UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI «Aldo Moro»
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Laurea di Primo Livello in Infermieristica
Polo Didattico Formativo
Pia Fondazione “Card. G. Panico” – Sede Tricase (LE)
CORSO DI GERIATRIA
Lezione 3
24/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
1
L’IPERTENSIONE ARTERIOSA
NELL’ANZIANO
24/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
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DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE
Ipertensione Sistolica Isolata (ISI)
PAS > 160 mmHg e PAD < 90 mmHg
Ipertensione Sisto-Diastolica (ISD)
PAS > 140-160 mmHg e PAD > 90 mmHg
The Final Report of the Subcommittee on Hypertension definition and Prevalence of
the 1984 Joint National Committee. Hypertension 7: 457, 1985
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Dott. Federico Vasquez-Giuliano
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DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE
Linee guida della Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa, 1996
Normotensione
PAS < 140 PAD < 90
Ipertensione borderline PAS < 160
PAD < 95
Ipertensione lieve
PAS < 180
PAD < 105
Ipertensione grave
PAS > 180
PAD > 105
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Dott. Federico Vasquez-Giuliano
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CLASSIFICAZIONE PER DANNO D’ORGANO
Linee guida della Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa, 1996
STADIO I
Nessuna manifestazione d’organo
STADIO II
Almeno una delle seguenti manifestazioni:
- Ipertrofia ventricolare sinistra
- Compromissione retinica generalizzata o focale
- Microalbuminuria, proteinuria e/o creatininemia 1,2 - 2 mg/dL
- Placche aterosclerotiche (aorta, carotidi o iliache e femorali)
STADIO III
Sintomi e segni correlati al danno d’organo:
- Cuore: angina, infarto miocardico, insufficienza miocardica
- Cervello: ictus, TIA, encefalopatia ipertensiva, demenza
- Fundus: emorragie o essudati retinici con e senza papilledema
- Rene: creatininemia > 2 mg/dL
- Vasi: aneurisma dissecante, arteriopatia obliterante sintomatica
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IPERTENSIONE ED ANZIANI
L’ipertensione arteriosa nelle persone anziane è la
causa più frequente di disabilità
Il 40% degli anziani assume un farmaco antiipertensivo
(Eur Heart J 9:223, 1988)
Di tutti gli stroke che colpiscono gli anziani il 42% nei
maschi ed il 70% nelle donne sono direttamente
attribuibili all’ipertensione arteriosa
(Framingham Study)
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FATTORI DI RISCHIO
• Storia familiare di ipertensione, di malattie
cardiovascolari e di insufficienza renale
• Storia familiare e personale di iperlipemia
• Storia familiare e personale di diabete mellito
• Fumo
• Abitudini dietetiche
• Personalità del paziente e contesto sociale di
vita
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SEGNI DI DANNO D’ORGANO
Cervello:
soffi sulle carotidi, deficit motorio/sensitivi
Retina:
anomalie del fondo oculare
Cuore:
dislocazione dell’itto cardiaco , aritmie, ritmo di
galoppo, rantoli polmonari, edema arti inferiori
Arterie
periferiche:
assenza, riduzione o asimmetria
dei polsi arteriosi, estremità
fredde, lesioni cutanee di tipo
ischemico
Aorta
alterazioni palpatorie dell’obiettività
toraco-addominale:
aortica, soffi addominali
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APPROCCIO DIAGNOSTICO
Identificare
Confermare
l’aumento
pressorio
attraverso
ripetute
misurazioni
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Valutare
le possibili
cause
il danno
d’organo
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Terapia
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SCOMPENSO CARDIACO
DEFINIZIONE
Lo scompenso cardiaco (SC) è una condizione
caratterizzata da una disfunzione ventricolare sistolica
e/o diastolica, a causa della quale il cuore non riesce a
garantire una gittata cardiaca adeguata alle richieste
metaboliche dei tessuti periferici, o vi riesce solo
mantenendo i valori pressori intracardiaci
abnormemente elevati.
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SCOMPENSO CARDIACO
Incidenza e prevalenza
Per quanto riguarda l’incidenza dello SC, essa è maggiore nel sesso maschile rispetto a
quello femminile, mentre la prevalenza è superiore nelle donne per la loro maggiore
aspettativa di vita.
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Lo SC è la principale causa di ospedalizzazione nell’anziano, con
lunghi tempi di degenza ed elevate percentuali di riammissione
ospedaliera a breve termine.
Lo SC rappresenta infatti un fattore di rischio di
istituzionalizzazione per l’anziano come si evince anche dal fatto
che esso è di riscontro più frequente nei soggetti istituzionalizzati
rispetto a coloro che vivono in comunità.
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EZIOLOGIA E FATTORI
PRECIPITANTI
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La Classificazione NYHA (New York Heart Association) è una
classificazione dello scompenso Cardiaco (od insufficienza cardiaca) che
ne identifica quattro classi funzionali, in rapporto alle attività che il
paziente, affetto da questa patologia, è in grado di effettuare.
Classe NYHA
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Sintomi
I
Cardiopatia, ma senza conseguenti
limitazioni dell'attività fisica. L'attività fisica
ordinaria non è limitata, ma compaiono
sintomi per attività superiori all'ordinario.
II
Il paziente sta bene a riposo ma l'attività
fisica ordinaria causa la comparsa di sintomi.
III
Compaiono sintomi anche per attività fisiche
inferiori all'ordinario ma sta bene a riposo.
IV
Il paziente non riesce a svolgere alcuna
attività; ha sintomi anche a riposo.
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QUADRO CLINICO
Mentre i segni ed i sintomi tipici dell’insufficienza cardiaca (astenia, affaticabilità,
dispnea da sforzo) possono essere assenti o sfumati, sono di riscontro comune
manifestazioni quali: rapida riduzione dell’autonomia funzionale, delirium, declino
cognitivo, ansia e depressione. Sono questi i principali motivi per cui nell’anziano
lo SC rappresenta un’entità clinica spesso non tempestivamente diagnosticata.
A rendere più complesso l’esatto inquadramento diagnostico dello SC nell’anziano è
la frequente coesistenza di patologie che hanno una presentazione clinica
sovrapponibile o che, in quanto limitano la mobilità del soggetto, impediscono allo
SC di manifestarsi compiutamente sul piano fenomenologico.
Esempi sono la BPCO, l’anemia, l’obesità e la cifoscoliosi, patologie che possono
manifestarsi con dispnea in assenza di SC. Così come quelle che, in quanto limitano
sensibilmente l’attività motoria dell’individuo (Parkinson, esiti di ictus, artrosi
anchilosante degli arti inferiori, gravi quadri di ischemia cronica degli arti inferiori),
ne mascherano la presenza.
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Da non sottovalutare inoltre il frequente convincimento del paziente,
dei familiari e del medico che sintomi quali adinamia, facile
faticabilità ed affanno, siano semplice espressione della vecchiaia o
di uno stile di vite sedentario.
Anche sul piano dei segni la comorbilità e la polifarmacoterapia
rendono la diagnosi più complessa nell’anziano: si pensi a come i
rantoli crepitanti alle basi polmonari possono essere dovuti sia a SC,
che a patologia respiratoria o ad entrambe. Così come un edema
improntabile perimalleolare potrebbe essere espressione di
insufficienza del circolo veneso, rappresentare l’effetto collaterale di
un farmaco (es. calcio – antagonisti) o, al contrario, non essere
rilevabile, in quanto il soggetto è già in trattamento con diuretici per
altre patologie (ipertensione arteriosa, cirrosi epatica in fase critica,
altri stati edemigeni).
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Lo SC negli ottantenni è una condizione profondamente
differente dallo SC degli adulti, che sono in prevalenza uomini
con cardiopatia ischemica, severa compromissione della
funzione sistolica del ventricolo sinistro e scarsa o assente
comorbilità non cardiaca. Al contrario lo SC nell’ottantenne
colpisce in prevalenza donne con ipertensione sistolica,
funzione sistolica del ventricolo sinistro non significativamente
compromessa e comorbilità non cardiaca.
Gli studi indicano che la prevalenza di scompenso cardiaco
diastolico aumenta con l’avanzare dell’età.
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DIAGNOSI
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Quando lo SC è veramente
refrattario esso rappresenta la
fase terminale di tale sindrome,
nella quale è da evitare
l’accanimento terapeutico
mentre è indicato l’inserimento
del paziente in un programma
di cure palliative.
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“Disturbi di circolo
cerebrale”
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Termine generico con cui si indicano
disturbi di circolo cerebrale che insorgono
in modo acuto e che clinicamente si
presentano
come
una
sindrome
caratterizzata di solito da improvvisa perdita
di coscienza ed emiplegia, da deficit
neurologici focali e diffusi, di durata
superiore a 24 ore, con esito anche letale
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Autoregolazione del flusso cerebrale
I
meccanismi
fisiopatologici
alla
base
dell’autoregolazione cerebrovascolare del flusso
arterioso sono molteplici e finalizzati alla
modulazione del tono arteriolare.
Il tono arteriolare aumenta (per aumentare la
pressione) quando la pressione sistolica si abbassa e
si riduce (per diminuire la pressione) quando la
pressione sistolica si eleva
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• Il termine d’autoregolazione cerebrovascolare si
riferisce alla proprietà dei vasi di resistenza cerebrali
di dilatarsi quando la pressione arteriosa è ridotta e di
costringersi quando è aumentata. Lo scopo di questo
meccanismo è di mantenere costante il flusso durante
le variazioni della pressione di perfusione cerebrale.
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Gli aggiustamenti vascolari responsabili
dell’autoregolazione dipendono
dall’integrità dell’endotelio
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Tramite il meccanismo di
autoregolazione il cervello “non vede”
l’escursione della pressione sistodiastolica
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Con l’età questa autoregolazione viene
mano a mano a diminuire, per le
alterazioni degenerative di parete
(arteriosclerosi) vasale ivi compreso,
ovviamente l’endotelio
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Se infatti l’autoregolazione è resa
impossibile dalla presenza di lesioni
arteriose arteriosclerotiche c’è maggior
rischio che il flusso ematico diminuisca a
livelli «anossici» per il non adeguato
innesco delle variazioni di tono arteriolare.
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Dott. Federico Vasquez-Giuliano
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• Così accade, ad esempio, che la riduzione
della gittata cardiaca quale si può avere
nella insufficienza cardiaca o nell’infarto
cardiaco, produce riduzione del flusso
cerebrale solo se l’autoregolazione è
inefficiente (per rigidità arteriosclerotica
delle arteriole cerebrali).
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• Occorre poi ancora ricordare che a livello del bulbo è
situato un centro vasomotore la cui attività ha lo
scopo di mantenere stabile la pressione arteriosa
generale: a tale centro arrivano impulsi provenienti
da recettori di pressione (barocettori) situati nel seno
carotideo e nell’arco aortico, impulsi di tipo
inibitorio nei confronti dell’aumento dei valori
pressori.
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• Se tali barocettori non funzionano, a causa della
presenza di placche arteriosclerotiche sui grossi vasi
del collo, manca tale azione inibitoria con il risultato
di notevoli fluttuazioni pressorie, di per sé pericolose
per il flusso cerebrale specie se è inefficiente
l’autoregolazione.Va sottolineato che il cervello
consuma 1/10 del sangue ossigenato di tutto il corpo
pur pesando solo 1/40 del peso corporeo totale.
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ipertensione arteriosa
scompenso
cardiaco
stroke
CERVELLO
CUORE
infarto
miocardico
Alzheimer
ipercolesterolemia
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MALATTIA CEREBROVASCOLARE
80 % ISCHEMICO
EMORRAGICO
CORTICALE
20 %
CAPSULA
INTERNA
A. cerebrale ant.
A. cerebrale media
A. cerebrale post.
EMATOMA
SUBDURALE
SOTTOCORTICALE
EMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
White Matter Lesions (WML)
Infarti strategici
Sindrome lacunare
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STROKE ISCHEMICO
STROKE EMORRAGICO
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STROKE ISCHEMICO
ATERO -TROMBOTICO
CARDIO - EMBOLICO
uno stroke che insorge
In soggetti affetti da
aterosclerosi dell’arco
aortico, dei tronchi
sovraortici e delle
arterie cerebrali.
uno stroke che insorge
in soggetti con aritmia
da fibrillazione atriale
non valvolare, cioè non
derivata da vizi valvolari
di origine reumatica
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STROKE
80 % ISCHEMICO
EMORRAGICO
20 %
CARDIO-EMBOLICO
CORTICALE
CAPSULA
INTERNA
A. cerebrale ant.
A. cerebrale media
A. cerebrale post.
ATERO-TROMBOTICO
EMATOMA
SUBDURALE
SOTTOCORTICALE
White Matter Lesions (WML)
Infarti strategici
Sindrome lacunare
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IPERTENSIONE
ARTEROSA
EMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
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STROKE ISCHEMICO (1)
FATTORI DI RISCHIO GENERALI
Ipertensione arteriosa
Fumo
Diabete mellito
FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARI
Cardiaci
Fibrillazione atriale
Infarto miocardico
Endocardite batterica acuta e subacuta
Aneurisma della parete cardiaca
Mega atrio, valvulopatia mitralica
Aortici
ateromasia aortica con trombi multipli
Carotidei
ateromi, trombi parietali
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STROKE ISCHEMICO (2)
Fattori di rischio plasmatici
Riduzione dei livelli degli inibitori della coagulazione
- Anti-trombina III
- Proteina C
- Proteina S
- Co-fattore II dell’eparina
Resistenza alla proteina C attivata (aPC resistance)
Aumento dei livelli dei fattori della coagulazione
- Fibrinogeno
- Fattore VII
Condizioni dismetaboliche pro-trombotiche
- Iperomocisteinemia
- Ipertrigliceridemia
- Iper Lp(a)
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STROKE ISCHEMICO
CORTICALE
SOTTOCORTICALE
Infarti Corticali
White Matter
Lesion
(WML)
Sindrome
Lacunare
Infarti
Strategici
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STROKE ISCHEMICO: TERAPIA
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PREVENZIONE SECONDARIA
DELLO STROKE ISCHEMICO
ATERO-TROMBOTICO
CARDIO-EMBOLICO
Aspirina 50-325 mg/die
(trattamento preferibile)
(rischio di morte: 16%)
Warfarin (INR = 2-3)
(o altri dicumarolici)
(Per pazienti di età
fino a 75 anni)
Warfarin 2 mg/die
(INR = 2 –3)
(rischio di morte: 17.8%)
(Studio WARSS)
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PREVENZIONE SECONDARIA
DELLO STROKE ISCHEMICO
RAPPORTO FRA VALORI DI I.N.R. E RISCHIO DI STROKE (O.R.)
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INR
O.R.
1.8
1.5
1.6
2.5
1.4
4.4
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STROKE ISCHEMICO
STROKE EMORRAGICO
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MALATTIA CEREBROVASCOLARE
80 %
ISCHEMICO
EMORRAGICO
20 %
CORTICALE
A. cerebrale ant.
A. cerebrale media
A. cerebrale post.
CAPSULA
INTERNA
SOTTOCORTICALE
- White Matter Lesions (WMLs)
- Sindrome lacunare
- Infarti strategici
(giro angolare, ippocampo,
talamo, nuclei della base)
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Dott. Federico Vasquez-Giuliano
EMATOMA
SUBDURALE
EMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
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FATTORI DI RISCHIO PER
STROKE EMORRAGICO
IPERTENSIONE ARTERIOSA
CARDIOPATIE
(scompenso cardiaco congestizio e coronaropatia)
FUMO
DIABETE MELLITO
TROMBOLISI (in corso di IMA)
TERAPIE ANTICOAGULANTI
(soggetti con by-pass coronarici o sost. valvolare protesica)
24/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
48
STROKE EMORRAGICO
EMORRAGIA CEREBRALE PROFONDA
EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA
EMORRAGIA SUB-DURALE
24/06/2017
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LA SINCOPE
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Dott. Federico Vasquez-Giuliano
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LA SINCOPE
DEFINIZIONE
E’ una improvvisa perdita di coscienza di breve
durata associata ad una perdita del tono posturale
PATOGENESI
Improvvisa riduzione (>35%) o breve cessazione
del flusso ematico cerebrale in quelle aree
cerebrali responsabili della coscienza (sistema
reticolare)
24/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
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LA SINCOPE
1) Sincope neurogenica (58%)
2) Sincope cardiogenica (28%)
WN Kapoor – NEJM 2000; 343: 1856-1862
WD Binder et al – NEJM 2005; 353: 824-831
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LA SINCOPE NEUROGENICA
(neurally mediated syncope)
VASOVAGALE
SITUAZIONALE
deglutizione
nicturia
tosse
defecazione
24/06/2017
NEUROLOGICA
emicrania
TIA
epilessia
furto succl.
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ALTRE
seno carot
condiz. psich.
farmaci
ipotens. ortost
ipoglicemia
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LA SINCOPE CARDIOGENICA
(cardiogenic syncope)
ARITMIE
CARDIOPATIE ORG.
TACHI-ARITMIA
- tachicardia ventric.
- fibrillaz. ventricol.
- tachicard. sopraventr.
stenosi aortica
cardiomiop. ipertrof.
infarto miocardico
angina
tamponamento card.
dissez. aortica
mixoma atriale
BRADI-ARITMIA
- malatt. nodo del seno
- blocco atrio-ventr (2-3)
- disfunz. pacemaker
- sindrome del Q-T lungo
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PNEUMOPATIE
embolia polmonare
ipertens. polmonare
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54
Chi è l’Infermiere?
«… professionista sanitario responsabile
dell’assistenza generale infermieristica…» (decreto
739 del 1994)
La mission primaria dell’infermiere è il prendersi
cura della persona che assiste in logica olistica,
considerando le sue relazioni sociali e il contesto
ambientale nel rispetto della volontà e della dignità
dell’assistito…
24/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
55
Pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale
infermieristico;
Garantisce la corretta applicazione delle pescrizioni
diagnostico terapeutiche agisce sia individualmente sia in
collaborazione con gli altri operatori sanitari e sociali;
Partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della
persona e della collettività;
Svolge la sua attività professionale in strutture sanitarie
pubbliche o private, nel terriorio o nell’assistenza
domiciliare in regime di dipendenza o libero professuonale
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Aspetti medico legale
Consigli per vivere meglio...
Ascoltare ciò che dice il pz e ciò che NON dice e come lo
dice
Parlate sempre di miglioramento mai di perfezionamento
Non mostrate mai fretta, il special modo durate la prima
visita
Diffidatevi del pz che non riferisce un'anamnesi accurata
24/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
57
Documentare subito tutto
Non perdite mai la testa, non alzate la voce, non
arrabbiatevi
FORMULE: “... CAPISCO PERFETTAMENTE IL SUO
PROBLEMA MA NON CREDO DI ESSERE IN GRADO
DI RISOLVERLO. SE LEI E' D'ACCORDO, POTREI ...”
Quanto vedete che il pz perde fiducia in voi rivolgetevi a
un vostro collega – superiore...
24/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
58
CONSENSO INFORMATO
24/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
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LE FINALITÀ DELLE CURE IN GERIATRIA SI
DIFFERENZIANO DALLE ALTRE
BRANCHE DELLA MEDICINA
GLI OBIETTIVI DELLA GERIATRIA SONO:
• PRESERVARE E RECUPERARE LA CAPACITÀ
FUNZIONALE,
• SALVAGUARDARE LE RESIDUE POSSIBILITÀ,
• MANTENERE UNA BUONA QUALITÀ DI VITA,
• NON PERDERE DI VISTA LA FRAGILITÀ E LA
CONDIZIONE DI RISCHIO DEL VECCHIO
MALATO
24/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
60
TUTTO CIÒ NON È SEMPRE COMPRESO E CONDIVISO
CON IMMEDIATEZZA DAL
PAZIENTE E DAL SUO FAMILIARE, CHE CONFRONTANO
LA METODOLOGIA
GERIATRICA CON LE ESPERIENZE MEDICHE
TRADIZIONALMENTE INTESE, DOVE
L’OBIETTIVO PRINCIPALE È LA
GUARIGIONE E LA COMPLETA
RESTITUTIO AD
INTEGRUM, O QUANTO MENO IL PROLUNGAMENTO
DELL’ESISTENZA.
24/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
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Talvolta, per il medico – infermiere non è
semplice comprendere
fino a che punto spingere l’intensività
terapeutica e trovare un giusto
equilibrio per evitare l’accanimento terapeutico
senza cadere nell’eutanasia.
24/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
62
Il tutto è complicato dal fatto che la maggior
parte dei pazienti non è cognitivamente
integra, ed è quindi difficile pensare ad un
loro coinvolgimento nell’iter decisionale.
24/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
63
Affrontare il concetto di “competenza” del
paziente anziano, intesa come la capacità
di comprendere una situazione e prendere
decisioni a riguardo
24/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
64
Cercando di schematizzare, potremmo
suddividere gli anziani in tre gruppi:
1) Anziani cognitivamente integri. Con queste persone il
medico ha il dovere di informare e chiedere un consenso,
tenendo conto di alcune peculiarità: limitazioni sensoriali
(ipovisus e ipoacusia), livello di scolarità, maggiore
carenza informativa di base, riferimenti culturali datati o
remoti, scarsa abitudine ad assumere decisioni
consapevoli (modello paternalistico del medico),
mediazione di figure familiari o amicali.
24/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
65
Per una corretta informazione occorre
adottare: un setting adeguato (silenzioso,
con la presenza di un familiare di riferimento),
un linguaggio appropriato (comprensibile,
ben articolato, esplicito), un
atteggiamento adeguato (rispettoso,
empatico, non svalutante).
24/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
66
2) All’estremo opposto di questa situazione, si
trova l’anziano per il quale esiste uno stato di
interdizione legalmente riconosciuto: in questo
caso deve essere informato il tutore, che sarà
chiamato a sottoscrivere un consenso
informato. Si tratta di un’evenienza molto rara
e peraltro va sottolineato che il familiare non
riconosciuto legalmente come tutore non ha
nessun potere decisionale sostitutivo.
24/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
67
3) Tra queste due situazioni limite esiste
una vasta area grigia rappresentata da
anziani con deterioramento cognitivo in
forma più o meno avanzata, per i quali
spesso non è stata ancora nemmeno
posta una diagnosi
24/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
68
In questo caso, informazione e acquisizione del
consenso devono confrontarsi con diverse capacità
decisionali. Innanzi tutto occorre sottolineare che la
diagnosi di demenza non indica di per sé una perdita
della competenza. Nelle prime fasi della malattia è
infatti possibile che il paziente sia ancora in grado di
valutare correttamente una situazione e prendere
quindi decisioni al riguardo.
24/06/2017
Dott. Federico Vasquez-Giuliano
69
Questo perché la competenza non è un
concetto unitario
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Dott. Federico Vasquez-Giuliano
70
Purtroppo a tutt’oggi la valutazione della
competenza resta un procedimento quasi
esclusivamente clinico. Non esistono
infatti strumenti in grado di “misurare”
con esattezza il grado di competenza.
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Il Mini Mental State Examination, la
Cumulative Dementia Rating e le altre
scale utilizzate nella pratica geriatrica per
la valutazione dello stato cognitivo non si
sono rivelati predittori efficaci di competenza.
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Si è osservato invece, grazie a
test neuropsicologici più approfonditi e più
specifici, che nei pazienti con fluenza
verbale normale non vi era compromissione
della competenza, mentre in soggetti
con deficit della concettualizzazione
e della memoria semantica vi era associata
una grave compromissione della capacità
decisionale.
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Occorre quindi procedere
nella definizione di strumenti oggettivi,
che aiutino il medico in questa delicata
valutazione.
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GRAZIE
PER
L’ATTENZIONE
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