UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI «Aldo Moro»
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Laurea di Primo Livello in Infermieristica
Polo Didattico Formativo
Pia Fondazione “Card. G. Panico” – Sede Tricase (LE)
CORSO DI GERIATRIA
Lezione 5
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
1
MODELLI DI SONNO
Soggetto giovane
Soggetto anziano
25/06/2017
sonno monofasico:
episodio unico notturno
sonno polifasico:
episodi multipli diurni
in aggiunta ai notturni
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
2
MELATONINA ED INVECCHIAMENTO
Con l’invecchiamento si
determina una riduzione dei
livelli plasmatici notturni di
melatonina
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
3
EFFETTI DELLA MELATONINA
- Sincronizzazione del sonno
- Maturazione e mantenimento
del sistema immunitario
- Attività anti-ossidante
- Attività antiproliferativa
- Attività antidepressiva
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
4
INSONNIE GRAVI DELL’ANZIANO
DEPRESSIONE
Insonnia
Perdita dell’appetito
Perdita di peso
Perdita di interessi
Rallentamento psicomotorio
Sentimenti di colpa
Idee suicide
Pensieri ricorrenti di morte
25/06/2017
DEMENZA
Amnesia
Agnosia
Afasia
Capacità di giudizio
Pensiero astratto
Percezione
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
5
INSONNIE SECONDARIE NELL’ANZIANO
Insufficienza respiratoria
Scompenso cardiaco
Ipertiroidismo
Epatopatie con ascite
Artropatie
Parkinsonismo
Dolore neoplastico
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6
FARAMACI CHE DISTURBANO IL SONNO
Antidepressivi serotoninergici (SRRI)
Antidepressivi noradrenergici
Corticosteroidi
Beta bloccanti
Teofillina
Benzodiazepine (effetto paradosso)
Levodopa
Alfa-metildopa
25/06/2017
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7
TRATTAMENTO DELL’INSONNIA NELL’ANZIANO
Sospendere i farmaci che disturbano il sonno
Trattare i disturbi primari del sonno:
- mioclono notturno
- apnea notturna ostruttiva
- apnea notturna centrale
Trattare i disturbi psichiatrici che possono
interferire con il sonno
Monitorare la risposta alla terapia
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
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I DISTURBI DELL’UMORE
DSM-IV-TR
I DISTURBI DEPRESSIVI
(UNIPOLARI)
Dist. Depressivo Maggiore
Disturbo Distimico
Dist. Depressivo non specif.
DISTURBI BIPOLARI
Dist. Bipolare I (maniacale)
Dist. Bipolare II (depressivo)
Dist. Ciclotimico
Dist. Bipolare non specific.
ALTRI DISTURBI DELL’UMORE
Disturbo dell’umore secondario a condizione medica
Disturbo dell’umore indotto da sostanze
Disturbo dell’umore non altrimenti specificato
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Dott. Federico Vasquez-Giuliano
9
DEPRESSIONE MAGGIORE (DSM-IV-TR)
A. Depressione dell’umore o perdita di interesse e
di piacere per tutte le attività, da oltre 2 settim.
più almeno 4 dei seguenti sintomi
B. Anoressia (o bulimia)
Perdita di peso (o aumento)
Stipsi ostinata
Insonnia costante (o ipersonnia)
Agitazione psicomotoria (o rallentamento)
Facile affaticabilità o mancanza di energie
Sentimenti di autosvalutazione
Sentimenti di colpa eccessivi o inappropriati
Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi
Pensieri ricorrenti di morte, tentativo di suicidio
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
10
DEPRESSIONE MAGGIORE (DSM-IV-TR)
DISTURBI SOMATICO-VEGETATIVI
Anoressia (o bulimia)
Perdita di peso (o aumento)
Stipsi ostinata
Insonnia costante (o ipersonnia)
DISTURBI PSICOLOGICI
Agitazione psicomotoria (o rallentamento)
Facile affaticabilità o mancanza di energie
Sentimenti di autosvalutazione
Sentimenti di colpa eccessivi o inappropriati
Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi
Pensieri ricorrenti di morte, tentativo di suicidio
25/06/2017
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11
VARIETA’ CLINICHE DELLA DEPRESSIONE DELL’ANZIANO
A) FORMA AGITATA
Irreqietezza, ansia, muoversi continuamente,
incapacità di star fermo, aggressività
B) FORMA IPOCONDRIACA
Continue lamentele riferite a numerosi sintomi di
scarso rilievo clinico
C) FORMA RITARDATA
Rallentamento psicomotorio, eloquio lento, movimenti
rallentati, profonda stanchezza
D) FORMA APATICA
Assenza di ogni iniziativa, isolamento, disinteresse
per il circostante
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12
DETERMINANTI DEL TONO DELL’UMORE
Fattori endogeni
Cerebropatia
atrofica
Malattie fisiche
Cerebropatia
vascolare
Tono dell’umore
Condizioni
sociali
Condizioni
economiche
Condizioni
ambientali
Fattori esogeni
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LA DEPRESSIONE DELL’ANZIANO
FATTORI CHE FAVORISCONO L’INSORGENZA DI
UNA CONDIZIONE DEPRESSIVA NELL’ANZIANO
Solitudine
Insonnia
Patologie croniche
Stato socio-economico ed abitativo
Disabilità, non autosufficienza
Consapevolezza di non avere “futuro”
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L’ANZIANO E LA STAGIONE DELLE PERDITE
1) PERDITA DEL RUOLO SOCIALE ED ECONOMICO
- Pensionamento
- Esclusione da ruoli significativi (gli “ex”)
- Cessazione di attività remunerate e gratificanti
2) PERDITA DELLA SALUTE E DELL’AUTOSUFFICIENZA
- Invecchiamento fisiologico
- Patologie acute e/o croniche
3) PERDITA DA LUTTO (per l’anziano inizia la stagione dei lutti)
- Vedovanza
- Perdita di persone care (familiari, amici)
4) PERDITA DEL RAPPORTO COL CONTESTO SOCIALE
- Veloci cambiamenti sociali e produttivi
- Mancanza di strumenti culturali adeguati
- inadeguatezza dei sistemi assistenziali
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15
LA DEPRESSIONE DELL’ANZIANO
L’ansia è un componente fondamentale
della depressione dell’anziano ed è
presente sia nella depressione agitata
sia in quella apatica.
L’ansia é attesa, aspettativa angosciosa
25/06/2017
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DISTURBO DEPRESSIVO
AGGETTIVI ED ESPRESSIONI ADOPERATE
FREQUENTEMENTE DAL PAZIENTE DEPRESSO
Triste
Malinconico
Angosciato
Disperato
Indifferente
Irritabile
25/06/2017
Sentirsi giù
Essere giù di corda
Sentirsi abbattuto
Sentirsi esaurito
Sentirsi apatico
Sentirsi assente
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DISTURBO DEPRESSIVO
INFLUENZA DELLA CULTURA AMBIENTALE SULLA
COMUNICAZIONE DEI SINTOMI
- Paura di essere colpiti dal malocchio
- Paura di essere stregati (avere la “fattura”)
- Morsi della tarantola
- Calore alla testa o alla pancia
- Sensazione di vermi nella pancia
- Sensazione di formiche sul corpo
- Sentimenti vividi di essere visitati da defunti
25/06/2017
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18
Solitudine
25/06/2017
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LA SOLITUDINE DELL’ANZIANO
-La solitudine nell’anziano, diventa generalmente causa
di sofferenza e di regressione psicofisica.
La solitudine dell’anziano : 40% degli anziani in Italia
50% degli anziani negli USA
65% degli anziani in Francia
Anche nelle zone rurali il 40% degli anziani vive solo
Le coppie di anziani tendono ad isolarsi in maniera più
ermetica dei singoli.
25/06/2017
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FORME PECULIARI DI DEPRESSIONE
DELLE PERSONE ANZIANE
DEPRESSIONE VASCOLARE
DEPRESSIONE POST-STROKE
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
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DEPRESSIONE POST STROKE (PSD)
La depressione è probabilmente il disordine
emozionale più frequente e grave che
segue ad uno stroke.
Può insorgere una depressione maggiore
o, più frequentemente, una depressione
minore.
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
22
DEPRESSIONE POST STROKE (PSD)
Il 20% degli stroke va incontro a sindrome
depressiva.
L’insorgenza può avvenire nei primi giorni
o comunque entro due anni.
La durata media della PSD va da 6 a 9 mesi
25/06/2017
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23
LE DEMENZE
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
24
CLASSIFICAZIONE DELLE DEMENZE
1) Degenerative
M. Alzheimer
Lewy Body Disease
Frontali (Pick, Fronto-temporali)
2) Vascolari
Corticali (multi-infartuali)
Sottocorticali (white matter lesions,
infarti strategici, forme lacunari)
3) Infettive
Encefalopatia spongiforme
Creutzfeld-Jakob
4) Altre
Processi espansivi (idrocefalo
normoteso, ematoma subdurale,
neoplasie)
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
25
DEMENZE DEGENERATIVE
ALZHEIMER TYPE
- Early onset (AD)
- Late onset (SDAT)
NON ALZHEIMER TYPE
- Fronto - Temporal Lobar Degeneration
- Lewy Body Disorders with Dementia
- Creutzfeldt - Jakob Disease
25/06/2017
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26
DEMENZE
CLASSIFICAZIONE EPIDEMIOLOGICA
DEMENZE FREQUENTI
- Forme Degenerative (Alzheimer)
- Forme Vascolari
- Forme Miste
45%
20%
20%
85%
DEMENZE MENO FREQUENTI
- M. di Creutzfeld - Jacob
- M. di Binswanger
- Sindrome lacunare
- Idrocefalo Normoteso
- Ematoma Subdurale
- M. di Parkinson
- M. di Hungtington
- S. di Wernicke - Korsakoff (alcoolisti)
- Forme post-traumatiche (pugili)
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
15%
27
EPIDEMIOLOGIA DELLE PRINCIPALI FORME DI DEMENZA
5-15%
Malattia di Alzheimer
5-20%
Demenza Vascolare
Demenza a corpi di Lewy
2-9%
50 - 60%
7-25%
Malattia di Pick
Altre forme di demenza
Demenze reversibili
10-20%
25/06/2017
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28
INVECCHIAMENTO E
FUNZIONI COGNITIVE Cognitività normale
Declino cognitivo lieve
M.C.I. - ARCD
Declino cognitivo grave
DEMENZE
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
29
QUADRI DI DEFICIT COGNITIVI NELL’ANZIANO
Lieve
Severo
Age-related Cognitive Decline
ARCD
Demenze
1) Deficit della memoria
1) Deficit della memoria
2) Normali le altre funzioni
cognitive
2) Deficit in almeno altre
due funzioni cognitive
3) Attività della vita
quotidiana e di relazione
compromesse
3) Attività della vita
quotidiana e di relazione
non compromesse
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
30
SPETTRO DELLA COMPROMISSIONE COGNITIVA
Normal AD
Subjective
ageing non
cognitive
sintomatico complaint
MCI
Mild
Demenza
spesso
AD
Moderate Severe
Rischio di sviluppare sindrome dementigena
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
31
DSM IV
Criteri per la diagnosi di demenza
A.1.
A.2.
A.2.a
A.2.b
A.2.c
B)
C)
25/06/2017
Deficit della memoria
Deficit di almeno un’altra funzione cognitiva:
- agnosia
- aprassia
- afasia
Deficit funzionamento esecutivo
Deficit cognitivi di gravità tale da provocare una
menomazione del funzionamento lavorativo o
sociale. I deficit cognitivi devono rappresentare
un deterioramento rispetto ad un precedente
livello di funzionamento. Assenza di delirium.
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
32
DEMENZA: DEFINIZIONE
1) Deficit della memoria
2) Deficit in almeno un’altra funzione
cognitiva
3) Compromissione delle attività della
vita quotidiana e di relazione
4) Deterioramento rispetto a condizioni
precedenti
5) Assenza di delirium
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
33
FUNZIONI COGNITIVE
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
25/06/2017
MEMORIA
ATTENZIONE
LINGUAGGIO E COMUNICAZIONE
CAPACITA’ CRITICA
CAPACITA’ DI SINTESI
RAGIONAMENTO LOGICO
PROBLEM SOLVING
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
34
DEMENZA: DEFINIZIONE
La demenza è un quadro clinico-comportamentale
derivante da un'insufficienza cronica progressiva
delle strutture cerebrali sopra-tentoriali deputate sia
alle funzioni cognitive strumentali (per esempio
percettive o prassiche) sia alle funzioni cognitive di
controllo (attenzione, motivazione o intelligenza).
L'insufficienza cronico-progressiva deve però
essere distinta dall'insufficienza cerebrale acuta,
ossia lo Stato Confusionale Acuto (delirium)
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
35
DSM IV
Criteri per la diagnosi di demenza di Alzheimer
DEFICIT COGNITIVI
Amnesia:
deficit di apprendimento nuove informazioni
deficit ricordo informazioni già acquisite
Afasia:
alterazioni del linguaggio
Aprassia:
incapacità di eseguire attività motorie
malgrado l’integrità della funzione motoria
Agnosia:
incapacità di riconoscere o identificare
oggetti malgrado integrità funzioni sensoriali
Disturbo funzioni esecutive: pianificare, organizzare,
ordinare in sequenza, astrarre
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
36
LA MEMORIA
La memoria è caratterizzata da quattro
livelli o sequenze operative
1) Registrazione delle informazioni
2) Consolidamento dei dati registrati
3) Archiviazione dei dati
4) Richiamo o recupero dei ricordi archiviati
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
37
FATTORI DI RISCHIO E DI PROTEZIONE NON
GENETICI DELLA MALATTIA DI ALZHEIMER
Status
Fattori di rischio
Fattori protettivi
Definiti
Età avanzata
Familiarità per AD
Sconosciuti
Possibili
Trauma cranico
FANS
Bassa scolarità
Terapia estrogenica
Sesso femminile
Sostanze antiossidanti
Dimensioni del cervello
Fumo
Quoziente intellettivo
Elevati intake di PUFA
Circonferenza della testa
Depressione
Elevati intake di alluminio
Elevati livelli di lipoproteina(a)
Trattamento cronico con eparina
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
38
MALATTIA DI ALZHEIMER
FORME FAMILIARI
FORME SPORADICHE
5-10%
90-95%
Esordio precoce (40-60 aa)
(EOFAD)
Esordio tardivo (>60 aa)
(LOFAD)
(Fattori genetici)
25/06/2017
Esordio precoce (<65 aa)
(EOAD)
Esordio tardivo (>65 aa)
(LOAD)
(Fattori genetici)
(Fattori non genetici)
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
39
MALATTIA DI ALZHEIMER
FORME FAMILIARI
FORME SPORADICHE
5-10%
90-95%
Esordio precoce (40-60 aa)
(EOFAD)
Esordio tardivo (>60 aa)
(LOFAD)
(Fattori genetici)
25/06/2017
Esordio precoce (<65 aa)
(EOAD)
Esordio tardivo (>65 aa)
(LOAD)
(Fattori genetici)
(Fattori non genetici)
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
40
DECORSO CLINICO DELLA DEMENZA
LIEVE
0
Anni
MMSE 24
25/06/2017
MODERATA
Domain
cognitivo
5
SEVERA
Domain
comportamentale
10
Anni
Anni
MMSE 10-14
MMSE 0
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
41
DEMENZA
ALTERAZIONI COGNITIVE
ALTERAZIONI COMPORTAMENTALI
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
42
SINTOMATOLOGIA COMPORTAMENTALE DELLA MALATTIA DI ALZHEIMER
1. Ideazione paranoide e delirante
2. Allucinazioni
a) Persecuzione
b) Luogo (non è casa mia)
c) Persona (non è mio marito)
d) Abbandono
a) Visive (vedere parenti defunti)
b) Uditive (udire voci)
c) Olfattive (odori inesistenti)
3. Disturbi dell’attività
4. Aggressività
a) Vagabondaggio
a) Violenza fisica
b) Violenza verbale
(attività e delirio di luogo)
b) Attività afinalistiche ripetitive
c) Attività inappropriate
(oggetti in posti sbagliati)
5. Disturbi nictemerali
25/06/2017
6. Disturbi affettivi
Depressione
a) Pianto
b) Apatia o Aggressività
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
43
VaD
DEMENZA VASCOLARE
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
44
Demenza Vascolare
CRITERI DSM-IV (1994)
A. Deterioriamento cognitivo manifestato con deficit di memoria ed
almeno di un’altra area cognitiva: attenzione, linguaggio, prassia,
planning oppure agnosia o disturbi nelle funzioni esecutive.
B. I deficit cognitivi devono causare una significativa
compromissione nelle attività quotidiane e sociali che rappresenti
un declino rispetto a un precedente livello superiore di performance
C. Segni e sintomi neurologici focali o evidenze neuroradiologiche
di malattia cerebrovascolare (CVD) che sia giudicata essere
eziologicamente correlata ai disturbi accusati dal paziente.
D. I deficit non devono essere insorti in corso di delirium.
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
45
CEREBROVASCULOPATIE CAPACI DI INDURRE
IL “VASCULAR COGNITIVE DISORDER”
Roman GC et al – J Neurol Sci 2004; 226: 81-87
EZIOLOGIE VASCOLARI
Vasculopatie primitive o ipoperfusione
Cause emorragiche
Cause emboliche
Disordini ematologici
Cause tossiche
Cause non infettive o autoimmuni
Cause infettive
Cause genetiche
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
46
Cause emboliche
Stenosi aterosclerotiche
embolizzanti
Fibrillazione atriale
Mixoma atriale
Cardiochirurgia incluso
bypass
Cardiomiopatia
Cardiopatie congenite
Prolasso della mitrale
25/06/2017
Infarto miocardico con
trombosi murale
Embolia gassosa
Protesi valvolari
Endocardite reumatica
Difetto del setto
Embolia gassosa o
lipidica
Endocardite batterica
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
47
Cause tossiche
Amfetamine
Arsenico
Monossido di carbonio
Cocaina o crack
Alcaloidi ergot
Contracettivi orali
Vasculopatia da radiaz.
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
48
Cause vascolari primarie o ipoperfusione
Angiopatia amiloidosica
Dissecazione arteriosa
Aterosclerosi dei grandi
e medi vasi
Arresto cardiopolmonare
Diabete mellito
Malformaz. Artero-venosa
della dura
Displasia fibromuscolare
25/06/2017
Aneurisma cerebrale
con compressione
Iperlipemia
Arteriosclerosi con
ipertensione arteriosa
Moya Moya Disease
Ipotensione arteriosa
ricorrente con sincope
Emicrania-vasospasmo
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
49
Cause infiammatorie o autoimmuni
Angioiti allergiche
Anticorpi antifosfolipidi
ed anticardiolipina
Sindrome di Behcet
Sindrome di Burger
Dermatomiosite e
polimiosite
Vasculiti farmaco-indotte
Porpora Schonlein-Henoc
25/06/2017
Sindrome di Kawasaki
Lupus anticoagulant
Panarterite nodosa
Artrite reumatoide
Sarcoidosi
Malattia sclerodermica
Sindrome di Sjogren
LES
Tromboangioite obliterante
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
50
DEMENZA VASCOLARE
Quadro nosografico
Quadro cognitivo
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
51
DEMENZA POST STROKE
Insorgenza della demenza post stroke
25/06/2017
Dopo 1 anno:
8,4%
Dopo 4 anni:
34%
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
52
PROFILO COGNITIVO DELLE VaD
- Compromissione della memoria (specie il richiamo)
- Compromissione delle funzioni del lobo frontale
(sindrome disesecutiva: deficit di pianificazione,
iniziativa, organizzare, astrarre, mettere in sequenza),
deficit di concentrazionee di attenzione
- Alterazione della sfera affettiva
(depressione del tono dell’umore)
25/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
53
DIAGNOSI NEUROPSICOLOGICA DIFFERENZIALE
TRA VaD E MALATTIA DI ALZHEIMER (AD)
VaD
AD
Memoria episodica relativamente
conservata soprattutto a lungo
termine.
Deficit di memoria episodica
seguito dal deficit di memoria
semantica
Funzioni esecutive
compromesse.
Deficit attentivi più marcati.
Peggiore performance in test di
fluenza verbale. Aspetti motori
del linguaggio maggiormente
compromessi (disartria).
Minore compromissione
sottocorticale frontale
Processazione cognitiva
rallentata
25/06/2017
Maggiori
disfunzioni
del
linguaggio dal punto di vista
lessicale e semantico.
“Cues”
semantiche
e
geometriche non aiutano il
richiamo.
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
54
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
