Diapositiva 1

OSTEOPOROSI E MALATTIE RENALI
Relatore: Mamazza Dr. Salvatore
Specialista in Ortopedia e Traumatologia
Socio Simg
Mamazza Salvatore
ADRANO 20/06/2009
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PREMESSA
L’Osteoporosi è una progressiva malattia dello
scheletro caratterizzata da una riduzione della
massa ossea e da un deterioramento della
struttura microarchitettonica dell’osso, con
aumentata fragilità ed un conseguente
aumentato rischio di fratture
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Premessa
Infatti il tessuto osseo è ben lungi
dall’essere una struttura statica ed
inerte, come la sua funzione di
sostegno potrebbe far pensare, ma
piuttosto è sottoposto ad una continua
attività di rimodellamento lungo tutto
l’arco della vita.
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Premessa
La componente cellulare è costituita da
diversi tipi di cellule
•
Osteoblasti
elementi osteoformativi
• Osteoclasti
deputati alla distruzione dell’osso
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Fra i 30-40 anni si raggiunge
il cosiddetto
“ Picco di massa ossea ”
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Premessa
Dai 40 anni in poi l’attività
osteoclastica inizia progressivamente
a superare quella osteoblastica,
portando ad una lenta riduzione del
patrimonio osseo di ciascun
individuo, favorendo quindi
l’insorgenza dell’osteoporosi
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L’omeostasi di questo processo è mantenuta da
un complesso sistema endocrino che vede
coinvolti diversi ormoni e lo stesso calcio
• PARATORMONE
• CALCITONIA
• VITAMINA D
• ESTROGENI
• ANDROGENI
• GLUCOCORTICOIDI
• ORMONI TIROIDEI
• INSULINA
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Secreto dalle paratiroidi è un ormone
ipercalcemico, che viene secreto ogni qualvolta
si abbia un abbassamento della calcemia al fine
di ripristinare i livelli ematici del calcio. Tale
effetto si esplica a livello renale, favorendo il
riassorbimento del calcio a livello dei tubuli
renali ed a livello osseo, promuovendo
l’attivazione degli
osteoclasti e quindi la
rimozione del calcio dall’osso
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secreta dalle cellule parafollicolari
della tiroide, contrasta l’azione del
paratormone, riducendo i processi
demolitivi dell’osso, inibendo
l’attività degli osteoclasti
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introdotta con la dieta e attivata
nella cute dalla irradiazione solare,
svolge un importante ruolo a livello
intestinale promuovendo la sintesi di
una proteina che lega il calcio
favorendone l’assorbimento
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Inibiscono l’attività osteoclastica
favoriscono la formazione della
matrice proteica
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I glucocorticoidi
(ormoni surrenalici)
• hanno un’azione depressiva sulla
formazione dell’osso
• inibiscono la maturazione degli osteoblasti
•inibiscono l’assorbimento intestinale del
calcio antagonizzando l’azione della
vitamina D
• stimolano la secrezione del PTH
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Aumentano sia il riassorbimento che la
costruzione di tessuto osseo
risultato finale : decalcificazione
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promuove la captazione degli
aminoacidi a livello delle cellule
ossee e stimola la sintesi del
collagene osseo
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qualunque patologia comporti
una alterazione endocrina che
coinvolge i sopraddetti ormoni
può essere una causa di
osteoporosi
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si possono avere le ossa fragili anche per altri motivi
cambiando la causa
cambia la valutazione del rischio
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Tra queste, le nefropatie che
evolvono verso l’insufficienza
renale cronica (IRC) sono causa
delle alterazioni ossee di più
severa entità e configurano il
quadro della osteodistrofia renale
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il ruolo chiave svolto dal rene
nella regolazione del
metabolismo calcio-fosforo
giustifica la comparsa di
alterazione del metabolismo
minerale e di osteopatie
metaboliche nei pazienti con
malattie renali
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La comparsa di osteopatie metaboliche nei pazienti
con IRC deriva dal ruolo chiave svolto dal rene nella
regolazione dell’omeostasi minerale.
Il rene modula
• l’equilibrio esterno di calcio, fosforo e magnesio
• presiede alla sintesi di 1,25-di-idrossi-colecalciferolo
(1,25 (OH)2D3)
• degrada e rimuove dal circolo l’ormone
paratiroideo (PTH)
• è il principale responsabile della escrezione di
alluminio.
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Nei pazienti nefropatici operano gli
stessi
meccanismi
patogenetici
responsabili
della
comparsa
dell’osteoporosi primitiva
1. la perdita di massa ossea e il rischio
di frattura compaiono più
precocemente
2. hanno una maggiore prevalenza in
questi soggetti
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Una condizione di osteopenia può,
tuttavia, comparire in alcune
patologie:
1. la calcolosi renale
2. l’acidosi tubulare
Con funzione renale normale o lievemente ridotta
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Molti autori hanno descritto un’associazione
fra calcolosi calcica idiopatica e riduzione
della densità minerale ossea, che è più
evidente nei pazienti con ipercalciuria, ma
può essere presente anche nei soggetti
normocalciurici
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L’ipercalciuria non è una condizione necessaria per
la comparsa di osteopenia e la sua presenza non
sembra aggravare la perdita di massa ossea nei
pazienti con calcolosi renale. Un’alimentazione
particolarmente ricca di proteine animali, che è
descritta nei pazienti con calcolosi renale, è in grado
di indurre una lieve acidosi metabolica, la quale, a
sua volta, può provocare perdita di massa ossea e
aumentare l’escrezione urinaria di calcio
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Tutti i pazienti con ipercalciuria
idiopatica, tuttavia, mostrano una
riduzione della densità minerale ossea,
che sembra più marcata nei soggetti
con “fasting hypercalciuria” e con
ipercalciuria renale, piuttosto che i
quelli con ipercalciuria assorbitiva di
tipo I
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Questo dato non è confermato da tutti, infatti alcuni
autori non hanno riscontrato queste differenze
nelle diverse forme di ipercalciuria. Studi
istomorfometrici, condotti su pazienti calcolotici con
ipercalciuria, hanno messo in evidenza una riduzione
dell’attività osteoblastica associata, o meno, con un
incremento del riassorbimento osseo osteoclastomediato. In particolare Malluche et al. Hanno
osservato una ridotta formazione osteoblastica della
matrice ed una mineralizzazione secondaria
ritardata o assente
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ACIDOSI TUBULARE RENALE
Col termine di acidosi tubulare renale (ATR) si
intende una serie di alterazioni:
• processi di trasporto degli ioni idrogeno
• dei processi di trasporto e di secrezione
tubulare del bicarbonato
• o di entrambi.
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Le acidosi tubulari sono caratterizzate:
• una funzione glomerulare
relativamente normale,
• da un’acidosi metabolica con
ipercloremia
• valori normali del gap anionico
plasmatico.
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Le alterazioni tubulari possono essere localizzate :
1. a livello del tubulo prossimale (acidosi tubulare renale
prossimale o di tipo II)
2. o a livello del tubulo distale (acidosi tubulare renale
distale o di tipo I )
3. Sono state descritte anche altri due tipi di acidosi
tubulare e precisamente il tipo III e il tipo IV.
Il tipo III presenta caratteristiche comuni al tipo I e II,
il tipo IV associa, al difetto di acidificazione, una iperpotassiemia
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L’ ATRP è provocata da una compromissione del
riassorbimento dei bicarbonato a livello del tubulo
prossimale ed è caratterizzata da una ridotta soglia
renale dei bicarbonati, che è generalmente compresa
tra 22 mmol/L nei bambini e 26 mmol/L negli adulti. I
meccanismi di acidificazione a livello del tubulo distale
sono integri; ne segue che il pH urinario è nettamente
alcalino e contiene una notevole percentuale del carico
filtrato di bicarbonato (>10% e fino al 15%).
Questo difetto tubulare si associa ad una condizione
• di osteomalacia nell’adulto
• di rachitismo nel bambino
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Sarebbe opportuno introdurre nel
protocollo iniziale di studio di questi
pazienti
• la valutazione densitometrica
• lo studio dei markers del turnover osseo
• seguirne
longitudinalmente
le
modificazioni al fine di intervenire con le
necessarie misure terapeutiche.
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Uno studio recente, sulla scia di altri condotti
in precedenza, ha verificato che in donne che
hanno superato i 65 anni, in cui la patologia
renale è moderata, si registra un aumento del
rischio di frattura. La coincidenza degli eventi è
stata effettivamente rilevata, ma resta poco
chiaro se la fragilità ossea sia dovuta al mal
funzionamento dei reni o all’osteoporosi
associata alla menopausa delle pazienti
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Gli autori hanno confrontato la funzione
renale all’inizio dello studio nelle donne che
successivamente avevano riportato fratture
dell’anca e delle vertebre.
In base al tasso di filtrazione glomerulare hanno definito
tre gruppi:
• con filtrato normale,
• con filtrato moderatamente ridotto
• con filtrato leggermente ridotto
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Quando tale valore era al di sotto della
normalità, a parità di densità ossea
(misurata al calcagno) il rischio di fratture
aumentava, anche se ciò non si verificava
nel caso delle fratture vertebrali e il dato
non si confermava usando diversi sistemi
di valutazione della funzione renale
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Oggi la dialisi garantisce una sopravvivenza fino a 30
anni, ma questo non significa che non vi siano
complicanze anche pesanti
Una delle più frequenti complicanze sono le
malattie dell'osso:
• osteoporosi,
• osteomalacia con il loro corredo di fratture
• e, soprattutto nelle persone giovani, di
modificazioni somatiche anche gravi, come
l'incurvamento delle gambe.
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Diego Brancaccio, direttore dell'Unità operativa di
nefrologia e dialisi dell'Ospedale San Paolo di Milano.
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La somministrazione per via
orale di bicarbonato, in un
gruppo di donne in menopausa
con IRC ha dimostrato un
miglioramento del bilancio
calcio-fosforo ed una riduzione
del riassorbimento osseo
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Il paracalcitolo (zemplar)
negli emodializzati agisce
più rapidamente ed
efficacemente del
calcitriolo nel ridurre i
livelli di paratormone
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Nei dializzati il
paracalcitolo diminuisce
la mortalità ed il rischio
di fratture di oltre il 16 %
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il ruolo chiave svolto dal rene nella
regolazione del metabolismo calciofosforo giustifica la comparsa di
osteopatie metaboliche nei pazienti
con nefropatie che evolvono verso la
IRC.
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alterazione del metabolismo
minerale possono comparire in
alcune patologie, come ad
esempio, la calcolosi renale e la
l’acidosi tubulare, anche in
presenza di una funzione renale
normale, o lievemente ridotta.
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In tutti questi pazienti sono presenti
fattore di rischio ed operano gli stessi
meccanismi patogenetici responsabili della
comparsa dell’osteoporosi primitiva nella
popolazione generale
Ne segue che la perdita di massa ossea e il
rischio di frattura compaiono più
precocemente ed hanno una maggiore
prevalenza in questi soggetti
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Sarebbe quindi opportuno, non solo
introdurre nel protocollo iniziale di
studio di questi pazienti la valutazione
densitometrica e lo studio dei markers
del turnover osseo, ma anche seguirne
longitudinalmente le modificazioni al
fine di intervenire con le necessarie
misure terapeutiche
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NOTA 79
La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio:
1.soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento >3 mesi con dosi
>5 mg die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi: acido alendronico,
acido risedronico, acido alendronico + vitamina D3;
2.soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore (no trauma)
3.soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o
ultrasonografica del calcagno <–4 (o <–5 per ultrasuoni delle falangi);
4.soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o
ultrasonografica del calcagno <–3 (o <–4 per ultrasuoni delle falangi) e con almeno
uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi: storia familiare di fratture vertebrali,
artrite reumatoide e altre connettiviti, pregressa frattura osteoporotica al polso,
menopausa prima dei 45 anni di età, terapia cortisonica cronica: acido alendronico,
acido alendronico + vitamina D3, acido risedronico, acido ibandronico, raloxifene,
ranelato di stronz io
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TERIPARATIDE
soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale moderata-severa o
in una frattura di femore in corso di trattamento con uno degli altri farmaci
della nota 79 (alendronato, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di
stronzio) da almeno un anno per una pregressa frattura vertebrale
moderata-severa.
2. Soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri farmaci della nota
79 (alendronato, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio),
che si presentano con 3 o più fratture vertebrali severe (diminuzione di una
delle altezze dei corpi vertebrali >50% rispetto alle equivalenti altezze di
corpi vertebrali adiacenti integri) o con 2 fratture vertebrali severe e una
frattura femorale prossimale. La nota si applica su diagnosi e Piano
terapeutico, della durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi
per non più di altre due volte (per un totale complessivo di 18 mesi), di centri
specializzati, universitari o delle aziende sanitarie, individuate dalle Regioni
e dalle Province autonome di Trento e Bolzano: teriparatide, ormone
paratiroideo
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Prima di avviare la terapia con i farmaci
sopraindicati, in tutte le indicazioni è raccomandato
un adeguato apporto di calcio e vitamina D
ll trattamento dell'osteoporosi deve essere finalizzato
alla riduzione del rischio di frattura.
Con uno T-score > -4 \ -5
è sufficiente
ESAME
1.
2.
X.GRAFICO :
con esame morfologico vertebrale
riduzione del corpo < 15 %
ANAMNESI :
1. Fratture
2. terapia
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