DVA 02 Linee Guida sulla cartella clinica
annuncio pubblicitario
Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica DVA 02 Codice Rif P01 Pag. 1 di 33 Rev. 01 del 23/09/2009 REVISIONI N° REV. DATA STESURA DESCRIZIONE 00 13/02/2004 Prima emissione 01 23/09/2009 Tutto il documento Redazione Firma Sassi(firmato in originale) Penna (firmato in originale) data M. 001-00/01 Verifica Firma Bellini (firmato in originale) data Rif. PARAGR. Rif. PAGINA Tutti Tutte Approvazione Firma Desperati (firmato in originale) data Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica Codice DVA 02 Rif P01 Pag. 2 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 SCOPO La presente Linea Guida già approvata nel 2004 è stata revisionata per rispondere ad un processo di miglioramento di qualità. Il gruppo di lavoro per la revisione è composto da: • Direttore Medico dei Presidi Ospedalieri dott Massimo Disperati • Responsabile Qualità aziendale ing Roberta Bellini • Responsabile Ufficio Legale: dott. Fabrizio Ferrando • Dirigente Medico di Direzione Medica: dott.ssa Cleonice Penna • Dirigente Medico di Direzione Medica: dott.ssa Giuseppina Sassi Il documento è stato sottoposto al giudizio dei responsabili delle diverse strutture Aziendali per perfezionarlo e attualizzarlo riguardo la documentazione in uso in Azienda e inserita in cartella clinica. Questo strumento servirà come punto di riferimento per le successive verifiche di completezza e appropriatezza della documentazione sanitaria. RIFERIMENTI NORMATIVI -Regolamento compilazione cartelle cliniche Marzo 2004 -Delibera N 91 del 25/06/2003 approvazione prontuario per la conservazione e lo scarto degli atti d’archivio -D.M.28/12/1991 istituzione della scheda di dimissione ospedaliera -D.M. 26/07/1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi degli istituti di ricovero pubblici e privati. -DGR 18/09/1995 n.70 –1459 Determinazione delle tariffe ospedaliere da riconoscersi agli erogatori pubblici e privati del Servizio Sanitario Nazionale -DGR 25-29244 1/01/2000 aggiornamento del sistema di codifica e di tariffazione delle Schede di Dimissione Ospedaliera -D.M. 27/10/2000 n.380 regolamento recante norme concernenti l’aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi degli istituti di ricovero pubblici e privati -DGR 36-5380 25/02/2002 ridefinizione delle tariffe per l’attività ospedaliera. -Regione Lombardia Direzione Generale Sanità “La cartella clinica” -Gruppo Scientifico Italiano Studi e Ricerche (GSISR) “La cartella clinica, aspetti normativi, medico legali e amministrativi) Giornata di studio- Milano 19/03/2002. -ASL19 Procedura Operativa “Gestione della cartella clinica e di altra documentazione sanitaria” versione 1.1 del 15/02/2001 M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica Codice DVA 02 Rif P01 Pag. 3 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 -Delibera di Giunta Regione Piemonte n° 31-1142 del 17/10/2005 “Linee Guida per la realizzazione dell’ Ospedale senza dolore sul territorio regionale “ -CSI Flusso informativo ricoveri ospedalieri sistema dei controlli e della tariffazione con scadenza annuale. -CSI Flusso informativo specialistica ambulatoriale e altre prestazioni Tracciati Record B;C;C2;C4;C5;D;E;F. con scadenza annuale -DGR n.23-11243 del 9/12/2003 modifiche ed integrazioni riguardanti l’autorizzazione e l’accreditamento delle attività di day surgery -Manuale della cartella clinica Regione Lombardia 2° edizione 2007. -Deliberazione del Direttore Generale N°297 del 17/04/2009 “adozione del regolamento in materia di procedimento amministrativo, diritto di accesso ai documenti amministrativi e semplificazione amministrativa”. Riferimenti: The medical record is the who, what, why, when and how of patient care during hospitalization (American Hospital Medical Record Association) Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero. (Ministero della sanità 1992) Alcune definizioni: • La cartella clinica è un insieme di documenti nei quali viene registrato dai medici e dagli infermieri un complesso di informazioni (anagrafiche, sanitarie, sociali, ambientali, giuridiche) concernenti un determinato paziente allo scopo di poterne rilevare ciò che lo riguarda in senso diagnosticoterapeutico anche in tempi successivi al fine di predisporre gli opportuni interventi medici e poterne anche usufruire per le varie indagini di natura scientifica, statistica, medico legale e per l’insegnamento (Perelli Ercolini Ospedale San Carlo Borromeo Milano) • La cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate (Codice di Deontologia Medica, 1998, art. 23). • E’ uno strumento informativo (cartaceo o informatizzato) nel quale si raccolgono i dati anagrafici, anamnestici e obiettivi, le attività diagnostico terapeutiche praticate, riguardanti la persona M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Codice Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica DVA 02 Rif P01 Pag. 4 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 ricoverata. La cartella deve essere redatta chiaramente con puntualità e diligenza, nel rispetto della buona pratica clinica. (Procedura Operativa La Cartella clinica ASL 19 ASTI) Alcune citazioni giurisprudenziali e prese d’atto: “La valutazione dell’esattezza della prestazione medica concerne anche la regolare tenuta della cartella clinica: ove dalla sua imperfetta compilazione derivi l’impossibilità di trarre utili elementi di valutazione in ordine all’accertamento della causa della morte, le conseguenze non possono, in via di principio, ridondare in danno di chi vanti un diritto in relazione alla morte del creditore della prestazione sanitaria. Più specificamente: la possibilità, pur rigorosamente prospettata sotto il profilo scientifico, che la morte della persona ricoverata presso una struttura sanitaria, possa essere intervenuta per altre, ipotetiche cause patologiche, diverse da quelle diagnosticate ed inadeguatamente trattate, che non sia stato tuttavia possibile accertare neppure dopo il decesso in ragione della difettosa tenuta della cartella clinica o della mancanza di adeguati riscontri diagnostici (anche autoptici), non vale ad escludere la sussistenza di nesso eziologico tra la condotta colposa dei medici in relazione alla patologia accertata, e la morte, ove risulti provata l’idoneità di tale condotta a provocarla” (Cassazione Civile, III Sezione, 4 maggio-13 settembre 2000 n.12103). “Le omissioni imputabili al medico nella redazione della cartella clinica rilevano come nesso eziologico presunto, posto che l’imperfetta compilazione della stessa non può, in via di principio, risolversi in danno di colui che vanti un diritto in relazione alla prestazione sanitaria” (Cassazione Civile III Sezione, 21 luglio 2003 n.11316). La lacunosa formazione della cartella clinica non vale ad escludere la sussistenza del nesso eziologico tra la condotta colposa del medico in relazione alla patologia accertata e i postumi, ove risulti provata l’idoneità di tale condotta a provocarli, ma consente il ricorso alle presunzioni, come avviene in ogni caso in cui la prova non possa essere data per comportamento ascrivibile alla stessa parte contro la quale il fatto da provare avrebbe potuto essere invocato” (Tribunale di Roma II 12.1.2009 n.396) Si tratta di atto pubblico che esplica la funzione di diario del decorso della malattia e di altri elementi clinici rilevanti, sicchè i fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi. Inoltre, la cartella clinica, una volta compilata e sottoscritta, acquista il carattere della definitività con la conseguenza che tutte le modifiche, le aggiunte, le alterazioni e le cancellazioni successivamente apportate integrano il reato di falso materiale in atto pubblico, previsto e punito dall’art. 476 c.p. (Marinello, “Medici tutelati solo da cartella clinica e “sì” dei pazienti” in Il Sole 24 Ore-Sanità 31 lug.-6 ago.2001). M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Codice Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica DVA 02 Rif P01 Pag. 5 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 Modalità operative La corretta compilazione della cartella clinica rappresenta il principale, se non l’unico strumento del quale i sanitari (e le Strutture presso le quali operano) possono avvalersi per difendersi nei giudizi di responsabilità civile e penale che spesso si celebrano a distanza di anni dall’evento lamentato. Pertanto, l’imperfetta compilazione della cartella clinica (atto di esclusiva competenza del sanitario), nel caso in cui dalla stessa non possano trarsi utili elementi di valutazione della condotta professionale del medico, non può pregiudicare il paziente, e, quindi, possono essere ammesse presunzioni logiche come fonti di prova, tutte le volte in cui quest’ultima non può essere data per un comportamento ascrivibile alla parte contro cui il fatto da provare avrebbe potuto essere invocato. In realtà nonostante la storia della cartella clinica sia parallela alla storia della medicina, non c’è una vera e propria modalità di compilazione specifica e normata ed il vecchio sistema, con storia clinica divisa per dati anamnestici familiari, fisiologici della patologia remota e prossima nonché i rilievi clinici scaturiti, deve essere rivisto. SCOPO E FUNZIONE La Cartella Cinica ha lo scopo di garantire una raccolta organica e puntuale dei dati attinenti ad ogni singolo ricovero. La raccolta articolata di informazioni, attinenti alle singole persone ricoverate, è finalizzata all’assunzione di decisioni per la soluzione dei relativi problemi di salute. La cartella clinica della cui regolarità risponde il Responsabile della SOC che ha in potestà di cura il paziente, deve essere redatta su modelli messi a disposizione dall’Azienda e le relative annotazioni devono essere redatte rispettando la sequenza cronologica, contestualmente agli eventi segnalati. La cartella clinica deve accompagnare il paziente nei trasferimenti tra le diverse SOC dell’Azienda sotto la responsabilità della SOC che cura il trasferimento. In sintesi, la Cartella Clinica ha la funzione: • di BASE INFORMATIVA • di CONSENTIRE LA TRACCIABILITA’ documentale per le diverse attività svolte di: responsabilita’ delle azioni M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica Codice DVA 02 Rif P01 Pag. 6 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 cronologia e tempistica delle stesse modalità di esecuzione • di FACILITARE L’INTEGRAZIONE DI COMPETENZE MULTIPROFESSIONALI nel processo diagnostico- terapeutico • di FONTE INFORMATIVA Ricerca clinico-scientifica Formazione operatori Dati amministrativi e gestionali Dati medico-legali: Trattandosi di documentazione pubblica di fede privilegiata, perché proviene da un pubblico ufficiale / pubblico dipendente incaricato di un pubblico servizio nell’esercizio delle sue funzioni è un documento originale che costituisce la fonte prima e autonoma di quanto in essa contenuto e permette l’esercizio di diritti nonche’ la tutela di legittimi interessi di: -Persona assistita -Azienda che eroga l’assistenza -Operatori che agiscono. DOCUMENTI E NOTIZIE CHE COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA: La Cartella Clinica contiene, di norma, i seguenti documenti: -Foglio di accettazione / cartella di PS/ richiesta di ricovero del medico -Copia dei referti inviati all’autorità giudiziaria -Copia dei rapporti informativi inviati agli Enti competenti -Copia denuncia di malattia infettiva /notifica infezioni ospedaliere -eventuale verbale TSO -dati sulla struttura di ricovero e data -dati anagrafici -caratteristiche del ricovero -motivo del ricovero -dati anamnestici -esame obiettivo M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica Codice DVA 02 Rif P01 Pag. 7 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 -ipotesi diagnostiche -Certificato di assistenza al parto -Scheda infermieristica -Scheda ostetrica -Dichiarazioni di consenso informato -Consenso al trattamento dei dati -Diario di degenza -Terapia -Consulenze specialistiche effettuate -Relazioni diagnostiche e terapeutiche -Scheda anestesiologica -Richieste trasfusioni -Registro operatorio (foglio di riferimento) -Diagnosi finale -Lettera di dimissione -SDO -Eventuale certificato di morte -Eventuali dichiarazioni esplicite relative al trattamento in regime di Day Surgery secondo la normativa e il regolamento adottato dall’Azienda -Schede di consenso relative all’intervento di Day Surgery. -Scheda per eventuale riconversione del ricovero: motivo e sede del ricovero. -Scheda di sorveglianza post operatoria del paziente e scheda per il monitoraggio e follow up post dimissione (contatto telefonico se previsto e risultati del follow up). -Documentazione attestante la tracciabilità del processo di sterilizzazione dello strumentario chirurgico -Scheda unica di terapia -Scheda di rilevazione del dolore Questi documenti devono essere inseriti in Cartella Clinica nel caso in cui sono effettuate le relative prestazioni: -esami eseguiti in pre e post ricovero, nelle accezioni indicate dalla Regione -documenti relativi a prelievi e/o trapianti di organo -documenti relativi a trasfusioni di sangue, emoderivati, plasma e plasmaderivati. M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica Codice DVA 02 Rif P01 Pag. 8 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 -risultati di biopsie ed esami istologici -risultati di eventuale riscontro autoptico - scheda infermieristica di collegamento Ogni altro documento emesso in occasione dell’iter diagnostico terapeutico relativo al ricovero, compresi accertamenti e prestazioni eseguiti in funzione del ricovero. FORMATO E SUPPORTO Le indicazioni che seguiranno sono riferite a cartella redatta su supporto cartaceo, i fogli contenuti devono, salvo eccezioni autorizzate dalla Direzione Sanitaria essere in formato UNI-A4, o suoi multipli, numerati e intestati con codice di cartella e con i dati del paziente; inoltre, I fogli che costituiscono i diversi moduli devono essere numerati ed intestati con il titolo del documento cui si riferisce (Anamnesi, Esame obiettivo…Foglio unico di terapia farmacologica, Diario, Documentazione infermieristica, Verbale operatorio, Lettera di dimissione Infine, i modelli utilizzati in Cartella Clinica devono essere codificati per la loro tracciabilità. La struttura deve essere modulare con una parte generale comune a tutte le Strutture Operative e parti specifiche per la singole specialità. STRUTTURA VEDI TABELLA 1 A. Dati amministrativi 1. Dati di identificazione della cartella clinica La cartella clinica va identificata con riferimento alla normativa nazionale e regionale con la denominazione dell’ospedale di ricovero Identificazione dell’Azienda Identificazione del Presidio ospedaliero Codice della SC di ammissione Codice di cartella clinica : anno seguito da numero progressivo della pratica. 2. Dati della persona assistita Compilazione dell’anagrafica del paziente con i campi obbligatori e facoltativi individuati dalla Regione. La nostra normativa identifica il paziente attraverso un codice numerico PID univoco per ogni paziente che M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica Codice DVA 02 Rif P01 Pag. 9 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 accede nell’Azienda. Sono i dati utili per la compilazione del “tracciato record regionale” per la rilevazione dei dati riportati sulla SDO. 3. Dati amministrativi di apertura ricovero Seguono le direttive Nazionali e Regionali. E’ buona norma inserire in Cartella clinica il nome del medico curante ed il nominativo e i recapiti dei familiari (se indicato dalla persona assistita). M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica Codice DVA 02 Rif P01 Pag. 10 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 TAB. 1 STRUTTURA DELLA CARTELLA CLINICA E INFERMIERISTICA SEZIONI MODULI DOCUMENTI DEL PROCESSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO Apertura del ricovero (Ammissione della persona assistita Processo di cura Chiusura del ricovero (Dimissione della persona assistita) Documenti allegati M 002-00/01 Dati amministrativi Dati di identificazione della cartella clinica 2. Dati di identificazione della persona assistita 3. Dati amministrativi di apertura ricovero Inquadramento iniziale della persona assistita Documento di proposta di ricovero/verbale di accettazione 2. Inquadramento clinico: Motivazione del ricovero Anamnesi Esame obiettivo Ipotesi diagnostiche ed elenco dei problemi attivi Pianificazione del processo diagnostico e terapeutico Procedure diagnostiche 2. Procedure terapeutiche/assistenziali 3. Procedure riabilitative Pianificazione del processo di cura e di assistenza Decorso del ricovero Diario clinico 2. Foglio unico di terapia farmacologica 3. Prescrizioni nutrizionali 4. Rilevazione parametri vitali “Grafica” 5. Referti/Consulenze 6. Verbale operatorio 7. Documentazione anestesiologica 8. Informative e dichiarazioni di volontà dell’assistito Valutazione finale 2. Lettera di dimissione 3. Dati amministrativi di chiusura ricovero 4. Scheda di dimissione ospedaliera 5. Chiusura della cartella clinica 6. Eventuale risultato del riscontro autoptico . Esami eseguiti in pre-ricovero 2. Documenti relativi a prelievo di organi e trapianti 3. Documenti relativi a impianti di presidi medico-chirurgici 4. Documenti relativi a trasfusioni di sangue, emoderivati, plasma e plasmaderivati 5. Documenti relativi alla programmazione della continuità delle cure DOCUMENTI DEL PROCESSO ASSISTENZIALE Dati di identificazione della cartella infermieristica 2. Dati di identificazione della persona assistita Raccolta di informazioni 2. Identificazione del bisogno di assistenza infermieristica 3. Formulazione degli obiettivi Pianificazione delle azioni infermieristiche Diario infermieristico Valutazione risultati dei Schede di lavoro Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica Codice DVA 02 Rif P01 Pag. 11 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 B. Inquadramento del paziente 1. Proposta di ricovero L’originale del documento di proposta di ricovero, redatto sulla modulistica prevista dalla normativa vigente, è parte integrante della cartella clinica perché costituisce l’inizio dell’episodio di ricovero. La proposta di ricovero può essere redatta da: • medico di medicina generale o pediatra di libera scelta • medico specialista convenzionato • medico ospedaliero • medico di struttura protetta • DEA (cartella di Pronto Soccorso) • Guardia medica o 118 • Libero Professionista • (Per TSO e Interruzione volontaria di gravidanza accesso come previsto dalla normativa specifica) • Per i pazienti trasferiti da altre strutture, è buona norma che il paziente sia presentato alla struttura accettante con una relazione che descriva le condizioni cliniche salienti ed i motivi che hanno portato al trasferimento in atto. • Per il paziente seguito in regime di Day Surgery è necessario allegare la documentazione prevista dal regolamento. 2. Inquadramento clinico iniziale L’inquadramento clinico iniziale deve tendere a identificare, in modo chiaro e dettagliato, i problemi diagnostici, terapeutici, assistenziali in atto e le ragioni del ricovero, la valutazione iniziale di ciascun paziente comprende una valutazione dei fattori fisici, psicologici, sociali ed economici, e comprende: l’anamnesi e l’esame obiettivo -Anamnesi: Familiare, fisiologica, remota e prossima. La modalità di raccolta può essere: • BREVE • ESTESA • COMPLETA M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica Codice DVA 02 Rif P01 Pag. 12 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 (secondo quanto indicato dal documento dell’American Medical Association – AMA-HCFA) -Motivo del ricovero: Identifica in modo chiaro i problemi attuali del paziente per orientare le fasi successive del percorso del paziente: descrizione del disturbo principale con una sintesi clinica che riporti i sintomi, le condizioni, il sospetto diagnostico, le indicazioni del medico o eventuali altri elementi che hanno determinato il ricovero. -Esame Obiettivo: L’esame obiettivo può essere: - mirato al problema - esteso ad altri aspetti correlati - dettagliato e completo in base a quanto ritenuto necessario tenendo conto delle condizioni cliniche del paziente. L’esame obiettivo, peraltro, non è circoscritto al solo momento iniziale; esso deve essere ripetuto ogni qualvolta le variate condizioni cliniche dell’assistito lo richiedanoe inserito nel diario clinico. -Ipotesi diagnostiche ed elenco dei problemi attivi Sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo vengono formulate e riportate ipotesi diagnostiche e /o terapeutiche -Pianificazione del processo di cura: Sulla base delle ipotesi diagnostiche e dei problemi rilevati vengono individuate le procedure diagnostiche terapeutiche assistenziali e riabilitative appropriate. C. Processo di cura Decorso del ricovero E’ tutta la documentazione relativa al decorso del ricovero del paziente; inoltre il trasferimento da una SC ad un’altra dell’ Azienda comporta le procedure esplicitate dalla Regione: - da una SOC per acuti ad un’altra nello stesso Presidio non comporta la chiusura della cartella clinica; ma l’aggiunta del diario e della modulistica propria della SC che accoglie il paziente; inoltre il M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Codice Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica DVA 02 Rif P01 Pag. 13 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 trasferimento del paziente, comunicato attraverso i registri della Capo Sala all’Ufficio Spedalità, compare sul frontespizio della cartella clinica e sulla SDO con il codice di reparto della SC ricevente; - Il trasferimento a SC di Lungodegenza da SC per acuti della stessa struttura, comporta la chiusura della cartella clinica con “modalità 7” e riapertura del ricovero nella stessa data di dimissione con “provenienza 7”. - Il trasferimento a SC di RRF presso il presidio Borsalino o altro Presidio prevede la modalità di dimissione 8 e il codice specifico del Presidio; la SC di RRF o di altro Presidio ammetterà il paziente con codice di provenienza 4 e la specifica del Presidio di Provenienza. Diario Clinico Il diario clinico deve essere compilato a cura del Medico del reparto e il compilatore deve essere sempre identificabile. Le informazioni contenute nel diario clinico servono a documentare in maniera chiara e accurata il percorso diagnostico terapeutico del paziente con tracciabilità documentale permettendo una visione completa del decorso, delle prestazioni erogate, della tempistica con cui sono state erogate e le motivazioni di scelta terapeutica e procedurale. Testimonia in modo dettagliato la realizzazione e le relative modifiche del piano diagnostico, terapeutico e assistenziale del paziente. Deve essere compilato specificando la data dell’osservazione e se vi sono più osservazioni nella stessa giornata il medico compilatore deve specificare l’ora in cui si verificano eventi o procedure o si effettuano rilevazioni dei parametri vitali del paziente. In particolare nel diario clinico devono essere segnalate: - tutte le variazioni delle condizioni cliniche del paziente - le eventuali modifiche portate al programma di cura con la loro motivazione. Tutte le registrazioni vanno sempre datate (giorno e ora) e firmate in modo chiaro e leggibile da colui il quale ne ha l’autorità. Terapia Farmacologica Raccoglie i dati sulla terapia prescritta e somministrata al paziente in un foglio specifico allegato alla cartella clinica e preveda la compilazione congiunta da parte del personale medico ed infermieristico. M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica Codice DVA 02 Rif P01 Pag. 14 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 Il foglio riporta i dati del paziente; è suddiviso in diverse sezioni in base alle modalità di somministrazione della terapia (orale, im/sc, endovenosa, infusione continua, transdermica, aerosolterapia). Trattandosi di prescrizioni a tutti gli effetti, le prescrizioni e le relative somministrazioni vanno sempre datate e firmate in modo chiaro e leggibile dal medico e dal personale infermieristico. Prescrizioni Nutrizionali Foglio personale con i dati del paziente in cui viene riportata la dieta enterale/parenterale prescritta, le eventuali modifiche e all’avvenuta somministrazione: tipo, formulazione, apporto calorico, modalità di somministrazione, durata, prescrittore/ esecutore. Trattandosi di prescrizioni a tutti gli effetti, le prescrizioni e le relative somministrazioni vanno sempre datate e firmate in modo chiaro e leggibile dal medico e dal personale infermieristico. Rilevazione parametri vitali Nelle cartelle cliniche dell’Azienda generalmente la temperatura, e la rilevazione giornaliera della pressione arteriosa sono segnate nel diario clinico, se esistono altre indicazioni da parte del Medico curante (valutazione della pressione arteriosa più volte al giorno, ecc.) ogni SC ha elaborato un foglio personalizzato con il giorno e le ore della rilevazione. Il foglio di grafica della temperatura è allegato alla cartella clinica e riporta la rilevazione dei parametri di temperatura, scariche alviche, medicazione e controllo drenaggi. La rilevazione dei parametri si è integrata con le indicazioni del gruppo ospedale senza dolore e perciò comprende anche la rilevazione,secondo scale specifiche,del dolore all’ingresso nell’ unità di cura del paziente. Tutte le rilevazioni vanno datate (giorno e ora) e firmate in modo chiaro e leggibile da colui il quale le ha effettuate. Gestione di dispositivi In rapporto alle occorrenze del ricovero, potrà essere importante predisporre uno strumento per annotare i dispositivi medico-chirurgici utilizzati. Attualmente i dispositivi e i Kit sterilizzati utilizzati sul paziente durante il ricovero sono dotati di etichetta con codice a barre che è attaccata sul diario clinico in concomitanza della giornata in cui si è utilizzato il presidio oppure si annota sul diario clinico il tipo di presidio utilizzato. M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica Codice DVA 02 Rif P01 Pag. 15 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 Se il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico,la scheda intraoperatoria è il documento sul quale si appongono le etichette dei kit dei ferri utilizzati durante l’ intervento, e di tutti gli dispositivi utilizzati durante l’ intervento (garze ecc) Tutto questo serve per rintracciabilità e per facilitare la gestione dei dispositivi richiedenti un seguito assistenziale. Documentazione infermieristica La cartella infermieristica è strumento mediante cui l’infermiere documenta il processo di assistenza infermieristica in particolare la pianificazione dell’assistenza e la sua attuazione. L’elaborazione di una cartella infermieristica richiede, quale presupposto,l’adozione di un modello concettuale di riferimento (es. teoria dei bisogni, alla quale si ispira la proposta di struttura nel seguito esposta). La cartella infermieristica dovrebbe prevedere le seguenti sezioni comuni: - raccolta di informazioni anagrafiche e cliniche - raccolta dei dati di assistenza infermieristica con identificazione dello stato del paziente e dei suoi bisogni - formulazione degli obiettivi; - pianificazione delle azioni infermieristiche; - diario infermieristico con la somministrazione della terapia firmate da colui il quale le ha effettuate - trasmissione sintetica dei problemi rilevanti per il proseguo dell’assistenza tra S.C. e alla dimissione (Scheda di collegamento o dimissione) - valutazione dei risultati La cartella infermieristica potrebbe poi essere corredata, secondo le necessità, di schede specifiche (ad esempio, per la valutazione del rischio e del decorso di lesioni da decubito, delle cadute accidentali, per la rilevazione e il controllo del dolore ecc.). Tutte e registrazioni vanno sempre datate (giorno e ora) e firmate in modo chiaro e leggibile da colui il quale ne ha l’autorità. La cartella ostetrica documenta le fasi di accertamento e sorveglianza dello stato di salute e benessere materno-fetale durante la gravidanza, il travaglio , il parto e il puerperio per quanto di competenza. La cartella ostetrica dovrebbe prevedere le seguenti sezioni comuni: M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica - raccolta di informazioni, - accertamento ostetrico; - identificazione dei bisogni di assistenza ostetrica; - formulazione degli obiettivi; - pianificazione degli interventi ostetrici; - diario ostetrico; Codice DVA 02 Rif P01 Pag. 16 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 - valutazione dei risultati. A tale sezione afferiranno documenti quali: - partogramma: sintesi delle condizioni materne e fetali, di quanto avvenuto in travaglio e parto e dei trattamenti attuati; - piano di assistenza; - diario ostetrico; - schede di valutazione e di raccolta dati (es. valutazione della poppata al seno,valutazione del dolore postoperatorio). La cartella riabilitativa prevede una parte sovrapponibile alle cartelle delle altre aree di specializzazione medica ed una parte con caratteristiche peculiari. La specificità riguarda la compilazione da parte del medico fisiatra del Progetto Riabilitativo Individuale. In esso vengono analizzati menomazione e disabilità del paziente e vengono individuati gli obiettivi raggiungibili a breve, medio e lungo termine, le figure coinvolte e i programmi riabilitativi per l’attuazione del progetto. Gli attori coinvolti nella realizzazione del progetto riabilitativo costituiscono il team riabilitativo composto da diverse figure professionali (fisioterapista, infermiere, terapista occupazionale, logopedista, psicologo, assistente sociale, altre figure mediche specialistiche). La cartella riabilitativa può essere articolata in sezioni con una struttura tradizionale o con la modalità integrata. Di supporto alla cartella stessa sono inserite alcune scale di valutazione, alcune delle quali sono indicate da precise normative regionali o nazionali. (Es: Scala FIM, ASIA, LCF…) M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica Codice DVA 02 Rif P01 Pag. 17 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 Infine viene compilata una Scheda definita “Proposta di Percorso Riabilitativo Individuale” che consente la presa in carico del paziente e la gestione delle informazioni nel passaggio da un setting riabilitativo all’altro. Sintesi - informazioni anagrafiche e cliniche - anamnesi ambientale del domicilio - valutazione della disabilità - progetto riabilitativo (formulazione degli obiettivi- pianificazione del trattamento riabilitativo) - diario clinico e riabilitativo - scheda di Percorso Riabilitativo Individuale (strumento di raccordo e presa in carico al passaggio ad un diverso setting riabilitativo o al domicilio) Il verbale di pronto soccorso è lo strumento che documenta l’ accesso del paziente in regime d’ urgenza ed è parte integrante della cartella clinica se all’ accesso di pronto soccorso segue un ricovero presso una delle strutture. Il documento si compone di : 1. foglio contenente i dati amministrativi, clinici ,diagnosi e terapie effettuate, esito dell’accesso e nominativo del medico del DEA firmato in originale. 2. foglio contenente le consulenze specialistiche validate e i referti degli esami strumentali . 3. copia degli esami di laboratorio eseguiti in urgenza 4. eventuali certificati (INAIL /REFERTI) Il verbale di pronto soccorso deve essere firmato in originale dal medico dimettente e inserito in cartella clinica nel caso di ricovero, altrimenti consegnato in originale al paziente; nel caso di consulenze differite il paziente riceverà al momento della visita specialistica copia firmata dallo specialista a completamento del percorso aperto in precedenza dal Pronto Soccorso. Relazioni / Consulenze La relazioni cliniche, relative a esami ematochimici e a prestazioni strumentali (di solito definite con il termine improprio di “referti”) in originale sono conservate in ordine cronologico nella cartella clinica eventualmente ordinati per tipologia di esame. M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Codice Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica DVA 02 Rif P01 Pag. 18 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 La relazione della visita di consulenza attualmente viene registrata nel diario clinico, firmata dal medico che l’ha effettuata. Ove non esista un sistema informatico ad hoc (pronto soccorso ,radiologia) le richieste sono formulate su appositi moduli che riportano le specifiche informazioni cliniche Tutte le richieste e i referti vanno sempre datati e firmati in modo chiaro e leggibile da chi li compila. Registro operatorio In aderenza a quanto disposto dal Ministero della Salute con Nota prot.n.900.2/2.7/190 del 14/03/1996 “Il registro Operatorio o il verbale di ogni intervento costituisce parte integrante e rilevante della cartella clinica, nella quale dovrà essere compresa una copia di tale verbale qualunque siano le modalità della sua tenuta.” Il Consiglio Superiore di Sanità ha stabilito i requisiti sostanziali: la veridicità, la completezza e la chiarezza. La nostra Azienda con delibera n.193 del 7.8.2003 ha istituito il Registro Operatorio Informatizzato con obbligo di stampa della relazione operatoria e inserimento della stessa in cartella clinica con firma in originale del “Responsabile dell’atto chirurgico”. 1. Compilazione La compilazione del Registro Operatorio è a totale carico del Medico chirurgo che ha partecipato alla seduta operatoria. Il medico con la sua personale password entra nel programma TiEsti presente in tutte le postazioni informatiche distribuite nelle diverse SC e presso i Blocchi Operatori. 2. Articolazione del registro Operatorio Il Registro Operatorio consta di due parti: - parte anagrafica: i campi da compilare obbligatoriamente sono regime di ricovero, sala operatoria, n. SDO se il paziente risulta ricoverato, anagrafica del paziente, codice ICD9CM e descrizione dell’intervento, data dell’intervento, orario di inizio e fine con il calcolo automatico della durata. - parte descrittiva suddivisa in tre sezioni: - Sez. 1: Sintesi clinica: dove più dettagliatamente si compila la diagnosi clinica e chirurgica, se l’intervento è in libera professione o fatturazione attiva, se esiste il rischio radiologico, la procedura di anestesia e la descrizione particolareggiata dell’intervento. - La segnalazione del rischio radiologico viene utilizzata,a livello aziendale, anche per il riconoscimento degli emolumenti agli operatori coinvolti. - Se all’intervento partecipano più equipes chirurgiche per meglio delimitare la sfera di responsabilità è indispensabile annotare sulla scheda tale compartecipazione. Se esiste una M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica Codice DVA 02 Rif P01 Pag. 19 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 compartecipazione all’intervento si compila un unico verbale operatorio a carico della SC che ha in cura il paziente precisando come inciso il tipo di procedura la durata e l’equipe. Se il secondo intervento è successivo a quello principale che è da ritenersi concluso si compilano due distinte schede operatorie ognuna a carico della SC di competenza dell’equipe. - Sez. 2: Equipe: codice, nome e cognome del 1° operatore, degli assistenti, e di tutti gli operatori che partecipano all’intervento. - Sez. 3: Revisione: da compilare se fosse necessario aggiungere notizie o precisazioni dopo aver salvato e confermato il foglio di registro operatorio. 3. Controllo, Verifica, Salvataggio Il Medico chirurgo che ha eseguito l’intervento è preposto a controllare e a modificare la scheda di Registro Operatorio. Dopo la compilazione è necessario salvare la pratica per trasformarla in documento legalmente valido. La scheda passerà da “Provvisoria” a “Definitiva” con relativa scritta sul prodotto cartaceo. Il Medico dovrà stampare , firmare la scheda di Registro Operatorio Il documento sarà inserito in Cartella come parte integrante della documentazione clinica del paziente. Ogni ulteriore modifica potrà essere fatta solo dal medico chirurgo che ha validato il documento. Non è possibile cancellare nulla delle parti già compilate e le modifiche saranno aggiunte nella terza parte del documento sotto la voce “Revisione”. 4 Stampa e Archiviazione Il report chirurgico compilato va stampato, firmato e archiviato con la Cartella Clinica ed è sottoposta alle stesse regole di conservazione e di validazione. I dati sono salvati con back-up giornaliero sul server aziendale Il registro operatorio deve sempre essere compilato in caso di atto chirurgico sia in regime di ricovero ordinario, che di Day surgery che ambulatoriale. Documentazione anestesiologica Consta dei seguenti documenti: 1. Valutazione preoperatoria e preanestesia con indagini di laboratorio e strumentali 2. Valutazione del rischio secondo la classificazione ASA 3. Note per il reparto di provenienza del paziente M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica 4. Opuscolo informativo per il paziente 5. Consenso informato all’anestesia 6. Consenso informato ad eventuale trasfusione 7. Scheda anestesiologica con: - Codice DVA 02 Rif P01 Pag. 20 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 indicazioni anagrafiche del paziente e della SOC di provenienza, indicazione dei medici anestesisti e della equipe chirurgica. - tipo di anestesia utilizzato e le eventuali modifiche resesi necessarie - il tipo di supporto respiratorio, i parametri utilizzati e la segnalazione di eventuali modifiche successive. - la registrazione delle procedure invasive - la puntuale registrazione dei parametri vitali monitorati, dalla fase di preinduzione alla fase di risveglio, fino all’uscita del paziente dal blocco operatorio. - l’indicazione di nome, dose, via e ora di somministrazione di tutti i farmaci utilizzati - la segnalazione di eventuali complicanze - valutazione postoperatoria. - Indicazioni per il reparto Tutte le registrazioni vanno sempre datate e firmate in modo chiaro e leggibile dal Medico. Dichiarazioni di volontà del paziente - tutela della privacy - consenso informato - assenso o dissenso a procedure invasive modulo della SC conforme al modello aziendale ( rintracciabile sul sito) - test HIV - consenso alla trasfusione ematica Nel modulo di consenso informato all’ intervento chirurgico è necessario inserire l’informativa rilasciata dall’anestesista sul tipo di anestesia utilizzata, sui possibili rischi, su eventuali metodi alternativi, ecc. La decisione di eventuali dimissioni volontarie viene registrata e firmata dall’interessato nel diario clinico. M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria D. Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica Codice DVA 02 Rif P01 Pag. 21 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 Chiusura del ricovero La dimissione della persona assistita comporta la VALUTAZIONE FINALE con compilazione della epicrisi, della sintesi clinica e con le conclusioni diagnostiche da riportare nella prima pagina della Cartella Clinica, La chiusura della cartella clinica comporta la compilazione della SDO e la redazione della lettera di dimissione. Il Responsabile della SC o persona da lui delegato nei casi di assenza o impossibilità, prima di consegnare la cartella clinica all’archivio della Direzione Sanitaria, deve esaminarla e apporre il timbro della SC e firmarla. La Cartella Clinica deve essere depositata in Direzione Sanitaria per l’archiviazione centrale nel più breve tempo possibile,qualora al momento della dimissione non fosse possibile chiudere la cartella ,perché in attesa di referti specialistici(es. Anatomia Patologica…) è obbligatorio chiudere la cartella entro e non oltre il trentesimo giorno dalla data di dimissione. E. Lettera di dimissione La lettera di dimissione è il documento medico che funge da collegamento tra l’ospedale e il medico o l’ambito assistenziale che si prenderà cura del paziente dopo la dimissione. Redatta dal medico che ha seguito lo specifico ricovero, essa sintetizza il contenuto dell’intera cartella, con informazioni quali: - circostanze e motivo del ricovero; - iter diagnostico-terapeutico e accertamenti significativi; - modificazioni del quadro clinico dall’ammissione alla dimissione; - terapia farmacologica attuata; - terapia consigliata post-dimissione e le istruzioni di follow-up; - eventuali occorrenze di prestazioni sanitarie e/o sociali; -suggerimenti su abitudini di vita. Essa deve essere consegnata in busta chiusa alla persona assistita o a suo delegato, al momento della dimissione; una copia deve essere conservata in cartella clinica. Attraverso il sistema informatizzato è possibile compilare la lettera di dimissione del paziente su carta intestata della SC. M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Codice Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica DVA 02 Rif P01 Pag. 22 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 F. SDO Scheda di Dimissione Ospedaliera Seconda la normativa nazionale in materia, fa parte integrante della Cartella Clinica e deve essere compilata dal Medico responsabile del ricovero del paziente. Tale scheda è compilata attraverso il sistema informatizzato che consente la visualizzazione e la compilazione automatica delle diagnosi e delle procedure nonché l’inserimento delle protesi eventualmente inserite. La scheda ricalca fedelmente tutti i campi richiesti dal CSI Piemonte al fine di valorizzare il ricovero del paziente attraverso il DRG ottenuto. Nella nostra Azienda deve essere individuato, per ogni struttura dal Direttore di S.C./SSD, il referente SDO che collabora con la Direzione Medica dei Presidi al controllo, alla verifica e all’aggiornamento delle modalità di codifica delle schede di dimissione ospedaliera.(SDO) secondo quanto indicato dalle Linee Guida Regionali. I controlli sulla completezza dei dati, sull’appropriatezza di codifica e di congruità sono effettuati presso la Direzione Medica dei Presidi, nei modi e tempi specificati dalle direttive regionali. G. IDENTIFICAZIONE E COMPOSIZIONE Ogni Cartella clinica deve essere identificata dall'anno di apertura del ricovero e da un numero progressivo (codice nosologico) (vedi paragrafo A.1.2 e A.1.3). Ogni cartella clinica è composta da diverse parti, che devono essere chiaramente individuabili. I documenti e le informazioni riportate in Cartella clinica devono rispondere a criteri di: · rintracciabilità · chiarezza · accuratezza · veridicità · pertinenza · completezza Rintracciabilità Per rintracciabilità s'intende la possibilità di poter risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai materiali ed ai documenti che costituiscono le componenti del ricovero, dall’ammissione alla dimissione della persona assistita. Nella documentazione sanitaria, per ogni singolo atto, devono essere identificabili: M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica Codice DVA 02 Rif P01 Pag. 23 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 · il momento dell'accadimento con data e ora; · gli autori con firma leggibile (nome e cognome riconoscibili). Per atti che configurino responsabilità multiple ognuno degli operatori deve apporre la propria firma. Quando viene fatto riferimento a protocolli diagnostici o terapeutici, essi vanno richiamati e referenziati. Chiarezza La chiarezza riguarda la grafia e l'esposizione. Il testo deve essere chiaramente leggibile e comprensibile da coloro che utilizzano la Cartella clinica: medici, ed altri professionisti sanitari. L'esposizione deve essere diretta e non dare adito a diverse interpretazioni. Va sconsigliato l’uso di sigle quando non venga fornita una legenda in chiaro delle stesse al loro primo uso in Cartella. E’ raccomandato l’utilizzo di inchiostro di colore blu scuro o nero che appare meglio leggibile nelle copie fotostatiche. Veridicità Tutti i dati e gli eventi vanno annotati in cartella clinica contestualmente al loro verificarsi o nell’immediata successione degli stessi. I dati e gli eventi riportati in Cartella Clinica debbono essere veritieri e corrispondenti ai dati oggettivi relativi al paziente rilevati in scienza e coscienza dal personale medico e infermieristico e agli effettivi accadimenti come si sono verificati. Non va mai usato il correttore (bianchetto) e non sono consentite cancellazioni con gomma. Per errori commessi all’atto della stesura, si provvede a tracciare una riga con inchiostro indelebile sulla scritta in modo tale che essa risulti comunque leggibile . Per errore od omissione rilevati in epoca successiva è necessario porre un’annotazione che ne dia esplicitamente atto, accompagnata da data di stesura e firma dell’estensore. Pertinenza Le informazioni riportate devono essere correlate con le esigenze informative definite sia dalle funzioni attribuite alla Cartella clinica, sia dalle condizioni cliniche della persona assistita. M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica Codice DVA 02 Rif P01 Pag. 24 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 Completezza Ogni Cartella clinica identifica in modo univoco un ricovero. Essa viene aperta al momento di accettazione della persona assistita e chiusa, cioè completata in ogni sua parte, alla data di dimissione della stessa. Ogni struttura di ricovero dovrebbe mantenere procedure atte a controllare la completezza della cartella clinica sia durante il ricovero che alla dimissione, con riferimento agli elementi che la compongono. H. CUSTODIA La corretta gestione della cartella clinica include anche un’adeguata conservazione della stessa, sia durante il tempo di apertura del documento, sia successivamente alla sua chiusura. La custodia della cartella, quale bene culturale sottratto alla libera disponibilità, è rimessa alla struttura sanitaria c/o la quale il ricovero è avvenuto, che ha l’onere di conservarla per un tempo illimitato. L’attività di conservazione e archiviazione, che deve essere rispettosa dei disposti normativi in materia archivistica e di quelli inerenti alla tutela della privacy, è soggetta alla diretta vigilanza del Ministero per i beni e le attività culturali. I soprintendenti ai beni e alle attività culturali possono procedere in ogni tempo, con preavviso non inferiore a 5 giorni, fatti salvi i casi di estrema urgenza, a ispezioni volte ad accertare l’esistenza e lo stato di conservazione e di custodia dei beni culturali. I rischi attinenti alla custodia dei documenti sanitari su supporto cartaceo possono ricondursi a: accesso indebito; falsificazione; smarrimento, sottrazione; deterioramento, distruzione. I. RESPONSABILITÀ Il Direttore della S.C., in riferimento ai pazienti ricoverati nella Struttura dallo stesso diretto, è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche e della loro conservazione fino alla consegna in archivio centrale. Il/La Capo sala è responsabile della conservazione e tenuta delle cartelle cliniche fino alla loro consegna all’archivio centrale. Il Direttore Medico dei Presidi è responsabile della custodia della documentazione clinica dal momento cui questa perviene all’archivio di centrale. M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica Codice DVA 02 Rif P01 Pag. 25 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 Sono predisposti dalla Direzione Medica di Presidio controlli a campione sulla documentazione sanitaria in modo da verificare la completezza e l’applicazione delle linee guida aziendali. Le modalità di tale verifica sono esplicitate in una istruzione operativa della Direzione Medica. L. ARCHIVIAZIONE La raccolta, l’archiviazione, la conservazione e il recupero delle cartelle cliniche che documentano ricoveri in regime ordinario o di Day-Hospital/Day Surgery sono regolate da istruzioni operative della Direzione Medica di Presidio. L’archiviazione deve riguardare esclusivamente cartelle chiuse. La struttura sanitaria deve individuare il responsabile di ogni archivio contenente documenti sanitari, nel rispetto delle norme stabilite dal Dlgs 196/2003. M. RECUPERO/SMARRIMENTO In caso di distruzione o perdita di parte o di una cartella, si procederà su richiesta dell’ interessato al rilascio della scheda di dimissione rintracciabile nei database aziendali; qualora fosse necessario e/o su richiesta specifica dell’utenza si rilascerà anche copia dl registro operatorio , purchè in versione “Definitiva” e copia degli esami presenti nei diversi sistemi informatici dell’ Azienda . Sulla documentazione andrà segnalato a carico del medico della DMP che” trattasi di copia della documentazione presente nei data-base dell’Azienda Ospedaliera di Alessandria “SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo” N. ACCESSO E RISERVATEZZA DEI DATI Privacy 196/2003 e L.241/90 In linea di principio tutte le informazioni relative alla salute integrano gli estremi dei dati personali sensibili e sono conoscibili dalla persona cui si riferiscono ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs.196/2003 (L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile”) Quindi la persona alla quale i dati della cartella si riferiscono ha diritto di disporre del suo contenuto, sia nel corso della degenza (a cartella cosiddetta aperta) sia dopo la sua conclusione. In casi particolari (minori, o incapaci di intendere e di volere) ed in alcuni ambiti specifici (ginecologia, psichiatria, neuropsichiatria ...) la conoscibilità di alcune informazioni sanitarie da parte dell’interessato (o M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica Codice DVA 02 Rif P01 Pag. 26 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 del legale rappresentante) può essere ritenuta dal professionista non solo inopportuna ma pregiudizievole della sicurezza della persona stessa; in questi casi il medico può quindi decidere di differire la richiesta di accesso alla documentazione ai sensi dell’art. 24 comma 4 della L.241/90, invocando l’esigenza di impedire un pericolo attuale di un danno grave alla persona, analogamente alla scriminante dello stato di necessità previsto dall’art. 54 c.p. (Negrini, Note personali e documentazione sanitaria, Rischio Sanità n.31 pp.19-24) Sull’accesso alla documentazione sanitaria contenuta in cartella clinica da parte di terzi si osserva che: “Ai sensi dell’art. 93 D.Lgs.196/2003, il certificato di assistenza al parto o la cartella clinica, qualora comprensivi di dati personali idonei a rendere identificabile la madre che, avvalendosi della facoltà prevista dall’art. 30 DPR 396/2000, ha dichiarato di non voler essere nominata, possono essere rilasciati in copia integrale a chi vi abbia interesse a condizione che siano decorsi cento anni dalla formazione del documento; pertanto, in assenza di tale presupposto, è legittimo il diniego di rilascio della detta documentazione” (TAR Marche n.1914/2008) ALCUNI RIFERIMENTI NORMATIVI COMPILAZIONE RIFERIMENTI R.D. 30 settembre 1938 numero 1631 art. 24 D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 2 – 7 D.P.R. 14 marzo 1974 numero 225 (abrogato dalla legge 42/99) Codice deontologico degli Infermieri art. 4.6., 4.7., 4.8. Nuovo codice di deontologia medica art.23 La cartella clinica è il diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti; i fatti debbono essere annotati contestualmente al loro verificarsi. Ciascuna annotazione presenta, singolarmente, autonomo valore documentale definitivo che si realizza nel momento stesso in cui vengono trascritte e qualsiasi successiva alterazione, apportata durante la progressiva formazione del complesso documento, costituisce falsità, ancorché il documento sia ancora nella materiale disponibilità del suo autore, in attesa di trasmissione alla Direzione sanitaria. SEGRETO RIFERIMENTI D.LGS.196/2003 – Codice per il trattamento dei dati personali (privacy) C.P. art.622 – violazione del segreto professionale M 002-00/01 Documento a valenza aziendale Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Linee Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica Codice DVA 02 Rif P01 Pag. 27 di 33 Rev. 01 Del 19/12/2009 C.P. art.326 – violazione del segreto d’ufficio Giuramento di Ippocrate Nuovo codice di deontologia medica art. 9 – 10 – 11 Legge 31 dicembre 1996 numero 675 – legge per la tutela della privacy L’illegittima divulgazione del contenuto della cartella clinica può condurre a conseguenze di ordine penale per la violazione del segreto professionale o di quello d’ufficio e a censure a carico del proprio ordine o collegio professionale per violazione del segreto professionale. Lo studente frequentatore e il medico tirocinante in quanto non strutturati sono tenuti al segreto professionale e non a quello d’ufficio. CONSERVAZIONE RIFERIMENTI Costituzione italiana art. 97 D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 7 D.P.R. 14 marzo 1974 numero 225 D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 2 - 5 Nuovo codice di deontologia medica art.10 Circolare Ministero della sanità 19 dicembre 1986 Le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, vanno conservate illimitatamente, poiché rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentaria per le ricerche di carattere storico sanitario. La documentazione diagnostica assimilabile alle radiografie va conservata almeno 20 anni. E’ prevista la possibilità della microfilmatura: o della conservazione sostituiva DPR 445/2000 D.p.c.m. 11 settembre 1974 Decreto Ministro per i Beni culturali e ambientali 29 marzo 1979 D.P.R. 28 dicembre 2000 numero 445 SOCIALIZZAZIONE RIFERIMENTI D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 5 Nuovo codice di deontologia medica art.10 – 11 M 002-00/01
