IL TIROCINIO DI MEDICINA GENERALE IN SPAGNA Con la

IL TIROCINIO DI MEDICINA GENERALE IN SPAGNA
Con la prospettiva di una Europa sempre più omogenea, in cui ogni Stato membro influenzerà con
la propria politica estera l’organizzazione della Comunità europea e, a sua volta, sarà influenzato
nelle decisioni di politica interna, la conoscenza diretta dell’organizzazione dei differenti Paesi è
fondamentale per avviare un processo di critica e di miglioramento dei propri sistemi sociali,
incluso quello sanitario.
PERCHE’ IL PROGETTO ERASMUS
Il progetto Erasmus e gli altri progetti istituiti dall’Unione Europea diventano, dunque, un passaggio
importante per la formazione dei futuri medici che saranno chiamati inevitabilmente ad un
confronto diretto con le altre realtà internazionali. Per chi pensasse che si tratti di un futuro lontano,
basti pensare al numero degli scambi interculturali effettuati negli ultimi anni e alla tendenza
all’aumento delle richieste da parte degli studenti, per un futuro in cui scegliere di svolgere la
propria professione a Parigi come ad Helsinki equivarrà a svolgerla a Milano o a Messina.
Per questo si deve proporre un periodo di studio all’estero, promuovendolo adeguatamente, come
parte integrante della formazione universitaria ma anche professionale del medico.
IL CONTESTO DELLA MIA ESPERIENZA
Le differenze tra i due sistemi di insegnamento, spagnolo ed italiano, devono essere ricercate
avendo presente il contesto organizzativo del sistema sanitario e dell’insegnamento universitario in
cui mi sono trovato a svolgere l’attività didattica di frequenza dal medico di medicina generale a
Saragozza (Zaragoza),in Spagna.
- Tendenza dell’Unione Europea
Nell’ambito dell’Unione Europea esistono programmi di attuazione di strategia sanitaria, i quali
sono regolati da norme atte a migliorare la informazione e le conoscenze per la promozione della
Salute pubblica e dei sistemi sanitari nazionali ed esercitare una maggiore influenza sui fattori
determinanti per la salute.
Questa è la chiave affinchè tutte le persone possano esercitare i loro diritti fondamentali per il libero
scambio all’interno dell’Unione Europea. Il regolamento non ha lo scopo di armonizzare, ma di
coordinare i sistemi sociali degli Stati membri, tale che non debba essere preso in considerazione un
solo sistema che sostituisca gli altri, piuttosto che ogni Paese possa determinare liberamente il
proprio sistema organizzativo, rispettando i principi di eguaglianza nel trattamento e di nondiscriminazione. Al di là delle innegabili differenze istituzionali, organizzative e culturali tra i
sistemi dei diversi paesi, che inevitabilmente influenzano l’attuazione pratica dei processi di
integrazione e regolamentazione delle singole nazioni è, tuttavia, possibile individuare alcune
tendenze comuni nell’evoluzione possibile dei sistemi sanitari ed ospedalieri.
Il mezzo attraverso cui questo processo si esplica è il MISSOC (Sistema di mutua informazione
sulla Previdenza Sociale), il quale promuove continui scambi di informazione sulle politiche dei
diversi Stati dell’UE.
- Il sistema sanitario spagnolo
Il sistema sanitario spagnolo ha subito la sua modifica maggiore con la creazione, nel 1978,
dell’Istituto Nazionale per la Sanità, chiamato INSALUD, e l’affidamento alle autorità regionali
delle comunità autonome delle competenze organizzative dell’assistenza sanitaria. Il coordinamento
dei due sistemi organizzativi, nazionale e regionale, costituisce il Sistema Nazionale della Sanità. In
Aragona, regione in cui ho svolto la mia attività, esattamente nel capoluogo, Saragozza, il Servizio
Aragonese per la Sanità (SALUD) è costituito principalmente dall’assistenza specialistica
ospedaliera, dal servizio territoriale delle Urgenze e dai Servizi di assistenza primaria, l’Atenciòn
Primaria, che è la porta d’ingresso del sistema sanitario.
- L’Atencion Primaria
Negli ultimi anni c’è stata una ricerca di alternativi sistemi di gestione per migliorare proprio questa
parte di assistenza. La strada percorsa è stata quella di far fronte ai problemi esistenti nel sistema
precedente, che si chiamava Asistencia medica ambulatoria, insufficiente e incompleto per
copertura di popolazione e qualità del servizio offerto. Il cambiamento ha dato benefici a
cominciare dalla diminuzione della frequenza delle visite degli adulti, l’aumento delle visite di
pediatria, la diminuzione delle visite ospedaliere ed il ricorso all’Urgencias (il Pronto Soccorso) e la
diminuzione delle spese farmaceutiche.
C’e’ stata la modifica nelle prestazioni di assistenza. Sono stati creati dei “Centri di Salud”, i veri
erogatori dell’assistenza; sono dei centri dislocati uno per ogni distretto o “area basica de salud”,
che, secondo le risorse distribuite nel territorio, sono presenti ogni 5000-25000 abitanti. Sono
organizzati in equipe, costituiti da una segreteria-accettazione, da una ventina di medici di famiglia
e pediatri a disponibilità completa, per 40 ore settimanali oltre alle guardie, un infermiere
qualificato ogni 1250-2000 abitanti e una rete intranet per la condivisione dei dati relativi al
paziente; questo per facilitare la interrelazione tra i professionisti per l’orientamento familiare,
salute mentale, fisioterapia, assistenza socio-sanitaria…
Il medico che lavora presso i centri di salute, diversamente dal sistema di convenzioni presente in
Italia, è un dipendente del sistema sanitario, ricevendo, perciò, uno stipendio fisso mensile; il suo
compito è effettuare una esclusiva attività ambulatoriale 3 giorni su 5 settimanali per 5 ore diarie,
affiancata, nei restanti 2 giorni, da quella domiciliare; ha inoltre competenze per organizzare e
gestire la presa in carico globale del paziente nella rete dei servizi territoriali collegati con
l’ospedale.
Ad ogni cittadino viene assegnato un medico di famiglia e un pediatra, ai quali viene conferita la
responsabilità per il controllo dei certificati di malattia per l’assenza dal lavoro e le prescrizioni
farmaceutiche.
Questo tipo di assistenza rappresenta il primo contatto ed il filtro per quasi tutta l’assistenza
specializzata, con o senza ospedalizzazione, ed ogni medico di famiglia e pediatra ha il suo
specialista di riferimento e fisso.
- I privati
Una piccola parte dell’assistenza sanitaria è erogata da alcuni centri di medicina generale privati, a
cui si rivolgono soprattutto aziende per i loro dipendenti. I medici di questi centri non sono, dunque,
dipendenti né tantomeno convenzionati con il sistema sanitario pubblico. A fronte di un’offerta più
consistente, per tempo e attenzione dedicati al paziente, i medici di tali centri, però, non possono
prescrivere farmaci coperti dal sistema sanitario.
LA MEDICINA DE FAMILIA Y DE COMUNIDAD
Non esiste un corso universitario di Medicina Generale o di Medicina di Comunità o di famiglia. Il
sesto anno del corso di medicina è proteso alla preparazione personale per l’esame di specialità, il
Mir, un concorso nazionale per tutti i neolaureati in medicina per stilare una graduatoria generale in
base alla quale l’esaminato nei primi posti avrà la precedenza sui successivi per la scelta della
specialità e della destinazione.
La specialità di medicina generale si chiama “Medicina de Familia y de Comunidad”, per un corso
della durata di tre anni focalizzato perlopiù sulla didattica pratica piuttosto che teorica.
IL TIROCINIO
- La richiesta
Non essendoci un punto di riferimento nell’universita’ spagnola per quanto riguarda la medicina
generale, mi e’ stato abbastanza difficile capire l’iter giusto per ottenere di effettuare il tirocinio
presso un medico generale, anche perche’ allora le mie conoscenze sul sistema sanitario spagnolo
erano insufficienti per sapere anche solo dove avrei potuto farlo.
Giacche’ frequentavo il tirocinio di neurologia, ho chiesto aiuto al neurologo dottor Montori, il
quale mi ha proposto un suo medico di fiducia. Infatti, in Spagna c’e’ uno stretto rapporto tra il
medico di famiglia e lo specialista, il quale e’ il punto di riferimento fisso a cui il medico di base
invia i suoi pazienti.
La richiesta fu avanzata da me con l’aiuto della professoressa Maria Angeles Saenz, titolare della
cattedra di farmacologia e responsabile del progetto Erasmus, mentre il responsabile dell’area
didattica delle cliniche, nel mio caso il professore di malattie infettive, ne fu il destinatario. Con il
suo consenso e le sue indicazioni, mi recai per il primo giorno di tirocinio presso il dottor Guillen, il
medico di famiglia indicatomi dal neurologo, nel Centro de Salud “Delicias Sur”.
- Il medico
Arrivato nel centro di salute, all’inizio non pensai fosse lui il medico, visto che non indossava il
camice. Sui 45 anni, senza camice, appunto, e curato nell’abbigliamento, senza essere troppo
elegante (con le sue giacche sportive ed evitando scrupolosamente la cravatta), la fiducia dei
pazienti pareva l’avesse guadagnata con gli anni di lavoro e perche’ in Spagna, anche se si tratta di
strutture pubbliche, e’ sempre lo stesso medico che segue quel paziente. Abitudini diverse
corrispondono ad ambienti diversi, forse semplicemente per il clima. Assicuro che non era facile
sopportare il luglio spagnolo in camice!
A dire il vero a volte lo indossava, forse in previsione di qualche paziente non suo, visto che a
questi si rivolgeva con modo piu’ formale e dando del lei (Usted);
- I pazienti
Per il resto, invece, sembrava stesse ricevendo la visita di amici a casa: si intratteneva oltre il tempo
che ciascun paziente avrebbe avuto in realtà a disposizione, accumulando sistematicamente ritardo a
fine giornata lavorativa, almeno di una mezz’ora.
Si concedeva a volte di forzare la fine di una discussione su quei 15-20% (percentuale empirica da
me sperimentata) dei pazienti, soprattutto oltre i 60 anni, che accorrono dal medico di famiglia con
il pretesto di qualche acciacco dell’eta’ ma approfittando soprattutto per scambiare qualche parola
con un amico. E’ importante che il medico riesca a gestire queste situazioni facendo in modo che la
discussione vada avanti ma vertendo su eventuali abitudini sbagliate dello stile di vita del paziente,
di natura alimentare, sociale… svolgendo, insomma, tra una chiacchiera ed un pettegolezzo, una
sorta di campagna per la prevenzione, piu’ che ascoltare passivamente gli esiti piu’ o meno
fortunosi degli incontri sentimentali dei figli dei pazienti.
Questo tipo di gestione medico-paziente e’ possibile perche’ il legame che si crea non e’ influenzato
da un rapporto diretto affettivo fuori dall’orario di lavoro.
In Spagna il medico di base e’ un medico dipendente dal sistema sanitario, con una mensilita’ fissa,
un numero limitato di pazienti e al quale viene pianificata tutta l’attivita’ lavorativa, che si limita a
ricevere nel suo studio. Inoltre, nelle visite domiciliari, probabilmente il malato da visitare non sara’
nemmeno il suo perche’ il paziente che richiede l’assistenza domiciliare all’accettazione non puo’
avere la certezza che il medico che accorrera’ sara’ il suo. Infine, confermato anche da una
esperienza personale, e’ praticamente impossibile parlare con il medico fuori dalla visita a causa del
filtro operato dalle segreterie di accettazione dei centri di salute, le quali sono le effettive
organizzatrici dell’assistenza sanitaria.
- Lo studente
Il medico mi introduceva come suo assistente e il lavoro cominciava regolarmente, anche se a volte
ci si intratteneva a parlare delle bellezze artistiche italiane con qualche appassionato viaggiatore.
La mia presenza nello studio medico non e’ stato un impedimento al regolare svolgimento
dell’attivita’. Avevo questo timore per il problema della lingua, in quanto mi risultava quasi
incomprensibile il castigliano parlato con i vari accenti popolani. Temevo di essere causa di
continue interruzioni per le richieste di traduzioni.
In realta’, cosi’ e’ stato solo all’inizio, poi pero’, grazie alle spiegazioni del mio medico, ho
cominciato ad intendere anche quelle espressioni idiomatiche, importanti per capire lo stato di
salute fisica e psichica del paziente.
Nella medicina generale, infatti, piu’ che nelle altre branche mediche, e’ fondamentale capire quei
modi di dire, attraverso i quali si esprimono quei sintomi-limite che possono significare tutto o
nulla; che possono essere il primo esordio di qualche stato patologico, di un malessere generale o,
semplicemente, un segno isolato senza valore clinico.
Con il proseguire l’attivita’ clinica nei giorni, sono aumentate anche le mie mansioni: prima
assistevo alle pratiche burocratiche, come certificati medici per lavoratori e studenti, e mi limitavo
alla misurazione della pressione arteriosa.
Successivamente, sono entrato nel vivo della pratica della medicina generale.
Si cominciava con l’anamnesi, durante la quale mi alternavo al medico nel formulare le domande
per conoscere la storia clinica delle patologie gia’ rimesse, quelle in corso, la personalita’
dell’assistito e il motivo della visita;
effettuavo personalmente l’esame obiettivo del paziente, coadiuvandomi con gli strumenti della
disciplina: osservazione dello stato di salute generale del paziente, misurazione del peso,
auscultazione dei polmoni e del cuore con stetofonendoscopio, rilevamento dei polsi periferici e
lettura di ECG. Questo, a volte, veniva effettuato nello studio medico stesso o nell’ambulatorio
infermieristico adiacente di cui ogni medico dispone.
L’esame obiettivo poteva seguire con l’ispezione delle alte vie respiratorie e dell’orecchio medio,
attraverso l’otoscopio, soprattutto in caso di sospetta patologia infettiva respiratoria, oppure con il
rilevamento o meno dei riflessi, utilizzando il martelletto.
- Le patologie
Le patologie della pratica clinica sono soprattutto quelle dell’internistica:ci si imbatte con pazienti
affetti da ipertensione arteriosa, diabete, ipercolesterolemie che spesso si presentano
intrinsecamente espresse nello stesso paziente, oppure pazienti con affezioni respiratorie e di
interesse otorinolaringoiatrico, come sinusiti e otiti, patologie gastriche ed intestinali di lieve-media
entita’, processi infiammatori ed infettivi della cute per le quali non e’ necessaria la consulenza
dermatologica specialistica; quelle, cioe’, di altre branche mediche per le quali, ovviamente, c’e’ un
riscontro diretto, in termini di frequenza, con le patologie piu’ comuni nella popolazione.
Essere medico di medicina generale, anche se tra le mura di uno studio medico, vuol dire essere il
medico di tutti e di tutta la persona, non solo sotto il punto di vista fisico, ma nella sua totalita’. Si
ha a che fare con tutte le diverse tipologie di persona, con i diversi stili di vita che sono stati
promotori o facilitatori dello sviluppo della patologia, la quale, percio’, quasi mai e’ a se’.
Questo indirizza il medico verso una comprensione globale del paziente, per capire se ci potra’
essere o meno compliance tra le due parti nel promuovere la consapevolezza del concetto “salute” e
nell’attenersi alle indicazioni della terapia farmacologica proposta.
Il medico mi permetteva di partecipare alla pianificazione della terapia, correggendo ed adeguando
la mia attitudine alla rigida applicazione delle mie conoscenze puramente accademiche ma prive di
basi empiriche.
Questo e’ il punto di vista di chi lavora nell’ambito medico.
- Fenomenologia dell’assistenza
Un cittadino, che avesse bisogno di assistenza medica urgente, si rivolge al distaccamento di
Urgencias (il Pronto Soccorso) dell’ospedale con modalita’ di attesa e assistenza simili al sistema
italiano. Se avesse bisogno di un medico di famiglia, contatta telefonicamente il suo distretto di
riferimento, il Centro de Salud, che, attraverso le segreterie, fissa la visita con il proprio medico nei
giorni seguenti. Se richiedesse di accorrere in giornata o avesse bisogno di visita domiciliare, verra’
comunque assistito ma probabilmente da un altro medico disponibile in quel giorno.
CONCLUSIONE
Anche se il tirocinio presso il medico di famiglia non e’ previsto nel programma di studio all’estero,
ho fortemente cercato il modo per frequentarlo perche’ potesse essere un’ulteriore esperienza
positiva durante il mio anno di Erasmus. Cosi’ e’ stato.
Oltre ad avere il piacere di prolungare la mia permanenza in Spagna anche a luglio, in meno di un
mese ho avuto il rapporto piu’ stretto con la societa’ spagnola che in tutti i restanti mesi, a contatto
con il carattere, il modo di vivere, il modo di percepire lo “stare in salute” e le aspettative degli
Spagnoli dall’assistenza medica.
Capire la struttura dei sistemi sanitari e l’attuazione pratica dell’erogazione dell’assistenza dei
diversi Paesi e’ un passo fondamentale verso la nostra integrazione professionale europea, affinche’
la condivisione delle singole esperienze possa essere spunto al miglioramento soggettivo,
imparando a criticare o assimilare anche cio’ che e’ fuori dal nostro Paese.
La medicina generale e’ il punto di contatto piu’ intimo con il paziente per l’assistenza alla persona.
Per questo penso sia utile proporre di frequentare il tirocinio in modo definitivo, anche per fare in
modo che gli studenti all’estero possano approfittare di questa possibilita’ avendo un tutor come
punto di riferimento per ricevere informazioni necessarie al riguardo.
La mia fortuna e’ stata di incontrare i dottori suddetti, i quali, sebbene privi di obblighi accedemici
nei miei confronti, si sono mostrati disponibili affinche’ la mia esperienza fosse realizzata e, per il
cui motivo, non finiro’ mai di ringraziarli.