MEDICO DI MEDICINA GENERALE
E
PATOLOGIE RESPIRATORIE
Patologia influenzale quali le complicanze ed i
pazienti a rischio
Pordenone 10-11 Febbraio 2006
Dott. G. Santelli
U.O.C. Pneumologia Ospedale Regionale “Ca’ Foncello”
U.L.S.S. n° 9 - TREVISO
ASPETTI
EPIDEMIOLOGICI E
CLINICI
DELL’INFLUENZA
Giorgio Santelli
VIRUS
INFLUENZALI
UMANI
TIPI:
•VIRUS A
•VIRUS B
•VIRUS C
I VIRUS INFLUENZALI
• Virus di tipo A: circolano nell’uomo e in altre
specie animali. Suddivisi in sottotipi in base alle
proteine HA (15 sottotipi) e NA (9 sottotipi).
Possibili antigenic drift - antigenic shift
• Virus di tipo B: presenti solo nell’uomo, non
esistono sottotipi. Possibile antigenic drift
• Virus di tipo C: presenti solo nell’uomo, non
esistono sottotipi (infezione asintomatica o simile
al raffreddore)
Sottotipi antigenici dell’ emagglutinina (H)
e della neuraminidasi (N)
H1
N1
H2
N2
H3
N3
H4
N4
H5
N5
H6
N6
H7
N7
H8
N8
H9
N9
H10
H11
H12
H13
H14
H15
Drift degli antigeni di superficie
Drift: variazioni limitate, puntiformi negli
antigeni di superficie HA ed NA, con creazione di
ceppi simili a quelli in circolazione nella epidemia
precedente
Epidemie limitate, grazie alla presenza di
anticorpi vs virus antigenicamente simili in una
parte della popolazione
5-15% della popolazione colpita
Shift degli antigeni di superficie
Shift: variazioni estese negli antigeni di superficie HA
ed NA; si crea una NUOVA emoagglutinina e/o una
NUOVA neuraminidasi antigenicamente distinte
da quelle
in circolazione nella epidemia
precedente
Nuovo virus
PANDEMIA (3 negli ultimi 100 anni)
PANDEME INFLUENZALI
DEL 20° SECOLO
H1 N1
H2 N2
H3 N2
1918 - 19
1957 - 58
1968 - 69
SPAGNOLA
ASIATICA
HONG KONG
VACCINO TRIVALENTE
2005-2006
•A/Nuova Caledonia/20/99
(H1N1)
•A/California/7/2004
(H3N2)
•B/Shanghai/361/2002
Ipotesi del riassortimento
genetico nell’influenza A
(Shift antigenico)
Mixing vessels. Incrocio
dei ceppi con possibile
emergenza di variante
trasmissibile all’uomo
Sorveglianza Virologica - Rete OMS
15
NETWORK GLOBALE INFLUENZA OMS
• Componenti
– 5 Centri Collaboratori OMS
– 112 Laboratori Nazionali Influenza in 83 Nazioni, e vari
altri laboratori
• Obiettivo
– Raccomandare due volte l’anno la composizione del
vaccino antinfluenzale per la stagione successiva.
– Meccanismo di allerta globale per identificare
l’emergenza di virus con potenziale pandemico
• Operatività
– 175.000 campioni
– 2.000 virus per caratterizzazione antigenica e molecolare
EPIDEMIOLOGIA
DELL’INFLUENZA IN USA
• Colpisce il 5-20% della
popolazione
• Circa 200.000 persone sono
ricoverate per complicazioni
• E’ responsabile della morte
di 36.000 persone all’anno
MORTALITA’ ASSOCIATA
ALL’INFLUENZA
(0-59 anni)
(60-69 anni)
6%
11%
28%
55%
(70-79 anni)
(> 80 anni)
Sprenger 1992
Pulmonary Complications
of Influenza
• Primary Influenza Viral Pneumonia
• Secondary Bacterial Pneumonia
• Other clinical pattern of Pneumonia
• Pulmonary Complications in
Immunosuppressed Patients
Others Pulmonary Complications
of Influenza
• Croup
• Exacerbation of
Chronic Pulmonary
Disease
Nonpulmonary
Complications of Influenza
• Myositis
• Cardiac complications
• Toxic shock syndrome
• Central Nervous Complications
• Reye’s Syndrome
EZIOLOGIA DELLA POLMONITE BATTERICA IN
PERIODO INTRA ED INTEREPIDEMICO
Specie batterica
Pneumococcus
Periodo
Periodo
epidemico* interepidemico
%
%
48
62
Staphylococcus
19
6
Haemophilus
influenzae
11
8
*Epidemia 1968-1969
Schwarzmann SW
Arch Intern Med 1971
Mandell et al. 2000
Mandell et al. 2000
Dobbiamo preoccuparci dei casi di
influenza aviaria?
Casi di influenza umana attribuibili a virus
dell’influenza aviaria - 1
Anno
Sottotipo virale
Fonte
Impatto
1986
H1N1
Olanda. Virus suino derivato
da una sorgente aviaria
Un adulto con
polmonite acuta
1995
H7N7
Regno Unito. Anatre
Un adulto con
congiuntivite
1997
H5N1
1999
H9N2
Hong Kong. Pollame
18 casi umani
confermati,
6 letali
Hong Kong. Quaglie
2 Casi umani,
sintomi attenuati
Casi di influenza umana attribuibili a virus
dell’influenza aviaria - 2
Anno
Sottotipo virale
2003
H5N1
Fonte
Hong Kong Virus derivato
da una sorgente aviaria
Impatto
2 (3) Casi, 1 decesso
2003
H7N7
Olanda, Virus aviario,
>80 Congiuntiviti, 1
decesso, pochi
sintomi respiratori
2003
H5N1
Guan dong, Cina, virus aviario
1 Decesso
2003
H9N2
Hong Kong, Virus aviario
1 Caso
2004
H5N1
Viet Nam, Tailandia. Virus Aviario
Vari casi
2004
H7N3
Canada, Virus aviario
2 Casi in lavoratori
Casi di influenza umana attribuibili a virus
dell’influenza aviaria - 2
Anno
Sottotipo virale
2003
H5N1
Fonte
Hong Kong Virus derivato
da una sorgente aviaria
Impatto
2 (3) Casi, 1 decesso
2003
H7N7
Olanda, Virus aviario,
>80 Congiuntiviti, 1
decesso, pochi
sintomi respiratori
2003
H5N1
Guan dong, Cina, virus aviario
1 Decesso
2003
H9N2
Hong Kong, Virus aviario
1 Caso
2004
H5N1
Viet Nam, Tailandia. Virus Aviario
Vari casi
2004
H7N3
Canada, Virus aviario
2 Casi in lavoratori
Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian
Influenza A/(H5N1) Reported to WHO
30 January 2006
Cambodia
Date of
onset
China
Indonesia
Thailand
Turkey
Viet Nam
Total
cases
deaths
cases
deaths
cases
deaths
cases
deaths
cases
deaths
cases
deaths
cases
deaths
2003
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
3
3
3
2004
0
0
0
0
0
0
17
12
0
0
29
20
46
32
2005
4
4
8
5
16
11
5
2
0
0
61
19
94
41
2006
0
0
2
2
3
3
0
0
12
4
0
0
17
9
Total
4
4
10
7
19
14
22
14
12
4
93
42
160
85
Total number of cases includes number of deaths.
WHO reports only laboratory-confirmed cases.
Dati OMS
06.01.2006
Influenza aviaria
H5 N1
• Serbatoio: i volatili selvatici
• Trasmissione: secrezioni respiratorie -feci
• Diffusione: tipo specie specifica
• Contagio animale-uomo: “salto di specie”
segnalato la prima volta ad Hong Kong
nel 1997
TRASMISSIONE DELL’ INFLUENZA
AVIARIA ALL’UOMO
Vaso di scambio
J. Virol. 2003
Virus aviario H5N1: efficienza della
trasmissione da volatile a uomo
Due studi ad Hong Kong in
operatori professionali a contatto
con pollame infetto (293 e 1525
individui)
il 3-10% aveva anticorpi specifici
nessuno presentava sintomi
clinici rilevanti
Virus aviario H5N1: trasmissione da
uomo a uomo
• Ipotizzata in alcuni cluster domestici
• Contatti interpersonali intimi
• Mai documentata o ipotizzata la
trasmissione per via aerea
• Studi sierologici mostrano l’assenza di
trasmissione ad operatori sanitari
esposti
Risk of pandemic
avian influenza
(H5N1)
1. Può verificarsi solo con emergenza di un
ceppo in grado di trasmettersi da persona a
persona.
2. Un nuovo ceppo può emergere solo dopo
ricombinazione genetica nell’uomo coinfettato
con un ceppo umano ed un ceppo aviario di
virus influenzale.
Rischio di pandemia di influenza aviaria
Clinical Features of Avian Influenza
• Persistent fever, lymphopenia
• Severe pneumonia or ARDS
– unusual presentations possible
• Exposure to sick poultry
• Exposure to affected areas or persons
– Clustering may be an emergency
Lymphopenia Predicts Mortality
Platelet Count
WBC/ALC Count
Legend:
15,00
0
.
13,50
0
No ARDS
ARDS
450,00
0
Median
value
12,00
0
500,00
0
.
10,50
0
.
9,000
7,500
350,00
0
300,00
0
250,000
...
.
.
..
.
6,000
.
4,500
3,000
1,500
400,00
0
..
..
....
.
Survived
ALC
Died
Survived
Died
WBC
Chotpitayasunondh et al. EID 2005;11:201
.
.
..
...
200,00
0
150,00
0
100,00
0
50,000
Survived
Died
Platelet
Chotpitayasunondh. MMWR 2004;53:100
Influenza A (H5N1) Pneumonia
Hien. NEJM 2004;350:1179
NATIONAL STRATEGY FOR
PANDEMIC INFLUENZA
George Bush
The White House
1 NOVEMBRE 2005
FARMACI ANTINFLUENZALI
DIALOGO SUI FARMACI
(N. 5 / 2005)
• ADAMANTANI:
amantadina
rimantadina
• INIBITORI NEURAMINIDASI:
oseltamivir (tamiflu)
zanamivir (relenza)
REPLICAZIONE DEL VIRUS
INFLUENZALE
MECCANISMO DI AZIONEDEI FARMACI ANTIFLUENZALI
PENETRAZIONE CELLULARE
(amantadani)
FUORIUSCITA DALLE CELLULE
(inibitori neuraminidasi)
Grazie per l’attenzione
