cartella clinica informatizzata

INFORMATICA E
MEDICINA
CARTELLA CLINICA, SISTEMI
INFORMATICI
dott. Di Domenico ing.Giuseppe
GESTIONE INFORMATICA
 L’ ICT (Information and Communication Technology)
rappresenta un valore aggiunto della Sanità.
E’ quindi lo studio razionale del modo in cui:
 i pazienti vengono pensati;
 i trattamenti sono definiti, selezionati ed ottimizzati;
 la conoscenza medica viene creata, formata,
condivisa ed applicata;
 la sanità è organizzata per fornire i suoi servizi.
GESTIONE INFORMATICA
PREVEDE la
REVISIONE PERIODICA del peso relativo tra scienza,
organizzazione e tecnologia.
SI VA VERSO UNA NUOVA CONCEZIONE DEL PAZIENTE:
 non più un oggetto di trattamento ma un soggetto di vita (da
“cure” a “care”, maggior interesse alla qualità dei trattamenti).
 Si parla di Medicina dell’evidenza: uso delle tecnologie non
basate sul pregiudizio favorevole di una loro maggiore efficacia,
ma su seri studi di epidemiologia clinica.
GESTIONE INFORMATICA
RUOLO DELL’INFORMATICA IN MEDICINA
 Garantire costo-efficacia dei servizi sanitari
aumentandone la qualità.
 Favorire la collaborazione tra i membri di un team di
specialisti coinvolti nella gestione di un paziente.
 Gestione e comunicazione di dati e di informazioni
 Applicabilità ed usabilità
GESTIONE INFORMATICA
IL FINE ED I MEZZI:
 Il fine è l’innovazione e l’ottimizzazione del processo di
cura dei pazienti
mediante strumenti che sono:
 Sistemi basati su Information and Communication
Technology
 Sistemi di classificazione e codifica
 Sistemi formali per definire linee guida
 Sistemi di analisi dati e supporto alle decisioni...
GESTIONE INFORMATICA
CARTELLA CLINICA
CARTELLA CLINICA
INFORMATIZZATA
 La Cartella clinica prevede la necessità di dati!
Quindi diventa necessario
 rapido recupero di essi, disponibilità in luoghi facilmente
accessibili e compatibili con le modalità di lavoro; facilità della
loro immissione (I dati fanno parte del patrimonio informativo
dell’azienda).
 In conclusione:l’esistenza di un gestore del patrimonio
informativo integrato diventa il presupposto fondamentale
della cartella clinica! Infatti, per evitare separazioni ed
incoerenze, la cartella clinica deve essere parte del
patrimonio informativo integrato, originata e gestita
anch’essa nel contesto delle attività giornaliere
CARTELLA CLINICA
INFORMATIZZATA
 L'obiettivo di porre il paziente/cittadino al centro
dell'organizzazione del sistema sanitario e quello di
ottimizzare il processo di cura richiedono la possibilità di
accedere in modo efficiente a tutte le informazioni rilevanti ai
fini del processo stesso.
 Nonostante la larga disponibilità di tecnologia, le aziende
sanitarie e i grandi ospedali sfruttano ancora in minima parte
le potenzialità offerte dai moderni sistemi informatici per
migliorare la qualità globale della cura e in particolare per
ridurre il rischio sanitario.
CARTELLA CLINICA
INFORMATIZZATA
SFIDA PIU’ IMPORTANTE: trasformare i dati provenienti dai
sistemi ospedalieri, come i laboratori o le radiologie, in
informazioni accessibili e facilmente fruibili dal personale
medico e quindi in ulteriore conoscenza, determinante per
poter prendere decisioni sulle cure da adottare.
Analogamente, sul fronte direzionale, ai vari livelli
dell'organizzazione sanitaria, dal singolo presidio ospedaliero
fino al governo regionale e nazionale, è di fondamentale
importanza poter confrontare e aggregare dati analitici
consistenti ed omogenei, che diano una visione completa ed un
reale supporto alle scelte strategiche.
CARTELLA CLINICA
INFORMATICA
Recenti studi hanno mostrato che la
cartella clinica cartacea non è
disponibile nel 30% dei casi durante la
visita.
Inoltre spesso gli esami clinici
vengono molte volte inutilmente
ripetuti perché non disponibili al
momento della stessa visita.
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
Quando le cartelle sono disponibili,
spesso alcuni dati essenziali
non sono presenti.
Ad esempio: in uno studio effettuato
sui medici di medicina generale

è stato riscontrato che l'età del paziente
non era presente nel 10% dei casi,
che i farmaci non erano trascritti nel 30%,
che la diagnosi mancava nel 40%.
CARTELLA CLINICA
INFORMATICA
Inoltre, quando le cartelle ci
sono e i dati sono presenti,
il tempo richiesto per trovare
l'informazione necessaria può
essere causa di frustrazione
o di mancati approfondimenti
CARTELLA CLINICA
INFORMATICA
Negli Stati Uniti, nel 1991 è stato pubblicato un
rapporto della National Academy of Science
(Institute of Medicine), commissionato dal
Congresso, in cui un Comitato di esperti
statunitensi arrivava alla conclusione

che una cartella clinica elettronica (Computerbased Patient Record - CPR) rappresenta “una
tecnologia essenziale per la sanità”.
Il Comitato quindi proponeva una serie di
raccomandazioni per una sua rapida
realizzazione, recentemente trasformate in legge.
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
Tale documento era centrato su:
• linee guida e protocolli di assistenza
domiciliare;
• integrazione di dati;
• tematiche complementari:
consenso

informato, pianificazione dell’assistenza al
paziente, protocolli diagnostici e
terapeutici, soddisfazione dell’utente,
valutazione della terapia, compliance del
paziente, valutazione della qualità
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
Come conseguenza, è stato fondato un Istituto
per la cartella clinica elettronica (Computerbased Patient Record Institute - CPRI), con il
contributo di finanziamenti pubblici e privati
(industrie e associazioni professionali).

Oramai tutti i principali ospedali
si sono dotati di
un HIM (Department of Health Information
Management), con lo scopo di ridefinire ruoli
strategici, esecutivi e gestionali per il
trattamento elettronico dell'informazione
sanitaria
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
Requisiti fondamentali per una cartella clinica
informatizzata sono:
1) il contenuto; che deve essere sistematizzato e
organizzato come base per ogni successiva
elaborazione e per garantire un adeguato livello di

qualità perché deve utilizzare:
• un insieme minimo di dati concordato;
• un dizionario di dati comune predefinito;
• i relativi sistemi di codifica condivisi e il loro
formato standard;
• riportare le informazioni sull'esito delle terapie e
sullo stato del paziente.
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
2) il formato della cartella.
I dati devono essere adeguatamente strutturati, in
modo da poter fornire funzionalità avanzate:
• predisporre una lista dei problemi come una
"pagina di apertura";
• prevedere la possibilità di andare rapidamente
da una sezione all'altradella cartella;
• Realizzare interfacce omogenee tra diverse
discipline saniatrie;
• la struttura della cartella deve prevedere
diversi livelli di organizzazione dei dati con
specifiche caratteristiche legali e pratiche.
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
Aspetto fondamentale per l'accettazione da
parte degli utenti : le prestazioni del sistema,
vale a dire:
• facilità di immissione dei dati.
• rapido recupero dei dati;
• disponibilità 24 ore su
 24 (almeno per le
cartelle cliniche ospedaliere e per le diverse
forme di fascicolo sanitario personale);
• disponibilità in luoghi facilmente accessibili
e compatibili con le modalità di lavoro;
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
Inoltre il sistema di gestione delle cartelle
cliniche deve avere opportune connessioni,
sia logiche che operative, con altri sistemi:
• collegamenti con altri sistemi informativi,
con messaggistica standard per scambio di
ordini/risultati o per prenotazioni
(radiologia,

laboratorio ecc.);
• trasferibilità delle informazioni tra
specialisti e luoghi diversi;
• facilità di consultazione con banche dati
bibliografiche;
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
Ancora bisogna considerare:
• collegamenti con basi di dati e con
registri istituzionali;
• possibilità di collegamenti con cartelle
cliniche di familiari (secondo modalità di

accesso che tengano conto della privacy);
• gestione elettronica dei documenti
economici (es. rimborsi, ticket).
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
NECESSITA’ DI POSSEDERE:
A)alcune "funzionalità intelligenti", anche basati
su semplici regole o su basi di conoscenze
commerciali (per esempio, basi di dati
sull'interazione tra farmaci e sugli effetti
collaterali):

B)aiuto alla gestione di percorsi diagnosticoterapeutici predefiniti, per poter poi valutare
l'appropriatezza degli interventi e delle
motivazioni degli scostamenti dai percorsi
predefiniti;
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
SI DEVE INOLTRE CONSENTIRE:
• supporto alla decisione e guida alla
risoluzione di problemi;

• richiamo selettivo di informazioni di
rilevanza clinica (clinical reminders);
• allarmi per segnalare errori o
problemi, adattabili dall'utente.
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
Ancora: capacità di generare facilmente rapporti e
documentazione:
Aspetti legati alla gestione "interna" dei pazienti e del
carico di lavoro, e quelli relativi alla comunicazione con
altri operatori:
• produzione di documentazione "derivata" (per
esempio, ricette o denunce di malattia), nei formati

richiesti dalle organizzazioni
interessate;
• documentazione clinica ordinaria (per esempio,
lettera di dimissione);
• certificati e documentazione a richiesta (sintesi
in risposta a specifici quesiti);
• rapporti e grafici sugli andamenti di singoli
pazienti o di sottogruppi.
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
Altro aspetto rilevante è la
SICUREZZA
• rispetto della riservatezza dei dati contro
possibilità di lettura ed uso non autorizzati;
• controllo delle autorizzazioni e dei mandati
per l'introduzione o la modifica dei dati;
• protezione dei dati verso perdite o modifiche
accidentali (back-up).
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
UTENTI CHE NE USUFRUISCONO
Obiettivo di un sistema informativo clinico:
armonizzare e coordinare la gestione integrata
dell'informazione (e quindi la trasmissione dei dati) tra i
diversi attori, quali:
a)i fruitori dei servizi sanitari (cittadini, o più in
particolare, pazienti);

b)i fornitori delle prestazioni sanitarie (medici,
infermieri, ecc.);
c)gli operatori con finalità di prevenzione ed
educazione sanitaria;
d)gli organi istituzionali di controllo e programmazione.
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
Uso primario della cartella clinica
Vi sono due punti di vista:
a) quello legato al paziente
b) quello legato all'operatore sanitario, al suo
processo decisionale e alle sue funzioni
operative e amministrative.

Le principali funzionalità
legate al paziente
sono:
• identificazione del paziente;
• registrazione dei documenti legati
all'ammissione;
• registrazione della terapia in corso.
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
Invece le principali funzionalità legate agli erogatori delle
prestazioni sono:
• linee guida per la prevenzione e il mantenimento dello
stato di salute;
• descrizione delle malattie e della sue cause;
• documenti di servizio per gli erogatori (farmaci, terapie in
atto, ecc.);
• fattori di rischio preesistenti nel paziente;

• lettera di dimissione;
• "memo" per controlli nel tempo;
• raccordo della terapia con quella stabilita da altri medici
curanti;
• sistemi di supporto alla decisione per la diagnosi e la
terapia dei pazienti;
• valutazione e gestione dei rischi per ogni paziente;
• valutazione locale delle tecnologie impiegate
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
Accanto alle funzionalità primarie
brevemente elencate in precedenza,
sono altrettanto importanti le
funzionalità relative agli usi
secondari dei dati provenienti da una
cartella clinica elettronica. Esse
possono essere schematizzate in tre
grossi settori: la politica sanitaria,
l'educazione e la ricerca.
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
Politica Sanitaria:
• assegnazione delle risorse;
• controllo della salute pubblica;
• pianificazione sanitaria;
Educazione:
• documentare l'esperienza degli operatori sanitari;
• Formazione ed Aggiorn. Profess.e del personale medico e
paramedico;
• preparazione di articoli e conferenze;

Ricerca:
• identificazione di popolazioni a rischio;
• sviluppo di registri e basi di dati;
• valutazione del rapporto costi/benefici dei sistemi di registrazione;
• valutazione dell'impiego di una tecnologia o di uno strumento in
sanità (technology assessment).
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
L’informazione gioca un grande ruolo quando si
interpretano dati e si prendono decisioni.
E’ necessario perciò conoscere in dettaglio il
significato di dati, informazioni e conoscenze .
Il compito dell’informatica (medica) è quello

di valutare appieno quanto i dati siano
affidabili, in quale modo l’informazione sia
derivata dai dati, quale tipo di conoscenza
sia necessaria per interpretare i dati e in che
modo la conoscenza, oltre che i dati,
possano essere immagazzinati nei computer.
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
Il supporto alla decisione clinica comprende sempre l’utilizzo
di informazioni per aiutare il clinico a diagnosticare e/o
trattare un problema di salute del paziente.
Un sistema per il supporto decisionale (DDS), ovviamente
applicato alla clinica, può essere definito come un sistema che
consiste di un database di conoscenze e un motore
inferenziale che è capace di utilizzare i dati per generare

consigli su casi specifici.
E’ bene ricordare che un database di conoscenze si riferisce a
un insieme di conoscenze organizzate sistematicamente e
immagazzinate in un computer per prendere decisioni o
risolvere problemi, mentre il meccanismo di inferenza indica
una procedura che opera su una rappresentazione di conoscenze
per concludere nuove proposizioni.
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
Un sistema di DSS può essere altresì definito come ogni software
progettato per aiutare direttamente o indirettamente a prendere
decisioni cliniche.
I DSS più moderni funzionano come sistemi di consulenza
clinica che, mediante dati epidemiologici e statistica di
popolazione assieme a conoscenza esperta, offrono
informazione in tempo reale per i clinici: come corollario
indispensabile si analizzano le informazioni sul paziente

comparandole con un database specializzato.
Questi svariati sistemi si applicano a differenti situazioni
cliniche: da un servizio di allertamento per potenziali interazioni
negative tra farmaci, all’interpretazione di risultati di
emogasanalisi, da prescrizione giudiziosa di prodotti della banca
del sangue, da programmi medico diagnostici automatizzati fino a
programmi di gestione elettronica di una malattia specie per la
utilizzazione di antibiotici.
GRAZIE PER L'ATTENZIONE