INFORMATICA E MEDICINA CARTELLA CLINICA, SISTEMI INFORMATICI dott. Di Domenico ing.Giuseppe GESTIONE INFORMATICA L’ ICT (Information and Communication Technology) rappresenta un valore aggiunto della Sanità. E’ quindi lo studio razionale del modo in cui: i pazienti vengono pensati; i trattamenti sono definiti, selezionati ed ottimizzati; la conoscenza medica viene creata, formata, condivisa ed applicata; la sanità è organizzata per fornire i suoi servizi. GESTIONE INFORMATICA PREVEDE la REVISIONE PERIODICA del peso relativo tra scienza, organizzazione e tecnologia. SI VA VERSO UNA NUOVA CONCEZIONE DEL PAZIENTE: non più un oggetto di trattamento ma un soggetto di vita (da “cure” a “care”, maggior interesse alla qualità dei trattamenti). Si parla di Medicina dell’evidenza: uso delle tecnologie non basate sul pregiudizio favorevole di una loro maggiore efficacia, ma su seri studi di epidemiologia clinica. GESTIONE INFORMATICA RUOLO DELL’INFORMATICA IN MEDICINA Garantire costo-efficacia dei servizi sanitari aumentandone la qualità. Favorire la collaborazione tra i membri di un team di specialisti coinvolti nella gestione di un paziente. Gestione e comunicazione di dati e di informazioni Applicabilità ed usabilità GESTIONE INFORMATICA IL FINE ED I MEZZI: Il fine è l’innovazione e l’ottimizzazione del processo di cura dei pazienti mediante strumenti che sono: Sistemi basati su Information and Communication Technology Sistemi di classificazione e codifica Sistemi formali per definire linee guida Sistemi di analisi dati e supporto alle decisioni... GESTIONE INFORMATICA CARTELLA CLINICA CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA La Cartella clinica prevede la necessità di dati! Quindi diventa necessario rapido recupero di essi, disponibilità in luoghi facilmente accessibili e compatibili con le modalità di lavoro; facilità della loro immissione (I dati fanno parte del patrimonio informativo dell’azienda). In conclusione:l’esistenza di un gestore del patrimonio informativo integrato diventa il presupposto fondamentale della cartella clinica! Infatti, per evitare separazioni ed incoerenze, la cartella clinica deve essere parte del patrimonio informativo integrato, originata e gestita anch’essa nel contesto delle attività giornaliere CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA L'obiettivo di porre il paziente/cittadino al centro dell'organizzazione del sistema sanitario e quello di ottimizzare il processo di cura richiedono la possibilità di accedere in modo efficiente a tutte le informazioni rilevanti ai fini del processo stesso. Nonostante la larga disponibilità di tecnologia, le aziende sanitarie e i grandi ospedali sfruttano ancora in minima parte le potenzialità offerte dai moderni sistemi informatici per migliorare la qualità globale della cura e in particolare per ridurre il rischio sanitario. CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA SFIDA PIU’ IMPORTANTE: trasformare i dati provenienti dai sistemi ospedalieri, come i laboratori o le radiologie, in informazioni accessibili e facilmente fruibili dal personale medico e quindi in ulteriore conoscenza, determinante per poter prendere decisioni sulle cure da adottare. Analogamente, sul fronte direzionale, ai vari livelli dell'organizzazione sanitaria, dal singolo presidio ospedaliero fino al governo regionale e nazionale, è di fondamentale importanza poter confrontare e aggregare dati analitici consistenti ed omogenei, che diano una visione completa ed un reale supporto alle scelte strategiche. CARTELLA CLINICA INFORMATICA Recenti studi hanno mostrato che la cartella clinica cartacea non è disponibile nel 30% dei casi durante la visita. Inoltre spesso gli esami clinici vengono molte volte inutilmente ripetuti perché non disponibili al momento della stessa visita. CARTELLA CLINICA INFORMATICA Quando le cartelle sono disponibili, spesso alcuni dati essenziali non sono presenti. Ad esempio: in uno studio effettuato sui medici di medicina generale è stato riscontrato che l'età del paziente non era presente nel 10% dei casi, che i farmaci non erano trascritti nel 30%, che la diagnosi mancava nel 40%. CARTELLA CLINICA INFORMATICA Inoltre, quando le cartelle ci sono e i dati sono presenti, il tempo richiesto per trovare l'informazione necessaria può essere causa di frustrazione o di mancati approfondimenti CARTELLA CLINICA INFORMATICA Negli Stati Uniti, nel 1991 è stato pubblicato un rapporto della National Academy of Science (Institute of Medicine), commissionato dal Congresso, in cui un Comitato di esperti statunitensi arrivava alla conclusione che una cartella clinica elettronica (Computerbased Patient Record - CPR) rappresenta “una tecnologia essenziale per la sanità”. Il Comitato quindi proponeva una serie di raccomandazioni per una sua rapida realizzazione, recentemente trasformate in legge. CARTELLA CLINICA INFORMATICA Tale documento era centrato su: • linee guida e protocolli di assistenza domiciliare; • integrazione di dati; • tematiche complementari: consenso informato, pianificazione dell’assistenza al paziente, protocolli diagnostici e terapeutici, soddisfazione dell’utente, valutazione della terapia, compliance del paziente, valutazione della qualità CARTELLA CLINICA INFORMATICA Come conseguenza, è stato fondato un Istituto per la cartella clinica elettronica (Computerbased Patient Record Institute - CPRI), con il contributo di finanziamenti pubblici e privati (industrie e associazioni professionali). Oramai tutti i principali ospedali si sono dotati di un HIM (Department of Health Information Management), con lo scopo di ridefinire ruoli strategici, esecutivi e gestionali per il trattamento elettronico dell'informazione sanitaria CARTELLA CLINICA INFORMATICA Requisiti fondamentali per una cartella clinica informatizzata sono: 1) il contenuto; che deve essere sistematizzato e organizzato come base per ogni successiva elaborazione e per garantire un adeguato livello di qualità perché deve utilizzare: • un insieme minimo di dati concordato; • un dizionario di dati comune predefinito; • i relativi sistemi di codifica condivisi e il loro formato standard; • riportare le informazioni sull'esito delle terapie e sullo stato del paziente. CARTELLA CLINICA INFORMATICA 2) il formato della cartella. I dati devono essere adeguatamente strutturati, in modo da poter fornire funzionalità avanzate: • predisporre una lista dei problemi come una "pagina di apertura"; • prevedere la possibilità di andare rapidamente da una sezione all'altradella cartella; • Realizzare interfacce omogenee tra diverse discipline saniatrie; • la struttura della cartella deve prevedere diversi livelli di organizzazione dei dati con specifiche caratteristiche legali e pratiche. CARTELLA CLINICA INFORMATICA Aspetto fondamentale per l'accettazione da parte degli utenti : le prestazioni del sistema, vale a dire: • facilità di immissione dei dati. • rapido recupero dei dati; • disponibilità 24 ore su 24 (almeno per le cartelle cliniche ospedaliere e per le diverse forme di fascicolo sanitario personale); • disponibilità in luoghi facilmente accessibili e compatibili con le modalità di lavoro; CARTELLA CLINICA INFORMATICA Inoltre il sistema di gestione delle cartelle cliniche deve avere opportune connessioni, sia logiche che operative, con altri sistemi: • collegamenti con altri sistemi informativi, con messaggistica standard per scambio di ordini/risultati o per prenotazioni (radiologia, laboratorio ecc.); • trasferibilità delle informazioni tra specialisti e luoghi diversi; • facilità di consultazione con banche dati bibliografiche; CARTELLA CLINICA INFORMATICA Ancora bisogna considerare: • collegamenti con basi di dati e con registri istituzionali; • possibilità di collegamenti con cartelle cliniche di familiari (secondo modalità di accesso che tengano conto della privacy); • gestione elettronica dei documenti economici (es. rimborsi, ticket). CARTELLA CLINICA INFORMATICA NECESSITA’ DI POSSEDERE: A)alcune "funzionalità intelligenti", anche basati su semplici regole o su basi di conoscenze commerciali (per esempio, basi di dati sull'interazione tra farmaci e sugli effetti collaterali): B)aiuto alla gestione di percorsi diagnosticoterapeutici predefiniti, per poter poi valutare l'appropriatezza degli interventi e delle motivazioni degli scostamenti dai percorsi predefiniti; CARTELLA CLINICA INFORMATICA SI DEVE INOLTRE CONSENTIRE: • supporto alla decisione e guida alla risoluzione di problemi; • richiamo selettivo di informazioni di rilevanza clinica (clinical reminders); • allarmi per segnalare errori o problemi, adattabili dall'utente. CARTELLA CLINICA INFORMATICA Ancora: capacità di generare facilmente rapporti e documentazione: Aspetti legati alla gestione "interna" dei pazienti e del carico di lavoro, e quelli relativi alla comunicazione con altri operatori: • produzione di documentazione "derivata" (per esempio, ricette o denunce di malattia), nei formati richiesti dalle organizzazioni interessate; • documentazione clinica ordinaria (per esempio, lettera di dimissione); • certificati e documentazione a richiesta (sintesi in risposta a specifici quesiti); • rapporti e grafici sugli andamenti di singoli pazienti o di sottogruppi. CARTELLA CLINICA INFORMATICA Altro aspetto rilevante è la SICUREZZA • rispetto della riservatezza dei dati contro possibilità di lettura ed uso non autorizzati; • controllo delle autorizzazioni e dei mandati per l'introduzione o la modifica dei dati; • protezione dei dati verso perdite o modifiche accidentali (back-up). CARTELLA CLINICA INFORMATICA UTENTI CHE NE USUFRUISCONO Obiettivo di un sistema informativo clinico: armonizzare e coordinare la gestione integrata dell'informazione (e quindi la trasmissione dei dati) tra i diversi attori, quali: a)i fruitori dei servizi sanitari (cittadini, o più in particolare, pazienti); b)i fornitori delle prestazioni sanitarie (medici, infermieri, ecc.); c)gli operatori con finalità di prevenzione ed educazione sanitaria; d)gli organi istituzionali di controllo e programmazione. CARTELLA CLINICA INFORMATICA Uso primario della cartella clinica Vi sono due punti di vista: a) quello legato al paziente b) quello legato all'operatore sanitario, al suo processo decisionale e alle sue funzioni operative e amministrative. Le principali funzionalità legate al paziente sono: • identificazione del paziente; • registrazione dei documenti legati all'ammissione; • registrazione della terapia in corso. CARTELLA CLINICA INFORMATICA Invece le principali funzionalità legate agli erogatori delle prestazioni sono: • linee guida per la prevenzione e il mantenimento dello stato di salute; • descrizione delle malattie e della sue cause; • documenti di servizio per gli erogatori (farmaci, terapie in atto, ecc.); • fattori di rischio preesistenti nel paziente; • lettera di dimissione; • "memo" per controlli nel tempo; • raccordo della terapia con quella stabilita da altri medici curanti; • sistemi di supporto alla decisione per la diagnosi e la terapia dei pazienti; • valutazione e gestione dei rischi per ogni paziente; • valutazione locale delle tecnologie impiegate CARTELLA CLINICA INFORMATICA Accanto alle funzionalità primarie brevemente elencate in precedenza, sono altrettanto importanti le funzionalità relative agli usi secondari dei dati provenienti da una cartella clinica elettronica. Esse possono essere schematizzate in tre grossi settori: la politica sanitaria, l'educazione e la ricerca. CARTELLA CLINICA INFORMATICA Politica Sanitaria: • assegnazione delle risorse; • controllo della salute pubblica; • pianificazione sanitaria; Educazione: • documentare l'esperienza degli operatori sanitari; • Formazione ed Aggiorn. Profess.e del personale medico e paramedico; • preparazione di articoli e conferenze; Ricerca: • identificazione di popolazioni a rischio; • sviluppo di registri e basi di dati; • valutazione del rapporto costi/benefici dei sistemi di registrazione; • valutazione dell'impiego di una tecnologia o di uno strumento in sanità (technology assessment). CARTELLA CLINICA INFORMATICA L’informazione gioca un grande ruolo quando si interpretano dati e si prendono decisioni. E’ necessario perciò conoscere in dettaglio il significato di dati, informazioni e conoscenze . Il compito dell’informatica (medica) è quello di valutare appieno quanto i dati siano affidabili, in quale modo l’informazione sia derivata dai dati, quale tipo di conoscenza sia necessaria per interpretare i dati e in che modo la conoscenza, oltre che i dati, possano essere immagazzinati nei computer. CARTELLA CLINICA INFORMATICA Il supporto alla decisione clinica comprende sempre l’utilizzo di informazioni per aiutare il clinico a diagnosticare e/o trattare un problema di salute del paziente. Un sistema per il supporto decisionale (DDS), ovviamente applicato alla clinica, può essere definito come un sistema che consiste di un database di conoscenze e un motore inferenziale che è capace di utilizzare i dati per generare consigli su casi specifici. E’ bene ricordare che un database di conoscenze si riferisce a un insieme di conoscenze organizzate sistematicamente e immagazzinate in un computer per prendere decisioni o risolvere problemi, mentre il meccanismo di inferenza indica una procedura che opera su una rappresentazione di conoscenze per concludere nuove proposizioni. CARTELLA CLINICA INFORMATICA Un sistema di DSS può essere altresì definito come ogni software progettato per aiutare direttamente o indirettamente a prendere decisioni cliniche. I DSS più moderni funzionano come sistemi di consulenza clinica che, mediante dati epidemiologici e statistica di popolazione assieme a conoscenza esperta, offrono informazione in tempo reale per i clinici: come corollario indispensabile si analizzano le informazioni sul paziente comparandole con un database specializzato. Questi svariati sistemi si applicano a differenti situazioni cliniche: da un servizio di allertamento per potenziali interazioni negative tra farmaci, all’interpretazione di risultati di emogasanalisi, da prescrizione giudiziosa di prodotti della banca del sangue, da programmi medico diagnostici automatizzati fino a programmi di gestione elettronica di una malattia specie per la utilizzazione di antibiotici. GRAZIE PER L'ATTENZIONE