER LA RETRIBUZIONE DI RISULTATO E DELLA CONTRATTAZIONE INTEGRATIVA .......................... 123
ONERI STRAORDINARI DELLA GESTIONE .................................................................................................... 124
STATO PATRIMONIALE ................................................................... 128
STATO PATRIMONIALE RICLASSIFICATO ..................................................................................................... 129
CONSISTENZA DEL PATRIMONIO NETTO .................................................................................................... 130
GLI AMMORTAMENTI ................................................................................................................................. 130
DISCIPLINA GENERALE EX ART. 29, COMMA 1, LETT. B), DEL D. LGS. N. 118/2011.................................... 130
CESPITI ACQUISTATI CON CONTRIBUTI IN CONTO ESERCIZIO .................................................................... 132
I CONTRIBUTI IN CONTO CAPITALE ............................................................................................................. 133
LE RIMANENZE ............................................................................................................................................ 133
BENI FUORI USO.......................................................................................................................................... 133
RISULTATO DI ESERCIZIO 2013.................................................................................................................... 134
CREDITI ........................................................................................................................................................ 134
CREDITI VERSO LA REGIONE ....................................................................................................................... 135
CREDITI VERSO LA REGIONE PER INCREMENTI A PATRIMONIO ................................................................. 135
CREDITI VERSO AZIENDE SANITARIE PUBBLICHE ........................................................................................ 136
FONDO SVALUTAZIONE CREDITI ................................................................................................................. 137
RICONCILIAZIONE DEI CREDITI .................................................................................................................... 137
DEBITI .......................................................................................................................................................... 138
DEBITI VERSO FORNITORI ........................................................................................................................... 139
FONDI RISCHI ED ONERI ............................................................................................................................. 141
3
CONCLUSIONI ................................................................................ 142
4
VERIFICHE GENERALI
METODOLOGIA E LIMITI DEL CONTROLLO
Le verifiche effettuate dalla Sezione regionale ex art. 1, comma 170, legge 23 dicembre 2005
n. 266 (legge finanziaria 2005), sono state svolte avendo come riferimento la relazione al
bilancio inoltrata dal Collegio Sindacale, conformemente alle indicazioni fornite dalla Sezione
delle Autonomie e dalla Delibera di questa Sezione n. 24/2014/INPR.
Sotto il profilo metodologico i controlli hanno riguardato i risultati delle linee guida della Corte
dei conti, l’utilizzazione di ulteriori elementi desunti dai documenti di bilancio, l’esame dei
verbali dei revisori e l’acquisizione di dati in sede istruttoria.
RISCONTRO SULLE VERIFICHE INTERNE EFFETTUATE DAL COLLEGIO
SINDACALE
Il Collegio Sindacale, con verbale n. 10 del 12.6.2014 di approvazione del Consuntivo 2013,
osserva che, “Il Collegio ha operato in tutela dell'interesse pubblico perseguito dall'Azienda e
nella diligente attività di sorveglianza della contabilità per singoli settori e per rami di funzioni
svolta secondo il criterio cd. "logico-sistematico", oltre che con controlli ispettivi non limitati ad
atti isolati.
Nella redazione del Bilancio non ci sono deroghe alle norme di legge, sono stati rispettati i
principi di redazione previsti dall'art. 2423 bis del codice civile, fatto salvo quanto previsto dal
titolo II del D.Lgs. n. 118/2011.
Nel corso delle verifiche periodiche effettuate dal Collegio sono state formulate osservazioni i
cui contenuti più significativi vengono qui di seguito riportati:

Questioni contrattuali: artificioso frazionamento di acquisti;

Personale: carenze nelle relazioni allegate ai contratti integrativi;

Questioni contabili: ritardo nell'adozione del bilancio preventivo.
Il Collegio Sindacale ha esaminato durante l'arco dell'anno complessivamente n. 1799
Determine, pari ai 22,34% sul totale (ASUR/Aree Vaste)”.
L’Organo di revisione attesta che non ha rilevato gravi irregolarità nella tenuta delle scritture
contabili o dei libri contabili
e non ha rilevato gravi irregolarità nell'ambito del controllo
amministrativo degli atti.
Con nota prot. 4755 del 12.2.2015 il Collegio sindacale su specifica richiesta istruttoria ha
riferito quanto segue.
5
a) In merito alle questioni contrattuali.
AFFIDAMENTO
DIRETTO:
SERVIZI
DI
MANUTENZIONE
E
ASSISTENZA
TECNICA
APPARECCHIATURE ELETTROMEDICALI
L'ASUR ha adottato una pluralità di determine, concernenti l’affidamento diretto al produttore
del servizio di manutenzione e assistenza tecnica di apparecchiature elettromedicali.
L'affidamento diretto del servizio di manutenzione e assistenza tecnica di apparecchiature
elettromedicali ha il presupposto giuridico nell'art. 57, comma 2 lettera h) dei Codice dei
contratti pubblici, qualora, per ragioni di natura tecnica o artistica ovvero attinenti alla tutela
di diritti esclusivi, il contratto possa essere affidato unicamente ad un operatore economico
determinato.
Tale affidamento trova giustificazione nella complessità e nella specificità delle tecnologie
sanitarie, soprattutto per le tecnologie ad alta complessità come sono per lo più quelle oggetto
di affidamento diretto del servizio in oggetto. La competenza e l'affidabilità del produttore della
stessa tecnologia costituiscono indubbiamente un elemento di garanzia sul corretto
funzionamento della TS, sia in termini di sicurezza che in termini di qualità diagnostica.
Tale aspetto ha un impatto certamente rilevante in caso di eventuale coinvolgimento dell'ASUR
in azioni dì responsabilità per difettoso funzionamento della TS utilizzata per erogare la
prestazione sanitaria. Fermo restando tale aspetto, che non può essere sottovalutato, l'ASUR
sta predisponendo una procedura d'appalto, per l’indizione di una gara ad evidenza pubblica
l'affidamento di tale servizio, adottando gli opportuni accorgimenti per garantire la qualità della
prestazione:

distinzione dell'affidamento dell'appalto per TS ad alta complessità e TS di bassa - media
complessità;

richiesta di requisiti di capacità tecnica mirati per selezionare prestatori dl servizi
qualificati per competenza professionale.
Nella fase interlocutoria, l'affidamento diretto - ai sensi dell'art. 57, comma 2/c - è stata
l'opzione necessitata per garantire, senza soluzioni di continuità, la manutenzione di tecnologie
ad alta complessità, che costituiscono il patrimonio tecnologico più rilevante e strategico
dell'ASUR.
PROGRAMMAZIONE DEGLI APPALTI
1
La programmazione degli appalti di forniture e servizi è l'obiettivo prioritario dell'Area
Acquisti e Logistica, per organizzare e ottimizzare l'utilizzo delle proprie risorse presso la
sede centrale ASUR e presso le Aree Vaste.
2
Tale attività, che deve essere calibrata considerando i diversi soggetti legittimati ad operare
in tale ambito (SUAM, Consip, ASUR), richiede l'analisi di aspetti assai problematici, quali
a titolo esemplificativo:
6
a) la ricognizione dei contratti in essere:
b) l'individuazione dei settori di mercato da aggredire in via prioritaria, in rapporto sia alla
criticità in termini di servizio sia per l'impatto economico.
3.
Tale programma è in fase di elaborazione e quanto prima sarà formalizzato con determina
che individui analiticamente i compiti per la realizzazione dello stesso.
b) Personale: carenze nelle relazioni allegate ai contratti integrativi. Il Collegio in proposito
prende atto che le osservazioni sono state formulate dal precedente Collegio a titolo di
raccomandazione e che nel futuro ci si atterrà a richiedere documentazione completa.
c)
Questioni contabili: ritardo nell'adozione del bilancio preventivo. Il bilancio preventivo è
stato approvato nel rispetto della DGR di assegnazione definitiva n. 1749 del 27 dicembre 2013.
In attesa dell'assegnazione definitiva del Budget, le Aziende ed enti dei SSR ed il DIRMT sono
stati autorizzati alla gestione provvisoria dei rispettivi bilanci economici preventivi 2013 con la
DGRM 1798 del 28/12/2012, rivisto con DGRM 456 del 25/03/2013.
A seguito delle D.G.R.M. 1798/2012 e 456/2013 con Determina n. 275 del 10 aprile 2013 sono
stati individuati i tetti di spesa per le singole Aree Vaste con riferimento agli aggregati economici
in applicazione del D.L. n. 95/2012, della DGRM n. 1220/2012 (Spending review) e della DGRM
1161/2011.”
ESITI DEI CONTROLLI DEL COLLEGIO SINDACALE
Il Collegio Sindacale si è espresso favorevolmente sul Bilancio di Esercizio 2013 e non ha
rilevato gravi irregolarità contabili, tali da incidere sulla veridicità e sull’equilibrio di bilancio di
esercizio, né ha suggerito misure correttive non adottate dall’Azienda.
Nell'esame del bilancio il Collegio Sindacale ha tenuto conto delle osservazioni contenute nelle
delibere della Sezione Regionale di controllo.
RISCONTRI SUL BILANCIO DELL’AZIENDA
Dall’analisi del Bilancio d’esercizio si evince che l’Azienda non presenta perdite di esercizio per
l'anno 2013.
7
VERIFICA SU INDEBITAMENTO, ANTICIPAZIONE DI TESORERIA, E
VERIFICA DEL RISPETTO DELLA DESTINAZIONE DEL DEBITO PER
SPESE DI INVESTIMENTO
La possibilità di indebitamento attraverso l’accensione di mutui è consentita nei limiti del D.Lgs.
n. 502/1992 e ss.mm.ii., che all’art. 2, comma 2 sexies, lettera g), numeri 1 e 2, prevede che
la Regione “fermo restando il generale divieto di indebitamento, disciplina la possibilità per le
unità sanitarie locali di […] contrazione di mutui e accensione di altre forme di credito, di durata
non superiore a dieci anni, per il finanziamento di spese di investimento e previa autorizzazione
regionale, fino a un ammontare complessivo delle relative rate, per capitale e interessi, non
superiore al quindici per cento delle entrate proprie correnti, a esclusione della quota di fondo
sanitario nazionale di parte corrente attribuita alla regione”. Pertanto, gli Enti del SSR chiedono
alla Regione esplicita autorizzazione all’accensione di mutui. Ai fini della concessione di tale
autorizzazione, la Regione verifica il rispetto del limite posto dal D.Lgs n. 502/1992.
Dalle verifiche della Sezione è emerso, secondo quanto comunicato dal Collegio Sindacale, che
l’azienda non ha fatto ricorso a nuovo debito per il finanziamento degli investimenti e che è
stato rispettato il divieto di cui all'articolo 119, comma 6 della Costituzione.
Il costo del debito (quota capitale ed interessi) relativo all’anno 2013, rientra entro il limite
quantitativo del 15% delle entrate proprie correnti: la percentuale effettivamente raggiunta nel
2013 è stata pari al 4,21%.
Il D.Lgs. n. 502 del 30.12.1992, all’art. 2, c. 2 sexies, lett. G, punto 1), stabilisce che la Regione
disciplini la possibilità per le Aziende Sanitarie di avere un’anticipazione, da parte del tesoriere,
nella misura massima di un dodicesimo dell’ammontare annuo dei ricavi, inclusi i trasferimenti,
iscritti nel bilancio preventivo annuale.
Il limite all’indebitamento per gli Enti del SSR con riferimento al ricorso ad anticipazioni di
tesoreria, è normato dall’art. 30 della LR n. 3/2003 (Legge finanziaria 2003) ed è pari ai “due
dodicesimi delle entrate iscritte in bilancio con esclusione di quelle relative alle partite di giro”.
Il Collegio Sindacale ha attestato che nel corso dell'anno 2013 l'Ente ha fatto ricorso ad
anticipazioni di tesoreria e che tali anticipazioni rispettano il limite dell'ammontare annuo. Il
Tesoriere ha presentato il rendiconto all'Azienda.
Tale evento è stato già verificato in sede di parifica al bilancio Regione Marche esercizio 2013
(Delibera n. 55/2014/PARI del 21.07.2014):
A.S.U.R.
8
Importo
Data apertura anticipazione
45.463.547,30
23/07/2013
29.418,80
19/12/2013
11.531.120,59
20/12/2013
1.964.503,14
27/12/2013
Data rientro anticipazione
24/07/2013
22/12/2013
29/12/2013
La Regione, a seguito dell’istruttoria, ha nuovamente riferito che, nel corso dell’anno 2013, gli
Enti del SSR, ad eccezione dell’INRCA, hanno fatto ricorso all’anticipazione di tesoreria solo
sporadicamente e per pochi giorni, come già comunicato con ns. nota n. 475765 del 27/6/2014,
avente ad oggetto “Adempimenti istruttori preliminari al giudizio di parifica del rendiconto per
la Regione Marche 2013, ai sensi dell’articolo 1, comma 5, del Decreto Legge 10 ottobre 2012,
n. 174”.
Ha inoltre precisato che al fine di evitare il ricorso all’anticipazione bancaria da parte dei singoli
Enti del SSR e, contemporaneamente, evitare la presenza di alti saldi positivi aziendali, la
Regione Marche ha avviato dal 2008 un monitoraggio mensile dei flussi finanziari degli Enti del
SSR.
I dati richiesti per il riparto mensile LEA sono stati i seguenti:

saldo di cassa di parte corrente alla fine del mese precedente a quello di competenza
con separata indicazione dei pagamenti effettivi, delle rimesse regionali e delle entrate
proprie effettive;

saldo di cassa di parte capitale alla fine del mese precedente a quello di competenza
con separata indicazione dei pagamenti effettivi e delle rimesse;

fabbisogno di cassa mensile del mese corrente con separata indicazione dei pagamenti
previsti e degli incassi previsti per entrate proprie;

situazione debitoria verso i fornitori alla fine del mese precedente a quello di competenza
con indicazione dei giorni di ritardo nel pagamento di debiti.
L’erogazione mensile del finanziamento LEA di parte corrente viene erogato in due quote: la
prima in acconto ad inizio mese, la seconda a conguaglio, subordinata alla trasmissione mensile
dei dati richiesti in merito alla situazione di cassa ed al fabbisogno mensile, entro i primi giorni
di ciascun mese. Il saldo viene calcolato considerando la richiesta di fabbisogno effettuata
dall’azienda, detraendo l’acconto già corrisposto e valutando:

la situazione di cassa al termine del mese precedente;

gli scostamenti tra le previsioni ed i consuntivi;

i dati consuntivi dell’anno precedente.
9
La Regione ha inoltre evidenziato che da tale attività di monitoraggio periodico sono emersi i
seguenti benefici:
1. diminuzione degli interessi moratori ;
2. diminuzione degli interessi sull’anticipazione bancaria.
Ha fatto, infine, presente che la norma regionale che introduce quale limite al ricorso ad
anticipazioni di tesoreria i due dodicesimi (legge regionale n. 3/2003, articolo 3) risulta, allo
stato attuale, pienamente vigente e mai impugnata dallo Stato né in via principale, né in via
incidentale.
Peraltro, ad avviso della Regione dalla formulazione dell’articolo 2, comma 2 sexies, del decreto
legislativo n. 502/1992, non può evincersi, né in forma esplicita, né implicita, che il contenuto
del limite deve interpretarsi quale “principio di coordinamento della finanza pubblica” ex articolo
117, comma 3, della Costituzione. D’altra parte, si evidenzia pure come la citata norma statale,
introdotta con decreto legislativo n. 229/1999, difficilmente poteva qualificarsi quale “principio
fondamentale” ai sensi della vecchia formulazione dell’articolo 117 della Costituzione allora
vigente e come tale imporsi sulla normativa regionale.
La Sezione ritiene di evidenziare come il tetto per le anticipazioni è fissato in misura maggiore
rispetto al tetto statale di un dodicesimo, essendo pari a due dodicesimi in base alla
Legislazione regionale.
Secondo un orientamento interpretativo, tale limite, in virtù di provvedimenti legislativi
regionali sembra poter essere solo meno elevato, rispetto a quello definito con legge statale,
mentre dovrebbe escludersi l’ipotesi inversa, alla luce della valenza di principio generale del
tetto posto dalla legislazione nazionale.
Corrisponde a principi generali di sana amministrazione finanziaria ridurre quanto più possibile
il livello di anticipazione, cui far ricorso solo in casi eccezionali.
GESTIONE ATTIVA DEL DEBITO
Dalle verifiche effettuate, l’Organo di revisione ha riferito che non sono state effettuate
operazioni di gestione attiva del debito.
10
VERIFICHE
SULLA
GESTIONE
SOCIALE
DEI
COMUNI
E
SULLE
PARTECIPAZIONI
Il Collegio Sindacale riferisce che non esiste una gestione sociale attribuita ai Comuni.
L’Azienda possiede partecipazioni in società o altri organismi partecipati, in relazione alle quali
non si riscontrano perdite di esercizio.
11
Denominazione
Forma giuridica
Natura della
partecipazione
Consorzio
METIS
Partecipazione
totalmente
pubblica
Montefeltro
Salute
Società
responsabilità
mista
Meridiana
Società
cooperativa
sociale mista
a
Principali servizi
Consorzio costituito da
diverse
aziende
sanitarie per gestione
delle
sanitarie,
la
formazione in campo
sanitario e lo sviluppo di
applicativi software per
il settore sanitario
Sperimentazione
gestionale
ai
sensi
dell’art. 9 bis D. Lgs. n.
502/92 offerta servizi
sanitari
Promozione umana ed
inserimento lavorativo e
sociale
di
soggetti
svantaggiati
in
collaborazione ASL MC
(socio fondatore)i
Importo della
partecipazione in
società di capitali
o della quota di
fondo di
dotazione o
contributo
annuale in altri
organismi
(valori in euro)
Quota di
partecipazione
%
Patrimonio
netto
dell’organismo
partecipato
(valori in
migliaia di
euro)
Risultato
d'esercizio o
risultato di
amministrazione
(valori in euro)"
Perdite registrate
per tre o più
esercizi ovvero
utilizzo di riserve
disponibili per il
ripianamento di
perdite anche
infrannuali (si/no)
Criterio di
valutazione
utilizzato (costo o
patrimonio netto)
9.038
4,55%
666.833
8.865
NO
Costo
15.500
31,00%
309.796
55.806
NO
Costo
52
0,43%
298.979
594
NO
Costo
Dalla Nota Integrativa al Bilancio chiuso al 31.12.2013, alla Tab. 5 – Informativa in merito alle
partecipazioni iscritte nelle immobilizzazioni finanziarie -, risulta che l’ASUR continua a
possedere nelle seguenti società:
- Montefeltro Salute s.r.l. - quota € 15.500,00;
- Consorzio Internazionale Metis di Pisa – quota € 9.038,00
- Cooperativa sociale la Meridiana di macerata – quota € 51,65.
Si legge, inoltre, che l’ASUR Marche, titolare della partecipazione societaria detenuta nella
società Farmacia Comunale di Castelfidardo S.r.l. in misura pari al 49% del capitale sociale del
valore nominale di euro 39.200,00, con atto n. 274/ASURDG del 06/04/2011, ha determinato
la volontà di procedere alla cessione della quota di proprietà, in quanto non strategica per
l’attività istituzionale svolta dall’azienda.
Successivamente, con Determina n. 640/ASURDG del 5/08/2013, ad oggetto “Partecipazioni
societarie ASUR – Determinazioni”, l’ASUR ha deliberato di cedere al Comune di Castelfidardo
la quota del 49% del capitale sociale della società "Farmacia Comunale di Castelfidardo S.r.l.”
pari a nominali euro 39.200,00 al prezzo di euro 325.000,00. Valore dichiarato congruo da
esperto iscritto all’Albo dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili della provincia di
Macerata, con nota protocollo n. 5334 del 23/04/2013.
A seguito di quanto sopra evidenziato, in data 3 dicembre 2013, veniva stipulato l’atto di
cessione per un valore di euro 325.000,00 sottoscritto dal Sindaco pro-tempore del Comune di
Castelfidardo e dal Direttore Generale pro-tempore dell’A.S.U.R. Marche.
La plusvalenza conseguita con la cessione è stata pari a € 312.800,00.
VERIFICHE SUL SISTEMA INFORMATIVO E STRUTTURA DEI SISTEMI DI
CONTROLLO INTERNO
Il Collegio Sindacale ha accertato che il sistema contabile (inventari dei cespiti, inventari di
magazzino, riconciliazioni crediti e debiti ecc.) fornisce la ragionevole sicurezza che il bilancio
o parte di esso non sia inficiato da errori significativi.
L’organo di controllo ha attestato che presso l’Ente sono operative diverse strutture di controllo
interno: Nucleo Controllo atti, Nucleo di valutazione, Controllo di gestione.
Sono, altresì, operativi il sistema budgetario e quello di contabilità analitica del quale l’Azienda
attesta l’affidabilità e la possibilità di effettuare le valutazioni per cui è finalizzato.
GESTIONI NON ORDINARIE
L’Ente ha gestioni contabili diverse da quella ordinaria (es. liquidatoria, stralcio, ecc.) e le
relative componenti non trovano collocazione in bilancio.
Tale evento è stato già verificato in sede di Deliberazione n. 63/2014/PRSS del 25.09.2014 sul
Bilancio es. 2011 dell’Azienda e si riferiscono esclusivamente alle Gestioni Liquidatorie delle
disciolte Unità Sanitarie Locali; tali attività sono svolte in conformità alla delibera della Giunta
Regionale n. 1073 del 30.07.2008. L'ASUR si occupa soltanto di effettuare incassi e pagamenti,
relativi a tali posizioni, per conto della Regione che è titolare di tali posizioni; pertanto, tale
attività non ha risvolti di natura economica, essendo la mera attività di gestione degli incassi e
dei pagamenti.
Il Collegio Sindacale ha precisato che vengono rilevati in contabilità generale solo i debiti e i
crediti verso le gestioni liquidatorie.
Pur essendo separata dal Bilancio dell’Azienda, si è chiesto in sede istruttoria di relazionare in
merito ad eventuali disavanzi della gestione liquidatoria.
L’Azienda, con nota prot. n. 3871 del 05/02/2015, ha risposto che “L’ASUR non è in possesso
degli elementi necessari per riscontrare la richiesta in quanto la citata DGR 1073/2008 specifica
che la titolarità dei rapporti inerenti la Gestione Liquidatoria fa capo alla Regione.”
La Regione non ha riferito in merito.
VERIFICHE SULLA CIRCOLARIZZAZIONE DEI CREDITI E DEBITI ED
INFLUENZA SUL BILANCIO
Il Collegio Sindacale ha attestato che l’Azienda ha provveduto a circolarizzare i principali
rapporti di credito e debito con la Regione e le altre Aziende del Sistema Sanitario Nazionale e
verso i fornitori.
La Regione Marche, con DGR n. 648 del 30/05/2014, nell’ambito delle disposizioni per la
redazione del Bilancio di esercizio 2013 degli Enti del SSR, riporta le posizioni debitorie e/o
creditorie della Regione nei confronti dell’A.S.U.R., maturate fino al 31/12/2013, che risultano
riconciliate ai sensi del Decreto del Ministero della Salute 18/01/2011 e del Decreto Legislativo
n. 118 del 23/06/2011.
Nella Nota Integrativa l’Azienda ha riportato le risultanze della riconciliazione dei crediti e dei
debiti nei confronti della Regione Marche, utilizzando a riferimento la DGRM 648/2014 che, ai
sensi del D.Lgs. 118/2011 riporta i relativi dati iscritti nella contabilità regionale e nei confronti
delle aziende del S.S.R.
14
Posizione creditoria/debitoria verso Regione riportata nella
DGRM 648 del 20.5.2014
Voce Modello SP
Importo
B.II.2a.3) Crediti verso Regione per quota FSR
302.165.138
B.II.2a.7) Crediti v/Regione per
sanitario aggiuntivo corrente LEA
finanziamento
B.II.2a.9) Crediti v/Regione per spesa corrente altro
B.II.2b) Crediti v/Regione per versamenti a patrimonio
netto
Totale crediti verso Regione
322.503
Posizione creditoria/debitoria verso Regione
riportata nel Bilancio
Voce Modello SP
Importo
B.II.2a.7)Crediti
v/Regione
per
302.165.146
finanziamento
sanitario
aggiuntivo
corrente LEA
B.II.2a.7)Crediti
v/Regione
per
322.503
finanziamento
sanitario
aggiuntivo
corrente LEA
28.035.808
B.II.2a.9)Crediti v/Regione per spesa
corrente altro
28.037.401
183.319.552
B.II.2a.3) Crediti verso Regione per
quota FSR
183.319.552
513.843.000
Differenza tra posizione dell’ASUR nei confronti
della Regione riportata nella DGRM 648/2014 e
quella riportata nel Bilancio d’esercizio 2013
dell’ASUR
1.601
Totale crediti verso Regione
513.844.602
La differenza è relativa al credito per fatture da
emettere per visite fiscali ricevute sul bilancio 2013
dell’ASUR
DETTAGLIO DEI CREDITI VERSO AZIENDE DEL S.S.R.
Crediti interaziendali per
Mobilità in
Mobilità non in
singola azienda
compensazione
compensazione
Altre prestazioni
AOR Marche Nord
532.988
AOU Ospedali Riuniti Ancona
60.124
INRCA
1.328.254
RIDUZIONE DEGLI APPARATI AMMINISTRATIVI
L’Organo di revisione ha attestato che l'Azienda si è adeguata alle disposizioni emanate dalla
Regione per adempiere a quanto disposto dall'art. 6, comma 20 1, del D.L. n. 78 del 2010.
L'art. 6, del D.L. n. 78 del 2010, convertito con modificazioni dalla L. 30 luglio 2010, n. 12,
ulteriormente integrato da interventi legislativi successivi, prevede una serie di misure per la
riduzione dei costi degli apparati amministrativi.
A seguito di specifica istruttoria si riportano di seguito le disposizioni regionali e le
determinazioni dell’Azienda, con cui l’Ente ha ottemperato a quanto previsto
Il comma 20 recita “Le disposizioni del presente articolo non si applicano in via diretta alle regioni, alle province
autonome e agli enti del Servizio sanitario nazionale, per i quali costituiscono disposizioni di principio ai fini del
coordinamento della finanza pubblica. A decorrere dal 2011, una quota pari al 10 per cento dei trasferimenti erariali di
cui all'art. 7 della legge 15 marzo 1997, n. 59, a favore delle regioni a statuto ordinario è accantonata per essere
successivamente svincolata e destinata alle regioni a statuto ordinario che hanno attuato quanto stabilito all'art. 3 del
decreto-legge 25 gennaio 2010, n. 2, convertito con legge 26 marzo 2010, n. 42 e che aderiscono volontariamente
alle regole previste dal presente articolo. Con decreto di natura non regolamentare del Ministro dell'economia e delle
finanze, sentita la Conferenza Stato Regioni, sono stabiliti modalità, tempi e criteri per l'attuazione del presente
comma.”
1
15
Artic
olo 6
c. 7,
c. 8,
c. 9,
c. 11
contenimento
dell'importo
delle
spese sostenute per studi e
incarichi di consulenza, relazioni
pubbliche,
convegni,
mostre,
pubblicità e rappresentanza, anche
in
società
inserite
nel
conto
economico consolidato della P.A.
D.G.R. Regione
D.G. Azienda
D.G.R. 1227 del 2.8.2010 – per il 2010 Riduzione spesa incarichi
di consulenza del 10% rispetto al 2009
Con DGRM n. 1227/2010 avente ad oggetto Definizione del
processo di budgeting delle Aziende, delle Zone Territoriali, dei
presidi di alta specializzazione, del dipartimento regionale di
medicina trasfusionale e dell’INRCA per l’anno 2010 la regione
Marche ha assegnato direttamente alle Zone Territoriali dell’Asur
il budget per l’anno 2010 e fornito, tra le altre, la seguente
indicazione al punto 7 dell’allegato A “La spesa per gli incarichi
di consulenza professionale, tecnica e amministrativa per l’anno
2010 va ridotta del 10% rispetto a quella dell’anno 2009. Inoltre,
ai fini della programmazione aziendale per l’anno 2011, la spesa
per incarichi di consulenza professionale, tecnica e
amministrativa programmata deve essere ridotta del 20%
rispetto a quella dell’anno 2009”.
Il rispetto dei vincoli di spesa per le consulenze è stato inoltre
inserito dalla Regione Marche tra i criteri di valutazione dei
Direttori di Zona e Direttore Generale dell’Asur (n.2 Obiettivi sul
personale) come da DRGM 1005 del 11.07.2011.
Con nota prot. ASURDG n. 19283 del 09.09.2011 (allegato n.3/a) avente
ad oggetto Piano occupazionale anno 2011 (DGRM 1161/2011) il
Direttore Generale Asur ha fornite alle Zone Territoriali le indicazioni circa
l’applicazione delle disposizioni relative al governo delle spese per le
risorse umane in applicazione delle DRGM 1161/2011. Nell’allegato 2 della
nota, in particolare, al punto 1 si affronta la tematica della riduzione delle
spese per consulenze e al punto 2 e 3, rispettivamente, quello del costo
per missioni e della riduzione della spesa per la formazione.
Con nota prot. n. 20269 del 26/09/2011 sono stati altresì trasmessi alle
Zone Territoriali i chiarimenti sulla riduzione della spesa del personale con
rapporto di lavoro flessibile inviati dal Dipartimento per la Salute e per i
Servizi Sociali delle Regione Marche.
D.G.R. 1161 del 01/08/2011 Azione 2 per il 2011 Riduzione
spesa incarichi di consulenza del 80% rispetto al 2009
c. 12,
c. 13
riduzione delle spese per
missioni e per la formazione
le
D.G.R. 977 del 07/08/2014 Azione 3 mantenimento anche per il
2014 e 2015 Riduzione spesa incarichi di consulenza del 80%
rispetto al 2009
D.G.R. 1161 del 01/08/2011 Azione 3 –per il 2011 spesa per
missioni non superiore al 50% della spesa 2009
Azione 4 per il 2011 spesa per formazione non superiore al 50%
della spesa 2009
Con Det. ASURDG n. 834 del 11.12.2014 avente ad oggetto DGRM
977/2014 Direttiva vincolante per gli enti del SSR in materia di
contenimento della spesa del personale, recepimento e approvazione
Piano Occupazionale annuale (2014) e Triennale (2014/2016) il DG Asur
ha dato atto dell’avvenuta sottoscrizione da parte delle Direzioni di Area
Vasta delle schede di attestazione sul rispetto delle Azioni da 1 a 6 di cui
alla Direttiva Regionale 977/2014. Nella determina si richiama inoltre la
nota prot. ASURDG n. 26865 del 01.12.2014 avente ad oggetto “Linee di
indirizzo e coordinamento, anni 2014 2015, inerenti il trattamento di
missione per i dipendenti dell’Asur Marche” con la quale la Direzione Asur
ha voluto fornire alcune indicazioni in merito al trattamento di missione.
Si rimanda a quanto riportato nel punto precedente sulla nota prot.
ASURDG n. 19283 del 09.09.2011 in applicazione della DGRM 1161/2011
e sulla Det. ASURDG n. 834 in applicazione della DRGR 977/2014.
D.G.R. 977 del 07/08/2014 Azione 4 - mantenimento anche per
il 2014 e 2015 Riduzione spesa missioni del 50% rispetto al
2009
Azione 5 mantenimento anche per il 2014 e 2015 Riduzione
spesa per la formazione del 50% rispetto al 2009
c. 14
riduzione delle spese per la
gestione
delle
autovetture,
compresi i buoni taxi. Al riguardo,
l'ufficio regionale competente, ha
precisato in occasione della parifica
che la spesa complessiva regionale
è stata ridotta del 15% poiché il
Direttiva sulla gestione delle auto aziendali, trasmessa con nota 11901 del
29/05/2014.
Monitoraggio
Flotta Aziendale.
limite del 50% è stato derogato
conformemente alle disposizioni
dell'art. 5, comma 2, del decreto
legge n. 95/2012 per effetto dei
contratti di servizio pluriennali in
essere
17
RISCONTRI SULLA OMOGENEITA’ E CORRISPONDENZA DEI DATI
CONTABILI
Il Collegio Sindacale ha attestato che l’Azienda ha allegato i prospetti dei dati SIOPE al Bilancio
d’esercizio, compresi quelli relativi alle disponibilità liquide, così come richiesto dal comma 11,
dell'art. 77-quater, del D.L. n. 112 del 20082 e dal D.M. attuativo del 23 dicembre 2009.
Il Collegio Sindacale ha attestato che non esiste discordanza tra i prospetti dei dati SIOPE con
le scritture contabili dell’ente e del cassiere o tesoriere.
In sede di relazione sul bilancio al 31.12.2013, verbale n. 10 del 12.6.2014,
il Collegio
Sindacale ha affermato che il riversamento presso il cassiere delle giacenze sui c/c postali è
stato effettuato con frequenza almeno quindicinale.
Nella Nota Integrativa al Bilancio 2013, nel riepilogo finale delle disponibilità liquide, si rilevano
le seguenti movimentazioni:
CODICE
MOD SP
DISPONIBILITA’
LIQUIDE
ABA760
Cassa
ABA770
Istituto Tesoriere
ABA780
Tesoreria Unica
ABA790
Conto
postale
Corrente
Valore
iniziale
MOVIMENTI DELL’ESERCIZIO
Incrementi
Decrementi
Valore finale
728.570
61.107.798
61.063.707
772.661
17.665.575
2.259.309.212
2.228.096.168
48.878.619
1.993.948
4.506.762
4.347.250
2.153.460
AGENTI CONTABILI
Osservato come l’obbligo di rendere il conto ad avviso della prevalente giurisprudenza della
Corte dei conti grava su tutti gli agenti contabili - ossia chi ha avuto maneggio di denaro
pubblico, e dunque ha avuto in carico risorse finanziarie provenienti da bilanci pubblici – in
sede istruttoria, sono stati richiesti chiarimenti in merito all’attuazione di tali obblighi da parte
delle Aziende sanitarie e ad eventuali indicazioni in merito fornite dalla Regione.
La Regione Marche ha riferito che sta predisponendo un regolamento per la riscossione delle
entrate, per la disciplina delle operazioni degli agenti contabili e per la resa del conto giudiziale.
Gli Enti pubblici soggetti al Sistema informativo delle operazioni degli Enti pubblici (SIOPE), istituito ai sensi
dell'articolo 28, commi 3, 4 e 5, della legge 27 dicembre 2002, n. 289, e successive modificazioni, e i rispettivi tesorieri
o cassieri non sono tenuti agli adempimenti relativi alla trasmissione dei dati periodici di cassa, di cui all'articolo 30
della legge 5 agosto 1978, n. 468, e successive modificazioni. I prospetti dei dati SIOPE e delle disponibilita' liquide
costituiscono un allegato obbligatorio del rendiconto o del bilancio di esercizio. Con decreto del Ministero dell'economia
e delle finanze, Dipartimento della Ragioneria generale dello Stato, sono stabilite entro sessanta giorni dalla data di
entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto, le relative modalita' di attuazione. Le sanzioni previste
dagli articoli 30 e 32 della legge n. 468 del 1978 per il mancato invio dei prospetti di cassa operano per gli enti
inadempienti al SIOPE.
2
L’Azienda, con nota prot. n. 3871 del 05/02/2015, ha comunicato che sta provvedendo alla
nomina formale degli agenti contabili, che sarà adottata in coerenza con le emanande linee
guida regionali.
REDAZIONE
DEL
BILANCIO
D’ESERCIZIO
SECONDO
IL
D.LGS.
118/2011
Il D.Lgs. 118/2011 ha introdotto nuovi schemi di Stato Patrimoniale e di Conto Economico, che
hanno sostituito quelli previgenti (D.M. 11/2/2002). Ha inoltre introdotto uno schema
obbligatorio di nota integrativa. Gli schemi di stato patrimoniale, conto economico e nota
integrativa contenuti nel d.lgs. 118/2011 sono stati successivamente modificati con D.M.
20/3/20133
Il Collegio Sindacale ha attestato che l’Azienda ha provveduto alla redazione
del Bilancio
d’esercizio 2013 con lo schema definito con DM 20.3.2013; la Nota Integrativa è stata
integralmente compilata e contiene i modelli CE e SP per l’esercizio 2013 e per l’esercizio
precedente.
E’ stato predisposto il rendiconto finanziario come statuito dal d.lgs n. 118/2011 (art. 26, c. 1).
Il Bilancio d’esercizio è corredato da una relazione sulla gestione sottoscritta dal Direttore
Generale, redatta secondo un apposito schema. La relazione sulla gestione, ai sensi dell’art. 26
c. 4 del d.lgs 118/2011, contiene un’analisi dei costi sostenuti dall’Azienda per l’erogazione dei
servizi sanitari, distinti per ciascun Livello essenziale di Assistenza.
L’Organo di revisione ha attestato che ciascuna voce del piano dei conti dell’Azienda è
univocamente riconducibile ad una sola voce dei modelli di rilevazione SP o CE, come disposto
dall’art. 27 del d.lgs. 118/20114.
Dalla Nota Integrativa al Bilancio di esercizio 2013 si evince che l’Azienda ha utilizzato il piano
dei conti così come modificato dalla Regione Marche. La Regione, con Decreti del Dirigente della
Art. 1 c. 1. Gli schemi dello Stato Patrimoniale, del Conto Economico e della Nota Integrativa di cui agli articoli 26,
comma 3 e 32, comma 6 del decreto legislativo 23 giugno 2011, n. 118, sono modificati rispettivamente
secondo gli schemi di cui agli allegati 1, 2 e 3 al presente decreto..
4
1. Al fine di soddisfare le esigenze di standardizzazione delle procedure contabili e dei debiti informativi previsti dalla
normativa vigente, ciascuna voce del piano dei conti degli enti di cui all'articolo 19, comma 2, lettera c) e lettera b),
punto i), ove ricorrano le condizioni ivi previste, deve essere univocamente riconducibile ad una sola voce dei modelli
di rilevazione SP o CE di cui al decreto ministeriale 13 novembre 2007 e successive modificazioni ed integrazioni.
2. Gli Enti di cui al comma 1 possono dettagliare il proprio piano dei conti inserendo ulteriori sottovoci, rispetto a quelle
di cui ai modelli di rilevazione SP e CE di cui al decreto ministeriale 13 novembre 2007 e successive modificazioni ed
integrazioni, secondo le proprie esigenze informative.
3
19
P.F. Controllo Strategico nn. 2/CGS dell’11.12.2013 e 3/CGS del 23.12.2013, in attuazione di
quanto disposto all’art. 27 del citato Decreto Lgs. n. 118/2011, ha modificato il Piano dei Conti
Unico Integrato già adottato con Decreto regionale del Dirigente del Servizio Salute n. 83 del
28.12.2006, successivamente integrato dalla DGR n. 786 del 28.05.2013.
Poiché la D.G.R. di modifica del piano dei conti è del 28.5.2013, integrata con Decreti
dell’11.12.2013 e del 23.12.2013, in sede istruttoria sono stati richiesti chiarimenti in merito
alla tardività da parte della Regione dell’adozione del nuovo Piano dei conti unico integrato.
La Regione Marche ha riferito che i nuovi modelli di rilevazione economica degli Enti del SSR,
CE (Conto economico) ed SP (Stato patrimoniale), sono stati approvati con Decreto del
Ministero della Salute del 15/6/2012 e differiscono notevolmente da quelli precedentemente in
vigore. In particolare, ad esempio, nel modello CE sono cambiate: (i) la riclassificazione dei
beni sanitari, (ii) la rappresentazione del costo personale, che, oltre ad essere suddiviso per
ruolo (sanitario, professionale, tecnico e amministrativo) e qualifica (dirigente e comparto),
viene ripartito anche per tipologia di contratto (tempo indeterminato e tempo determinato),
(iii) le classificazioni di altre voci (es. manutenzioni e godimento di beni di terzi).
Nell’anno 2013, dopo un lungo lavoro di condivisione con i referenti degli Enti del SSR, la
Regione Marche ha decretato il nuovo Piano dei conti in coerenza con quanto disposto
dall’articolo 27, comma 1, del Decreto Legislativo n. 118/2011 (Decreto n. 2/CGS dell’11/12/13
e n. 3/CGS del 23/12/13 di integrazione).
Il nuovo Piano dei conti è stato definito andando ad integrare e aggiornare il precedente Piano
dei conti, che era stato realizzato in coerenza con il Sistema informativo sanitario, unico e
integrato.
Tutti gli Enti del SSR hanno redatto i propri Bilanci di esercizio 2013 secondo il nuovo Piano dei
conti.
Il Collegio Sindacale ha riferito che il Bilancio è stato redatto in ossequio agli articoli da 2423 a
2428 del codice civile, fatto salvo quanto diversamente disposto dal D.Lgs. 118/2011 e dai
provvedimenti attuativi.
Il Collegio Sindacale ha attestato che il Bilancio preventivo 2013 è stato predisposto in ossequio
alle disposizioni di cui all’art. 25 del D.Lgs 118/2011.5
Il D.Lgs. 118/2011 (art. 25) richiede la predisposizione di un "bilancio preventivo economico annuale" con le seguenti
caratteristiche:
• È redatto "in coerenza con la programmazione sanitaria e con la programmazione economico-finanziaria della
Regione" (c. 1).
• "Include un conto economico preventivo e un piano dei flussi di cassa prospettici, redatti secondo gli schemi di conto
economico e di rendiconto finanziario previsti
5
20
Per il Bilancio preventivo 2014 il Collegio Sindacale ha specificato che non è stato ancora
predisposto.
CONTO ECONOMICO
VERIFICHE SULLA CORRISPONDENZA DEI DATI CONTABILI
Le verifiche sul conto Economico dell’Azienda in oggetto hanno riguardato i profili di seguito
illustrati.
I prospetti del conto economico e dello stato patrimoniale (inseriti rispettivamente nelle parti
II e III del questionario) riprendono integralmente i modelli di rilevazione del conto economico
e dello stato patrimoniale degli Enti del servizio sanitario nazionale, adottati dal Ministero del
Salute per la rilevazione dei dati nel Sistema Informativo della Sanità (NSIS), come modificati
dal D.M. 15.6.2012. Detti modelli sono stati valorizzati anche dal D.Lgs. 118/2011, che ne
prevede l’allegazione alla nota integrativa, e dispone, altresì, che le voci dei piani dei conti
predisposti dagli enti debbano trovare corrispondenza univoca con le voci di C.E. ed S.P. (art.
27).
Il Collegio Sindacale ha attestato che gli importi risultanti dalle scritture contabili dell’ente e
riclassificati
secondo il
modello CE ministeriale
corrispondono a
quelli
della
quinta
comunicazione al Nuovo Sistema Informativo della Sanità (NSIS).
Gli importi risultanti dalle scritture contabili dell’ente e riclassificati secondo il modello CE
ministeriale concordano con quelli riportati nel modello CE allegato alla Nota Integrativa.
ANALISI DEL VALORE DELLA PRODUZIONE
dall'articolo 26. Al conto economico preventivo è allegato il conto economico dettagliato, secondo [il modello
ministeriale] CE" (c. 2).
• "È corredato da una nota illustrativa, dal piano degli investimenti e da una relazione redatta dal direttore generale
[per le aziende] e dal responsabile della gestione sanitaria accentrata presso la Regione per [la GSA]. La nota
illustrativa esplicita i criteri impiegati nell'elaborazione del bilancio preventivo economico annuale; la relazione del
direttore generale o del responsabile della gestione sanitaria accentrata evidenzia i collegamenti con gli altri atti di
programmazione aziendali e regionali; il piano degli investimenti definisce gli investimenti da effettuare nel triennio e
le relative modalità di finanziamento" (c. 3).
• "Deve essere corredato dalla relazione del collegio sindacale" (c. 3).
21
Il Collegio Sindacale ha attestato che l’importo dei contributi in conto esercizio, a destinazione
indistinta e vincolata, iscritti nel valore della produzione (voce A.1.A, per quanto riguarda i
contributi da quota del Fondo Sanitario Nazionale, e A.1.B.1 - A.1.B.2 per quanto riguarda i
contributi regionali extra fondo) corrispondono a quanto assegnato all’ente dalla Regione, con
proprio atto deliberativo.
VERIFICA DEL CICLO DI PROGRAMMAZIONE CONTABILE
La Regione Marche, con D.G.R. n. 1798 del 28.12.2012, ha autorizzato gli enti del SSR alla
gestione provvisoria dei rispettivi Bilanci economici preventivi per l’anno 2013.
Con D.G.R. n. 456 del 25.3.2013, la Regione ha ridotto del 3% l’autorizzazione provvisoria del
Bilancio 2013.
La programmazione regionale definitiva per l’anno 2013 è stata adottata con D.G.R. n. 1749
del 27.12.2013.
Con Determina del Direttore Generale n. 943/DG del 31.12.2013, è stato adottato il Bilancio
Economico Preventivo per l'anno 2013 e Pluriennale 2013-2015 dell’A.S.U.R. Marche.
Con DGR n. 328 del 17.03.2014, la Giunta Regionale ha approvato “la Determina n. 943/DG
del 31.12.2013, del Direttore Generale dell’A.S.U.R. Marche.
Già in sede di Deliberazione n. 68/2013/PSSR del 17 ottobre 2013, riguardante il questionario
al Bilancio d’esercizio 2010, questa Sezione aveva segnalato “il sistematico ritardo con cui i
documenti rilevanti ai fini della gestione vengono approvati dalla Regione,
pur dando
doverosamente atto della circostanza che la determinazione dei preventivi economici è
correlata alla previa determinazione dei contributi a carico del Fondo sanitario regionale, e che
questi, a loro volta, sono condizionati dai trasferimenti a carico del Fondo sanitario nazionale.
Nondimeno evidenzia la tardiva definizione sia dei budget che dei Bilanci economici preventivi
renda tali strumenti privi di reale valenza programmatoria e, con specifico riguardo ai
preventivi, li trasformi in mero adempimento formale. Segnala, conseguentemente, alla
attenzione della Regione come, pur a fronte delle obiettive difficoltà connesse alla
determinazione preventiva degli importi dei contributi regionali, si renda necessario ogni
opportuno intervento organizzativo al fine di pervenire alla tempestiva adozione del bilancio
economico preventivo e dei correlati budget degli enti sanitari: ciò anche al fine di scongiurare
il rischio che in ragione di siffatto sistematico disallineamento temporale possano generarsi
prassi contabili irregolari”.
Con Determina del Direttore Generale n. 346/DG del 30/05/2014, è stato adottato il Bilancio
di esercizio per l’anno 2013 dell’A.S.U.R. Marche, il quale risulta approvato dalla Regione
Marche con DGR n. 980 del 07.08.2014.
22
La Sezione nel prendere atto della tardività con cui è stato approvato il Bilancio preventivo
economico 2013, rileva analogo ritardo temporale nel riparto del FSN, che condiziona
evidentemente la definizione delle risorse.
VERIFICHE
SUL
SISTEMA
DEI
CONTROLLI
SULL’ATTIVITA’
INTRAMOENIA
Con riferimento alle prestazioni sanitarie erogate in regime di intramoenia, il Collegio Sindacale
ha attestato di aver effettuato puntuali verifiche circa la predisposizione, da parte dell’Azienda,
di adeguata regolamentazione aziendale, ai sensi dell’art. 5 c. 1 e 2 del D.P.C.M. 27.03.2000,
e sulla sua corretta applicazione.
La norma in questione prevede l’adozione da parte dei Direttori Generali delle ASR di un
apposito atto aziendale che definisca le modalità organizzative dell'attività libero-professionale,
sia in regime ambulatoriale che di ricovero, conformemente ai criteri individuati nell’articolo
stesso.
La Legge n. 120 del 2007, all’art. 1, comma 4, lettera c), prescrive a ciascuna Azienda la
necessità di provvedere agli eventuali oneri connessi all’ALPI determinando, “in accordo con i
professionisti, un tariffario idoneo ad assicurare l'integrale copertura di tutti i costi direttamente
e indirettamente correlati alla gestione dell'attività libero-professionale intramuraria, ivi
compresi quelli connessi alle attività di prenotazione e di riscossione degli onorari”.
In sede di controllo sul Bilancio d’esercizio 2011, il Direttore Generale dell’ASUR, con nota prot.
n. 7862 del 07.04.2014, ha fatto un breve cenno sul modello organizzativo dell’ASUR Marche,
nel quale ha evidenziato che la gestione della Libera professione è di ambito Area Vasta 6.
L'Azienda Sanitaria Unica Regionale delle Marche viene istituita nell'anno 2003 con Legge Regionale n. 13 che
prevedeva, che l'ASUR nascesse "..dalla fusione per incorporazione nell'Azienda USL 7 di Ancona delle altre dodici
aziende USL esistenti alla data di entrata in vigore della presente legge. Essa è articolata al suo interno in tredici zone
territoriali, ai sensi dell'articolo 9. ...". Le zone territoriali erano articolazioni dell'ASUR con precisi compiti di
programmazione e gestione dei servizi sanitari e socio-sanitari nel rispettivo ambito territoriale, dotate di autonomia
gestionale ed operativa, nonché della titolarità delle negoziazioni con le organizzazioni sindacali, sulla base di indirizzi
aziendali, per le intese e gli accordi aventi valenza zonale in quanto titolari direttamente della gestione del personale.
Per tale ragione nel 2009 l'ASUR, che non ha diretta gestione del personale e, conseguentemente la diretta gestione
dell'attività di libera professione, con determina D.G. ASUR n. 68 del 22/01/2009, allegata, ha recepito il protocollo
d'intesa siglato con le OO.SS. dell'Area Medica e Veterinaria, ai sensi dell'art. 9 , comma 1), L.R. 13/2003, ed ha fornito
alle Zone Territoriali linee di indirizzo sulla libera professione. Sulla base di dette indicazioni le ex Zone Territoriali
hanno provveduto alla adozione di nuovi regolamenti aziendali, ovvero, a confermare i regolamenti vigenti in ambito
territoriale qualora conformi alle stesse.
Nel 2011-2012 si sono, inoltre, susseguite numerose riforme della normativa che disciplina l'assetto Aziendale del SSR
passando dalle numero 13 Zone Territoriali a numero 5 Aree Vaste di ambito provinciale.
Sono stati allegati i seguenti provvedimenti adottati dalle ex Aziende USL e dalle singole Zone Territoriali in merito
all’attività libero professionale intramuraria:
- Determina del Direttore Zona Territoriale n. 3 -Fano, n. 22 del 15/01/2007;
- Deliberazione del Direttore Generale Azienda USL n. 1 – Pesaro –n. 86 del 06/10/1999;
- Provvedimento del Direttore Generale Azienda USL n. 2 – Urbino – n. 409/DG 2001 DEL 26/06/2001;
- Determina del Direttore Zona Territoriale n. 5 – Jesi – n. 155/ZT5DZONA del 01/03/2011;
- Determina del Direttore Zona Territoriale n. 4 – Senigallia – n. 272/ZT4DZONA del 28/12/2006;
6
23
La riforma, unita alla istituzione di un Centro Unico di Prenotazione ha fatto riflettere l'Azienda
sulla necessità di emanare nuove linee guida per la gestione della Libera Professione che
comunque rimane di ambito di Area Vasta. L'adozione di tale atto, in via di completa definizione,
è stata momentaneamente sospesa.
Per quanto riguarda la modalità di calcolo e rilevazione dei costi dell’attività intramoenia il
Collegio Sindacale ha evidenziato, preliminarmente, che nel bilancio di esercizio non si parla di
“contabilità separata” bensì di una contabilizzazione separata dei relativi costi e ricavi.
Ha riferito che “in tal senso l’Azienda ha operato, avendo cura, cioè, di raggruppare le voci in
base alla loro natura contabile ed economica in specifici conti di ricavo e di costo, per registrare
separatamente le operazioni relative alle prestazioni libero professionali.
I costi per la produzione intramoenia, quindi, vengono calcolati sommando i “costi diretti dei
professionisti”, rilevabili negli appositi conti economici alla quota delle “spese generali”
quantificate (quota spese di luce, acqua, gas, …. ).
Tale quota viene calcolata applicando la percentuale di composizione dei ricavi per attività
intramoenia sul totale dei ricavi aziendali, al totale dei costi definiti come “spese generali” e
cioè a quei costi che sono afferenti sia all’attività istituzionale, sia all’attività intramoenia.
Il Collegio Sindacale, nell’effettuare le verifiche sull’esistenza della regolamentazione aziendale
e sulla sua applicazione in riferimento alle prestazioni sanitarie libero professionali erogate in
regime di intramoenia, non ha riscontrato criticità.
Dai controlli effettuati il Collegio Sindacale ha riferito che la differenza tra i ricavi per le
prestazioni sanitarie erogate in regime di intramoenia e il costo per la compartecipazione al
personale per attività libero-professionale garantisce la copertura di tutti i costi relativi
all'attività a carico dell'Azienda .
La Sezione osserva che una corretta contabilizzazione dei costi dell’intramoenia dovrebbe
comprendere anche l’indennità di esclusività medica per la quota parte riconducibile all’attività
stessa.
Si evidenzia pertanto che nel calcolo per il risultato della gestione intramoenia, riportato in
Nota integrativa, ed al prospetto 3.2.5. che si riporta di seguito, non risulta essere considerata
tale indennità:
-
Deliberazione del Direttore Generale Azienda USL n. 7 – Ancona – n. 371/DG del 27/09/2001;
Decisione del Commissario Straordinario Azienda USL n. 6 – Fabriano – n. 281 del 19/12/2002;
Deliberazione del Direttore Generale Azienda USL n. 9 – Macerata – n. 175 del 23/03/2001;
Determina del Direttore Zona Territoriale n. 11 – Fermo – n. 96/ZT11DZONA del 11/02/2011;
Delibera Commissario Straordinario Azienda USL n. 12 – San Benedetto del Tronto (AP) – n. 572 del 09/06/1997;
Accordo Aziendale su Libera Professione Intramuraria – Azienda USL n. 13 – Ascoli Piceno.
24
Tabella 3.2.5.
PRESTAZIONI SANITARIE EROGATE IN REGIME DI INTRAMOENIA
VALORE CE
AL
31/12/2013
VALORE CE
AL
31/12/2012
VARIAZION
I IMPORTO
VARIAZ
IONE %
AA0680
A.4.D.1) Ricavi per prestazioni sanitarie intramoenia - Area ospedaliera
184.909
175.668
9.241
5,26%
AA0690
A.4.D.2) Ricavi per prestazioni sanitarie intramoenia - Area specialistica
21.091.215
20.750.067
341.148
1,64%
103.615
114.909
11.294
-9,83%
47.754
47.754
100,00%
7.064
7.064
100,00%
22.409
22.409
100,00%
AA0700
AA0710
AA0720
A.4.D.3) Ricavi per prestazioni sanitarie intramoenia - Area sanità
pubblica
A.4.D.4) Ricavi per prestazioni sanitarie intramoenia - Consulenze (ex
art. 55 c.1 lett. c), d) ed ex art. 57-58)
A.4.D.5) Ricavi per prestazioni sanitarie intramoenia - Consulenze (ex
art. 55 c.1 lett. c), d) ed ex art. 57-58) (Aziende sanitarie pubbliche della
Regione)
AA0730
A.4.D.6) Ricavi per prestazioni sanitarie intramoenia - Altro
AA0740
A.4.D.7) Ricavi per prestazioni sanitarie intramoenia - Altro (Aziende
sanitarie pubbliche della Regione)
TOTALE RICAVI INTRAMOENIA
BA1210
BA1220
BA1230
BA1240
BA1250
BA1260
BA1270
B.2.A.13.1) Compartecipazione al personale per att. libero professionale
intramoenia - Area ospedaliera
B.2.A.13.2) Compartecipazione al personale per att. libero professionale
intramoenia- Area specialistica
B.2.A.13.3) Compartecipazione al personale per att. libero professionale
intramoenia - Area sanità pubblica
B.2.A.13.4) Compartecipazione al personale per att. libero professionale
intramoenia - Consulenze (ex art. 55 c.1 lett. c), d) ed ex Art. 57-58)
B.2.A.13.5) Compartecipazione al personale per att. libero professionale
intramoenia - Consulenze (ex art. 55 c.1 lett. c), d) ed ex Art. 57-58) (A.
sanit. pubbliche della Regione)
B.2.A.13.6) Compartecipazione al personale per att. libero professionale
intramoenia - Altro
B.2.A.13.7) Compartecipazione al personale per att. libero professionale
intramoenia - Altro (Aziende sanitarie pubbliche della Regione)
TOTALE QUOTE RETROCESSE AL PERSONALE (ESCLUSO IRAP)
21.456.966
21.040.644
416.322
1,98%
107.632
454.759
-347.127
-76,33%
16.185.902
15.741.144
444.758
2,83%
32.108
32.108
100,00%
53.876
53.876
20.653
20.653
16.400.170
16.195.903
1.161.844
1.202.462
100,00%
100,00%
204.267
1,26%
Indennità di esclusività medica per attività di libera professionale
IRAP relativa ad attività di libera professione (intramoenia)
costi diretti aziendali
572.070
costi generali aziendali
2.246.956
Fondo di perequazione
TOTALE ALTRI COSTI INTRAMOENIA
1.683.252
-40.618
-3,38%
572.070
100,00%
563.704
33,49%
1.060.101
990.991
69.110
6,97%
5.040.971
3.876.705
1.164.267
30,03%
La Regione Marche, in sede di risposta all’istruttoria sui controlli interni, ha riferito che “In
merito alla contabilizzazione dell'indennità di esclusività, gli enti del Servizio sanitario regionale
definiscono le tariffe delle attività libero-professionali prevedendo la copertura di tutti i costi
aziendali diretti e indiretti. L’attività risulta in equilibrio per tutti gli enti.
Il nuovo schema della Nota Integrativa al Bilancio di esercizio di cui al Decreto Legislativo n.
118/2011, nella tabella dei ricavi e dei costi dell’attività libero professionale, riporta la voce di
costo relativa all’indennità di esclusività. Al riguardo non sono state emanate linee guida, né
indicazioni sulle modalità di compilazione della tabella.
Nelle tariffe delle attività libero-professionali l’indennità di esclusività non è considerata quale
costo da coprire, essendo una voce contrattuale non correlata all’attività libero-professionale.
25
Da una verifica effettuata presso altre Regioni, è emerso che in alcune di queste (Veneto,
Toscana) gli Enti del servizio sanitario compilano la tabella inserendo anche il valore
dell’indennità di esclusività, rappresentando pertanto una gestione in perdita, mente in altre
(Umbria, Emilia Romagna) lasciano la riga vuota, rappresentando una gestione in equilibrio.
Non risultano Regioni che abbiano dato indicazioni specifiche su come compilare la tabella.
La questione è stata riportata al “Comitato di settore Regioni e Sanità”, al quale partecipa
anche un rappresentante del Ministero della Salute. Le Regioni presenti, dietro espressa
sollecitazione dell’Emilia-Romagna, hanno convenuto che il rigo dell’esclusività non vada
compilato e che tale indirizzo possa essere formulato dalle singole Regioni.
In assenza di un diverso orientamento da parte del Ministero della Salute, la Giunta regionale,
nella Deliberazione concernente le disposizioni per la redazione del Bilancio di esercizio 2014,
darà indicazione di non iscrivere, tra i costi della libera professione, l’indennità di esclusività
ma di rappresentare tale voce all’interno delle tabelle relative ai costi del personale”.
Poiché essa costituisce un costo indiretto che, verosimilmente, dovrebbe essere ripartito sulla
base delle ore dedicate all’attività intramoenia da parte del personale, pur dovendosi escludere
l’ipotesi di inclusione di tutto l’ammontare dell’indennità del personale indipendentemente
dall’attività intramoenia svolta in quanto l’indennità di esclusività potrebbe essere corrisposta
anche in assenza di attività intramoenia, è necessario che questa voce sia comunque
considerata, per la quota riferibile, in quanto comunque corrisposta al personale.
In sede istruttoria sono stati richiesti all’Amministrazione chiarimenti in merito, specificando le
eventuali modalità di calcolo applicate per la quantificazione dei costi di tale voce di spesa,
eventualmente all’interno di altre voci di costo.
La Regione Marche ha precisato che, relativamente alla contabilizzazione dell'indennità di
esclusività, in aggiunta a quanto comunicato con nota n. 866516 del 5/12/2014, tale indennità
costituisce un diritto contrattuale spettante al professionista che sceglie di instaurare un
rapporto di esclusività con l’azienda sanitaria.
Il rapporto di esclusività prevede, fra le altre opzioni, la possibilità per il professionista di
esercitare l’attività libero-professionale all’interno dell’azienda, quella di partecipare a
programmi premiali e quella di assumere incarichi aggiuntivi.
L’indennità di esclusività, pertanto, non è connessa necessariamente ed esclusivamente
all’esercizio della libera professione; per tale motivo, ritiene che non debba essere contemplata
tra le voci di costo da coprire mediante le tariffe delle attività libero-professionali.
Per il dettaglio delle caratteristiche dell’indennità rimanda all’art. 5 del CCNL Dirigenza medica
veterinaria 8/6/20007.
ART. 5 CCNL Dirigenza medica veterinaria
Indennità di esclusività del rapporto di lavoro
7
26
L’Azienda, con nota prot. n. 3871 del 05/02/2015, ha riferito che, tale indennità costituisce un
diritto contrattuale spettante al professionista che sceglie di instaurare un rapporto di
esclusività con l’Azienda Sanitaria.
Il rapporto di esclusività prevede, fra le altre opzioni, la possibilità per il professionista di
esercitare l’attività libero-professionale all’interno dell’Azienda, quella di partecipare a
programmi premiali e quella di assumere incarichi aggiuntivi.
1.
In applicazione di quanto previsto dalla norma di rinvio contenuta nell' art. 42 del CCNL stipulato in data 8 giugno
2000, con la presente clausola viene disciplinata, a decorrere dal l gennaio 2000, l'indennità per l'esclusività del
rapporto dei dirigenti medici e veterinari.
2.
L'indennità di esclusività, fissa e ricorrente, è corrisposta per tredici mensilità. Essa costituisce un elemento
distinto della retribuzione che non viene calcolato al fine della determinazione del monte salari cui fanno
riferimento gli incrementi contrattuali.
3.
L'indennità di esclusività del rapporto di lavoro, che non determina forme di automatismo, è fissata nelle seguenti
misure annue lorde:
• Dirigente con incarico di direzione di struttura complessa
L. 31.994.000
• Dirigente con incarichi art. 27 lett. b) o e) del CCNL
stipulato in data 8 giugno 2000 ed esperienza
professionale nel SSN superiore a quindici anni
L. 24.000.000
• Dirigente con incarichi art. 27, lett. b) o c) del
CCNL stipulato in data 8 giugno 2000 ed esperienza
professionale nel SSN tra cinque e quindici anni
L. 17.610.000
• Dirigente con esperienza professionale nel SSN sino
a cinque anni
L. 4.363. 000
4.
L' esperienza professionale di cui al comma 3 è quella maturata al 31 dicembre 1999.
5.
Il passaggio alla fascia superiore dell' indennità, per i dirigenti cui non è conferito l'incarico di direzione di struttura
complessa, è condizionato all'esito positivo della verifica triennale di cui all'art. 31, comma 2 del CCNL stipulato
in data 8 giugno 2000. In caso di mancato superamento essa sarà attribuita alla successiva verifica triennale se
positiva. Il mancato rinnovo dell'incarico di direzione di struttura complessa determina l'attribuzione dell'indennità
di esclusività della fascia immediatamente inferiore.
6. In caso di non coincidenza dei tempi tra la verifica e la maturazione dell'esperienza professionale, la verifica è
anticipata dall'azienda al trimestre immediatamente successivo al conseguimento del requisito ed è effettuata,
con le stesse modalità previste dall'art. 31 e 32 del CCNL stipulato in data 8 giugno 2000. L'indennità - se la
verifica è positiva —decorre dal primo giorno del mese successivo alla maturazione dell'esperienza richiesta.
7. Nella prima applicazione l'indennità è finanziata con le seguenti risorse derivanti :
A) A livello nazionale:
1) dall'art. 72, comma 15, L. 448/1998 ;
2) dall'art. 28, commi 8, 10 e seguenti, della legge 488/1999 .;
B) A livello regionale:
I) dall'1,2 % del monte salari annuo aziendale, calcolato con riferimento al 1997, quale risorsa aggiuntiva
messa a disposizione delle Regioni, ai sensi degli artt. 4 e 13 del d.lgs. n. 502 del 1992, a decorrere dall'1
gennaio 2000.
C) A livello aziendale:
1) dai risparmi derivanti dall'applicazione dei commi 4, 5 e 12 dell'art. 72 della legge 448/1998.
8.
Per effetto della diversa distribuzione dei dirigenti nelle aziende in rapporto all' esperienza professionale nonché
dei risparmi citati nella lettera C) del comma precedente e per l'attribuzione delle risorse aggiuntive di cui alla
lettera B) dello stesso comma, si procede alla ripartizione delle predette risorse in sede regionale nell'ambito delle
procedure di perequazione previste dall'art. 7 senza pregiudizio per la corresponsione dell'indennità di esclusività
di rapporto alle scadenze previste dal comma 3.
9. Alla corresponsione dell'indennità ai dirigenti che revochino l'opzione per il rapporto non esclusivo successivamente
al 14 marzo 2000, provvede l'azienda con le risorse del proprio bilancio, attribuendo nel primo inserimento — che
decorre comunque dal primo gennaio dell'anno successivo alla revoca ai sensi dell'art. 48 del CCNL, stipulato in
data 8 giugno 2000, la misura corrispondente all'esperienza professionale di cui al comma 3. Al personale di
nuova assunzione compete la misura iniziale dell'indennità. A coloro che hanno optato per il rapporto esclusivo
nel periodo ricompreso tra 1' 1 gennaio ed il 14 marzo 2000, l'indennità decorre dalla data dell'opzione.
10. L'indennità di esclusività goduta è mantenuta anche nel trasferimento o vincita di concorso in altra azienda o ente
del comparto, fatto salvo il caso di conferimento di incarico di direzione di struttura complessa in cui è attribuita
nella misura più elevata.
27
L’indennità di esclusività, pertanto, non è connessa necessariamente ed esclusivamente
all’esercizio della libera professione; per tale motivo, l’Azienda ritiene che non debba essere
contemplata tra le voci di costo da coprire mediante le tariffe delle attività libero-professionali.
Per il dettaglio delle caratteristiche dell’indennità, rimanda all’art. 5 del CCNL Dirigenza medica
veterinaria 8/6/2000”.
ATTUAZIONE ART. 1 DELLA LEGGE 3 AGOSTO 2007 N. 120 – ATTIVITA’
LIBERO PROFESSIONALE
L'articolo 1, della Legge 3 agosto 2007, n. 120, come modificato dall'articolo 2 del Decreto
Legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito con modificazioni nella Legge 8 novembre 2012,
n. 189, stabilisce regole per garantire l'esercizio dell'attività libero-professionale intramuraria.
Il Collegio Sindacale ha riferito che, in ottemperanza del Decreto Legge 13/09/2012 n. 158,
l’Azienda ha fatto la ricognizione straordinaria degli spazi interni aziendali 8 dedicati all’esercizio
dell’attività in oggetto, volta alla cessazione delle autorizzazioni straordinarie già concesse nel
tempo in linea con la normativa previgente.
Ha riferito inoltre che "La Regione ha autorizzato lo svolgimento dell'attività
libero
professionale intramoenia allargata presso strutture sanitarie private non accreditate nemmeno
parzialmente identificate a livello regionale dall'ASUR Marche previa procedura di interpello.
Per quanto concerne l'attività svolta presso le suddette strutture l'Azienda effettua i controlli in
analogia con quelli in essere per l'attività intramoenia svolta in Azienda ovvero: “In fase di
autorizzazione, verifica dei tempi di attesa per le prestazioni per le quali i professionisti
richiedono l'autorizzazione per l'erogazione delle stesse in regime di libera professione. Controlli
sul rispetto dei volumi di attività resi in regime istituzionale/libero professionale per unità
operativa, attraverso il sistema CUP regionale. Controlli sui tempi di attesa per le singole
prestazioni nei due regimi (istituzionale e libero professionale). Controlli eseguiti dai servizi
ispettivi di Area Vasta (Legge 662/1996) sui singoli professionisti relativamente al rispetto
degli orari autorizzati, timbratura con apposito codice; verifica attraverso CUP/casse tra il
prenotato, l'erogato e l'incassato.”
Avendo rilevato che la Regione ha dato attuazione all’art. 1 della Legge 3 agosto 2007 n. 120
derogando ad alcuni termini imposti dalla legge, la Sezione ha svolto specifici approfondimenti
in materia.
8
secondo quanto indicato dalla Regione Marche con nota prot. n. 0808030-03/12/2012-R_marche-GRM-SSR-P/mc
28
Si rileva che, con DGR n. 106 del 23/02/2015 la Regione Marche ha adottato le linee di indirizzo
per gli Enti del Servizio Sanitario Regionale in materia di libera professione intramuraria.
ACQUISTO DI PRESTAZIONI DA OPERATORI PRIVATI ACCREDITATI
La Legge 27 dicembre 1997 n. 449, art. 32, comma 8, stabilisce che la Regione, in attuazione
della programmazione sanitaria, è tenuta ad adottare una determinazione, di valenza
autoritativa e vincolante, contenente il limite massimo della spesa sostenibile con le risorse del
fondo sanitario per l’acquisto di prestazioni sanitarie dalle strutture private e dai professionisti
privati accreditati.
Il Decreto Legislativo n. 229/1999, art. 8-bis, stabilisce, al comma 2, che i cittadini esercitano
la libera scelta del luogo di cura e dei professionisti nell’ambito dei soggetti accreditati con cui
siano stati definiti appositi accordi contrattuali, e, al comma 3, che l’esercizio di attività sanitarie
a carico del Servizio Sanitario Nazionale è subordinato alla stipulazione degli accordi
contrattuali di cui all’art. 8-quinquies9.
9
D.lgs. n. 229/1999 - Art. 8-quinquies “Accordi contrattuali”
1. Le regioni, entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, che modifica il decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, definiscono l'ambito di applicazione degli
accordi contrattuali ed individuano i soggetti interessati, con specifico riferimento ai seguenti aspetti:
a) individuazione delle responsabilità riservate alla regione e di quelle attribuite alle unità sanitarie locali nella
definizione degli accordi contrattuali e nella verifica del loro rispetto;
b) indirizzi per la formulazione dei programmi di attività delle strutture interessate, con l'indicazione delle funzioni
e delle attività da potenziare e da depotenziare, secondo le linee della programmazione regionale e nel rispetto
delle priorità' indicate dal Piano sanitario nazionale;
c) determinazione del piano delle attività relative alle alte specialità' ed alla rete dei servizi di emergenza;
d) criteri per la determinazione della remunerazione delle strutture ove queste abbiano erogato volumi di
prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato, tenuto conto del volume complessivo di attività e
del concorso allo stesso da parte di ciascuna struttura.
2. In attuazione di quanto previsto dal comma 1, la regione e le unità sanitarie locali, anche attraverso valutazioni
comparative della qualità e dei costi, definiscono accordi con le strutture pubbliche ed equiparate, e stipulano
contratti con quelle private e con i professionisti accreditati, anche mediante intese con le loro organizzazioni
rappresentative a livello regionale, che indicano:
a) gli obiettivi di salute e i programmi di integrazione dei servizi;
b) il volume massimo di prestazioni che le strutture presenti nell'ambito territoriale della medesima unità sanitaria
locale, si impegnano ad assicurare, distinto per tipologia e per modalità' di assistenza;
c) i requisiti del servizio da rendere, con particolare riguardo ad accessibilità, appropriatezza clinica ed
organizzativa, tempi di attesa e continuità assistenziale;
d) il corrispettivo preventivato a fronte delle attività concordate, globalmente risultante dalla applicazione
dei valori tariffari e della remunerazione extra-tariffaria delle funzioni incluse nell'accordo, da verificare a
consuntivo sulla base dei risultati raggiunti e delle attività effettivamente svolte secondo le indicazioni regionali di
cui al comma 1, lettera d);
e) il debito informativo delle strutture erogatrici per il monitoraggio degli accordi pattuiti e le procedure che
dovranno essere seguite per il controllo esterno della appropriatezza e della qualità della assistenza prestata e delle
prestazioni rese, secondo quanto previsto dall'articolo 8-octies.
29
Il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001 ha definito i Livelli
Essenziali di Assistenza e ha stabilito il grado di copertura dei bisogni sanitari che il Servizio
Sanitario Nazionale deve offrire ai propri cittadini.
La Legge Regionale n. 13 del 20/06/2003, così come novellata dalla L.R. 17/2011 “Riorganizzazione del Servizio Sanitario Regionale” – affida alla Regione la definizione, ai sensi
dell’art. 23 L.R. 20/2000, degli accordi quadro con le organizzazioni di categoria, relativi alla
conclusione dei contratti di cui all’art. 8-quinquies del D.Lgs. 502/1992, come modificato
dall’art. 8-quinquies del D.Lgs. 229/1999.
In materia di razionalizzazione della spesa sanitaria, l’articolo 15 del decreto legge 95/2012,
ha disposto:
1)
l'applicazione a tutti i singoli contratti e accordi vigenti nell'esercizio 2012, ai sensi
dell'articolo 8-quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, per l'acquisto di
prestazioni
sanitarie
da
soggetti
privati
accreditati
per
l'assistenza
specialistica
ambulatoriale e per l'assistenza ospedaliera, di una riduzione dell'importo e dei
corrispondenti volumi d’acquisto in misura percentuale fissa, determinata dalla Regione,
tale da ridurre la spesa complessiva annua, rispetto alla spesa consuntivata per l'anno
2011, dello 0,5 per cento per l'anno 2012, dell'1 per cento per l'anno 2013 e del 2 per
cento a decorrere dall'anno 2014 (comma 14).
La misura di contenimento della spesa di cui al comma 14 è aggiuntiva rispetto alle misure
eventualmente già adottate dalle singole regioni e trova applicazione anche in caso di
mancata sottoscrizione dei contratti e degli accordi, facendo riferimento, in tale ultimo
caso, agli atti di programmazione regionale della spesa sanitaria. Il livello di spesa
determinatosi per il 2012 a seguito dell'applicazione della misura di contenimento di cui al
presente comma costituisce il livello su cui si applicano le misure che le Regioni devono
adottare, a decorrere dal 2013, ai sensi dell'articolo 17, comma 1, lettera a), terzo periodo
del decreto-legge 6 luglio 2011, n. 98, convertito, con modificazioni, dalla legge 15 luglio
2011, n. 11110;
2)
ridefinizione
delle
tariffe
massime
per
le
prestazioni
di
assistenza
specialistica
ambulatoriale e di assistenza ospedaliera fornite dalle strutture accreditate al SSN. In
attuazione della misura, il Decreto 18 ottobre 2012 ha rideterminato la remunerazione
delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti, dell'assistenza ospedaliera di
10
“Le Regioni adottano tutte le misure necessarie a garantire il conseguimento degli obiettivi di risparmio
programmati, intervenendo anche sul livello di spesa per gli acquisti delle prestazioni sanitarie presso gli operatori
privati accreditati”.
30
riabilitazione e di lungodegenza post acuzie e di assistenza specialistica ambulatoriale. Le
tariffe massime, valide fino alla data del 31 dicembre 2014, costituiscono riferimento per
la valutazione della congruità delle risorse a carico del SSN, quali principi di coordinamento
della finanza pubblica. Gli importi tariffari, fissati dalle singole Regioni, superiori alle tariffe
massime restano a carico dei bilanci regionali (commi 15-17).
Per il controllo di tale componente di spesa, è, pertanto, di fondamentale importanza la
tempestiva programmazione dei fabbisogni assistenziali da parte delle Regioni e la stipula dei
rispettivi contratti che definiscono, ad inizio d'anno, i budget per ciascun operatore privato
accreditato e i controlli sulla appropriatezza delle prestazioni rese.
La Giunta Regionale, nell’ambito delle proprie competenze ed, in ottemperanza alle normative
sopra ricordate, ha attestato di avere adottato annualmente, a partire dall’anno 2000, gli atti
di programmazione sanitaria e le direttive per la contrattazione dei piani delle prestazioni tra
Aziende sanitarie e strutture accreditate.
Tenuto conto della disciplina in materia, le verifiche della Sezione si sono concentrate su diversi
profili:
- rispetto della tempistica della programmazione dei tetti di spesa;
- rispetto della riduzione dei tetti di spesa ex art. 15 D.L. 95/2012;
- sussistenza di eventuali rischi per gli equilibri di bilancio derivanti da contenziosi.
VERIFICA
SUL
RISPETTO
DELLA
TEMPISTICA
NELLA
PROGRAMMAZIONE DEI TETTI DI SPESA
Come ricordato, i meccanismi di imposizione di tetti di spesa per le strutture operanti in regime
di accreditamento devono avere i caratteri della tempestività, sotto il profilo programmatorio,
e della interconnessione con altri strumenti di controllo, quali la verifica dell'appropriatezza
delle prestazioni.
La Regione Marche, con DGR n. 1696 del 03/12/2012, ha approvato la direttiva vincolante per
i direttori generali degli enti del Servizio sanitario regionale per l'attuazione del D.L. n. 95/2012,
concernente le disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica.
In particolare, nella citata DGR 1696/2012, allegato A 11, sono stati indicati i vincoli e gli obiettivi
11
Allegato A – DGRM n. 1696/2012
Il Governo degli Erogatori Privati
Vincoli e obiettivi
31
Obiettivo 1: razionalizzazione delle attività delle case di cura multispecialistiche
Le Case di Cura Multispecialistiche della Regione Marche costituite prevalentemente a realtà di me-dio-piccole
dimensioni, con prevalenza di discipline di area medica e chirurgica a bassa assistenza, dovranno incentrare la loro
offerta in Area Vasta/Regione.
Attività
individuazione del tetto di posti letto per attività di ricovero ordinario, di day hospital e di day surgery specifico per le
case di cura multispecialistiche;
determinazione della tipologia e della quantità di prestazioni erogabili in regime di ricovero ordinario, di day hospital e
di day surgery specifici per le case di cura multispecialistiche e dei relativi tetti di spesa.
Risultati programmati
riduzione della mobilità extra-regionale in base a specifica progettualità concordata a livello regionale;
riduzione della percentuale dei 107 DRG potenzialmente inappropriati, individuati dal Patto per la Salute 2010-2012
erogati dalle case di cura multispecialistiche;
riduzione dei tempi di attesa per prestazioni sottoposte a monitoraggio.
Indicatori di risultato
percentuale DRG potenzialmente inappropriati sul totale DRG erogati dalle case di cura multi specialistiche;
tempi di attesa per ricoveri programmati nei tempi previsti dalla normativa regionale.
Obiettivo 2: razionalizzazione delle attività delle case di cura monospecialistiche
Attività
Il processo di riconversione in atto porterà alla trasformazione delle Case di Cura in strutture di tipo residenziale e di
riabilitazione alcologica; all'interno di questo processo dovranno essere ridefiniti standard organizzativi, tariffe, criteri
di ammissione e dimissione e modalità dei controlli entro il IV trimestre 2012 e comunque a valere dal 2013.
Risultato programmato
- Predisposizione di un atto contenente tutti gli elementi organizzativi e gestionali necessari, procedendo in modo tale
che l'attività delle strutture in oggetto sia coerente e sinergica con la organizzazione dell'area della Salute Mentale
(problematiche di comorbidità).
Indicatori di risultato
- Approvazione atto di recepimento.
Obiettivo 3: razionalizzazione delle attività delle strutture di riabilitazione Attività
A. Sistema di classificazione delle attività e relativi standard, definizione di nuove regole per la committenza e il
controllo in recepimento delle nuove linee guida nazionali.
Il sistema di classificazione delle attività delle strutture di riabilitazione ricomprese negli accordi con l'ARIS e la
definizione dei relativi standard risale alla DGR 1437 del 1999.
Con la DGR 1789/09 non solo si è determinato il fabbisogno di attività riabilitative, ma si è definita la griglia di
classificazione di tutte le strutture. Precedentemente, in allegato 1 della DGR 1299/08, è stato prefigurato un percorso
per recuperare appropriatezza in alcuni settori "storici" della riabilitazione estensiva.
Coerentemente a quanto sopra riportato dovrà essere, nel complessivo riordino del sistema tariffario, rideterminato il
setting operativo e la relativa valorizzazione, con l'obiettivo di ridurre il costo complessivo. Inoltre, al fine di rendere
complessivamente più efficiente il sistema, andranno definiti i percorsi dei pazienti tra i vari livelli prestazionali,
definendo i criteri di inclusione-esclusione e modalità di interfacciamento tra gli stessi.
Infine, si regolamenterà la remunerazione dell'attività svolta dalle strutture in mobilità attiva in modo da non
determinare perdite per la Regione risultanti dal differenziale tra TUC e tariffe applicate nella Regione Marche con
l'obiettivo di ridurre i costi per il 2013. Nel contesto cosi definito vengono poste in essere tutte le condizioni per
esercitare nei confronti dei privati una corretta funzione di committenza, laddove si assolva correttamente ai debiti
informativi.
Risultato Atteso
rivalutazione delle singole strutture autorizzate/accreditate sulla base del sistema classificato-rio di cui alla DGR
1789/2008;
determinazione dei setting operativi con coerente modifica dei manuali di autorizzazione e accreditamento;
definizione dei percorsi assistenziali ottimizzati tra pubblico e privato e trai vari livelli assistenziali;
definizione di un nuovo e coerente sistema tariffario;
definizione della funzione di committenza e del relativo sistema di monitoraggio, comprensivo delle regole e dei
controlli;
azzeramento perdite sui differenziali di tariffe per le prestazioni erogate dalle strutture di riabilitazione private per non
residenti.
Indicatori di risultato
Approvazione di atti di formalizzazione delle azioni programmate entro tre mesi dall'adozione del presente
provvedimento.
B. Completamento del processo di regolamentazione attività e budget dei presidi di riabilitazione
Il percorso di rideterminazione delle prestazioni e delle relative tariffe, peraltro già avviato, porterà a una corretta
collocazione di tale strutture erogative. Tale impostazione deriva sia dalle indicazioni dei nuovi LEA e delle linee guida
sulla riabilitazione (entrambi in corso di approvazione) che alcune linee contenute all'interno del Piano Nazionale di
Prevenzione.
Anche relativamente a tale tipologia di servizi viene applicato il taglio dell'I,5 % previsto dalla DGR 1750/2012.
Risultati programmati
- formalizzazione del documento di riordino contenente la nuova attività ridistribuita per pacchetti di prestazioni
ambulatoriali e le tariffe correlate entro il primo semestre 2013.
Indicatori di risultato
32
relativi al Governo degli Erogatori privati accrediti, in attuazione delle disposizioni di cui al D.L.
95/2012, per l’avvio dei processi di razionalizzazione delle attività delle case di cura
multispecialistiche, delle case di cura monospecialistiche, delle attività delle strutture di
riabilitazione e delle strutture del settore ambulatoriale, con l’individuazione del percorso di
implementazione, in cui sono definiti gli obiettivi, le azioni, i risultati attesi e gli indicatori di
processo e di risultato.
L’ASUR, nella stipula degli accordi contrattuali con le singole strutture private accreditate, ha
attestato di avere tenuto conto delle indicazioni della sopra citata DGR 1696/12.
La Regione Marche, con DGR n. 1745 del 27/12/2013, ha ritenuto necessario stabilire,
nell'ambito della programmazione economica dell'anno del Servizio Sanitario Regionale, per
l'acquisto di prestazioni specialistiche ambulatoriali da privati, i limiti di spesa per i presidi
accreditati in regime di accordo contrattuale, per l'erogazione di prestazioni di:

laboratorio analisi;

presidi ambulatoriali di riabilitazione (recupero e rieducazione funzionale in regime
ambulatoriale);
- approvazione atto di recepimento entro il primo semestre 2013.
Obiettivo 4: razionalizzazione delle attività delle strutture del settore ambulatoriale
La partecipazione delle strutture private accreditate nell'erogazione delle prestazioni ambulatoriali deve essere
orientata al contenimento dei tempi di attesa, in particolare per le prestazioni soggette a monitoraggio, ma ponendo
rigorosi limiti nella definizione degli accordi contrattuali, indirizzati a garantire prestazioni appropriate e di qualità
elevata. Non è pertanto opportuno mantenere rapporti contrattuali con strutture, o professionisti, che erogano poche
prestazioni su base settimanale/mensile/annuale. Le Aziende nella stipula di rapporti contrattuali tengono conto di tale
indicazione.
Le prestazioni contrattualizzate entrano nel numero di quelle erogate dal SSR e devono essere governate analogamente
a quelle erogate dalle strutture pubbliche. Le prestazioni devono quindi essere inserite nel catalogo delle prestazioni
"a CUP". La sottoscrizione degli accordi contrattuali, stipulati da ASUR/Zone con i singoli erogatori, deve tenere conto
dei parametri fissati nell'atto di fabbisogno (DGR 1789/2009), privilegiando le attività istituzionali erogate da strutture
pubbliche (a gestione diretta o Aziende Ospedaliere/INRCA). L'attività non può superare, complessivamente, il volume
economico riconosciuto per l'anno 2010, fatte salve diverse disposizioni regionali e comunque nel rispetto della DGR
1750/2011.
Attività
Definizione del piano di attività erogabili da strutture/professionisti accreditati per:
•
Visite specialistiche;
•
Diagnostica per Immagini;
•
Prestazioni strumentali (esclusa precedente);
•
Prestazioni di laboratorio (compresi prelievi a domicilio);
•
Prestazioni odontoiatriche.
Risultato Atteso
Inserimento dell'offerta di tutte le prestazioni "a CUP";
Contenimento dei tempi di attesa per le prestazioni soggette a monitoraggio;
Soddisfacimento delle prestazioni inserite nei LEA, erogabili con difficoltà dalle strutture pubbliche;
Indicatori di risultato
Tempi di attesa delle prestazioni sotto monitoraggio;
N. di prelievi domiciliari;
N. di prestazioni odontoiatriche;
Valore economico delle prestazioni suddivise per branca, tipologia ed erogatore.
Il recupero dell'appropriatezza e di un'efficace funzione di committenza dovrebbe ridurre il numero delle prestazioni
inappropriate erogate e quindi consentire una riduzione dei consumi da considerare nella definizione dei budget, come
minimo nella misura percentuale pari a quanto previsto dalla DGRM 1750/11.
33

strutture di assistenza specialistica ambulatoriale (Strutture Specialistica ambulatoriale
di
cardiologia,
radiodiagnostica,
medicina
dello
sport,
odontoiatria,
dialisi
e
polispecialistiche).
l limiti di spesa, per l’anno 2013, assegnati all'ASUR, sotto riportati, di cui all’Allegato A della
DGR 1745/2013, all'interno dei quali l'ASUR stessa stipula gli accordi contrattuali con i fornitori
accreditati, nei limiti dei budget storici rideterminati sulla base delle indicazioni della
L.
135/2012 (DGASUR nn. 524 del 25/06/2013, 577 del 17/07/2014 e 782 del 21/10/2013),
rappresentano il limite massimo di spesa sostenibile a carico del SSR sulla base della
programmazione regionale, al fine di mantenere il sistema complessivo in equilibrio di bilancio,
all'interno dei vincoli di programmazione economico-finanziaria derivanti dagli accordi con il
livello Centrale.
Tipologia strutture
Limite spesa Euro
Laboratorio analisi
Presidi ambulatoriali di riabilitazione
Strutture di
ambulatoriale
assistenza
Specialistica
7.157.050,67
2.026.609,65
5.048.865,77
Con DGRM n. 280 del 10/03/2014, relativa all’”Accordo per gli anni 2011-2012 e 2013-2014
con le Case di cura private multispecialistiche accreditate della Regione Marche” sono stati
assegnati i tetti massimi di spesa, che, per l’anno 2013, risultano:
Budget degenze
Budget ambulatoriali
Totale complessivo
43.724.571,52
8.081.054,29
51.805.626,11
Con DGRM n. 281 del 10/03/2014, relativa all’”Integrazione all’Accordo con le strutture di
riabilitazione di cui alla DGR N. 1259/2013, con riferimento al controllo di mobilità
interregionale”, è stato avviato un programma sperimentale, che ha valore fino al 31/12/2014,
di potenziamento delle prestazioni che consenta di migliorare l'offerta assistenziale per i
cittadini del territorio regionale e di ridurre i costi di produzione attraverso l'incremento
dell'offerta presso strutture in grado di assicurare le prestazioni relative agli utenti provenienti
dai territori che hanno generato maggiore mobilità passiva. Gli effetti di tale sperimentazione
dovrebbero consentire anche una riduzione del Saldo di Mobilità Interregionale e, quindi,
determinare un incremento del Fondo Sanitario Regionale disponibile. Il programma
sperimentale è rivolto ai Soggetti Erogatori Pubblici e Privati.
In particolare, per l'anno 2013:
34
 Ortopedia. Alle strutture di Riabilitazione Private, per l'anno 2013 (a parziale compensazione
del ritardo del progetto di riallineamento TUC registrato nell'anno), è stato richiesto di far
fronte nell'ambito del proprio budget ad una maggior produzione stimata in € 176.000, ad
integrazione delle prestazioni di riabilitazione ospedaliera ortopedica, di cui alla DGR n. 1259
del 09/09/2013, da eseguirsi esclusivamente su pazienti in degenza post-chirurgica di cui
all'accordo sulla mobilità con le case di cura multi specialistiche.
 Riabilitazione Anziani. Alla struttura ANFASS di San Benedetto del Tronto è stato riconosciuto
un budget di € 8.000, per l'anno 2013, per la riabilitazione degli anziani provenienti, in
particolare, dalle strutture residenziali e semiresidenziali della medesima associazione.
Con DGRM n. 1259 del 09/09/2013, sono stati stabiliti per l’ASUR i limiti di spesa per l’acquisto
di prestazioni di riabilitazione dalla strutture private accreditate aderenti all’ARIS, per l’anno
2013, nei quali sono stati ricompresi i limiti di spesa di cui alle DGR n. 1798/12 e n. 456/2013,
come sotto riportato:
Strutture riabilitative ospedaliere
Strutture riabilitative extra-ospedaliere
Strutture diurne ed ambulatoriali
Totale complessivo
19.423.668,33
42.986.020,00
22.161.908,00
84.571.596,33
La Sezione ha verificato che, nelle more della definizione del riparto del Fondo sanitario
nazionale, con DGR n. 1798 del 28/12/2012, gli Enti del SSR sono stati autorizzati alla gestione
provvisoria dei rispettivi Bilanci Economici Preventivi per l'anno 2013.
Poiché lo scenario economico-finanziario nazionale per l’anno 2013 era ancora in corso di
definizione, e comunque si stimava una riduzione del Finanziamento sanitario rispetto al 2012,
facendo ricorso alla Gestione Provvisoria, la Regione ha opportunamente previsto una riduzione
del 2% dei costi gestionali rispetto al budget 2012.
Per quanto concerne in particolare l’ASUR, il budget è passato da € 2.324.035.863 a
€
2.277.745.570.
Con tale delibera è stato stabilito che entro il 15 gennaio 2013 le singole aziende avrebbero
dovuto stabilire la distribuzione del tetto di spesa tra i vari aggregati.
Con DGR n. 456 del 25/03/2013, l’autorizzazione provvisoria del Bilancio 2013 è stata
ulteriormente ridotta al 3%.
Sulla questione riguardante la tardiva determinazione dei tetti di spesa, si è espresso il
Consiglio di Stato – Sezione III - nell’Adunanza Plenaria, con le decisioni nn. 3 e 4 del 12 aprile
35
2012, dopo aver ribadito che “i tetti di spesa sono in via di principio indispensabili, date le
insopprimibili esigenze di equilibrio finanziario e di razionalizzazione della spesa pubblica”, ha
affermato che “la fissazione dei tetti in corso di anno, pur se apparentemente in distonia con
la finalità di programmazione che ne implicherebbe la caratterizzazione preventiva, risulta la
conseguenza fisiologica dei tempi non comprimibili che permeano le varie fasi procedimentali
previste dalla legge in relazione alla definizione dei fondi all’uopo utilizzabili”. Infatti “la
fissazione dei tetti di spesa non può prescindere dalla conoscenza del dato finanziario di
riferimento e … tale dato risulta definito in modo concreto in corso d’anno”, con la conseguenza
che, vista detta tempistica, “si appalesa fisiologica la fissazione retroattiva del tetto regionale
di spesa anche in una fase avanzata dell’anno”. Con l’ulteriore conseguenza (già evidenziata
nell’ Adunanza Plenaria n. 8 del 2006) che “le strutture private, che erogano prestazioni per il
Servizio sanitario nazionale nell’esercizio di una libera scelta, potranno aver riguardo - fino a
quando non risulti adottato un provvedimento definitivo - all'entità delle somme contemplate
per le prestazioni dei professionisti o delle strutture sanitarie dell'anno precedente, diminuite
della riduzione della spesa sanitaria effettuata dalle norme finanziarie relative all’anno in corso”.
La programmazione regionale per l’anno 2013 è stata adottata con DGR n. 1749 del
27/12/2013.
Come evidenziato anche nella succitata Deliberazione, non sono state considerate le risorse
relative alla quota premiale, in quanto non ancora formalizzate alla fine dell’anno 2013.
I limiti massimi di spesa per acquisto di prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale da
privati accreditati sono stati individuati con la Deliberazione n. 1745 del 27 dicembre 2013,
con la quale è stato stabilito che i limiti anzidetti rientravano nelle previsioni di cui alle DGR
1798/12 e 456/13, e che all’ASUR era demandata, all'interno delle previsioni della
programmazione regionale e fermo restando il vincolo assoluto del rispetto dei limiti di spesa
complessiva, la stipula degli accordi contrattuali con le strutture private accreditate, nonché la
verifica del loro rispetto.
Dall'esame degli atti non pare quindi esservi stata una predeterminazione da parte della
Regione del tetto programmatico, quanto piuttosto una delega all’Azienda in tal senso, e una
verifica alla fine dell’esercizio del contenimento dei limiti di spesa autorizzati rispetto alle
previsioni.
In merito alla predeterminazione del tetto programmatico, la Regione ha riferito che gli accordi
con le organizzazioni rappresentative degli erogatori privati vengono definiti a livello regionale
e recepiti con Deliberazione di Giunta regionale.
L’ASUR ha il compito di sottoscrivere i contratti con i singoli erogatori. In assenza di un nuovo
accordo rimane valido l’ultimo deliberato dalla Giunta regionale.
36
VERIFICA SULLA RIDUZIONE, NELL’ANNO 2013, DELLA SPESA PER
L’ACQUISTO DI PRESTAZIONI DA OPERATORI PRIVATI ACCREDITATI
Il Collegio sindacale ha attestato che l’ASUR, nel 2013, non ha adottato i provvedimenti per la
riduzione della spesa per l’acquisto di prestazioni da operatori privati accreditati, rispetto al
valore consuntivato nel 2011, in misura pari all’1%, come previsto dall’art. 15, comma 14,
della L. 135/2012.
In merito, il Direttore Generale della ASUR, nella Relazione al Bilancio 2013, ed il Collegio
Sindacale nelle “Annotazioni” del questionario sul Bilancio esercizio 2013, hanno precisato che
“sia per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale (ambulatoriali ex ASUR DG n.
782 del 21/10/2013, laboratori analisi ex ASUR DG n. 524 del 25/06/2013 e prestazioni di
recupero e rieducazione funzionale in regime di ambulatoriale ex ASUR DG n. 577 del
17/07/2013), sia per le prestazioni di ricovero (Case di cura Multispecialistiche, ex DGR n. 280
del 10/03/2014, Case di cura Monospecialistiche, ex ASUR DG prot. n. 3803 del 20/2/2013 e
Istituti di Riabilitazione, ex DGR 1259/2013) è stato applicato l’art. 15, comma 14, D.L. n.
95/2012, con una riduzione del tetto per residenti pari all’1% rispetto all'anno 2011 (Fonte
Asur - Relazione al Bilancio pagg. 185-186). A tale riduzione dei costi, deve essere aggiunta
una maggiore spesa, pari ad € 1.840.000, relativa al nuovo progetto regionale volto al
contrasto della mobilità passiva interregionale nei settori dell’ortopedia ed di altre discipline
chirurgiche, come previsto dalla DGR n. 281/2014 (trasmessa al Tavolo di verifica degli
adempimenti), il quale consente il recupero della mobilità passiva extra regione, con un
beneficio superiore al costo sostenuto verso i privati accreditati di € 184.000”.
L’Azienda, con nota prot. n. 3871 del 05/02/2015, ha trasmesso il prospetto compilato che
segue, richiesto in sede istruttoria, riportando il valore obiettivo ed il risultato atteso raggiunto
per gli anni 2012-2013-2014.
obiettivo
risultato
2012
spesa 2011
93.984.795
riduzione
469.924
93.514.871
93.454.201
2013
93.984.795
939.848
93.044.947
93.417.412
2014
93.984.795
1.879.696
92.105.099
Dall’esame della tabella, non risulta raggiunto l’obiettivo della riduzione della spesa per
l’acquisto di prestazioni sanitarie dalle strutture private e dai professionisti privati accreditati
nel 2013, in misura pari all’1% della spesa consuntivata nel 2011. Non si dispone di dati per il
2014.
37
L’Azienda, con nota prot. n. 3871 del 05/02/2015, ha ribadito le ragioni del mancato
raggiungimento dell’obiettivo di riduzione della spesa per l’acquisto di prestazioni da operatori
privati accreditati per assistenza specialistica ambulatoriale e ospedaliera, già indicate nella
risposta al questionario della Corte dei Conti 2013 e sopra riportate.
Nel questionario si evidenzia che i provvedimenti per la riduzione della spesa per l’acquisto di
prestazioni da operatori privati accreditati, rispetto al valore consuntivato nel 2011, in misura
pari all’2%, nel 2014, come previsto dal citato art. 15, comma 14, della L. 135/2012, sono stati
adottati dall’ASUR nel 2014.
La modalità di verifica del risultato di esercizio delle Aziende sanitarie e del Consolidato
regionale, definita dal Tavolo di verifica degli adempimenti (ex articolo 12 dell’Intesa del 23
marzo 2005, istituito presso il MEF), comporta la necessità di garantire nell’esercizio 2013 una
situazione di pareggio.
Infatti, la Regione, sussistendone i presupposti, ai sensi del comma 17 dell’art. 15 del D.L.
95/201212 in esame, è comunque giudicata adempiente ove, limitatamente agli anni 2013 e
2014, pur non avendo conseguito l’obiettivo della riduzione della spesa, abbia raggiunto
l'equilibrio economico del Bilancio sanitario.
L’Azienda, con nota prot. n. 3871 del 05/02/2015, ha riportato in dettaglio la spesa per ricoveri
e specialistica 2011-2012-2013 per residenti marchigiani (Fonte: Allegato Privato accreditato
alla Relazione del Direttore Generale al Bilancio di esercizio 2011-2012-2013).
D.L. 95/2012 – art. 15, comma 17 Gli importi tariffari, fissati dalle singole regioni, superiori alle tariffe massime di cui al presente articolo restano a carico
dei bilanci regionali. Tale disposizione si intende comunque rispettata dalle regioni per le quali il Tavolo di verifica
degli adempimenti, istituito ai sensi dell'articolo 12 dell'Intesa sancita dalla Conferenza permanente per i rapporti
tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano nella seduta del 23 marzo 2005, abbia verificato
il rispetto dell'equilibrio economico-finanziario del settore sanitario, fatto salvo quanto specificatamente previsto
per le regioni che hanno sottoscritto l'accordo di cui all'articolo 1, comma 180, della legge 30 dicembre 2004, n.
311 e successive modificazioni su un programma operativo di riorganizzazione, di riqualificazione o di
potenziamento del Servizio sanitario regionale, per le quali le tariffe massime costituiscono un limite invalicabile.
12
38
RIEPILOGO COSTI RICOVERI E SPECIALISTICA 2011-2013
RESIDENTI
RICOVERI
MONO
RICOVERI
MULTI
RICOVERI
RIAB
RICLASS
RIAB
SPECIALISTICA
PROGETTO REUCP
2011
2012
2013
7.287.430,00
46.940.827,00
15.459.170,00
3.748.261,00
20.549.106,74
7.283.036,00
44.340.097,00
18.617.452,00
7.332.789,00
42.914.058,00
17.956.521,00
23.213.616,00
93.984.794,74
93.454.201,00
23.374.043,73
1.840.000,00
93.417.411,73
E' stata esclusa la struttura Montefeltro Salute SPA che rappresenta una soc.
pubblico-privato, mentre è stata considerata la riclassifica delle strutture di riab.
Ex art. 26 (ISS di Cagli e di Ascoli P.) dalla resid. ai ricoveri.
VERIFICA DEL RISPETTO DEI TETTI PROGRAMMATI
Il rispetto dei tetti programmati rappresenta questione centrale tra diritto alle prestazioni e
rispetto dei vincoli finanziari, rispetto alla quale si è sviluppato un ampio contenzioso, che ha
determinato l’affermazione di principi di contemperamento delle opposte esigenze da parte
della giurisprudenza amministrativa13.
In merito al rispetto dei tetti programmati, si riportano alcuni passaggi della Sentenza del Consiglio di Stato, Sezione
III, 09/04/2013, n. 1913, nella quale viene affermato che, nel vigente quadro normativo, spetta alle Regioni
provvedere con atti autoritativi e vincolanti di programmazione, alla fissazione del tetto massimo annuale di spesa
sostenibile con il fondo sanitario regionale e di distribuire le risorse disponibili per singola istituzione o per gruppi di
istituzioni, nonché di provvedere alla determinazione dei preventivi annuali delle prestazioni, assicurando l'equilibrio
complessivo del sistema sanitario dal punto di vista organizzativo e finanziario (fra le più recenti: Consiglio di Stato,
Sez. III, 30 gennaio 2013, n. 598).
Anche l’Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato, chiamata ad affrontare la questione della legittimità degli atti di
programmazione delle risorse, con la fissazione dei tetti di spesa, intervenuti in corso d’anno, ha affermato che «alle
Regioni è affidato il compito di adottare determinazioni di natura autoritativa e vincolante in tema di limiti alla spesa
sanitaria, in coerenza con l'esigenza che l'attività dei vari soggetti operanti nel sistema sanitario si svolga nell'ambito
di una pianificazione finanziaria» (decisioni n. 3 e n. 4 del 12 aprile 2012). Ed ha aggiunto che tale attività di
pianificazione delle risorse, in quanto necessaria, può essere esercitata anche nel corso dell’anno di riferimento.
Si è poi precisato che l’osservanza del tetto di spesa rappresenta un vincolo ineludibile che costituisce la misura delle
prestazioni sanitarie che il servizio sanitario nazionale può erogare e può quindi permettersi di acquistare da ciascun
erogatore privato (Consiglio di Stato, Sez. III, 14 dicembre 2012, n. 6432).
Anche la Corte Costituzionale, nel sottolineare l'importanza del collegamento tra responsabilità e spesa, ha evidenziato
che l'autonomia dei vari soggetti ed organi che operano nel settore, deve essere necessariamente correlata alle
disponibilità finanziarie e non può prescindere dalla limitatezza delle risorse e dalle esigenze di risanamento del bilancio
nazionale (Corte Costituzionale 28 luglio 1995, n. 416).
Nell’esercizio della indicata funzione programmatoria le Regioni hanno quindi un ampio potere discrezionale nello
stabilire come le risorse disponibili per il sistema sanitario debbano essere utilizzate, ed esercitano tale potere tenendo
conto di molteplici esigenze quali il diritto degli assistiti alla fruizione di prestazioni sanitarie adeguate, l'efficienza delle
strutture pubbliche, le legittime aspettative degli operatori privati che operano secondo logiche imprenditoriale,
l'interesse pubblico al contenimento della spesa (Consiglio di Stato, Sez. III, 14 gennaio 2013 n. 134).
13
39
Il Collegio Sindacale, nel questionario sul Bilancio 2013, ha attestato che le strutture private
accreditate, che operano nel territorio di competenza dell’ASUR, erogano prestazioni sanitarie
per conto del SSN sulla base di accordi contrattuali preventivamente sottoscritti 14.
In tale quadro anche il sistema di regressione tariffaria per le prestazioni sanitarie che eccedono il tetto massimo
prefissato, deve ritenersi espressione del potere autoritativo di fissazione dei tetti di spesa e di controllo pubblicistico
della spesa sanitaria e si giustifica sia con la considerazione che, ove venisse consentito lo sforamento dei tetti
complessivi di spesa fissati, il potere di programmazione regionale ne risulterebbe vanificato, sia con l’ulteriore
considerazione che i soggetti erogatori delle prestazioni possono effettuare le opportune programmazioni della
rispettiva attività sulla base delle risorse loro assegnate (Consiglio di Stato, Sez. III, 5 febbraio 2013 n. 679).
La Sezione ha, altresì, precisato che il mancato rispetto dei tetti di spesa rende non solo legittime le previste regressioni
tariffarie per le prestazioni rese in eccedenza (peraltro nella fattispecie anche articolate secondo la natura delle
prestazioni e dei soggetti eroganti) ma rende finanche possibile la previsione di una mancata totale remunerazione
delle prestazioni rese in eccedenza, fatti salvi i casi di riconosciuta inderogabilità delle prestazioni rese”.
14
L’accreditamento istituzionale è quel meccanismo attraverso il quale il Servizio sanitario nazionale seleziona strutture
pubbliche e private, erogatrici di prestazioni, nell’ambito delle quali potrà esplicarsi la libera scelta da parte dell’utente.
Il termine accreditamento è stato introdotto nella normativa italiana dal D. Lgs. n. 502/1992 che prevede che “le
regioni e le unità sanitarie locali, per quanto di propria competenza, adottano i provvedimenti necessari per la
instaurazione dei nuovi rapporti previsti dal presente decreto fondati sul criterio dell’accreditamento delle istituzioni,
sulla modalità di pagamento a prestazione e sull’adozione del sistema di verifica e revisione di qualità delle attività
svolte e delle prestazioni erogate” (art. 8, comma 7).
L'accreditamento istituzionale costituisce, infatti, il presupposto per l'esercizio di attività sanitarie per conto del
Servizio sanitario nazionale ed è rilasciato dalla regione alle strutture autorizzate, pubbliche ed equiparate, alle
strutture private lucrative e non lucrative nonché ai professionisti che ne facciano richiesta, in presenza di requisiti di
qualificazione, della funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale e della verifica positiva dell'attività
svolta e dei risultati raggiunti.
Il sistema è regolato dal D.lgs. 30 dicembre 1992 n.502 (come modificato dal d.lgs. 19 giugno 1999 n.99) che
disciplina proprio i rapporti tra il SSN e le strutture private erogatrici dei servizi sanitari: viene separata una fase
programmatica ed unilaterale rimessa alla competenza delle regioni, ai sensi dell’art.8 bis, da una fase contrattuale
alla quale prendono parte sia gli organi regionali che le ASL, come previsto dall’art.8 quinquies.
Dunque, l’atto di accreditamento è rilasciato dalla regione alle strutture autorizzate che ne facciano richiesta.
In particolare, la regione ha il compito di fissare il budget annuale complessivo di spesa sanitaria disponendolo in base
al riparto tra le aziende operanti nel territorio regionale: le somme verranno, così, tutte canalizzate verso le ASL le
quali le erogheranno, a loro volta, alle istituzioni private che operano, tra l’altro, in regime di concorrenza.
La procedura di accreditamento si sviluppa in tre momenti successivi che possono essere così sintetizzati:
- l’autorizzazione che, ai sensi del d.lgs. n. 502/1992 e ss.mm.ii. (art. 8 ter), è l’istituto che permette di erogare le
prestazioni sanitarie.
Essa può definirsi come quel provvedimento amministrativo che rende lecito l’esercizio dell’attività sanitaria da parte
di qualsiasi soggetto pubblico e privato in possesso di requisiti minimi prestabiliti e verificati.
I soggetti che devono richiedere questo tipo di provvedimento sono le strutture sanitarie e sociosanitarie che erogano
prestazioni in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo o diurno per acuti; di assistenza specialistica in regime
ambulatoriale, comprese quelle riabilitative, di diagnostica strumentale e di laboratorio; in regime residenziale, a ciclo
continuativo o diurno nonché quelle dedicate esclusivamente ad attività diagnostiche, anche a favore di soggetti terzi.
L’obbligo di ottenere l’autorizzazione, inoltre, grava anche sui professionisti (medici, dentisti, ecc.).
Allo stato attuale l’autorizzazione è il provvedimento rilasciato dal Comune competente per territorio dopo aver svolto
un procedimento finalizzato ad accertare l’esistenza, in capo al richiedente, dei requisiti minimi, strutturali, tecnologici
ed organizzativi, indispensabili per garantire la sicurezza e la qualità dell’attività che verrà prestata.
Nella nuova configurazione della normativa, e diversamente dal passato, l’autorizzazione assume, dunque, una natura
discrezionale legata al potere di valutazione attribuito alla p.a.
Si tratta, in effetti, di un atto la cui emanazione viene subordinata a due verifiche, una di carattere tecnico relativa al
possesso dei requisiti e, l’altra, di compatibilità rapportata al fabbisogno complessivo e alla localizzazione territoriale
delle strutture presenti nel territorio effettuata dalla regione.
- l’accreditamento è il passaggio successivo posto che, ottenuta l’autorizzazione, la struttura o il professionista
potranno liberamente operare ma non per conto del SSN. Per fare ciò, infatti, è necessario che i soggetti che desiderino
erogare prestazioni per conto del SSN e riceverne, nell’ambito di tariffe prestabilite, il corrispettivo ne dovranno fare
richiesta per l’ottenimento, da parte della regione, dell’accreditamento e, successivamente, stipulare un accordo
contrattuale.
Lo scopo dell’accreditamento è, quindi, quello di realizzare un regime di concorrenzialità fra strutture pubbliche e
private, dotate dei requisiti minimi e uniformi, garantendo l’efficacia e l’efficienza delle prestazioni offerte.
Ad oggi, il sistema di accreditamento è articolato in tre gruppi in relazione alle diverse finalità che perseguono:
istituzionale (che si propone di verificare la rispondenza di una determinata struttura ai requisiti richiesti dalla
normativa), di eccellenza (consistente in un meccanismo di autovalutazione interna della struttura che incentiva ad un
miglioramento continuo tenendo conto anche del punto di vista del paziente) e certificato (che si propone come
obiettivo l’innalzamento dei livelli di efficienza e qualità sia nell’erogazione del servizio sia nella gestione degli impianti).
40
In merito alla richiesta di trasmissione della copie delle convenzioni stipulate con gli operatori
privati accreditati, l’Azienda, con nota prot. n. 3871 del 05/02/2015, ha riferito che, trattandosi
di copiosa documentazione, tali convenzioni verranno inviate in formato elettronico appena
conclusa la ricognizione. La Sezione si riserva di esaminare a campione la documentazione.
Il Collegio Sindacale ha attestato, nel questionario sul Bilancio dell’ASUR esercizio 2013, che,
le prestazioni erogate da operatori privati accreditati nel 2013, non hanno, tuttavia, rispettato
i tetti programmati, in quanto alcuni privati hanno effettuato prestazioni che hanno generato
un costo superiore al tetto fissato.
Tale sovrapproduzione, però, non è stata pagata alla struttura, ma è stata oggetto di specifiche
note di credito.
Il Direttore Generale dell’ASUR, nella Relazione al Bilancio 2013 (Allegato “E” alla Determina n.
346 del 30/05/2014), ha precisato che, per quanto riguarda le prestazioni di ricovero da privati
erogate a pazienti residenti extra regione, in sede di bilancio per le Case di Cura
Multispecialistiche e per le Strutture di Riabilitazione è stato registrato il tetto di produzione
extra regione, comunicata con nota del Dirigente Servizio Salute prot. 240144 del 03/04/2014,
ai sensi delle DGRM n. 279, n. 280 e n. 281 del 10/03/2014. In particolare, tale nota precisa
che tali valori di mobilità programmata sono da intendersi per le strutture Multispecialistiche e
di Riabilitazione, mentre per le altre tipologie di strutture, invece, il valore della mobilità
programmato è quello previsto negli accordi contrattuali ASUR, in attuazione della DGRM
1798/2012, che prevedeva il consuntivo 2012 -2%.
Ha, inoltre, precisato che i valori che esuberano tali tetti, così come previsto dagli accordi al
punto 6 della DGRM 280/2014 “Fatturazione quote eccedenti di mobilità attiva”, relativamente
alle strutture private multispecialistiche, e al punto 6 della DGRM 281/2014 “Fatturazione quote
eccedenti di mobilità attiva”, relativamente alle strutture di riabilitazione, potrà essere fatturata
dai soggetti erogatori privati nell’anno di competenza ma sarà riconosciuta, liquidata e pagata
nei limiti previsti dall’accordo solo se, quando e nella misura in cui siano verificate le seguenti
condizioni:
a) sia stata ufficialmente riconosciuta alla Regione Marche mediante la c.d. matrice della
mobilità extra-regionale;
Quello che rileva in questa sede è l’accreditamento istituzionale, strumento mediante il quale il privato viene inserito
nell’ambito dei soggetti operanti per il SSN.
- gli accordi contrattuali, previsti dall’art. 8 quinquies, posto che, una volta ottenuto l’accreditamento, le strutture
sanitarie possono erogare prestazioni sanitarie per conto del SSN solamente se abbiano stipulato appositi accordi. In
tal caso, possono agire addebitando gli oneri delle prestazioni al servizio stesso, sulla base del principio di
programmazione nonché di quelli di concorrenza e parificazione.
41
b) i soggetti erogatori privati abbiano rispettato l’obiettivo di riduzione della mobilità passiva
interregionale, così come previsto dall’accordo;
e, che, fino al verificarsi delle condizioni di cui sopra, l’eccedenza non costituirà debito per
l’ASUR.
In virtù di tale dispositivo, sono state iscritte note di credito per l’eccedenza registrata nei costi
verso i privati accreditati per le poste soggette a compensazione della mobilità attiva extra
regionale. Parimenti per le altre strutture, sono state iscritte note di credito per l’eccedenza di
produzione rispetto ai valori programmati in base agli accordi contrattuali ASUR in attuazione
della DGRM 1798/2012.
In attuazione della DGRM 279 del 10/03/2014, così come indicato dal Dirigente del Servizio
Salute, con nota prot. 372449 del 27/05/2014, è stato previsto un accantonamento ad altri
fondi del 10% della quota di produzione di Mobilità attiva, pari a euro 3.672.294 euro.
Anche l’assistenza specialistica erogata a residenti extra regione è stata registrata secondo le
regole suddette, distinguendo le strutture firmatarie degli accordi recepiti dalla Regione (tetti
coerenti alla mobilità programmata comunicata dalla Regione) oppure spesa sostenuta
nell’anno 2012, ridotta del 2%, ai sensi della DGRM 1798/2011.
Infine, nel conto economico sono stati imputati parte dei costi sostenuti per la Sperimentazione
gestionale di Chirurgia Ambulatoriale extraospedaliera (Determina DG ASUR n. 572 del
16/07/2013), pari a € 135.469; la restante parte € 167.626 è stata contabilizzata come
specialistica intra regione, entrambi contabilizzati in sede centrale ASUR.
Tale sperimentazione, prevede che erogatori pubblici e privati possano, per le prestazioni di
bassa complessità, attivarsi per dare risposta ai cittadini in ambiente ambulatoriale
extraospedaliero; si dettano, inoltre, regole per i requisiti assistenziali e le modalità assistenziali
che consentano di assistere in sicurezza i cittadini vicini alle loro case evitando di spostarli
verso gli ospedali di rete, ma favorendo lo spostamento dei professionisti.
Anche nella Nota Integrativa al Bilancio 2013, allegato D alla Determina ASURDG n. 346 del
30/05/2014, è stato specificato che, nell’esercizio sono stati rilevati disallineamenti tra valore
fatturato dalla struttura privata e valore di budget autorizzato dalla Regione. Nei casi sopracitati
l’Azienda ha provveduto a richiedere le note di credito, tranne in alcuni casi per i quali sono
stati fatti accordi integrativi aziendali, come previsto dalle DGR regionali.
In merito al rispetto della riduzione della mobilità passiva, da parte delle Strutture private
accreditate, la sentenza del Consiglio di Stato – Sezione III – 22/01/2014, n. 296, stabilisce
che è legittimo, e non contrasta con il diritto di libera scelta del cittadino, il provvedimento con
cui, in ragione del contenimento della spesa sanitaria e della razionalizzazione delle risorse
42
disponibili, la mobilità sanitaria passiva (verso l’esterno), al fine di fruire di prestazioni che la
stessa Regione è in grado di erogare, viene limitata e subordinata a un procedimento
autorizzativo.
E infatti, la sensibile riduzione delle risorse disponibili per il settore sanitario e l’elaborazione di
piani di rientro per le Regioni in stato di dissesto con la determinazione di tetti di spesa
particolarmente stringenti, implica per le Regioni (soprattutto se sottoposte a piano di rientro)
la necessità di governare anche quei processi di mobilità sanitaria interregionale che non
sempre sono determinati dalla diversa qualità delle prestazioni rese (o dai tempi necessari per
poter ottenere le prestazioni).
Riguardo, invece, alle prestazioni erogate dalle strutture sanitarie extra budget, Il Consiglio di
Stato in data 19.11.2009 ha emesso due sentenze, la n. 7236/2009 e la n. 7237/2009,
mediante le quali stabilisce, in via definitiva, che le prestazioni erogate in extra budget dalle
strutture private e non preventivamente contrattate non possono e non devono essere pagate
dalle ASL.
Il principio stabilito dal Consiglio di Stato è quello di definire che le assegnazioni dei budget
dalle Regioni alle ASL e conseguentemente alle strutture accreditate, rappresentano strumenti
di programmazione primaria non modificabili per tenere in equilibrio e sotto controllo la spesa
sanitaria e per dare certezze al prosieguo delle rispettive attività istituzionali.
La mancata osservanza di tale limite, osserva inoltre il Consiglio di Stato, comporta anche
un’infrazione alle norme dell’U.E. che vietano qualsiasi erogazione di pubblico denaro, oltre
quello pattuito a favore di imprese, configurando così, aiuti a soggetti imprenditoriali in spregio
della libera concorrenza.
Andamento della spesa per macro voce, per singola tipologia di struttura sanitaria privata (macro
categorie) erogante prestazioni a pazienti intra ed extra regione.
TIPOLOGIA DI STRUTTURA
BILANCIO DI
BILANCIO DI
Variazione
ESERCIZIO
ESERCIZIO
Bilancio
2013
2012
2013/Bilancio
Var.%
2012
CASE DI CURA MLTISPECIALISTICHE
82.711.184
43
82.469.318
241.866
0,29%
CASE DI CURA MONOSPECIALISTICHE
11.012.433
11.141.382
-128.949
-1,16%
ISTITUTI DI RIABILITAZIONE
93.339.931
93.889.743
-549.811
-0,59%
5.571.833
5.440.067
131.766
2,42%
68.454.411
56.990.896
11.463.515
20,11%
927.166
1.082.694
-155.529
-14,36%
SPECIALISTICA AMBULATORIALE
7.909.495
7.019.378
890.118
12,68%
LABORATORI ANALISI
7.738.082
7.545.984
192.098
2,55%
STRUTTURE VARIE
3.709.700
3.627.858
81.842
2,26%
281.374,234
269.207.319
12.166.915
4,52%
PRESIDI DI RIABILITAZIONE
STRUTTURE RESIDENZIALI
STRUTTURE SEMIRESIDENZIALI
TOTALE INTRA ED EXTRA REGIONE
In sede istruttoria sono stati richiesti chiarimenti in merito.
La Regione Marche ha riferito che, se un erogatore privato effettua una produzione superiore
al tetto di budget assegnato e sottoscritto, l’ASUR provvede a richiedere le opportune note di
credito per gli importi superiori al tetto consentito. Pertanto, in Bilancio è contabilizzato un
importo comunque non superiore al tetto previsto.
L’Azienda, con nota prot. n. 3871 del 05/02/2015, ha risposto, premettendo che:
1. gli accordi con le organizzazioni rappresentative degli erogatori privati vengono definiti
a livello regionale e recepiti con deliberazione di Giunta regionale;
2. L’ASUR ha il compito, assegnato dalla Regione Marche, di sottoscrivere i contratti, nel
rispetto del tetto economico assegnato dalla Regione Marche per struttura, con i singoli
erogatori e che, ai sensi delle disposizioni normative, in assenza di un nuovo accordo
rimane valido l’ultimo deliberato dalla Giunta regionale.
3. che ai sensi delle disposizioni normative le fatture pervenute devono essere registrate
ed eventualmente contestate se non dovute, previo blocco del relativo pagamento.
L’Azienda ha confermato che le fatture relative a prestazioni acquisite da privati accreditati
vengono registrate per il totale e pagate dopo la liquidazione solo per l’importo previsto nei
budget/contratti.
Per l’importo che supera il budget programmato e contrattualizzato viene richiesta specifica
nota di credito.
Ai fini del bilancio, inoltre, il totale del debito verso il privato è formato da debito dedotte le
note di credito da ricevere e/o ricevute.
44
Pertanto, per l’Azienda in nessun caso l’eccedenza costituisce obbligazione contrattuale e quindi
debito certo, liquido ed esigibile.
Il trattamento contabile è coerente con le indicazioni riportate nel vademecum allo SP
ministeriale.
EVENTUALI RISCHI PER GLI EQUILIBRI DI BILANCIO DERIVANTI DA
CONTENZIOSI
Il Collegio Sindacale ha attestato che, alla data del 31/12/2013, risultano contenziosi in essere
con gli erogatori privati accreditati, per un importo complessivo presunto di
€
680.576,00.
Si rileva che, con DGRM n. 280/14 15, è stato stipulato l’Accordo con le Case di Cura private
multispecialistiche della Regione Marche per gli anni 2011-2012 e 2013-2014, con il quale le
DGRM n. 280/14 - ALLEGATO A
ACCORDO PER GLI ANNI 2011- 2012 E 2013-2014 CON LE CASE DI CURA PRIVATE MULTISPECIALISTICUE
ACCREDITATE DELLA REGIONE MARCHE
ASPETTI GENERALI
Il presente Accordo disciplina per gli anni 2011-2014 in termini generali il rapporto tra la Regione Marche — Servizio
Salute e le Case di Cura Private Multispecialistiche aderenti all'Associazione Italiana Ospedalìtà Privata (A1OP) della
Regione Marche, di seguito definite "parti". Il presente accordo dovrà essere recepito con deliberazione di Giunta
Regionale.
PREMESSA
Preliminarmente le parti si danno reciprocamente atto della ritrovata unitarietà degli erogatori privati accreditati
aderenti alla AIOP e dei rinnovati vertici regionali. Tale circostanza consente di superare il recente passato,
caratterizzato da accordi con i singoli Erogatori Privati ed ombreggiato da iniziative unilaterali da un lato e da iniziative
giudiziarie dall'altro, e tornare all'assetto negoziale originale che ha sempre caratterizzato í rapporti tra le parti e che
dovrà oltremodo consolidarsi.
Le parti si impegnano, in conseguenza della sottoscrizione del presente accordo, a ritirare i contenziosi in
essere inerenti l'impugnativa alle DGR nn. 1515/11, 1370/11, 1696/12.
Le parti si impegnano, in conseguenza e a far data dalla sottoscrizione del presente accordo, a dare preventiva
informativa in merito all'adozione di qualsivoglia disposizione inerente direttamente le materie disciplinate dal presente
accordo ed eventualmente, a richiesta dei rappresentanti ATOP, ad aprire un tavolo di concertazione con gli stessi.
La premessa costituisce parte integrante e sostanziale del presente accordo e ne rappresenta il primo patto.
Di seguito si indicano separatamente le specifiche per gli accordi per gli anni 2011 -2012 e 2013-2014.
ACCORDO per gli anni 2013 e 2014
Il sistema di offerta dei Soggetti Erogatori Privati, dovrà essere coerente con gli obiettivi perseguiti dalla
riorganizzazione della rete ospedaliera pubblica e della definizione delle reti cliniche, finalizzata alla riduzione della
frammentazione ospedaliera e al miglioramento della continuità assistenziale H-T, di cui alle DGR n. 1696/2012, n.
735/2013, n 1345/2013. Le parti si impegnano a ritirare il contenzioso inerente l'impugnativa avverso comunicazione
ASUR relativa al tetto del 2% sulla produzione extra regione.
Parallelamente alla riorganizzazione della rete ospedaliera pubblica ed alla definizione delle reti cliniche, finalizzata alla
riduzione della frammentazione ospedaliera ed al miglioramento della continuità assistenziale, il sistema di offerta dei
soggetti erogatori privati, dovrà, anche con le proprie connotazioni e specificità organizzative, essere coerente con gli
obiettivi perseguiti. A tal fine, le parti si impegnano ad attivare un tavolo tecnico misto, entro il mese successivo alla
stipula dell'accordo, per valutare e concordare le possibili forme sinergiche per la migliore e completa erogazione di
prestazioni e servizi anche in riferimento alle attività di mobilità attiva e passiva.
La nuova organizzazione dovrà condurre ad uno specifico accordo, eventualmente modificando quanto previsto al
riguardo dalla DGR 735/13, per l'applicazione condivisa della distribuzione dei posti letto e della loro suddivisione in
posti letto per acuti e per lungodegenza post acuzie/riabilitazione.
Tale accordo dovrà essere sottoscritto entro il 30/04/2014. Gli Erogatori privati si impegnano a ritirare,
contestualmente alla sottoscrizione del medesimo, i contenziosi in essere inerenti all'impugnativa della DGR 735/13.
La Regione Marche riconosce l'apporto fondamentale dell'ospedalità privata anche mediante eventuali ulteriori forme
e formule rispetto al successivo punto 2.
I risparmi conseguiti dalla riorganizzazione della rete delle case di cura multispecialistiche saranno utilizzati per
finanziare i progetti di cui all'allegato A, parte 13 (Mobilità Passiva Interregionale).
15
45
A tal fine a partire dall'1/03/2014, si prevede:
1. la definizione e la verifica dei livelli autorizzativi minimi organizzativi e di produzione per lo svolgimento di attività
chirurgiche e mediche per acuti con conseguente riconversione in attività di lungodegenza e post acuzie e/o di cure
intermedie. Per tutte le strutture che non rispettano i livelli organizzativi minimi come sopra definiti si applica una
riduzione del budget assegnato che consenta di raggiungere il livello di risparmi previsti aI quarto capoverso;
2. forme di incentivazione all'aggregazione e/o specializzazione dei Soggetti Erogatori Privati attraverso parziale
recupero della riduzione del budget di cui al punto precedente consentendo forme flessibili di aggregazione tra i
medesimi soggetti anche di aree vaste territoriali diverse e con più punti di erogazione dei servizi sul territorio
regionale;
3. il rispetto di standard di appropriatezza sulle prestazioni di ricovero in linea con la progressiva riduzione
dell'inappropriatezza tendente all'azzeramento della stessa nel corso degli anni 2014 e 2015 e di fissare per il 2014
il raggiungimento di almeno il 60% dell'obiettivo;
4. il potenziamento delle attività chirurgiche eseguite in regime di Day surgery ed ambulatoriali, anche, l'introduzione
di pacchetti di prestazioni ambulatoriali sul modello delle macro attività ambulatoriali cori lesse nel rispetto della
normativa di riferimento.
Inoltre, allo scopo di evitare fenomeni distorsivi, gli obiettivi di produzione degli Erogatori Pubblici e Privati, con
riferimento alle prestazioni erogate e da erogare a titolo di Mobilità Attiva Interregionale ed alle prestazioni erogate e
da erogare a titolo di contrasto della Mobilità Passiva Interregionale, vengono definite da specifiche linee di indirizzo
espresse in allegato A che hanno carattere vincolante.
Si concorda inoltre che:
1. Budget di spesa dei ricoveri e delle prestazioni ambulatoriali per l'anno 2013. Viene fissato in misura pari a quello
del 2011 ridotto complessivamente del 3% (allegato 3). Tale riduzione include gli effetti della legge n. 135/2012
previsti per gli anni 2012, 2013, 2014;
2. Budget di spesa dei ricoveri e delle prestazioni ambulatoriali per l'anno 2014. Viene fissato in misura pari a quello
del 2013. La Regione potrà proporre un'ulteriore riduzione di tale tetto in funzione di sopravvenute ulteriori
limitazioni economiche del finanziamento del Fondo Sanitario che saranno discusse entro il 30 giugno del 2014 e
negoziate anche in funzione dell'andamento delle progettualità di contrasto alla mobilità passiva.
3. Sistema Tariffario.
a. Relativamente al sistema tariffario per l'anno 2013 si applica lo stesso previsto per il 2012 di cui al punto 8
dell'accordo 2011-2012, salvo per le attività di ricovero (Ordinario, Day Hospital e Day Surgery) per le quali in
considerazione dell'introduzione e] sistema di contabilizzazione della mobilità attiva, di cui al D.lgs 118/2011;
sì applica la TUC anno 2012, con le premialità per i residenti regionali per le prestazioni di alta complessità, così
come specificate nell'allegato 4.
b. Per l'anno 2014 le tariffe saranno rideterminate a seguito di apposito atto, previo confronto sul tavolo tecnico
tra le parti, tenendo conto del rispetto di quanto previsto dal decreto D.lgs 118/2011 e nel rispetto di quanto
previsto dal DM del 18/10/2012 (pubblicato G.U. 23 del 28/01/2013).
4. Appropriatezza. Relativamente all'appropriatezza si applica la DGR 1370/2011 come regolamentato ai punto 9 dei
presente accordo per il primo semestre 2013. Dal secondo semestre si applicano le disposizioni di cui alla DGR
781/2013 e successivo decreto applicativo n. 33 del 18 settembre 2013.
5. Compensazione dei budget. Tra l' ASUR e gli Erogatori privati potranno essere concordate compensazioni, nelle
singole strutture, tra il budget degenze e budget ambulatoriali di cui al presente accordo, fermo restando il budget
complessivo di struttura. Potrà, inoltre, essere concordata, una compensazione tra strutture dello stesso gruppo
societario all'interno della medesima Area Vasta, ovvero in Aree Vaste diverse_ per la medesima tipologia di
prestazioni (es degenze con degenze e prestazioni ambulatoriali con prestazioni ambulatoriali). Tali compensazioni
saranno ritenute valide purché richieste ad ASUR entro il mese di luglio e concordate con la stessa entro il mese di
settembre di ogni anno e, per le strutture di Aree Vaste diverse, nel limite massimo del 10% del budget di ogni
singola struttura. Per l'anno 201.3 il termine per l'accordo sulla compensazione deve essere raggiunto entro 30
giorni dalla data della deliberazione di Giunta che approva il presente schema di Accordo. In caso di mancata
risposta da parte dell'ASUR, nei termini previsti, le compensazioni richieste si intendono approvate.
6. Produzione extra budget. Non sono previste situazioni per le quali possa essere riconosciuta alcuna attività extrabudget. Tuttavia, qualora a seguito dei controlli di appropriatezza sulle prestazioni rientranti nel budget si dovessero
applicare degli abbattimenti, l'importo di tali abbattimenti potrà essere destinato al finanziamento della produzione
in eccesso che risulti appropriata e che comunque potrà essere riconosciuta soltanto fino a concorrenza degli importi
dei budget.
7. Progettualità aggiuntive rispetto al budget storico. I budget specificatamente assegnati per gli anni 2011 e 2012 di
cui al punto 6 del presente accordo per la realizzazione di appositi progetti regionali e/o di Area Vasta vengono
confermati anche per gli anni 2013-2014 ferma restando la condizione, laddove già prevista, di convertire una
quota di pari valore del budget storico da altra attività in quella oggetto del progetto. Le quote assegnate verranno
mantenute a fronte di una conversione di pari valore del budget storico da altra attività in quella oggetto del
progetto. Tale conversione, se non attuata in precedenza e confermata nei progetti 2011 e 2012, deve essere
realizzata per il 2013 e il 2014 entro la vigenza del presente accordo.
8. Progetto DCA. Il budget assegnato al progetto viene confermato nella somma annua di € 270.000 e le tariffe
applicabili restano quelle in uso dall'inizio del rapporto contrattuale per il 2013. Per il 2014 verranno rideterminate
la classificazione delle attività e le tariffe, in coerenza con i criteri generali di riorganizzazione e del sistema tariffario
di settore regionale.
9. Progetto IVG. Allo scopo di garantire l'applicazione della "Legge 22 maggio 1978, n. 194 “Norme per la tutela
sociale della maternità e sull'interruzione volontaria della gravidanza" e considerata la situazione gravosa clic si è
venuta a determinare nella nostra regione a causa della scarsa disponibilità di professionisti non obiettori presso le
46
strutture pubbliche, che hanno determinato di fatto la impossibilità a garantire l'applicazione di legge, si ritiene nel
presente accordo, di valorizzare le professionalità sanitarie presenti nella Casa di cura Villa Igea. In considerazione
della chiusura del Punto nascita, presso la Casa di Cura Villa Igea si è determinata la disponibilità di personale
sanitario non obiettore (Medici, Ostetriche) che si ritiene possa essere utilizzato allo scopo di garantire l'applicazione
della legge n. 194 per le cittadine residenti nell'Area Vasta n. 2 di Ancona e per tutte le possibili richiedenti del
territorio regionale, Tale attività comporterebbe inoltre la possibilità di utilizzare personale già qualificato presente
presso la Casa di cura evitando di dover acquisire per altre vie (convenzioni ad hoc) personale per garantire il diritto
per l'IVG. Pertanto si concorda che una quota del budget storico assegnato alla struttura, pari a circa 200.000 euro,
sia destinato per il 2014 a tale attività. Eventuali ulteriori attività a recupero di costi oggi sostenuti potranno essere
assegnati alla stessa struttura.
10.Chirurgia ambulatoriale. La DGR n. 1793 del 28/12/2012 detta i criteri organizzativi di riferimento per l'attività di
chirurgia ambulatoriale. Le strutture sanitarie private che erogano prestazioni di chirurgia ambulatoriale devono
provvedere a definire i propri setting assistenziali ed adottare un regolamento interno che dovrà rispettare i criteri
contenuti nel citato atto. Tale Regolamento dovrà estere inviato alla struttura Regionale competente in materia
entro 40 giorni dall'approvazione della presente deliberazione; I'ASUR dovrà verificare il rispetto dell'applicazione
del regolamento e stabilire la relativa decorrenza.
11. Controlli di appropriatezza. Le attività di controllo interne dei Soggetti Erogatori Privati accreditati sono svolte
mediante apposito Comitato di Verifica delle Prestazioni Sanitarie (CVPS) sotto la responsabilità dei propri Direttori Sanitari. Gli erogatori privati accreditati inoltre sono sottoposti a verifica da parte di un Comitato Misto come
specificato nella DGR 781 del 28/05/2013. Il calcolo del numero di cartelle da sottoporre a controllo per tipologia
deriverà dall'estrazione di un campione di almeno il 12,5% dei ricoveri totali per acuti, per riabilitazione e lungodegenza effettuati per struttura di ricovero (presente nell'anagrafica HSPI1), per ogni trimestre. Per le Aziende
Ospedaliere e le strutture private accreditate il 12,5% è così composto: 11,5% come controllo interno e 1' I% come
controllo esterno.
II Piano di controllo delle prestazioni sanitarie e il relativo manuale, predisposti dal CVPS Regionale, e stabilite con
decreto n.33 del 18 settembre 2013 definiscono le indicazioni sull'ambito, sui volumi, sulle casistiche, sulla
tempistica e sulle modalità dei controlli costituendo il minimo obbligatorio. In particolare il citato Decreto definisce
il piano e il manuale dei controlli per il II semestre 2013 e stabilisce che per i controlli generali sui DRG devono
essere seguite le indicazioni riportate nel Testo Unico per la Mobilità Interregionale anno 2012, secondo i report
predisposti dall'Agenzia Regionale Sanitaria e le tipologie di controllo riportate nel Manuale e che riguardano:
I Controlli di appropriatezza per i ricoveri:
a.
Controllo generali sui DRG ad alto rischio di non appropriatezza in regine dì degenza ordinaria per DRG
chirurgici e DRG medici;
b.
Controlli generali sulle prestazioni ad alto rischio di non appropriatezza in day surgery;
c.
Controlli sull'attività di Day hospital a carattere diagnostica
d.
Controlli sui parti cesarei
e.
Controlli sui ricoveri di lungodegenza e riabilitazione.
II Controlli di appropriatezza per l'attività ambulatoriale:
a.
Controllo generale sul tracciato record sul file C;
b.
Controllo generali della corretta fatturazione delle prestazioni;
c.
Controlli sulla documentazione clinica
12. Modalità di accesso all'attività di ricovero per acuti. Il ricovero può essere proposto da qualunque medico di
medicina generale, pediatra di libera scelta o specialista dipendente o convenzionato del Servizio Sanitario
Nazionale. Può essere inoltre disposto da un Pronto Soccorso di struttura pubblica o richiesto per trasferimento da
una struttura pubblica; tali ricoveri sono da considerarsi appropriati se coerenti con le motivazioni per cui è stato
in a to. L'accettazione medica del paziente è a cura del medico della Casa di Cura che effettua il ricovero. Nel c o
di paziente che, senza essere transitato da Pronto Soccorso o dal medico di medicina generale o specialista
dipendente o convenzionato del Servizio Sanitario Nazionale, si presenti ad una Casa di Cura privata in condizioni
clini he che non consentano il rinvio al Pronto Soccorso, lo stesso deve essere messo in condizioni di sicurezza
attraverso urta stabilizzazione e quindi la struttura privata potrà procedere al successivo trasferimento presso una
struttura pubblica; le prestazioni correlate saranno rimborsate secondo il vigente tariffario.
13. Prestazioni incluse nell'attività di ricovero (incluse le prestazioni trasferite a livello ambulatoriale). Sono da erogarsi
obbligatoriamente all'interno dell'episodio di ricovero senza ulteriori oneri per il Servizio Sanitario Regionale e senza
costi o disagi per il cittadino:
a.
le prestazioni preliminari al ricovero ;
b.
í controlli e le medicazioni post-dimissione
14. Prestazioni per i residenti di altre regioni a carico del servizio sanitario nazionale. I requisiti di appropriatezza
individuati dalla Giunta Regionale valgono sia per la produzione in favore di utenti residenti che per quella in favore di utenti non residenti nella Regione. Il Servizio Sanità in collaborazione con l'Agenzia Regionale Sanitaria
comunicherà le contestazioni effettuate dalle altre Regioni sia relativamente ai dati anagrafici che ai controlli di
appropriatezza previsti dal Testo Unico della Mobilità Sanitaria vigente al momento. Le Case di Cura dovranno
fornire la documentazione necessaria nei tempi previsti per il rispetto delle scadenze per l'invio delle
controdeduzioni secondo le indicazioni del Testo Unico. Il Servizio Sanità provvede ad informare preventivamente
l'AIOP sui documenti di intesi relativi agli Accordi di confine canile altre Regioni fermo restando quanto previsto
nell'allegato A.
15. Debiti informativi.
Il debito informativo sui ricoveri ed in particolare il flusso del tracciato SDO e sulla specialistica ambulatoriale deve
avvenire in ottemperanza alla DOR n. 498/12 che ne regolamenta la tempistica, completezza e qualità e verrà
47
valutato secondo quanto disposto dalla DGR n. 781 del 28/5/2013. Per la codifica SDO deve essere utilizzato quanto
disposto dalle "Linee-Guida alla codifica SDO" della Conferenza Stato Regioni del 29/04/2010 n. 64. Resta inteso
l'applicazione automatica di qualsiasi ulteriore normativa e/o disposizione regionale o nazionale, in particolare,
relativamente alla Dematerializzazione si applicano i dispositivi previsti nel DM 2 nov. 2011 del MEF
"Dematerializzazione della ricetta medica cartacea di cui all'art 11, comma 16 DL n.78/2010 e come previsto dalla
DG 1042/2012 che ha recepito l'Intesa stato regioni del 4 aprile 2012.
16.Attività di lungodegenza post-acuzie. L'Accordo Stato-Regioni del 23/03/2005 "Intesa ai sensi dell'articolo 8, comma
6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, in attuazione dell'articolo l, comma 173, della legge 30 dicembre 2004, n.
311" individua, in attesa che le Regioni stabiliscano un valore soglia per le giornate di ricovero in lungo-degenza
post-acuzie oltre il quale applicare degli abbattimenti tariffari, tale valore soglia in 60 giorni. Pertanto le giornate
eccedenti i 60 giorni, verranno valorizzate con una riduzione del 30% della tariffa prevista. I ricoveri che superano
tale limite andranno comunque dettagliatamente motivati nella cartella clinica e dovranno essere comunicali entro
tre giorni dalla scadenza del limite temporale al Direttore del Distretto che potrà disporre il non riconoscimento del
proseguimento del ricovero in regime di lungodegenza. II controllo delle cartelle cliniche relative, prevede
l'estrazione di quelle con codice disciplina 60 e con degenza superiore alla degenza media regionale.
A completamento del percorso di cura previsto nei progetti sperimentali di cui al successivo allegato A punto B è
consentito effettuare percorsi riabilitativi di media o bassa intensità (riabilitazione estensiva), nei letti autorizzati
come lungodegenza codice 60.
17.Attività di cure per pazienti inguaribili in lungodegenza. Non possono essere trasferiti direttamente dal MMG, dal
medico oncologo e dal medico dell'AD' pazienti che abbiano le caratteristiche sanitarie tali da definirli "pazienti
inguaribili in lungodegenza". Nelle more dell'organizzazione in rete delle cure palliative, di cui all'intesa del 25 luglio
2012, che ha definito i requisiti minimi e le modalità organizzative, necessari per l'accreditamento delle strutture
di assistenza ai malati in fase terminale e delle unità di cure palliative e della terapia del dolore, sarà comunque
possibile prevedere l'inserimento in strutture private accreditate solamente nel caso in cui lo stesso sia autorizzato
dal Responsabile delle Cure Palliative di Area Vasta, che garantirà l'uniformità del trattamento del paziente agli
standard previsti dalle reti cliniche. Tali ricoveri verranno valorizzati con la tariffa della lungodegenza.
18.Progetto riabilitazione cardiologica. Nel corso del 2014 verranno rideterminate le tariffe, in coerenza con i criteri
generali di riorganizzazione e del sistema tariffario di settore regionale e saranno riconosciuti tutti i ricoveri di
riabilitazione cardiologica inviati a Villa Serena su proposta dell'AOU Ospedali Riuniti di Ancona nei limiti dei tetti t
della produzione effettuata nel 2013.
19.Programma di controllo della mobilità attiva interregionale e di contrasto della mobilità passiva interregionale In
coerenza con le Linee di Indirizzo di controllo della mobilità interregionale approvato` con DGR.,„ / 2014, vengono
definiti i seguenti programmi ed azioni da realizzarsi a cura delle case di cura Multispecialistiche firmatane del
presente accordo.
A. Mobilità Attiva Interregionale
Con riferimento alle prestazioni erogate e/o da erogare a titolo di Mobilità Attiva Interregionale si precisa quanto segue:
l) Le prestazioni potranno essere effettuate solo nell'ambito di discipline per le quali la struttura sia già accreditata
con il SSN e, per le prestazioni di ricovero, nel limite della capacità dei posti letto accreditati.
2) Per tutte le prestazioni ambulatoriali erogate in favore del SSN dovrà essere tenuta una unica lista di attesa,
escludendo percorsi preferenziali per gli utenti in ragione della loro regione di residenza. La Regione si impegna a
verificare che analogo comportamento sia tenuto dalle regioni limitrofe, anche mediante revisione degli Accordi di
Confine.
3) In applicazione dell'art. 29, comma I, lettera h, del D.Lgs n. 118 del 23/06/11, che prevede l'utilizzo della matrice
della mobilità extraregionale, approvata dal Presidente della Conferenza delle Regioni e delle Provincie autonome
ed inserita nell'atto formale di individuazione del fabbisogno sanitario regionale standard e delle relative fonti di
finanziamento dell'anno di riferimento (di seguito definita Matrice della Mobilità Extraregionale), a ciascun Soggetto
Erogatore Privato per la contabilizzazione delle prestazioni erogate potrà essere riconosciuto nell'esercizio al
massimo un controvalore complessivo fisso di prestazioni, valorizzate a tariffa TUC, pari a quello
risultante dalla Matrice della Mobilità Extraregionale a titolo di mobilità attiva extraregionale (di seguito definita
Mobilità Attiva Programmata) con riferimento alla quota di produzione assegnata.
La quota di mobilità attiva programmata di pertinenza degli erogatore privato sarà annualmente definita dalla
regione in sede di assegnazione all'ASUR dell'esercizio provvisorio e determinata, per ciascun erogatore privato,
definitivamente in sede di assegnazione del Budget. Eventuali scostamenti rispetto alla quota assegnata nell'anno
precedente che dovessero risultare nei confronti degli erogatori privati sottoscrittoti del presente accordo saranno
distribuiti agli stessi in proporzione al valore della produzione da ciascuno realizzata.
4) Tetti di Produzione. Per l'anno 2013, ciascun Soggetto Erogatore Privato potrà con i vincoli previsti al successivo
punto n. 6, incrementare la propria produzione di Mobilità Attiva Interregionale nella misura massima del 10%
rispetto alla quota di produzione assegnata di Mobilità Attiva Programmata ovvero di superare la propria quota del
10% entro i limiti della Mobilità Attiva Programmata Complessiva. A partire dall'anno 2014, i Soggetti Erogatori
Privati, con esclusione delle Case di Cura monospecialistiche, dovranno adottare tutte le misure necessarie (in
particolare azzerando le prestazioni inappropriate) per favorire un progressivo riequilibrio tra prestazioni erogate
in favore di pazienti marchigiani e prestazioni erogate a pazienti di altre regioni, nell'ottica di ridurre la mobilità
passiva.
La Regione si riserva di autorizzare incrementi dei tetti di produzione nella misura necessaria a raggiungere il tetto
complessivo di mobilità attiva programmata, nel caso in cui vi sia una minore produzione dei Soggetti Erogatori
Pubblici.
Eventuali ulteriori quote di produzione eccedenti i tetti di mobilità attiva programmata, riconosciuti alla Regione
Marche mediante la matrice della mobilità interregionale, potranno essere riconosciuti ai soggetti erogatori privati,
48
solo utilizzando le risorse che si rendessero disponibili a seguito del miglioramento del saldo di mobilità
interregionale.
5) Le prestazioni di alta specialità quali la cardiochirurgia, i trapianti d'organo, la neurochirurgia, la neuro riabilitazione,
la radioterapia e la PET restano escluse dai tetti di produzione e dai vincoli di cui al punto sopra riportato.
6) Fatturazione quote eccedenti di Mobilità attiva: L'eventuale produzione di Mobilità Attiva Interregionale
eccedente la Mobilità Attiva Programmata potrà essere fatturata dai Soggetti Erogatori Privati nell'anno di
competenza ma sarà riconosciuta, liquidata e pagata nei limiti di quanto previsto ai punti 3), 4) e 5) sopra riportati
solo se, quando e nella misura in cui:
a.(i) sia stata ufficialmente riconosciuta alla Regione Marche mediante la c.d. Matrice della Mobilità Extraregionale
b.(ii) i Soggetti Erogatori Privati abbiano rispettato quanto previsto al punto 13, [Mobilità Passiva Interregionale]
che segue.
Pertanto, fino al verificarsi delle condizioni di cui sopra tale eccedenza non costituirà debito per la
Regione nei confronti di ASUR e di conseguenza di ASUR nei confronti dei Soggetti Erogatori Privati. Per
quanto attiene il pagamento delle prestazioni erogate in mobilità attiva sarà effettuato nella misura del 9 % della
mobilità attiva programmata, il saldo sarà erogato al termine del percorso di definizione del valore della produzione
così come formalizzato dalla Matrice della Mobilità Extraregionale.
B. Mobilità Passiva Interregionale
Il contrasto della Mobilità Passiva Interregionale rappresenta un obiettivo strategico che la Regione intende perseguire
utilizzando appieno le potenzialità delle strutture pubbliche e private. L'attuale debolezza del sistema dell'offerta interna
può essere superata utilizzando in modo più efficiente le attuali strutture pubbliche e private riorganizzate secondo i
principi di rispetto degli standard scientifici di qualità e sicurezza che sono alla base della riorganizzazione già decisa
con la DGR n. 735 del 20/05/2013 e la DGR 1345 del 30/09/2013 (riduzione della frammentazione / riduzione posti
letto / avvio di strutture dedicate alle cure intermedie / reti cliniche) e che dovranno trovare compiuta definizione
anche nel settore privato accreditato in una logica di rete complessiva dei servizi offerti. Le risorse liberate dalla
riorganizzazione della rete delle case di cura multispecialistiche saranno utilizzate per finanziare i progetti di seguito
descritti. A tale scopo viene avviato un programma sperimentale di potenziamento delle prestazioni che consenta di
migliorare l'offerta assistenziale per i cittadini del territorio regionale e di ridurre i costi di produzione attraverso
l'incremento dell'offerta presso strutture in grado di assicurare le prestazioni relative agli utenti provenienti dai territori
che hanno generato maggiore mobilità passiva. Gli effetti di tale sperimentazione dovrebbero consentire anche una
riduzione del Saldo di Mobilità Interregionale e, quindi, determinare un incremento del Fondo Sanitario Regionale
disponibile. E programma sperimentale è rivolto ai Soggetti Erogatoti Pubblici e Privati.
In particolare, il programma sperimentale che ha valore fino al 31/12/2014, salvo esplicita proroga delle parti da
determinare entro il 30/11/2014, per i Soggetti Erogatori privati di cui al presente accordo prevede quanto segue:
(i) la definizione di nuovi Accordi di Confine con le regioni verso le quali il flusso di Mobilità Passiva Interregionale è
più consistente, che prevedano dei tetti qualitativi e quantitativi alle prestazioni definiti sulla base dei criteri di
appropriatezza e nel rispetto del principio delle liste di attesa non differenziate tra i propri cittadini e quelli—della
Regione Marche;
(ii) l'individuazione da parte del committente, delle prestazioni effettuate in Mobilità Passiva Interregionale da
implementare nel territorio regionale;
(iii) la suddivisione dei volumi delle prestazioni di cui al punto (ii) sopra riportato tra i Soggetti Erogatori Pubblici e
Privati;
(iv) le risorse che la Regione Marche si impegna a mettere a disposizione per tale sperimentazione sono
potenzialmente pari a quelle rivenienti dalla riduzione della Mobilità Passiva Interregionale. Il valore economico
di tale sperimentazione è potenzialmente pari a quello che si intende recuperare cora la riduzione della Mobilità
Passiva Interregionale.
(v) tutte le attività di contrasto della Mobilità Passiva interregionale saranno monitorate tenuto conto anche dei livelli
di produzione pubblica registrati nell'anno,-trimestralmente sulla base di una matrice con la quale, per singolo
DRG, verranno valutate (i) le prestazioni effettuate da ciascun Soggetto Erogatore Privato, (ii) le prestazioni
effettuate dai Soggetti Erogatori Pubblici e (iii) le prestazioni fruite presso strutture di altre regioni al fine di
verificare l'effettiva efficacia delle azioni finalizzate al contrasto della Mobilità Passiva lnterregionale la Regione si
adopererà ai fini di poter disporre dei dati trimestrali da parte delle altre regioni). In caso di oggettiva inefficacia
del programma sperimentale di contrasto della Mobilità Passiva lnterregionale verificato con un peggioramento
del saldo di mobilità totale, le prestazioni erogate dai Soggetti Erogatori Privati nell'anno di riferimento verranno
abbattute fino ad un ulteriore 25%, solo relativamente al budget aggiuntivo.
In particolare, per l'anno 2013, si precisa quanto segue:
1. Ortopedia. Ai Soggetti Erogatori Privati verrà assegnato, per il tramite di ASUR, un budget pari a Euro 1,60 mln per
le prestazioni di chirurgia ortopedica di cui ai seguenti DRG: 211, 219, 223, 225, 227, 229, 498, 500, 503, 538, 544,
545;
2. Altre discipline. Ai Soggetti Erogatori Privati verrà assegnato, per il tramite di ASUR, un budget pari a euro 0,24
mln per le prestazioni di chirurgia Oculistica (DRG 39 e 42), di Otorinolaringoiatria (DGR 55) e per i DRG 158 (ano e
storna) 290 (tiroide).
Per le prestazioni di cui ai punti 1) e 2) sopra riportati dovranno essere rispettate le seguenti condizioni:
a) i Soggetti Erogatori Privati dovranno avvalersi esclusivamente di professionisti di comprovata esperienza grado di
ricondurre nelle strutture regionali pazienti marchigiani che altrimenti si rivolgerebbero presso ture extraregionali;
b)i Soggetti Erogatori Privati applicheranno uno sconto sulla tariffa in vigore in modo che il valore della prestazione sia
pari alla TUC meno il 10%. Pertanto a fronte di un fatturato equivalente TUC di euro 2, l'ASUR effettuerà pagamenti
per euro 1,84 mln;
49
parti si sono impegnate a ritirirare il contenzioso inerente l’impugnativa avverso comunicazione
ASUR relativa al tetto del 2% sulla produzione extra regione.
In sede istruttoria, è stato richiesto di riferire in merito all’oggetto dei contenziosi in essere, ed
in particolare se i contenziosi con gli operatori privati riguardino prestazioni sanitarie erogate
in assenza di specifici accordi contrattuali, oppure se siano relativi alla remunerazione dei
servizi eccedenti i tetti di spesa indicati nei contratti, se la causa petendi sia comune anche ad
altri operatori accreditati che ad oggi non hanno esperito rimedi in sede giurisdizionale, nonché
se vi siano richieste in sede stragiudiziale di maggiori riconoscimenti economici.
La Regione ha riferito che il contenzioso dichiarato dall’ASUR, per € 680 mila circa, è relativo a
contestazioni su una produzione extra-budget ed era stato dall’ASUR prudenzialmente
accantonato in Bilancio al Fondo rischi.
Ad oggi, il contenzioso è stato superato con il
riconoscimento di parte dell’importo.
Anche l’Azienda, con nota prot. n. 3871 del 05/02/2015, ha attestato che il contenzioso
dichiarato dall’ASUR per l’anno 2013, per € 680 mila circa, è relativo a contestazioni su una
produzione non riconosciuta che era stato prudenzialmente accantonato in Bilancio al Fondo
rischi. Ad oggi, il contenzioso è stato superato con il riconoscimento di parte dell’importo.
Ha, altresì, attestato che non risultano altri contenzioni con altre Case di cure.
CONTROLLO
DELLE
PRESTAZIONI
EROGATE
DALLE
STRUTTURE
ACCREDITATE
Il processo di accreditamento degli erogatori, privati e pubblici, che compongono il SSN, e la
successiva fase, di stipula degli accordi o dei contratti16 e di monitoraggio delle prestazioni
prodotte, sono disciplinate dal D.lgs. 229/99 (in particolare, nel Titolo II “Prestazioni”, artt. 810), di seguito più volte modificato ed integrato fino alle più recenti disposizioni in merito
previste dalla L. 189/12 (“decreto Balduzzi”).
In base all’art. 8–octies (“Controlli”) del D.lgs. 229/99, ”La Regione e le aziende sanitarie locali
attivano un sistema di monitoraggio e controllo sulla definizione e sul rispetto degli accordi
e) i Soggetti Erogatori Privati dovranno presentare all'ASUR una specifica rendicontazione con evidenziazione del
Professionista e della residenza marchigiana del paziente.
Il D.lgs. 502/1992, definisce “accordi” gli atti che determinano il budget e il contenuto delle prestazioni erogabili
da parte degli enti pubblici per conto del SSN, e “contratti” gli atti con analogo contenuto stipulati dagli erogatori
privati accreditati.
16
50
contrattuali da parte di tutti i soggetti interessati nonché sulla qualità della assistenza e sulla
appropriatezza delle prestazioni rese”17. Le Asl, in particolare, conducono il monitoraggio sulla
base di un atto di indirizzo e coordinamento emanato dalla Regione, che definisce, tra l’altro
”...il debito informativo delle strutture accreditate interessate agli accordi e le modalità per la
verifica della adeguatezza del loro sistema informativo; l'organizzazione per la verifica del
comportamento delle singole strutture; la validità della documentazione amministrativa
attestante l'avvenuta erogazione delle prestazioni e la sua rispondenza alle attività
effettivamente svolte; necessità clinica e appropriatezza delle prestazioni e dei ricoveri
effettuati, con particolare riguardo ai ricoveri di pazienti indirizzati o trasferiti ad altre
strutture; appropriatezza delle forme e delle modalità di erogazione della assistenza, e, infine,
risultati finali della assistenza, incluso il gradimento degli utilizzatori dei servizi”18.
In particolare, rispetto al monitoraggio delle attività di ricovero ospedaliero, al superamento
del budget annuale assegnato per l’erogazione di un determinato tipo di prestazione, le
aziende sanitarie dovranno applicare forme di regressione tariffaria 19 in misura proporzionale
al concorso a tale superamento cui ha contribuito ciascun erogatore, sia pubblico che privato,
oppure, escludere dalla contabilizzazione i ricoveri ordinari dei DRG 20 ad alto rischio di
inappropriatezza. Nel caso dell’attività specialistica ambulatoriale, sarà cura dell’azienda, tra
l’altro, effettuare il controllo sulle dichiarazioni attestanti il diritto di esenzione dal ticket per
reddito.
La “missione” fondamentale dei Servizi sanitari regionali è quella di garantire a tutti i cittadini
e residenti pari opportunità nella fruizione dei servizi assistenziali inclusi nei Livelli essenziali di
assistenza (LEA), secondo standard di efficienza nell’uso delle risorse, equilibrio economico della
gestione, e qualità e appropriatezza21 delle prestazioni erogate. Mentre il concetto di
appropriatezza implica valutazioni di tipo sia “qualitativo” che “quantitativo”22, poiché definisce
17
D.lgs. 502/92, come modificato dal d.lgs. 229/99, articolo 8-octies,comma 1.
18
D.lgs. 502/92, come modificato dal d.lgs. 229/99, articolo 8-octies,comma 3.
I costi di produzione delle prestazioni non possono comunque essere intaccati dalle regressioni tariffarie, poiché
devono incidere esclusivamente sul margine di remuneratività garantito dalle tariffe.
19
I DRG (Diagnosis Related Groups) classificano gli interventi terapeutici per “Raggruppamenti omogenei di
diagnosi”, e sono la base per la remunerazione delle attività di cura erogate in ambito ospedaliero.
20
A titolo esemplificativo, si riportano alcuni dei 114 indicatori di qualità e appropriatezza riportati nel recente
Programma nazionale valutazione esiti (ed. 2013), centrato soprattutto sull’assistenza ospedaliera. Indicatori di
qualità: “Mortalità a 30 gg. dopo intervento di bypass aortocoronarico isolato”,” Trattamento della frattura nell’anziano,
proporzione di interventi chirurgici entro 48H”. Indicatori di appropriatezza: “Proporzione di taglio cesareo primario”
(ossia parti chirurgici in donne senza precedente cesareo), “Ospedalizzazione programmata per intervento di
tonsillectomia”.
21
Si possono distinguere due profili, nel concetto di appropriatezza: l’appropriatezza clinica, che valuta il rapporto
rischi/benefici che un intervento terapeutico comporta per il paziente, e l’appropriatezza organizzativa, ossia la
valutazione del contesto assistenziale (ricovero ospedaliero ordinario o diurno, day surgery o ambito ambulatoriale)
nel quale si svolge l’intervento sanitario.
22
51
un intervento sanitario adeguato ai bisogni assistenziali del paziente condotto con un uso
efficiente delle risorse strumentali disponibili, bilanciando positivamente benefici, rischi e costi,
la qualità attiene esclusivamente all’efficacia delle cure erogate dagli enti del Servizio sanitario
nazionale. A tal proposito, l’articolo 10 (“Controllo di qualità”) del D.lgs. 502/92 23, afferma che
“Allo scopo di garantire la qualità dell'assistenza nei confronti della generalità dei cittadini, è
adottato in via ordinaria il metodo della verifica e revisione della qualità e della quantità delle
prestazioni, nonché del loro costo,...”, e le Regioni “...nell'esercizio dei poteri di vigilanza di cui
all'art. 8, comma 4, e avvalendosi dei propri servizi ispettivi, verificano il rispetto delle disposizioni
in materia di requisiti minimi e classificazione delle strutture erogatrici, con particolare riguardo
alla introduzione ed utilizzazione di sistemi di sorveglianza e di strumenti e metodologie per la
verifica di qualità dei servizi e delle prestazioni”. Il D.P.C.M. 29/11/2001, dopo aver affermato,
al punto 4.3, che “le Regioni disciplinano criteri e modalità per contenere il ricorso e l’erogazione
di prestazioni che non soddisfano il principio di appropriatezza organizzativa e di economicità
nella utilizzazione delle risorse...”, specifica, nell’allegato 2C, le prestazioni, incluse nei LEA, per
le quali occorra trovare modalità più corrette di erogazione. Il perseguimento dell’appropriatezza
in ambito ospedaliero è al centro delle disposizioni normative di settore e degli accordi di
governance sul Servizio sanitario nazionale, concertati tra Stato e Regioni: il Patto per la salute
2010/2012 dedica l’art. 6, comma 524, a tale obiettivo, e gli allegati A e B.
Il D.M. 10/12/200925, in attuazione degli adempimenti previsti dall’art. 79, comma 1-septies
della L. 133/2008, determina i parametri in base ai quali le Regioni identificano le prestazioni
ad alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalità delle cartelle
D.Lgs. 502/92, “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art. 1, della legge 23 ottobre 1992, n.
421”.
23
24
Patto per la salute 2012/2012, articolo 6 (“Razionalizzazione della rete ospedaliera e incremento
dell'appropriatezza nel ricorso ai ricoveri ospedalieri”), comma 5:” In vista dell'adozione del provvedimento di revisione
straordinaria
del
DPCM
di
definizione
dei
livelli
essenziali
di
assistenza,
secondo
quanto
previsto dal punto 2.4 del Patto per la salute del 28 settembre 2006, si conviene che la lista dei 43 DRG ad alto
rischio di inappropriatezza, di cui all'allegato 2C del DPCM 29 novembre 2001, venga integrata dalle Regioni e dalle
Province autonome in base alla lista contenuta negli elenchi A e B allegati alla presente intesa. Le Regioni e le province
autonome assicurano l'erogazione delle prestazioni già rese in regime di ricovero ordinario, in regime di ricovero
diurno ovvero in regime ambulatoriale. Nel caso di ricorso al regime ambulatoriale, le Regioni e le province autonome
provvedono a definire per le singole prestazioni o per pacchetti di prestazioni, in via provvisoria, adeguati importi
tariffari e adeguate forme di partecipazione alla spesa, determinati in maniera da assicurare minori oneri a carico del
Servizio sanitario nazionale rispetto alla erogazione in regime ospedaliero”.
25
Il DM 10/12/2009, art. 2 (“Controlli sulle cartelle cliniche”), dispone che:
 al fine di realizzare gli obiettivi di economicità nell'utilizzazione delle risorse e di verifica della qualità
dell'assistenza erogata, secondo criteri di appropriatezza, le regioni assicurano, per ciascun soggetto
erogatore, un controllo analitico annuo di almeno il 10% delle cartelle cliniche e delle corrispondenti schede
di dimissione, in conformità a specifici protocolli di valutazione. L'individuazione delle cartelle e delle schede
deve essere effettuata secondo criteri di campionamento, rigorosamente casuali;
 tali controlli sono estesi alla totalità delle cartelle cliniche per le prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza
individuate dalle regioni tenuto conto di parametri definiti con decreto del Ministro del lavoro, della salute e
delle politiche sociali, d'intesa con il Ministro dell'economia e delle finanze.
52
cliniche e delle schede di dimissione ospedaliera. Tale monitoraggio si conclude con un report
annuale26, che le Regioni devono inviare, entro il 30 maggio successivo all’anno di riferimento,
al Ministero della Salute, e che costituisce anche oggetto di valutazione in sede di verifica degli
adempimenti per l’erogazione del finanziamento integrativo al Servizio sanitario nazionale.
VERIFICA SUI CONTROLLI EFFETTUATI SULLE PRESTAZIONI EROGATE
DAGLI OPERATORI PRIVATI ACCREDITATI
Il Collegio Sindacale ha attestato che l’Azienda si è dotata degli strumenti di analisi e controllo
sulla effettività e regolarità delle prestazioni erogate dalle strutture private accreditate ed ha
effettuato controlli sulla appropriatezza e qualità di tali prestazioni.
Il Collegio Sindacale ha, altresì, attestato che L'Azienda ha ottemperato al dettato del D.M.
10.12.2009, in materia di controlli sulle cartelle cliniche delle prestazioni sanitarie acquistate
da privati.
Il Collegio Sindacale, infine, ha attestato che l'attività di controllo sull'erogazione delle
prestazioni sanitarie è esercitata dal CVPS - Comitato di Verifica delle Prestazioni Sanitarie e
verifiche tecniche-amministrative e sanitarie previste dalla normativa vigente da parte dei
responsabili esecuzione dei contratti individuati dai Direttori di Area Vasta 27.
La Sezione ha acquisito ulteriori elementi conoscitivi in sede istruttoria.
Come specificato nell’Allegato A alla DGR 280/2014, relativo alla stipula dell’Accordo con le
Case di Cura private multispecialistiche della Regione Marche per gli anni 2011-2012 e 2013-
Si riporta uno stralcio della Relazione al Bilancio ASUR 2011, allegata alla Deliberazione Sezione di
Controllo Regione Marche n. 63/2014/PRSS - La Giunta Regionale delle Marche, con la DGRM n. 1212/2004, ha
regolamentato l'attività di controllo sull'erogazione delle prestazioni sanitarie sia del pubblico che del privato,
disponendo che la funzione di controllo fosse esercitata da un Comitato di Verifica delle Prestazioni Sanitarie (CVPS),
secondo le modalità stabilite nel manuale di controllo delle prestazioni sanitarie. Il CVPS Aziendale è stato approvato
dall'ASUR la prima volta con la Determina n. 250/ASUR/DG del 15/12/2004, successivamente modificata - in relazione
alle esigenze dettate dal Decreto n. 78/SOP del 27/03/2006 - con la determina n. 639/ASUR/DG del 26/08/2008, per
giungere poi alla sua composizione attuale, giusta determina ASUR/DG n. 103 del 09/02/2011.
I riferimenti normativi sono il Decreto 96/SO4 del 6/8/2009 e la Direttiva 49 e riferimenti precedenti.
La direttiva prevede:
1. Stesura da parte delle Direzioni mediche di Presidio di n. 2 relazioni semestrali da inviare alla Direzione Sanitaria
ASUR (in via cartacea e in via telematica), contenente in dettaglio i seguenti dati:
a) Numero cartelle controllate e relativa percentuale sul totale, indicando la metodologia adottata nella selezione del
casi, lo strumento utilizzato nei controlli (ad esempio PRUO manuale dl controllo appropriatezza etc.) e le conseguenti
misure correttive messe in atto in base alle problematiche rilevate (es. incontri con le Unità Operative, lettere della
DMP, etc.);
b) Suddivisione del numero di cartelle controllate per tipologia di ricovero; acuti (ordinari, Di-I), riabilitazione
(Ordinari, OH) e lungodegenza; al fine di omogeneizzare e facilitare la stesura delle relazioni, è stata richiesta la
compilazione di una scheda riepilogativa;
c) Invio da parte di tutti i nuclei zonali dei dati con cadenza trimestrale, secondo una modulistica uniforme;
d) Forte attenzione ai DRG dei LEA a forte rischio di inappropriatezza (2,5%).
27
53
2014, in merito ai controlli di appropriatezza, le attività di controllo interne dei Soggetti
Erogatori Privati accreditati, sono svolte dal CVPS (Comitato di Verifica delle Prestazioni
Sanitarie), sotto la responsabilità dei propri Direttori Sanitari, e sono, inoltre, sottoposti a
verifica da parte di un Comitato Misto, come attestato nella DGR 781 del 28/05/2013 28. Il
28
DGR 781/2013 “Controlli sulle cartelle cliniche. Disposizione in materia di controlli esterni ed interni dei
produttori pubblici e privati di prestazioni sanitarie della Regione Marche — Applicazione della Legge
133/2008 e Decreto Ministeriale 10 Dicembre 2009 - Revoca DGR n. 1212 del 19/10/2004”.
ALLEGATO A - DISPOSIZIONI IN MATERIA DI CONTROLLI ESTERNI ED INTERNI DEI PRODUTTORI PUBBLICI E PRIVATI
DI PRESTAZIONI SANITARIE DELLA REGIONE MARCHE
SOMMARIO
1. Sistema regionale di controllo
2. Organizzazione dell'attività di controllo
3. Contenuto e ambiti dei controlli
4. Tipologia dei controlli
5. Controlli esterni
6. Tempistica dei controlli
7. Esito dei controlli e modalità di trasmissione
1. Sistema regionale di controllo
Il Direttore dell'Agenzia Regionale Sanitaria, che ha la responsabilità di gestione delle banche dati di ricoveri e di
specialistica ambulatoriale si avvale, nelle sue funzioni, del Comitato di Verifica delle Prestazioni Sanitarie Regionale
(CVPSR) composto da personale dell'Agenzia Sanitaria Regionale e degli Enti del SSR indicati dai Direttori Generali. Il
CVPSR è coordinato dalla competente Posizione Funzionale in materia, e/o suo delegato, e ha il compito di:
- definire e aggiornare le regole operative sull'attività di controllo e i criteri di valutazione dell'appropriatezza delle
prestazioni sanitarie, in coerenza con gli obiettivi di politica sanitaria regionale;
- verificare la quantità e qualità dei controlli dell'ASUR e la rispondenza agli indirizzi regionali;
- aggiornare il Piano di controllo delle Prestazioni Sanitarie e il Manuale di controllo delle Prestazioni Sanitarie relativo,
unico e vincolante per tutte le Aziende Sanitarie pubbliche e le Strutture private accreditate, nel quale sono indicati
gli obiettivi da perseguire in termini di contenuto e le modalità organizzative dei controlli;
- garantire un'adeguata istruttoria per specifiche criticità che dovessero emergere dall'analisi dei dati contenuti nelle
banche dati regionali delle attività di ricovero e di specialistica ambulatoriale o da segnalazioni di singole Enti del
Servizio Sanitario Regionale;
- predispone e aggiornare i modelli cartacei o elettronici utilizzati dagli operatori per la rendicontazione dei risultati;
indirizzare l'attività di formazione;
- elaborare sulla base delle relazioni annuali predisposte dai CVPS periferici una relazione annuale che, in particolare,
dovrà evidenziare l'efficacia del sistema di controllo nonché le criticità circa l'appropriatezza nell'erogazione delle
prestazioni sanitarie sulle quali indirizzare l'attività di controllo l'anno successivo;
- limitatamente ai casi di mobilità interregionale attiva e passiva, collaborare con il Servizio Sanità o suo delegato
competente preposto all'esecuzione dei controlli e alla gestione delle contestazioni. Questi controlli, regolamentati
annualmente dall'Accordo Interregionale per la Mobilità Sanitaria, sono gestiti dalla Regione a banca dati chiusa
con una particolare tempistica di invio. Per tale contingente di prestazioni potranno essere richieste relazioni di
merito e documentazione ai produttori.
2. Organizzazione dell'attività di controllo
L'ASUR ha la responsabilità sia di raccogliere gli esiti dei controlli interni in capo a ciascun erogatore, sia di effettuare
i controlli esterni sugli Enti del SSR (Aziende Ospedaliere, INRCA) ed erogatori privati accreditati.
La funzione di controllo degli Enti del SSR è svolta da appositi Comitati di Verifica delle Prestazioni Sanitarie (CVPS)
costituiti dalle seguenti competenze:
• Direttore Sanitario, o delegato coordinatore;
• Direttore di Distretto, o delegato;
• Direttore Medico di Presidio, o delegato;
• Dirigente del Dipartimento delle Professioni Sanitarie o delegato;
• Operatore esperto nella codifica delle prestazioni sanitarie;
• Operatore esperto nell'applicazione della metodica PRUO;
• Referente del sistema informativo aziendale;
• Referente del controllo di gestione e delle convenzioni.
L'ASUR individua con proprio atto l'articolazione interna dei CVPS.
L'attività di controllo interno è svolta sotto la responsabilità dei Direttori Medici di Presidio Ospedaliero e per le strutture
private accreditate sotto la responsabilità dei Direttori Sanitari.
L'attività di controllo esterno è svolta sotto la responsabilità dei Direttori di Distretto: le Aziende Ospedaliere, l'INRCA
e le case di cura accreditate ricadranno sotto il Distretto su cui insiste la struttura.
La attività di controllo esterno delle prestazioni tra ASUR e gli Enti del Servizio Sanitario Regionale e tra ASUR e gli
erogatori privati accreditati è svolta da un Comitato Misto che include le competenze sopra indicate del Comitato di
Verifica delle Prestazioni Sanitarie e i rappresentanti degli Enti del SSR pubblico e privato di volta in volta oggetto del
controllo.
3. Contenuto e ambiti dei controlli
54
L'attività di controllo delle prestazioni sanitarie si basa su 2 livelli: attività di controllo interno e attività di controllo
esterno sugli Enti del Servizio Sanitario Regionale (Aziende Ospedaliere e INRCA) e sugli erogatori privati accreditati.
I destinatari dei controlli sono tutti i produttori di prestazioni sanitarie pubblici e privati accreditati; il contenuto minimo
e obbligatorio dei controlli è unico e identico per il controllo interno (produzione propria) ed esterno (attività in
committenza).
Il Piano di controllo delle prestazioni sanitarie e il relativo manuale, predisposti dal CVPS Regionale, definiscono le
indicazioni sull'ambito, i volumi, le casistiche, la tempistica e le modalità dei controlli costituendo il minimo obbligatorio.
E' comunque possibile per tutti i CVPS locali aumentare la quantità e la qualità dei controlli per casistiche o ambiti non
specificamente ricompresi nel Piano, sulla base alla propria specifica produzione; tale attività andrà inserita nella
reportistica da inviare alla Regione.
4. Tipologia dei controlli
Sono sottoposti a controllo:
- attività di ricovero
- prestazioni di specialistica ambulatoriale
Controlli sull'attività di ricovero:
Controlli generali sul tracciato record SDO
- completezza dei dati
- accuratezza della compilazione
- appropriatezza all'assegnazione della diagnosi principale
- controlli logico formali
Controlli generali sui DRG
- sulle diagnosi e procedure di dimissione e DRG correlati
- ricoveri ripetuti
- riammissioni
- ricoveri con DRG con complicanze
Controlli di appropriatezza
- Controlli generali sui DRG ad alto rischio di non appropriatezza in regime di degenza ordinaria
- Controlli generali sulle prestazioni alto rischio di non appropriatezza in regime di Day Surgery
- Controlli su attività di Day Hospital con procedure diagnostiche
- Controlli su attività di Day Hospital senza procedure
- Controlli su ricoveri fuori soglia (outliers)
- Controlli sui parti cesarei
- Controlli su ricoveri di lungodegenza e riabilitazione
Controllo della documentazione clinica
- Controllo della completezza e della corretta compilazione della cartella clinica ed in particolare:
- rilevazione del dolore, della terapia antalgica effettuata e dei risultati ottenuti
- correttezza e completezza del verbale operatorio, se DRG chirurgico
- presenza della check list di sicurezza della sala operatoria, se DRG chirurgico
- correttezza e completezza del consenso informato
Controlli su attività ambulatoriale:
 Controlli generali sul tracciato record sul file C
 completezza dei dati
 accuratezza della compilazione
 controllo logico formali
 verifica dei dati dalle impegnative
Controlli generali della corretta fatturazione della prestazione
- Verifica della non concomitanza della prestazione ambulatoriale con attività di ricovero
- Verifica di prestazioni erogate a pazienti che siano correlate a ricoveri come prestazione pre e post —ricovero
- Verifica di eventuali prestazioni erogate a carico del Servizio Sanitario non incluse nei LEA
Controlli sulla documentazione clinica
Controllo della corretta compilazione della documentazione sanitaria ambulatoriale.
5. Controlli esterni
L'attività di controllo esterno si realizza tramite la valutazione da parte dell' ASUR dei ricoveri effettuati:
• da strutture private accreditate presenti nella Regione indipendentemente dalla residenza dell'assistito
• dagli Enti del SSR
La verifica deve essere effettuata trimestralmente. Il preavviso non è obbligatorio ma è comunque necessario segnalare
alla Struttura la data di inizio del controllo con tempi compatibili e adeguati a rendere disponibile la documentazione
clinica.
Si realizza nelle seguenti fasi:
Verifica dell'attività di controllo interno
Il Comitato Misto procede innanzitutto alla verifica della corretta applicazione delle indicazioni in materia di controlli
interni.
Verifica sulla documentazione clinica
Il Comitato Misto procede ad una revisione con accertamento della completezza e della corretta compilazione della
cartella clinica individuate sulla base dei criteri indicati nel Manuale di controllo delle prestazioni sanitarie tenendo
conto anche della provenienza (residenti nella regione e fuori regione)
Verifica dell'appropriatezza:
55
calcolo del numero di cartelle da sottoporre a controllo per tipologia deriverà dall'estrazione
di un campione di almeno il 12,5% dei ricoveri totali per acuti, per riabilitazione e lungo degenza effettuati per struttura di ricovero (presente nell'anagrafica HSPI1), per ogni
trimestre. Per le Aziende Ospedaliere e le strutture private accreditate il 12,5% è così
composto: 11,5% come controllo interno e l’1% come controllo esterno.
Il Piano di controllo delle prestazioni sanitarie e il relativo manuale, predisposti dal CVPS
Regionale, e stabilite con decreto n. 33 del 18 settembre 2013 definiscono le indicazioni
sull'ambito, sui volumi, sulle casistiche, sulla tempistica e sulle modali tà dei controlli
costituendo il minimo obbligatorio. In particolare il citato Decreto definisce il piano e il
manuale dei controlli per il II semestre 2013 e stabilisce che per i controlli generali sui DRG
devono essere seguite le indicazioni riportate nel Testo Unico per la Mobilità Interregionale
anno 2012, secondo i report predisposti dall'Agenzia Regionale Sanitaria e le tipologie di
controllo riportate nel Manuale e che riguardano:
I - Controlli di appropriatezza per i ricoveri:
Comitato Misto procede ad una revisione con accertamento della appropriatezza sui DRG ad alto rischio di non
appropriatezza in regine di degenza ordinaria:
- sulle prestazioni ad alto rischio di non appropriatezza in regime di Day Surgery
- sulle attività di Day Hospital con procedure diagnostiche
- sulle attività di Day Hospital senza procedure
- sui ricoveri fuori soglia (outliers)
- sui parti cesarei
- sui ricoveri di lungodegenza e riabilitazione
6. Tempistica dei controlli
Il controllo è sistematico con cadenza almeno trimestrale.
7. Esito dei controlli e modalità di trasmissione
In esito all'attività di controllo è redatto un verbale a cui sono allegati report analitici dell'attività di controllo secondo
schemi che verranno definiti nel Manuale dei controlli delle prestazioni sanitarie.
Il verbale di controllo descrive l'attività svolta; tale documento, in caso di controllo esterno, deve includere in modo
analitico e dettagliato le contestazioni sollevate alla struttura controllata e proporre soluzioni da adottare per risolvere
le situazioni problematiche. A seguito delle controdeduzioni del produttore si avvia la disamina congiunta del
contenzioso non risolto, che definisce in modo formale le modalità di risoluzione delle questioni aperte, con contestuale
definizione dell'aspetto economico. Le situazioni per le quali non si perviene ad una risoluzione del contenzioso saranno
sottoposte per una composizione condivisa, alla valutazione congiunta dei Direttori Generali o del Direttore Generale
e del Legale Rappresentante degli enti erogatori interessati.
I verbali dei controlli esterni entro 7 giorni dall'effettuazione degli stessi, sotto la responsabilità del Direttore del
Distretto in cui insiste la struttura, dovranno essere inviati alla Struttura controllata. Entro 30 giorni dalla notifica del
verbale, la struttura controllata invia le proprie controdeduzioni; dopo tale termine le contestazioni si ritengono
accettate. Le controdeduzioni dovranno essere accettate o rifiutate nel più breve tempo possibile e comunque non oltre
i 30 giorni dalla ricezione, oltre i quali la controdeduzione si ritiene accolta.
Le ricadute dell'attività di controllo sono così sintetizzabili:
Programmatorie: segnalazioni di codifiche e comportamenti opportunistici; segnalazione di prestazioni eseguibili in
regimi assistenziali diversi; proposte per il riconoscimento di prestazioni ambulatoriali nel Nomenclatore Tariffario della
specialistica ambulatoriale; segnalazione di azioni e strumenti tesi a migliorare la pianificazione ed esecuzione
dell'attività di controllo; individuazione di azioni preventive mirate ad evitare il perpetuarsi di situazioni anomale da
parte delle strutture interessate.
Economiche: rideterminazione del valore della prestazione erogata, con integrazione della tariffa precedentemente
calcolata o recupero di somme non dovute; proposte di rimodulazione tariffarie delle prestazioni ospedaliere e
ambulatoriali;
I verbali e i riepiloghi dovranno essere inviati, separatamente per ciascuna struttura pubblica e privata, al Direttore
Sanitario dell'ASUR sotto la responsabilità del Direttore del Distretto in cui insiste la struttura controllata.
Il Direttore Sanitario dell'ASUR avrà la responsabilità di predisporre i riepiloghi trimestrali, suddivisi per strutture
pubbliche e strutture private che andranno inviati al Direttore dell'Agenzia Regionale Sanitaria.
In ogni caso, entro il 15 maggio di ciascun armo, il Direttore Sanitario dell'ASUR avrà cura di trasmettere al Direttore
dell'Agenzia Regionale Sanitaria i riepiloghi relativi all'anno precedente, accompagnati dalla relazione prevista dal
comma 3 dell'articolo 3 del Decreto Ministeriale del 10 dicembre 2009.
56
a.
Controllo generali sui DRG ad alto rischio di non appropriatezza in regime di degenza
ordinaria per DRG chirurgici e DRG medici;
b.
Controlli generali sulle prestazioni ad alto rischio di non appropriatezza in day surgery;
c.
Controlli sull'attività di Day hospital a carattere diagnostica;
d.
Controlli sui parti cesarei.
e.
Controlli sui ricoveri di lungodegenza e riabilitazione.
II - Controlli di appropriatezza per l'attività ambulatoriale:
a.
Controllo generale sul tracciato record sul file C;
b.
Controllo generali della corretta fatturazione delle prestazioni;
c.
Controlli sulla documentazione clinica.
In merito ai controlli effettuati sulle prestazioni erogate dagli operatori privati accreditati,
previsti dalla normativa vigente, l’Azienda, a seguito di specifica istruttoria, con nota prot. n.
3871 del 05/02/2015, ha presentato in allegato la relazione del CVPS, prot. n. 11379 del
22/05/2014, dalla quale si evince che, la verifica di appropriatezza delle prestazioni sanitarie
rappresenta un preciso obbligo delle Aziende sanitarie pubbliche e private, come previsto
espressamente dalla normativa sull'autorizzazione e l’accreditamento regionale.
La DGR 1212/04 ha inserito questa funzione nell'ambito dl un'attività programmata a livello
regionale con la possibilità di effettuate analisi comparative tra i diversi erogatori su specifiche
prestazioni.
Per l'anno 2013 diverse sono state le attività svolte dall'ASUR per migliorare l'efficienza del
CVPS. In particolare l'aggiornamento annuale dei componenti dei nuclei zonali e il rispetto delle
delibere e note:
•
DGRM 858 del 25/05/2009;
•
DGRM 61 del 18/01/2010;
•
DGRM 1515 del 2011;
•
DGRM 1370 del 2011;

DGRM 1649/2011,
-
La Direzione Sanitaria ASUR ha predisposto la nuova tabella dei controlli sulla
completezza della documentazione clinica per il 2013, introducendo controlli sulla
terapia dei dolore, consenso informato all'intervento chirurgico e check list per la
sicurezza della sala operatoria con nota n. 4855 del 5/3/2013;
-
Trasmissione della nota 4229 ARS/ARS/P del 9 aprile 2013 - Nota Ministero della Salute
prot. n. 5855 del 01/03/2013: “Ricognizione attività prevista dal DM 10 dicembre 2009
“Controlli sulle cartelle cliniche" (G.U. Serie Generale n. 122 del 27 maggio 2010) - ad
integrazione della nota num. 3372 del 31/01/2011”, a cui è seguita la nota del Direttore
57
Sanitario dell'ASUR n. 8545 del 19/04/2013 e la nota del Direttore Sanitario ASUR n.
10132 del 14/05/2013.
-
Partecipazione al tavolo tecnico regionale CVPS.
-
Nota ASUR 14076 del 02/07/2013 - Disposizioni controlli CVPS 2013 ed ulteriori
indicazioni controlli completezza documentazione clinica - con la quale venivano indicati
i criteri di non confermabilità della completezza della cartella clinica:
•
Assenza di due criteri dei previsti per il Diario clinico;
•
Assenza di un solo criterio dei previsti per la Cartella Infermieristica;
Per le cartelle con DRG Chirurgici:
•
Assenza di un solo criterio dei previsti per il Registro Operatorio;
•
Assenza del criterio previsto per la Cartella Anestesiologica;
•
Assenza di un solo criterio dei previsti per il Consenso informato al 1° intervento
chirurgico;
-
Nota Ministero della Salute Prot. n. 5865 del 01/03/2013 "Ricognizione attività prevista
dal DM 10 dicembre 2009 "Controlli sulle cartelle cliniche" (G.U. Serie Generale n. 122
del 27 maggio 2010) - ad integrazione della nota num. 3372 del 31/01/2011 - ulteriori
adempimenti urgenti”;
-
Nota 9871/ARS/RAOP del 3 ottobre 2013. Trasmissione del Decreto n. 33 del
18/09/2013, avente ad oggetto "Attuazione DGR n. 781 del 28/05/2013 adozione piano
dei controlli delle prestazioni sanitarie -manuale dei controlli delle prestazione sanitarie
- II semestre 2013 - revoca Decreti n. 78/2006 n. 200/06 n.205/06 n. 207/06 –
Trasmissione;
-
Nota 22657 del 24/10/2013 ASUR - Trasmissione del Decreto n. 33 del 18/09/2013,
avente ad oggetto "Attuazione DGR n. 781 del 28/05/2013 adozione piano dei controlli
delle prestazioni sanitarie - manuale dei controlli delle prestazione sanitarie - II
semestre 2013 - revoca decreti n.78/2006 n. 200/06 n.205/06 n. 207/06 - trasmissione.
Con la quale veniva adottato per ASUR per il II semestre 2013;
-
DGRM 1648 del 7 dicembre 2011: Aggiornamento delle tariffe del ricoveri ospedalieri
per acuti: nuova valorizzazione dei DRG in regime di ricovero ordinario e di day hospital;
-
DGRM 280 del 10/3/2014 - Accordo con le Case dl cura private multispecialistiche della
Regione Marche per gli anni 2011-2012 ed anni 2013-2014.
Ogni nucleo zonale ha inviato alla Direzione Sanitaria ASUR, attenendosi alle scadenze già
identificate ed al format già concordato nel 2009, i dati relativi al controlli sui ricoveri ospedalieri
ed ha inoltre verificato le eventuali criticità segnalate dal Dipartimento Servizio Salute.
58
Per entrambi il primo semestre di riferimento è stato il Decreto 96/504 del 6/8/2009 e le
Direttiva 4929 e riferimenti precedenti.
In particolare i controlli hanno previsto le seguenti verifiche:
1. day surgery o one day surgery con sole procedure classificate come “ambulatoriali"
secondo la DGRM 1212/2004; secondo la DGR 605/2002;
2. day hospital con DRG medico senza l'indicazione di procedure tra quelle previste negli
elenchi allegati al repertorio regionale del day hospital diagnostici e terapeutici medici;
DGRM 1212/2004; repertorio regionale del dh diagnostici e terapeutici; DGR
1709/2003;
3. controlli tramite metodica PRUO dei ricoveri con DRG 91 in età inferiore a 15 anni
(polmoniti in età pediatrica); Manuale PRUO Pediatrico (Decreto 204 del 9/10/2006).
4. controlli tramite metodica PRUO del ricoveri con DRG 127 in utenti dl età maggiore a 60
anni (insufficienza cardiaca e shock); Manuale PRUO adulti (Decreto 204 del
9/10/2006);
5. Per quanto riguarda il controllo della completezza delle cartelle cliniche, la verifica è
stata effettuata facendo riferimento alle "'linee guida per la corretta compilazione,
gestione, custodia e archiviazione della documentazione sanitaria con particolare
riferimento alla cartella clinica ed al registro operatorio” ed in ogni cartella clinica è stato
valutato il diario clinico, la cartella infermieristica, la scheda unica integrata; il verbale
operatorio e documentazione anestesiologica in quelle con DRG chirurgico. Per la verifica
di questa ultima parte sono state selezionate cartelle in maniera randomizzata per ogni
Unità operativa;
6. Controlli del fenomeni a rischio di inappropriatezza (LEA) sulla base della Direttiva 49 e
riferimenti precedenti;
29
La Direttiva prevede:
Stesura da parte delle Direzioni mediche di Presidio di n. 2 relazioni semestrali da inviare alla Direzione Sanitaria ASUR
(in via cartacea e in via telematica), contenente in dettaglio i seguenti dati:
a)
Numero cartelle controllate e relativa percentuale sul totale, indicando la metodologia adottata nella selezione
del casi, lo strumento utilizzato nei controlli (ad esempio PRUO manuale dl controllo appropriatezza etc.) e le
conseguenti misure correttive messe in atto in base alle problematiche rilevate (es. incontri con le Unità
Operative, lettere della DMP, etc.);
b)
Suddivisione del numero di cartelle controllate per tipologia di ricovero; acuti (ordinari, Di-I), riabilitazione
(Ordinari, OH) e lungodegenza; al fine di omogeneizzare e facilitare la stesura delle relazioni, è stata richiesta la
compilazione di una scheda riepilogativa;
c)
Specifica delle cartelle cliniche NON CONFERMATE per tipologia dl controllo e percentuale delle cartelle cliniche
non confermate sul totale delle cartelle cliniche controllate per tipologia di controllo (campi integrati con nota del
Direttore Sanitario dell'ASUR n, 8545 dei 19/04/2013).
Pertanto è stata richiesta la compilazione della scheda riepilogativa per il primo semestre ed in seguito la
compilazione della tabella 5 e 6 Decreto 33/2013 per il primo semestre 2013;
d)
invio da parte di tutti i nuclei zonali dei dati con cadenza trimestrale, secondo una modulistica uniforme;
e)
Forte attenzione ai DRG dei LEA a forte rischio di inappropriatezza (2,5%).
59
7. I controlli sulle cartelle con ricovero per degenza post acuzie (lungodegenza) secondo
la Direttiva 49;
8. Controlli sulle cartelle con ricovero per intervento dl taglio cesareo, secondo la Direttiva
49;
9. Controlli sulle cartelle per ricovero di legatura e stripping di vene, secondo la Direttiva
49;
10. Controlli sulle cartelle per la verifica della correttezza della codifica con particolare
riferimento ai DRG complicati, secondo la Direttiva 49;
11. Controlli nei reparti chirurgici sui DRG medici con valore superiore al 30%; secondo la
Direttiva 49.
Ogni nucleo zonale ha avuto inoltre la possibilità di ampliare i controlli sul ricoveri secondo
le proprie esigenze e criticità.
Riepilogo dei controlli di appropriatezza e dei controlli della documentazione clinica per singolo erogatore
- Anno 2013
Controlli Cartelle Cliniche
Risultati(b)
Codice SIS(b)
Denominazione
struttura erogante
Num CC
tot
Num CC
controllate
% CC
controllate
Num. CC non
confermate(d)
% CC non
confermate
sul totale
delle CC
controllate
110035
IST.DI RIAB. S.STEFANO
- VILLA ADRIA
400
60
15,0%
34
56,7%
110036
CASA DI CURA VILLA
IGEA
4579
645
14,1%
147
22,8%
110037
CASA DI CURA VILLA
SILVIA
676
85
12,6%
0
0,0%
110038
CASA DI CURA VILLA
SERENA
2630
492
18,7%
30
6,1%
110039
CASA DI CURA VILLA
JOLANDA
364
82
22,5%
0
0,0%
60
Misure adottate(b)
Effetti economici
Abbattimenti
tariffari(e)
90.534,088
6.529,91
% sul
Budget(f)
Altro(g)
110052
CASA DI CURA DOTT.
MARCHETTI SRL
1652
273
16,5%
0
0,0%
110053
CENTRO OSPEDALIERO
S.STEFANO-P. POTENZA
648
263
40,6%
11
4,2%
110054
CASA DI CURA VILLA
PINI SANATRIX
GESTION
6370
908
14,3%
48
5,3%
56.160,98
110070
CASA DI CURA 'VILLA
SAN MARCO'
3315
1108
33,4%
371
33,5%
67.761,757
110071
CASA DI CURA 'SAN
GIUSEPPE'
654
169
25,8%
0
0,0%
110072
CASA DI CURA ' VILLA
ANNA ' SRL
4537
918
20,2%
29
3,2%
36.774,089
110073
CASA DI CURA 'STELLA
MARIS' SRL
3752
855
22,8%
70
8,2%
94.444,4565
110074
RITA SRL CASA CURA
PRIVATA VILLAVERDE
2881
380
13,2%
8
2,1%
3.181,16
110102
PRESIDIO DI URBINO PERGOLA FOSSOMBRONE SASSOCORVARO CAGLI
14187
2258
15,9%
228
10,1%
110104
PRESIDIO OSPEDALIERO
- SENIGALLIA
10262
1627
15,9%
149
9,2%
110105
PRESIDIO DI JESI CINGOLI
12213
1560
12,8%
394
25,3%
110106
PRESIDIO DI FABRIANO
- SASSOFERRATO
7163
939
13,1%
588
62,6%
110107
PRESIDIO DI OSIMOCHIARAVALLE-LORETO
6775
908
13,4%
166
18,3%
110108
PRESIDIO DI
CIVITANOVA MARCHE RECANATI
11130
1489
13,4%
83
5,6%
110109
PRESIDIO DI
MACERATA TOLENTINO - TREIA
18594
2680
14,4%
118
4,4%
110110
PRESIDIO DI CAMERINO
- SAN SEVERINO MATELICA
8292
1167
14,1%
0
0,0%
61
110111
PRESIDIO DI FERMO MONTEGIORGIO SANT'ELPIDIO A MARE AMANDOLA
14744
1944
13,2%
166
8,5%
110112
PRESIDIO OSPEDALIERO
- S.BENED
8856
1109
12,5%
107
9,6%
110113
PRESIDIO DI ASCOLI
PICENO
13383
1627
12,2%
90
5,5%
110901
AO MARCHE NORD
31929
3992
12,5%
770
19,3%
110905
AO OSPEDALI RIUNITI
ANCONA
48168
6182
12,8%
932
15,1%
110921
INRCA ANCONA FERMO
7002
1136
16,2%
46
4,0%
245156
34856
14,2%
4585
13,2%
Totale
355.386,441
Note:
CC = cartelle cliniche
(a) Struttura di ricovero presente nelle anagrafiche HSP11
(b) (art. 3 comma 3 lettera e DM 10.12.2009)
(c) Si deve utilizzare la codifica prevista dai Flussi ministeriali HSP 12-13. I primi due caratteri del codice
identificano la specialità clinica/disciplina ospedaliera, i secondi due individuano le eventuali divisioni esistenti
nell’ambito della medesima disciplina all’interno dello stesso ospedale, secondo una numerazione progressiva
(d) Numero delle cartelle cliniche non confermate secondo i criteri stabiliti dalla Regione.- Allegare documentazione
riguardo la definizione dei criteri suddetti
(e) Riduzione tariffaria successiva ai controlli di appropriatezza (in euro)
(f) Abbattimento tariffario sul totale del valore dei ricoveri erogati quando applicato
(g) Ulteriori misure adottate
ACQUISTI DI BENI CON CONTRIBUTI IN CONTO CAPITALE DA REGIONE
O CON FORME DI FINANZIMENTO AD ESSI ASSIMILATE
Il D.Lgs. 118/2011 (art. 29, lett. c30) ha disciplinato nel dettaglio le rilevazioni contabili relative
alle immobilizzazioni acquisite con contributi in conto capitale, cercando di superare le forti
eterogeneità interregionali in materia. Ulteriori indicazioni sono state fornite attraverso
Art. 29 lett. c) i contributi in conto capitale da regione sono rilevati sulla base del provvedimento di assegnazione. I
contributi sono iscritti in un'apposita voce di patrimonio netto, con contestuale rilevazione di un credito verso regione.
Laddove siano impiegati per l'acquisizione di cespiti ammortizzabili, i contributi vengono successivamente stornati a
proventi con un criterio sistematico, commisurato all'ammortamento dei cespiti cui si riferiscono, producendo la
sterilizzazione dell'ammortamento stesso. Nel caso di cessione di beni acquisiti tramite contributi in conto capitale con
generazione di minusvalenza, viene stornata a provento una quota di contributo commisurata alla minusvalenza. La
quota di contributo residua resta iscritta nell'apposita voce di patrimonio netto ed è utilizzata per sterilizzare
l'ammortamento dei beni acquisiti con le disponibilità generate dalla dismissione. Nel caso di cessione di beni acquisiti
tramite contributi in conto capitale con generazione di plusvalenza, la plusvalenza viene direttamente iscritta in una
riserva del patrimonio netto, senza influenzare il risultato economico dell'esercizio. La quota di contributo residua resta
iscritta nell'apposita voce di patrimonio netto ed è utilizzata, unitamente alla riserva derivante dalla plusvalenza, per
sterilizzare l'ammortamento dei beni acquisiti con le disponibilità generate dalla dismissione. Le presenti disposizioni
si applicano anche ai contributi in conto capitale dallo Stato e da altri enti pubblici, a lasciti e donazioni vincolati
all'acquisto di immobilizzazioni, nonché a conferimenti, lasciti e donazioni di immobilizzazioni da parte dello Stato, della
regione, di altri soggetti pubblici o privati;
30
62
l'emanazione, con D.M. 17/9/2012, di un'apposita casistica applicativa sulla "sterilizzazione
degli ammortamenti", che esemplifica anche le rilevazioni contabili da effettuare.
Il Collegio Sindacale ha riferito che l’Azienda ha acquisito beni con contributi in conto capitale
da Regione o con forme di finanziamento degli investimenti ad essi assimilate dal d.lgs.
118/2011 (contributi in conto capitale dallo Stato e da altri enti pubblici; lasciti e donazioni
vincolati all'acquisto di immobilizzazioni, conferimenti, lasciti e donazioni di immobilizzazioni da
parte dello Stato, della Regione, di altri soggetti pubblici o privati).
Ha inoltre riferito che
l'ammortamento di beni acquisiti con contributi in conto capitale da
Regione o con forme di finanziamento degli investimenti ad essi assimilate dal d.lgs. 118/2011
è stato sterilizzato tramite lo storno a conto economico di quote di tali contributi, commisurate
all'ammortamento dei cespiti cui si riferiscono.
Il Collegio Sindacale ha attestato che nelle cessioni di beni acquisiti tramite contributi in conto
capitale da Regione o con forme di finanziamento degli investimenti ad essi assimilate, con
generazione di minusvalenza, viene stornata a provento una quota di contributo commisurata
alla minusvalenza.
Nel caso di cessione di beni acquisiti tramite contributi in conto capitale con generazione di
plusvalenza, la plusvalenza viene direttamente iscritta in una riserva del patrimonio netto,
senza influenzare il risultato economico dell'esercizio. Il corrispettivo dell'alienazione è stato
destinato a nuovi investimenti.
Inoltre, il Collegio Sindacale ha riferito che l’azienda non ha acquistato beni con mutuo e che
ha quindi verificato che gli ammortamenti di tali beni non sono stati sterilizzati come previsto
dal D.M. Salute del 17.9.2012.
L’Organo di revisione ha verificato che per i beni la cui acquisizione sia stata finanziata con
l'utile d'esercizio, e i cespiti la cui acquisizione sia stata finanziata con contributi in conto
esercizio entro il 31/12/2011 gli ammortamenti non sono stati sterilizzati.
Per la corretta e verificabile determinazione delle sterilizzazioni, il Collegio Sindacale ha riferito
che il sistema informativo aziendale associa a ciascun cespite la relativa fonte di finanziamento.
ACQUISTO DI BENI E SERVIZI
QUADRO NORMATIVO DI RIFERIMENTO
La finalità di riduzione della spesa per consumi intermedi della Pubblica Amministrazione è stata
realizzata anche adottando misure volte ad incrementare i processi di centralizzazione e
razionalizzazione degli acquisti di beni e servizi della Pubblica Amministrazione, per la
realizzazione di economie di scala funzionali al perseguimento degli obiettivi di finanza pubblica.
63
Specifici interventi hanno riguardato la razionalizzazione degli acquisti sanitari.
In primo luogo, l’art. 1 della Legge 296/2006 (legge finanziaria 2007), ha previsto:

al
comma 449, che "gli Enti del SSN sono tenuti ad approvvigionarsi utilizzando le
convenzioni stipulate dalle centrali regionali di riferimento";

al comma 455, che “sempre al fine del contenimento e della razionalizzazione della spesa
per l’acquisto di beni e servizi, le Regioni possono costituire centrali di acquisto anche
unitamente ad altre Regioni, che operano quali centrali di committenza, ai sensi
dell'articolo 33 del codice dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture, di cui al
decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, in favore delle amministrazioni ed enti regionali,
degli enti locali, degli enti del Servizio sanitario nazionale e delle altre pubbliche
amministrazioni aventi sede nel medesimo territorio";

al comma 450, modificato dall’art. 7, comma 2 del D.L. 7 maggio 2012, n. 52, avente
efficacia a partire dal 9 maggio 2012, che “tutte le amministrazioni di cui all’art. 1 del
D.Lgs. 165/2001, ivi compresi, gli enti del Servizio Sanitario Nazionale, siano tenute, per
gli acquisti sotto soglia comunitaria, a ricorrere al mercato elettronico della pubblica
amministrazione (MEPA), ovvero agli altri strumenti di e-procurement, tra cui anche quelli
messi a disposizione dalle centrali regionali di riferimento, istituiti ai sensi dell’art. 328 del
D.P.R. 207/2010”.
L’art. 328, del D.P.R. 207/201031, al comma 4, lettera b), contempla la possibilità di acquistare
beni e/o servizi sotto soglia comunitaria ricorrendo anche alle procedure di acquisto in
31
Art. 328 - DPR 207/2010 - Mercato elettronico
1. Fatti salvi i casi di ricorso obbligatorio al mercato elettronico previsti dalle norme in vigore, ai sensi dell'articolo 85,
comma 13, del codice, la stazione appaltante può stabilire di procedere all'acquisto di beni e servizi attraverso il
mercato elettronico realizzato dalla medesima stazione appaltante ovvero attraverso il mercato elettronico della
pubblica amministrazione realizzato dal Ministero dell'economia e delle finanze sulle proprie infrastrutture tecnologiche
avvalendosi di Consip S.p.A. ovvero attraverso il mercato elettronico realizzato dalle centrali di committenza di
riferimento di cui all'articolo 33 del codice.
2. Il mercato elettronico consente acquisti telematici basati su un sistema che attua procedure di scelta del contraente
interamente gestite per via elettronica e telematica, nel rispetto delle disposizioni e dei principi organizzativi di seguito
indicati. Le procedure telematiche di acquisto mediante il mercato elettronico vengono adottate e utilizzate dalle
stazioni appaltanti nel rispetto dei principi di trasparenza e semplificazione delle procedure, di parità di trattamento e
non discriminazione.
3. Le stazioni appaltanti abilitano al mercato elettronico i fornitori di beni e i prestatori di servizi tramite uno o più
bandi aperti per tutta la durata del mercato elettronico a qualsivoglia operatore economico che soddisfi i requisiti di
abilitazione. I bandi di abilitazione sono pubblicati in conformità della disciplina applicabile per le procedure sotto soglia
di cui all'articolo 124, comma 5, del codice e indicano l'indirizzo del sito informatico presso il quale è possibile consultare
la documentazione della procedura direttamente e senza oneri. Il bando di abilitazione al mercato elettronico contiene,
tra l'altro:
a) le categorie merceologi che per settori di prodotti e servizi in cui è organizzato il mercato elettronico;
b) le specifiche tecniche, costruttive e di qualità dei beni, nonché i livelli dei servizi che devono possedere i beni e
servizi offerti dai fornitori abilitati;
c) le modalità ed i requisiti, soggettivi ed oggettivi, necessari per le domande di abilitazione ed i principi di valutazione
delle stesse, nonché l'indicazione delle eventuali procedure automatiche per la loro valutazione;
d) la durata dell'abilitazione dei fornitori a partecipare al mercato elettronico;
e) l'indicazione del sito informatico nel quale sono rese disponibili al pubblico ulteriori informazioni, con particolare
riferimento ai mezzi telematici disponibili per la presentazione delle domande di abilitazione; agli strumenti informatici
64
economia, ai sensi dell’art. 125 e ss. del D.Lgs. 163/2006 32, inoltre, è possibile dedurre che
anche gli acquisti in economia devono esaurirsi ed effettuarsi obbligatoriamente all’interno dei
e telematici messi a disposizione degli utenti per la pubblicazione dei cataloghi e l'invio delle offerte; alle informazioni
sul funzionamento del mercato elettronico; alle fattispecie di sospensione ed esclusione del singolo fornitore; alle
modalità ed ai criteri per la dimostrazione da parte degli offerenti del possesso dei requisiti soggettivi ed oggettivi e la
loro permanenza.
4. Avvalendosi del mercato elettronico le stazioni appaltanti possono effettuare acquisti di beni e servizi sotto soglia:
a) attraverso un confronto concorrenziale delle offerte pubblicate all'interno del mercato elettronico o delle offerte
ricevute sulla base di una richiesta di offerta rivolta ai fornitori abilitati;
b) in applicazione delle procedure di acquisto in economia di cui al capo II.
Nel caso di richiesta di offerta di cui alla lettera a), la stazione appaltante fissa un termine sufficiente per la
presentazione delle offerte, tenuto conto dei principi generali stabiliti all'articolo 70, comma 1, del codice.
5. Nel caso siano consultati più fornitori abilitati, il sistema informatico di negoziazione del mercato elettronico provvede
a predisporre automaticamente una graduatoria sulla base dei criteri scelti dalla stazione appaltante tra le opzioni
proposte dal sistema stesso. Il contratto è stipulato per scrittura privata, che può consistere anche nello scambio dei
documenti di offerta e accettazione firmati digitalmente dal fornitore e dalla stazione appaltante. La stazione appaltante
procede nei confronti dell'esecutore alle verifiche circa il possesso dei requisiti previsti e della cauzione definitiva di cui
all'articolo 113, del codice, e, nel caso siano stati consultati fornitori abilitati, a rendere noto ai controinteressati l'esito
della procedura.
6. Gli acquisti effettuati attraverso il mercato elettronico sono realizzati seguendo i principi di sicurezza previsti dalle
disposizioni in materia di trattamento dei dati personali di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, e successive
modificazioni, nonché secondo le disposizioni di cui al decreto legislativo 7 marzo 2005, n. 82, e successive
modificazioni, e nel rispetto dell'articolo 77, commi 5 e 6, del codice.
7. Si applicano le disposizioni di cui agli articoli 289, 290, 293 e 294.
D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 “Codice dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture in
attuazione delle direttive 2004/17/CE e 2004/18/CE. (GU n.100 del 2-5-2006 - Suppl. Ordinario n. 107)”
Art. 125. Lavori, servizi e forniture in economia
1. Le acquisizioni in economia di beni, servizi, lavori, possono essere effettuate:
a) mediante amministrazione diretta;
b) mediante procedura di cottimo fiduciario.
2. Per ogni acquisizione in economia le stazioni appaltanti operano attraverso un responsabile del procedimento ai
sensi dell'articolo 10.
3. Nell'amministrazione diretta le acquisizioni sono effettuate con materiali e mezzi propri o appositamente acquistati
o noleggiati e con personale proprio delle stazioni appaltanti, o eventualmente assunto per l'occasione, sotto la
direzione del responsabile del procedimento.
4. Il cottimo fiduciario è una procedura negoziata in cui le acquisizioni avvengono mediante affidamento a terzi.
5. I lavori in economia sono ammessi per importi non superiori a 200.000. I lavori assunti in amministrazione diretta
non possono comportare una spesa complessiva superiore a 50.000 euro.
6. I lavori eseguibili in economia sono individuati da ciascuna stazione appaltante, con riguardo alle proprie specifiche
competenze e nell'ambito delle seguenti categorie generali:
a) manutenzione o riparazione di opere od impianti quando l'esigenza è rapportata ad eventi imprevedibili e non sia
possibile realizzarle con le forme e le procedure previste agli articoli 55, 121, 122;
b) manutenzione di opere o di impianti;
(lettera così modificata dall'art. 2, comma 1, lettera dd), d.lgs. n. 152 del 2008)
c) interventi non programmabili in materia di sicurezza;
d) lavori che non possono essere differiti, dopo l'infruttuoso esperimento delle procedure di gara;
e) lavori necessari per la compilazione di progetti;
f) completamento di opere o impianti a seguito della risoluzione del contratto o in danno dell'appaltatore inadempiente,
quando vi è necessità e urgenza di completare i lavori.
7. I fondi necessari per la realizzazione di lavori in economia possono essere anticipati dalla stazione appaltante con
mandati intestati al responsabile del procedimento, con obbligo di rendiconto finale. Il programma annuale dei lavori
è corredato dell'elenco dei lavori da eseguire in economia per i quali è possibile formulare una previsione, ancorché
sommaria.
8. Per lavori di importo pari superiore a 40.000 euro e fino a 200.000 euro, l'affidamento mediante cottimo fiduciario
avviene nel rispetto dei principi di trasparenza, rotazione, parità di trattamento, previa consultazione di almeno cinque
operatori economici, se sussistono in tale numero soggetti idonei, individuati sulla base di indagini di mercato ovvero
tramite elenchi di operatori economici predisposti dalla stazione appaltante. Per lavori di importo inferiore a
quarantamila euro è consentito l'affidamento diretto da parte del responsabile del procedimento.
9. Le forniture e i servizi in economia sono ammessi per importi inferiori a 134.000 per le amministrazioni aggiudicatrici
di cui all'articolo 28, comma 1, lettera a), e per importi inferiori a 207.000 euro per le stazioni appaltanti di cui
all'articolo 28, comma 1, lettera b). Tali soglie sono adeguate in relazione alle modifiche delle soglie previste
dall'articolo 28, con lo stesso meccanismo di adeguamento previsto dall'articolo 248.
(le soglie devono intendersi così modificate dal Regolamento (UE) n. 1336/2013 della Commissione del 13 dicembre
2013, a partire dal 1° gennaio 2014)
32
65
mercati elettronici. L’unico caso in cui risulta ancora possibile ricorrere alla procedura di cui
all’art. 125 del D.Lgs. 163/2006, è quello in cui il bene o servizio non sia reperibile nei mercati
elettronici, ovvero sia reperibile, ma si appalesi, per mancanza di qualità essenziali, inidoneo
rispetto
alle
necessità
della
amministrazione
procedente.
Ne
consegue
che,
nella
determinazione a contrarre sarà fondamentale evidenziare le caratteristiche tecniche
necessarie del bene o del servizio, di aver effettuato il previo accertamento della insussistenza
degli stessi sui mercati elettronici disponibili e, ove necessario, la motivazione sulla non
equipollenza o sostituibilità con altri beni o servizi presenti sui mercati elettronici (sul punto
vedasi il parere della Corte dei Conti, Sezione regionale di controllo per la Lombardia, n.
92/2013/PAR, nonché il parere della Corte dei Conti, Sezione regionale di controllo per le
Marche, n. 169 del 2012).
Il mancato rispetto di quanto sopra esposto comporta, ai sensi dell’art. 1 del D.L. 95/2012, la
nullità del contratto stipulato e costituisce illecito disciplinare e contabile, cui corrisponde
un’ipotesi tipica di responsabilità amministrativa.
Il D.L. n. 201/2011 (articolo 29, comma 1) ha disposto - per tutte le Amministrazioni Pubbliche
Centrali inserite nel conto economico consolidato della Pubblica Amministrazione - la possibilità
di avvalersi, sulla base di apposite convenzioni per la disciplina dei relativi rapporti, di Consip
10. L'acquisizione in economia di beni e servizi è ammessa in relazione all'oggetto e ai limiti di importo delle singole
voci di spesa, preventivamente individuate con provvedimento di ciascuna stazione appaltante, con riguardo alle
proprie specifiche esigenze. Il ricorso all'acquisizione in economia è altresì consentito nelle seguenti ipotesi:
a) risoluzione di un precedente rapporto contrattuale, o in danno del contraente inadempiente, quando ciò sia ritenuto
necessario o conveniente per conseguire la prestazione nel termine previsto dal contratto;
b) necessità di completare le prestazioni di un contratto in corso, ivi non previste, se non sia possibile imporne
l'esecuzione nell'ambito del contratto medesimo;
c) prestazioni periodiche di servizi, forniture, a seguito della scadenza dei relativi contratti, nelle more dello svolgimento
delle ordinarie procedure di scelta del contraente, nella misura strettamente necessaria;
d) urgenza, determinata da eventi oggettivamente imprevedibili, al fine di scongiurare situazioni di pericolo per
persone, animali o cose, ovvero per l'igiene e salute pubblica, ovvero per il patrimonio storico, artistico, culturale.
11. Per servizi o forniture di importo pari o superiore a quarantamila euro e fino alle soglie di cui al comma 9,
l'affidamento mediante cottimo fiduciario avviene nel rispetto dei principi di trasparenza, rotazione, parità di
trattamento, previa consultazione di almeno cinque operatori economici, se sussistono in tale numero soggetti idonei,
individuati sulla base di indagini di mercato ovvero tramite elenchi di operatori economici predisposti dalla stazione
appaltante. Per servizi o forniture inferiori a quarantamila euro, è consentito l'affidamento diretto da parte del
responsabile del procedimento.
(comma così modificato dall'art. 4, comma 2, lettera m-bis), legge n. 106 del 2011)
12. L'affidatario di lavori, servizi, forniture in economia deve essere in possesso dei requisiti di idoneità morale, capacità
tecnico-professionale ed economico-finanziaria prescritta per prestazioni di pari importo affidate con le procedure
ordinarie di scelta del contraente. Agli elenchi di operatori economici tenuti dalle stazioni appaltanti possono essere
iscritti i soggetti che ne facciano richiesta, che siano in possesso dei requisiti di cui al periodo precedente. Gli elenchi
sono soggetti ad aggiornamento con cadenza almeno annuale.
13. Nessuna prestazione di beni, servizi, lavori, ivi comprese le prestazioni di manutenzione, periodica o non periodica,
che non ricade nell'ambito di applicazione del presente articolo, può essere artificiosamente frazionata allo scopo di
sottoporla alla disciplina delle acquisizioni in economia.
14. I procedimenti di acquisizione di prestazioni in economia sono disciplinati, nel rispetto del presente articolo, nonché
dei principi in tema di procedure di affidamento e di esecuzione del contratto desumibili dal presente codice, dal
regolamento.
66
S.p.A., nella qualità di centrale di committenza per l’acquisto di beni e servizi al di sopra della
soglia di rilievo comunitario.
Altre specifiche disposizioni hanno riguardato la razionalizzazione degli acquisti dei beni e
servizi sanitari.
L'articolo 17, comma 1, lettera a), del Decreto Legge 98/2010, come da ultimo modificato
dall'art. 7-bis, comma 1, del Decreto Legge 52/2012, ha introdotto misure di razionalizzazione
della spesa per acquisti di beni e servizi in ambito sanitario. In particolare:
1)
l'Osservatorio dei contratti pubblici, attraverso la Banca dati nazionale dei contratti
pubblici, fornisce alle Regioni un'elaborazione dei prezzi di riferimento in ambito sanitario:
dispositivi medici, farmaci per uso ospedaliero, prestazioni e servizi sanitari e non sanitari
individuati dall'Agenzia per i servizi sanitari regionali (Agenas), tra quelli di maggiore
impatto in termini di costo a carico del SSN;
2)
quando, sulla base dell'attività di rilevazione, nonché, in sua assenza, sulla base delle
analisi effettuate dalle Centrali regionali per gli acquisti, emergono differenze superiori al
20 per cento rispetto al prezzo di riferimento dei prezzi unitari, le Aziende Sanitarie sono
tenute a proporre ai fornitori una rinegoziazione dei contratti che abbia l'effetto di
ricondurre i prezzi unitari di fornitura ai prezzi di riferimento come sopra individuati, e
senza che ciò comporti modifica della durata del contratto. In caso di mancato accordo,
entro il termine di 30 giorni dalla trasmissione della proposta, le Aziende sanitarie hanno
il diritto di recedere dal contratto senza alcun onere a carico delle stesse, e ciò in deroga
all'articolo 1671 del codice civile;
3)
le Aziende Sanitarie che abbiano proceduto alla rescissione del contratto, nelle more
dell'espletamento delle gare indette in sede centralizzata o aziendale, possono stipulare
nuovi contratti accedendo a convenzioni-quadro, anche di altre Regioni, o tramite
affidamento diretto a condizioni più convenienti in ampliamento di contratto stipulato da
altre Aziende Sanitarie mediante gare di appalto o forniture.
Le misure in materia sono state integrate e precisate dall'articolo 15, del Decreto Legge
95/2012, che ha disposto:
1)
l'immediata riduzione del 5 per cento degli importi e delle prestazioni dei contratti in essere
di appalto di servizi e di fornitura di beni e servizi stipulati da Aziende ed Enti del SSN. La
legge di stabilità 2013 (legge 228/2012) ha inasprito la misura della riduzione portandola
67
al 10 per cento, ma ha contestualmente introdotto la possibilità, per le Regioni e le Province
Autonome, di adottare misure alternative alla riduzione del 10 per cento degli appalti,
purché venga assicurato l’equilibrio del Bilancio sanitario regionale (comma 13, lettera a) 33;
2)
l'obbligo, per gli Enti del SSN e per le Regioni e le Province Autonome, di avvalersi degli
strumenti di acquisto e negoziazione telematici messi a disposizione dalla CONSIP o,
eventualmente, dalle Centrali di committenza regionali di riferimento. Il rispetto di tale
procedura costituisce adempimento ai fini dell'accesso al finanziamento integrativo al SSN.
I contratti stipulati in violazione di tale procedura sono dichiarati nulli e tale violazione
costituisce illecito disciplinare e determina responsabilità amministrativa (comma 13,
lettera d).
NOVITA’ INTRODOTTE DAL D.L. 66/2014
In materia di razionalizzazione e contenimento della spesa pubblica per l’acquisto di beni e
servizi ed in materia di pubblicazione telematica degli atti delle gare pubbliche, il recente
Decreto Legge 66/2014, convertito, con modificazioni dalla Legge 23/06/2014, n. 89, rubricato
“Misure urgenti per la competitività e la giustizia sociale”, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale il
28 aprile 2014 n. 95, introduce nuove, rilevanti disposizioni in tema di appalti pubblici.
Innanzitutto, l’art. 934, Acquisizioni di beni e servizi attraverso soggetti aggregatori e prezzi di
riferimento, istituisce presso l’Anagrafe unica delle stazioni appaltanti (AUSA) dell’Avcp, l’elenco
33
Legge finanziaria 2013, art. 1, comma 131, lettera a: “Al fine di razionalizzare le risorse in ambito sanitario e
di conseguire una riduzione della spesa per acquisto di beni e servizi, anche al fine di garantire il rispetto degli obblighi
derivanti dall'appartenenza dell'Italia all'Unione europea e la realizzazione degli obiettivi di finanza pubblica, al comma
13 dell'articolo 15 del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n.
135:a) alla lettera a), dopo le parole: «dalla data di entrata in vigore del presente decreto» sono inserite le seguenti:
«e del 10 percento a decorrere dal 1° gennaio 2013 e» ed è aggiunto, in fine, il seguente periodo: «Al fine di
salvaguardare i livelli essenziali di assistenza con specifico riferimento alle esigenze di inclusione sociale, le Regioni e
le province autonome di Trento e di Bolzano possono comunque conseguire l'obiettivo economico-finanziario di cui alla
presente lettera adottando misure alternative, purché assicurino l'equilibrio del bilancio sanitario»
“D.L. 66/2014 - Art. 9: (Acquisizione di beni e servizi attraverso soggetti aggregatori e prezzi di
riferimento)”
1. Nell'ambito dell'Anagrafe unica delle stazioni appaltanti di cui all'articolo 33-ter del decreto-legge 18 ottobre 2012,
n. 179, convertito, con modificazioni, dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221, operante presso l'Autorità per la vigilanza
sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture, è istituito l'elenco dei soggetti aggregatori di cui fanno parte Consip
S.p.A. e una centrale di committenza per ciascuna regione, qualora costituita ai sensi dell'articolo 1, comma 455, della
legge 27 dicembre 2006, n. 296.
2. I soggetti diversi da quelli di cui al comma 1 che svolgono attività di centrale di committenza ai sensi dell'articolo
33 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163 richiedono all'Autorità l'iscrizione all'elenco dei soggetti aggregatori.
Con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, da
emanarsi entro 60 giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, previa intesa con la Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano sono definiti i requisiti
34
68
per l'iscrizione tra cui il carattere di stabilità dell'attività di centralizzazione, nonché i valori di spesa ritenuti
significativi per le acquisizioni di beni e di servizi con riferimento ad ambiti, anche territoriali, da ritenersi ottimali ai
fini dell'aggregazione e della centralizzazione della domanda. Con decreto del Presidente del Consiglio dei ministri, di
concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, da emanarsi entro 90 giorni dalla data di entrata in vigore del
presente decreto, previa intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e di Bolzano, è istituito il Tavolo tecnico dei soggetti aggregatori, coordinato dal Ministro
dell'economia e delle finanze, e ne sono stabiliti i compiti, le attività e le modalità operative.
3. Fermo restando quanto previsto all'articolo 1, commi 449 e 455, della legge 27 dicembre 2006, n. 296, all'articolo
2, comma 574, della legge 24 dicembre 2007, n. 244, all'articolo 1, comma 7, all'articolo 4, comma 3-quater e
all'articolo 15, comma 13, lettera d) del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, con decreto del Presidente del Consiglio
dei Ministri da adottarsi, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e di Bolzano, entro il 31 dicembre di ogni anno, sulla base di analisi del Tavolo dei soggetti
aggregatori e in ragione delle risorse messe a disposizione ai sensi del comma 7, sono individuate le categorie di beni
e di servizi nonché le soglie al superamento delle quali le amministrazioni statali centrali e periferiche, ad esclusione
degli istituti e scuole di ogni ordine e grado, delle istituzioni educative e delle istituzioni universitarie, nonché le regioni,
gli enti regionali, nonché loro consorzi e associazioni, e gli enti del servizio sanitario nazionale ricorrono,
rispettivamente, a Consip S.p.A. e al soggetto aggregatore di riferimento per lo svolgimento delle relative procedure.
Con il decreto di cui al periodo precedente sono, altresì, individuate le modalità di attuazione del presente comma.
4. Il comma 3-bis dell'articolo 33 del decreto legislativo 6 aprile 2006, n. 163 è sostituito dal seguente:
"3-bis. I Comuni non capoluogo di provincia procedono all'acquisizione di lavori, beni e servizi nell'ambito delle unioni
dei comuni di cui all'articolo 32 del decreto legislativo 15 agosto 2000, n. 267, ove esistenti, ovvero costituendo un
apposito accordo consortile tra i comuni medesimi e avvalendosi dei competenti uffici, ovvero ricorrendo ad un
soggetto aggregatore o alle province, ai sensi della legge 7 aprile 2014, n. 56. In alternativa, gli stessi Comuni
possono effettuare i propri acquisti attraverso gli strumenti elettronici di acquisto gestiti da Consip S.p.A. o da altro
soggetto aggregatore di riferimento.
5. Ai fini del perseguimento degli obiettivi di finanza pubblica attraverso la razionalizzazione della spesa per l'acquisto
di beni e di servizi, le regioni costituiscono ovvero designano, entro il 31 dicembre 2014, ove non esistente, un
soggetto aggregatore secondo quanto previsto al comma 1. In ogni caso il numero complessivo dei soggetti
aggregatori presenti sul territorio nazionale non può essere superiore a 35.
6. In alternativa all'obbligo di cui al comma 5 e ferma restando la facoltà per le regioni di costituire centrali di
committenza anche unitamente ad altre regioni secondo quanto previsto all'articolo 1, comma 455, della legge 27
dicembre 2006, n. 296, le regioni possono stipulare con Consip S.p.A. apposite convenzioni per la disciplina dei relativi
rapporti sulla cui base Consip S.p.A. svolge attività di centrale di committenza per gli enti del territorio regionale, ai
sensi e per gli effetti dell'articolo 1, comma 455, della legge 27 dicembre 2006, n. 296.
7. Fermo restando quanto disposto dagli articoli 11 e 17, comma 1, lettera a), del decreto-legge 6 luglio 2011, n. 98,
convertito, con modificazioni, dalla legge 15 luglio 2011, n 111, nelle more del perfezionamento delle attività
concernenti la determinazione annuale dei costi standardizzati per tipo di servizio e fornitura da parte dell'Osservatorio
presso l'Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture di cui all'articolo 7 del decreto
legislativo 12 aprile 2006, n. 163, e anche al fine di potenziare le attività delle centrali di committenza, la predetta
Autorità, a partire dal 1° ottobre 2014, attraverso la banca dati nazionale dei contratti pubblici di cui all'articolo 62-bis
del decreto legislativo 7 marzo 2005, n. 82, fornisce alle amministrazioni pubbliche un'elaborazione dei prezzi di
riferimento alle condizioni di maggiore efficienza di beni e di servizi, tra quelli di maggiore impatto in termini di costo a
carico della pubblica amministrazione, nonché pubblica sul proprio sito web i prezzi unitari corrisposti dalle pubbliche
amministrazioni per gli acquisti di tali beni e servizi. I prezzi di riferimento pubblicati dall'Autorità e dalla stessa
aggiornati entro il 1° ottobre di ogni anno, sono utilizzati per la programmazione dell'attività contrattuale della pubblica
amministrazione e costituiscono prezzo massimo di aggiudicazione, anche per le procedure di gara aggiudicate
all'offerta più vantaggiosa, in tutti i casi in cui non è presente una convenzione stipulata ai sensi dell'articolo 26, comma
1, della legge 23 dicembre 1999, n. 488, in ambito nazionale ovvero nell'ambito territoriale di riferimento. I contratti
stipulati in violazione di tale prezzo massimo sono nulli.
8. In fase di prima applicazione, la determinazione dei prezzi di riferimento è effettuata sulla base dei dati rilevati dalle
stazioni appaltanti che hanno effettuato i maggiori volumi di acquisto, come risultanti dalla banca dati nazionale dei
contratti pubblici.
9. Al fine di garantire la realizzazione degli interventi di razionalizzazione della spesa mediante aggregazione degli
acquisti di beni e di servizi, è istituito, nello stato di previsione del Ministero dell'economia e delle finanze, il Fondo per
l'aggregazione degli acquisti di beni e di servizi destinato al finanziamento delle attività svolte dai soggetti aggregatori
di cui al comma 1 del presente articolo, con la dotazione di 10 milioni di euro per l'anno 2015 e di 20 milioni di euro
annui a decorrere dall'anno 2016. Con decreto del Ministero dell'economia e delle finanze sono stabiliti i criteri di
ripartizione delle risorse del Fondo di cui al precedente periodo.
10. Le entrate derivanti dal riversamento al bilancio dello Stato degli avanzi di gestione di cui all'articolo 1, comma 358,
della legge 24 dicembre 2007, n. 244, conseguiti negli anni 2012 e 2013, sono utilizzate, per l'anno 2014, nel limite di
5 milioni di euro, oltre che per il potenziamento delle strutture dell'amministrazione finanziaria, per il finanziamento
delle attività svolte da Consip S.p.a. nell'ambito del Programma di razionalizzazione degli acquisti delle Pubbliche
amministrazioni ai sensi dell'articolo 4, comma 3-ter, del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con
modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135. A tal fine, le somme versate in uno specifico capitolo di entrata sono
riassegnate, con decreto del Ministro dell'economia e delle finanze anche ad apposito capitolo dello stato di previsione
69
dei soggetti aggregatori di cui fanno parte Consip S.p.A., le centrali di committenza regionali e
gli altri soggetti che svolgono analoghe attività, ai sensi dell’art. 33 del Codice appalti.
La definizione dei requisiti per l’iscrizione al predetto elenco è demandata ad apposito D.P.C.M.
che dovrà tener conto prioritariamente del carattere di stabilità dell’attività di centralizzazione
e dei valori di spesa ritenuti significativi per le acquisizioni di beni e di servizi con riferimento
ad ambiti ottimali ai fini dell’aggregazione. Sempre con apposito D.P.C.M. è demandata
l’istituzione del c.d. Tavolo tecnico dei soggetti aggregatori, che avrà il compito di individuare
ogni anno le categorie di beni e servizi e le soglie al superamento delle quali le amministrazioni
statali centrali e periferiche - tra cui le regioni, gli enti regionali, loro consorzi e associazioni e
gli enti del SSN - hanno l’obbligo di ricorrere a Consip o al soggetto aggregatore di riferimento
(commi 1-3).
Viene imposto anche alle Regioni (art. 9, comma 5) di designare (o costituire, se non esistente)
un soggetto aggregatore ed in alternativa, ferma restando la facoltà di costituire centrali di
committenza insieme ad altre regioni, secondo quanto stabilito già dalla L. n. 296 del 2006,
stipulare direttamente con Consip apposite convenzioni per la gestione delle correlate attività.
Con il comma 7, dell’art. 9, D.L. n. 66 del 2014, infine, viene stabilito che, nelle more del
perfezionamento delle attività di determinazione annuale dei costi standardizzati, prevista
dall’art. 7 del Codice appalti, sia l’Avcp a dover fornire alle amministrazioni pubbliche,
attraverso la banca dati nazionale dei contratti pubblici, di cui all’art. 62 bis, D.lgs. n. 82 del
2005, un’elaborazione dei prezzi di riferimento, dandone pubblicazione sul proprio sito web,
affinché tali prezzi, vengano utilizzati come riferimento per la programmazione delle attività
contrattuali della p.a. e come prezzo massimo di aggiudicazione per le procedure di gara, a
pena di nullità delle diverse pattuizioni.
Anche al fine di rendere concretamente operative dette prescrizioni, l’art. 10 35 del decreto legge
in commento specifica che l’Avcp, per i compiti di controllo sulle attività finalizzate
della spesa del Ministero dell'economia e delle finanze - Dipartimento dell'Amministrazione Generale, del personale e
dei servizi.”
“ D.L. n. 66/2014 - Art. 10 (Attività di controllo)”
1. I compiti di controllo sulle attività finalizzate all'acquisizione di beni e servizi sono attribuiti all'Autorità per la vigilanza
sui contratti pubblici di lavori servizi e forniture, che li esercita secondo quanto previsto dal decreto legislativo 12 aprile
2006, n. 163.
2. Per le finalità di cui al comma 1, l'Autorità:
a) può avvalersi del supporto della Guardia di finanza, della Ragioneria Generale dello Stato, delle amministrazioni
pubbliche, degli enti pubblici e degli organismi di diritto pubblico, sulla base di apposite convenzioni che possono
prevedere meccanismi per la copertura dei costi per lo svolgimento delle attività di supporto;
b) riceve dalle amministrazioni pubbliche i dati e i documenti di cui al comma 4, lettere a) e b);
c) trasmette alle strutture, agli uffici e agli organi preposti alle funzioni di controllo delle amministrazioni pubbliche
dati e circostanze ritenuti rilevanti ai fini dell'esercizio delle predette funzioni.
3. Il Ministro dell'economia e delle finanze individua, con proprio decreto, da emanarsi entro il 30 giugno 2014, le
prestazioni principali in relazione alle caratteristiche essenziali dei beni e servizi oggetto delle convenzioni stipulate da
Consip S.p.A. ai sensi dell'articolo 26 della legge 23 dicembre 1999, n. 488 cui è stato possibile ricorrere tra il 1°
gennaio 2013 e la data di entrata in vigore del presente decreto. Entro 10 giorni dall'emanazione del decreto di cui al
periodo precedente il Ministero pubblica sul proprio sito internet i prezzi relativi alle prestazioni individuate.
4. Entro il 30 settembre 2014, le amministrazioni aggiudicatrici di cui all'articolo 3, comma 25, del decreto legislativo
12 aprile 2006, n. 163 trasmettono all'Osservatorio dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture:
35
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all’acquisizione di beni e servizi, possa avvalersi del supporto della Guardia di finanza, della
Ragioneria Generale dello Stato, delle amministrazioni pubbliche, degli enti pubblici e degli
organismi di diritto pubblico sulla base di apposite convenzioni. Inoltre, sempre nell’ottica di
una maggiora trasparenza, si prevede che il MEF individui entro il 30 giugno 2014 tutte le
prestazioni principali in relazione alle caratteristiche essenziali dei beni e servizi oggetto delle
convenzioni stipulate da Consip cui è stato possibile ricorrere a partire dal 2013, dando
pubblicazione sul proprio sito internet dei relativi prezzi; è in ordine a dette prestazioni, infatti,
che le amministrazioni aggiudicatrici saranno tenute a trasmettere entro il 30 settembre 2014
all’Osservatorio dei contratti pubblici tutti i dati relativi ai contratti sopra soglia non conclusi
attraverso centrali di committenza (per i contratti sotto soglia, l’obbligo informativo è limitato
ai contratti di beni e servizi stipulati a seguito di procedura negoziata ai sensi degli artt. 56 o
57 del Codice appalti o a seguito di procedura aperta o ristretta ex art. 55, in cui sia stata
presentata una sola offerta valida).
Con l’art. 26, D.L. n. 66 del 201436, viene definitivamente affermata la pubblicazione telematica
degli avvisi e dei bandi di gara. Ed infatti, attraverso la modifica del comma 7, dell’art. 66, del
a) i dati dei contratti non conclusi attraverso centrali di committenza di importo pari o superiore alla soglia di rilevanza
comunitaria aventi ad oggetto una o più delle prestazioni individuate dal decreto di cui al comma 3 del presente articolo,
in essere alla data del 30 settembre 2014;
b) i dati dei contratti aventi ad oggetto beni o servizi di importo pari o superiore alla soglia di rilevanza comunitaria e
relativa determina a contrarre, in essere alla data del 30 settembre 2014, stipulati a seguito di procedura negoziata ai
sensi degli articoli 56 o 57 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, ovvero a seguito di procedura aperta o
ristretta di cui all'articolo 55 del medesimo decreto legislativo n. 163 del 2006 in cui sia stata presentata una sola
offerta valida.
5. Con deliberazione dell'Autorità sono stabilite le modalità di attuazione del comma 4 e individuati, in particolare, i
dati oggetto della trasmissione.”
“D.L. n. 66/2014 - Art. 26 (Pubblicazione telematica di avvisi e bandi)
1. Al decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, sono apportate le seguenti modifiche:
a) all'articolo 66, il comma 7, è sostituito dai seguenti:
"7. Gli avvisi e i bandi sono altresì pubblicati sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana, serie speciale relativa ai
contratti pubblici, sul «profilo di committente» della stazione appaltante, ed entro i successivi due giorni lavorativi, sul
sito informatico del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti di cui al decreto del Ministro dei lavori pubblici 6 aprile
2001, n. 20, e sul sito informatico presso l'Osservatorio, con l'indicazione degli estremi di pubblicazione sulla Gazzetta
Ufficiale della Repubblica italiana. La pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana è effettuata entro
il sesto giorno feriale successivo a quello del ricevimento della documentazione da parte dell'Ufficio inserzioni
dell'Istituto poligrafico e zecca dello Stato. La pubblicazione di informazioni ulteriori, complementari o aggiuntive
rispetto a quelle indicate nel presente decreto, e nell'allegato IX A, avviene esclusivamente in via telematica e non può
comportare oneri finanziari a carico delle stazioni appaltanti.
7-bis. Le spese per la pubblicazione sulla Gazzetta ufficiale della Repubblica italiana, serie speciale relativa ai contratti
pubblici, degli avvisi, dei bandi di gara e delle informazioni di cui all'allegato IX A sono rimborsate alla stazione
appaltante dall'aggiudicatario entro il termine di sessanta giorni dall'aggiudicazione.";
b) all'articolo 122, il comma 5, è sostituito dai seguenti:
"5. I bandi relativi a contratti di importo pari o superiore a cinquecentomila euro sono pubblicati nella Gazzetta Ufficiale
della Repubblica italiana, serie speciale relativa ai contratti pubblici, sul «profilo di committente» della stazione
appaltante, ed entro i successivi due giorni lavorativi, sul sito informatico del Ministero delle infrastrutture e dei
trasporti di cui al decreto del Ministro dei lavori pubblici 6 aprile 2001, n. 20 e sul sito informatico presso l'Osservatorio,
con l'indicazione degli estremi di pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana. I bandi relativi a
contratti di importo inferiore a cinquecentomila euro sono pubblicati nell'albo pretorio del Comune ove si eseguono i
lavori e nel profilo di committente della stazione appaltante; gli effetti giuridici connessi alla pubblicazione decorrono
dalla pubblicazione nell'albo pretorio del Comune. Si applica, comunque, quanto previsto dall'articolo 66, comma 15.
La pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana è effettuata entro il sesto giorno feriale successivo a
quello del ricevimento della documentazione da parte dell'Ufficio inserzioni dell'Istituto poligrafico e zecca dello Stato.
La pubblicazione di informazioni ulteriori, complementari o aggiuntive rispetto a quelle indicate nel presente decreto e
nell'allegato IX A, avviene esclusivamente in via telematica e non può comportare oneri finanziari a carico delle stazioni
appaltanti.
36
71
Codice appalti (comma 5 dell’art. 122 per i contratti sotto soglia), è stata espunta la previsione
della pubblicazione degli estratti dei bandi e degli avvisi su almeno due dei principali quotidiani
a diffusione nazionale e locale, con la specificazione per cui ogni pubblicazione di informazioni
ulteriori, complementari o aggiuntive che siano, dovrà avvenire esclusivamente in via
telematica e non potrà comportare oneri finanziari a carico delle stazioni appaltanti (tutte le
spese per la pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana degli avvisi, dei
bandi di gara e delle informazioni devono essere rimborsate dall’aggiudicatario entro sessanta
giorni dall’aggiudicazione).
Altra disposizione significativa è quella che consolida e rafforza l’obbligo delle amministrazioni
aggiudicatrici di rinegoziare il valore dei contratti di beni e servizi in funzione di obiettivi di
contenimento spese imposti direttamente con il decreto e che verranno quantificati con
successivi decreti.
Come premessa alla nuova disposizione, nel comma 4, dell’articolo 8, del Decreto Legge, si
specifica che, a far data dall’entrata in vigore del provvedimento legislativo (e quindi dal 28
aprile), le Amministrazioni Pubbliche sono tenute a ridurre la spese per gli acquisti di beni e
servizi – in ogni settore – per un importo complessivo (per il 2014) pari a 2.100 milioni di euro,
di cui 700 milioni di euro da parte delle regioni e delle province autonome. Le stesse riduzione
verranno operate nel 2015.
Al fine di raggiungere i predetti obiettivi di contenimento, il comma 8 – lett. a) – dell’articolo
in commento, puntualizza che le predette amministrazioni aggiudicatrici sono “autorizzate, a
decorrere dalla data di entrata in vigore del presente decreto, a ridurre gli importi dei contratti
in essere aventi ad oggetto acquisto o fornitura di beni e servizi, nella misura del 5 per cento,
per tutta la durata residua dei contratti medesimi”.
La stessa previsione prevede che le parti hanno la facoltà di rinegoziare il contenuto dei
contratti in funzione della riduzione e rimane salva la facoltà del prestatore dei beni e dei servizi
“di recedere dal contratto entro 30 giorni dalla comunicazione della manifestazione di volontà
di operare la riduzione senza alcuna penalità da recesso verso l'amministrazione”.
Allo scopo di evitare particolari danni all’amministrazione aggiudicatrice, la stessa norma
prevede che il recesso venga comunicato alla stazione appaltante e produce effetto solo decorsi
trenta giorni dal ricevimento. Infine, “in caso di recesso, le Amministrazioni (…), nelle more
dell'espletamento delle procedure per nuovi affidamenti, possono, al fine di assicurare
comunque la disponibilità di beni e servizi necessari alla loro attività, stipulare nuovi contratti
accedendo a convenzioni-quadro di Consip S.p.A., a quelle di centrali di committenza regionale
5-bis. Le spese per la pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana, serie speciale relativa ai contratti
pubblici, degli avvisi, dei bandi di gara e delle informazioni di cui all'allegato IX A sono rimborsate alla stazione
appaltante dall'aggiudicatario entro il termine di sessanta giorni dall'aggiudicazione.".
72
o tramite affidamento diretto nel rispetto della disciplina europea e nazionale sui contratti
pubblici”.
VERIFICA DEI VALORI DEI CONTRATTI DI ACQUISTO DI BENI E
SERVIZI RISPETTO AI PREZZI DI RIFERIMENTO
L’ASUR, ai sensi di quanto disposto dall’art. 15, comma 13, lettera b, D.L. n. 95/2012 37, ha
verificato l’esistenza di un contratto con valore di acquisto di beni e servizi superiore di oltre il
20% al corrispondente prezzo di riferimento elaborato dall’Autorità di vigilanza sui contratti
pubblici, per un valore complessivo di € 143.361.
In sede istruttoria è stato richiesto all’Ente chiarimenti in merito ed, in particolare, se avesse
provveduto a proporre ai fornitori una rinegoziazione di tale contratto, con l'effetto di ricondurre
i prezzi unitari di fornitura ai prezzi di riferimento, senza modifica della durata del contratto o,
in caso contrario, se avesse disposto il recesso dal contratto senza onere a proprio carico, in
deroga all'articolo 1671 del codice civile.
L’Azienda, con nota prot. n. 3871 del 05/02/2015, ha attestato che il contratto per il quale, ai
sensi dell’art. 15, comma 13, lettera d), del D.L. n. 95/2012, convertito in legge n. 135/2012,
è stata verificata l’esistenza di prezzi superiori di oltre il 20% ai corrispondenti prezzi di
riferimento elaborati dall’AVCP, riguarda l’appalto della fornitura di materiale di cancelleria, per
un importo di € 143.361,00 + IVA.
In relazione ai prezzi di riferimento pubblicati dall’AVCP, la rinegoziazione dei prezzi avrebbe
riguardato n. 25 prodotti su un totale di n. 228 prodotti compresi nel contratto.
L’Area Vasta n. 1, con nota in data 17/09/2012, ha richiesto al fornitore la rinegoziazione dei
prezzi di aggiudicazione superiori oltre il 20% rispetto ai prezzi di riferimento, ricevendo
risposta negativa.
37
Art. 15, comma 13, lettera b, D.L. n. 95/2012: “Al fine di razionalizzare le risorse in ambito sanitario e di
conseguire una riduzione della spesa per acquisto di beni e servizi:
b) all'articolo 17, comma 1, lettera a), del decreto legge 6 luglio 2011, n. 98, convertito dalla legge 15 luglio 2011, n.
111, sono aggiunti i seguenti periodi:
«Qualora sulla base dell'attività di rilevazione di cui al presente comma, nonché sulla base delle analisi effettuate dalle
centrali regionali per gli acquisti anche grazie a strumenti di rilevazione dei prezzi unitari corrisposti dalle Aziende
sanitarie per gli acquisti di beni e servizi, emergano differenze significative dei prezzi unitari, le Aziende Sanitarie sono
tenute a proporre ai fornitori una rinegoziazione dei contratti che abbia l'effetto di ricondurre i prezzi unitari di fornitura
ai prezzi di riferimento come sopra individuati, e senza che ciò comporti modifica della durata del contratto. In caso di
mancato accordo, entro il termine di 30 giorni dalla trasmissione della proposta, in ordine ai prezzi come sopra proposti,
le Aziende sanitarie hanno il diritto di recedere dal contratto senza alcun onere a carico delle stesse, e ciò in deroga
all'articolo 1671 del codice civile. Ai fini della presente lettera per differenze significative dei prezzi si intendono
differenze superiori al 20 per cento rispetto al prezzo di riferimento.»;
73
Per quanto sopra, la quota % del contratto suscettibile di rinegoziazione risulta pari al 17%,
con un minor costo annuo stimabile di circa € 2.500,00 + IVA, a fronte di circa l’80% del
contratto con prodotti i cui prezzi rispettano il vincolo del prezzi di riferimento.
Al riguardo, l’Azienda ha rilevato che l’appalto della fornitura è stato aggiudicato a lotto unico,
con il criterio del prezzo più basso, mediante ribasso unico percentuale sull’elenco prezzi a base
di gara.
I singoli prezzi di aggiudicazione, quindi, non sono stati formulati direttamente dal fornitore,
ma sono scaturiti dall’applicazione uniforme del ribasso offerto ai prezzi a base di gara.
La rescissione del contratto, anche parziale qualora percorribile, causa mancato adeguamento
ai prezzi di riferimento, avrebbe travolto o potuto travolgere l’intero contratto d’appalto, anche
per i prezzi vantaggiosi per l’AV1, essendo inferiori rispetto a quelli di riferimento AVCP.
In effetti, il ribasso unico % sui prezzi a base di gara fissati dalla stazione appaltante, aveva
determinato prezzi assai vantaggiosi su molti prodotti inseriti nel contratto”.
VERIFICA
CIRCA
LA
RIDUZIONE
DEGLI
IMPORTI
E
DELLE
PRESTAZIONI DEI CONTRATTI
L’ASUR non ha conseguito l’obiettivo della riduzione del 10% del valore dei contratti e delle
connesse prestazioni di beni e servizi (ad eccezione dei prodotti farmaceutici e dei dispositivi
medici), come disposto dall’art. 15, comma 13, del D.L. n. 95/2012).
La medesima disposizione prevede inoltre che “possono comunque conseguire l'obiettivo
economico-finanziario di cui alla presente lettera adottando
misure
alternative,
purché
assicurino l'equilibrio del bilancio sanitario”.
Tuttavia, ha adottato, quale criterio per conseguire l’obiettivo:
- La rimodulazione prezzi e volumi;
- La riduzione contenuto prestazioni.
Il Collegio Sindacale, nella Relazione al Bilancio 2013, allegata al Verbale n. 10 del
12/06/2014, ha attestato che l’importo di “Altri costi per acquisti di beni e servizi” è pari ad €
336.059.419,00.
Il Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti nel verbale relativo al 2012, con riferimento
alla lettera b) – acquisto di beni e servizi - ha dichiarato la Regione Marche adempiente.
74
Per quanto riguarda l’anno 2013, secondo quanto riferito dalla Regione, la documentazione
inerente la verifica degli adempimenti risulterebbe trasmessa al Tavolo tecnico ed in corso
l’istruttoria.
La Regione Marche ha riferito che, ad oggi, non è ancora completata l’istruttoria
sull’adempimento in oggetto per l’anno 2013 da parte del Tavolo di monitoraggio degli
Adempimenti LEA.
In sede istruttoria sono stati richiesti all’ASUR i motivi del mancato conseguimento della
riduzione del valore dei contratti.
L’Azienda, con nota prot. n. 3871 del 05/02/2015, ha riferito che, per l’anno 2013, la revisione
della spesa (c.d. spending review), introdotta con l’art. 15, comma 13, lettera a) del D.L. n.
95/2012, convertito in legge n. 135/2012 e quindi modificata con legge n. 228/2012, al fine di
razionalizzare le risorse in ambito sanitario, ha posto agli enti del SSN l’obiettivo di conseguire
una riduzione della spesa del 10% per acquisto di beni e servizi, riducendo gli importi e le
connesse prestazioni relative a contratti in essere di appalto di servizi e di fornitura di beni e
servizi, con esclusione degli acquisti dei farmaci (art. 15, comma 13/a).
Tale fattispecie, che si differenzia sostanzialmente dalla prevista riduzione della spesa,
conseguente alla rinegoziazione dei prezzi superiori di oltre il 20% rispetto ai prezzi di
riferimento AVCP, si riferisce alla riduzione dell’importo del contratto per effetto della riduzione
delle connesse prestazioni nello stesso previste.
Tale interpretazione applicativa, desumibile dal tenore letterale della norma, è stata confermata
dal Ministero della Salute e dal Ministero dell’Economia e delle Finanze con nota congiunta prot.
n. 0005573 in data 27/02/2013, con la quale è stato precisato quanto segue:
“La norma è da interpretarsi nel senso che la prevista riduzione del 5 per cento degli importi
dei contratti, per la fornitura di beni e l’appalto di servizi a favore degli Enti e Aziende del
Servizio sanitario nazionale, è da conseguirsi attraverso una corrispondente diminuzione del
volume delle prestazioni contrattuali, cioè dei beni forniti o dei servizi resi da parte delle ditte
titolari dei singoli contratti di fornitura o appalto.”
Nel rispetto della suddetta interpretazione normativa, L’Azienda ha precisato che lo scenario
per il conseguimento dell’obiettivo di riduzione del 10% si è prospettato irto di difficoltà,
considerata anche la percezione di contraddizione tra la necessità di riduzione delle prestazioni
relative ai contratti e l’impegno della “invarianza dei servizi ai cittadini”, come espressamente
riportato nel titolo del D.L. 6 luglio 2012, n. 95.
Premesso ciò, non ha potuto evitare di prendere in carico le prestazioni previste in contratto
che spesso sono direttamente correlate ai servizi resi ai cittadini; basti pensare, al riguardo, ai
servizi alberghieri (pulizia, lavanolo, ristorazione).
75
Nella fattispecie, ad esempio, per il servizio di ristorazione la riduzione delle prestazioni è
ipotizzabile solo a fronte di una riduzione delle giornate di ricovero, dovendosi escludere di
negare la somministrazione del pasto ai degenti.
Analogamente, anche se con diverse peculiarità, deve ritenersi per il servizio lavanolo e il
servizio pulizia, ove la riduzione delle prestazioni ha un impatto diretto, anche se non esclusivo,
con il livello dei servizi resi ai cittadini.
Per quanto concerne le forniture, si pone la stessa problematica, anche se con risvolti diversi.
La disponibilità dei beni sanitari occorrenti per l’erogazione delle prestazioni sanitarie si pone
direttamente in rapporto con “l’invarianza dei servizi erogati ai cittadini”, ma non solo: la
indisponibilità di beni sanitari che determini la mancata o ritardata erogazione della prestazione
sanitaria potrebbe configurarsi come interruzione di pubblico servizio
e comportare
conseguenze sulla salute dei cittadini, con conseguenti gravi responsabilità da parte
dell’amministrazione obbligata a erogare le prestazioni.
Ciò riguarda anche la disponibilità di attrezzature sanitarie acquisite con contratto di locazione,
che - qualora attrezzatura unica o disponibile in numero limitato - assurgono a dotazione
essenziale per erogare le prestazioni sanitare, né in tal caso è ipotizzabile la prevista riduzione
del 10%, in quanto è evidente che il contratto, se necessariamente deve essere attivo, non può
essere interrotto per frazioni d’anno.
Nel contesto di cui sopra, sono state assunte da parte dell’ASUR adeguate iniziative per ridurre
fino al 10% l’importo dei contratti in essere, calibrate opportunamente per rispettare quanto
più possibile l’invarianza dei servizi ai cittadini.
Per conseguire l’obiettivo, l’Azienda ha precisato di avere tentato, talvolta con successo, in virtù
della disponibilità dei fornitori, anche l’ipotesi della riduzione dei prezzi, ancorché lo stesso
settore di mercato non fosse stato oggetto dei prezzi di riferimento AVCP.
Tenuto conto che il comma 13 dell’art. 15 del d.l. 95/2012 prevede che “Al
salvaguardare
i
livelli essenziali di assistenza con specifico riferimento alle
fine
di
esigenze
di
inclusione sociale, le regioni … possono comunque conseguire l'obiettivo economico-finanziario
di cui alla presente lettera adottando misure alternative, purchè assicurino l'equilibrio del
bilancio sanitario”, la Sezione si riserva una valutazione in merito all’esito dell’istruttoria del
Tavolo Tecnico per la verifica degli adempimenti.
VERIFICA SUGLI ACQUISTI DI BENI E SERVIZI TRAMITE LE CENTRALI
DI COMMITTENZA
76
La Legge Regionale 14 maggio 2012, n. 12, concernente "Istituzione della Stazione Unica
Appaltante della Regione Marche (SUAM)"38, ha disciplinato le competenze e l'organizzazione
della medesima SUAM, ed ha assegnato alla Giunta regionale il termine del 31 dicembre
2012 per costituire la SUAM, nonché per definire tempi e modalità dirette ad assicurarne
l'operatività riguardo ai soggetti che sono tenuti ad avvalersi della medesima 39.
L'articolo 4, della Legge Regionale n. 12/2012, ha stabilito che sono tenuti ad avvalersi
della SUAM, per le procedure contrattuali concernenti la realizzazione di lavori pubblici e
l'acquisizione di beni e servizi, anche gli Enti del Servizio sanitario regionale, per i quali la
SUAM esercita anche le funzioni di cui all'articolo 2, comma 67-bis, della legge n. 191/2009,
38
Come riportato nella Relazione alla Parifica del Rendiconto Regionale anno 2013 (Deliberazione n. 55/2014/PARI),
la Regione Marche, nel 2013, con decreto del dirigente del Servizio Sanità n. 6 del 28/2/2013, ha costituito il Gruppo
di lavoro per l’individuazione dei beni e servizi da acquisire mediante procedure contrattuali gestite dalla SUAM.
Con deliberazione della Giunta regionale n. 649 del 6/5/2013:
1)
è stato approvato il piano triennale 2014-2016 degli acquisti di beni e servizi per gli enti del Servizio sanitario
regionale mediante procedure contrattuali gestite dalla Stazione unica appaltante (SUAM). Il programma per la
fase di prima sperimentazione – anno 2014 – riguarda quattro categorie merceologiche: aghi e siringhe, antisettici
e disinfettanti, presidi antidecubito, cancelleria;
2)
è stato dato mandato al dirigente del Servizio Sanità di individuare formalmente, sentito il Coordinamento degli
Enti del SSR, il personale tecnico preposto sia alla definizione delle caratteristiche tecniche omogenee e dei relativi
costi parametrici di tutti i beni e servizi elencati nel piano triennale, sia alla redazione della progettazione tecnica
ed estimativa da porre a base delle relative procedure.
Con successivo decreto del dirigente del Servizio Sanità n. 34 del 29/5/2013:
1)
sono stati costituiti i quattro gruppi tecnici per le altrettante categorie merceologiche del programma per la fase
di prima sperimentazione - anno 2014;
2)
sono stati assegnati ai gruppi tecnici i compiti di definire le caratteristiche tecniche omogenee ed i relativi costi
parametrici e di redigere la progettazione tecnica ed estimativa da porre a base di gara;
3)
è stata stabilita la data del 30 settembre 2013, quale termine ultimo per la conclusione dei lavori da parte dei
gruppi tecnici per le categorie merceologiche aghi e siringhe, antisettici e disinfettanti, cancelleria, e la data del
31 gennaio 2015 quale termine ultimo per la conclusione dei lavori per la categoria merceologica presidi
antidecubito.
Con deliberazione della Giunta regionale n. 1468 del 28/10/2013, è stato approvato lo schema di convenzione tra la
SUAM e gli Enti del Servizio sanitario regionale nell’ambito delle procedure contrattuali per l’acquisizione di beni e
servizi e per la realizzazione dei lavori, è stato incaricato il direttore della SUAM alla sottoscrizione di tale convenzione
ed è stata approvata la modulistica utile alle procedure per la conclusione e l’esecuzione dei contratti pubblici finalizzati
all’acquisizione di beni.
Tale modulistica è stata successivamente modificata con deliberazioni della Giunta regionale n. 1657 del 9/12/2013 e
n. 15 del 20/01/2014.
Infine, con deliberazione della Giunta regionale n. 1752 del 27/12/2013, sono state ridefinite le date del piano triennale
degli acquisti di beni e servizi, di cui alla DGR n. 649/2013, limitatamente alle categorie merceologiche del programma
per la fase di prima sperimentazione - anno 2014 – e stabilita la data del 31 dicembre 2013, quale termine ultimo per
la conclusione dei lavori da parte dei gruppi tecnici, e quella del 31 marzo 2014, quale termine ultimo per la
trasmissione alla SUAM della progettazione tecnica ed estimativa per le categorie merceologiche aghi e siringhe,
antisettici e disinfettanti, cancelleria.
Alla fine dell’anno 2013, i gruppi tecnici hanno trasmesso al Servizio sanità la documentazione tecnica/estimativa
prevista.
Tale legge regionale, ha affidato alla SUAM, tra l'altro, la gestione delle procedure contrattuali per la realizzazione di
lavori pubblici e l'acquisizione di beni e servizi, includendo la valutazione della possibilità di unificazione o di
articolazione per lotti; la definizione della procedura di scelta del contraente e del criterio di aggiudicazione; la
redazione degli atti, ad eccezione del progetto tecnico ed estimativo; la nomina della commissione aggiudicatrice e
giudicatrice; lo svolgimento della procedura; l'individuazione degli elementi per la definizione del contenzioso giudiziale
e stragiudiziale; il supporto per la stipula del contratto; la raccolta dei dati relativi all'esecuzione; il monitoraggio delle
variazioni e del prolungamento dei termini della medesima esecuzione; la pubblicazione, sul sito informatico
dell'Osservatorio dei contratti, dei programmi e dei bandi gestiti; la formazione di una banca dati dei prezzi relativi ai
beni e ai servizi e la diffusione di tali dati.
39
77
e cioè di centrale per gli acquisti e l'aggiudicazione delle procedure di gara per
l'approvvigionamento di beni e servizi.
Con DGRM n. 1670 del 26/11/2012, è stata costituita, a decorrere dal 1° dicembre 2012,
la Stazione Unica Appaltante della Regione Marche (SUAM), che esercita, per gli Enti del
Servizio sanitario regionale, anche le funzioni di centrale regionale per gli acquisti e
l'aggiudicazione delle procedure di gara per l'approvvigionamento di beni e servizi ed opera
per gli stessi quale centrale di committenza, come previsto dalla L.R. n. 12/2012.
Nell’allegato A della DGRM 1670/201240 sono indicati i tempi e le modalità per assicurare
l’operatività della SUAM in fase di prima sperimentazione.
La Regione Marche, nella Relazione sulla regolarità della gestione e sull’efficacia e adeguatezza
del sistema dei controlli interni, trasmessa con nota prot. n. 866516 del 05/12/2014, ha riferito
che:
-
la SUAM sta concludendo la fase di prima sperimentazione, nel corso della quale l’attività
è stata sostanzialmente diretta alle procedure per l’acquisizione di beni e servizi
concernenti il Servizio sanitario regionale, in considerazione della rilevanza, anche in
termini economici, della relativa spesa. Nonostante le difficoltà operative, la Regione
precisa che sono di prossima pubblicazione i bandi relativi agli acquisti di aghi e siringhe,
nonché di antisettici e disinfettanti;
-
sta valutando se designare un soggetto aggregatore o stipulare apposita convenzione con
il Ministero dell’Economia e delle finanze per lo svolgimento, da parte di CONSIP,
dell’attività di centrale di committenza;
40
ALLEGATO A - TEMPI E MODALITÀ PER ASSICURARE L'OPERATIVITÀ DELLA STAZIONE UNICA
APPALTANTE DELLA REGIONE MARCHE (SUAM) IN FASE DI PRIMA SPERIMENTAZIONE
DAL l° DICEMBRE 2012 AL 31 DICEMBRE 2014
Procedure contrattuali
La SUAM avvia le attività concernenti la gestione delle procedure contrattuali per l'acquisizione di beni e servizi da
parte degli Enti del Servizio sanitario regionale.
Individuazione dei beni e servizi
Il direttore del Dipartimento per la Salute e per i Servizi sociali, entro il 31 marzo 2013, sentiti i direttori generali degli
Enti del Servizio sanitario regionale ed il direttore della SUAM, e tenuto conto dei contratti in essere:
a) individua i beni e servizi che devono essere acquisiti mediante procedure contrattuali gestite dalla SUAM;
b) definisce, per i beni e servizi individuati, le specifiche tecniche omogenee, con costi parametrici di riferimento.
Criteri di individuazione dei beni e servizi
L'individuazione dei beni e servizi è effettuata nel rispetto dei seguenti criteri.
E' data priorità ai beni e servizi per i quali è conseguibile una maggiore riduzione di spesa.
Devono essere individuati beni e servizi standardizzabili sulla base di specifiche tecniche omogenee, con costi
parametrici di riferimento.
Devono essere esclusi i beni e servizi per i quali sussiste l'urgenza di acquisizione o per i quali è necessario ricorrere
alla procedura negoziata ai sensi del decreto legislativo n. 163/2006.
Obblighi degli Enti del Servizio sanitario regionale
Gli Enti del Servizio sanitario regionale, per i beni e servizi individuati e a decorrere da tale individuazione:
a) espletano gli adempimenti di cui all'articolo 5, comma 1, della legge regionale n. 12/2012;
b) non possono gestire le procedure contrattuali per l'acquisizione dei medesimi beni e servizi.
Gli Enti del Servizio sanitario regionale, con riferimento alle procedure per l'acquisizione di beni e servizi avviate a
decorrere dal 1° dicembre 2012 e finalizzate alla stipula di contratti ad esecuzione continuata o periodica, prevedono
la facoltà di recesso in caso di conclusione, da parte della SUAM, di procedura contrattuale per i medesimi beni e servizi
a condizioni più convenienti.
78
-
in merito alle scelte da effettuare in relazione alle disposizioni dell’articolo 9 del decreto
legge n. 66/2014, convertito dalla legge n. 89/2014, è in corso un approfondimento;
-
riguardo all’iscrizione nell’elenco dei soggetti aggregatori di una centrale di committenza
per
ciascuna
Regione
non
risultano
fornite
indicazioni
dall’Autorità
nazionale
anticorruzione, alla quale sono stati trasferiti i compiti e le funzioni svolte dall’Autorità di
vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture.
L’ASUR, nell’anno 2013, non ha proceduto all’acquisto di beni e servizi tramite procedure
centralizzate o coordinate di spesa.
Il Collegio Sindacale dell’ASUR ha precisato, nel questionario al rendiconto al Bilancio 2013,
che, la Stazione Unica Appaltante delle Marche (SUAM), che opera come centrale acquisti
regionale per il SSR, nel 2013, non ha aggiudicato alcun appalto. Attualmente, la forma di
accentramento di acquisti utilizzata in ambito ASUR è quella delle Aree Vaste senza personalità,
per cui una Area Vasta (capofila) indice ed aggiudica appalti anche per conto di altra/e Area/e
Vasta/e.
Si rileva dalla Relazione sul Bilancio ASUR 2011 di questa Sezione di Controllo (allegata alla
Deliberazione n. 63/2014), come nell'anno 2011, non essendo operativa la centrale regionale,
la L.R. n. 17 del 22/11/2010, che modificava la L.R. n. 13/2003 (Riorganizzazione SSR), ha
introdotto all'art. 8 bis (Funzioni dell'ASUR) la possibilità che "su richiesta degli altri enti del
servizio sanitario regionale, l'ASUR può operare come centrale di committenza per conto degli
stessi, ai sensi delle disposizioni statali vigenti, per l'acquisizione di forniture o servizi, per
l'aggiudicazione di appalti o la conclusione di accordi quadro di lavori, forniture o servizi".
In virtù di tale disposizione, l'ASUR Marche, con determina n. 341/DG del 22/4/2011, nel 2011,
ha indetto una procedura aperta per l'affidamento del servizio di cassa e Tesoreria unica per
ASUR, Azienda ospedaliera Ospedali Riuniti di Ancona e Azienda Ospedaliera Marche Nord e
poi, con determina n. 930/DG del 12/10/2011, ha proceduto all'aggiudicazione del servizio per
anni cinque. Nella suddetta fattispecie l'ASUR ha la duplice veste di Centrale di committenza e
parte nell'appalto a valle dell'accordo stipulato.
Con riferimento agli acquisti al di fuori convenzioni (Consip), il Direttore Generale dell’ASUR,
con nota prot. n. 7862 del 07/04/2014, ha rappresentato che le motivazioni dell'acquisto
utilizzando le normali procedure di approvvigionamento previste dalla vigenti norme in materia
("acquisti in modo autonomo"), seppur in presenza di convenzioni Consip attive, sono illustrate,
di norma, dal Responsabile del procedimento (RUP) negli atti con i quali la stazione appaltante
rende conoscibile la propria determinazione di addivenire alla conclusione del contratto
79
(determina a contrarre), salvo nei casi in cui si è proceduto alla richiesta di documenti
integrativi/spiegazioni.
Dalle motivazioni estratte da alcune determine, si evince la convenienza economica o
l’indisponibilità dei beni in convenzione.
Si rileva che:
- con Determina del Direttore Generale ASUR n. 145/ASURDG del 12/02/2013, approvata
dalla Giunta Regionale con deliberazione n. 466 del 25/03/2013, è stata disposta l’indizione,
ai sensi dell’art. 1141, comma 2, e dell’art. 124 del D.Lgs. 163/2006 42 s.m.i., una procedura
41
D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 “Codice dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture in
attuazione delle direttive 2004/17/CE e 2004/18/CE.”
Art. 11. Fasi delle procedure di affidamento - comma 2. Prima dell'avvio delle procedure di affidamento dei
contratti pubblici, le amministrazioni aggiudicatrici decretano o determinano di contrarre, in conformità ai propri
ordinamenti, individuando gli elementi essenziali del contratto e i criteri di selezione degli operatori economici e delle
offerte.
42
D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 - Art. 124 - Appalti di servizi e forniture sotto soglia (decreto del Presidente
della Repubblica n. 573/1994) 1. Ai contratti di servizi e forniture sotto soglia non si applicano le norme del presente codice che prevedono
obblighi di pubblicità e di comunicazione in ambito sovranazionale.
2. L'avviso di preinformazione di cui all'articolo 63 è facoltativo ed è pubblicato sul profilo di committente,
ove istituito, e sui siti informatici di cui all'articolo 66, comma 7, con le modalità ivi previste.
3. Le stazioni appaltanti non sono tenute a pubblicare l'avviso sui risultati della procedura di affidamento, di cui
all'articolo 65.
4. I bandi e gli inviti non contengono le indicazioni che attengono ad obblighi di pubblicità e di comunicazione
in ambito sopranazionale.
5. I bandi sono pubblicati nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana - serie speciale - contratti pubblici,
sui siti informatici di cui all'articolo 66, comma 7, con le modalità' ivi previste, e nell'albo della stazione
appaltante. Gli effetti giuridici connessi alla pubblicità decorrono dalla pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale. Si
applica, comunque, quanto previsto dall'articolo 66, comma 15.
6. Ai termini di ricezione delle domande di partecipazione e delle offerte, e di comunicazione dei capitolati e documenti
complementari, si applicano gli articoli 70, comma 1 e comma 10, in tema di regole generali sulla fissazione dei
termini e sul prolungamento dei termini, nonché' gli articoli 71 e 72, e inoltre le seguenti regole:
a) nelle procedure aperte, il termine per la ricezione delle offerte, decorrente dalla pubblicazione del bando nella
Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana non può essere inferiore a quindici giorni;
b) nelle procedure ristrette, nelle procedure negoziate previa pubblicazione di un bando di gara, e nel dialogo
competitivo, il termine per la ricezione delle domande di partecipazione, avente la decorrenza di cui alla lettera a),
non può essere inferiore a sette giorni;
c) nelle procedure ristrette, il termine per la ricezione delle offerte, decorrente dalla data di invio dell'invito, non può
essere inferiore a dieci giorni;
d) nelle procedure negoziate, con o senza bando, e nel dialogo competitivo, il termine per la ricezione delle
offerte viene stabilito dalle stazioni appaltanti nel rispetto del comma 1 dell'articolo 70 e, ove non vi siano
specifiche ragioni di urgenza, non può essere inferiore a dieci giorni dalla data di invio dell'invito;
e) nelle procedure aperte, nelle procedure negoziate previo bando e nel dialogo competitivo, quando del contratto è
stata data notizia con l'avviso di preinformazione, il termine di ricezione delle offerte può essere ridotto a dieci
giorni e comunque mai a meno di sette giorni, decorrenti, nelle procedure aperte, dalla pubblicazione del bando, e
per le altre procedure, dalla spedizione della lettera invito;
f) nelle procedure ristrette e nelle procedure negoziate con pubblicazione di un bando di gara, quando l'urgenza
rende impossibile rispettare i termini minimi previsti dal presente articolo, le stazioni appaltanti, purché' indichino
nel bando di gara le ragioni dell'urgenza, possono stabilire un termine per la ricezione delle domande di
partecipazione, non inferiore a dieci giorni dalla data di pubblicazione del bando di gara nella Gazzetta Ufficiale
della Repubblica italiana; e, nelle procedure ristrette, un termine per la ricezione delle offerte non inferiore a cinque
giorni.
7. Il regolamento disciplina, secondo criteri di semplificazione rispetto alle norme dettate dal presente codice, i
requisiti di idoneità' morale, capacità tecnico-professionale ed economico-finanziaria che devono essere posseduti
dagli operatori economici.
8. Quando il criterio di aggiudicazione è quello del prezzo più basso, la stazione appaltante può prevedere nel bando
l'esclusione automatica dalla gara delle offerte che presentano una percentuale di ribasso pari o superiore alla soglia
di anomalia individuata ai sensi dell'articolo 86; in tal caso non si applica l'articolo 86, comma 5.
80
ristretta per l’affidamento del servizio raccolta, trasporto e smaltimento rifiuti radioattivi per
la durata di 30 mesi, con possibilità di rinnovo per ulteriori 6 mesi o possibilità di proroga
del contratto nel rispetto della normativa vigente, per un importo presunto complessivo
annuale di € 63.983,68 +IVA (esclusi gli oneri di pubblicità, nonché le spese relative ad inviti
e comunicazioni che presuntivamente ammontano ad € 5.000,00 + IVA).
Il Direttore Generale ha attestato che, per l’appalto di cui sopra, ai sensi dell’art. 7 della
Legge del 06 Luglio 2012 n. 94 e dell’art. 15 c. 13 lett. d) della Legge del 7 Agosto 2012 n.
135, non risultano presenti opzioni d’acquisto attivabili nella piattaforma CONSIP-MEPA;
- con Determina del Direttore Generale ASUR n. 210/ASURDG del 12/03/2013, avente ad
oggetto: “Licitazione Privata ex D.Lgs 358/92 - Appalto forniture materiale sanitario per
sterilizzazione per l’area Vasta 3 di Macerata, Civitanova Marche e Camerino Aggiudicazione definitiva Appalto”, è stata approvata l’aggiudicazione dell’appalto di
fornitura di che trattasi per un periodo di anni 2 (due), pari a 24 mesi di calendario,
decorrenti dalla data di stipula del contratto e con possibilità, alla scadenza dei contratti, di
disporre una proroga tecnica transitoria degli stessi, nelle more della progettazione,
espletamento ed aggiudicazione di nuova procedura di gara per pari appalto, per un periodo
massimo di 6 mesi, tenuto conto della peculiarità, specificità e criticità dell’oggetto
contrattuale.
Il Direttore Generale ha attestato che, al fine di dare adempimento al disposto di cui al
novellato art. 1, comma 449, ultimo periodo, della L. n. 296/2006, le forniture contemplate
nella determina non sono oggetto di convenzione CONSIP attiva.
Lo stesso ha, altresì, attestato, in ossequio al disposto di cui all’art. 15, comma 13, lettera
d), del D.L. n. 95 del 06/07/2012, convertito con Legge n. 135 del 07/08/2012:
 che la procedura di grande evidenza pubblica di rilevanza comunitaria di cui trattasi, nella
forma della Licitazione Privata esperita in ossequio alla normativa ex D.Lgs 358/92,
vigente all’epoca di indizione della gara (Determina n. 452 del 05/09/2005, approvata
dalla Giunta Regionale con D.G.R.M. n. 29 del 16/01/2006 e Determina n. 671 del
26/11/2005,), alla quale sono ricorsi per la stipula dei contratti di appalto di fornitura dei
beni contemplati nei lotti aggiudicati provvisoriamente, è stata bandita in G.U.R.I. in data
15/02/2006, precedentemente alla data di entrata in vigore del D.L. n. 52 del
07/05/2012, convertito con Legge n. 94 del 06/07/2012, e del D.L. n. 95 del 06/07/2012,
convertito con Legge n. 135 del 07/08/2012, entrambi i quali dispongono che le PP.AA.,
compresi gli Enti del S.S.N., per acquisti di beni e servizi, al di sotto della soglia
comunitaria, ricorrano all’utilizzo degli strumenti di acquisto e negoziazione telematici ex
Consip (MePa);
Comunque la facoltà di esclusione automatica non è' esercitabile quando il numero delle offerte ammesse è inferiore
a cinque; in tal caso si applica l'articolo 86, comma 3.
81

che, tuttavia, in assenza di una specifica norma transitoria che imponga una revoca
d’imperio di procedure ad evidenza pubblica di rilievo comunitario in corso alla data di
entrata in vigore dei citati decreti, per appalti di importo inferiore alla soglia comunitaria,
i risultati della Procedura Ristretta per i lotti indicati nella Determina debbano essere fatti
salvi, nel rispetto del principio dell’economia procedurale e conservazione degli atti;
- con Determina del Direttore Generale della ASUR n. 280 del 10/04/2013, approvata dalla
Giunta Regionale con deliberazione n. 757 del 20/05/2013, è stata disposta l’indizione di
procedure di gara sottosoglia, ai sensi dell’art. 124 del D.Lgs. 163/2006, mediante ricorso
al Mercato Elettronico di Consip, ai sensi dell’art. 328, comma 4, del Regolamento attuativo
(Dpr 207/2010), realizzate attraverso il confronto concorrenziale delle offerte presentate in
risposta a specifiche richieste di offerta (RDO) rivolte ai fornitori abilitati ai Bandi Mepa per
le forniture di prodotti di cancelleria, convivenza ed articoli di pulizia ambientale e personale;
- con Determina del Direttore Generale della ASUR n. 367 del 08/05/2013, approvata dalla
Giunta Regionale con deliberazione n. 902 del 11/06/2013, sono state indette procedure di
gara sottosoglia comunitaria (determinata in € 200.000,00 + iva), ai sensi dell’art. 124 del
D.Lgs. 163/2006, mediante ricorso al Mercato Elettronico di Consip, ai sensi dell’art. 328,
comma 4, del Regolamento attuativo (DPR 207/2010), realizzate attraverso il confronto
concorrenziale delle offerte presentate in risposta a specifiche richieste di offerta (RDO),
rivolte ai fornitori abilitati ai Bandi Mepa per la fornitura di materiale sanitario elementare e
di rapido consumo, unitamente alle macchine maceratrici a titolo gratuito, per l’Area Vasta
3 di Camerino e Macerata;
- con Determina del Direttore Generale della ASUR n. 419/ASURDG del 27/05/2013,
approvata dalla Giunta Regionale con deliberazione n. 1023 del 09/07/2013, è stata richiesta
l’autorizzazione alla spesa ex art. 69 della L.R. 11/2001 per l’affidamento della fornitura
mediante procedura aperta, ai sensi del D.Lgs. n. 163/2006, di materiale sanitario monouso
sterile e non sterile per l’Area Vasta n. 5;
- con Determina del Direttore Generale della ASUR n. 478/ASURDG del 17/06/2013, è stato
autorizzato l’espletamento della procedura ristretta, ai sensi del D.lgs. 12 aprile 2006, n.
163 e s.m.i., per l’appalto della fornitura di un sistema di spettrometria di massa triploquadrupolo con sorgente APCI/ESI, completo di UPLC ed accessori dedicati, per le necessità
del Laboratorio di Tossicologia del Dipartimento di Prevenzione di Pesaro dell’ASUR - Area
Vasta n. 1, per un importo complessivo di € 187.400,00+IVA, con aggiudicazione dell’offerta
economicamente più vantaggiosa, ai sensi dell’art. 83 del D.lgs. n. 163/200643 e s.m.i..
D.lgs. n. 163/2006 - Art. 83. Criterio dell'offerta economicamente più vantaggiosa
1. Quando il contratto è affidato con il criterio dell'offerta economicamente più vantaggiosa, il bando di gara stabilisce
i criteri di valutazione dell'offerta, pertinenti alla natura, all'oggetto e alle caratteristiche del contratto, quali, a titolo
esemplificativo:
a) il prezzo;
b) la qualità;
43
82
Il Direttore Generale, in merito alla fornitura indicata in oggetto, ha attestato che:
- non risultano attive convenzioni stipulate da CONSIP o da altre centrali regionali di
committenza, né risulta attivata o programmata analoga procedura da parte della
stazione unica appaltante della Regione Marche (SUAM) quale centrale regionale di
riferimento;
- la tipologia di prodotto oggetto dell’appalto non è presente sul mercato elettronico della
pubblica amministrazione (M.E.P.A.) e non è attivabile per l’acquisizione del sistema in
oggetto;
-
con Determina del Dirigente della Area Vasta n. 1 – U.O. Acquisti e Logistica – n. 882/AV1 del
27/09/2013, è stata disposta l’ammissione dei candidati alla procedura ristretta, ai sensi del
D.lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e s.m.i., indetta con la sopra riportata Determina n. 478/ASURDG
del 17/06/2013, per l’appalto della fornitura di un sistema di spettrometria di massa triploquadrupolo con sorgente APCI/ESI, completo di UPLC ed accessori dedicati, per le necessità
del Laboratorio di Tossicologia del Dipartimento di Prevenzione di Pesaro dell’ASUR - Area Vasta
n. 1;
- con Determina del Direttore Generale ASUR n. 371/ASURDG del 08/05/2013, approvata dalla
Giunta Regionale con DGR n. 901 del 11/06/2013, è stata indetta procedura di gara negoziata
per l’appalto del Servizio di Assistenza socio-sanitaria da svolgersi all’interno dell’Hospice
c) il pregio tecnico;
d) le caratteristiche estetiche e funzionali;
e) le caratteristiche ambientali e il contenimento dei consumi energetici e delle risorse ambientali dell'opera o del
prodotto;
(lettera così sostituita dall'art. 1, comma 1, lettera i), d.lgs. n. 113 del 2007)
f) il costo di utilizzazione e manutenzione;
g) la redditività;
h) il servizio successivo alla vendita;
i) l'assistenza tecnica;
l) la data di consegna ovvero il termine di consegna o di esecuzione;
m) l'impegno in materia di pezzi di ricambio;
n) la sicurezza di approvvigionamento e l’origine produttiva;
(lettera così modificata dall'art. 9, comma 4-bis, legge n. 89 del 2014)
o) in caso di concessioni, altresì la durata del contratto, le modalità di gestione, il livello e i criteri di aggiornamento
delle tariffe da praticare agli utenti.
2. Il bando di gara ovvero, in caso di dialogo competitivo, il bando o il documento descrittivo, elencano i criteri di
valutazione e precisano la ponderazione relativa attribuita a ciascuno di essi, anche mediante una soglia, espressa con
un valore numerico determinato, in cui lo scarto tra il punteggio della soglia e quello massimo relativo all'elemento cui
si riferisce la soglia deve essere appropriato.
3. Le stazioni appaltanti, quando ritengono la ponderazione di cui al comma 2 impossibile per ragioni dimostrabili,
indicano nel bando di gara e nel capitolato d'oneri, o, in caso di dialogo competitivo, nel bando o nel documento
descrittivo, l'ordine decrescente di importanza dei criteri.
4. Il bando per ciascun criterio di valutazione prescelto prevede, ove necessario, i sub-criteri e i sub-pesi o i subpunteggi. Ove la stazione appaltante non sia in grado di stabilirli tramite la propria organizzazione, provvede a
nominare uno o più esperti con il decreto o la determina a contrarre, affidando ad essi l'incarico di redigere i criteri, i
pesi, i punteggi e le relative specificazioni, che verranno indicati nel bando di gara.
(comma così modificato dall'art. 1, comma 1, lettera u), d.lgs. n. 152 del 2008)
5. Per attuare la ponderazione o comunque attribuire il punteggio a ciascun elemento dell'offerta, le stazioni appaltanti
utilizzano metodologie tali da consentire di individuare con un unico parametro numerico finale l'offerta più
vantaggiosa. Dette metodologie sono stabilite dal regolamento, distintamente per lavori, servizi e forniture e, ove
occorra, con modalità semplificate per servizi e forniture. Il regolamento, per i servizi, tiene conto di quanto stabilito
dal decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 13 marzo 1999, n. 117 e dal decreto del Presidente del Consiglio
dei Ministri 18 novembre 2005, in quanto compatibili con il presente codice.
83
dell’Area Vasta 3 presso l’Ospedale di S. Severino Marche, secondo il criterio dell’offerta
economicamente più vantaggiosa valutabile, ai sensi dell’art. 83 del D.lgs. 12 aprile 2006, n.
163 e s.m.i..
Il Collegio Sindacale, ha attestato, nel questionario sul Bilancio 2013, che l'Azienda, nei casi di
rescissione del contratto e nelle more di espletamento delle gare indette in sede centralizzata
o aziendale, ha stipulato nuovi contratti per assicurare la disponibilità dei beni e dei servizi
indispensabili per l'attività gestionale ed aziendale.
Lo stesso Collegio Sindacale ha attestato, altresì, che l’Azienda non ha proceduto accedendo a
convenzioni quadro anche di altre Regioni o tramite affidamento diretto a condizioni più
convenienti in ampliamento di contratto stipulato da altre Aziende sanitarie attraverso gare di
appalto o fornitura (art. 15, comma 13, lettera b, ult. per., D.L. 95/2012).
L’approvvigionamento dei beni e dei servizi, nel 2012, non è stato effettuato utilizzando le
convenzioni stipulate dalle centrali regionali di riferimento (art. 1, commi 449 e 455 della legge
n. 296/2006 – finanziaria 2007) o con altre Aziende Sanitarie.
Il Collegio Sindacale ha attestato, infine, che non vi sono stati acquisti di beni e servizi al di
fuori delle convenzioni e per importi superiori ai prezzi di riferimento.
Si rileva che, con:
• Determina n. 946/ASURDG del 14.10.2011 avente ad oggetto “Piano degli Acquisti
Triennale: anni 2011- 2013. Definizione” è stato approvato il Piano degli Acquisti Triennale,
atto di pianificazione aziendale degli acquisti per il triennio 2011-2013, quale esito del lavoro
di rimodulazione delle risultanze della ricognizione a suo tempo effettuata e nelle more della
riorganizzazione in atto del SSR.
In seguito all’entrata in vigore della Legge Regionale del 26/07/2011, n.17 è stato avviato il
complesso processo di riorganizzazione dell’Azienda, che ha interessato anche l’Area Acquisti.
In particolare:
 con DGRM n. 649 del 06/05/2013 è stato approvato il piano triennale degli acquisti di beni
e servizi per gli enti del servizio sanitario regionale mediante procedure contrattuali gestite
dalla SUAM in qualità di centrale regionale per gli acquisti e l'aggiudicazione delle procedure
di gara e di relativa centrale di committenza, con data di esecutività dei contratti SUAM nel
2014/2017;
 con Determina del Direttore Generale della ASUR n. 420 del 27/05/2013, approvata dalla
Giunta Regionale con Deliberazione n. 1022 del del 09/07/2013, è stato approvato il
84
“Programma degli acquisti di forniture e servizi anni 2013 - 2014 dell’Azienda Sanitaria Unica
Regionale”, comprendente gli acquisti di forniture e servizi (procedure di cui è previsto
l’avvio ovvero contratti che si prevede di stipulare) per gli anni 2013 – 2014, più significativi
e strategici di livello ASUR, di importo pari o superiore ai 200.000,00 euro al netto di Iva,
corrispondente alla soglia di importo dei contratti pubblici di appalto di forniture e servizi di
rilevanza comunitaria.
Nel documento istruttorio della Determina di cui sopra, l’Azienda ha attestato, tenuto conto
della complessità della articolazione organizzativa e territoriale, nonché del processo di
riorganizzazione in atto, di aver scelto di limitare la programmazione:
- alle forniture e servizi più significativi e strategici, in particolare è stato posto un limite
quantitativo inferiore di 200.000,00 euro al netto di Iva, corrispondente alla soglia di
importo dei contratti pubblici di appalto di forniture e servizi di rilevanza comunitaria;
- alle forniture e servizi di livello ASUR, nell’ottica di una progressiva centralizzazione degli
acquisti, laddove ragioni tecniche ed economiche non rendano comunque necessari o
opportuni livelli diversi di acquisto.
Inoltre, in tale atto, è stato stabilito che il Responsabile Unico del Procedimento individuato
dovrà garantire la compatibilità temporale del contratto Asur con la programmazione SUAM,
attraverso l’utilizzo di adeguate opzioni contrattuali e in ogni caso prevedendo l’inserimento nei
documenti contrattuali posti a base di gara della clausola di cui alla DGRM n. 1670 del
26/11/2012, concernente la facoltà di recesso unilaterale anticipato in favore dell’Azienda in
caso di conclusione, da parte della SUAM, di procedura contrattuale per i medesimi beni e
servizi a condizioni più convenienti.
VERIFICA EVENTUALI RINNOVI CONTRATTI DI FORNITURA ATTIVI
CONSIP
Si evidenzia che, secondo recente giurisprudenza del Consiglio di Stato (sentenza 11 aprile
2014 n. 1793 del CdS, Sez. III) l’art. 1 del D.L. n. 95/2012, - nella parte in cui dispone che «le
quantità ovvero gli importi massimi complessivi» delle convenzioni Consip «sono incrementati
in misura pari alla quantità ovvero all’importo originario, a decorrere dalla data di esaurimento
della convenzione stessa, ove questa intervenga prima del 31 dicembre 2012» e che «la durata
delle convenzioni di cui al precedente comma 15 è prorogata fino al 30 giugno 2013, a decorrere
dalla data di esaurimento della convenzione originaria» - viola gli artt. 28 e 31, Dir 2004/18
CE, che precludono la possibilità di affidare contratti pubblici di servizi e forniture senza
85
procedure di gara a evidenza pubblica e vanno quindi disapplicate anche d’ufficio dal giudice
nazionale44.
Pertanto, il rinnovo operato ex lege delle convenzioni della Consip si porrebbe in violazione del
diritto comunitario.
In sede istruttoria è stato richiesto all’Ente se vi abbia fatto ricorso.
L’Azienda, con nota prot. n. 3871 del 05/02/2015, ha attestato che, in merito al rinnovo dei
contratti Consip, prevista dall’art. 1, comma 15 del D.L. n. 95/2012, ritenuto illegittimo dal
Consiglio di Stato, con sentenza n. 1793/2014, perché in violazione del diritto comunitario, non
ha fatto ricorso all’applicazione di tale normativa.
SPESA FARMACEUTICA
QUADRO GIURIDICO DI RIFERIMENTO
La spesa per i medicinali prescritti a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), viene definita
dalla spesa farmaceutica territoriale e dalla spesa farmaceutica ospedaliera 45.
44
Ha osservato la sentenza in rassegna che, il combinato disposto delle citate norme comunitarie impone agli Stati
membri di aggiudicare gli "appalti pubblici facendo ricorso vuoi alla procedura aperta o ristretta, vuoi, nelle circostanze
specifiche espressamente previste all’art. 29 della direttiva 2004/18, al dialogo competitivo, vuoi ancora, nelle
circostanze specifiche espressamente elencate agli artt. 30 e 31 della medesima direttiva, ad una procedura negoziata.
L’aggiudicazione di appalti pubblici mediante altre procedure non è autorizzata dalla detta direttiva» (Corte di Giustizia
CE, sez. III, 10 dicembre 2009, causa C-299/08, punto 29).
E’ consentito di ricorrere ad una procedura negoziata, con o senza pubblicazione del bando di gara, solo nei casi
espressamente individuati dagli artt. 30 e 31 della Direttiva.
Il rinnovo operato ex lege delle convenzioni della Consip si pone pertanto in violazione del diritto comunitario.
Mutatis mutandis, si sta ripetendo la situazione di contrasto con l’ordinamento comunitario determinato dall’art. 6 ,
comma 2, ultimo periodo della legge 24 dicembre 1993, n. 537 che, ammettendo il rinnovo tacito dei contratti per la
fornitura di beni e servizi della pubblica amministrazione delle pubbliche amministrazioni, determinò l’apertura di una
procedura di infrazione nei confronti del nostro Paese, recata dal parere motivato della Commissione europea
n.2003/2110 del 16 dicembre 2003, chiusasi a seguito dell’abrogazione della norma in parola ad opera dell’art. 23
della legge 18 aprile 2005.
Né a diverso avviso conduce la considerazione in ordine alla natura transitoria ed emergenziale delle norme in
questione.
Né la natura transitoria della norma né tanto meno la finalità di risparmio per le Finanze pubbliche in periodo di
necessaria "spending review" consentono la violazione della normativa comunitaria e la connessa distorsione delle
regole concorrenziali.
Va pertanto affermato che l’art. 1 del d.l. 95/2012 nella parte in cui dispone «le quantità ovvero gli importi massimi
complessivi» delle Convenzioni CONSIP «sono incrementati in misura pari alla quantità ovvero all’importo originario, a
decorrere dalla data di esaurimento della convenzione stessa, ove questa intervenga prima del 31 dicembre 2012» e
che «la durata delle convenzioni di cui al precedente comma 15 è prorogata fino al 30 giugno 2013, a decorrere dalla
data di esaurimento della convenzione originaria» contrasta con il diritto comunitario e va disapplicato.
La spesa farmaceutica territoriale indica l’insieme della spesa riferibile ai farmaci rimborsabili di fascia A,
distribuiti:
• attraverso le farmacie pubbliche e private convenzionate;
• attraverso la distribuzione diretta intesa come la distribuzione, per il tramite delle strutture ospedaliere e dei
presidi delle aziende sanitarie locali, di medicinali agli assistiti per la somministrazione presso il proprio domicilio. La
distribuzione diretta può avvenire anche attraverso specifici accordi con le farmacie territoriali, pubbliche e private
(distribuzione per conto).
45
86
Le Regioni sono divenuti attori rilevanti ai fini del contenimento della spesa farmaceutica,
poiché il contenimento dei costi è una conseguenza diretta del sistema di distribuzione da
queste prescelto, implicando la distribuzione diretta uno sconto medio del 50 per cento per le
ASL che acquistano i farmaci direttamente dalle ditte produttrici 46.
La spesa farmaceutica viene ulteriormente definita in:
• spesa farmaceutica convenzionata, ovvero l’erogazione di medicinali a carico del SSN da
parte delle farmacie aperte al pubblico. La dispensazione avviene previa presentazione della
prescrizione medica su ricettario SSN e riguarda i medicinali ricompresi nei Livelli Essenziali
di Assistenza Sanitaria (LEA);
• spesa farmaceutica non convenzionata, ovvero, la spesa farmaceutica ospedaliera
unitamente alla spesa derivante dai farmaci dispensati attraverso la distribuzione diretta.
I VINCOLI PREVISTI DALL’ORDINAMENTO
Il Decreto Legge 28 aprile 2009, n. 39, convertito, con modificazioni, dalla Legge 24 giugno
2009, n. 77, all’art. 13, ha introdotto alcune disposizioni di razionalizzazione della farmaceutica
territoriale.
Le principali misure hanno riguardato:
- la riduzione del 12 per cento dei prezzi dei farmaci equivalenti;
- una trattenuta dell’1,4 per cento dell’importo dovuto alle farmacie per la distribuzione dei
farmaci;
- la rimodulazione, per i farmaci equivalenti, delle quote di spettanza dell’azienda
farmaceutica, del grossista e del farmacista sul prezzo di vendita al pubblico dei farmaci;
- rideterminazione, nella misura del 13,6 per cento, del tetto di spesa della farmaceutica
territoriale.
Rientrano nella distribuzione diretta le prestazioni farmaceutiche, destinate al consumo al domicilio, erogate:
- alla dimissione da ricovero o da visita specialistica, limitatamente al primo ciclo terapeutico completo;
- ai pazienti cronici e/o soggetti a piani terapeutici;
- ai pazienti in assistenza domiciliare, residenziale o semiresidenziale;
- da parte delle farmacie convenzionate, pubbliche o private, per conto delle Aziende sanitarie locali.
46
Le Regioni hanno la facoltà di attivare la distribuzione diretta dei farmaci di fascia A contenuti nel PH-T
(Prontuario Ospedale Territorio), introdotto dall’AIFA con la determinazione 29 ottobre 2004, che rimanda al
Prontuario quale strumento per garantire la continuità assistenziale. L'adozione del PH-T, per entità e modalità dei
farmaci elencati, dipende dall’assetto normativo, dalle scelte organizzative e dalle strategie assistenziali definite e
assunte da ciascuna Regione.
La spesa farmaceutica ospedaliera indica, invece, la spesa riferibile ai medicinali di fascia H acquistati o resi
disponibili all’impiego da parte delle strutture sanitarie direttamente gestite dal Servizio Sanitario Nazionale, ad
eccezione dei medicinali dispensati in distribuzione diretta.
87
Dal 2010, il Decreto Legge 1 luglio 2009, n. 78, convertito, con modificazioni, dalla Legge 3
agosto 2009, n. 102, ha rideterminato al 13,3% (con un risparmio quantificato in 800 milioni
di euro) il tetto della spesa farmaceutica territoriale.
Successivamente, il Decreto Legge 31 maggio 2010, n. 78, convertito, con modificazioni, dalla
Legge 30 luglio 2010, n. 122:

ha rideterminato le quote di spettanza dei grossisti e dei farmacisti, sul prezzo di vendita
al pubblico dei farmaci di classe A interamente rimborsati dal SSN, rispettivamente, al 3
per cento (precedentemente al 6,65%) e al 30,35% (precedentemente al 26,7%);

ha previsto un’ulteriore quota di sconto del 3,65%, trattenuta dal SSN sul prezzo di vendita
al pubblico dei farmaci interamente rimborsati dal SSN al netto dell’IVA, ripartita,
rispettivamente, per l’1,82% a carico delle farmacie, e per 1,83% a carico delle aziende
farmaceutiche. Queste ultime, sulla base di tabelle approvate dall’AIFA e definite per
regione e per singola azienda, corrispondono l’importo direttamente alle regioni (payback47);

ha spostato un valore di 600 milioni di euro annui, dalla spesa farmaceutica ospedaliera a
quella territoriale;

ha determinato la predisposizione di tabelle di raffronto tra la spesa farmaceutica
territoriale delle singole regioni, incidendo sulle soglie prescrittive dei farmaci generici da
parte dei medici del SSN;

ha rinviato ad un accordo in Conferenza Stato-regioni la fissazione delle procedure per
l'acquisto diretto dei medicinali da parte delle ASL;

ha stabilito che l'AIFA, dal 2011, fissi i limiti di rimborso dei medicinali equivalenti di classe
A , in misura idonea a realizzare un risparmio di spesa non inferiore a 600 milioni di euro
annui. I risparmi restano nelle disponibilità regionali;

ha previsto, dal 1 giugno al 31 dicembre 2010, una riduzione del prezzo dei medicinali
equivalenti del 12,5 per cento.
Il meccanismo di ripiano del pay-back nasce per venire incontro all'esigenza di una maggiore flessibilità del mercato
farmaceutico, consentendo da un lato l'erogazione di risorse economiche alle Regioni a sostegno della spesa
farmaceutica di ciascuna, e dall'altro l'opportunità per le aziende farmaceutiche di effettuare le scelte sui prezzi dei
loro farmaci, sulla base delle proprie strategie di intervento sul mercato.
E' stato previsto con norma della Finanziaria 2007 e permette alle aziende farmaceutiche di chiedere all'AIFA la
sospensione della riduzione dei prezzi del 5%, a fronte del contestuale versamento in contanti (pay back) del relativo
valore su appositi conti correnti individuati dalle Regioni.
47
Il sistema del Pay back opera quindi quale meccanismo di ripiano in caso di mancato raggiungimento degli obiettivi di
spesa programmata.
88
In seguito, l’articolo 17 del Decreto Legge 6 luglio 2011, n. 98, convertito, con modificazioni,
dalla Legge 15 luglio 2011, n. 111 ha stabilito un incremento del livello di finanziamento del
SSN per gli anni 2013 e 2014 inferiore a quello previsto dalla legislazione previgente, rinviando,
per il raggiungimento delle riduzioni di spesa, a modalità da stabilirsi in sede di intesa StatoRegioni, da stipularsi entro il 30 aprile 2012. In caso di mancata Intesa, come avvenuto, è
prevista, nel biennio 2013-2014, l’applicazione di una pluralità di interventi sulla spesa
sanitaria.
Per la spesa farmaceutica, il Decreto Legge 98/2011 ha esteso alle aziende farmaceutiche, a
decorrere dal 2013, la partecipazione al ripiano della spesa ospedaliera (precedentemente a
carico delle sole Regioni) tramite il meccanismo del pay-back (prima previsto solo per la spesa
territoriale),
prevedendo
di
disciplinare
le
modalità
di
attuazione
con
un
decreto
interministeriale. In caso di mancata adozione, come avvenuto, per garantire gli effetti
finanziari programmati, a decorrere dal 2013 il tetto della spesa farmaceutica territoriale è
rideterminato in diminuzione.
In ultimo, l’articolo 15 del Decreto Legge 06 luglio 2012, n. 95, convertito, con modificazioni,
dalla Legge 07 agosto 2012, n. 135 ha proseguito e precisato le misure di razionalizzazione e
contenimento della spesa farmaceutica introdotte dall’articolo 17 del D.L. 98/2011.
Per quanto riguarda la spesa farmaceutica territoriale:
 il tetto per la spesa farmaceutica territoriale (a livello nazionale ed in ogni regione) per il
2012 viene portato dal 13,3 al 13,1 per cento. Dal 2013 decresce fino all’11,35 per cento;
 i titoli degli sconti dovuti al SSN dai farmacisti e dalle aziende farmaceutiche sui medicinali
di fascia A erogati in regime di SSN vengono incrementati.
In particolare, viene incrementato da 1,82 a 2,25 punti percentuali l’ulteriore titolo di sconto
che il SSN trattiene sulla quota di spettanza delle farmacie. Lo sconto è commisurato sul
prezzo di vendita al pubblico dei farmaci al netto dell’IVA, lasciando peraltro inalterati gli
sconti già previsti a normativa vigente.
Contestualmente, viene incrementata da 1,83 al 4,1 punti la misura percentuale delle
somme che le aziende farmaceutiche, sulla base di tabelle approvate dall’AIFA e definite per
Regione e per singola Azienda, devono corrispondere, con il meccanismo del pay-back, alle
Regioni medesime, in rapporto al prezzo di vendita al pubblico (al netto dell'IVA) dei
medicinali erogati in regime di SSN48;
48
Ai sensi dell’ultimo periodo del comma 6 dell’articolo 11 del D.L. 78/2010
89
 il sistema di remunerazione della filiera distributiva del farmaco, deve essere ridefinito sulla
base di un accordo tra l'AIFA e le Associazioni di categoria maggiormente rappresentative.
Il termine, originariamente fissato al 1° gennaio 2013, è stato posticipato dalla Legge di
stabilità 2013 (Legge 24 dicembre 2012, n. 228, articolo 1, commi 388 e 394) al 30 giugno
2013, ulteriormente prorogabile al 31 dicembre 2013. Solo con l'entrata in vigore del nuovo
metodo di remunerazione, perdono di efficacia le disposizioni che prevedono l'imposizione
di sconti e trattenute su quanto dovuto alle farmacie per le erogazioni in regime di SSN;
 il meccanismo di ripiano totalmente a carico della filiera farmaceutica (aziende, grossisti,
farmacisti) viene confermato anche se, sempre a decorrere dal 2013, il pay-back sarà
erogato dalle aziende farmaceutiche per il 25 per cento alle sole Regioni che hanno superato
il tetto e per il restante 75 per cento a tutte le Regioni, secondo la percentuale del riparto
del fabbisogno indistinto del SSN.
Con Decreto Legge 30 dicembre 2013, n. 150, convertito, con modificazioni, dalla Legge 27
febbraio 2014, n. 15, art. 7, è stata prorogata al 1 gennaio 2015, l'entrata in vigore del nuovo
modello di remunerazione della filiera distributiva del farmaco.
Per quanto riguarda la spesa farmaceutica ospedaliera:
 il tetto della farmaceutica ospedaliera (a livello nazionale ed in ogni Regione), dal 2013 viene
portato da 2,4 a 3,5 punti percentuali;
 il ripiano, a decorrere dal 2013, in caso di sforamento del tetto è a carico delle aziende
farmaceutiche per una quota pari al 50 per cento del valore eccedente il livello nazionale.
Le aziende effettuano versamenti (pay-back) alle Regioni e alle Province autonome in
proporzione alla quota di riparto delle complessive disponibilità del SSN, al netto delle quote
relative alla mobilità interregionale. Il restante 50 per cento dello sforamento rimane a carico
delle sole Regioni nelle quali si sia superato il limite, in proporzione ai rispettivi valori
eccedenti.
Relativamente agli obiettivi 2013 in materia di contenimento della spesa farmaceutica, la
Sezione ha proceduto alle verifiche relative a:
 rispetto del limite della spesa farmaceutica territoriale (convenzionata, diretta e per conto),
determinato nella misura del 11,35% del finanziamento complessivo ordinario del SSN;
 rispetto del limite della spesa farmaceutica ospedaliera, determinato nella misura del 3,5%
del finanziamento complessivo ordinario del SSN;
 attuazione della distribuzione diretta dei farmaci.
90
VERIFICA CIRCA IL RISPETTO DEL LIVELLO DI SPESA FARMACEUTICA
TERRITORIALE
La Sezione, come evidenziato in sede di giudizio di parifica del Rendiconto Regionale
(Deliberazione n. 55/2014/PARI), ha verificato che, nell’anno 2013, la Regione Marche non ha
rispettato i tetti di spesa per l’assistenza farmaceutica territoriale, nella misura del 11,35%,
come stabilito dall’art. 15, co. 2, D.L. n. 95/2012.
La percentuale della spesa è stata pari al 11,5%, di poco superiore al limite, comunque in
riduzione rispetto al 12,26% dell'anno 2012 (i dati indicati sono stati ricavati dal documento
"Monitoraggio della spesa farmaceutica regionale gennaio dicembre 2013 CONSUNTIVO"
redatto da AIFA in data 29/4/2014).
In relazione alla spesa farmaceutica territoriale, la Sezione regionale ha effettuato ulteriori
verifiche, con i seguenti esiti:

la Regione Marche, per l’attuazione del D.L. n. 95/2012, convertito in Legge n. 135 del
07/08/2012, con DGR n. 1696/2012, in materia di “Monitoraggio e controllo della spesa
farmaceutica territoriale”, ha fornito ai Direttori Generali degli Enti del SSR indicatori di
risultato e standard di riferimento;

con DGR n. 279/2013 sono stati approvati i nuovi accordi per la DPC (distribuzione per
conto) con riduzione dei margini per il distributore intermedio e per le Farmacie e sono
stati individuati i principi attivi da erogare in distribuzione diretta;

con DGR 550/2013 sono state definite le linee guida e i centri prescrittori dei nuovi principi
attivi, ad alto costo, per il trattamento dell’epatite C con distribuzione diretta dei medicinali
corrispondenti;

con Decreto ARS n. 58 del 22 novembre 2013 sono stati individuati i centri autorizzati alla
diagnosi, al rilascio del piano terapeutico e dei centri autorizzati alla prescrizione di specifici
principi attivi e definito il modello regionale per la redazione del piano terapeutico (PT).
La Regione Marche, ha attestato che, dal punto di vista economico, l’incremento dello sconto
sulle farmacie previsto per legge, dall’1,82% al 2,25%, comporterà una riduzione indiretta dei
costi nel 2012-2014.
La Regione ha attestato, altresì, che, avendo anche nell’anno 2013 raggiunto l’equilibrio
economico, ha comunque garantito la copertura dei maggiori costi sostenuti.
91
La Regione ha riferito che, per il 2014, è allo studio una serie di iniziative che dovrebbe
permettere alla Regione Marche di rientrare nel tetto di spesa: attivazione di un percorso per
il monitoraggio dell'appropriatezza della prescrizione farmaceutica, incremento dei farmaci con
brevetto scaduto con definizione di specifici obiettivi per classi farmacologiche ad alto impatto
economico, incremento dell'uso dei farmaci biosimilari.
VERIFICA CIRCA IL RISPETTO DEL LIVELLO DI SPESA FARMACEUTICA
OSPEDALIERA
La Sezione ha, altresì, verificato che la Regione Marche non ha rispettato nel 2013 il tetto per
la spesa farmaceutica ospedaliera, determinato nella misura del 3,5%, come stabilito dall’art.
15, co. 4, D.L. n. 95/2012.
La Sezione ha verificato che la Regione Marche, con DGR 1696/2012, in materia
di
“Monitoraggio e controllo della spesa farmaceutica ospedaliera”, ha fornito ai Direttori Generali
degli Enti del SSR indicatori di risultato e standard di riferimento, finalizzati alla riduzione dei
costi per effetto della riduzione dei tetti previsti per gli anni 2012-2013, rispettivamente fissati
al 2,4% e al 3,5%.
La Regione Marche ha attestato che:

nella seduta di Giunta n. 1199 del 02/08/2013, è stato approvato l’aggiornamento al primo
semestre 2013 del PTOR (prontuario terapeutico ospedaliero regionale) come riferimento
per i relativi PTO di Area Vasta.

nella seduta di Giunta n. 148 del 17/02/2014, è stato approvato l’aggiornamento del
secondo semestre 2013 del PTOR (prontuario terapeutico ospedaliero regionale), come
riferimento per i relativi PTO di Area Vasta.
E’ stata aggiudicata, da parte dell’ASUR, la prima parte della gara regionale per i medicinali
con determina n. 802 del 25/10/2013.
La Regione, come già evidenziato in sede di giudizio di parifica del Rendiconto Regionale anno
2013 (Deliberazione n. 55/2014/PARI), ha segnalato che la percentuale di spesa della Regione
Marche è inferiore alla media nazionale (4% contro una media del 4,22%) ed ha evidenziato
che i limiti previsti per la spesa farmaceutica ospedaliera da sempre sono oggetto di
contestazione da parte delle Regioni perché considerati non adeguati e che la spesa ospedaliera
risente dell’immissione in commercio dei nuovi medicinali e della distribuzione, da parte delle
farmacie ospedaliere, dei farmaci in fascia H. In entrambi i casi si tratta di prodotti ad alto
costo, frutto di biotecnologie ed utilizzati per il trattamento di patologie oncologiche,
92
autoimmuni (es. artrite reumatoide), degenerative (es. sclerosi multipla), epatite C e l’HIV,
altamente invalidanti e sempre di grande impatto sociale, in molti casi assunti a domicilio del
paziente. Inoltre, il dato è influenzato dalle caratteristiche di anzianità della popolazione
assistita.
I dati indicati sono stati ricavati dal documento "Monitoraggio della spesa farmaceutica
regionale gennaio dicembre 2013 CONSUNTIVO", redatto da AIFA in data 29/4/2014, come
precisato dalla Regione.
Tuttavia, ai fini della verifica degli Adempimenti, la Regione è dichiarata adempiente se ha
registrato un equilibrio economico complessivo, ai sensi dell’art. 5, comma 5 della Legge n.
222/2007.
La Regione Marche ha riferito che, ad oggi, non è ancora completata l’istruttoria
sull’adempimento in oggetto per l’anno 2013 da parte del Tavolo di monitoraggio degli
Adempimenti LEA.
VERIFICA SUI COSTI COMPLESSIVI E SULLA DISTRIBUZIONE DIRETTA
Il Collegio Sindacale, nella Relazione al Bilancio 2013 dell’ASUR (verbale n. 10 del 12/06/2014),
ha attestato che il costo per la farmaceutica, pari ad € 437.387.869,00, in linea con il dato
regionale, nonché nazionale, mostra un incremento rispetto all'esercizio precedente.
Lo stesso Collegio Sindacale ha attestato, altresì, che non è stato istituito il ticket regionale,
ma è stato attivato l’incremento della distribuzione diretta dei farmaci, quale misura di
contenimento della spesa.
Il Collegio Sindacale ha, infine, attestato che è stata realizzata in maniera sistematica e non
casuale un’attività di controllo tesa ad accertare il rispetto della normativa in materia di
prescrizione e distribuzione dei farmaci.
Come risulta dal questionario sul Bilancio 2013 dell’ASUR, nel 2013, sono state sostenute le
seguenti spese:
a) Spesa farmaceutica ospedaliera
49.667.381
b) Spesa per la distribuzione diretta
83.986.216
c) Spesa per la distribuzione per conto
56.242.524
d) Spesa farmaceutica convenzionata
247.491.747
Si riporta di seguito, a fini di completezza, il dato regionale aggregato.
93
Tabella Totale Spesa Farmaceutica Regione Marche
A CARICO DEL SSN
TERRITORIALE
(1)
OSPEDALIERA (2)
di cui a
distribuzione
diretta **
TOTALE
(A)=(l) + (2)
VAR. % su
anno
precedente
Compartecipazione
del cittadino
(ticket) (B)
VAR. % su
anno
precedent
e
TOTALE
GENERALE
(A) + (B)
2009
287
223
64
510
2010
280
247
76
527
3,34%
15
27,71%
542
2011
258
251
85
509
-3,44%
22
50,66%
531
2012
233
256
88
488
-4,15%
24
10,65%
513
2013
247
260
88
507
3,9%
25
4,2%
532
11
522
Valori in milioni di Euro
Fonte: Servizio Bilancio della Regione Marche
Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale di controllo per le Marche
VERIFICA CIRCA IL RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI REGIONALI
IN MATERIA DI SPESA FARMACEUTICA
La Regione Marche ha attestato che, al fine di contenere e qualificare la spesa farmaceutica nei
limiti programmati a livello centrale, ha individuato, nel corso degli anni, una serie di
provvedimenti amministrativi quali:
1.
la fornitura dei farmaci del PHT (prontuario ospedale-territorio) in distribuzione per conto
tramite le farmacie convenzionate, grazie alla stipula di specifici accordi regionali con le
organizzazioni sindacali delle farmacie stesse e dei distributori intermedi;
2.
la fornitura diretta da parte delle Aziende Sanitarie del SSR dei farmaci necessari al
trattamento dei pazienti in assistenza domiciliare, residenziale e semiresidenziale;
3.
l’erogazione diretta, al fine di garantire la continuità assistenziale, dei farmaci agli assistiti
nella fase di dimissione dal ricovero ospedaliero o in seguito a visita specialistica
ambulatoriale.
In merito agli obiettivi regionali, per l’anno 2013, relativi alla spesa farmaceutica, si rileva che,
con:
 DGR n. 773 del 28/05/2013, all'interno del piano regionale della Performance 2013-2015,
sono stati individuati gli obiettivi operativi del Servizio Sanità, che sono stati presi a
riferimento per definire gli obiettivi per le Direzioni Generali;
 DGR n. 1659 del 09/12/2013, sono stati approvati i criteri per l'anno 2013 relativi alla
procedura di valutazione dei risultati conseguiti dai Direttori generali dell'ASUR, dell' A.O.U.
94
Ospedali Riuniti di Ancona, dell'A.O. Ospedali Riuniti Marche Nord di Pesaro, dell'INRCA, dal
Direttore del DIRMT, contenuti negli allegati A) e B) della deliberazione.
In particolare, nell’Allegato B, viene indicato quale obiettivo sanitario 2013 la riduzione della
spesa farmaceutica ospedaliera, sotto riportato.
Peso % del
Sub-Obiettivi
Indicatore
Target 2013
Azienda Fonte dati
sub-obiettivo
all'interno
dell’obiettivo
4.2 - Distribuzione Diretta
ospedaliera
Valore File F (Distribuzione
Diretta) 2013/Valore File F
(Distribuzione Diretta) 2012
Obiettivo raggiunto se rapporto
maggiore o uguale a 1
Flussi
ASUR
Ministeriali
ARS
ASUR
100%
Con riferimento agli obiettivi specifici attribuiti dalla Regione all’ASUR, relativi alla spesa per
l'assistenza farmaceutica, il Collegio Sindacale, nel questionario sul Bilancio 2013, ha attestato
che risultano essere stati raggiunti.
In merito alla richiesta, in sede di istruttoria, di informazioni documentate circa il
raggiungimento dei risultati collegati all’obiettivo sopra specificato, precisando il risparmio
finanziario conseguito rispetto alla spesa dell’anno precedente, l’Azienda, con nota prot. n.
3871 del 05/02/2015, ha attestato che, con riferimento agli obiettivi sulla spesa farmaceutica,
con DGRM 1659 del 09/12/2013 la Giunta Regionale ha assegnato all’ASUR il seguente obiettivo
per l’anno 2013.
SUB-OBIETTIVI
4.2 Distribuzione diretta ospedaliera
INDICATORE
TARGET 2013
Valore File F (Distribuzione diretta) 2013 / Obiettivo raggiunto se rapporto maggiore o
Valore File F (Distribuzione diretta) 2012 uguale a 1.
Azienda
ASUR
Fonte dati
Flussi Ministeriali ARS ASUR 100%
Al fine della valutazione del raggiungimento dell’obiettivo regionale da parte dell’Azienda, la
Fonte dati utilizzata per il confronto tra il valore della distribuzione diretta 2013 e quella 2012
è il File “F” relativo alla Farmaceutica convenzionata, distribuzione diretta e per conto, elaborati
dall’ARS per la Regione.
I dati disponibili in Azienda, estrapolati dall’Allegato I alla spesa farmaceutica, riportati in
allegato al Bilancio di esercizio 2012 e 2013, evidenziano un incremento della distribuzione
diretta nel 2013 rispetto al 2012 di € 7.571.787.
95
PESO %
Distribuzione diretta 2012
Distribuzione diretta 2013
76.414.429
83.986.216
Le voci considerate nella distribuzione diretta sono le seguenti:
1. Fornitura diretta di farmaci del PHT
2. Dimissione ospedaliera
3. Post visita specialistica
4. Assistenza domiciliare, programmata e altro
5. Ossigeno liquido e gassoso
6. Farmaci forniti alle RSA e altre strutture extraospedaliere assimilabili
7. Farmaci "H" forniti esclusivamente dalle strutture sanitarie (non somministrati in regime di
ricovero)
8. Farmaci di classe "A 65" sclerosi multipla forniti esclusivamente dalle strutture sanitarie
(non somministrati in regime di ricovero)
9. Farmaci legge 648/1996
10. Farmaci antiblastici per il solo utilizzo domiciliare, legge 448/1998.
Il raggiungimento di tale obiettivo comporta un incremento dei consumi per l’Azienda, a cui
corrisponde un costo evitato nell’ambito della spesa farmaceutica convenzionata dello stesso
anno, per le voci di distribuzione diretta a doppio canale (voci del punto elenco dalla 1 alla 6),
così come previsto dalla L. 405/2001 di conversione del D.L. 347/2001 (art. 8, comma 1).
Il potenziamento della distribuzione diretta comporta un beneficio economico, in quanto tale
canale di distribuzione prevede costi unitari inferiori a quelli che si sosterrebbero se si
comprassero i medesimi farmaci nel canale della farmacia convenzionata; ciò in quanto nel
primo caso in cui l’ASL acquisti direttamente il farmaco dalle ditte produttrici lo sconto
obbligatorio per legge è non inferiore al 50 per cento del prezzo di vendita al pubblico, così
come previsto dalla L. 386/1974 di conversione del D.L. 264/1974 (articolo 9).
MISURE DI CONTROLLO DELL'APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA IN
AMBITO OSPEDALIERO ED IN AMBITO TERRITORIALE
Una prescrizione farmacologica può essere considerata appropriata se effettuata all’interno
delle indicazioni cliniche per le quali il farmaco è stato dimostrato essere efficace e, più in
96
generale, all’interno delle indicazioni d’uso (dose e durata del trattamento). Generalmente,
l’appropriatezza è valutata mediante l’analisi della variabilità prescrittiva e/o dell’aderenza delle
modalità prescrittive a standard predefiniti49.
49
Fonte: Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale
2013. Roma: Agenzia Italiana del Farmaco, 2014
La variabilità prescrittiva è solitamente espressa in termini di volumi (DDD per 1.000 abitanti die) oppure di spesa
(spesa pro-capite) ed evidenzia lo scostamento delle unità in valutazione rispetto alla media del contesto di valutazione:
le Regioni nel contesto nazionale, le Aziende Sanitarie Locali (ASL) nel contesto regionale, i singoli Medici Specialisti o
di Medicina Generale nel contesto locale.
Tuttavia, si deve ricordare che se la variabilità prescrittiva (in eccesso o in difetto rispetto alla media di riferimento)
non spiegata indica potenziali problemi di appropriatezza, una maggiore omogeneità rispetto alla media non è di per
sé sinonimo di appropriatezza prescrittiva.
Per definire l’appropriatezza prescrittiva in senso stretto sono necessarie analisi che permettano di confrontare le
modalità prescrittive con standard predefiniti (analisi dell’aderenza). L’importanza di tali analisi appare giustificata da
alcune principali considerazioni:
- La scarsa aderenza delle modalità prescrittive a standard predefiniti (e.g.: la continuità terapeutica nei trattamenti
cronici) è la principale causa di non efficacia della terapia farmacologica e rappresenta, di conseguenza, un fattore
modificabile essenziale per il miglioramento dello stato di salute del paziente (esito clinico) e la ottimizzazione del
consumo di risorse sanitarie (esito economico);
- L’aderenza al trattamento e, più in generale, il trasferimento delle evidenze scientifiche in pratica clinica, risulta
generalmente insoddisfacente e, soprattutto, non presenta un andamento di significativo miglioramento negli ultimi
anni ancorché l’attenzione verso tale problematica sia diffusa ed in aumento.
Per aderenza delle modalità prescrittive a standard predefiniti, si intende sia l’aderenza alle modalità d’uso dei farmaci
(e.g., l’uso continuativo dei farmaci nei trattamenti cronici) sia l’aderenza alle indicazioni terapeutiche (e.g., la
prescrizione dei farmaci con specifica indicazione per la tipologia di paziente considerato).
Indicatori di prescrizione, di consumo e di aderenza
Gli indicatori di prescrizione, che descrivono la variabilità prescrittiva del medico nelle diverse condizioni cliniche o di
malattia in termini di prevalenza di pazienti, gli indicatori di consumo, che descrivono la variabilità nell’utilizzazione dei
medicinali in termini di volumi o di spesa, e gli indicatori di aderenza, descrittivi dell’aderenza delle modalità prescrittive
a standard predefiniti, possono essere considerati tutti come strumenti essenziali nel processo di governo della spesa
farmaceutica. Proprio al fine di individuare i fenomeni in grado di spiegare la variabilità prescrittiva, gli indicatori di
aderenza sono un necessario completamento nell’interpretazione dei risultati descritti attraverso indicatori di
prescrizione e consumo.
Di seguito, sono approfonditi alcuni elementi a supporto dell’utilità di estendere le attività di valutazione anche agli
indicatori di aderenza.
1. Correlazione agli esiti clinici. L’aderenza delle modalità prescrittive a standard predefiniti, intese come quelle
modalità prescrittive per cui esiste una raccomandazione scientifica, è un fattore positivamente associato al
miglioramento dello stato di salute del paziente (esiti clinici) e alla ottimizzazione/minimizzazione del consumo di
risorse sanitarie (esito economico). In altri termini, l’incremento dell’aderenza, cioè la riduzione dello scostamento tra
pratica clinica e raccomandazioni terapeutiche, è associata ad un miglioramento degli indicatori di esito. Ciò rende gli
indicatori di aderenza una “proxy”, correlabile agli indicatori di esito, disponibile in “corso di trattamento” e funzionale
a eventuali aggiustamenti del percorso. Al contrario, gli indicatori di consumo non sono caratterizzati per una
correlazione con gli esiti clinici ed economici, di conseguenza, la loro variazione, in aumento o in diminuzione, non è
di per sé associabile a una maggior probabilità di esito terapeutico favorevole.
2. Razionalizzazione delle risorse. Gli indicatori di aderenza delle modalità prescrittive a standard predefiniti offrono
una spiegazione qualitativa della spesa sostenuta, evidenziando le modalità attraverso cui tale spesa è stata sostenuta.
Di conseguenza, tali indicatori tenderanno a identificare le aree di sotto-utilizzo, in cui esiste raccomandazione ma non
c’è stata prescrizione (e.g., la ridotta continuità terapeutica nei trattamenti cronici) e, al contempo, le aree di sovrautilizzo delle terapie, in cui, al contrario, non esiste raccomandazione ma c’è prescrizione (l’uso di molecole inutilmente
potenti, e costose, nei pazienti a ridotta severità di malattia). Qualificando la spesa rispetto alle modalità prescrittive,
gli indicatori di aderenza evidenziano aree di risparmio nel breve periodo, nell’ambito della modalità prescrittiva e nella
spesa farmaceutica, e nel medio e lungo periodo, nell’ambito del decorso dello stato di salute e del costo complessivo
di gestione del paziente.
3. Commisurazione del fabbisogno. Gli indicatori di aderenza delle modalità prescrittive a standard predefiniti offrono
la possibilità di calcolare un fabbisogno per la copertura dell’area terapeutica di riferimento. Noto il valore attuale degli
indicatori di aderenza, fissato un valore obiettivo e quantificata la spesa attuale per la categoria di farmaci di riferimento
è possibile stimare l’impatto sulla spesa farmaceutica per la categoria di farmaci di riferimento nell’ipotesi in cui gli
indicatori di aderenza passassero dal valore attuale al valore obiettivo. Tale aspetto appare di fondamentale importanza
ai fini della commisurazione del fabbisogno rispetto agli obiettivi assistenziali. Risulta, inoltre, essenziale in quanto gli
indicatori di variabilità prescrittiva, fissando un benchmark rispetto ad un trend storico o a zone di riferimento, rischiano
di fissare dei valori di riferimento non necessariamente commisurati al soddisfacimento dei bisogni assistenziali (eg, si
possono verificare situazioni di consumi in calo ma comunque in eccesso rispetto al bisogno assistenziale o, per contro,
situazioni di consumi in aumento ma comunque in difetto rispetto al bisogno assistenziale).
4. Prioritarizzazione degli interventi. Gli indicatori di aderenza delle modalità prescrittive a standard predefiniti
descrivono la situazione attuale e la situazione raccomandata. Con ciò esprimono, in misura immediata e quantificata,
97
Le aree dell’appropriatezza d’uso dei farmaci
1.3.1
Appropriatezza d’uso dei farmaci
1.3.1.1
Analisi delle prescrizioni farmaceutiche erogate direttamente dalle strutture pubbliche al fine
di completare il quadro della prescrizione a livello territoriale
1.3.1.2
Valutazione dell’appropriatezza prescrittiva a livello regionale (Analisi dei dati raccolti dal
sistema di monitoraggio delle prescrizioni farmaceutiche)
1.3.1.3
Analisi dei collegamenti tra le informazioni reperibili dal flusso SDO e quello delle prescrizioni
farmaceutiche
1.3.1.4
Revisione della letteratura riguardante la valutazione dell’appropriatezza prescrittiva
Fonte: Ministero della Salute - Progetto Mattone “Misura dell’Appropriatezza” - Roma, 26 settembre 2006
QUADRO GIURIDICO DI RIFERIMENTO
Il quadro giuridico di riferimento dell’appropriatezza prescrittiva è definito dalle seguenti
disposizioni:
la distanza tra situazione attuale e situazione ideale e, quindi, la priorità di intervento. Data la molteplicità di aree
terapeutiche, un “sistema di controllo” o, utilizzando una terminologia economica, una dashboard appare utile per
avere gli elementi empirici per giudicare la criticità di una situazione e, conseguentemente, l’importanza relativa di
attribuzione delle risorse. Rispetto al complesso degli indicatori di aderenza calcolabili e all’elasticità che il
miglioramento di tali indicatori potrebbero avere sulla spesa per la categoria di farmaci di riferimento, ponderando per
il volume della spesa per la categoria di farmaci di riferimento, risulta possibile stimare il beneficio ottenibile dal
miglioramento dei differenti indicatori.
5. Spiegazione della variabilità. Come riportato in precedenza “se una variabilità prescrittiva non spiegata indica
potenziali problemi di appropriatezza, una maggiore omogeneità rispetto alla media non è di per sé sinonimo di
appropriatezza prescrittiva”. L’assenza di una correlazione tra indicatori di consumo e indicatori di aderenza (e di esito)
implica una difficoltà interpretativa ed operativa per l’operatore (e.g., il medico o l’amministratore). Interpretativa,
perché una variabilità rispetto alla media non spiega il motivo della variabilità stessa e non implica necessariamente
un comportamento prescrittivo non appropriato. Operativa, perché una variabilità rispetto alla media, senza una
specificazione dei motivi di tale variabilità, non suggerisce all’operatore la tipologia dell’errore e, conseguentemente,
le adeguate azioni correttive.
6. Indirizzo del cambiamento. La possibilità di disporre, in modo periodico, di indicatori di aderenza delle modalità
prescrittive a standard predefiniti rappresenta una forma di audit clinico. Gli indicatori di aderenza, misurando il grado
di scostamento tra modalità prescrittive e standard predefiniti sulla base delle raccomandazioni scientifiche, si
configurano come uno strumento attraverso cui l’operatore identifica il benchmark terapeutico di riferimento e valuta
il proprio scostamento. Ciò rappresenta un meccanismo di abbattimento dell’eterogeneità prescrittiva tra operatori in
condizioni di pazienti con caratteristiche omogenee e, quindi, omogeneamente trattabili. Gli indicatori di consumo, al
contrario, non esprimendo un riferimento terapeutico, rischiano di aumentare la numerica delle modalità e dei
comportamenti prescrittivi e di non garantire un’uniformità di trattamento su pazienti con analoghe condizioni cliniche.
7. Riduzione dell’eterogeneità. Gli indicatori di aderenza delle modalità prescrittive a standard predefiniti identificano,
per definizione, un benchmark. Ciò comporta due principali implicazioni, l’una sulla centralità e l’altra sull’efficacia del
processo di governo. In primo luogo, stabilendo un riferimento in termini di modalità prescrittiva, l’indicatore limita
potenziali differenze tra gli operatori e tende a garantire un comportamento omogeneo (tendente al benchmark)
rispetto alle forme di accesso alle cure (e.g., uno stesso obiettivo di consumo fissato a differenti regioni potrebbe
essere conseguito in modo non uniforme). In secondo luogo, stabilendo un riferimento in termini di modalità
prescrittiva, solleva l’operatore dalla responsabilità di definire in autonomia le strategie terapeutiche da adottare (e.g.,
un Medico, di fronte ad un obiettivo di consumo, potrebbe incontrare difficoltà nell’identificare i comportamenti
prescrittivi utili al raggiungimento dell’obiettivo).
La combinazione di alcune di queste caratteristiche rendono gli indicatori di aderenza uno strumento decisionale. In
particolare, (1) la correlazione con gli esiti clinici, (2) la razionalizzazione delle risorse, (3) la commisurazione del
fabbisogno e (4) la prioritarizzazione delle risorse possono essere strumentali ai fini delle attività di budget. O anche,
(1) la correlazione con gli esiti clinici, (5) la spiegazione della variabilità, (6) l’indirizzo del cambiamento e (7) la
riduzione dell’eterogeneità possono essere strumentali ai fini delle discussioni tra Aziende Sanitarie Locali e Medici in
merito all’appropriatezza prescrittiva.
98
-
Articolo 32, comma 9 della legge 27/12/1997, n. 449 il quale, tra l'altro, ha previsto che
le Regioni, le Aziende Unità Sanitarie Locali e le Aziende Ospedaliere sono tenute ad
adottare, tempestivamente, azioni correttive nei casi di ingiustificato scostamento dai
valori standard nazionali o locali anche sotto il profilo della qualità, dell'appropriatezza,
dell'accessibilità e del costo delle prestazioni erogate anche attraverso interventi di
formazione indirizzo e coordinamento degli operatori e dei medici del servizio sanitario
regionale;
-
Articolo 87, comma 5 bis della legge 388/2000 che ha previsto l'adozione da parte delle
Regioni delle iniziative per attivare nel proprio territorio il monitoraggio delle prescrizioni
mediche, farmaceutiche specialistiche e ospedaliere;
-
Articolo 8, lettera f) del D.Lgs n. 502/1992 e successive modificazioni e integrazioni che
detta i principi che devono essere contenuti negli accordi che regolamentano il rapporto
fra il SSN e i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta;
-
Articolo 48, comma 1 della Legge 326/2003, che ha disposto che, a decorrere dall'anno
2004, fermo restando quanto già previsto dall'art. 5, comma 1, del Decreto Legge 347,
convertito, con modificazioni, dalla Legge 16 novembre 2001, n. 405, in materia di
assistenza farmaceutica territoriale, l'onere a carico del SSN per l'assistenza farmaceutica
complessiva, compresa quella relativa al trattamento dei pazienti in regime di ricovero
ospedaliero, è fissata, in sede di prima applicazione al 16% come valore di riferimento, a
livello nazionale ed in ogni singola Regione;
-
Legge 222/07, che ha il rimodulato il tetto al 14% per la spesa farmaceutica territoriale
(comprensiva convenzionata e della distribuzione diretta di farmaci di classe "A") e al 2,4%
per la spesa farmaceutica ospedaliera;
-
Articolo 48, comma 5, lettera f), della legge 326/2003 che ha previsto, in caso di
superamento del tetto di spesa, di procedere a ridefinire, anche temporaneamente, nella
misura del 60 per cento del superamento, la quota di spettanza al produttore ;
- Il rimanente 40% del superamento viene ripianato delle Regioni attraverso l'adozione
di specifiche misure in materia farmaceutica, di cui all'art. 4, comma 3, legge 405/2001 e
costituisce adempimento ai fini dell'accesso all'adeguamento del finanziamento del SSN, ai
sensi dell'art. 4 del D.L. 15/04/2002, n. 63, convertito, con modificazioni, dalla legge
15.06.2002, n. 112, e successive modificazioni;
-
Art. 27 - ACN 23/03/05 "Appropriatezza delle cure e dell'uso delle risorse" 50;
50
ACN 23/03/05 - art. 27 "Appropriatezza delle cure e dell'uso delle risorse" così recita:. 1. Il medico di
medicina generale concorre, unitamente alle altre figure professionali operanti nel Servizio sanitario nazionale, a:
a) realizzare la continuità dell'assistenza nel territorio in ragione della programmazione regionale;
b) assicurare l'appropriatezza nell'utilizzo delle risorse messe a disposizione dalla Azienda per l'erogazione dei livelli
essenziali e appropriati di assistenza e in attesa della definizione di linee guida consensuali;
c) ricercare la sistematica riduzione degli sprechi nell'uso delle risorse disponibili mediante adozione di principi di
qualità e di medicina basata sulle evidenze scientifiche;
99
-
D.L. 13 settembre 2012, n. 158, convertito con modificazioni in Legge 8 novembre 2012,
n. 189 (c.d. Decreto Balduzzi), che ha imposto alle Regioni, al fine di garantire su tutto il
territorio nazionale il rispetto dei livelli essenziali di assistenza, di assicurare (art. 10,
comma 2) l'immediata disponibilità agli assistiti dei medicinali a carico SSN erogati
attraverso gli ospedali e le Aziende Sanitarie Locali che, a giudizio della Commissione
Tecnico Scientifica (CTS) dell'AIFA, possiedono, alla luce dei criteri predefiniti dalla
medesima CTS, il requisito della innovatività terapeutica, come definito dall'accordo sancito
in sede di Conferenza Permanente Stato Regioni ma soprattutto, di aggiornare, con
periodicità almeno semestrale, i prontuari terapeutici ospedalieri regionali allo scopo di
operare (art. 10, comma 5) una razionalizzazione dell'impiego dei farmaci da parte delle
strutture pubbliche e consolidare prassi assistenziali e guidare i clinici in percorsi
diagnostico-terapeutici specifici;
-
D.L. 18 ottobre 2012, n. 179 convertito con la legge 17 dicembre 2012, n. 221 (c.d. Decreto
Sviluppo), che ha imposto (art. 13 bis, comma 1) alle Regioni di attenersi alle motivate e
documentate valutazioni espresse da AIFA per quanto riguarda l'adozione di eventuali
decisioni basate sull'equivalenza terapeutica fra medicinali contenenti differenti principi
attivi.
d) operare secondo i principi di efficacia e di appropriatezza degli interventi in base ai quali le risorse devono essere
indirizzate verso le prestazioni la cui efficacia è riconosciuta secondo le evidenze scientifiche e verso i soggetti che
maggiormente ne possono trarre beneficio.
2. Le prescrizioni di prestazioni specialistiche, comprese le diagnostiche, farmaceutiche e di ricovero, del medico di
medicina generale si attengono ai principi sopra enunciati e avvengono secondo scienza e coscienza.
3. Nell'applicazione delle norme di cui all'art. 1, comma 4, del decreto legge 20 giugno 1996, n. 323, convertito con
modificazioni nella legge 8 agosto 1996, n. 425, il quale ha stabilito tra l'altro per le prescrizioni farmaceutiche l'obbligo
da parte di tutti i medici del rispetto delle condizioni e limitazioni previste dai provvedimenti della AIFA, la segnalazione
di eventuali infrazioni all'Ordine professionale di iscrizione e al Ministero della sanità, nonché l'obbligo per il medico di
rimborsare il farmaco indebitamente prescritto, si applicano le procedure e i principi di cui ai successivi commi.
4. E' demandata alla contrattazione regionale la definizione dei contenuti e delle modalità di attuazione dei commi
successivi, secondo quanto disposto dall'art. 14 del presente Accordo.
5. Le Aziende che rilevano comportamenti prescrittivi del medico di medicina generale ritenuti non conformi alle norme
sopra evidenziate, sottopongono il caso ai soggetti individuati all'art. 25, comma 4, deputati a verificare, ai sensi del
comma 5 dello stesso articolo, l'appropriatezza prescrittiva nell'ambito delle attività distrettuali, integrati dal
responsabile del servizio farmaceutico, o da suo delegato, e da un medico individuato dal direttore sanitario della
Azienda
6. L'organismo suddetto esamina il caso entro 30 giorni dalla segnalazione, tenendo conto dei seguenti principi:
a) la ipotesi di irregolarità deve essere contestata al medico per iscritto entro gli ulteriori 15 giorni assegnandogli un
termine non inferiore a 15 giorni per le eventuali controdeduzioni e/o la richiesta di essere ascoltato;
b) il risultato dell'accertamento, esaminate le eventuali controdeduzioni e/o udito il medico interessato, è comunicato
al Direttore generale della Azienda per i provvedimenti di competenza e al medico interessato.
7. La prescrizione farmaceutica è valutata tenendo conto dei seguenti elementi:
a) sia oggetto di occasionale, e non ripetuta, inosservanza delle norme prescrittive dovuta ad errore scusabile;
b) sia stata determinata da un eccezionale stato di necessità attuale al momento della prescrizione, con pericolo di
danno grave alla vita o all'integrità della persona che non possa essere evitato con il ricorso alle competenti strutture
o servizi del S.S.N.;
c) sia stata determinata dalla novità del farmaco prescritto e/o dalla novità della nota AIFA, o di altra legittima norma,
e, comunque, per un periodo non superiore a 30 giorni dalla immissione alla vendita, dall'emanazione ufficiale della
nota AIFA o di altra legittima norma.
100
VERIFICA
ADOZIONE
MISURE
DI
CONTROLLO
APPROPRIATEZZA
PRESCRITTIVA
Il Collegio Sindacale ha attestato, nel questionario sul Bilancio 2013, che l’Azienda ha
attivato misure di controllo dell’appropriatezza prescrittiva, sia in ambito ospedaliero che in
ambito territoriale e le misure adottate risultano adeguate.
PROVVEDIMENTI
REGIONALI
IN
MATERIA
DI
APPROPRIATEZZA
PRESCRITTIVA FARMACI
La Sezione ha verificato che la Regione Marche ha adottato molteplici provvedimenti in tema
di prescrizione di farmaci, compresi quelli utilizzati in ambiente ospedaliero, in un'ottica di
razionalizzazione della spesa e di un uso appropriato di questi:
 DGR 751/07 Accordo integrativo regionale51;
- DGR 135/2007 — Atto di indirizzo assistenza farmaceutica;
- DGR 18707/2008 — Atto di indirizzo per la riduzione della spesa farmaceutica con particolare
riferimento alla spesa ospedaliera;
- DGR 140/2009 — Atto di indirizzo per l'applicazione del sistema dell'appropriatezza
prescrittiva e conseguente ottimizzazione della spesa farmaceutica convenzionata;
- DGR 773/2009 — Raccomandazioni per un uso appropriato delle statine;
- DGR 920/2009 — Istituzione del flusso informativo dati spesa ospedaliera;
51
DGR 751/07 Accordo integrativo regionale - Parte seconda, articoli 50 e 51, individua il sistema
dell'Appropriatezza e definisce gli strumenti e le metodologie in applicazione di quanto riportato nell'art. 27 ACN sopra
riportato. Specificatamente individua:
ART. 51 - GLI ORGANISMI E FUNZIONAMENTO
Il sistema dell' Appropriatezza per la medicina generale è composto da:
Ufficio di Coordinamento delle Attività Distrettuali (UCAD) e Pool di monitoraggio (ad. 25 comma 4 e art. 27, comma
5 dell'ACN)
Unità Valutativa Distrettuale
Osservatorio Regionale per l'Appropriatezza
Tra i vari organismi esiste un legame funzionale — omissis- In particolare il Sistema dell'appropriatezza vuole
supportare ogni medico di medicina generale operante sia come singolo che in forma associata, unitamente alle altre
figure professionali operanti nel Servizio Sanitario Nazionale così come stabilito dall'art. 27, comma 1 dell'ACN, a:
a. realizzare la continuità dell'assistenza nel territorio in ragione della programmazione regionale;
b. assicurare l'appropriatezza nell'utilizzo delle risorse messe a disposizione dall' Azienda per l'e-rogazione dei livelli
essenziali e appropriati di assistenza e in attesa della definizione di linee guida consensuali;
c. ricercare la sistematica riduzione degli sprechi nell'uso delle risorse disponibili mediante adozione di principi di
qualità e di medicina basata sulle evidenze scientifiche;
d. operare secondo i principi di efficacia e di appropriatezza degli interventi in base ai quali le risorse devono essere
indirizzate verso le prestazioni la cui efficacia è riconosciuta secondo le evidenze scientifiche e verso i soggetti che
maggiormente ne possono trarre beneficio.
Tali principi si applicano alle attività prescrittive di prestazioni specialistiche, comprese le diagnostiche, farmaceutiche
e di ricovero, del medico di medicina generale e avvengono secondo scienza e coscienza.
101
- DGR 561/2010 — Farmaci oncologici ad alto costo in day hospital e rendicontati con il file F;
- DGR 1234/2010 — Raccomandazioni per un uso appropriato degli inibitori di pompa
protonica;
- DGR 1228/2010 — Approvazione PTOR e successive versioni di aggiornamento;
- DGR 1233/2010 — Trattamento farmacologico del dolore neoplastico;
- DGR 1763/2010 — Raccomandazioni per un uso appropriato degli antipsicotici;
- DGR 17/2011 — Razionalizzazione della spesa farmaceutica;
- DGR 1151/2011 - Assistenza farmaceutica convenzionata atto di indirizzo all'ASUR;
- DGR 1152/2011 — Assistenza farmaceutica ospedaliera e distribuzione diretta atto di
indirizzo per l'ASUR, le Aziende Ospedaliere e l'INRCA;
- DGR 974/2014 - Disposizioni relative alla promozione dell'appropriatezza e della
razionalizzazione d'uso dei farmaci e dei dispositivi medici e del relativo monitoraggio.
In particolare, con DGR 140 del 02/02/2009 "Atto d'indirizzo per l'applicazione del sistema
dell'appropriatezza prescrittiva e conseguente ottimizzazione della spesa farmaceutica
convenzionata" è stata prevista l'attivazione di un percorso per il monitoraggio della
prescrizione farmaceutica territoriale tramite l'applicazione di specifici procedimenti e secondo
le modalità previste dagli accordi nazionali e regionali in materia (ACN 2005 e s.m.i. e AIR DGR
751/2007).
Con DGR 974 del 07/08/2014 “Disposizioni relative alla promozione dell'appropriatezza e della
razionalizzazione d'uso dei farmaci e dei dispositivi medici e del relativo monitoraggio”, è stato
disposto all'ASUR di riprendere il percorso previsto dalla DGR 140/2009 e inoltre:
a.
analizzare i comportamenti prescrittivi dei MMG (Medici di Medicina Generale) e dei PLS
(Pediatri di Libera scelta), con particolare riferimento ai farmaci e alle categorie
farmacologiche che determinano incrementi sia in termini di spesa sia in termini di DDD;
b.
monitorare e controllare il rispetto delle Note AIFA, delle indicazioni riportate sulle schede
tecniche dei farmaci e la presenza/rispetto dei Piani Terapeutici PT;
c.
progettare ed attuare azioni correttive;
d.
applicare le eventuali sanzioni (la mancata osservanza potrà comportare la valutazione
annuale negativa gestionale del Dirigente della U.O. di riferimento e penalizzazioni sul
salario di risultato ed il recupero del danno erariale procurato);
e.
inviare, con cadenza trimestrale, all'ARS relazioni sull'attività di controllo svolta a livello
delle singole Aree Vaste;
f.
l'ARS provvederà a trasmettere un resoconto di tali relazioni alla Corte dei Conti per quanto
di competenza.
102
Con DGR n. 1228 del 2/8/2010, è stato approvato il Prontuario Terapeutico Ospedale-Territorio
(PTOR)52 ed il Regolamento per il funzionamento dei Prontuari nella Regione Marche: Prontuario
Terapeutico Ospedale-Territorio Regionale (PTOR, Prontuari terapeutici di Area Vasta (PTO AV),
prontuari locali).
Con DGR n. 135 del 26/2/2007, nel quadro della politica regionale sul farmaco, un ruolo
fondamentale è stato attribuito alla Commissione Regionale per l'Appropriatezza Terapeutica
(CRAT)53 e dal Sottogruppo di lavoro di oncoematologia, nominati con decreti nn. 94/S04/2007
e 97/SO4/2009 del dirigente del Servizio Salute (con decreto dirigenziale n. 61/SO4 del
19/06/2008, è stato approvato il regolamento per il funzionamento del CRAT).
Con decreto del dirigente del Servizio Salute 97/SO4/2009 è stata istituita anche la
Commissione Regionale per la redazione del Prontuario Terapeutico Ospedale - Territorio
Regionale, con il compito principale di supportare la CRAT nella redazione, valutazione ed
aggiornamento del PTOR.
Secondo quanto attestato dalla Regione Marche, il CRAT ha svolto un ruolo fondamentale nella
gestione della politica del farmaco a livello regionale ed ha espresso pareri sulla richiesta di
inserimento in PTOR di specifici principi attivi ed ha elaborato raccomandazioni sull'uso
appropriato delle statine, degli inibitori di pompa protonica, degli antipsicotici atipici, linee guida
sull'impiego dell'albumina umana delle immunoglobuline umane endovena e per il controllo del
dolore oltre a fornire criteri/pareri sul vaccino antipapillomavirus, sull'uso dei biosimilari e sui
regolamenti per il funzionamento delle commissioni per i Prontuari di Area Vasta e sulla corretta
gestione della continuità assistenziale e delle prescrizioni ospedale-territorio.
Con DGR n. 1795 del 28/12/2012, in considerazione dell'articolazione dell'ASUR in Aree Vaste
Territoriali, come prevista dall’art. 9 della L.R. 20/06/2003, n. 13 e così come modificata
dall'art. 12 della L.R. 01/08/2011 n. 17, la Regione ha ritenuto necessario provvedere ad una
revisione del regolamento per il funzionamento dei Prontuari nella Regione Marche, di cui alla
52
Il Prontuario Terapeutico Ospedale — Territorio Regionale (PTOR) rappresenta un importante elemento per
il governo clinico del farmaco e propone una selezione delle risorse terapeutiche sulla base delle evidenze scientifiche
disponibili (in termini di efficacia, profilo di rischio e sostenibilità economica) e costituisce uno strumento per gestire e
ottimizzare la prescrizione farmaceutica, al fine di ottimizzare la gestione dei farmaci e di uniformare il comportamento
delle singole commissioni terapeutiche periferiche.
Il PTOR rientra nelle politiche volte a favorire l'utilizzo appropriato dei farmaci in un'ottica di governo della spesa
farmaceutica complessiva e di contenimento dei costi, garantendo al contempo un'omogenea e adeguata assistenza
terapeutica su tutto il territorio regionale (assistenza farmaceutica ospedaliera e territoriale). L'impostazione è
necessariamente dinamica per consentire ai clinici di rispondere ai bisogni assistenziali dei pazienti, utilizzando il
trattamento più efficace fra quelli disponibili, scelto secondo le più avanzate metodologie di analisi della letteratura
scientifica.
Il PTOR è costituito dall'elenco dei principi attivi che sono abitualmente disponibili all'interno degli ospedali se sono
stati inseriti nei PTO AV o nei prontuari locali.
53
A supporto delle scelte concernenti la politica del farmaco, la CRAT definisce, tra l'altro, linee di indirizzo nella scelta
dei farmaci, elabora indicazioni per il loro uso appropriato e valuta l'introduzione dei "nuovi farmaci' nel PTOR ai fini
del suo aggiornamento.
103
DGR 1228/2010, approvando l’allegato A: il "Documento per la regolamentazione del
funzionamento dei Prontuari nella Regione Marche: PTOR, Prontuari Terapeutici di Area Vasta
(PTO AV), Prontuari Locali”.
Con DGR n. 1199 del 02/08/2013, è stato approvato l’aggiornamento al primo semestre 2013
del PTOR (Prontuario Terapeutico Ospedaliero Regionale), come riferimento per i relativi PTO
di Area Vasta.
Con DGR n. 148 del 17/02/2014, è stato approvato l’aggiornamento del secondo semestre
2013 del PTOR (Prontuario Terapeutico Ospedaliero Regionale), come riferimento per i relativi
PTO di Area Vasta, ed è stato stabilito che gli eventuali ed ulteriori oneri derivanti, riconducibili
alla spesa farmaceutica ospedaliera e territoriale, sono a totale carico degli Enti del SSR e
rientrano nei budget loro assegnati.
Con DGR n. 884 del 21/07/2014, avente ad oggetto :”Disciplina di riordino della rete regionale
delle Commissioni Terapeutiche preposte al controllo dell'appropriatezza prescrittiva, al
governo della spesa farmaceutica e alla definizione del Prontuario Terapeutico Ospedale —
Territorio (PTOR) e dei Prontuari Terapeutici di Area Vasta (PTOAV)”, la Regione ha ritenuto
opportuno rimodulare/disciplinare in un unico atto i ruoli delle Commissioni Terapeutiche della
Regione Marche per la valutazione dei farmaci che governano l'appropriato utilizzo e accesso
alle terapie farmacologiche, organizzandole su due livelli, uno regionale, rappresentato dalla
sola Commissione Regionale per l'Appropriatezza Terapeutica (CRAT) ed uno locale,
rappresentato dalle Commissioni Terapeutiche di Area vasta (CTAV), secondo le Disposizioni di
cui all'Allegato A dell’atto che apportano modifiche sugli aspetti riguardanti, la composizione,
la modalità di nomina, la durata, le competenze54 ed il funzionamento.
SPESA PER IL PERSONALE
Allegato A – DGR 884/2014
La CRAT esercita le seguenti competenze:
A. Esprime pareri e/o raccomandazioni sull'impiego terapeutico di singoli principi attivi o su specifiche categorie
terapeutiche con l'emanazione di documenti tematici o di modelli specifici per la richiesta o la prescrizione di
medicinali;
B. Supporta il Servizio Sanità e l'ARS per gli aspetti tecnico scientifici riguardanti la politica regionale del farmaco
ed in particolare i temi riguardanti l'appropriatezza terapeutica;
C. Valuta l'inserimento e/o l'esclusione dei principi attivi dal PTOR sia in autonomia che sulla base di una specifica
richiesta;
D. Esprime, se richiesti, pareri sui provvedimenti di aggiornamento dei centri autorizzati alla diagnosi ed alla
redazione dei piani terapeutici, alla prescrizione di medicinali che richiedono particolari competenze specialistiche
o di quelli sottoposti a registro informatizzato AIFA.
54
Le CTAV esercitano le seguenti competenze:
A. Valuta l'inserimento e/o l'esclusione dei principi attivi dal PTOAV sia in autonomia che sulla base di una specifica
richiesta, nel rispetto dei principi attivi inseriti nel PTOR;
B. Esprime pareri e/o raccomandazioni sull'impiego terapeutico di singoli principi attivi o su specifiche categorie
terapeutiche con l'emanazione di documenti tematici o di modelli specifici per la richiesta o la prescrizione di
medicinali.
104
L’esame dell’aggregato in oggetto, sulla base dei dati del questionario relativo al bilancio
d’esercizio 2013, compilato dall’organo di revisione dell’Azienda, attiene sia alla verifica del
rispetto dei vincoli di legge in materia, sia agli adempimenti di legge nelle problematiche
collegate alla gestione del personale.
I vincoli di legge alla crescita della spesa di personale degli Enti del SSR riguardano la spesa
per il personale a tempo indeterminato (art. 2 c. 71 L. n. 191/2009) e quella relativa al
personale a tempo determinato (art. 7 c. 28 D.L. n. 78/2010).
Le problematiche connesse alla gestione del personale, prese in esame nel questionario al
bilancio di esercizio 2013 dell’Azienda, riguardano principalmente la contrattazione integrativa,
i contratti di servizio come strumento di elusione dei limiti di legge alle assunzioni e le ferie
maturate e non godute.
VERIFICA DEL RISPETTO DEI VINCOLI DI LEGGE – ART. 2, COMMA 71,
L. N. 191/2009
L’art. 2, della Legge n. 191/2009, al comma 71, dispone che “… gli Enti del Servizio sanitario
nazionale concorrono alla realizzazione degli obiettivi di finanza pubblica adottando, anche nel
triennio 2010-2012, misure necessarie a garantire che le spese del personale, al lordo degli
oneri riflessi a carico delle amministrazioni e dell’imposta regionale sulle attività produttive,
non superino per ciascuno degli anni 2010, 2011 e 2012 il corrispondente ammontare dell’anno
2004 diminuito dell’1,4 per cento. A tale fine, si considerano anche le spese per il personale
con rapporto di lavoro a tempo determinato, con contratto di collaborazione coordinata e
continuativa, o che presta servizio con altre forme di rapporto di lavoro flessibile o con
convenzioni. Ai fini dell’applicazione delle disposizioni di cui al presente comma, le spese per il
personale sono considerate al netto: a) per l’anno 2004, delle spese per arretrati relativi ad
anni precedenti per rinnovo dei contratti collettivi nazionali di lavoro; b) per ciascuno degli anni
2010, 2011 e 2012, delle spese derivanti dai rinnovi dei contratti collettivi nazionali di lavoro
intervenuti successivamente all’anno 2004. Sono comunque fatte salve, e devono essere
escluse sia per l’anno 2004 sia per ciascuno degli anni 2010, 2011 e 2012, le spese di personale
totalmente a carico di finanziamenti comunitari o privati, nonché le spese relative alle
assunzioni a tempo determinato e ai contratti di collaborazione coordinata e continuativa per
l’attuazione di progetti di ricerca finanziati ai sensi dell’articolo 12-bis del decreto legislativo 30
dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni.”
Inoltre, al successivo comma 73, si stabilisce che: “Alla verifica dell’effettivo conseguimento
degli obiettivi previsti dalle disposizioni di cui ai commi 71 e 72 per gli anni 2010, 2011 e 2012,
si provvede nell’ambito del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti di cui all’articolo 12
dell’intesa 23 marzo 2005, sancita dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le
105
regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, pubblicata nel supplemento ordinario n.
83 alla Gazzetta Ufficiale n. 105 del 7 maggio 2005. La regione è giudicata adempiente ove sia
accertato l’effettivo conseguimento degli obiettivi previsti. In caso contrario la regione è
considerata adempiente solo ove abbia comunque assicurato l’equilibrio economico.”
I predetti precetti di contenimento dei costi complessivi per il personale in servizio presso enti
del servizio sanitario nazionale sono stati poi prorogati, sino al 2015, dall’art. 17, commi 3 e 3
bis, del D.L. n. 98/2011, convertito in Legge n. 111/2011, come integrato dall’art. 15, comma
21, del D.L. n. 95/2012, convertito in Legge n. 135/2012.
La spesa per il personale dell’ASUR Marche risulta rientrare nel limite ex art. 2 c. 71 della L. n.
191/2009, per tutto il triennio 2011-2013, come esposto nelle tabelle che seguono.
Rispetto dei limiti di spesa per il personale ai sensi dell'art. 2 c. 71 L. n. 191/2009 – ASUR MARCHE
Importi
SPESA PER IL
PERSONALE 2004
Al netto di:
662.507
Spese per arretrati di anni precedenti al 2004 per rinnovi dei contratti
collettivi nazionali di lavoro
Spese di personale totalmente a carico di finanziamenti comunitari o
privati
Spese relative ad assunzioni a tempo determinato e ai contratti di
collaborazione coordinata e continuativa per l’attuazione di progetti di
ricerca finanziati ai sensi dell’art. 12-bis del d.lgs. n. 502/92 e
successive modificazioni
Totale netto spesa 2004
662.507
1,4% della Spesa
9.275
Dato Spesa 2004 da
considerare per il
calcolo
(A)
106
653.232
Importi
SPESA PER IL
PERSONALE 2011
645.631
Al netto di:
Spese per rinnovi dei contratti collettivi nazionali di lavoro intervenute
successivamente al 2004
Spese di personale totalmente a carico di finanziamenti comunitari o
privati
Spese relative ad assunzioni a tempo determinato e ai contratti di
collaborazione coordinata e continuativa per l’attuazione di progetti di
ricerca finanziati ai sensi dell’art. 12-bis del d.lgs. n. 502/92 e
successive modificazioni
Totale netto Spesa 2011
Differenza tra la spesa 2011 e la spesa 2004 da considerare per il calcolo
(B)
645.631
(B)-(A)
-7.601
Importi
SPESA PER IL
PERSONALE 2012
Al netto di:
630.650
Spese per rinnovi dei contratti collettivi nazionali di lavoro intervenute
successivamente al 2004
Spese di personale totalmente a carico di finanziamenti comunitari o
privati
Spese relative ad assunzioni a tempo determinato e ai contratti di
collaborazione coordinata e continuativa per l’attuazione di progetti di
ricerca finanziati ai sensi dell’art. 12-bis del d.lgs. n. 502/92 e
successive modificazioni
Totale netto Spesa 2012
Differenza tra la spesa 2012 e la spesa 2004 da considerare per il calcolo
107
(B)
630.650
(B)-(A)
-22.582
Importi
SPESA PER IL PERSONALE 2013
Al netto di:
617.583
Spese per rinnovi dei contratti collettivi nazionali di lavoro
intervenute successivamente al 2004
Spese di personale totalmente a carico di finanziamenti
comunitari o privati
Spese relative ad assunzioni a tempo determinato e ai contratti
di collaborazione coordinata e continuativa per l’attuazione di
progetti di ricerca finanziati ai sensi dell’art. 12-bis del d.lgs. n.
502/92 e successive modificazioni
Totale netto Spesa 2013
Differenza tra la spesa 2013 e la spesa 2004 da considerare per il calcolo
(B)
662.507
(B)-(A)
-35.649
Dati in migliaia di euro
Fonte: Dati relativi ai questionari il bilanci di esercizio 2011-2012-2013 compilato dal Collegio sindacale dell’Azienda
Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale di controllo per le Marche
In sede di questionario al Bilancio d’esercizio 2011, il Collegio Sindacale aveva ritenuto
opportuno specificare che l’importo relativo all’anno 2011 55 risente dello scorporo del ramo
Santa Croce, il cui importo è invece incluso nella base di calcolo anno 2004.
A tal proposito, si evidenzia che, in merito alla richiesta di questa Sezione di conoscere quale
sarebbe stato il risultato economico nel 2011, in assenza della spesa 2004 del ramo Santa
Croce, provvedendo a ricalcolare i dati su basi omogenee (vale a dire, scorporando dal 2004 la
spesa relativa al ramo Santa Croce), e se, alla luce dei dati così elaborati, risultasse ancora
rispettato il limite previsto dall'art. 2, comma 71, della legge n. 191 del 2009, il Direttore
Generale dell’ASUR, con nota prot. n. 7862 del 07/04/2014, aveva fornito i dati richiesti:
Spesa 2004
Spesa 2004 ramo
Spesa 2004 depurata del
Santa Croce
ramo Santa Croce
662.507
35.333
627.174
Spesa 2011
% di riduzione (limite
del -1,4% del 2004)
645.631
618.394
(dati in migliaia di Euro)
Pertanto, come rilevato in sede di Delibera n. 63/2014/PRSS del 13/10/2014, dall’esame di
tali dati il limite non risulterebbe rispettato, avendo la spesa fatto registrare un incremento
pari al +2,94%.
55
Si fa riferimento alla spesa per il personale a tempo indeterminato ex art. 2 c. 71 della L. n. 191/2009.
108
Tale sforamento del limite di spesa ex art. 2 c. 71 L. 191/2009 risulterebbe peraltro confermato
anche per il 2012 e 2013:
limite di spesa 2004
Spesa 2012
Spesa 2013
630.650
662.507
(limite del -1,4% della spesa 2004)
618.394
In sede istruttoria si è chiesto alla Regione di conoscere se a livello aggregato (consolidando le
spese per l’AO Marche Nord) tale limite risulti rispettato nel 2012 e nel 2013.
La Sezione richiama l’attenzione sulla spesa di personale a tempo indeterminato, la quale,
sebbene coerente con le norme regionali, non risulta rispettare il vincolo ex art. 2 c. 71 L. n.
191/2009, laddove si tenga conto delle spese di personale relative al Presidio Santa Croce di
Fano, scorporato dall’Azienda.
ADEMPIMENTI AI SENSI DELL’ART. 2, COMMA 72, LETTERE A) E B),
DELLA L. N. 191/2009
L’art. 2, della Legge n. 191/2009, al comma 2, lettere a) e b), dispone che “Gli Enti destinatari
delle disposizioni di cui al comma 71, nell’ambito degli indirizzi fissati dalle regioni, anche in
connessione con i processi di riorganizzazione, ivi compresi quelli di razionalizzazione ed
efficientamento della rete ospedaliera, per il conseguimento degli obiettivi di contenimento
della spesa previsti dal medesimo comma:
a)
predispongono un programma annuale di revisione delle consistenze di personale
dipendente a tempo indeterminato, determinato, che presta servizio con contratti di
collaborazione coordinata e continuativa o con altre forme di lavoro flessibile o con
convenzioni, finalizzato alla riduzione della spesa complessiva per il personale, con
conseguente ridimensionamento dei pertinenti fondi della contrattazione integrativa per
la cui costituzione fanno riferimento anche alle disposizioni recate dall’articolo 1, commi
189, 191 e 194, della legge 23 dicembre 2005, n. 266, e successive modificazioni;
b)
fissano parametri standard per l’individuazione delle strutture semplici e complesse,
nonché delle posizioni organizzative e di coordinamento, rispettivamente, delle aree della
dirigenza e del personale del comparto del Servizio sanitario nazionale, nel rispetto
comunque delle disponibilità dei fondi per il finanziamento della contrattazione integrativa
così come rideterminati ai sensi del presente comma”.
Con riferimento all’attuazione all’art. 2, comma 72, della L. n. 191/2009, il Collegio Sindacale
ha attestato che l’Istituto ha provveduto ad adottare il programma annuale di riduzione della
109
spesa per il personale ed il conseguente ridimensionamento dei fondi della contrattazione
integrativa (lettera a).
Con riferimento all’adempimento di cui alla lettera b)56, l’Organo di revisione ha spiegato che
l’Azienda non ha provveduto ad ottemperare in quanto vi ha provveduto la Regione Marche,
con DGRM n. 551 del 17/04/2014, mediante la quale è stata disposta la riduzione delle
Strutture Complesse e Semplici delle Aziende del SSR definendo, in attuazione della precedente
DGRM n. 1696/2012, i parametri ai quali le stesse si sarebbero dovute attenere per la
rimodulazione.
VERIFICA DEL RISPETTO DEI VINCOLI DI LEGGE – ART. 9, COMMA 28,
D.L. N. 78/2010
L’art. 9, del Decreto Legge n. 78/2010, al comma 28, dispone quanto segue: “A decorrere
dall'anno 2011, le amministrazioni dello Stato, … , fermo quanto previsto dagli articoli 7,
comma 6, e 36 del Decreto Legislativo 30 marzo 2001, n. 165, possono avvalersi di personale
a tempo determinato o con convenzioni ovvero con contratti di collaborazione coordinata e
continuativa, nel limite del 50 per cento della spesa sostenuta per le stesse finalità nell'anno
2009. Per le medesime amministrazioni, la spesa per personale relativa a contratti di
formazione lavoro, ad altri rapporti formativi, alla somministrazione di lavoro, nonché al lavoro
accessorio di cui all'articolo 70, comma 1, lettera d) del decreto legislativo 10 settembre 2003,
n. 276, e successive modificazioni ed integrazioni, non può essere superiore al 50 per cento di
quella sostenuta, per le rispettive finalità, nell'anno 2009. Le disposizioni di cui al presente
comma costituiscono principi generali ai fini del coordinamento della finanza pubblica ai quali
si adeguano le regioni, le province autonome, e gli enti del Servizio sanitario nazionale. … Il
mancato rispetto dei limiti di cui al presente comma costituisce illecito disciplinare e determina
responsabilità erariale.”
Ai fini del rispetto dell’art. 9 comma 28 D.L. n. 78/2010, il costo delle prestazioni di lavoro
(comprensivo dei costi accessori ed IRAP) al 31/12/2013, per l’ASUR Marche, risulta illustrato
nel questionario al Bilancio d’esercizio 2013, come segue 57:
all’individuazione standard delle strutture semplici e complesse e delle posizioni organizzative e di coordinamento,
rispettivamente, delle aree della dirigenza (dirigenti di primo e secondo livello) e del personale del comparto del
Servizio sanitario nazionale (dirigenti professioni sanitarie), secondo la disponibilità dei fondi della contrattazione
integrativa.
57
La presente tabella, contenuta a pag. 26 del questionario, è stata trasmessa dal Collegio sindacale inserendo
distintamente le varie tipologie di personale a tempo determinato.
56
110
Spesa per il personale – ASUR Marche
TIPOLOGIA
Personale dipendente a
tempo indeterminato
Personale a tempo
determinato o con
convenzioni o con
contratti
di
collaborazione
coordinata
e
continuativa
Personale contratti di
formazione lavoro, altri
rapporti
formativi,
somministrazione
di
lavoro
e
lavoro
accessorio
Comandato (Costo del
personale in comando
meno rimborso del
personale comandato
come da voci di CE)
Altre prestazioni di
lavoro
Totale costo delle
prestazioni di lavoro
Anno 2009
Anno 2011
Anno 2012
Anno 2013
Incidenz
a 2013
su 2009
92,05%
Incidenz
a 2013
su 2011
97,10%
Incidenz
a 2013
su 2012
98,80%
753.347
714.172
701.915
693.457
70.303
62.988
52446
45.504
64,73%
72,24%
86,76%
49
108
31
10
20,41%
9,26%
32,26%
-1.849
10.047.067
8.531.192
7.354.053
65,48%
73,20%
86,20%
450
438
461
479
822.300
776.151
753.380
738.234
Dati in migliaia di euro
Fonte: Dati relativi ai questionari il bilancio di esercizio 2013 compilato dal Collegio sindacale dell’Azienda
Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale di controllo per le Marche
Ai fini della verifica del rispetto del vincolo di cui all’art. 9, c. 28, D. L. n. 78/2010, si considera
esclusivamente la spesa relativa al personale a tempo determinato e con contrati flessibili:
111
Rispetto dei limiti di spesa per il personale ai sensi dell'art. 9 c. 28 D.L. n. 78/2010 – ASUR
MARCHE
Anno 2009
Anno 2011
Incidenza
2011 su
2009
Anno 2012
Incidenz
a 2012
su 2009
Anno 2013
Incidenza
2013 su
2009
Personale a tempo
determinato o con
convenzioni ovvero con
contratti di collaborazione
coordinata e continuativa
(finanziati dall'Azienda)
70.303
62.988
89,60%
52.446
74,60%
45.504
64,73%
Personale con contratti di
formazione-lavoro, altri
rapporti formativi,
somministrazione di lavoro
e lavoro accessorio
49
108
220,41%
31
63,27%
10
20,41%
Totale costo prestazioni
di lavoro
70.352
63.094
89,68%
52.477
74,59%
45.514
64,69%
TIPOLOGIA
Dati in migliaia di euro
Fonte: Dati relativi ai questionari il bilancio di esercizio 2013 compilato dal Collegio sindacale dell’Azienda
Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale di controllo per le Marche
Dall’esame dei dati, si rileva che il limite di legge in oggetto non risulta rispettato, in quanto
tale aggregato si mantiene, su livelli superiori al 50% dell’importo di riferimento (anno 2009),
sebbene in diminuzione nel triennio.
Il Collegio Sindacale ha provveduto a dar conto del tetto di spesa per il personale, così come
definito dalla legge finanziaria 2007, che diventa però vincolante solo in caso di mancato
rispetto dell'equilibrio economico complessivo, comunque da garantirsi a partire dall'esercizio
2015.
E’ peraltro necessario ricordare che la Regione Marche, in merito al rispetto del vincolo di cui
all'art. 9, comma 28, del D.L. n. 78/2010, ha indicato una differente disciplina nella DGR n.
1161/2011 (pp. 13 e 14 dell'Allegato A), laddove dispone che “In applicazione dell'art. 9,
comma 28, della Legge n. 122 del 30/07/2010, per il triennio 2011/2013, si rende necessario
garantire una tendenziale riduzione della spesa di personale con rapporto di lavoro flessibile
(tempo determinato, co.co.co., contratti di formazione e lavoro, rapporti di lavoro autonomo
diversi dalle consulenze), che sia compatibile con il generale obiettivo di contenimento di tale
specifica voce di spesa, perseguito dalla norma in esame. A tal fine, fermo restando l'obiettivo
di riduzione della spesa di personale contenuto nella DGRM n. 288 del 8/03/2011, e comunque
112
in tale contesto, si ritiene indispensabile contenere la spesa del personale con rapporto di lavoro
flessibile nelle seguenti misure percentuali:
-
per l'anno 2011, riduzione del 10% rispetto all'ammontare sostenuto in termini di
competenza nel 2009;
-
per l'anno 2012, riduzione del 20% rispetto all'ammontare sostenuto in termini di
competenza nel 2009;
-
per l'anno 2013, riduzione del 30% rispetto all'ammontare sostenuto in termini di
competenza nel 2009.”
La Regione, pertanto, avvalendosi della facoltà di dettare disposizioni di dettaglio, ha specificato
il vincolo di contenimento della spesa, per le proprie aziende sanitarie, nel rispetto dell’equilibrio
complessivo.
Tale impostazione non è però condivisibile in considerazione della inadeguatezza dello
strumento amministrativo utilizzato dalla Regione; si rende infatti necessaria una disposizione
legislativa che determini una corretta applicazione delle disposizioni di cui agli articoli 6 e 9 del
D.L. n. 78/2010.
Eventuali contemperamenti al rigore applicativo della norma, che secondo le indicazioni
espresse nella sentenza n. 173/2012 della Corte Costituzionale non ammette deroghe,
potrebbero al più essere presi in considerazione per esigenze connesse ai livelli essenziali di
assistenza, come parrebbe desumersi dalla mancata impugnativa governativa della LR
Lombardia n. 16/201458, con cui si è cercato di assicurare il rispetto del limite complessivo di
spesa, posto dagli articoli 6 e 9 del D.L. n. 78/2010, salvaguardando la libertà di allocazione
delle risorse, alla luce della qualificazione come disposizioni di principio ai fini del coordinamento
della finanza pubblica delle norme stesse.
La norma regionale citata si propone in sostanza di confermare l’impegno della Regione e degli
enti sanitari al rispetto dei vincoli di spesa derivanti dal D.L. n. 78/2010, introducendo ipotesi
derogatorie fondate sulla necessità di garantire la salvaguardia della salute dei cittadini, quale
diritto individuale di rango costituzionale.
Tutto ciò premesso, tenendo conto dell’evoluzione giurisprudenziale che sta superando
l’interpretazione emersa in sede di prima applicazione da parte della Conferenza delle Regioni,
58
La disposizione in parola, nel ribadire che le aziende sanitarie sono tenute ad ottemperare alle disposizioni di principio
di cui agli articoli 6 e 9 del D.L. n. 78/2010, attribuisce alle stesse la facoltà di ricorrere ad assunzioni di personale a
tempo determinato e ad altre tipologie di rapporti di lavoro flessibile solo se strettamente necessarie per l’assolvimento
dei livelli essenziali di assistenza (c.d. LEA) e delle attività di emergenza e urgenza. La Giunta regionale deve fornire
indicazioni rispetto alla tipologia di personale indispensabile per assicurare le finalità richiamate, verificando con
cadenza annuale il rispetto delle condizioni stabilite dalla legge. La Giunta, inoltre, definisce le misure di compensazione
necessarie ad assicurare il mantenimento dell’equilibrio complessivo del bilancio sanitario regionale.
113
in sede istruttoria, sono stati richiesti chiarimenti in merito al mancato rispetto del limite alla
spesa di personale ex art. 9, comma 28, del D.L. n. 78/2010, attesa la natura di norma di
principio immediatamente vincolante e non derogabile di tale norma, che dispone il vincolo del
50% per la spesa di personale a tempo determinato, rispetto al 2009, come sancito dalla
pronuncia n. 173/2012 della Corte Costituzionale.
Inoltre, è stato richiesto di trasmettere eventuali valutazioni del Tavolo di verifica degli
adempimenti in merito.
La Regione Marche ha riferito, relativamente al rispetto dei vincoli di legge in materia di
personale, articolo 2, comma 71, Legge n. 191/2009 e articolo 9, comma 28, Decreto Legge n.
78/2010, che, l’articolo 2, commi 71 e 72, della legge 23 dicembre 2009 n. 191 (legge
finanziaria 2010), nel definire il quadro economico di compatibilità entro il quale devono essere
programmate le assunzioni di personale, a valere sul triennio 2010-2012, prevede che, fermo
restando quanto previsto dall’articolo 1, comma 565, della legge 27 dicembre 2006 n. 296, per
il triennio 2007-2009, gli Enti del Servizio sanitario nazionale, concorrono alla realizzazione
degli obiettivi di finanza pubblica adottando, anche nel triennio 2010-2012 misure necessarie
a garantire che le spese del personale, al lordo degli oneri riflessi a carico delle amministrazioni
e dell’IRAP, non superino per ciascuno degli anni 2010, 2011 e 2012 il corrispondente
ammontare dell’anno 2004 diminuito dell’1,4 per cento. A tale fine, si considerano anche le
spese per il personale con rapporto di lavoro a tempo determinato, con contratto di
collaborazione coordinata e continuativa, o che presta servizio con altre forme di rapporto di
lavoro flessibile o con convenzioni.
Il successivo comma 73, dell’articolo 2, sempre della Legge n. 191/2009, stabilisce poi che,
alla verifica dell’effettivo conseguimento degli obiettivi previsti dalle disposizioni di cui al comma
7 per gli anni 2010, 2011 e 2012, si provvede nell’ambito del Tavolo tecnico per la verifica
degli adempimenti di cui all’articolo 12 dell’Intesa 23 marzo 2005, sancita dalla Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano,
pubblicata nel supplemento ordinario n. 83 alla Gazzetta Ufficiale n. 105 del 7 maggio 2005 e
che la Regione è giudicata adempiente accertato l’effettivo conseguimento degli obiettivi
previsti. In caso contrario la Regione è considerata adempiente solo ove abbia comunque
assicurato l’equilibrio economico.
L’articolo 15, comma 21, del decreto legge 6 luglio 2012 n. 95 (Spending review) convertito,
con modificazioni, nella legge 7 agosto 2012 n. 135 ribadisce che le disposizioni di cui all’articolo
2, commi 71 e 72, della legge n. 191/2009, si applicano agli Enti del SSR anche negli anni
2013, 2014 e 2015, mentre la disposizione di cui all’articolo 2, comma 73, della medesima
legge, si applica solo agli anni 2013 e 2014, per cui la Regione è considerata adempiente solo
ove abbia comunque assicurato l’equilibrio economico.
114
Il Decreto Legge 31 maggio 2010, n. 78, convertito, con modificazioni, nella Legge 30 luglio
2010 n. 122 ha introdotto all’articolo 6, in particolare ai commi 7, 12 e 13, nonché all’articolo
9, comma 28, ulteriori disposizioni urgenti per il contenimento delle spese in materia di impiego
pubblico.
Tali disposizioni sono espressamente qualificate come principio generale di coordinamento della
Finanza pubblica, al quale devono adeguarsi anche le Regioni e gli Enti del SSR.
Coerentemente con il quadro normativo sopra delineato, la Conferenza delle Regioni e delle
Province autonome di Trento e di Bolzano e la Conferenza dei Presidenti delle Assemblee
legislative regionali, con nota del 10/2/2011 n. 11/17/CR06/C1, ha definito linee interpretative
e applicative del decreto legge 30 maggio 2010 n. 78, convertito nella legge 30 luglio 2010 n.
122, in materia di contenimento delle spese di personale delle amministrazioni pubbliche per i
dipendenti delle Regioni, delle Province autonome e del SSN (dirigenza e comparto) e, nel
precisare che le disposizioni dell’articolo 9, comma 28, del Decreto Legge n. 78/2010,
costituiscono principi generali ai fini del coordinamento della finanza pubblica, ai quali si
adeguano le Regioni, le Province autonome, e gli Enti del Servizio sanitario nazionale, ha
precisato che per gli Enti del SSN non interessati ai piani di rientro di cui alla legge n. 220/2010,
le citate disposizioni sono assorbite negli obiettivi di cui all’articolo 1, comma 565, della legge
n. 296/2006, richiamati dall’articolo 2, commi 71 e 72, della legge 23 dicembre 2009 n. 191,
come peraltro confermato al punto 6 dell’Accordo tra Governo e Regioni del 16 dicembre 2010
in materia di attuazione della legge sul federalismo fiscale e di modifica della legge di stabilità
2011.
In tale contesto normativo la Regione Marche, con la Deliberazione n. 1160 dell’1/8/2011, come
confermata dalla Deliberazione n. 1156 del 29/7/2013, e con la Deliberazione n. 1161
dell’1/8/2011 ha rafforzato, per gli anni 2011, 2012 e 2013, le manovre di graduale
contenimento dei costi del personale già avviate con le precedenti deliberazioni di assegnazione
dei budget, adottando anche specifiche azioni di contenimento delle spese degli apparati
amministrativi e del personale in applicazione dell’articolo 6 e dell’articolo 9 del decreto legge
n. 78/10 convertito con modificazioni in legge n. 122/2010.
Con Deliberazione n. 1696 del 3/12/2012 ha ampliato, per gli anni 2012-2014, l’obiettivo di
diminuzione complessiva della spesa del SSR con azioni limitative del turn over, in coerenza
con le disposizioni contenute nell’articolo 15 del decreto legge 6 luglio 2012 n. 95, convertito
con modificazione in legge n. 135/2012.
Successivamente, con deliberazione n. 551 del 17/4/2013 la Giunta regionale ha definito, in
applicazione dell’articolo 12 lettera b) del Patto per la salute 2010-2012 ed in esecuzione della
deliberazione n. 1696/2012, i parametri per la riduzione delle strutture complesse e semplici
degli Enti del SSR.
115
Tutte le azioni intraprese sono volte a conseguire nell’anno 2015 il raggiungimento del tetto
previsto dall’articolo 2 commi 71 della legge 23 dicembre 2009 n. 191, come richiamato
dall’articolo 15 del decreto legge n. 95/2012 e quantificato in misura non superiore al costo del
personale del SSR del 2004 ridotto dell’1,4%.
Nel frattempo, in data 10 luglio 2014, rep. N. 82/CSR, è intervenuta l’Intesa, ai sensi
dell’articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2013, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le
Province Autonome di Trento e di Bolzano concernente il nuovo Patto per la Salute per gli anni
2014-2016.
In particolare, il comma 5 dell’articolo 22, prevede, in materia di contenimento delle spese di
personale, di modificare il comma 3 bis dell’articolo 17 del decreto legge n. 98/2011, che
impone a partire dal 2015 il rispetto del vincolo dell’articolo 2, commi 71 e 72 della legge n.
191/2009 (spesa del 2004 diminuita dell’1,4%), indipendentemente dal raggiungimento
dell’equilibrio economico, prevedendo che le Regioni siano considerate adempienti ove venga
accertato con le modalità dell’articolo 2, comma 73 della citata legge n. 191/2009, il
conseguimento di tale vincolo attraverso un percorso graduale fino all’applicazione totale dello
stesso nell’anno 2020. Prevede altresì di effettuare un approfondimento tecnico ai fini
dell’aggiornamento del parametro spesa 2004 - 1,4%.
Con deliberazione n. 977 del 7/8/2014 la Giunta regionale ha adottato, in vigenza del Patto per
la Salute, la direttiva vincolante per gli Enti del SSR anni 2014-2015, in materia di contenimento
della spesa del personale.
Il precitato accordo pattizio è stato recepito dalla legge 23 dicembre 2014 n. 190 (Disposizioni
per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato – Legge di Stabilità 2015),
all’articolo 1, comma 584.
Nel frattempo, è entrata in vigore la legge regionale n. 33/2014 (Assestamento del Bilancio
2014), la quale all’articolo 27 “Misure di razionalizzazione della spesa sanitaria” prevede:
“1. Gli enti del Servizio sanitario regionale (SSR) applicano le disposizioni di principio di cui
agli articoli 6 e 9 del decreto legge 31 maggio 2010, n. 78 (Misure urgenti in materia di
stabilizzazione finanziaria e di competitività economica), convertito con modificazioni dalla
legge 30 luglio 2010, n. 122. Resta ferma la possibilità, per gli stessi enti, di ricorrere comunque
ad assunzioni di personale a tempo determinato e ad altre tipologie di rapporti di lavoro
flessibile, nella misura strettamente necessaria ad assicurare le attività di emergenza e urgenza
o il mantenimento dei livelli essenziali di assistenza.
2. La Giunta regionale definisce le direttive per assicurare le finalità di cui al comma 1 e procede
annualmente alla verifica del rispetto da parte degli enti del SSR delle condizioni e dei limiti ivi
recati.
3. La Giunta regionale definisce inoltre le misure di compensazione necessarie a preservare
l’equilibrio complessivo della parte sanitaria del bilancio regionale.”
116
Le direttive previste per gli Enti del SSR dall’articolo 27 precitato, per il contenimento del costo
del personale per gli anni 2015-2016, sono in fase di definizione.
Tutto ciò premesso, a livello di sistema regionale per gli anni 2012 e 2013, pur essendo chiaro
il trend in riduzione costante del costo, non risulta ancora rispettato il vincolo relativo alla spesa
del 2004 diminuita dell’1,4%; in ogni caso risulta per gli stessi anni mantenuto l’equilibrio
economico.
Gli Enti del Servizio sanitario della Regione Marche in questo contesto normativo generale
hanno raggiunto, sulla base degli atti di razionalizzazione precitati, gli obiettivi attestati dai dati
dei bilanci consuntivi concernenti il consolidamento del trend di riduzione del costo del
personale già avviato. Si passa da un costo regionale totale pari a euro 1.125.377.913 del 2011
ad un costo di euro 1.085.907.014 nel 2013, pari ad una riduzione del 3,51%. Tale riduzione
è frutto delle politiche di contenimento del costo del personale, correlate alla riorganizzazione
dei servizi, attuate dalla Regione Marche per rispondere alle normative nazionali di riduzione
della spesa.
Ne discende che la Regione Marche, nell’ambito della propria programmazione finanziaria, ha
legittimamente potuto individuare un obiettivo di risparmio complessivo per gli Enti del SSR,
senza pregiudizio per la garanzia del mantenimento dei Livelli essenziali di assistenza.
Fermo restando l’impegno a livello di sistema regionale a realizzare lo specifico obiettivo di
riduzione dei costi, si evidenzia che rispetto alla distribuzione di quota parte delle economie
ancora da realizzare per singola azienda, la stessa è meramente indicativa, poiché dall’esito
del processo di riorganizzazione in atto, a livello di area vasta geograficamente intesa, sarà
attuata una diversa distribuzione di attività, di personale e dunque del relativo costo tra le
singole aziende.
Infine, comunica che non è ancora completata l’istruttoria sull’adempimento in oggetto per
l’anno 2013 da parte del Tavolo di monitoraggio degli Adempimenti LEA.
LA PROBLEMATICA RELATIVA AI COSTI CONNESSI AI LAVORATORI
PRECARI DEL SSN
La normativa italiana in materia di stabilizzazione dei precari ella Pubblica Amministrazione fa
riferimento all’art. 36, c. 5, del D.Lgs. n. 165/2001, in base al quale, nel pubblico impiego, la
violazione della normativa in materia di assunzioni non può comportare la costituzione di
rapporto di lavoro a tempo indeterminato.
La Corte di giustizia dell’Unione Europea è intervenuta, con sentenza del 26 novembre 2014,
in relazione al lavoro a tempo determinato presso la scuola, allo scopo di sanzionare l’Italia per
mancato rispetto degli adempimenti previsti dalla normativa in tema di lavoro, ed in particolare
per abuso del contratto a tempo determinato nel settore del pubblico impiego.
117
In base a tale decisione, il Legislatore italiano, nel conformarsi al principio sancito dal dettato
costituzionale di cui all’art. 97 (agli impieghi nelle pubbliche amministrazioni si accede mediante
concorso) ha quindi disatteso la normativa comunitaria in materia di stabilizzazione dei precari,
recepita nel nostro ordinamento dell’art. 5 c. 2 del D.Lgs n. 386/2001, in base alla quale il
datore di lavoro sarebbe tenuto a stabilizzare i lavoratori precari, nel caso di superamento del
limite massimo previsto per le proroghe di contratti a termine.
La sentenza europea rinvia ai giudici italiani la decisione nel merito, ribadendo l’esigenza di
tutela del diritto dei precari della scuola ad essere stabilizzati, ove ricorrano le condizioni, salvo
il diritto ulteriore al risarcimento derivante dai continui rinnovi.
Sebbene tali sviluppi giurisprudenziali riguardino la stabilizzazione dei precari in ambito
scolastico, non si possono escludere ripercussioni anche nei restanti settori del pubblico
impiego, incluso il SSN.
E’ importante specificare che la pronuncia della Corte Europea riguarda esclusivamente i
lavoratori con contratti a tempo determinato, mentre restano esclusi da tale ambito tutti gli
altri lavoratori atipici.
Nell’ambito dei contratti a tempo determinato è necessario inoltre distinguere quelli i cui rinnovi
hanno superato il limite massimo dei trentasei mesi di servizio.
Pur essendo la problematica influenzata da altre specifiche variabili proprie del settore (si pensi
ad esempio all’art. 4 c. 10, della Legge n. 125/2013 e alla deroga prevista dall’art. 4 c. 6 della
Legge n. 189/2012), è bene che l’Amministrazione valuti con attenzione la giurisprudenza
ricordata in sede di rinnovo dei contratti, anche se dal punto di vista risarcitorio la Corte
Europea limita le ipotesi ai soli scatti di anzianità non ottenuti – ferme restando altre forme di
risarcimento previste dalla legge.
La Corte di Cassazione – sezione Lavoro, ribadendo la specificità delle norme dettate per il
personale precario della scuola, ha stabilito, con sentenza n. 27481 del 30 dicembre 2014, che,
in materia di pubblico impiego, la reiterazione o la costituzione di contratti a tempo
determinato, in violazione della normativa in materia di assunzioni di personale, non comporta
automaticamente la stabilizzazione del lavoratore precario, bensì fa sorgere soltanto il diritto a
chiedere il risarcimento del danno, ai sensi dell’art. 36 c. 2 del D. Lgs. n. 165/2001 59, inteso
come sanzione “ex lege” a carico del datore di lavoro 60.
59 La norma in questione dispone che: “In ogni caso, la violazione di disposizioni imperative riguardanti l'assunzione
o l'impiego di lavoratori, da parte delle pubbliche amministrazioni, non può comportare la costituzione di rapporti di
lavoro a tempo indeterminato con le medesime pubbliche amministrazioni, ferma restando ogni responsabilità e
sanzione. Il lavoratore interessato ha diritto al risarcimento del danno derivante dalla prestazione di lavoro in violazione
di disposizioni imperative. Le amministrazioni hanno l'obbligo di recuperare le somme pagate a tale titolo nei confronti
dei dirigenti responsabili, qualora la violazione sia dovuta a dolo o colpa grave.”
60 Con medesima sentenza, la Cassazione stabilisce inoltre che, per la liquidazione del risarcimento, è utilizzabile in
via tendenziale il criterio di cui all’art. 8 della Legge n. 604/1966, apparendo invece improprio il ricorso in via analogica
sia al sistema indennitario onnicomprensivo previsto dall’art. 32 della Legge n. 183/2010, sia al criterio previsto dall’art.
118
La soluzione alla questione della stabilizzazione dei precari nel SSN, è stata prospettata con il
Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, elaborato in attuazione del disposto di cui
all’articolo 4, comma 10, del D.L. 31 agosto 2013 n. 101 “Disposizioni urgenti per il
perseguimento di obiettivi di razionalizzazione nelle pubbliche amministrazioni” convertito, con
modificazioni, dalla Legge 30 ottobre 2013 n. 12561, il cui schema è stato approvato dalla
Conferenza Stato Regioni nella seduta del 22/01/2015.
Con il Decreto in questione sarà possibile dare avvio alle procedure concorsuali riservate al
personale precario del SSN, mediante la previsione di apposita disciplina delle procedure di
reclutamento.
In particolare, la bozza del D.P.C.M. in questione si propone di disciplinare, nel rispetto di
quanto previsto dalla norma primaria:

procedure di reclutamento speciale transitorie (2013-2016), destinate al personale in
possesso di contratto di lavoro a tempo determinato in misura non superiore al 50 per
cento delle risorse finanziarie disponibili per assunzioni a tempo indeterminato;

procedure di reclutamento speciale per LSU e LPU;

la proroga dei contratti di lavoro a tempo determinato;

possibilità di partecipare alle procedure in questione per il personale dedicato alla ricerca
in sanità e per il personale medico in servizio presso il Pronto soccorso delle Aziende
sanitarie locali, con almeno 5 anni di prestazione continuativa, ancorché non in possesso
della specializzazione.
Ciò premesso si raccomanda specifica attenzione alle conseguenze giuridiche ed economiche
eventualmente derivanti dalla sentenza del 26 novembre 2014 della Corte di giustizia
dell’Unione Europea ed alle collegate iniziative normative nazionali per il comparto della sanità.
18 della Statuto dei lavoratori, trattandosi di criteri che, per motivi diversi, non hanno alcuna attinenza con l’indicata
fattispecie.
61Le Regioni, le Province autonome e gli enti locali, tenuto conto del loro fabbisogno, attuano i commi 6, 7, 8 e 9 nel
rispetto dei principi e dei vincoli ivi previsti e (tenuto conto) dei criteri definiti con il Decreto del Presidente del Consiglio
dei Ministri di cui al comma 5. Per gli enti del Servizio sanitario nazionale, tenuto conto dei vincoli assunzionali previsti
dalla normativa vigente, si procede all'attuazione dei commi 6, 7, 8 e 9, anche con riferimento alle (professionalità del
Servizio sanitario nazionale), con Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri, da adottare entro tre mesi dalla
data di entrata in vigore del presente decreto-legge, su proposta del Ministro della salute, di concerto con il Ministro
dell'economia e delle finanze e con il Ministro per la pubblica amministrazione, di intesa con la Conferenza permanente
per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano. (( Nel decreto del Presidente del
Consiglio dei ministri di cui al precedente periodo saranno previste specifiche disposizioni per il personale dedicato alla
ricerca in sanità, finalizzate anche all'individuazione, quali requisiti per l'accesso ai concorsi, dei titoli di studio di laurea
e post laurea in possesso del personale precario nonché per il personale medico in servizio presso il pronto soccorso
delle aziende sanitarie locali, con almeno 5 anni di prestazione continuativa, ancorché non in possesso della
specializzazione in medicina e chirurgia d'accettazione e d'urgenza). Resta comunque salvo quanto previsto dall'articolo
10, comma 4-ter, del Decreto Legislativo 6 settembre 2001, n. 368.
119
CONTRATTI DI SERVIZIO
Il Collegio Sindacale ha verificato che i contratti di servizio non siano stati utilizzati per eludere
le norme sul contenimento della spesa per il personale.
COMPETENZE CONTRATTUALI PREGRESSE
Non risultano conteggiate, tra le sopravvenienze passive, le somme pagate nel 2013 a titolo di
arretrato per competenze contrattuali pregresse.
FERIE MATURATE E NON GODUTE
L’art. 5, comma 8, del D.L. 6 luglio 2012, n. 95, conv. in L. 7 agosto 2012, n. 135, ha stabilito
il divieto di monetizzazione delle ferie già maturate e non godute, per il settore del pubblico
impiego.
Ai sensi di tale disposizione, le ferie, i riposi ed i permessi spettanti al personale, anche di
qualifica dirigenziale, delle amministrazioni pubbliche, inserite nel conto economico consolidato
della pubblica amministrazione, sono obbligatoriamente fruiti secondo quanto previsto dai
rispettivi ordinamenti e non danno luogo in nessun caso alla corresponsione di trattamenti
economici sostitutivi, anche in caso di cessazione del rapporto di lavoro per mobilità, dimissioni,
risoluzione, pensionamento e raggiungimento del limite di età.
Eventuali disposizioni normative e contrattuali più favorevoli cessano di avere applicazione a
decorrere dall'entrata in vigore del decreto. La violazione della disposizione, oltre a comportare
il recupero delle somme indebitamente erogate, è fonte di responsabilità disciplinare ed
amministrativa per il dirigente responsabile62.
La questione merita un approfondimento in quanto la lettura testuale del decreto, in riferimento
alle ferie non godute, evidenzia l’impossibilità di erogare trattamenti economici sostitutivi anche
in relazione a situazioni, come la cessazione del rapporto di lavoro per mobilità, dimissioni,
raggiungimento del limite di età, sancendone anche una specifica responsabilità dirigenziale in
caso di violazione della normativa.
62 La questione potrebbe comportare alcuni problemi, sia in bilancio a seguito della registrazione di sopravvenienze
attive, derivanti dallo svuotamento dell’apposito fondo, sia in termini interpretativi in quanto permangono situazioni
che, alla luce della giurisprudenza comunitaria, possono portare all’erogazione dell’indennità sostitutiva. Problemi
gestionali possono poi derivare dalla richiesta di godimento di ferie - maturate nel tempo - per periodi considerevoli.
120
Secondo l’ARAN63, poiché la nuova disciplina spiega la sua efficacia nei confronti di tutte le
pubbliche amministrazioni, ne sarebbero investiti, riduttivamente, tutti i CCNL degli attuali
Comparti di contrattazione collettiva, con riferimento sia al personale dirigente che a quello
delle aree e categorie professionali, che avevano disposto in materia di monetizzazione.
La Regione ha recepito tali disposizioni con DGR n. 648/2014 64, nella quale si stabilisce,
all’Allegato “A”, lett. i), che gli Enti del SSR, in ottemperanza a quanto stabilito sia dai cd.
Adempimenti LEA, sia dell’art. 5 comma 8 del D.L. 6 luglio 2012 n. 95, non sono tenuti ad
effettuare accantonamenti, per ferie maturate e non godute, entro i limiti delle specificità dei
contratti di comparto. Di tale posta contabile, deve essere tuttavia riportata apposita
annotazione in Nota Integrativa.
Il mancato accantonamento nei Bilanci degli SSR delle ferie maturate e non godute del
personale, risulta in linea con quanto stabilito dal Tavolo di verifica degli adempimenti, di cui
all’art. 12 dell’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 (Tavolo “Massicci”)65 secondo il quale,
in sede di verifica degli adempimenti, tra i costi sostenuti dalle strutture sanitarie sono escluse
talune poste non monetarie, tra cui gli ammortamenti e le ferie maturate e non godute.
Tuttavia, vi possono essere situazioni in cui il diritto alle ferie, garantito dall’art. 36 della
Costituzione, potrebbe confliggere con il divieto di monetizzare le ferie non godute e di
conseguenza sui possibili risparmi di spesa in capo all’Ente pubblico.
Nell’interpretazione di tale disposizione, si deve infatti tenere conto della giurisprudenza
comunitaria in materia, la quale sembra orientata a garantire la tutela di un diritto
fondamentale, come quello ad usufruire delle ferie66.
63Si veda la nota dell’ARAN del dicembre 2012, la quale prevede che …la nuova disciplina spiega la sua efficacia nei
confronti di tutte le pubbliche amministrazioni, in quanto al fine della individuazione dei destinatari delle sue
prescrizioni, la norma fa riferimento alle “amministrazioni pubbliche inserite nel conto economico consolidato della
pubblica amministrazione, come individuate dall'Istituto nazionale di statistica (ISTAT) ai sensi dell'articolo 1, comma
2, della legge 31 dicembre 2009, n. 196”. Conseguentemente, sono incisi, riduttivamente, quindi, tutti i CCNL degli
attuali Comparti di contrattazione collettiva, con riferimento sia al personale dirigente che a quello delle aree e categorie
professionali, che avevano disposto in materia di monetizzazione.
La citata DGRM precisa che “gli Enti del SSR devono attenersi alla disposizioni previste dai cd. Adempimenti LEA
2013 che, alla lettera a) denominata “Stabilità e equilibrio di gestione del Servizio Sanitario”, prevedono quanto segue:
“il valore delle ferie maturate e non godute dà luogo ad accantonamento in coerenza con la specificità dei contratti di
comparto. Si rammenta, a tal proposito, quanto ulteriormente previsto in merito dall’art. 5 comma 8 del D.L. n.
95/2012, convertito, con modificazioni, dalla L. n. 135/2012”.
64
Si veda a tal proposito, quanto riportato nella Delibera n. 247/SSR/2009 della Sezione regionale di controllo per la
Puglia.
66
La Direttiva UE 2003/88, all’art. 7, afferma che il periodo minimo di ferie annuali retribuite non può essere sostituito
da un'indennità finanziaria, salvo in caso di fine del rapporto di lavoro, con ciò ammettendo un’indiretta ammissibilità
dell’indennità sostitutiva, in caso di cessazione del rapporto di lavoro.
La Corte di giustizia europea ha più volte ribadito con sentenza66 che il diritto alle ferie retribuite permane, anche se
fruite in un momento successivo all’annualità di riferimento, stabilendone tuttavia la fruizione entro un ragionevole
65
121
Al riguardo, sia la Funzione Pubblica67 che il Ministero dell’economia e delle finanze68
sottolineano la distinzione tra cause estintive derivanti da comportamenti in cui il lavoratore
concorre in modo attivo alla conclusione del rapporto di lavoro (esercizio del proprio diritto di
recesso) non monetizzabili e, vicende indipendenti dalla volontà del lavoratore e della capacità
organizzativa del datore di lavoro, che sarebbero invece monetizzabili in quanto non previste.
La Cassazione, con Sentenza n. 18168 del 26 luglio 2013, ha ribadito il diritto irrinunciabile alle
ferie e che l’indennità rappresenta una doppia natura risarcitoria (per la perdita del bene riposo)
e retributiva, in quanto rappresenta il corrispettivo di una attività lavorativa resa, in un periodo
che, pur essendo di per sé retribuito, non sarebbe dovuto essere destinato al lavoro perché
destinato al godimento delle ferie. Ne consegue che, in caso di mancato godimento delle ferie
- una volta divenuto impossibile per il datore di lavoro, anche senza sua colpa, adempiere
l'obbligo di consentirne la fruizione - deriva il diritto del lavoratore al pagamento dell'indennità
sostitutiva.
Se ne deduce la possibilità di corresponsione dell’indennità sostitutiva per causa non imputabile
sia al datore di lavoro che al lavoratore. Tuttavia, bisogna sottolineare che, anche se la sentenza
è recente (luglio 2013), l’analisi viene fatta in riferimento al contratto collettivo Regioni ed Enti
Locali 1994-1997 e quindi precedente al D.L. n. 95/2012.
In considerazione del divieto di monetizzazione delle stesse stabilito dall’art. 5, comma 8, del
D.L. 6 luglio 2012, n. 95, conv. in L. 7 agosto 2012, n. 135, nonché in conseguenza di quanto
periodo di tempo successivo alla all’annualità stessa, trascorso il quale tuttavia la monetizzazione non sarebbe più
consentita.
Vi possono essere pertanto situazioni in cui il diritto alle ferie, garantito dall’art.36 della Costituzione e dalla normativa
comunitaria, possa confliggere con il divieto di monetizzare le ferie non godute e di conseguenza sui possibili risparmi
di spesa in capo all’Ente pubblico.
67
Al riguardo, la Presidenza del Consiglio dei Ministri – Dipartimento della funzione pubblica – con Parere rif. n. 40033
del 08/10/2012, ha precisato come la disposizione del D.L. n. 95/2012 sia diretta a colpire gli abusi dell’eccessivo
ricorso alla monetizzazione delle ferie non godute a causa dell’assenza di programmazione da parte della dirigenza
sulle ferie dei dipendenti.
Il Dipartimento della funzione pubblica opera una distinzione tra cause estintive derivanti da comportamenti in cui il
lavoratore concorre in modo attivo alla conclusione del rapporto di lavoro (esercizio del proprio diritto di recesso) e
vicende indipendenti dalla volontà del lavoratore e della capacità organizzativa del datore di lavoro.
Ne deriva che solo nell’ultimo caso non opererebbe il comma 8 dell’art. 5 del DL n. 95/2012 e si fa riferimento all’art.
7 della Direttiva n. 2003/88 che fa salva la previsione dell’indennità sostitutiva nell’ipotesi di cessazione del rapporto
di lavoro, recepita nell’art. 10 del D. Lgs. n. 66/2003, la quale testualmente afferma che, il predetto periodo minimo
di quattro settimane non può essere sostituito dalla relativa indennità per ferie non godute, salvo il caso di risoluzione
del rapporto di lavoro.
La Funzione pubblica afferma, che non rientrano nel divieto posto dall’art. 5 comma 8 del DL n. 95/2012, i casi di
cessazione dal servizio come le ipotesi di decesso, malattia o infortunio.
68Il Ministero dell’economia e delle finanze – rif. prot. n. 94806 del 09/11/2012, in merito ad un quesito posto
dall’azienda ospedaliera sull’applicazione della disposizione in oggetto ha ribadito che ipotesi estintive, come dispensa
dal servizio per inidoneità assoluta o permanente e decesso del dipendente, non rappresentano eventi estintivi del
rapporto di lavoro imputabili alla volontà del lavoratore o alla capacità organizzativa del datore di lavoro
(comportamenti attivi del dipendente o mancanza di programmazione e di controllo da parte del datore di lavoro) e
quindi, in questi casi, come nel caso di malattia, non è applicabile la disposizione in oggetto.
122
disposto dalla Regione Marche con la DGRM n. 648/2014, l’ASUR Marche non ha proceduto alla
contabilizzazione del rateo di ferie maturate e non godute in bilancio.
L’Azienda fa inoltre rinvio agli adempimenti LEA 2013, attestando altresì che il valore delle ferie
maturate e non godute dà luogo ad accantonamento, in coerenza con le specificità dei contratti
del comparto.
Tale rateo è stato oggetto di analitiche valutazioni in sede di Nota Integrativa, nella quale si
riporta il Prospetto di sintesi (Tabella n. 50), relativo alle ferie maturate e non godute, che
evidenzia la seguente situazione:
Bilancio di
esercizio
Anno
2013
2012
Dati in euro
Ferie complessive del personale dipendente maturate e non godute
n. giornate
203.132
212.560
Importo ferie
valore economico
23.480.656
25.722.065
Oneri sociali (inpdap + irap)
7.976.451
8.554.897
Fonte: Dati relativi alla Nota Integrativa al Bilancio di esercizio 2013 dell’ASUR Marche
Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale di controllo per le Marche
Il debito per ferie maturate e non godute al 31/12/2013, è pari ad € 23.480.656, escludendo
gli oneri sociali connessi, e presenta una leggera flessione rispetto al 2012 (-€ 2.241.409, in
termini economici), così come il dato espresso in numero di giornate (pari a -9.428 giorni).
Considerato il rilevante problema delle ferie maturate e non godute, la Sezione raccomanda
all’Azienda di monitorare l’evoluzione della giurisprudenza in materia.
FONDI
PER
LA
RETRIBUZIONE
DI
RISULTATO
E
DELLA
CONTRATTAZIONE INTEGRATIVA
L’Organo di revisione ha attestato che nel costo del personale sono compresi i fondi per la
retribuzione di risultato, non ancora corrisposta ma già maturata nel corso del 2013.
L’organo di revisione ha inoltre verificato che la determinazione delle risorse dei fondi destinati
al finanziamento della contrattazione integrativa rispetta gli indirizzi di coordinamento regionale
ed i limiti fissati dai CCNL di riferimento.
La Regione Marche, con nota del 23/12/2013, ha fornito chiarimenti in merito alla
contrattazione integrativa precisando che, con DGR n. 1160/2011, aggiornata per il biennio
2013-2014 dalla DGR n. 1156/2013, nell’ambito degli indirizzi interpretativi della normativa in
materia di contenimento delle spese di personale, di cui all’art. 9 del DL n. 78/2010, sono state
date indicazioni sulla determinazione delle risorse dei fondi della contrattazione integrativa in
123
applicazione in particolare all’art. 9, comma 2 bis, relativo al divieto di superamento nel triennio
2011-2014 dell’ammontare complessivo delle risorse destinate al trattamento accessorio
dell’anno 2010.
In particolare il Collegio dei revisori ha verificato:
a) che gli oneri relativi alla contrattazione integrativa sono iscritti nel 2013 per complessivi
191.832.000 euro;
b) la compatibilità dei costi della contrattazione integrativa con i vincoli di bilancio nell'anno
2013 e quelli derivanti dall'applicazione delle norme di legge, ai sensi di quanto previsto dall'art.
40-bis, comma 1, del d.lgs. 165/200169 .
Il Collegio Sindacale ha rilevato per l’anno 2013 che i vincoli di bilancio sono stati rispettati.
Il Collegio Sindacale ha verificato che non sono state conteggiate tra le sopravvenienze passive
le somme pagate nel 2013 a titolo di arretrato per competenze contrattuali pregresse.
In sede istruttoria si è chiesto al Collegio Sindacale di attestare specificamente l’avvenuto
rispetto dell’art. 9 comma 2bis del DL n. 78/2010 relativo al divieto di superamento nel triennio
2011-2014 dell’ammontare complessivo delle risorse destinate al trattamento accessorio
dell’anno 2010, alla riduzione proporzionale del fondo e di attestare la corretta utilizzazione dei
residui provenienti da esercizi precedenti, come disposto con D.G.R. n. 1156 del 29.7.2013 ,
ALL. A lett. C .
Con risposta prot. n. 4755 del 12.2.2015 il Collegio Sindacale, ha riferito che: “ad oggi, non è
in grado di attestare quanto richiesto in quanto è ancora privo delle risposte e dei chiarimenti
all'uopo richiesto alle unità periferiche. Si riserva di notiziare laddove la Corte lo riterrà
opportuno”.
ONERI STRAORDINARI DELLA GESTIONE
L'entrata in vigore del d.lgs. 118/2011 potrebbe aver comportato consistenti modifiche nei
principi di valutazione impiegati dalle aziende per la redazione dei propri bilanci; potrebbe
l'art.40-bis, comma 1, del d.lgs. 165/2001 stabilisce quanto segue “Il controllo sulla compatibilità dei costi della
contrattazione collettiva integrativa con i vincoli di bilancio e quelli derivanti dall'applicazione delle norme di legge, con
particolare riferimento alle disposizioni inderogabili che incidono sulla misura e sulla corresponsione dei trattamenti
accessori è effettuato dal collegio dei revisori dei conti, dal collegio sindacale, dagli uffici centrali di bilancio o dagli
analoghi organi previsti dai rispettivi ordinamenti. Qualora dai contratti integrativi derivino costi non compatibili con i
rispettivi vincoli di bilancio delle amministrazioni, si applicano le disposizioni di cui all'articolo 40, comma 3-quinquies,
sesto periodo.”
69
124
inoltre aver rappresentato l'occasione per rivedere stime e correggere errori. Al riguardo, il
principio contabile nazionale OIC 29 distingue tra cambiamenti di principi contabili,
cambiamenti di stima, correzione di errori.
Tra i proventi e gli oneri straordinari dovrebbero trovare collocazione gli effetti dei cambiamenti
di principi contabili e della correzione di errori, non invece gli effetti di cambiamenti di stima.
Il D.Lgs. 118/2011 (art. 29, lett. f) introduce una definizione di proventi e oneri straordinari
che è più ampia di quella civilistica: "le plusvalenze, le minusvalenze, le donazioni che
non
consistano
in
immobilizzazioni,
né
siano
vincolate
all'acquisto
di
immobilizzazioni, nonché le sopravvenienze e le insussistenze, sono iscritte fra i proventi e
gli oneri straordinari".
L’Azienda, con nota prot. n. 3871 del 05/02/2015, confermato anche dal Collegio Sindacale,
ha attestato che, “non avendo riscontrato cambiamenti di principi contabili e correzione di
errori, non sono stati contabilizzati oneri straordinari e che per questo motivo la tabella non è
stata compilata”.
Dalla relazione di approvazione del Bilancio d’esercizio 2013, verbale n. 10 del 12.6.2014, il
Collegio Sindacale ha riscontrato il totale dei proventi ed oneri straordinari 2013:
Proventi
9.815.152,00
Oneri
4.756.016,00
TOTALE
5.059.136,00
L’Azienda ha allegato alla Nota Integrativa un prospetto (come richiesto al richiamato art. 2427
cc, co. 1), dove le voci sono analiticamente elencate e suddivise per anno di riferimento,
soggetto ed evento contabile.
Allegato 9 alla Nota integrativa - ONERI STRAORDINARI
Soggetto
Descrizione
Altre Insussistenze dell'attivo
Altre Insussistenze dell'attivo
Altre Insussistenze dell'attivo
Altre Insussistenze dell'attivo
C
Anno
Totale
CASSA CONTANTI DIVERSI
2013
100,00
CASSA ZONA 5 -JESI
2012
4.229,63
CASSIERE DISTRETTO CORINALDO
2012
- 90,50
CASSIERE DISTRETTO CORINALDO
2013
- 12,80
125
Altre Insussistenze dell'attivo
Altre Insussistenze dell'attivo
Altre Insussistenze dell'attivo
Altre Insussistenze dell'attivo
Altre Insussistenze dell'attivo
Altre Insussistenze dell'attivo
Altre Insussistenze dell'attivo
CASSIERE DISTRETTO OSTRA
2012
- 3,68
CASSIERE DISTRETTO OSTRA
2013
26,60
CASSIERE DISTRETTO OSTRA VETERE
2012
- 49,00
CASSIERE LABORATORIO ANALISI
2012
3.615,30
CASSIERE LABORATORIO ANALISI
2013
23,41
CASSIERE POLIAMBULATORIO
2012
2.699,57
CASSIERE POLIAMBULATORIO
2013
36,44
In sede istruttoria sono stati richiesti chiarimenti in merito all’origine delle
insussistenze dell’attivo sopra specificate.
L’Azienda, con nota prot. n. 3871 del 05/02/2015, confermato anche dal Collegio Sindacale,
riporta di seguito il dettaglio delle registrazioni contabili, ove sono indicate le motivazioni:
N° REG. CONTO CO.GE
SOGGETTO
ANNO
IMP0RT0
381899
31/05/2013
CASSA CONTANTI DIVERSI
2013
50,00
950064
31/12/2013
CASSA CONTANTI DIVERSI
2013
50,00
948498
31/12/2013
CASSA ZONA 5 - JESI
2012
948353
31/12/2013
CASSIERE DISTRETTO CORINALDO 2012
4.229,63
DESCRIZIONE
Casse contanti maggio 2013
cassa
110044 .S.Giorgio banconota
falsa
Euro 50,00-prot. del
27.05.2013 Banca Marche.
Ospedale di Fermo mese di
ottobre verbale anomalia della
Fitist del 07.11.2013
ZT5 - SISTEMAZIONE
CONTABILE PER
FURTI/AMMANCHI DI CASSA
-40,50
PN generata da doc
CASSA.CUP-2013-1049.
Numero: 1049. Data:
31/12/2013 - ZT4 chiusura
casse cup distretto Corinaldo
novembre 2013
977041
31/12/2013
CASSIERE DISTRETTO CORINALDO 2012
-50,00
PN generata da doc
CASSA.CUP-2013-1068.
Numero: 1068. Data:
31/12/2013 - ZT4 chiusura
casse cup Corinaldo dicembre
2013
866369
31/12/2013
CASSIERE DISTRETTO CORINALDO 2013
-12,80
ZT4 CHIUSURA CASSE
CORINALDO SETTEMBRE 2013
MAGGIOR INCASSO
-3,68
PN generata da doc
CASSA.CUP-2013-639.
Numero: 639. Data:
31/08/2013 - CHIUSURA
CASSE CUP OSTRA AGOSTO
2013
600337
31/12/2013
CASSIERE DISTRETTO OSTRA
126
2012
977889
31/12/2013
CASSIERE DISTRETTO OSTRA
2013
918502
31/12/2013
CASSIERE DISTRETTO OSTRA
VETERE
2012
977039
31/12/2013
CASSIERE LABORATORIO ANALISI
2012
224974
427981
534569
30/04/2013
30/06/2013
31/07/2013
CASSIERE LABORATORIO ANALISI
CASSIERE LABORATORIO ANALISI
CASSIERE LABORATORIO ANALISI
2012
2012
2012
897610
30/11/2013
CASSIERE LABORATORIO ANALISI
2012
977034
31/12/2013
CASSIERE LABORATORIO ANALISI
2012
26,60
ZT4 GIROCONTO PER
DIFFERENZE DI CASSA ANNO
2013
-49,00
PN generata da doc
CASSA.CUP-2013-1000.
Numero: 1000. Data:
31/12/2013 - CHIUSURA
CASSA CUP OSTRA VETERE
OTTOBRE 2013
STORNO CREDITO PER FURTO
3.636,10 PORTAVALORI FITIST DEL
23/12/2013
- 5,00
PN generata da doc
CASSA.CUP-2013-251.
Numero: 251. Data:
30/04/2013 - ZT4 CHIUSURA
CASSE LABORATORIO
ANALISI MARZO 2013
- 0,10
PN generata da doc
CASSA.CUP-2013-476.
Numero: 476. Data:
30/06/2013 - CHIUSURA
CASSA LABORATORIO
ANALISI GIUGNO 2013
- 3,20
PN generata da doc
CASSA.CUP-2013-548.
Numero: 548. Data:
31/07/2013 - CHIUSURA
CASSE LABORATORIO
ANALISI LUGLIO 2013
- 9,50
PN generata da doc
CASSA.CUP-2013-952.
Numero: 952. Data:
30/11/2013 - CHIUSURA
CASSE CUP LAB. ANALISI
OTTOBRE 2013
- 3,00
STORNO CREDITO PER FURTO
PORTAVALORI FITIST DEL
23/12/2013
943440
31/12/2013
CASSIERE LABORATORIO ANALISI
2013
8,90
STORNO PER RIMBORSO AL
PAZIENTE PER ERRORE
PAGAM. SUPERIORE MESE DI
OTTOBRE 2013 INCASSATE A
INSUSSISTENZA
DELL'ATTIVO DA
LABORATORIO ANALISI
977892
31/12/2013
CASSIERE LABORATORIO ANALISI
2013
14,51
ZT4 GIROCONTO PER
DIFFERENZE DI CASSA ANNO
2013
965159
31/12/2013
CASSIERE POLIAMBULATORIO
2012
2.699,57
ZT4 GIROCONTO PER
DIFFERENZE DI CASSA ANNO
2013
127
977894
31/12/2013
CASSIERE POLIAMBULATORIO
2013
36,44
ZT4 GIROCONTO PER
DIFFERENZE DI CASSA ANNO
2013
STATO PATRIMONIALE
In sede di controllo, questa Sezione ha provveduto a confrontare i dati patrimoniali contenuti
nel questionario, compilato dall’organo di revisione con i quelli riportati nei documenti di
bilancio (Nota Integrativa, Relazione del Direttore Generale, Prospetti ministeriali SP e CE)
nonché con la Relazione del Collegio sindacale al Bilancio medesimo.
Dall’esame effettuato, è stata riscontrata coerenza tra i dati sopra citati nella rappresentazione
della situazione patrimoniale dell’Azienda.
La situazione patrimoniale dell’Ente al 31.12.2013, riportata nel questionario compilato
dall’Organo di revisione, è sintetizzata dai valori, desumibili dalla Determina del Direttore
Generale n. 346 del 30.05.2014, con la quale l’Azienda ospedaliera ha adottato il Bilancio di
esercizio 2013.
La Determina sopra citata è stata approvata dalla Regione Marche con DGR 980 del 07.08.2014.
ATTIVO
Immobilizzazioni
Attivo circolante
Ratei e risconti
TOTALE
638.826.907
637.981.721
458.585
1.277.267.213
PASSIVO
Patrimonio netto
Fondo per rischi e oneri
Premio di operosità Medici SUMAI
Debiti
Ratei e risconti
TOTALE
128
538.025.896
183.141.376
13.803.622
536.802.908
5.493.410
1.277.267.213
Il Bilancio di esercizio dell’Azienda presenta un utile di € 11.727.996 che, come si desume
dalla Relazione del Direttore Generale al Bilancio d’esercizio 2013, è stato accantonato in
apposita riserva70.
STATO PATRIMONIALE RICLASSIFICATO
Il Collegio Sindacale ha accertato che lo Stato Patrimoniale riclassificato dell'esercizio 2013
presenta le caratteristiche di seguito esposte:
ATTIVO
dati in euro
PASSIVO
dati in euro
Attivo fisso netto
638.826.907 Patrimonio netto
538.025.896
Immobilizzazioni:
638.826.907 Fondo di dotazione
-11.652.666
immateriali nette
materiali nette
titoli e partecipazioni a m/l termine
crediti a m/l termine
Attivo a breve
10.146.005 finanziamenti per investimenti
628.655.148
riserve da donazioni e lasciti vincolati
ad investimenti
25.752 altre riserve
637.981.721 utili (perdite) portati a nuovo
-105.387.036
crediti a breve termine
titoli e partecipazioni a breve
termine
555.003.685 Passività a medio - lungo termine
24.766 Debiti (scadenti oltre i 12 mesi)
51.804.740 TFR
Fondi rischi e oneri (a m/l termine)
11.727.996
200.620.620
3.675.622
13.803.622
183.141.376
458.586
Passività a breve termine
Debiti (scadenti entro i 12 mesi)
Fondi rischi e oneri (a breve termine)
Totale Attivo
10.201.196
105.387.036
31.148.531 utile (perdita) d'esercizio
Ratei e risconti attivi
8.969.505
0 contributi per ripiano perdite
Rimanenze
Disponibilità liquide
518.779.865
1.277.267.213
Ratei e risconti passivi
Totale Passivo
533.127.187
533.127.187
0
5.493.410
1.277.267.213
In particolare, si specifica che, “in conformità all'art. 18 della L.R. n. 47/97, così come modificato dall'art. 22 della
legge regionale n. 14 del 23/10/2007, il risultato economico positivo dell'esercizio sarà accantonato in apposito fondo
di riserva”.
70
129
Lo Stato Patrimoniale in versione riclassificata, evidenzia le poste patrimoniali relative ai debiti,
ai crediti ed ai Fondi rischi ed oneri distintamente a seconda che abbiano scadenza a breve
termine oppure a medio-lungo termine.
Con riferimento alla situazione patrimoniale dell’Azienda, i dati illustrati nel questionario
evidenziano quanto di seguito esposto.
CONSISTENZA DEL PATRIMONIO NETTO
L’andamento dell’aggregato in oggetto, nel triennio 2011-2013, è illustrato nel prospetto che
segue:
Anno 2011
Anno 2012
552.965.635
527.761.207
Var. importo
Var. %
2012/2011
2012/2011
-25.204.428
- 4,6%
Anno 2013
538.025.896
Var. importo
Var.%
2013/2012
2013/2012
10.264.689
1,9%
Nel 2013, la consistenza del Patrimonio Netto aziendale ha subìto un incremento dell’1,9%,
rispetto al biennio 2012/201371, dopo una flessione del 4,6% nel biennio precedente.
GLI AMMORTAMENTI
DISCIPLINA GENERALE EX ART. 29, COMMA 1, LETT. B), DEL D. LGS. N.
118/2011
L’Organo di revisione ha attestato che, nel 2012, l’Azienda non ha proceduto al ricalcolo
degli ammortamenti pregressi, relativi agli esercizi 2011 e/o precedenti, secondo quanto
71
Le variazioni intervenute nella Consistenza del Patrimonio Netto dell’Azienda, nel corso del 2013, sono illustrati al
punto 11 - Tabella 32 della Nota integrativa 2013.
130
stabilito dal MEF e dal MdS con Circolare interministeriale del 23/12/201372, senza darne
indicazione in Nota Integrativa73.
Dai riscontri effettuati sul questionario relativo all’esercizio 2012, si è rilevato che l’Azienda non
ha effettuato tale adempimento neanche nel 2012, come previsto dalla Legge di Stabilità 2013.
In sede istruttoria è stato richiesto di fornire chiarimenti in merito al mancato ricalcolo degli
ammortamenti precedenti l’anno 2012 ed alla conseguente mancata indicazione in Nota
Integrativa dell’impatto sul bilancio 2012.
Le immobilizzazioni, fatta eccezione per quelle acquisite a partire dal 2012 con contributi in
conto esercizio, sono state ammortizzate applicando i coefficienti previsti dall’Allegato 3 del D.
Lgs. n. 118/2011, come confermato nella Nota Integrativa 2013.
La Regione Marche ha riferito che, nella DGR n. 786/2013, di disposizioni agli Enti del SSR per
la redazione del Bilancio di esercizio 2012, per quanto riguarda gli ammortamenti pregressi, si
prevede che “l’ammortamento delle immobilizzazioni materiali ed immateriali deve essere
effettuato per quote costanti, secondo le aliquote indicate nella tabella di cui all’Allegato 3 del
Decreto Legislativo 118 del 23/06/2011. Sono fatti salvi gli ammortamenti effettuati fino
all’esercizio 2011 tenuto conto che gli stessi erano stati calcolati in coerenza con quanto
previsto dal Decreto Legislativo 118 del 23/06/2011 e pertanto rientranti tra i costi già coperti”.
Al riguardo, i risultati di esercizio positivi degli Enti della Regione registrati dall’anno 2007
ricomprendono tali costi che risultano pertanto “coperti”. Per quanto riguarda gli anni
Come riportato nelle Note Metodologiche al presente questionario, la versione originaria del D. Lgs. n. 118/2011
art. 29 c. 1 lett. b), faceva espressamente salvi gli ammortamenti, effettuati negli esercizi 2011 e precedenti, è stata
abrogata ad opera della Legge di Stabilità 2013, la quale ha stabilito il ricalcolo dei fondi di ammortamento, a partire
dall'1/1/2012 tramite l'applicazione retroattiva delle aliquote contenute nell’All. 3, del D. Lgs. n. 118/2011,
indipendentemente dalla fonte di finanziamento del cespite. Sulla scorta di tale evoluzione normativa, la Circolare
congiunta del Ministero della Salute (Dipartimento della programmazione e dell'ordinamento del SSN) e
del Ministero dell'Economia e delle Finanze (Dipartimento Ragioneria Generale dello Stato) del
25/03/2013, nel confermare la necessità del ricalcolo, ha stabilito che "la variazione derivante [...] non dovrà essere
imputata al conto economico 2012, ma dovrà essere contabilizzata a Stato Patrimoniale 2012, come posta di patrimonio
netto". La Circolare non specifica le scritture contabili da effettuare, né distingue tra ammortamenti sterilizzabili e non
sterilizzabili. È quindi probabile la presenza di comportamenti contabili differenziati anche tra aziende della medesima
Regione.
73
E’ opportuno precisare le modalità di ricalcolo degli ammortamenti:
1) Il ricalcolo riguarda solo le categorie di cespiti che hanno subito una variazione nell’aliquota di ammortamento
(aliquota ammortamento regionale vigente ante D. Lgs. n. 118/2011 diversa da quella dell’All. 3 del D. Lgs. n.
118/2011);
2) dei cespiti rientranti nell’elenco, vanno considerati solo quelli che hanno un valore residuo da ammortizzare al
31/12/2011;
3) ricalcolo per tutti i cespiti individuati dell’intero piano di ammortamento secondo le aliquote dell’Allegato 3 e
confronto di questo con il piano di ammortamento ante ricalcolo;
4) ricalcolo per i medesimi cespiti del nuovo piano di sterilizzazione e confronto di questo con il piano di sterilizzazioni
ante ricalcolo;
5) rilevazione del differenziale degli ammortamenti ante 2012 e del differenziale sterilizzazioni ante 2012, in un
conto di transito del conto economico [Sopravvenienze Passive v/terzi] e successivo storno delle predette
movimentazioni dal conto di transito e contabilizzazione del saldo delle predette movimentazioni come posta di
stato patrimoniale 2012.
72
Il dettato della Circolare interministeriale MEF-MdS del 25/03/2013 sembrerebbe cogente nei limiti della casistica sopra
esposta.
131
precedenti, le perdite complessive (quindi anche quelle derivanti da costi di ammortamenti non
sterilizzati) hanno tutte trovato copertura finanziaria.
La Regione ha provveduto ad effettuare il ricalcolo valutando l’impatto pari a zero.
L’Azienda, con nota prot. n. 3871 del 05/02/2015, ha ribadito quanto già attestato dalla
Regione Marche, con nota prot. n. 37887 del 19/01/2015, e sopra riportato.
CESPITI ACQUISTATI CON CONTRIBUTI IN CONTO ESERCIZIO
A partire dall’esercizio 2012, gli ammortamenti relativi ai cespiti acquistati con contributi in
conto esercizio sono stati assoggettati ad una disciplina particolare, contenuta nella versione
dell’art. 29, c. 1, lett. b), del D.Lgs. n. 118/2011, aggiornata dalla Legge Finanziaria 201374.
Nell’ambito
del
regime
transitorio,
previsto
dalla
norma
in
questione,
nelle
more
dell’emanazione della casistica ministeriale in materia, l’Azienda ha stabilito di ammortizzare, i
cespiti acquistati nel 2013 con contributi in conto esercizio, senza ricorrere all’applicazione
dell’aliquota del 40% prevista, bensì applicando le aliquote previste dall’Allegato 3 del sopra
citato decreto legislativo, e provvedendo nel contempo a stornare dal conto esercizio al conto
capitale una quota pari al 40% del contributo utilizzato.
74 La versione originaria del D.Lgs. n. 118/2011, all’art. 29 c. 1 lett. b), stabiliva che "i cespiti acquistati utilizzando
contributi in conto esercizio, indipendentemente dal loro valore, devono essere interamente ammortizzati nell'esercizio
di acquisizione". In merito, la casistica ministeriale approvata con D.M. 17/9/2012, "al fine di salvaguardare il
principio di rappresentazione veritiera e corretta, nel pieno rispetto dello spirito della norma e del suo impatto su
patrimonio netto e risultato d’esercizio", prescriveva la seguente modalità di rilevazione:
(i)
nell’esercizio di acquisizione, iscrizione della immobilizzazione nello stato patrimoniale. Nell’esercizio di
acquisizione e negli esercizi successivi, progressivo ammortamento dell’immobilizzazione stessa, nel rispetto del
principio di competenza economica e secondo quanto previsto dalle norme generali sulle immobilizzazioni;
(ii)
nell’esercizio di acquisizione, iscrizione a conto economico di un costo pari al valore dell’immobilizzazione, con
contropartita nei “Finanziamenti per investimenti da rettifica contributi in conto esercizio” del patrimonio netto. Questa
scrittura di fatto storna la quota di contributo utilizzata per acquisire l’immobilizzazione da conto esercizio a conto
capitale [...];
(iii)
nell’esercizio di acquisizione e negli esercizi successivi, progressivo utilizzo del finanziamento per investimenti
per sterilizzare gli ammortamenti, secondo quanto previsto dalle norme generali sulle sterilizzazioni.
La Legge Finanziaria 2013 (L. n. 228 del 24.12.2012) ha modificato questa disposizione, introducendo un periodo
transitorio: "per gli esercizi dal 2012 al 2015, i cespiti acquistati utilizzando contributi in conto esercizio,
indipendentemente dal loro valore, devono essere interamente ammortizzati applicando le seguenti percentuali per
esercizio di acquisizione: 1) esercizio di acquisizione 2012: per il 20% del loro valore nel 2012, 2013, 2014, 2015 e
2016; 2) esercizio di acquisizione 2013: per il 40% del loro valore nel 2013, 2014; per il 20% nel 2015; 3) esercizio
di acquisizione 2014: per il 60% del loro valore nel 2014; per il 40% nel 2015; 4) esercizio di acquisizione 2015: per
1'80% del loro valore nel 2015; per il 20% nel 2016, b) a partire dall'esercizio 2016, i cespiti acquistati utilizzando
contributi in conto esercizio, indipendentemente dal loro valore, devono essere interamente ammortizzati nell'esercizio
di acquisizione”.
Nelle more della formale emanazione della casistica ministeriale che disciplina la tematica, alla chiusura dell'esercizio
2013, con riferimento alle immobilizzazioni acquistate nell'esercizio 2013 utilizzando contributi in conto esercizio, le
aziende possono quindi aver: (a) ammortizzato le immobilizzazioni al 40% (secondo la lettera del d.lgs. 118/2011
come modificato dalla legge finanziaria 2013); (b) ammortizzato le immobilizzazioni sulla base dei coefficienti previsti
dall'allegato 3 al d.lgs. 118/2011, provvedendo nel contempo a stornare dal conto esercizio al conto capitale una quota
pari al 40% del contributo utilizzato (adattando quindi il meccanismo previsto dalla casistica ministeriale all'intervenuta
modifica del d.lgs. 118/2011); (c) adottato soluzioni difformi.
132
I CONTRIBUTI IN CONTO CAPITALE
L’Organo di revisione attesta che i crediti vantati dall’Azienda per contributi in conto capitale
dallo Stato, dalla Regione e/o da altri Enti pubblici, sono supportati da appositi provvedimenti
di assegnazione, ai sensi dell’art. 29 c. 1 lett. c) del D. Lgs. n. 118/2011 75.
LE RIMANENZE
Il costo delle rimanenze di beni fungibili viene determinato con il metodo della media ponderata,
ai sensi dell’art. 29, c. 1, lett. a), del D.Lgs. n. 118/201176.
Nella valutazione delle rimanenze, l’organo di revisione ha attestato che si è tenuto conto sia
delle eventuali scorte di reparto che di quelle di proprietà dell’Azienda, ma fisicamente ubicate
presso terzi (come, per esempio, nella distribuzione in nome e per conto). La Tabella 15 della
Nota Integrativa 2013, conferma l’impostazione prevista dal D.M. 20/03/2013 77, prevedendo
la distinta indicazione sia delle scorte di reparto (pari ad € 224.193), sia delle giacenze di
magazzino, di proprietà dell’Ente, ma ubicate presso terzi per la distribuzione per nome e per
conto, le quali, nel caso in esame, risultano inesistenti.
BENI FUORI USO
Il Collegio Sindacale ha attestato che, nel 2013, l’Azienda ha dichiarato “fuori uso”, e
conseguentemente eliminato dalle immobilizzazioni, beni per l’importo complessivo di €.
75 1. La disposizione sopra citata, prevede che: “Al fine di soddisfare il principio generale di chiarezza e di
rappresentazione veritiera e corretta, nonché di garantire l'omogeneità', la confrontabilità ed il consolidamento dei
bilanci dei servizi sanitari regionali, sono individuate le modalità di rappresentazione, da parte degli enti di cui
all'articolo 19, comma 2, lettera c) e lettera b), punto i), ove ricorrano le condizioni ivi previste, delle seguenti
fattispecie:… omissis….
c) i contributi in conto capitale da regione sono rilevati sulla base del provvedimento di assegnazione. I contributi sono
iscritti in un'apposita voce di patrimonio netto, con contestuale rilevazione di un credito verso regione. Laddove siano
impiegati per l'acquisizione di cespiti ammortizzabili, i contributi vengono successivamente stornati a proventi con un
criterio sistematico, commisurato all'ammortamento dei cespiti cui si riferiscono, producendo la sterilizzazione
dell'ammortamento stesso. Nel caso di cessione di beni acquisiti tramite contributi in conto capitale con generazione
di minusvalenza, viene stornata a provento una quota di contributo commisurata alla minusvalenza. La quota di
contributo residua resta iscritta nell'apposita voce di patrimonio netto ed è' utilizzata per sterilizzare l'ammortamento
dei beni acquisiti con le disponibilità' generate dalla dismissione. Nel caso di cessione di beni acquisiti tramite contributi
in conto capitale con generazione di plusvalenza, la plusvalenza viene direttamente iscritta in una riserva del patrimonio
netto, senza influenzare il risultato economico dell'esercizio. La quota di contributo residua resta iscritta nell'apposita
voce di patrimonio netto ed è' utilizzata, unitamente alla riserva derivante dalla plusvalenza, per sterilizzare
l'ammortamento dei beni acquisiti con le disponibilità' generate dalla dismissione. Le presenti disposizioni si applicano
anche ai contributi in conto capitale dallo Stato e da altri enti pubblici, a lasciti e donazioni vincolati all'acquisto di
immobilizzazioni, nonche' a conferimenti, lasciti e donazioni di immobilizzazioni da parte dello Stato, della regione, di
altri soggetti pubblici o privati
76 La disposizione in oggetto, prevede che il costo delle rimanenze di beni fungibili sia appunto calcolato con il metodo
della media ponderata. Si tratta di una norma più restrittiva di quella del codice civile (art. 2426) secondo cui, invece,
" il costo dei beni fungibili può essere calcolato col metodo della media ponderata o con quelli: primo entrato, primo
uscito o: ultimo entrato, primo uscito”.
77 Lo schema di Nota Integrativa emanato con D. Lgs. n. 118/2011 e modificato con D.M. 20/3/2013 richiede (tab.
15) la specifica valorizzazione di "scorte di reparto" e di beni "presso terzi per distribuzione per nome e per conto"
133
72.630,00, provvedendo altresì ad accertare a campione l’esistenza fisica dei principali beni
materiali.
RISULTATO DI ESERCIZIO 2013
Nel questionario al Bilancio d’esercizio 2013, l’Organo di revisione ha attestato che, al
31/12/2013, l’Azienda presenta un utile d’esercizio pari ad € 11.727.996.
Nella Relazione del Direttore Generale al Bilancio d’esercizio 2013, è attestato che il risultato
economico dell’esercizio è stato accantonato in apposito fondo di riserva, in conformità all'art.
18 della L.R. 47/97, così come modificato dall'art. 22 della Legge Regionale n. 14 del
23/10/200778.
Nel questionario, l’organo di revisione ha specificato che l’utile in parte (pari ad € 11.652.666)
è stato utilizzato per il reintegro della Posta di patrimonio netto relative al “Fondo di dotazione
iniziale”79, e per la restante parte (per € 75.330) portato a compensazione di perdite portate a
nuovo.
Dall’esame della Nota Integrativa, si rileva che l’importo di € 75.330,36 è stato accantonato,
ai sensi dell’art. 18 della L.R. n. 47/97, in apposito fondo di riserva 80.
E’ stato inoltre accertato che i contributi per ripiano perdite corrispondono alle Deliberazioni
regionali.
Nella Relazione al Bilancio, l’organo di revisione ha confermato un utile di € 11.727.996,01,
con un incremento, rispetto all'esercizio precedente, di € 5.704.603,64, pari al 94,70 %, come
illustrato nel prospetto che segue81:
Bilancio
al
31/12/2013
Utile d’esercizio
11.727.996,01
Bilancio
al
31/12/2013
6.023.392,37
Variazione
importo
2013/2012
5.704.603,64
Variazione
%
2013/2012
94,70%
CREDITI
In sede di controllo, questa Sezione ha provveduto a confrontare i dati relativi ai crediti,
contenuti nel questionario, compilato dall’organo di revisione con quelli riportati nei documenti
di bilancio (Nota Integrativa, Relazione del Direttore Generale, Prospetti ministeriali SP e CE)
nonché con la Relazione del Collegio sindacale al Bilancio medesimo.
78Si veda il paragrafo “n. 8 – Modalità di destinazione dell’utile di esercizio 2013” della Relazione del Direttore Generale di accompagnamento al Bilancio
d’esercizio - anno 2013.
79 Si veda pag. 278 dell’Allegato D al Bilancio 2013_Nota Integrativa.
80 Si veda pag. 44 dell’Allegato D al Bilancio 2013_Nota Integrativa.
81 Si veda verbale di Collegio sindacale ASUR Marche n. 10 del 12/06/2014.
134
Dall’esame effettuato, è stata riscontrata coerenza tra i dati sopra citati nella rappresentazione
della situazione patrimoniale dell’Azienda.
CREDITI VERSO LA REGIONE
Per l'anno 2013, si rileva la presenza di crediti, relativi al 2009 ed anni precedenti, che l'Azienda
vanta verso la Regione, per spesa corrente, per l’importo di € 102.613 82, che al netto del Fondo
Svalutazione Crediti (che ammonta ad € 2.613, per il periodo considerato), si attesta allo 0,03%
del totale (netto, pari ad € 330.525.050).
Crediti v/ Regione o Provincia autonoma per spesa
corrente
Anno
Importo (migliaia di
euro)
Fondo svalutazione
Cella di controllo B.II.2.b)
330.525.050
totale al 31.12.2013
330.533.088
8.038
di cui relativi all'anno:
-2009 e precedenti
102.613
2.613
-2010
39.917.247
5.425
-2011
92.119.446
-2012
78.881.408
-2013
119.458.373
CREDITI VERSO LA REGIONE PER INCREMENTI A PATRIMONIO
Più consistente risulta l’ammontare dei crediti che l’Azienda vanta nei confronti della Regione
per versamenti a Patrimonio Netto, relativi al 2009 ed anni precedenti, che ammontano invece
ad € 127.176.516, pari al 69,37% del totale (€ 183.319.551), come di seguito illustrato:
Crediti v/Regione o Provincia autonoma per
versamenti a patrimonio netto
Cella di controllo
Anno
Importo (migliaia di euro)
Fondo svalutazione
totale al 31.12.2013
183.319.551
0
B.II.2.a)
183.319.551
di cui relativi all'anno:
82 Si veda tabella di cui al punto 5 – Parte III, del questionario 2013, redatto dall’organo di revisione dell’Azienda.
135
-2009 e precedenti
-2010
-2011
-2012
-2013
127.176.516
32.603.019
12.894.580
6.205.898
4.439.538
Con riferimento a tale categoria di crediti, in Nota Integrativa si specifica che la voce “Altri
crediti per incrementi di Patrimonio Netto” 83, nell’anno 2013, è stata classificata su diverse voci
di credito:
-
ABA340 - Crediti verso Prefetture;
-
ABA 530 - Crediti v/Comuni,
-
ABA 580 – Crediti v/Aziende sanitarie pubbliche della Regione per altre prestazioni;
-
ABA 600 - Crediti v/Aziende sanitarie pubbliche extra Regione;
-
ABA 620 – Crediti v/enti regionali;
-
ABA690 – Crediti v/altri soggetti pubblici.
L’Allegato 2 della Nota Integrativa, nel quale è riportato il dettaglio dei Crediti in oggetto,
evidenzia che tali poste patrimoniali riguardano in parte (€ 77.932.515) il finanziamento di
investimenti ed il ripiano di perdite pregresse (esercizi 2001, 2002, 2003, 2004 e 2006), per
l’importo di € 105.387.036.
CREDITI VERSO AZIENDE SANITARIE PUBBLICHE
In merito ai crediti pregressi verso le Aziende sanitarie pubbliche,
risalenti
al
2009
o
anteriori, esistenti in Bilancio al 31.12.2013, si rileva un importo di € 599.608, pari al 16,80%
dell’aggregato complessivo (€ 3.568.332), al lordo del Fondo Svalutazione Crediti che ammonta
invece, per il periodo considerato, ad € 58.032.
Crediti v/Aziende sanitarie pubbliche
Anno
Importo (migliaia di
euro)
Fondo svalutazione
Cella di controllo B.II.4)
3.395.970
totale al 31.12.2013
3.568.332
172.362
di cui relativi all'anno:
-2009 e precedenti
599.308
58.032
-2010
204.364
14.780
-2011
507.595
27.791
83
-2012
762.607
9.288
-2013
1.494.158
62.471
Nel 2012, tale voce risultava classificata tra gli “Altri crediti diversi”.
136
Si raccomanda di intraprendere le opportune iniziative tese al recupero dei crediti pregressi,
vantati sia nei confronti della Regione, con particolare riferimento a quelli per incremento del
Patrimonio Netto, sia verso le altre Aziende sanitarie pubbliche della Regione.
FONDO SVALUTAZIONE CREDITI
L’Organo di revisione ha attestato che il Fondo Svalutazione Crediti è stato determinato sia
individuando i crediti scaduti da più tempo, che valutando il grado di esigibilità dei crediti in
bilancio.
RICONCILIAZIONE DEI CREDITI
L’Azienda ha effettuato le operazioni ritenute più opportune al fine di adeguare le poste
creditorie verso la Regione, presenti nel Bilancio d’esercizio, alle risultanze della contabilità
regionale, ai sensi della DGR n. 648/2014.
Le risultanze di tale riconciliazione sono riportate nel seguente prospetto della Nota Integrativa:
Posizione creditoria/debitoria
verso Regione nella DGRM n.
648/2014
Crediti verso Regione per quota FSR
Crediti verso Regione per fin.
sanitario aggiuntivo corrente LEA
Crediti verso Regione per spesa
corrente – altro
Crediti verso Regione per versamento
a Patrimonio Netto
Totale Crediti verso Regione
Differenza tra posizione ASUR verso
Regione nella DGRM n. 648/2014
rispetto a quella risultante dal Bilancio
302.165.138
322.503
28.035.808
183.319.552
513.843.000
1.601
Posizione creditoria/debitoria verso
Regione riportata nel presente
Bilancio
Crediti verso Regione per fin. sanitario
aggiuntivo corrente LEA
Crediti verso Regione per fin. sanitario
aggiuntivo corrente LEA
Crediti verso Regione per spesa corrente
– altro
Crediti verso Regione per quota FSR
302.165.146
322.503
28.035.808
183.319.552
Totale Crediti verso Regione
513.844.602
La differenza è dovuta al credito per fatture da emettere
per visite fiscali rilevate sul bilancio 2013 dell’ASUR
Con riferimento alla riconciliazione delle posizioni creditorie e debitorie verso le altre aziende
sanitarie, della Regione, la situazione è la seguente:
Crediti
Valore in Bilancio al 31.12.2013
Saldo dichiarato
dalla controparte
Crediti
Crediti per
Rettifiche
fatture da
crediti per
al
emettere
note di
31.12.2013
credito da
emettere
137
Saldo voce
Differenze
Crediti
1.720.847
200.520
1.921.367
1.945.052
-23.685
1.720.847
200.520
1.921.367
1.945.052
-23.685
353.285
179.703
532.988
532.258
-5.270
49.486
10.839
60.124
60.128
-4
1.318.078
10.178
1.328.254
1.346.688
-18.411
v/Aziende
sanitarie della
Regione
Crediti
v/Aziende
sanitarie della
Regione
–
altre
prestazioni
AOR Marche
Nord
AOU Ospedali
Riuniti Ancona
INRCA
In Nota Integrativa, si riporta anche la situazione dei crediti interaziendali per mobilità (in
compensazione e non) e per altre prestazioni.
Crediti interaziendali per
Mobilità in
Mobilità non in
singola azienda
compensazione
compensazione
AOR Marche Nord
Altre prestazioni
532.988
AOU Ospedali Riuniti Ancona
60.124
INRCA
1.328.254
DEBITI
Dall’analisi dei debiti è emerso che i debiti sono stati iscritti in bilancio per il loro valore di
estinzione che corrisponde al loro valore nominale (secondo il principio contabile OIC 19 del 30
maggio 2005).
Nel compilare la tabella relativa alla composizione dei debiti verso la Regione il Collegio dei
revisori ha indicato che il totale corrispondente ad € 94.012.000,00 ha una provenienza dal
2012 per € 22.777.000,00 e dal 2013 per € 71.235.000,00.
Dal questionario compilato dal Collegio sindacale per l’anno 2013, si rileva la presenza di debiti,
dell’Azienda verso Aziende sanitarie pubbliche, relativi al 2009 e anni precedenti per un importo
di € 591.451.000.
Dalla nota integrativa, nel dettaglio dei debiti per anno di formazione, si evince che tali debiti
sono imputabili per € 552.635.000,00 a debiti v/Aziende sanitarie pubbliche fuori Regione.
138
DEBITI VERSO FORNITORI
La Sezione regionale di controllo ha analizzato il fenomeno dei debiti verso i fornitori ed ha
riscontrato la seguente evoluzione:
Debito al 31/12
Deviti verso
fornitori
(totale)
(c=a+b)
Debiti verso fornitori non
ancora scaduti (debiti non
ancora soggetti a
pagamento in quanto il
termine di dilazione
previsto non è ancora
spirato)
(a)
Debiti verso fornitori
scaduti (debiti
soggetti a
pagamento)
Giorni medi tra
il ricevimento ed
il pagamento
della fattura
(b)
2013
293.837.418
293.837.418
90
2012
13.534.079
13.534.079
90
2011
63.891.360
63.891.360
90
Dalla Relazione al Giudizio di parificazione del rendiconto regionale anno 2013 Deliberazione n. 55/2014/PARI del 21.07.2014 – il tempo medio di pagamento dei debiti
verso fornitori per l’ASUR sono stati 104 giorni.
In sede istruttoria si è richiesto all’Azienda di fornire dati attendibili in merito ai tempi di
pagamento dei debiti v/fornitori nell’ultimo triennio e di spiegare le ragioni dei diversi dati
trasmessi.
Con nota prot. 4755 del 12.2.2015 il Collegio Sindacale attesta che “Al riguardo si precisa
che nella tabella, per mero errore materiale, sono stati riportati dati non corretti,
interpretando tale richiesta come i tempi medi previsti nei contratti dl fornitura.
Si confermano pertanto i dati già comunicati con nota prot. n. 7862 del 07/04/2014 che si
riportano di seguito:
— nell'anno 2011 i tempi medi di pagamento erano di 129 gg. con un ritardo dl 39 gg.
rispetto al termine ordinario medio di 90 gg;
- per l'esercizio 2012, i tempi medi di pagamento sono stati di 148 gg., con un ritardo di
58 gg. rispetto al termine ordinario medio di 90 gg.
Per il 2013 si confermano che i tempi medi di pagamento sono stati di 104 gg.”.
139
Il Collegio Sindacale non ha specificato la metodologia utilizzata dall’Azienda per calcolare
i Giorni medi (o indice medio di rotazione del debito).
Ad oggi non risulta positivizzata la modalità da utilizzare per determinare il tempo medio dei
pagamenti, fermo restando la necessità per tutti gli enti della pubblica amministrazione
sottoposti agli obblighi di trasparenza ex d.lgs. 33/2013, a pubblicare il c.d. “indicatore di
tempestività dei pagamenti”84.
E’ quindi utile comprendere come l’ente proceda a calcolare questo indicatore, e se abbia una
strumentazione contabile/informatica allo scopo (scadenzario e/o sistema di registrazione delle
fatture supportato da adeguato software)85.
Rispetto alle possibili modalità di calcolo, si annoverano le due principali:

modalità di calcolo “puntuale”, ossia generata dai tempi medi di pagamento, in giorni,
effettivamente sperimentati dai singoli fornitori e che sono computati dal momento della
emissione della fattura (data fattura) al momento dell’effettivo pagamento; la media dei
tempi di pagamento si calcola in modo ponderato per l’ammontare della transazione
commerciale;

modalità
di
calcolo
“forfetaria”
o
“da
bilancio”,
ossia
il
calcolo
di
un
indice
sintetico/generale, espresso in giorni, attraverso il rapporto fra debiti commerciali (cioè i
debiti generati da transazioni commerciali per acquisti di forniture) e il totale dei costi
relativi alle forniture stesse, il tutto moltiplicato per 360; eventualmente, l’ammontare dei
debiti commerciali può essere computato come media semplice fra i debiti commerciali ad
inizio anno (ossia al 31-12 dell’esercizio precedente) e quelli al 31-12.
Il metodo “da bilancio” potrebbe essere difficile da attuare, in quanto bisognerebbe
effettuare una cernita puntuale delle voci da inserire nella formula di calcolo.
Con nota prot. 4755 del 12.2.2015 il Collegio sindacale ha attestato che “Il calcolo viene
effettuato mediante la procedura informatica di contabilità generale”.
Il Collegio Sindacale ha verificato che l’Azienda, per garantire il tempestivo pagamento delle
somme dovute e per far fronte al debito pregresso, con Determina n. 568 del 15/07/2013 ha
fatto una ricognizione dei saldi passivi verso i fornitori privati con anno di formazione fino al
2012. Con Determina n. 639 del 05/08/2013 è stata adottata la procedura di registrazione,
Vd., da ultimo, anche l’art. 8, comma 1, del D.L. 24 aprile 2014, n. 66.
In ordine agli obblighi di fatturazione elettronica, si segnala che per il 2013 non erano ancora vigenti: vd. art. 6,
del decreto del Ministro dell'economia e delle finanze 3 aprile 2013 (entrato in vigore il 6 giugno 2013), n. 55 recante
'Regolamento in materia di emissione, trasmissione e ricevimento della fattura elettronica da applicarsi alle
amministrazioni pubbliche ai sensi dell'articolo 1, commi da 209 a 213, della legge 24 dicembre 2007, n. 244', e art.
25, d.l. 66/2014.
84
85
140
liquidazione e pagamento delle fatture. Con Determine nn. 401/AV1 del 30/04/2014, 685/AV2
del 30/04/2014, 495/AV3 del 29/04/2014, 201/AV4 del 28/04/2014 e 475/AV5 del 20/04/2014
è stata fatta una ricognizione dei saldi passivi verso i fornitori privati con anno di formazione
fino al 2013.
Il Collegio Sindacale ha attestato che gli interessi passivi per ritardato pagamento ai
fornitori hanno subito la seguente evoluzione:
Importo iscritto nel conto economico a qualsiasi titolo (interessi passivi, accantonamenti per
interessi di mora, sopravvenienze ecc.)
Esercizio
da factoring regionale
diretti
2013
634.900
2012
515.869
2011
374.945
Il Collegio Sindacale ha esposto che alla chiusura dell’esercizio è stato iscritto nello S.P. un
fondo per interessi moratori e per oneri di ritardato pagamento di
€ 3.169.073,20. Il
Collegio Sindacale ha evidenziato che: “Per quanto riguarda l’accantonamento per rischio
su interessi di mora la stima è stata fatta valutando il ritardo dei pagamenti e gli accordi in
atto con i fornitori.”
FONDI RISCHI ED ONERI
Dalla risposta al quesito si desume che il Collegio Sindacale non ha attestato nella propria
relazione che l’iscrizione dei fondi rischi ed oneri ed il relativo utilizzo è avvenuto nel rispetto
della normativa vigente e dei principi contabili.
Nella Relazione di approvazione del Bilancio d’esercizio 2013, verbale n. 10 del 12.6.2014 il
Collegio Sindacale ha precisato che “la Regione ha verificato lo stato di adeguatezza dei fondi
per rischi ed oneri. Il Collegio Sindacale attesta l’avvenuto rispetto delle condizioni per
procedere all’iscrizione dei fondi rischi ed oneri ed al relativo utilizzo”.
Con nota prot. 4755 del 12.2.2015 il Collegio Sindacale ha attestato che “si è trattato di un
mero errore materiale, in quanto il "no" è stato apposto erroneamente. il Collegio ha infatti
dichiarato nella propria relazione al bilancio che l'iscrizione dei fondi rischi ed oneri ed
relativo utilizzo sono avvenuti nei rispetto della normativa vigente e del principi contabili”.
Il Collegio Sindacale ha attestato che nella Nota Integrativa sono indicate le passività potenziali
possibili e che le quote di contributi vincolati di parte corrente che non sono stati ancora
utilizzati risultano essere accantonati negli appositi fondi spese, così come è previsto dalla
141
normativa e dal modello di CE. (voce B.16.C). come richiesto dall’art. 29, comma 1, lettera e)
del D.lgs. 118/2011
Il Collegio Sindacale ha riferito che non esistono rischi, per i quali è già stato costituito un
fondo, né rischi probabili, né rischi generici o remoti, dai quali potrebbero scaturire perdite
significative.
CONCLUSIONI
All’esito delle verifiche istruttorie, alla Sezione formula le seguenti osservazioni:
1.
prendendo atto circa le rassicurazioni dell'ASUR in merito alla predisposizione di una
procedura d'appalto per l’indizione di una gara ad evidenza pubblica per l'affidamento dei
servizi
di
manutenzione
e
assistenza
tecnica
apparecchiature
elettromedicali,
di
raccomandare una rapida attuazione della stessa e, in via più generale, una celere
programmazione degli appalti;
2.
raccomandare una rapida attuazione della SUAM;
3.
evidenziare come il tetto per le anticipazioni è fissato dalla legislazione regionale in misura
maggiore rispetto al tetto statale di un dodicesimo, essendo pari a due dodicesimi. In
merito si evidenzia che corrisponde a principi generali di sana amministrazione finanziaria
ridurre quanto più possibile il livello di anticipazione, cui far ricorso solo in casi eccezionali;
4.
raccomandare alla Regione Marche di predisporre il regolamento per la riscossione delle
entrate, per la disciplina delle operazioni degli agenti contabili e per la resa del conto
giudiziale e all’Azienda di provvedere con celerità alla nomina formale degli agenti contabili,
che sarà adottata in coerenza con le emanande linee guida regionali;
5.
prendere atto della tardività con cui è stato approvato il Bilancio preventivo economico
2013, rilevando analogo ritardo temporale nel riparto del FSN, che condiziona
evidentemente la definizione delle risorse;
6.
osservare che una corretta
contabilizzazione dei costi dell’intramoenia dovrebbe
comprendere anche l’indennità di esclusività medica per la quota parte riconducibile
all’attività stessa, non considerata dall’Azienda ai fini della determinazione del risultato
contabile della gestione;
7.
rilevare che non risulta raggiunto l’obiettivo della riduzione della spesa per l’acquisto di
prestazioni sanitarie dalle strutture private e dai professionisti privati accreditati nel 2013,
in misura pari all’1% della spesa consuntivata nel 2011; di riservare ogni valutazione, ai
sensi del comma 17, dell’art. 15, del D.L. 95/2012, dell’obiettivo equivalente relativo al
raggiungimento dell'equilibrio economico del Bilancio sanitario all’esito dell’istruttoria del
competente Tavolo Tecnico per la verifica degli adempimenti;
142
8.
in relazione ai tetti di spesa per le strutture operanti in regime di accreditamento, pur
tenuto conto che la fissazione dei tetti di spesa non può prescindere dalla conoscenza del
dato finanziario di riferimento e che tale dato risulta definito in modo concreto solo in corso
d’anno, di raccomandare compatibilmente con i suddetti limiti, l’anticipazione temporale
nella definizione dei tetti, tenuto anche conto che dall'esame degli atti non pare esservi
stata una predeterminazione da parte della Regione del limite programmatico, quanto
piuttosto una delega all’Azienda in tal senso, e una verifica alla fine dell’esercizio del
contenimento dei limiti di spesa autorizzati rispetto alle previsioni;
9.
in relazione al contratto per il quale, ai sensi dell’art. 15, comma 13, lettera d), del D.L. n.
95/2012, convertito in Legge n. 135/2012, è stata verificata l’esistenza di prezzi superiori
di oltre il 20% ai corrispondenti prezzi di riferimento elaborati dall’AVCP, riguardante
fornitura di materiale di cancelleria, tenuto conto che la rinegoziazione dei prezzi avrebbe
riguardato n. 25 prodotti su un totale di n. 228 prodotti compresi nel contratto (peraltro
per un valore non significativo) e che la richiesta al fornitore di rinegoziazione dei prezzi
superiori oltre il 20% rispetto ai prezzi di riferimento ha avuto risposta negativa,
raccomandare che nei futuri contratti sia previsto che i singoli prezzi di aggiudicazione, pur
se non formulati direttamente dal fornitore, ma scaturiti dall’applicazione uniforme del
ribasso offerto ai prezzi a base di gara, possano essere oggetto di rinegoziazione, attesa
l’obbligatorietà della disposizione in esame;
10. tenuto conto che l’ASUR non ha conseguito l’obiettivo della riduzione del 10% del valore
dei contratti e delle connesse prestazioni di beni e servizi (ad eccezione dei prodotti
farmaceutici e dei dispositivi medici), in base a quanto disposto dall’art. 15, comma 13,
del D.L. n. 95/2012, e considerate le motivazioni addotte, si riserva una valutazione in
merito all’esito dell’istruttoria del Tavolo Tecnico per la verifica degli adempimenti,
relativamente al raggiungimento dell’equilibrio sanitario (obiettivo equivalente in base alla
legislazione vigente);
11. rilevare che la Regione Marche non ha rispettato i tetti di spesa per l’assistenza
farmaceutica territoriale, nella misura del 11,35%, come stabilito dall’art. 15, co. 2, D.L.
n. 95/2012, e che la percentuale della spesa è stata pari al 11,5%; prende atto che la
Regione ha attestato di aver comunque garantito la copertura dei maggiori costi sostenuti
e che è allo studio una serie di iniziative che dovrebbe permettere alla Regione Marche di
rientrare nel tetto di spesa;
12. evidenziare che la Regione non ha rispettato nel 2013 il tetto per la spesa farmaceutica
ospedaliera, determinato nella misura del 3,5%, come stabilito dall’art. 15, co. 4, D.L. n.
95/2012 (4% contro una media del 4,22%).Tenuto conto che il limite di spesa è comunque
condizionato dalla natura pubblica o privata degli erogatori e che la Regione può essere
dichiarata adempiente qualora raggiunga un equilibrio economico complessivo, ai sensi
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dell’art. 5, comma 5 della Legge n. 222/2007, la cui istruttoria per il 2013 non è ancora
completata da parte del Tavolo Tecnico per la verifica degli adempimenti, di riservare
eventuali valutazioni in merito all’esito;
13. tenuto conto della diretta riferibilità del vincolo di spesa di cui all’art. 2, comma 71, Legge
n. 191/2009, ad ogni singolo ente del SSR, da cui discende l’impossibilità di considerare
cumulativamente allo stato della normativa il rispetto del vincolo aggregato a livello
regionale, richiamare l’attenzione sulla spesa di personale a tempo indeterminato, la quale,
sebbene coerente con le norme regionali, non risulta rispettare il vincolo ex art. 2, comma
71, L. n. 191/2009, laddove si tenga conto delle spese di personale relative al Presidio
Santa Croce di Fano, scorporato dall’Azienda;
14. rilevare il mancato rispetto del limite alla spesa di personale ex art. 9, comma 28, del D.L.
n. 78/2010, attesa la natura di norma di principio immediatamente vincolante e non
derogabile di tale disposizione, che prevede il vincolo del 50% per la spesa di personale a
tempo determinato, rispetto al 2009, come sancito dalla pronuncia n. 173/2012 della Corte
Costituzionale, e prendere atto dell’entrata in vigore dell’art. 27 della legge regionale n.
33/2014 (Assestamento del Bilancio 2014), che sembra contemperare opportunamente le
esigenze di spesa con gli obblighi di garantire i livelli essenziali di assistenza;
15. raccomandare
specifica
attenzione
alle
conseguenze
giuridiche
ed
economiche
eventualmente derivanti dalla sentenza del 26 novembre 2014 della Corte di giustizia
dell’Unione Europea in relazione al lavoro a tempo determinato ed alle collegate iniziative
normative nazionali per il comparto della sanità;
16. considerato il rilevante problema delle ferie maturate e non godute, raccomandare di
proseguire il monitoraggio dell’evoluzione della giurisprudenza in materia;
17. tenuto conto che in sede istruttoria si è chiesto al Collegio Sindacale di attestare
specificamente l’avvenuto rispetto dell’art. 9, comma 2 bis, del D.L. n. 78/2010, relativo
al divieto di superamento nel triennio 2011-2014 dell’ammontare complessivo delle risorse
destinate al trattamento accessorio dell’anno 2010, alla riduzione proporzionale del fondo
e di attestare la corretta utilizzazione dei residui provenienti da esercizi precedenti, come
disposto con D.G.R. n. 1156 del 29/07/2013, All. A, lett. C, e che il Collegio Sindacale, ha
riferito di non essere in grado di attestare quanto richiesto, in quanto è ancora privo delle
risposte e dei chiarimenti all'uopo richiesto alle unità periferiche, si riserva specifici
approfondimenti all’esito, invitando l’Azienda alla massima collaborazione possibile con
l’organo di controllo, che dovrà riferire quanto prima a questa Sezione;
18. raccomandare di intraprendere le opportune iniziative tese al recupero dei crediti pregressi;
19. raccomandare il rispetto dei tempi previsti per i pagamenti, tenuto conto che per il 2013 i
tempi medi sono stati di 104 gg.
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