IL DEFICIT DI ATTENZIONE E
IPERATTIVITA’
(Attention Deficit/Hyperactive Disorder)
AD/HD
Mario Zannini
Psicologo
Centro Medico Piffetti - Torino
22/11/12
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1
22/11/12
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2
CHE COSA E’ LA NEUROPSICOLOGIA ?
“La neuropsicologia cerca di capire come le strutture e
il funzionamento del cervello interagiscono con i
diversi processi cognitivi (come la memoria,
l’attenzione e la percezione) e con i comportamenti”
[obiettivi]
- favorire il benessere cognitivo e mentale
- favorire la partecipazione alla vita quotidiana
(integrazione nell’ambiente scolastico e lavorativo)
(Leherner et al., 2006)
22/11/12
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3
Neuropsicologia dello sviluppo:
cerebropatie acquisite (es. a seguito di trauma cranico)
cerebropatie congenite (es. ritardo mentale, sindrome
dell’X-fragile)
disturbi dell’apprendimento (DSA e DAA)
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4
DSA
Con il termine Disturbi Specifici dell’Apprendimento
(DSA) vengono indicate una serie di difficoltà in ambito
scolastico, presentate da bambini normalmente
scolarizzati, in assenza di patologie neuromotorie,
cognitive, psicopatologiche e/o sensoriali.
Il disturbo può interessare l’apprendimento della lettura
(dislessia), della scrittura (disortografia) o del calcolo
(discalculia).
5
DAA
I disturbi aspecifici hanno una connotazione patologica
sottendono una anomalia nei processi cognitivi, e vi può
essere una concomitanza di un ritardo dello sviluppo del
linguaggio o delle capacità motorie.
Gli scolari che ne sono affetti presentano una percentuale
di fallimento scolastico che risulta 1.5 volte più elevata
rispetto alla media.
6
Il Disturbo aspecifico di apprendimento può rendersi manifesto
- all’inizio della scolarizzazione
- oppure riconoscersi ad iter scolastico inoltrato.
Nel caso l’esordio si situi all’inizio della scolarizzazione, esso più
frequentemente rappresenta il sintomo di una difficoltà di ambientamento,
dovuto prevalentemente a due cause:
• Disturbo ansioso da separazione, evidente soprattutto quando sono
carenti i momenti di contatto extrafamiliare, precedenti all’ingresso alla
scuola (ora molto ridimensionato dal precoce inserimento in comunità
infantili).
• Background socio-culturale basso.
7
Nel caso l’esordio compaia ad iter scolastico avviato si possono più
frequentemente osservare le seguente cause:
• Ritardo mentale di grado lieve che risulta inapparente, soprattutto nella
fase di apprendimento che si concentra sull’acquisizione delle procedure di
base (decodifica fonosillabica in lettura e scrittura, comprensione ed
automatizzazione degli algoritmi di calcolo, ecc.) mentre diviene evidente
quando la richiesta è di operare inferenze, ragionamenti logico-deduttivi o
generalizzazioni, cioè nel passaggio alla operatorietà mentale astratta o
ipotetico-deduttiva.
• Alterazione genetica dell’X fragile
• “Disarmonie evolutive” (altrimenti specificate come: disfunzione cerebrale
minima, funzione intellettiva borderline, disordine di personalità di tipo
borderline, prepsicosi ) in cui sono pressoché costanti i disturbi
neuropsicologici.
8
• Episodi depressivi minori (riscontrabili soprattutto in età adolescenziale),
caratterizzati da calo apparentemente immotivato nell’impegno scolastico,
contrazione degli interessi e della vita sociale, tristezza e facilità al pianto,
talora fobie di morte o di catastrofi, comportamenti suicidali, idee di colpa.
• Disturbo depressivo maggiore
• Disfunzioni parossistiche epilettiche di tipo infraclinico, cioè non
caratterizzate da una alterazione clinica chiaramente riconoscibile, se non
come un rallentamento dei processi psichici o sonnolenza o discontinuità
dell’interazione verbale (quali per esempio il piccolo male o lo Stato di
punta-onda continua in sonno).
• Disturbo della condotta di tipo oppositivo-provocatorio
• Deficit di attenzione ed iperattività
9
Lo sviluppo del bambino
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Le tappe dello sviluppo
neonato
6-7 mesi
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2-3 mesi
9-10 mesi
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5 mesi
12 mesi
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L’ATTACCAMENTO
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Postura, abilità fisiche
e relazionali
0-2° mese
Ha solo riflessi neonatali e non veri movimenti
Movimenti riflessi globali e afinalistici
Non riesce a sostenere il capo (grosso rispetto al busto), tiene braccia e
gambine raccolte. Rimane spesso sdraiato sul dorso. Se messo a pancia in giù
solleva il capo e lo gira sul fianco.
E’attratto dalla voce umana specialmente quella materna.
2° - 3° mese
impara a tenere il capo diritto, tenta di prendere con le mani gli
oggetti che gli si porgono, posto supino tenta di tirarsi su
muove le gambe “a bicicletta”.
Risponde col sorriso al viso umano.
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Postura, abilità fisiche
e relazionali
3° - 5° mese
coricato si sposta rotolando sui fianchi, posto sulla sdraietta
sta seduto tenendo il capo eretto ed il dorso diritto, prende
gli oggetti con le mani e li scuote, porta alla bocca gli
oggetti, aggrappato con le mani tenta di sollevarsi.
Iniziano i primi vocalizzi per creare una comunicazione
5° - 8° mese
Impara a stare seduto da solo, gira il corpo per guardarsi
ai lati,manipola oggetti passandoli da una mano all’altra.
Si volge subito verso la voce della mamma
attraverso la stanza
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Postura, abilità fisiche
e relazionali
8° - 10° mese
se sostenuto sotto le ascelle poggia il peso sulle gambe, si
muove strisciando e prova a gattonare, riesce a prendere gli
oggetti in movimento, fa ciao-ciao e batte le mani.
Capisce i no. Parlotta armoniosamente ripetendo sillabe legate
(mam-mam,pap-pap).
Cerca di imitare i suoni vocali.
10°-12° mese
va speditamente a gattoni, riesce a sedersi da solo, si alza in
piedi appoggiandosi a qualche sostegno, prova ad articolare i
primi passi, affina la prensilità delle mani.
Conosce il proprio nome e si volge se chiamato.
Comprende molte parole del lessico familiare.
Imita giocosi vocalizzi.
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Lo sviluppo sociale
del sé
3°- 4° mese
La prima tappa è quella della percezione di sé (Self perception)
che si manifesta verso i 3 mesi mediante l’inizio di un’attività etero
e propriocettiva. Es. un bambino di quattro mesi comincia a
giocare interagendo con un oggetto o dopo aver fissato
il suo pollice, lo porta alla bocca.
8° mese
Verso gli 8 mesi si acquisisce il concetto di permanenza
infatti in questo periodo
si sviluppa la conoscenza che gli oggetti e le persone
esistono anche quando non si vedono o non si sentono
più, tant’è che si possono cercare ed invocarne la presenza.
In questo periodo si sviluppa un articolato comportamento
sociale
15°mese
Dai 15 in poi si sviluppa il riconoscimento di sé
e il bambino inizia a riconoscersi
allo22/11/12
specchio o in foto.
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Lo sviluppo sociale
del sé
24° mese
A 24 mesi la conoscenza di sé si formalizza mediante rappresentazione
verbale. E’infatti a 2 anni che compare l’uso dei pronomi personali nel
linguaggio (io, me, è mio…).Questa è anche definita la fase della
consapevolezza di sé ovvero della conoscenza di sé. Questo accade dal
momento in cui, nell’interazione con la figura genitoriale, il piccolo si
accorge che c’è consapevolezza condivisa e cioè che il genitore può
capire il messaggio.
30°mese
E’ il periodo in cui il bambino, anche con comportamenti aggressivi, esplora
gli altri e l’ambiente. E’ una verifica attiva della possibilità di distacco e di
riaggancio alle figure di riferimento e di protezione.
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Come evolvono le abilità fisiche e mentali di un bambino,
così evolvono anche le sue capacità relazionali
e il suo attaccamento
verso la figura d’accudimento.
adulto/bambino
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ESPRESSIONE PECULIARE DEL DEFICIT IN ETA’
EVOLUTIVA
In età evolutiva le problematiche neuropsicologiche
si manifestano con una loro peculiarità,
in quanto
• Organismo in via di sviluppo
• le funzioni cognitive sono ancora in via di sviluppo
• le richieste ambientali e i compiti evolutivi sono diversi
+
Variabilità individuale
Nell’ambito dello sviluppo in condizioni “normali”
si riscontra una notevole variabilità
sia relativamente ai tempi (momento e ritmo)
con cui vengono raggiunte predeterminate tappe evolutive
che relativamente agli stili di apprendimento
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adulto/bambino
Le conseguenze neuropsicologiche della lesione cerebrale nel bambino
sono perciò spesso più gravi di quelle dell’adulto.
Nonostante la plasticità cerebrale propria dell’età,
nel bambino non sono ancora evolute le funzioni basiche
che sono necessaria precondizione di ogni ulteriore sviluppo.
…ai danni immediati della lesione cerebrale si aggiungono i danni
dovuti all’arresto evolutivo!!!...
Interferenza con
(1) Sviluppo e maturazione cerebrale SVILUPPO STRUTTURALE
(2) Sviluppo funzioni cognitive SVILUPPO FUNZIONALE
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DISTURBO DA DEFICIT DI
ATTENZIONE/IPERATTIVITA’
(AD/HD)
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SINTOMI
E
CRITERI DIAGNOSTICI
(DSM-IV-TR)
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1)
Sei (o più) dei seguenti sintomi di disattenzione sono persistiti per almeno 6 mesi con una
intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo:
Disattenzione
a)
Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti
scolastici, sul lavoro, o in altre attività
b)
Spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di gioco
c)
Spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente
d)
Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze, o i doveri
sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni)
e)
Spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività
f)
Spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo
mentale protratto (come compiti a scuola o a casa)
g)
Spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per es., giocattoli, compiti di scuola,
matite, libri, o strumenti)
h)
Spesso è facilmente distratto da stimoli estranei
i)
Spesso è sbadato nelle attività quotidiane
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1.
sei (o più) dei seguenti sintomi di iperattività-impulsività sono persistenti per almeno 6
mesi con una intensità che causa disadattamento e contrasta con il livello di sviluppo
Iperattività
a)
Spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia
b)
Spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti
seduto
c)
Spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo (negli
adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza)
d)
Spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo
e)
È spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse “motorizzato”
f)
Spesso parla troppo
Impulsività
a)
Spesso “spara” le risposte prima che le domande siano state completate
b)
Spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno
c)
Spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per es. si intromette nelle
conversazioni o nei giochi)
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A.
B.
C.
D.
Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione che causano
compromissione erano presenti prima dei 7 anni di età
Una certa menomazione e seguito dei sintomi è presente in due o più contesti (per es. a
scuola, o al lavoro, e a casa)
Deve esservi una evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento
sociale, scolastico, o lavorativo
I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Pervasivo
dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro Disturbo Psicotico, e non risultano meglio
attribuibili ad un altro disturbo mentale (per es.; Disturbo dell’Umore, Disturbo d’Ansia,
Disturbo Dissociativo, o Disturbo di personalità)
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DISTURBO DA DEFICIT DI
ATTENZIONE E IPERATTIVITA’
EZIOLOGIA
(D. Fedeli, 2007)
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Per quanto riguarda l’elemento fondamentale del disturbo AD/HD ,
la maggioranza degli studi converge attualmente sul ruolo
centrale di un deficit di inibizione mediato da circuiti frontosottocorticali.
I sintomi di iperattività e di disattenzione sarebbero quindi una
conseguenza di tale deficit di inibizione.
Con riferimento alle cause, la posizione più accreditata prevede un
modello “diatesi-stress”, in virtù del quale una predisposizione di
tipo genetico e neurobiologico sarebbe necessaria per la
comparsa del disturbo, la cui modulazione, in termini di gravità,
cronicità e pervasività, sarebbe almeno in parte influenzata da
variabili sociofamiliari.
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DISTURBO DA DEFICIT DI
ATTENZIONE E IPERATTIVITA
STRUMENTI DIAGNOSTICI
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•
•
•
•
•
•
CRITERI PER LA DIAGNOSI
ETA’ D’INSORGENZA (prima dei 7 anni)
PERVASIVITA’ (i sintomi si manifestano in almeno 2 contesti di
vita del bambino. Es. a casa e a scuola)
COMPROMISSIONE (radicale compromissione del
funzionamento scolastico, sociale o lavorativo)
DURATA (i sintomi si mantengono stabili oltre i 6 mesi)
INAPPROPRIATEZZA (i comportamenti iperattivi e disattenti
sono inappropriati rispetto all’età di sviluppo del soggetto)
ESCLUSIONE (i sintomi mostrati dal soggetto non devono
essere espressione di qualche altra condizione psicopatologica.
Es. Disturbo Generalizzato dello Sviluppo)
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FASI DELLA VALUTAZIONE
• Osservazione sistematica condotta in setting
naturalistici
• Colloquio clinico
• Rating scale comportamentali, compilate da insegnanti
e genitori
• Test normativi
• Esame medico
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• Osservazione sistematica del
comportamento
– V. schede osservative per l’Insegnante (Kiwi
- quaderno per l’insegnante – D.Fedeli, OS,
2010)
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• colloquio clinico
–
–
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Generalmente condotto con i familiari e gli insegnanti
Quando viene condotto anche con il bambino:
• Età non inferiore ai 10 – 12 anni
• il comportamento del bambino in un contesto nuovo tende ad essere migliore
rispetto a quello manifestato a casa o a scuola (i bambini iperattivi tendono a
migliorare il proprio autocontrollo in un contesto nuovo)
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• rating scale comportamentali
–
–
–
–
–
Child Behaviour Checklist (Achenbach, 2001)
Behaviour Assessment System for Children (BASC-2; Reynolds e Kamphaus, 2004)
Personality Inventory for Children (Wirt, Lachar, Klinedinst, Seat e broen, 2001)
Disruptive behaviour Rating Scale (Barkeley e Murphy, 1998)
AD/HD Rating Scale – IV (DuPaul et al., 1998)
–
SDAI – Scala per l’individuazione di comportamenti di disattenzione e iperattività
del bambino (Cordnoldi, De Meo, Offredi e Vio, 2001)
SDAG – Scala diretta ai genitori per l’individuazione di comportamenti di
disattenzione e iperattività del bambino (Vio, Marzocchi e Offredi, 1999)
–
–
Conners’ Rating Scale (considerate dal Journal of Attention Disorders- JAD lo
standard di riferimento per la valutazione del disturbo AD/HD)
–
Scala IPER (D.Fedeli,2007)
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• test normativi
– Di efficienza intellettiva
•WISC-III (Wechsler, 1991; ad. Il. 2006)
•Cognitive Assessment System (CAS; naglieri e Das, 1997; ad. It. 2005)
•Leiter International Performance Scale – revised (Leiter; Roid e Miller, 1997 –
ediz. Italiana 2002)
– neuropsicologici
•Wisconsin Card Sorting Test (WCST; Heaton et al., 1981, 1993)
•Color Word Test (Stroop, 1983)
•Test della figura complessa (Rey, 1979)
•Tower of London (Culbertson e Zillmer, 2003)
•Test of Everyday Attention for Children (TEA-Ch; Manly, Robertson, Anderson e
Nimmo-Smith, 1998)
•Continuous Performance test (CPT; Conners, 2003) costituisce uno dei test
neuropsicologici più attendibili nel discriminare i soggetti con AD/HD da quelli
normodotati
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• test normativi – 2
–
Batterie neuropsicologiche
•
•
Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome in Children (BADS-C; Emslie,
Wilson, Burden,Nimm-Smith e Wilson, 2003)
NEPSY (Korkman, Kirk e Kemp, 1998)
– Test scolastici (per la valutazione di eventuali disturbi dell’apprendimento
in comorbidità con l’AD/HD)
•
•
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Prove di lettura MT per la scuola elementare – 2 (Cornoldi e Colpo, 1998)
PCB – Processi Cognitivi di Base (meazzini, 2005)
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• esame medico
(pediatra, neurologo, neuro-psichiatra-infantile di strutture
inserite o accreditate con il SSN)
–
–
–
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non esistono biomarker che indichino l’esistenza di un disturbo AD/HD (es.
derivanti da analisi del sangue)
Le tecniche di neuroimaging (es. TAC) non consentono di evidenziare
morfologicamente un disturbo AD/HD
La finalità dell’esame medico è quindi quella di:
•
escludere le possibili patologie organiche che potrebbero essere all’origine dei
sintomi di iperattività
• Emettere la certificazione del disturbo
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DISTURBO DA DEFICIT DI
ATTENZIONE E IPERATTIVITA
TRATTAMENTO
(terapia farmacologica e
non-farmacologica)
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• terapia non farmacologica
–
Indirizzata al bambino
• Training cognitivo-comportamentale, indirizzato simultaneamente verso tutte le
funzioni cognitive che risultano compromesse dalla patologia AD/HD (cognitiva,
emotivo-affettiva, comportamentale, relazionale). Comprende anche l’insegnamento
di tecniche, tra cui le autoistruzioni verbali, il problem-solving e lo stress-copyng
training (consapevolezza e controllo delle emozioni in situazioni stressanti)
–
Indirizzata ai genitori per:
• Individuare gli stati mentali rispetto all’attaccamento affettivo e ai corrispondenti
pattern comportamentali di accudimento (Bowlby – Teoria dell’attaccamento
affettivo)
• Imparare a comunicare più efficacemente con il figlio affetto da AD/HD
• Programmare e attuare interventi in collaborazione con gli altri familiari e con gli
insegnanti
• Promuovere regole educative attraverso la contrattazione delle contingenze e del
rinforzo
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• terapia farmacologica
– Somministrazione, sotto stretto controllo medico, di eventuali farmaci
stimolanti (secondo alcuni studi, es. Swanson, 1995, l’impiego dei farmaci
produrrebbe significativi miglioramenti clinici in oltre l’80% dei bambini
iperattivi). L’assunzione dei farmaci, tuttavia, anche se riduce i
comportamenti disattentivi e impulsivi, non determina automaticamente un
miglioramento di quelle abilità scolastiche, sociali etc., compromesse
dall’AD/HD. Questo giustifica l’impiego di protocolli psico-educativi che
accompagnino il trattamento farmacologico (Hinshaw, 2000)
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DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE E
IPERATTIVITA
PROTOCOLLO TERAPEUTICO
NON-FARMACOLOGICO
(D.Fedeli, Kiwi. OS – 2010)
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•Strutturazione del contesto, delle attività,
dei materiali didattici
•Gestione delle contingenze
•Parent training
•Interventi su attenzione, memoria e
funzioni esecutive
•Training di abilità sociali
•Training metacognitivi
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• Strutturazione del contesto, delle attività, dei
materiali didattici
– Strutturare lo spazio-classe, i compiti e i materiali in base
alle esigenze del bambino iperattivo (v. misure dispensative e
compensative – L. 170/’10; DGR18 -10723 del 9.02.2002 e 1310889 del 2.3.2009 ha approvato le modalità di prima
individuazione degli studenti con EES)
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• Gestione delle contingenze
– Stipulare un “contratto educativo” con l’allievo iperattivo
(indicando anche obiettivi concreti di miglioramento
comportamentale con i relativi “rinforzi”)
– Fornire all’allievo iperattivo frequenti e consistenti rinforzi,
non appena manifesta il comportamento desiderato
– Interrompere i rinforzi e manifestare disapprovazione
quando il bambino manifesta i disturbi comportamentali
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• Parent training
– Corso di formazione rivolto ai genitori finalizzato a
trasmettere una serie di conoscenze corrette sull’AD/HD e a
promuovere alcune abilità per gestire i comportamenti
problematici del figlio (genitori come partners educativi)
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• Interventi su attenzione, memoria e funzioni
esecutive
– Training di potenziamento dell’attenzione, della memoria,
della capacità di pianificazione etc. (v. Kiwi – Quaderno per
l’insegnante)
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• Training di abilità sociali
– Fornire conoscenze sociali (es. quando è opportuno chiedere il
permesso per fare qualcosa?)
– Insegnare le abilità sociali carenti, secondo un principio di
gradualità: dalle più semplici (es. presentarsi ad un nuovo
amico) a quelle più complesse (es. gestire le critiche altrui)
– Incrementare la capacità del bambino di decodificare
correttamente i messaggi verbali e non verbali (es. le
espressioni mimiche delle emozioni)
– Insegnare ad affrontare situazioni problematiche e/o
conflittuali
– Insegnare a controllare la propria collera ed altre emozioni
negative (es. la paura)
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• Training metacognitivi
– Potenziare le capacità del bambino con disturbo AD/HD di
osservare, regolare e rinforzare in maniera autonoma il
proprio comportamento
• L’adulto mostra come si esegue un compito, fornendosi istruzioni
ad alta voce
• Il bambino viene sollecitato a fare altrettanto
• Il bambino impara a regolare il proprio comportamento,
fornendosi istruzioni sotto voce e infine solo a livello mentale
(l’obiettivo finale è quello di internalizzare il controllo
comportamentale attraverso l’uso del linguaggio autodiretto)
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L’equipe psico-educativa
• Coordinatore del CdCl
• Insegnanti curricolari
• Genitori
• Colloquio clinico
• Rating scale
comportamentali
. Visita medica
• Genitori
• Medico specialista (pediatra,
neurologo, neuro-psichiatra-infantile
di struttura appartenente o
accreditata con il SSN)
• Genitori
• Certificazione del
disturbo
• Prescrizione eventuale
terapia farmacologica
• Trattamento non-
• Insegnante di sostegno
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schede osservative per
l’Insegnante (Kiwi quaderno per
l’insegnante – D.Fedeli,
OS, 2010
• Valutazione
neuropsicologica
• Neuropsicologo
• Neuropsicologo
Osservazione
sistematica
condotta in classe
farmacologico
• Valutazione degli
esiti del
Centro Medico Piffetti
SrL - Via
trattamento
Piffetti 33/c - Torino
• Test normativi
• PDP (piano
didattico
personalizzatoprogrammazione
individualizzata e
personalizzata)
• PDP
• Protocollo psicoeducativo
• Test normativi
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• Condivisione del progetto terapeutico
– Nessun trattamento farmacologico e nonfarmacologico può migliorare le performances
scolastiche e sociali dell’allievo iperattivo, se non
viene inserito in un progetto terapeutico
concertato e condiviso da tutti i componenti
dell’equipe psico-educativa
– Soltanto un approccio “di rete” permette di creare
quella coerenza educativa che è necessaria per
promuovere una maggiore autoregolazione cognitiva
e comportamentale da parte dell’allievo iperattivo
22/11/12
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GRAZIE DELL’ATTENZIONE
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