IL SISTEMA RESPIRATORIO
Per trasformare l'energia delle sostanze nutritive, come lo zucchero, in energia utilizzabile, la
maggior parte delle cellule si servono di un processo biochimico chiamato "respirazione cellulare".
La produzione di energia per mezzo della respirazione cellulare richiede un rifornimento continuo
di ossigeno e genera, come sostanza di rifiuto, diossido di carbonio.
Il sistema respiratorio provvede allo svolgimento della respirazione cellulare prelevando l'ossigeno
dall'ambiente ed eliminando il diossido di carbonio dall'organismo.
Per svolgere queste due funzioni l'atto respiratorio si svolge in due fasi: l'inspirazione e l'espirazione.
Durante l'inspirazione l'aria ricca di ossigeno entra attivamente nei polmoni grazie ad un movimento
di espansione della cassa toracica, la quale aumenta di volume. A questo scopo il diaframma, che in
posizione di riposo è a forma di cupola, si appiattisce e contemporaneamente i muscoli intercostali
si contraggono e spingono in alto e in fuori la cassa toracica. Insieme a questa si espandono anche i
polmoni. Più intensa è l'azione dei muscoli intercostali più aria entra nei polmoni.
L'espirazione, durante la quale l'aria povera d'ossigeno viene espulsa passivamente, avviene quando
i muscoli e il diaframma, che hanno provocato l'inspirazione, si rilasciano. Ciò determina una
costrizione della gabbia toracica e una contrazione dei polmoni che, essendo molto elastici,
espellono l'aria.
L'aria espirata contiene ancora una certa quantità di ossigeno.
Il sistema respiratorio può essere diviso in due parti, adibite rispettivamente alla conduzione dei gas
e allo scambio dei gas. La prima consiste in una serie di vie di comunicazione che trasportano aria
alla seconda dove avviene lo scambio dei gas con il sangue.
Della prima fanno parte:
Naso:
Generalmente il naso è la prima parte del corpo che viene a contatto con l'aria inspirata.
Le vie nasali costituiscono la prima barriera all'ingresso di particelle estranee nel sistema
respiratorio.
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Al fine di proteggere le vie respiratorie da agenti patogeni estranei e di agevolare il passaggio
dell'aria si svolgono essenzialmente tre fasi:
filtraggio
umidificazione
riscaldamento
Le cavità paranasali:
rappresentano dei canali di passaggio che terminano nelle coane
Faringe
L'aria introdotta, attraverso le coane, raggiunge il segmento superiore della faringe (o rinofaringe).
La faringe è una camera comune al sistema respiratorio e a quello digerente in quanto stabilisce una
comunicazione sia con la laringe sia con l'esofago.
Laringe
L'aria passata attraverso la faringe si immette nella laringe.
All'ingresso della laringe si trova l'epiglottide, un lembo di tessuto cartilagineo che regola il
passaggio dell'aria. Infatti durante la normale respirazione, l'epiglottide si piega verso l'alto,
permettendo all'aria di fluire liberamente nella laringe. Durante la deglutizione, invece, l'epiglottide
si piega verso il basso, coprendo la laringe e indirizzando il cibo verso l'esofago e quindi verso il
canale digerente. Affinché le vie aree rimangano pervie anche in caso di forti variazioni della
pressione atmosferica nel distretto cervicale, la laringe necessita di uno "scheletro", le cartilagini
laringee.
Lo scheletro cartilagineo della laringe è costituito dalla cartilagine tiroidea, dall' epiglottide, dalla
cricoide e dalle due cartilagini aritenoidee collegate fra loro da membrane connettivali e da muscoli.
All' interno della laringe, fra la faccia posteriore della cartilagine tiroidea e le cartilagini aritenoidee,
si trovano le corde vocali, lamine di tessuto elastico rivestito da mucosa che vibrano al passaggio
dell'aria espirata producendo suoni di diverse frequenze. Infatti, fra le due corde vocali rimane una
fessura più o meno ampia, la glottide, attraverso la quale avviene il passaggio dell'aria respirata e
grazie alla quale si può svolgere la funzione della fonazione.
Trachea
Alla laringe segue la trachea, un tubo rigido ma allo stesso tempo flessibile, le cui pareti sono
rinforzate da anelli cartilaginei incompleti. La trachea è lunga nel suo complesso solo 10-15 cm e
generalmente un diametro superiore ai 2 cm. Essa è costituita da 15-20 anelli cartilaginei a forma di
ferro di cavallo la cui apertura è diretta posteriormente.
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Fra i singoli anelli cartilaginei si tende un legamento elastico, il
legamento anulare.
Gli anelli cartilaginei impediscono alle vie aeree di collassare
durante l'ispirazione.
La trachea è indispensabile per consentire uno spostamento della
laringe e dei polmoni durante la respirazione profonda e la
deglutizione. All'estremità inferiore, circa all'altezza della quarta
vertebra toracica, la trachea si biforca in due grossi bronchi che
riforniscono d'aria i due polmoni.
Bronchi
I bronchi hanno la stessa struttura della trachea e sono costituiti da
altri 5-10 anelli cartilaginei che sono collegati da membrane
elastiche e possiedono una parete posteriore di tessuto muscolare e connettivo.
Man mano che la loro ramificazione procede, la forma degli anelli cartilaginei diviene sempre più
irregolare; nella parete bronchiale si trovano placche cartilaginee sempre più distanziate e più
piccole.
I bronchi si ramificano in bronchi lobari, zonali o segmentali e lobulari, nonché in diversi tipi di
bronchioli di diametro decrescente all'interno dei polmoni.
Il naso, la faringe, la laringe, la trachea e gli stessi bronchi e brochioli non partecipano alla seconda
fase, quella dello scambio dei gas, ma hanno solo il compito di trasportare aria ossigenata agli
alveoli polmonari e di rimuovere da questi l'aria satura di anidride carbonica.
Seconda fase: SCAMBIO DI GAS
L'effettivo scambio di gas avviene negli alveoli all'interno dei polmoni.
Polmoni
I due polmoni si trovano all'interno della gabbia toracica. A causa della posizione asimmetrica del
cuore, il polmone sinistro è del 10-20% più piccolo di quello destro.
Il polmone destro è formato da tre lobi polmonari mentre quello sinistro da due. I tre lobi del
polmone destro sono rispettivamente inferiore, medio e superiore. Il polmone sinistro non presenta
il lobo medio, questo determina un volume decisamente superiore del lobo superiore rispetto a
destra.
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Durante la normale respirazione i polmoni si espandono e si contraggono facilmente e ritmicamente
all'interno della gabbia toracica. Per facilitare questo movimento e lubrificare le parti che si
muovono, ogni polmone è avvolto in una membrana umida e liscia composta di due strati (la
pleura). Lo strato esterno della membrana è addossato alla gabbia toracica. Tra i due strati esiste
uno spazio praticamente impercettibile (spazio pleurico) che permette agli strati di scorrere
delicatamente l'uno sull'altro.
Gli alveoli
L'alveolo, delle dimensioni di circa 1/10mm, possiede una esilissima parete epiteliale intorno alla
quale capillari estremamente sottili trasportano sangue povero di ossigeno.
Nel complesso i due polmoni possiedono circa 300 milioni di alveoli che gli conferiscono l'aspetto
di una spugna porosa. L'enorme numero di alveoli spiega per quale ragione è indispensabile un
sistema bronchiale così ramificato in grado di distribuire l'aria in modo uniforme in un simile
labirinto. Gli alveoli, distribuiti a grappolo d'uva attorno a un bronchiolo terminale, sono
completamente avvolti da un fittissimo intreccio di microscopici capillari.
Poiché lo spessore delle pareti alveolari e dei capillari non è mai superiore a quello di una cellula,
l'aria viene a trovarsi vicinissima al sangue circolante. Le cellule epiteliali degli alveoli sono
ricoperte in permanenza da una sottile pellicola liquida, nella quale i gas possono sciogliersi e
diffondere così attraverso le membrane.
Il sangue che irrora gli alveoli è quello pompato ai polmoni dal ventricolo destro del cuore dopo
aver completato il suo giro per tutto il corpo. Esso è perciò povero di ossigeno (consumato dalle
cellule) e ricco di diossido di carbonio (prodotto dalle cellule).
Il processo chimico dello scambio di gas avviene "per diffusione": una sostanza "diffonde" sempre
da A a B se la sua concentrazione è più alta in A che in B. Negli alveoli quindi la concentrazione di
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ossigeno (100-110mmHg) è più bassa di quella dell'aria ispirata e più alta di quella del sangue dei
capillari circostanti. Nel caso del diossido di carbonio la differenza è piccola, ma è sufficiente,
grazie alla buona diffusibilità di questo gas, a eliminare l'anidride carbonica prodotta
L'OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE
Molte sono le persone che muoiono ogni anno per ostruzione acuta delle vie respiratorie.
Cause di ostruzione delle vie aeree.
Le cause di un' ostruzione parziale o completa delle vie aeree sono numerose.
L'evenienza più comune , la caduta della lingua, è quella che si verifica in un soggetto non cosciente:
nel coma i muscoli della lingua e del collo sono rilasciati e, se il capo del paziente è in posizione
intermedia o flessa; la base della lingua e l'epiglottide vengono ad aderire alla parete posteriore
della faringe. Questo tipo di ostruzione dipende dalla posizione del capo e della mandibola e può
verificarsi qualunque sia la postura, laterale, supina o prona. La gravità, che può essere utile per
drenare il materiale estraneo liquido dal faringe e dalla bocca, da sola non consente di ristabilire la
pervietà a livello dell'ipofaringe. In un terzo circa dei pazienti in coma anche la via nasale è ostruita
durante l' espirazione da un meccanismo a valvola del palato molle.
Inoltre le coane possono essere bloccate per congestione della mucosa o per presenza di sangue
o muco nelle vittime di un trauma maxillofacciale. Sempre nel paziente in coma, durante
un'inspirazione forzata la base della lingua e l' epiglottide possono essere risucchiate dalla pressione
negativa e occludere la via respiratoria.
Un' altra importante causa di ostruzione è la presenza nelle vie aeree superiori di corpi estranei.
Un soggetto in coma non è in grado di rimuovere eventuale vomito o sangue in gola per
l'insufficienza dei riflessi della deglutizione e della tosse, e questi provocano facilmente una
chiusura della via aerea per laringospamo o per occlusione meccanica diretta della laringe.
Nei soggetti coscienti, l'ostruzione meccanica della laringe può avvenire ad opera di grossi pezzi
di cibo, noccioline, pop-corn, caramelle, bottoni, giocattoli di piccole dimensioni, frammenti di
protesi dentarie, denti; è un problema più comunemente riscontrabile nei bambini, oppure negli
adulti con riflessi della tosse torpidi per assunzione di eccessive quantità di alcool o di sedativi,
oppure con malattie neurologiche. Altri meccanismi di ostruzione sono costituiti dalle compressioni
estrinseche (ematomi del - collo post-traumatici, corda dell'impiccato, tumori ed ascessi del collo,
versamenti pleurici) ed intrinseche (edema laringeo con laringospasmo da imprudente stimolazione
locale in un paziente soporoso, oppure da reazione allergica).
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La restrizione del calibro delle prime vie aeree, per edema post-traumatico, o la chiusura delle vie
aeree distali per un pneumotorace richiedono necessariamente l'immediato intervento di un soccorso
qualificato ed attrezzato, in quanto il soccorritore occasionale può fare ben poco in queste situazioni.
Un' ostruzione bassa delle vie aeree può essere causata da broncospasmo o edema della mucosa per
reazione allergica o per inalazione di materiale gastrico o di corpi estranei di calibro inferiore a
quello della rima glottica; anche in questo caso il soccorritore occasionale deve solo attendere
l'arrivo dei sanitari.
Nei bambini piccoli la mucosa laringea è lassamente adesa ai piani sottostanti, particolarmente sulle
pareti laterali e posteriori del vestibolo, sulla faccia anteriore dell'epiglottide ed a livello
sottoglottico, cosicché processi infiammatori ivi localizzati possono causare un edema tale da
chiudere il lume delle vie aeree.
In caso di febbre e stridore inspiratorio, preceduti da tosse abbaiante si deve sospettare la
presenza:di una epiglottite e provvedere con urgenza al trasporto del bambino in ospedale, dove
potrà essere intubato da mani esperte.
Segni clinici d'ostruzione parziale
Il soggetto cosciente con un' ostruzione parziale delle vie aeree superiori può ancora, sia pur a fatica,
parlare e tossire; di solito egli indica la bocca o si tiene il collo con le mani e segnala che sta
soffocando.
La difficoltà respiratoria si può accompagnare alla comparsa di cianosi più o meno intensa a carico
delle labbra, dei letti ungueali e dei lobi auricolari.
Se il respiro spontaneo è mantenuto, si osserva una retrazione inspiratoria al giugulo e negli
spazi intercostali.
Al passaggio dell' aria nelle vie aeree, spontaneo o artificialmente indotto, si avvertono insoliti
rumori respiratori.
Respiro russante: è indicativo d’ostruzione parziale a livello dell'ipofaringe, solitamente causata
dalla caduta della lingua.
Respiro gracchiante (stridore inspiratorio): è suggestivo di laringospasmo.
Respiro gorgogliante: segnala la presenza di materiale estraneo liquido.
Respiro sibilante: segno tipico di "restringimento del lume bronchiale per edema o spasmo
della muscolatura liscia.
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Segni clinici d'ostruzione completa
Il soggetto cosciente con un'ostruzione completa delle vie aeree superiori, non è in grado di parlare
e di tossire, per quanto si sforzi; solitamente porta una mano alla gola per segnalare che sta
soffocando.
Nel soggetto in coma, l'ostruzione completa è riconoscibile per l'assenza di movimenti del torace e
per l'impossibilità di percepire sia con l'udito sia con il tatto un flusso d'aria a livello della bocca o
del naso. Inoltre, quando si applicano i primi tentativi di ventilazione artificiale a pressione positiva
si incontra un' elevata resistenza all'insufflazione.
Diventa progressivamente evidente la cianosi a carico delle labbra, del letto ungueale e dei lobi
auricolari.
Conseguenze dell' ostruzione
Se non viene rimossa, l'ostruzione completa delle vie aeree determina l'arresto cardiaco in pochi
minuti.
Anche l'ostruzione parziale dev'essere prontamente corretta, in quanto la diminuzione dell' O2 e
l'aumento della CO2nel sangue possono portare a edema cerebrale e polmonare e, con l'esaurimento
muscolare, ad apnea secondaria, arresto cardiaco e danno cerebrale ipossico.
MANOVRE DI APERTURA DELLE VIE AEREE
La pervietà delle vie aeree dev' essere assicurata immediatamente durante il primo controllo
della vittima di un malore o di un trauma. Le procedure di base per mantenere pervia la via
respiratoria hanno la finalità di prevenire o correggere l'ostruzione dell' ipofaringe da parte della
base della lingua, e consistono nelle manovre di iperestensione della testa (che è quella
raccomandata ai soccorritori occasionali) e di sublussazione della mandibola.
Iperestensione della testa
Si effettua rimuovendo innanzitutto qualsiasi oggetto che obblighi la testa ad una posizione flessa in
avanti. Quindi si pone una mano sulla fronte della vittima e si applica con il palmo una pressione
delicata, ma ferma, verso il basso, tenendo liberi l'indice ed il pollice, per chiudere il naso, nel caso
in cui servisse la ventilazione bocca-a-bocca. Allo stesso tempo, con la punta di 2-3 dita dell'altra
mano si solleva il mento. La bocca deve restare semiaperta; a tal fine può essere necessario
utilizzare il pollice della mano sul mento per spostare il labbro inferiore.
La manovra alternativa di mettere una mano sotto il collo e l'altra sulla fronte in genere determina
una parziale apertura della bocca ma può causare anche la caduta del mento.
Se si sospetta una lesione cervicale traumatica, poiché ogni movimento della colonna cervicale può
aggravare una lesione del midollo spinale, l'estensione del capo all'indietro deve essere evitata,
ricorrendo,se necessario, alla manovra di sublussazione della mandibola con apertura della bocca.
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Va comunque sempre tenuto ben presente che il mantenimento della pervietà delle vie aeree ha la
precedenza assoluta anche sul trauma cervicale.
Per aprire le vie respiratorie degli infanti e dei bambini molto piccoli è sufficiente una leggera
estensione della testa; una manovra eccessiva può infatti ostruire le vie respiratorie.
Sublussazione della mandibola
Nei pazienti con sospetto trauma cervicale la manovra più sicura per aprire le vie aeree è la
sublussazione della mandibola associata all' apertura della bocca.
Ma anche indipendentemente dalla presenza di lesioni cervicali, in circa il 20% dei pazienti in coma
l'estensione del capo da sola non è sufficiente ad aprire le vie aeree.
Per evitare l'ostruzione del rinofaringe durante l'espirazione, oltre a sublussare la mandibola
bisogna mantenere aperta la bocca retraendo il labbro inferiore con i pollici.
La sublussazione della mandibola è discretamente dolorosa e perciò è utile anche per valutare
il livello di coscienza: il paziente che non ha alcuna risposta di difesa a questa manovra è
sicuramente in coma.
Tecnica
Il soccorritore si mette dietro la testa della vittima e uncina bilateralmente il ramo ascendente della
mandibola, davanti ai lobi auricolari, usando le dita dall'indice al mignolo (o dall'indice all'anulare)
delle due mani e spinge energicamente verso l'alto e in avanti, spostando la mandibola in modo che
l'arcata dentaria inferiore venga a trovarsi davanti a quella superiore; nel contempo retrae il labbro
inferiore della bocca con i pollici. Non deve afferrare la parte orizzontale della mandibola perché
così chiuderebbe la bocca.
Per effettuare la manovra il soccorritore deve assumere una posizione comoda, immobilizzando la
testa della vittima con gli avambracci e ponendosi dietro il capo del paziente, se questi respira, o di
fianco,se invece è necessaria la ventilazione artificiale.
Si tratta indubbiamente di una manovra tecnicamente complessa. Generalmente viene considerata
come parte dell'addestramento solo dei soccorritori di professione. .
MANOVRE DI RIMOZIONE DEI CORPI ESTRANEI
Se una persona ha un' ostruzione solo parziale delle vie respiratorie ed è ancora in grado di parlare e
di tossire, non bisogna interferire con i suoi tentativi di espellere il corpo estraneo.
Se dà segni di affaticamento o smette di respirare e di tossire, allora bisogna immediatamente:
rimuovere l'eventuale materiale estraneo visibile in bocca; assestare fino a cinque colpi sulla
schiena, fra le scapole, con il palmo di una mano; se non sono efficaci, somministrare fino a cinque
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spinte addominali; continuare alternando la ricerca dei corpi estranei con i colpi sulla schiena e le
compressioni addominali, e, se la vittima perde conoscenza, tentando di ventilarla dopo ogni serie
di 5 colpi o compressioni.
Apertura della bocca e rimozione manuale
Quando sospetta la presenza di materiale estraneo nella bocca o in faringe e/o l'insufflazione
di aria nei polmoni risulta impossibile, il soccorritore innanzi tutto deve forzare l'apertura della
bocca.
Se, una volta aperta la bocca, un corpo estraneo diventa visibile, allora può effettuarne la rimozione
con le dita, ma usando molta cautela e solo in caso di evidente necessità.
In caso di materiale liquido, deve cercare di drenarlo per gravità ma senza spostamenti pericolosi
per la vittima.
Manovra "a dita incrociate"
È una manovra da usarsi se la mandibola è parzialmente rilasciata. Il soccorritore può, prendere
posizione sia dietro sia a lato del capo della vittima; quindi introduce l'indice all'angolo della bocca
e preme col dito contro l'arcata superiore, poi preme il pollice incrociato sull'indice sull'arcata
inferiore, provocando in questo modo l'apertura della bocca.
Manovra "con dito dietro i denti"
È una manovra indicata quando la chiusura della mandibola è serrata. Bisogna introdurre l'indice fra
la guancia e i denti della vittima e, con la punta del dito, fare leva dietro l'ultimo molare.
Sollevamento di lingua e mandibola
È possibile solo se la mandibola è completamente rilasciata. Bisogna introdurre il pollice nella
bocca fino alla faringe e sollevare la base della lingua con la punta del dito. Con le altre dita si
afferrala mandibola all'altezza del mento e la si solleva in avanti.
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Manovra di Heimlich
Può essere iniziata quando la vittima di un'ostruzione completa delle vie aeree è ancora cosciente,
dopo aver effettuato, senza successo, la serie di cinque colpi sulla schiena.
Il soccorritore si mette in piedi dietro la vittima, circondandole la vita con le braccia; poi stringe una
mano a pugno con il pollice all'interno e la appoggia contro l'addome del paziente, facendo
attenzione, per evitare complicanze, che essa sia esattamente posizionata sulla linea mediana, poco
al di sopra dell'ombelico e sotto il processo xifoideo dello sterno (in corrispondenza della "bocca
dello stomaco")
Dopo di che egli afferra il pugno con l’altra mano e, premendolo contro l'addome del paziente,
esercita in rapida sequenza delle brusche compressioni verso l'interno e verso l'alto, in direzione del
diaframma della vittima. Le compressioni vanno effettuate in sequenza: ogni spinta dev'essere un
movimento distinto e separato da ripetere, se necessario, fino a cinque volte.
È possibile che nel corso di tale manovra la vittima perda i sensi: il soccorritore dev'essere pronto a
sostenerla e quindi ad adagiarla con cautela al suolo, in posizione supina, per continuare la
compressione subdiaframmatica con paziente disteso a terra. Se così non si ottiene l'espulsione del
corpo estraneo, si continua alternando una serie di colpi sulla schiena, girando il paziente sul fianco,
ad una di compressioni addominali e verificando, dopo ogni serie, se è possibile ventilare la vittima.
Se la corporatura della vittima o del soccorritore non consentono questo tipo di approccio,allora ci
si deve limitare alla somministrazione dei colpi sulla schiena, oppure si può anche effettuare la
compressione toracica, o la manovra di Heimlich sul paziente supino.
IL PROTOCOLLO DI VENTILAZIONE
Nell'adulto, bisogna somministrare inizialmente due ventilazioni efficaci, insufflando 400-600 ml di
aria in 1,5-2 secondi. In caso di difficoltà, va ricontrollata l'apertura delle vie aeree, effettuando
complessivamente fino a cinque tentativi per dare le due ventilazioni di soccorso.
Nei bambini e negli infanti, vanno fatte inizialmente fino a cinque ventilazioni di soccorso,
insufflando l'aria in 1-1,5 secondi, in quantità tale da far sollevare il torace. Un minimo di due
ventilazioni efficaci dev'essere ottenuto in cinque tentativi.
Se c'è circolazione, ma la vittima non respira,si continua a ventilare:
negli adulti ogni 5 s (12/min);
nei bambini ogni 4 s (15/min);
negli infanti ogni 3 s (20/min).
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Se la circolazione è assente, si inizia la RCP, con ventilazioni alternate alle compressioni toraciche.
Ventilazione bocca a bocca
È la metodica standard.
Mantenendo l'iperestensione della testa, si chiude il naso pinzandolo con il pollice e l'indice della
mano posta sulla fronte e, tenendo sempre il mento sollevato, si apre un po' la bocca della vittima.
Si effettua quindi una inspirazione e si appoggiano le proprie labbra attorno alla bocca, con
un'aderenza che garantisca la tenuta d'aria. Quindi si soffia in modo continuo, per circa 1,5-2
secondi, controllando a vista che il torace si sollevi.
Dopo l'insufflazione, continuando a mantenere la posizione di apertura delle vie aeree, si stacca la
bocca dalla vittima, e si guarda se il torace si abbassa con l'espirazione.
Se è necessario ricorrere alla sublussazione della mandibola, e si è da soli, si può impedire la perdita
d'aria dal naso occludendo le narici della vittima con la propria guancia. Se è necessario insufflare
con pressione elevata, due soccorritori esperti possono agire coordinatamente: uno ventila, mentre
l'altro mantiene chiuso l'esofago premendo sulla cartilagine cricoide.
Ventilazione bocca-naso
Il soccorritore esperto la effettua in caso di difficoltà con la metodica standard bocca a bocca
(ad es.: per trauma, o convulsioni).
Si inizia estendendo il capo della vittima e chiudendole la bocca col pollice della mano che, a coppa,
sostiene il mento. Si effettua una inspirazione e, dopo aver circondato con la bocca il naso della
vittima, senza stringerlo con le labbra, si soffia continuamente per circa 1,5-2 secondi, controllando
a vista che il torace si sollevi.
Terminata l'insufflazione, si apre la bocca della vittima per lasciarla espirare. Se è necessaria la
sublussazione della mandibola, e si è da soli, durante l'insufflazione si può impedire la perdita d'aria
dalla bocca premendovi sopra con una guancia.
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Ventilazione bocca a bocca-naso
Negli infanti inferiori a 1 anno, mantenendo la posizione di apertura delle vie aeree, si deve coprire
con la propria bocca sia la bocca che il naso della vittima, assicurando una buona tenuta d'aria.
Quindi si soffia in modo costante per circa 1-1,5 secondi attraverso la bocca ed il naso, così da
ottenere un evidente sollevamento del torace. Terminata l'insufflazione, sempre tenendo l'infante
con la testa estesa ed il mento sollevato, si allontana la propria bocca e si controlla a vista lo
svuotamento del torace. L'estensione della testa non deve essere eccessiva; la prima verifica da
effettuare qualora il torace non si espanda è proprio quella della correttezza nella estensione.
ALTRE TECNICHE E DISPOSITIVI PER IL MANTENIMENTO DELLA PERVIETA
DELLE VIE AEREE
Intubazione endotracheale
Consente di ottenere l’assoluta pervietà delle vie respiratorie prevenendo eventuali ostacoli
(lingua,secrezioni, laringospasmi ecc)
E indicata in caso di arresto respiratorio o comunque quando non si è in grado di controllare con
sistemi meno invasivi la concentrazione di ossigeno e anidride carbonica.
I materiali da preparare sono:
Laringoscopi con più lame (a lama retta Miller a lama curva Macintosh)
Tubi tracheli (esistono di varie misure,cuffiati e non, armati).
Mandrini a punta smussa (nei casi più difficili)
Pinza di magill
Sistema di ventilazione manuale
Sistema d’aspirazione con sondini
Occorrente per anestesia topica
Lubrificante (idrosolubile)
Siringa per gonfiaggio cuffia
Cerotto adesivo
Si pone il paziente supino con la testa in sniffing position, si sceglie il tubo più adatto si ventila il
paziente per qualche minuto con O2 puro, si apre la bocca, si inserisce il laringoscopio dalla parte
destra,si sposta la lingua verso sinistra e si procede fino a raggiungere l’epiglottide, sollevandola e
spingendo contemporaneamente in alto e in avanti, a questo punto si dovrebbe l’ingresso della
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trachea e le corde vocali, inserire il tubo e la cuffia fino a superare le corde vocali, cuffiare e
auscultare con il fonendoscopio per capire se è stato inserito correttamente.
COMBITUBE
Per ovviare alla carenza di soccorritori capaci di effettuare con perizia e competenza l'intubazione
tracheale, che è universalmente riconosciuto essere il metodo da preferirsi, ma anche per fornire
soluzioni alternative nei casi in cui l'intubazione sia difficilmente praticabile, sono stati progettati
alcuni dispositivi da introdurre nelle vie aeree alla cieca, quali il tubo a due vie esofago- tracheale
(Combitube) e la maschera laringea (LMA).
Combitube
Maschera laringea
È costituito da un tubo a doppio lume:uno comunica con l'estremità della sonda che, nella posizione
corretta, imbocca l'esofago e lo occlude con un manicotto pneumatico; l'altro comunica
con numerose aperture a livello dell'ipofaringe e serve a ventilare il paziente.
Il manicotto pneumatico faringeo ha la funzione di isolare superiormente l'ipofaringe dalle vie
nasali e di mantenere il tubo saldamente ancorato fra palato e lingua.
Il Combitube dev'essere utilizzato in emergenza per brevi periodi di tempo solo su pazienti in coma,
con più di 16 anni d'età e alti più di 152 cm. La sua utilizzazione va evitata assolutamente, oltre che
nei bambini e nelle persone con riflessi faringei conservati, anche in caso di patologia esofagea nota
(da caustici, neoplasie, varici).
Il tubo viene introdotto alla cieca nella bocca del paziente; se non ci sono problemi nell'introduzione,
la posizione finale farà corrispondere l'arcata dentaria con lo spazio delimitato sul tubo da un
doppio anello nero. Se il tubo non avanza facilmente durante il posizionamento, esso dev'essere
orientato di nuovo, oppure estratto e reinserito, senza mai forzare.
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. A questo punto l'operatore gonfia il manicotto faringeo con circa
100 mi d'aria. Il grosso palloncino; gonfiandosi, si sposta verso la
parte craniale del palato,ostruendo in tal modo le vie nasali e
quindi impedendo la fuga d'aria durante la ventilazione con
pressione positiva. Allo stesso tempo esso comprime la lingua e
così mantiene ancorato il tubo nella sua posizione.
MASCHERA LARINGEA
È costituita da un tubo di grosso calibro con una cuffia ellittica che, una volta gonfiata, occupa
l'ipofaringe garantendo la tenuta d'aria e la comunicazione diretta dell' estremità distale del
tubo con l’adito laringeo.
L'estremità prossimale è fornita di raccordo standard per pallone autogonfiante o circuito di
ventilazione. L'IPPV può essere effettuata normalmente, purché le pressioni di insufflazione non
superino i 20 cm .
È indubbia la sua utilità in sala operatoria. Nelle più recenti linee guida dell' ALS, la maschera
laringea è stata inserita nell'algoritmo per il controllo delle vie aeree, ma questa decisione non è da
tutti condivisa (rischio di inalazione per le vittime con riflessi faringei ancora presenti e con
stomaco pieno).
La maschera laringea è disponibile in diverse misure e materiali, con tubi standard e flessibili
(armati).
Modelli che permettono l'inserimento di un tubo tracheale attraverso la stessa LMA sono
attualmente in fase di sperimentazione clinica.
Procedura di inserimento:
.Scegliere la misura adatta alle dimensioni del paziente.
. Lubrificare la cuffia dopo averla completamente sgonfiata.
. Estendere la testa del paziente, prestando attenzione a possibili
lesioni vertebrali cervicali.
. Afferrando la LMA come una penna, introdurla nella bocca,
con l'apertura distale rivolta caudalmente.
. Aiutandosi con l'indice della mano, far scivolare la maschera
lungo il palato finch’é non raggiunge la parete posteriore della
faringe.
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. Spingere la maschera finché non si incontra una certa resistenza; a questo punto essa dovrebbe
trovarsi nell'ipofaringe.
. Mantenere in posizione il tubo con l'altra mano, mentre si toglie il dito dalla bocca del paziente.
. Gonfiare la cuffia con la quantità appropriata di aria: il tubo uscirà di 1-2cm dalla bocca e la
laringe verrà spostata in avanti.
. Confermare la correttezza del posizionamento con l'osservazione e l'auscultazione.
. Posizionare a fianco del tubo una cannula orofaringea od un rotolo di garza e fissare con cerotto.
Nei soggetti con riflessi ancora presenti, la manovra può causare tosse, laringospasmo, vomito ed
inalazione.
Altre possibili complicanze sono: l' ostruzione delle vie aeree, per errore di procedura, e la perdita
d'aria attorno alla cuffia per misura della maschera o volume di gonfiaggio inadeguati, oppure per
eccessiva pressione di insufflazione.
Tracheotomia
Consiste nel idrodurre una cannula in trachea con intrusione dall’esterno.
Si ricorre ad essa quando le prime vie respiratorie sono occluse e non si possono porre rimedi
oppure in pazienti incoscienti per una migliore gestione delle vie respiratorie.
Si iperestende la testa del paziente leggermente, si individua lo spazio tra 1° e 2° o 2°e3° anello
tracheale, si procede con l’anestesia in loco, si disinfetta. Si incide trasversalmente per 2 cm, con
una pinza smussa si scoprono gli anelli, si inserisce una cannula collegata ad una siringa con della
fisiologica, mantenuta in aspirazione,quando si arriva in trachea si aspirerà aria, a questo punto si
toglie la siringa e si inserisce un filo guida, il quale servirà per procedere con le operazioni di
dilatazione, d’apprima inserendo sul filo un dilatatore di plastica, poi le apposite pinze ed infine la
cannula con l’otturatore, tolto l’otturatore e il filo si gonfia la cuffia e si collega al respiratore.
ACCESSO TRANSCRICOTIROIDEO
L'inserimento in trachea di un'agocannula o di un tubo di piccolo calibro attraverso la membrana
cricotiroidea e l'insufflazione translaringea di ossigeno sono l'estremo rimedio cui si può ricorrere se
qualsiasi altro tentativo di liberare le vie aeree e di ventilare un paziente ormai asfittico risulta
inefficace.
Sono manovre necessarie solo in casi eccezionali, ma devono far parte della preparazione degli
specialisti dell'emergenza, i quali devono essere in grado di evitare le potenziali complicanze, quali:
emorragia, pneumototace, pneumomediastino, enfisema sottocutaneo, fistola tracheoesofagea.
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Quando le condizioni del paziente lo permettono, vanno effettuate con asepsi e previa anestesia
locale.
Tali manovre sono facilitate dalla disponibilità in commercio di appositi kit monouso con gli
strumenti necessari per una rapida esecuzione della procedura. Si tratta di dispositivi che
consentono di superare la fase più critica nel paziente asfittico, per lasciare il posto, non appena
possibile, all'intubazione od alla tracheostomia se si impone un' assistenza respiratoria a lungo
termine.
AGOCANNULA
La ventilazione attraverso agocannula è una tecnica di ossigenazione di estrema urgenza,
utilizzabile quando non si disponga di nessun altro dispositivo per l'accesso transcricotiroideo.
Si effettua semplicemente utilizzando un'agocannula
di calibro 14-16 G, montata su siringa, con cui si
perfora la membrana cricotiroidea e che poi viene
collegata ad una fonte di ossigeno tramite un
raccordo per tubo-tracheale 3.5 mm (oppure
lasciando connessa la siringa con un tubo tracheale
cuffiato inserito al posto del pistone).
Dato il calibro ristretto dell' agocannula, con questo
sistema non si può garantire una ventilazione efficace, ma si può guadagnare tempo prezioso per
perfezionare il controllo delle vie aeree con metodiche più adeguate.
TRACHEOQUICK
All'interno della trachea si può arrivare rapidamente perforando la membrana cricotiroidea con un
dispositivo come il TracheoQuick, costituito da una cannula in
plastica (4 mm modello per adulti; 2 mm modello pediatrico)
con raccordo standard e relativa placchetta di fissaggio, una
agocannula estraibile in acciaio per coniotomia ed un tappo
distanziatore.
Attraverso l'incisione si inserisce la cannula montata su una
siringa tenuta costantemente in aspirazione, puntandola perpendicolarmente verso il basso.
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Si verifica la posizione corretta della cannula con l'aspirazione di aria.
Si completa l'introduzione in trachea inclinando la cannula di 45° rispetto al collo,
spingendola fino a quando il tappo limitatore di progressione raggiunge il piano cutaneo.
A questo punto si toglie il tappo distanziatore di sicurezza, si estrae l'agocannula e si
completa l'introduzione della cannula in plastica fino a che la placchetta di fissaggio
appoggia sulla cute.
Si fissa quindi la placchetta al collo con l'apposita fascetta (manovra che ovviamente si
pospone in caso di emergenza) e si collega la cannula al dispositivo di ventilazione tramite
il raccordo standard da 15 mm.
MINITRACH
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È costituito da una cannula in PVC siliconato (4 mm ID) munita di anello e di alette di fissazione,
corredata da diversi accessori che variano a seconda del metodo di introduzione:
-
Metodo non-chirurgico (tecnica di Seldinger):
ago di Thuoy da 2 cm montato su siringa, guida metallica con estremità flessibile, dilatatore,
introduttore.
-
Metodo chirurgico: bisturi con limitatore di profondità e mandrino rigido di plastica.
Viene di seguito descritta la procedura di inserimento con il
metodo chirurgico.
Con la testa del paziente in iperestensione, dopo aver
disinfettato ed anestetizzato la cute (se le condizioni del
paziente lo consentono), tenendo perpendicolarmente la
lama del bisturi con dispositivo di sicurezza, per limitarne
l'affondamento, si pratica un'incisione mediana a livello
della membrana cricotiroidea, subito al di sotto della
prominenza della cartilagine cricoidea. L'incisione
verticale è meno gravata da rischio di sanguinamento;
quella orizzontale fornisce un repere più preciso e
costante nel prosieguo delle manovre.
Attraverso la piccola incisione si introduce il mandrino
rigido di plastica, facendolo avanzare in trachea per alcuni
centimetri.
A questo punto, la cannula viene infilata sul mandrino e,
sulla guida di questo, viene fatta penetrare all'interno della
trachea fino a che il collare non arriva a contatto con la
superficie del collo.
Successivamente si mantiene in sede il collare della
cannula con due dita mentre si sfila il mandrino e quindi
si fissa il collare con una lunghetta passante dietro la nuca.
Una volta fissata la cannula, il paziente potrà essere
aspirato ed ossigenato.
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