Il suicidio Il suicidio • Il suicidio è il risultato di una complessa interazione di fattori psicologici, biologici e sociali. • Non emerge mai dal piacere, sebbene vi siano eccezioni del tutto singolari, piuttosto è legato a dispiaceri, vergogna, umiliazione, paura, terrore, sconfitte e ansia • Questi elementi di sofferenza psichica conducono a uno «stato perturbato», in cui il soggetto perde gli abituali punti di riferimento, si sente angosciato, frustrato, senza aspettative e in-aiutabile • Questa miscela diviene «esplosiva» quando l’individuo approda alla convinzione che, per risolvere tale sofferenza, il suicidio sia la soluzione migliore Il suicidio EPIDEMIOLOGIA • Nel mondo circa un milione di persone commette un suicidio ogni anno (1 decesso ogni 40 secondi) e si stima un tentativo di suicidio ogni 3 secondi • È un evento raro nei bambini fino ai 12 anni di età, diventa più comune dopo la pubertà, aumenta progressivamente la sua incidenza con l’adolescenza, ed è molto più frequente dopo i 65 anni • I paesi dell’Europa dell’est e del nord hanno tassi relativamente alti di suicidio, mentre più bassi sono quelli dell’Europa del sud Il suicidio Il suicidio FATTORI GENETICI ED EPIGENETICI • I due geni maggiormente implicati sono quello che codifica per la triptofano idrolasi, enzima necessario per la sintesi della serotonina, e quello che codifica per il trasportatore della serotonina • L’alterazione del metabolismo della serotonina sembra avere una particolare rilevanza nella genesi del suicidio • Sono stati rilevati bassi livelli del metabolita della serotonina (5-HIAA) nel liquido cefalo-rachidiano dei pazienti suicidari • Tra le altre condizioni metaboliche coinvolte nella determinazione di un maggiore rischio suicidiario, sono state segnalate: aumento della PRL, aumento della IL-2, diminuzione del colesterolo • Traumi fisici e sessuali, carenze genitoriali e ridotto accudimento, possono innescare processi di ipermetilazione a carico degli istoni della cromatina, compromettendo la regolazione dell’espressione di alcuni geni. Un esempio è il recettore per i glucocorticoidi, che nell’ippocampo dei soggetti suicidi presenta una regolazione epigenetica Il suicidio FATTORI SESSUALI E MACROSOCIALI • Le donne rappresentano poco più di un quinto delle vittime di suicidio • La mortalità cresce all’aumentare dell’età per entrambi i sessi, ma per gli uomini si evidenzia un aumento esponenziale a partire dai 65 anni (età del pensionamento) • Il pensionamento può coincidere con una riduzione dei ruoli sociali e un restringimento dell’ampiezza e della densità delle reti di relazione • Per gli uomini ha grande rilevanza il tradizionale concetto del maschio potente e dominante, che ammette l’espressione di rabbia e aggressività, ma non di ansia, preoccupazione, fallimento. Al contrario, per la donna i sentimenti sono considerati elementi di dialogo e interscambio, mostrare debolezze non determina ferite narcisistiche e vi è una maggiore ricerca di aiuto nella cerchia dei conoscenti e dei medici • Il rischio suicidario aumenta anche con: l’uso diffuso di alcolici, la disponibilità di armi, la depressione economica, la scarsa regolamentazione della distribuzione di farmaci e sostanze Il suicidio EVENTI PSICOSOCIALI • Vissuti intensamente depressivi con «ideazione suicidaria» possono essere innescati da: un lutto, soprattutto la perdita di un partner o una persona molto vicina, la rottura di relazioni interpersonali, le separazioni e/o i divorzi, ma anche lo sradicamento dal proprio contesto culturale per ragioni di lavoro (emigrazione), il licenziamento, la divulgazione del proprio fallimento economico, l’imminenza di un provvedimento disciplinare PATOLOGIE MEDICHE E PSICHIATRICHE • Le patologie più frequentemente associate a comportamenti suicidari e parasuicidari sono l’epilessia, la sclerosi multipla, la corea di Huntington, l’AIDS, l’ulcera peptica e il cancro • I disturbi psichiatrici più frequentemente associati sono invece i disturbi maggiori dell’umore (depressione maggiore e disturbo bipolare) e l’abuso di sostanze • I primi 3 mesi dopo l’esordio di un episodio depressivo maggiore rappresentano il periodo di maggior rischio per un tentativo suicidario Il suicidio IL TENTATIVO DI SUICIDIO • Sotto l’etichetta di «tentativo di suicidio» si annovera una gran varietà di comportamenti che nella maggior parte dei casi si discostano dal reale significato del termine • Il fatto che chi tenta il suicidio venga salvato o utilizzi metodi poco letali porta spesso ad identificare questi gesti come «manipolativi». Troppo spesso però la necessità di richiamare l’attenzione con un atto suicidario conduce a classificare quel soggetto come uno che non dovrà essere preso sul serio per successive valutazioni del rischio (cadendo in errore) • Secondo una più recente nomenclatura, un tentativo di suicidio è definito come un comportamento potenzialmente lesivo con esito non letale per il quale c’è, sia implicitamente che esplicitamente, l’intenzione di morire (Silverman et al., 2007) • Dunque al di là della letalità del gesto e dall’esito finale, se c’è qualche intenzione di morire, si determina un tentativo di suicidio, di tipo I (nessuna lesione), oppure di tipo II (con lesioni) Il suicidio LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI SUICIDIO • La prevenzione del suicidio da parte dello psichiatra inizia con una corretta valutazione del rischio di suicidio • Il colloquio clinico psichiatrico è l’elemento essenziale nel processo di valutazione del rischio • Raccogliere l’anamnesi medica, l’anamnesi psichiatrica e condurre un esame dello stato mentale del paziente (con domande dirette riguardo l’ideazione, tentativi e propositi suicidari). Identificare i fattori di rischio e i fattori di protezione, valutare le condizioni psicosociali, l’hopelessness, i cambiamenti delle abitudini del sonno, dell’appetito e del rendimento lavorativo, la presenza di quote d’ansia o attacchi di panico • E’ utile chiedere e chiedersi che significato ha la vita per questa persona, se c’è qualcosa che può interessarle, che cosa accadrà nelle prossime 24h e nel prossimo mese, se ha progetti per il futuro e se ha risorse che possono sostenerla • Utilizzare la testistica di supporto (Beck Hopelessness Scale, Barratt Impulsiveness Scale, la Beck Scale for Suicide ideation e la Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) Il suicidio PREVENZIONE FARMACOLOGICA • Attualmente due soli farmaci, il litio e la clozapina, hanno mostrato effetti certi sulla riduzione del rischio di suicidio • Il litio è la sostanza più efficace nella riduzione del rischio di suicidio nei pazienti affetti da disturbo bipolare o da altro disturbo dell’umore • Secondo uno studio di metanalisi il tasso complessivo di atti suicidari è quasi 5 volte inferiore durante terapia con litio (Baldessarini et al., 2006. Decreased risk of suicides and attempts during long-term lithium treatment: a meta-analytic review) • La clozapina è in grado di ridurre la suicidalità dei pazienti affetti da schizofrenia • Una metanalisi sul rischio suicidario ha rilevato un rischio tre volte inferiore di suicidio tra i soggetti che assumono clozapina rispetto a coloro che assumevano altri antipsicotici (Hennen, Baldessarini, 2005) • Gli antidepressivi sembrano non condurre a prove univoche e solide circa la loro azione antisuicidaria