Infezione da CMV

Infezione da CMV
Aspetti clinici
Elementi virologici
• β-herpesvirus
• Fra i virus che infettano l’uomo HCMV
dispone del genoma più esteso, 240 ~kbasi
con codifica di 230 proteine
• La replicazione è lenta, ma simile a quella di
HSV, con l’attivazione sequenziale di prodotti
genici immediate early, early e late
Eterogeneità
• CMV dimostra una considerevole
polimorfismo genomico e fenotipico
• L’analisi del DNA virale consente di
identificare diversi ceppi (utilità
epidemiologica)
• Variazioni antigeniche sono state
documentate ma non sono importanti
ai fini classificativi o clinici
Fluidi e cellule implicati nell’infezione
CMV può essere isolato da
• saliva
• secrezioni cervicali
• seme
• urine
• leucociti
Epidemiologia
• HCMV infetta solo l’uomo, ma è
ubiquitario
• Nei Paesi economicamente evoluti il
50% degli adulti è portatore di
anticorpi specifici
• La sieroprevalenza nel primo
quinquennio di vita è 10-15%,
elevandosi nel giovane adulto
Escrezione del virus
• Prolungata nel caso di bambini infettati
in sede connatale o perinatale (anche per
oltre 5 anni)
• La trasmissione ai coetanei nell’asilo è
stata documentata
• Anche gli adulti che siano affetti da
infezione primaria o da riattivazione,
soprattutto se immunodepressi, possono
eliminare per lunghi periodi il virus
Trasmissione
•
•
•
•
Contatto mucoso (bacio)
Atto sessuale
Contagio verticale
Via parenterale
(leucociti), trapianto
d’organo
Infezione primaria e latenza
• CMV ha la capacità di causare un’infezione
primaria acuta, permanendo quindi
nell’organismo ospite in stato latente
• Leucociti, endotelio, tubuli renali e
ghiandole salivari possono dare ricetto al
virus latente o in forma lentamente
replicativa.
• Il virus latente è infettante
Riattivazione
L’attivazione virale dallo stato latente
può aver luogo
• dopo immunosoppressione,
• in corso di altri eventi morbosi,
• in seguito all’uso di agenti
chemioterapici
Infezione secondaria
Consiste nella riattivazione di
un’infezione latente, oppure
nella reinfezione causata da un
nuovo ceppo virale
Latenza ed impatto sull’immunità
• I meccanismi che controllano la
latenza non sono noti
• Il virus deprime l’espressione di
antigeni del complesso maggiore
d’istocompatibilità, prevenendo la lisi
cellulare mediata immunologicamente
• Questo può contribuire alla
persistenza del virus nell’organismo
Patogenesi delle lesioni d’organo
• Causate direttamente dall’effetto citopatico
virale o indirettamente dalla risposta
immunitaria
• Un esempio del primo meccanismo è la retinite
nell’immunodepresso grave (effetto benefico
del ganciclovir)
• Nella polmonite la replicazione virale nel
tessuto polmonare è modesta, l’infiammazione
è intensa e la sintomatologia è minacciosa per
la vita
Tropismo endoteliale?
L’infezione da CMV è stata
collegata a diverse malattie
vascolari:
• vasculopatia post-trapianto
• ristenosi
• aterosclerosi
Meccanismi
• Un prodotto genico di CMV (IEA2)
sarebbe in grado di bloccare un
fattore che controlla la progressione
nel ciclo cellulare, p53
• US28 (codificante un omologo di un
recettore per le chemochine) sembra
mediare la migrazione di cellule
muscolari lisce in presenza di
chemochine C-C
Tropismo endoteliale
• Il virus selvaggio è provvisto di un fattore
che conferisce tropismo verso le cellule
endoteliali umane
• Tale fattore può transcomplementare il
ceppo Toledo (difettivo quanto a capacità
di infettare le cellule endoteliali)
• Detto fattore svolge un ruolo durante gli
eventi successivi alla penetrazione del
virus nella cellula
Diagnosi
• Può essere accertata con metodi indiretti
(aumento del titolo anticorpale) o diretti
(cito/istopatologia, isolamento del virus
da sangue, urine o altri fluidi,
determinazione quantitativa
dell’antigenemia pp65)
• E’ recente l’introduzione di procedimenti
“molecolari” (PCR)
Quadro clinico
• La prima infezione è spesso
asintomatica nel soggetto
immunocompetente, o può consistere in
una sindrome mononucleosica (giovane
adulto)
• Può essere grave nel neonato,
producendo esito letale o lesioni
insidiosamente evolutive
Sindrome mononucleosica
Comprende febbre, linfadenopatia,
linfocitosi relativa, linfocitosi atipica.
Rispetto a quella da EBV mancano gli
anticorpi eterofili, è infrequente o
modesta l’angina, minore
l'interessamento linfonodale e splenico
Si calcola che il 21% delle sindromi
mononucleosiche siano da CMV
Alterazioni ematologiche
• La percentuale dei linfociti varia da 55 a
86%, mentre quella dei linfociti atipici da
12 a 55%
• Come nelle forme da EBV, sono frequenti
anomalie immunologiche transitorie
(agglutinine fredde, crioglobulinemia mista,
anticorpi antinucleo, attività
anticomplementare)
• Talora trombocitopenia, anemia emolitica
Malattia d’organo e d’apparato
nell’immunocompetente
• Epatocitolisi lieve (regolarmente
presente)
–
–
–
–
Guillain-Barrè
miocardite
eruzioni cutanee
trombocitopenia, anemia emolitica
• Altre forme osservabili
nell’immunodepresso (poco comuni ed
in forma tipicamente lieve)
Malattia sistemica
nell’immunodepresso
La malattia citomegalica si manifesta più
spesso come “sindrome da CMV” con
–
–
–
–
–
febbre prolungata oltre le 48 ore
malessere
leucopenia, linfocitosi atipica
epatosplemomegalia
mialgie, artralgie
Malattia d’organo
nell’immunodepresso
In forma frequentemente grave
possiamo osservare soprattutto
nell’immunodepresso:
–
–
–
–
–
–
polmonite
malattia gastrointestinale
epatite
retinite (AIDS)
encefalite
poliradiculopatia e miopatia (AIDS)
Polmonite da CMV
• L’apparato respiratorio non è
interessato nell’infezione primaria
dell’immunocompetente
• L’immunocompromesso (soprattutto il
trapiantato) può andare incontro ad
impegno polmonare; spesso si
manifestano anche segni di rigetto
• Il quadro è grave soprattutto dopo
trapianto di MO
Clinica e radiologia
• Febbre, tosse non produttiva, dispnea
ipossia si delineano in un periodo di
alcuni giorni - due settimane
• L’aspetto radiografico è interstiziale
piuttosto che alveolare...
• … con fine ombreggiatura a vetro
smerigliato ai campi medio-inferiori
Diagnosi
• La diagnosi virologica è resa difficile
dall’incerta interpretazione di CMV
nei secreti respiratori e nelle urine
• Spesso si identificano altri potenziali
agenti eziologici nell’escreato o nel
broncolavaggio
• La biopsia polmonare può essere
l’unico mezzo diagnostico certo
Trattamento della polmonite da
CMV dopo trapianto di MO
• L’efficacia del ganciclovir (GCV) è apparsa
bassa, (sopravvivenza nel 10-38% dei casi)
• L’associazione con Ig immuni e.v. ad alto
dosaggio ha consentito di osservare
risultati terapeutici migliori (sopravvivenza
52-69%)
• Attualmente il trattamento raccomandato
consiste in Ig + GCV, sia pure in carenza di
studi controllati
Epatite
• Un lieve impegno epatitico è comune
nella sindrome mononucleosica da
CMV
• E’ caratteristica la presenza di cellule
mononucleate infiltranti gli spazi
portali e di microscopici granulomi con
cellule giganti
• L’epatite da CMV è temibile nel
trapiantato di fegato
Sindrome di Guillain-Barré
• Descritta in associazione a mononucleosi
da CMV a partire dal 1971
• In una serie di 94 casi di s. di GuillainBarré è stata documentata un’infezione
acuta da CMV in 10 pazienti
• Tutti i pazienti avevano linfocitosi
atipica e sono guariti spontaneamente
• Il ripristino della sensibilità precede il
miglioramento motorio
Poliradicolopatia + miopatia
• Rappresenta l’infezione del SNC causata
da CMV in corso di AIDS
• Inclusioni caratteristiche sono state
dimostrate nei nuclei delle cellule di
Schwann
• Esordio con dolore rachideo (irradiazione
radicolare e perianale)
• Segue paralisi flaccida ascendente con
perdita del controllo sfinterico
Alterazioni patologiche
• Alterazioni marcate riguardano la cauda equina
e le radici lombosacrali con
– distruzione assonale, infiltrati di cellule
mononucleate
– inclusioni virali nelle cellule di Schwann
• Il liquor presenta segni flogistici, potendo
esservi un numero significativo di cellule
polimorfonucleate; coesiste modesta
elevazione proteica e lieve abbassamento del
glucosio
Meningoencefalite
• Rara nell’immunocompetente con sindrome
mononucleosica
• Spesso coesistono segni di interessamento
motorio e sensitivo a tipo
poiliradicolopatico
• La presenza di letargia e segni piramidali
sono più indicativi di impegno encefalico
• Il liquor presenta segni di flogosi
(moderato aumento dei linfociti)
Aspetti diagnostici e terapeutici
• Nel paziente con AIDS non è rara la
presenza di diversi agenti patogeni
nel sistema nervoso centrale
• La ricerca del virus (PCR, coltura) nel
liquor può essere decisiva ai fini
diagnostici
• Il GCV è poco efficace
Tratto gastrointestinale
• Frequente in AIDS in era preHAARTcon lesioni nodulari, a placca e
ulcerate all’esofago, allo stomaco e
all’intestino
• La colite da CMV può presentarsi
come lesione ostruttiva
• L’ulcera è solitamente superficiale; la
perforazione è tuttavia possibile
Clinica e diagnosi
• La sintomatologia può comprendere
anoressia, disfagia, epigastralgie,
febbre, nausea, vomito, dolori
addominali, diarrea ed emorragia
digestiva
• La diagnosi si avvale dell’endoscopia e
della biopsia
Colite
• Almeno il 5-10% dei pazienti con AIDS
manifesta una colite da CMV
• Questa è l’infezione opportunistica iniziale
in circa un terzo dei pazienti
• Quasi tutti i malati lamentano dolori
addominali e diarrea
• La colonscopia rivela eritema diffuso o
focale, edema ed erosioni della mucosa
Colonscopia
• Sono frequenti aree emorragiche e ulcere del
diametro di 5-10 mm
• Alla biopsia si riconoscono cellule ingrossate
con inclusioni intranucleari nell’epitelio della
mucosa, nelle cripte, nell’endotelio
• Coesiste infiltrazione infiammatoria nella
lamina propria
• La coltura del virus da materiale bioptico ha
valore diagnostico
Peso clinico
• In questi pazienti tipicamente coesistono
diversi patogeni opportunisti (HSV,
Candida, Cryptosporidium, MAC)
• L’importanza relativa di questi agenti nel
causare il quadro complessivo è spesso di
ardua definizione
• La slim disease in AIDS è solitamente
attribuibile alla preminenza dell’impegno
enterico
Retinite
• Frequente nel paziente con AIDS e
nel trapiantato renale
• L’esordio consiste in deterioramento
del visus, inizialmente unilaterale,
severo e progressivo
• Le alterazioni al fondo oculare sono
caratteristiche
Fondo oculare
• Inizialmente si notano piccole lesioni
granulari
• Queste confluiscono in fiocchi di
essudato, associati ad emorragie
sparse
• Nelle forme avanzate il quadro
istopatologico comprende necrosi
retinica a tutto spessore
• L’atrofia cicatriziale può portare a
distacco; questo può aver luogo quando
l’attività dell’infezione è in fase di
spegnimento per effetto della terapia
antivirale
• La diagnosi è clinica
• La terapia si avvale di GCV ed altri agenti
• Nell’AIDS la prognosi si è trasformata con
l’avvento della HAART
Gravi alterazioni ematologiche
Sono tipiche del neonato e consistono
soprattutto in trombocitopenia ed
anemia emolitica
CMV e trapianto
Il virus
• ha effetto intrinsecamente
immunosoppressivo e favorisce altre
infezioni opportunistiche
• aumenta il rischio di rigetto
dell’allotrapianto
• contribuisce alla disfunzione del viscere
trapiantato
• accelera l’evoluzione di lesioni
aterosclerotiche
Trapianto e CMV
• Tutte le forme di trapianto “maggiore”
sono soggette a rischio di infezione da CMV
• CMV è il patogeno isolato più
frequentemente dopo trapianto di organo
solido (OS)
• Sono a rischio i trapianti R+ e D+R• La severità della malattia è in relazione con
il grado di immunosoppressione
Predittori della malattia da
CMV
• CMV mismatch (D+/R-)
• uso di siero anti-T linfocitario
• metilprednisolone ad alto dosaggio
Fattore tempo
La malattia è acuta e severa soprattutto nei
primi 100-120 giorni dopo il trapianto
Prevalenza
• Una rassegna comprendente 16 studi
e 1276 pazienti sottoposti a trapianto
renale ha documentato un alto tasso
di infezione: 70% (mediana)
• La riattivazione nel sieropositivo era
più frequente (84%) dell’infezione
primaria (52%)
Fonte del contagio
• L’infezione primaria viene trasmessa
con l’organo trapiantato o con il
sangue trasfuso
• La riattivazione di virus latente è
importante nel paziente sieropositivo
Sviluppi operativi
• La profilassi con GCV dei pazienti a
rischio è stata impiegata largamente
• L’emergenza di malattia tardiva da
CMV dopo trapianto di MO
rappresenta un problema grave
• La terapia pre-emptive è stata
proposta allo scopo di ridurre
l’emergenza di cloni ganR e di malattia
tardiva da CMV
Organo trapiantato come fonte
di infezione
• Lo sviluppo di infezione primaria è stata
riportata con una frequenza di 83% nei
seronegativi che ricevano un rene da
donatori sieropositivi (D+/R-)
• Quando il donatore è sieronegativo
(D-/R-) lo stesso evento è raro
• L’analisi genomica può documentare la
trasmissione di un ceppo virale da
donatore a ricevente
Terapia immunosppressiva
• I farmaci citostatici (come azatioprina
e ciclofosfamide) svolgono un ruolo
maggiore nella riattivazione di CMV
• I corticosteroidi da soli non
promuovono l’infezione, ma a dosaggio
elevato sinergizzano con i citostatici
• Questo vale anche per ciclosporina e
tacrolimus
OKT3
I regimi terapeutici che includono
OKT3 aumentano la frequenza e la
gravità della malattia da CMV...
...come pure le manifestazioni da più
temibili causate da EBV (PTLD)
Trapianto di midollo
• L’immunosoppressione è particolarmente
profonda dopo il trapianto di midollo
• La complicanza severa più comune è una
polmonite interstiziale entro i primi 120
giorni
• La letalità è elevata (84% nella serie di
Myers, 1986)
• La GVHD è più frequente in presenza di
polmonite
Trapianto di fegato
• L’epatite da CMV è un problema importante
durante le prime 14 settimane
• Febbre prolungata, iperbilirubinemia,
elevazione degli enzimi, possibile evoluzione
nell’insufficienza epatica
• L’epatite da CMV può essere difficile da
differenziare dal rigetto; la distinzione è
importante ai fini terapeutici
GCV nel trapianto di fegato
• La profilassi con ganciclovir è apparsa
efficace nel prevenire la malattia da CMV
• La somministrazione di ganciclovir orale nei
primi 98 giorni è risultata efficace,
seppure meno di quella endovenosa
• L’effetto tossico più importante è la
mielosoppressione (peraltro meno
importante che nell’AIDS o nel trapiantato
di MO)
Trapianto di rene
• La morbilità da CMV è la più bassa
osservabile nei trapianti “maggiori”
• L’infezione primaria è chiaramente più
espressiva di quella secondaria
• La malattia citomegalica si manifesta più
spesso come “sindrome da CMV” con
febbre prolungata oltre le 48 ore,
malessere, leucopenia, linfocitosi atipica
epatosplemomegalia, mialgie, artralgie
CMV e rigetto
Pochi studi sono giunti alla
conclusione che l’infezione da
CMV possa favorire il rigetto
del trapianto di rene
Malattia d’organo
• Epatocitolisi: frequente, pur essendo
inconsueto un quadro epatitico
conclamato
• Polmonite interstiziale: non rara, ma
meno aggressiva e più dominabile con
la terapia rispetto a quella che
consegue a trapianto di MO
La terapia preventiva con GCV, guidata
dal monitoraggio dell’antigenemia, è
risultata efficace
Esigenze del clinico
Per iniziare il trattamento preventivo “soglie”
accettate sono 10 cellule pp65+/2x105 pbl dopo
trapianto di OS, 1 cellula pp65+ dopo trapianto
di MO o dopo trapianto di OS D+R-.
La PCR quantitativa sembra soddisfare la maggior
parte delle esigenze di sensibilità sul versante
basso della viremia, in relazione alle necessità
di monitoraggio del trapianto di MO.
In questo contesto debbono tuttora essere
definiti breakpoints appropriati.
Ganciclovir
• 9-(1,3-diidrossi-2-propossimetil)-guanina, DHPG.
• La terapia d’induzione consiste in 10 mg/kg/die
suddivisi in due dosi giornaliere, somministrate
mediante infusione venosa a velocità costante
(un’ora); la durata del trattamento iniziale é 14-21
giorni.
• La terapia di mantenimento richiede 5 mg/kg/die e.v.
per sette giorni alla settimana, oppure 6 mg/kg/die
e.v. per cinque giorni alla settimana. In caso
d’insufficienza renale é opportuno ridurre la
posologia.
Foscarnet
• Sale trisodico dell’acido fosfonoformico
• La posologia iniziale (trattamento d’induzione) é 60
mg/kg ogni otto ore nel caso di normale funzione
renale; la somministrazione deve essere effettuata
per via venosa lenta (almeno un’ora), a velocità
costante (pompa da infusione). Questo regime deve
essere mantenuto per 2-3 settimane, in relazione alla
risposta clinica.
• Il dosaggio di mantenimento é 90-120 mg/kg/die in
un’unica somministrazione giornaliera e.v. da
infondere in almeno due ore. La posologia deve
essere aggiustata in relazione alla funzione renale
del paziente.
Cidofovir
• (S)-1-(3-idrossi-2-fosfonilmetossipropil)-citosina
(HPMPC), nucleoside fosfonato
• La terapia d’attacco consiste in 5 mg/kg una volta alla
settimana per due settimane consecutive.
• Un periodo di due settimane di astensione dal farmaco
precede l’inizio del ciclo di mantenimento, che
comprende una dose pari a 5 mg/kg ogni due
settimane.