tumore del polmone

TUMORI DEL POLMONE
Dott. ANTONINO SCIMONE
Clinica Oncologica - Universita’ di Messina
23 Ottobre 2008
CARCINOMA DEL POLMONE
30.000 casi/anno in Italia
1° per incidenza NEGLI UOMINI
tra le prime nelle donne
184.000 casi/anno in USA
Determina il 17.8% di
morti per tumore in tutto il
mondo.
CARCINOMA DEL POLMONE
L’incidenza è in declino nei
paesi del Nord Europa e negli
USA mentre è in ascesa nelle
donne nei paesi in via di
sviluppo
L’incidenza nella popolazione
maschile è simile in Europa e Nord
America, nelle donne americane
dove il consumo di sigarette si è
diffuso + precocemente l’incidenza
è molto + alta rispetto all’ Europa.
M/F=1/1 USA
M/F=4/1 Europa
IL CANCRO DEL POLMONE
Epidemiologia
La fascia d’età più colpita è quella fra i 50 e 60 anni.
Il fumo di sigaretta e l’inquinamento atmosferico
rappresentano i fattori di rischio principali.
Le tre principali classi di sostanze cancerogene
presenti nel fumo di sigaretta sono rappresentate
da:
- Idrocarburi policiclici (es. il benzopirene);
- Nitrosamine (es. NNK e NNAL derivate dalla
combustione della nicotina nel tabacco);
- Amine aromatiche.
TUMORI DEL POLMONE
FATTORI DI RISCHIO





IL FUMO DI TABACCO COSTITUISCE IL PIU’ IMPORTANTE
FATTORE DI RISCHIO E SI RITIENE SIA RESPONSABILE
DELL’85% DEI CASI OSSERVATI
IL RISCHIO RELATIVO E’ IN STRETTA RELAZIONE CON IL
NUMERO DI SIGARETTA/DIE FUMATE, CON LA DURATA (IN
ANNI) DELL’ABITUDINE E CON IL CONTENUTO DI CATRAME.
IL RISCHIO RELATIVO DEI FUMATORI RISPETTO AI NON
FUMATORI E’ PARI A 14 MENTRE QUELLO DEI FORTI
FUMATORI (>20 SIGARETTE/DIE) E’ DI 20 VOLTE.
GLI ULTIMI STUDI EUROPEI EVIDENZIANO PER I FUMATORI
PASSIVI UN AUMENTO DEL RISCHIO TRA IL 20 ED IL 50%.
MOLTE SOSTANZE DI ORIGINE LAVORATIVA (ASBESTO,
CROMO, ARSENICO, BERILLIO, IDROCARBURI AROMATICI
POLICICLICI) SONO CARCINOGENI POLMONARI CHE SPESSO
(AMIANTO) POTENZIANO IL LORO EFFETTO IN PRESENZA DI
FUMO DI TABACCO.
CARCINOMA DEL POLMONE
PATOGENESI
IL FUMO DI TABACCO RAPPRESENTA
LA MAGGIOR CAUSA DI
CANCRO DEL POLMONE (CP)
Il danno genetico a carico dell’epitelio respiratorio
persiste a distanza di anni
dalla cessazione dell’abitudine
CARCINOMA DEL POLMONE
PATOGENESI
EVENTI BIOLOGICO-MOLECOLARI
ALTERAZIONI CLINICOPATOLOGICHE
Il DNA delle cellule dell’epitelio respiratorio
subisce le prime mutazioni dopo anni
di esposizione al fumo di tabacco
Alterazioni dimostrabili
in cellule epiteliali
morfologicamente normali
il danno genetico continua ad accumularsi
nelle cellule dell’epitelio bronchiale
morfologia cellulare
di tipo preneoplastico
comparsa di lesioni clonali multiple
cancro polmonare
francamente invasivo
comparsa di ulteriori lesioni genetiche
clonali nelle cellule
con fenotipo metastatico
lesioni metastatiche
CARCINOMA DEL POLMONE
PATOGENESI
LESIONI POLMONARI PRE-NEOPLASTICHE
IRREVERSIBILE
stimolo oncògeno
epitelio iperplastico
epitelio metaplastico
lesioni displastiche
carcinoma in situ
carcinoma invasivo
ADENOCARCINOMA
ALTERAZIONI CITOGENETICHE
E MOLECOLARI
REVERSIBILE
CARCINOMA SQUAMOCELLULARE
iperplasia
adenomatosa
atipica
adenocarcinoma
IL CANCRO DEL POLMONE
Il fumo di tabacco contiene alcune centinaia di
sostanze chimiche differenti, molte delle quali
dotate di proprietà mutagene per cellule in
coltura e cancerogene per animali di laboratorio.
Fra esse sono da menzionare:
 Benzopirene;
 Benzoantracene;
 Fluoroantrene;
 Polonio-210;
 Nitrosamine;
 Composti contenenti nickel e cromo;
 Radicali tossici dell’ossigeno.
CANCRO DEL POLMONE
Il massimo rischio è riconosciuto nel giovane
fumatore che a distanza di 20-30 anni
dall’inizio dell’abitudine al fumo ha un’alta
probabilità di
sviluppare
un
tumore
polmonare.
Il
fumo passivo aumenta il rischio di
sviluppare il CP in misura dell’1.19. Il rischio
per i non fumatori aumenta con il tempo di
esposizione e con la precocità di esposizione.
In Europa si stima che 40.000 decessi/anno
siano conseguenza del fumo passivo dei quali
11.000 in Italia.
IL CANCRO DEL POLMONE
Il fumo di tabacco è in grado di modificare
l’equilibrio tra le diverse attività enzimatiche
presenti nel tessuto polmonare, inducendo enzimi
attivanti, come l’aril-idrocarburo-idrossilasi e
inibendo enzimi inattivanti come la glutatione
transferasi.
Nel DNA di cellule polmonari isolate da soggetti
fumatori è stata dimostrata la presenza di
addotti
ossia
di
carcinogeni
legati
irreversibilmente alle basi; negli ex fumatori
la perdita degli addotti al DNA segue di mesi
o anni l’interruzione del fumo. Uno studio con
la spettrometria a fluorescenza ha rilevato
che la presenza di addotti di alcuni idrocarburi
si correla con il numero di sigarette fumate
ogni giorno.
Percentuale di adolescenti fumatori in Italia (dati ISTAT, 1999)
% adolescenti fumatori
30
25
20
Maschi
Femmine
15
10
5
0
1994
1995
anni
1998
Cancro del polmone
Attuali strategie di prevenzione, diagnosi e cura (2004)
1. Prevenzione primaria
SI
2. Prevenzione secondaria
(diagnosi precoce)
3. Terapia: chirurgia
NO
20%
chemioterapia
25%
radioterapia
25%
immunoterapia
?
palliazione e supporto SI
TUMORI DEL POLMONE

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
OLTRE IL 95% DEI CARCINOMI POLMONARI E’
RICONDUCIBILE A QUESTI ISTOTIPI PRINCIPALI
CARCINOMA SPINOCELLULARE
ADENOCARCINOMA
CARCINOMA ANAPLASTICO A GRANDI CELLULE
CARCINOMA ANAPLASTICO A PICCOLE CELLULE
CARCINOMA ADENOSQUAMOSO
CARCINOIDE
TUMORI DELLE GHIANDOLE BRONCHIALI
CARCINOMA SQUAMOSO
EPIDERMOIDE






Origina dalle cell basali dell’ epitelio bronchiale.
Forma centrale, con un pattern di crescita spesso prossimale,
endobronchiale, esofitico.
Crescita tumorale lenta, 3-4 anni prima che dal cr in situ si
sviluppi un tumore clinicamente evidente
Migliore prognosi: tendenza a rimanere intratoracico sino ad
una fase relativamente tardiva della storia naturale →
voluminose masse sintomatiche per ostruzione centrale
prima di metastatizzare
Diagnosi precoce: cell atipiche citologicamente documentabili
per l’esfoliazione spontanea di cell bronchiali nelle secrezioni
bronchiali.
La diffusione metastatica è + frequentemente ai linfonodi
ilari,mediastinici, alla pleura e al polmone controlaterale
Carcinoma
epidermoide del
polmone dx.
ADENOCARCINOMA








Origina dall’epitelio di bronchi di calibro inferiore
Forma periferica, senza compromissione bronchiale
(ecc. interessamento per contiguità e per compressione
linfonodale metastatica)
E’ l’isotipo + frequente tra i non fumatori
Associato con cicatrici polmonari preesistenti
(pneumoconiosi, tbc,infarti)
Sottoclassificato: acinare, papillare,
bronchioloalveolare, solido con produzione di
mucina, misto.
Prognosi peggiore
Coinvolgimento pleurico e versamento.
Metastatizza ai linfonodi mediastinici ai surreni al
fegato alle ossa e al SNC.
Adenocarcinoma
del lobo sup. del
polmone sin.
ADENOCR-CR BRONCHIOLO-ALVEOLARE







FORMA IN COSTANTE AUMENTO, FREQUENTE NEL SESSO
FEMMINILE
SPESSO ASINTOMATICA
ASSOCIAZIONE TRA IPERPLASIA ADENOMATOSA E FORMA
NON MUCO SECERNENTE
MACROSCOPICAMENTE: NODULO ISOLATO O NEOPLASIA
MULTICENTRICA BILATERALE, DIFFUSA( ANCHE INTERO LOBO)
NON ALTERAZIONE DELLA STRUTTURA ALVEOLARE
(SOSTITUZIONE DEL NORMALE EP. DI RIVESTIMENTO)
ELEVATA TENDENZA ALLA METASTATIZZAZIONE PER VIA
AEROGENA
MIGLIORE PROGNOSI
TUMORI DEL POLMONE


A LIVELLO MOLECOLARE SI OSSERVA UN AUMENTO
DELL’ESPRESSIONE
DI
ONCOGENI
DOMINANTI,
E
L’INIBIZIONE DI GENI ONCOSOPPRESSORI. LA FAMIGLIA
DEGLI ONCOGENI MYC E’ TIPICAMENTE AMPLIFICATA NEI
CARCINOMI A PICCOLE CELLULE, I GENI K-RAS E NEU NEGLI
ADENOCARCINOMI, E IL RECETTORE PER L’ EPIDERMAL
GROWTH FACTOR (EGFR) NEI TUMORI SPINOCELLULARI
QUESTI ELEMENTI DI CONOSCENZA APRONO NUOVE
PROSPETTIVE,
SIA
PER
QUANTO
RIGUARDA
L’IDENTIFICAZIONE DI SOGGETTI A RISCHIO DI CARCINOMA
POLMONARE SIA
PER UNA DEFINIZIONE SU BASE
BIOLOGICA DELLA PROGNOSI INDIVIDUALE
TUMORI DEL POLMONE

1.
2.
3.
4.

LA SEVERITA’ DELLA PROGNOSI E’ CORRELATA ALLA
PRESENZA DI ALCUNE CARATTERISTICHE PATOLOGICHE
SFAVOREVOLI QUALI:
DIFFUSIONE MULTICENTRICA
DIAMETRO DELLE LESIONI >3CM
INVASIONE PLEURICA
PRESENZA DI ADENOPATIE MEDIASTINICHE
LE FORME SOLITARIE NON MUCINOSE HANNO UNA BUONA
PROGNOSI (SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI NEL 45-75% DEI
CASI) MENTRE LE FORME DIFFUSE (NON MUCINOSE E
MUCINOSE) HANNO UNA PROGNOSI SEVERA CON MORTE
DEI PZ. ENTRO TRE ANNI
CARCINOMA A GRANDI CELLULE




Massa periferica o subpleurica,senza
apparente interessamento bronchiale
Tendenza ad estendersi nel parenchima
bronchiale adiacente e nello spazio
pleurico
Tendenza alla metastatizzazione (lin
mediastinici, pleura, fegato, ossa)
Piu’ della metà coinvolgono il SNC (OS del 23%)
Carcinoma del
lobo polmonare
sup. dx a grandi
cellule
Cr polmonare a piccole cellule








Localizzazione centrale
Prevalente nel sesso maschile
Fortemente associato al fumo di sigaretta
Sviluppo sottomucoso MA può esfoliare nel lume
bronchiale
Proprietà epiteliali e neuroendocrine
(ACTH,calcitonina, cromograninaA)
Crescita rapida con frequente riscontro di
metastasi locoregionali e a distanza già all’esordio
Metastasi: linfonodi superficiali, allo scheletro, al
MO, al fegato e al SNC.
Molto chemiosensibile
Microcitoma del
polmone dx.
TUMORI DEL POLMONE

1.
2.
3.


OGGI L’OMS CONSIDERA 3 DISTINTI ISTOTIPI
FORMA PURA, A PICCOLE CELLULE
FORMA MISTA, A PICCOLE E GRANDI CELLULE
FORMA COMBINATA,A PICCOLE CELLULE ASSOCIATO A
CARCINOMA SPINOCELLULARE O AD ADENOCARCINOMA
CON ASPETTI NEUROENDOCRINI
E’ COSTITUITO DA CELLULE DI DIMENSIONI NETTAMENTE
INFERIORI A QUELLE DELLA FORMA SQUAMOSA, CON
CITOPLASMA ASSAI SCARSO, NUCLEO IPOCROMICO
ROTONDO O OVALARE (OAT-CELLS)
VIENE CONSIDERATO FAR PARTE DELLO SPETTRO DEI
TUMORI NEUROENDOCRINI DEL POLMONE
TUMORI DEL POLMONE




1.
2.



IL CARCINOIDE RAPPRESENTA L’1-2% DEI TUMORI DEL
POLMONE
E’ FREQUENTE NEI PZ SOTTO I 30 ANNI DI ETA’
INSORGE NEI GROSSI BRONCHI CON LARGA COMPONENTE
ENDOBRONCHIALE
DUE DIVERSI TIPI DI TUMORE:
IL CARCINOIDE TIPICO (BENIGNO)
IL CARCINOIDE ATIPICO
NEOPLASIE A BASSO GRADO DI MALIGNITA’
ANDAMENTO INDOLENTE CON POCA SINTOMATOLOGIA
APPROCCIO CHIRURGICO CON GUARIGIONE COMPLETA
TUMORI DEL POLMONE

1.
2.
3.
4.
5.
GLI ELEMENTI ESSENZIALI PER LA DIAGNOSI SONO:
TOSSE SECCA O CON ESCREATO (TALORA STRIATO DO
SANGUE), EMOTTISI, DISPNEA, ALGIE TORACICHE
ASPETTO RADIOLOGICO CARATTERISTICO (MASSA O
ATELETTASIA) CON O SENZA PLEURITE; QUADRO ATIPICO
DI BRONCOPOLMONITE A LENTA RISOLUZIONE
SINDROME DI PANCOAST
SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE
SINDROME PARANEOPLASTICA
TUMORI DEL POLMONE
SINTOMATOLOGIA


NELLE FORME CENTRALI, IL PZ. PRESENTA SINTOMI
CARATTERIZZATI DA TOSSE SECCA, STIZZOSA CHE PUO’
DIVENTARE PRODUTTIVA IN CASO DI OCCLUSIONE DI UN
RAMO BRONCHIALE E PUO’ CAUSARE SIBILI E POLMONITE
OSTRUTTIVA DEL TERRITORIO A VALLE (CON FEBBRE,
BRIVIDI, ESPETTORATO MUCOSO O MUCOPURULENTO
TALORA CON STRIATURA EMATICA)
NELLE FORME PERIFERICHE POSSONO MANIFESTARSI ALGIE
TORACICHE COME PLEURODINIA O COME DOLORE DA
INTERESSAMENTO
METASTATICO
DELLA
PLEURA
E
RETRAZIONE TORACICA (SE VERSAMENTO PLEURICO E/O
ATELETTASIA) O PER INFILTRAZIONE DIRETTA DELLA
PARETE TORACICA E DEL PIANO COSTALE.
TUMORI DEL POLMONE
SINTOMATOLOGIA



RELATIVAMENTE PRECOCE E FREQUENTE E’ LA DISPNEA
(OSTRUTTIVA 0 RESTRITTIVA) SIA NELLE FORME CENTRALI
CHE PERIFERICHE
NELLE PRESENTAZIONI CLINICHE TARDIVE IL PZ. PUO’
PRESENTARE UNA COMBINAZIONE DI SINTOMI SISTEMICI E
NON SPECIFICI (PERDITA DI PESO, ASTENIA, ANORESSIA) E
SEGNI DA ESTENSIONE EXTRAPOLMONARE INTRATORACICA
(COMPROMISSIONE DEL NERVO LARINGEO E FRENICO,
VERSAMENTO PLEURICO MALIGNO, SINDROME DI PANCOAST,
COMPRESSIONE DELLA VENA CAVA SUPERIORE, INVASIONE
MEDIASTINICA)
L’INCIDENZA DEI SINTOMI PIU’ FREQUENTI AUMENTA CON
L’EVOLVERE DELLA MALATTIA ED E’ CORRELATA ALLA
COMPARSA DELLE METASTASI A DISTANZA
Sindrome
della vena
cava sup.
TUMORI DEL POLMONE
SINTOMATOLOGIA


LA MAGGIORE TENDENZA ALLA DISSEMINAZIONE VIENE
RICONOSCIUTA
AL
MICROCITOMA;
SEGUONO
L’ADENOCARCINOMA, IL CARCINOMA A GRANDI CELLULE E
QUELLO EPIDERMOIDALE
I TUMORI POLMONARI SONO RESPONSABILI DI SINTOMI
NON
DIRETTAMENTE
CORRELATI
ALL’INVASIONE
BRONCHIALE O ALLA PRESENZA DI METASTASI A DISTANZA;
QUESTI SINTOMI SONO DETERMINATI DALLA PRODUZIONE
DI ORMONI O SOSTANZE SIMIL-ORMONALI RESPONSABILI
DI
QUADRI
CLINICI
NOTI
COME
SINDROMI
PARANEOPLASTICHE, CHE SONO PRESENTI NEL 10-20% DEI
CASI DI TUM0RI POLMONARI; FENERALMENTE LA COMPARSA
DI TALI SINDROMI PRECEDE LA DIAGNOSI DI ALCUNI MESI
Il carcinoma del polmone
Manifestazioni cliniche
I segni o sintomi della neoplasia spesso sono
legati a:
crescita locale della neoplasia;
 invasione per contiguità o metastasi
linfonodali;
 disseminazione ematogena;
 sindromi paraneoplastiche endocrine.

TUMORI
DEL
POLMONE
SINDROMI PARANEOPLASTICHE

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ENDOCRINE
Produzione ectopica di paratormone (ipercalcemia)
Ipersecrezione di ADH
Produzione ectopica di ACTH (sindrome di Cushing)
Sindrome carcinoide
Ginecomastia
Galattorrea
Ipertiroidismo
TUMORI
DEL
POLMONE
SINDROMI PARANEOPLASTICHE

1.
2.
3.
4.
5.

1.
2.
3.
4.
NEUROLOGICHE
Sindrome di Lambert-Eaton (miastenia)
Neuropatia periferica
Encefalopatia
Degenerazione cerebrale subacuta
mielopatia
MUSCOLO-SCHELETRICHE
Osteopatia ipertrofizzante pneumica
Polimiosite
Osteomalacia
Miopatia
TUMORI DEL POLMONE
SINDROMI PARANEOPLASTICHE

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

1.
CUTANEE
Dita a bacchetta di tamburo
Dermatomiosite
Acanthosis nigricans
Prurito
Eritema multiforme
Orticaria
Iperpigmentazione
COAGULATIVE
Tromboflebite migrante
TUMORI
DEL
POLMONE
SINDROMI PARANEOPLASTCHE

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

1.
2.
3.
EMATOLOGICHE
Anemia
Policitemia
Trombocitosi
Trombocitopenia
Eosinofilia
Reazioni leucemoidi
CID
MISCELLANEE
Sindrome nefrosica
Cachessia
iperuricemia
Tumori polmonari
QUANDO SOSPETTARE UN CANCRO DEL POLMONE?
Pazienti fumatori con età > di 40 anni che presentano:
meno del 2% dei pazienti ha un’età < di 40 anni.
- emoftoe;
- tosse;
- dolore alla spalla o all’arto superiore (T. di Pancoast);
- dispnea (polmonite, linfangite carcinomatosa,
versamento
pleurico metastatico);
- sibili o ronchi (stenosi bronchiali);
- tirage (stridore tracheale)
- disfonia;
- polmoniti a lenta risoluzione o polmoniti ricorrenti;
- disfagia;
TUMORI DEL POLMONE
DIAGNOSI


UN APPROCCIO DI TIPO SEQUENZIALE PREVEDE L’ESECUZIONE DI
UN RX TORACE, IL CONFRONTO CON RX PRECEDENTI, L’ESAME
OBIETTIVO, L’ESECUZIONE DI UNA FBSCOPIA, DEFINIZIONE E
NATURA DELL’ADDENSAMENTO TORACICO TRAMITE ESAME CITOISTOLOGICO, LA VALUTAZIONE DELL’ENTITA’ DELL’ESTENSIONE
INTRATORACICA OD EXTRATORACICA DELLA LESIONE
LA TAC DEL TORACE SVOLGE UN RUOLO DI ASSOLUTO PRIMO
PIANO SIA IN FASE DI DEFINIZIONE DIAGNOSTICA CHE NELLA
STADIAZIONE
DELL’ESTENSIONE
INTRATORACICA
DELLA
NEOPLASIA. LA VALUTAZIONE DEI FATTORI T, N, M SONO
POSSIBILI CON L’IMPIEGO DELLA TAC; SI DEVE ESEGUIRE CON
MDCV E DEVE INCLUDERE, OLTRE IL TORACE, L’ADDOME
SUPERIORE ( FEGATO, SURRENI).
TUMORI DEL POLMONE
DIAGNOSI

LA PET (TOMOGRAFIA AD EMISSIONE DI POSITRONI) E’
IMPORTANTE
PER
LA
VALUTAZIONE
DEI
LINFONODI
MEDIASTINICI ED HA UN’ACCURATEZZA DELL’85% (CONTRO IL
60%
DELLA
TAC).
QUESTA
METODICA
CONSENTE
LA
VISUALIZZAZIONE DI TUTTO IL CORPO E LA RICERCA DI
EVENTUALI MTS A DISTANZA; IL SUO IMPIEGO APPROPRIATO
POTREBBE RIDURRE LA NECESSITA’ DI MANOVRE INVASIVE
(MEDIASTINOSCOPIA E MEDIASTINOTOMIA) E DI INTERVENTI
CHIRURGICI INUTILI. LA PET HA UNA SENSIBILITA’ DEL 96,8%
NELLA DIAGNOSI DI NATURA DEL NODULO POLMONARE ISOLATO.
I LIMITI DELLA METODICA SONO LEGATI ALLE RIDOTTE
DIMENSIONI DELLA NEOPLASIA (<10 mm) ED ALLE ATTIVITA’
METABOLICA DEI TESSUTI.
TUMORI DEL POLMONE
DIAGNOSI


1.
2.
3.
L’ESAME CITOLOGICO DELL’ESPETTORATO E’ IL METODO
DIAGNOSTICO
NON
INVASIVO
DA
UTILIZZARE
OGNI
QUALVOLTA SI SOSPETTI UNA NEOPLASIA POLMONARE; LA
SPECIFICITA’ DEL TEST (SU 3 CAMPIONI) RISULTA ESSERE DEL
99% CON UNA SENSIBILITA’ DEL 66% PIU’ ALTA NELLE
LESIONI CENTRALI (71%) CHE IN QUELLE PERIFERICHE (49%).
LA FBSCOPIA RAPPRESENTA UNA METODICA FONDAMENTALE
NELLA DIAGNOSI E NELLA STADIAZIONE DEL CA DEL POLMONE.
SPAZZOLATO
E
LAVAGGIO
BRONCHIALE
DIMOSTRANO
SENSIBILITA’ INFERIORI ALLA BIOPSIA E SONO DA UTILIZZARE
AD INTEGRAZIONE DELLA BIOPSIA O QUANDO QUEST’ULTIMA
NON SIA ESEGUIBILE. LE COMPLICANZE DELLA FBSCOPIA SONO
PNEUMOTORACE DA BIOPSIA TRANSBRONCHIALE
TOSSICITA’ DA ANESTETICI LOCALI
EMORRAGIA BRONCHIALE DA BIOPSIA
TUMORI DEL POLMONE
DIAGNOSI

1.
2.

L’AGOASPIRATO TRANSTORACICO E’ IMPORTANTE NELLA
LESIONI PERIFERICHE CON DIAMETRO >2cm; SI ESEGUE SOTTO
GUIDA TAC OD ECOGRAFIA; LE COMPLICANZE SONO:
EMOFTOE REVERSIBILE
PNEUMOTEORACE (20%)
LA MEDIASTINOSCOPIA CONSENTE DI ACCERTARE LA PRESENZA
DI LINFONODI MEDIASTINICI ( PARATRACHEALI DX E SN,
PRETRACHEALI, SOTTOCARENALI). TROVA INDICAZIONE NELLA
STADIAZIONE DI PZ. CANDIDATI AD INTERVENTO CHIRURGICO;
QUANDO E’ NECESSARIO ESCLUDERE UN COINVOLGIMENTO
LINFONODALE, O DOPO TAC (O PET) POSITIVA O DUBBIA, AI
FINI DELLA CONFERMA ISTOLOGICA.
TUMORI DEL POLMONE
STADIAZIONE

IL TNM E’ IMPIEGATO PER VALUTARE L’ESTENSIONE DELLA
MALATTIA PRIMA DI INTRAPRENDERE QUALSIASI TERAPIA. IL
GIUDIZIO DI INOPERABILITA’ SULLA BASE DEL TNM VA
INTRAPRESO SULLA BASE DI UNA VALUTAZIONE COLLEGIALE CHE
SI AVVALE DI SPECIFICHE COMPETENZE. MENTRE IL SISTEMA
TNM E’ UNIVERSALMENTE ADOTTATO PER IL CA DEL POLMONE
NSC, PER IL MICROCITOMA E’ INVALSO L’USO DI UN SEMPLICE
SISTEMA CLASSIFICATO A 2 STADI (LIMITATO ED ESTESO)
GIUSTIFICATO, OLTRECHE’ DA UN DIVERSO COMPORTAMENTO
PROGNOSTICO,
DA
UN
DIVERSIFICATO
ATTEGGIAMENTO
TERAPEUTICO.
TUMORI DEL POLMONE
STADIAZIONE
Stadio IA
Stadio IB
T1
T2
N0
N0
M0
M0
Stadio IIA
Stadio IIB
T1
T2
T3
N1
N1
N0
M0
M0
M0
Stadio IIIA
T3
T1
T2
T3
N1
N2
N2
N2
M0
M0
M0
M0
Stadio IIIB
ogni T
T4
N3
ogni N
M0
M0
Stadio IV
ogni T
ogni N
M1
LOCALIZZAZIONI SECONDARIE

POLMONE: seconda sede (dopo il fegato) più frequente di
metastasi (riscontro autoptico nel 30-50% dei decessi per
patologia neoplastica)
Tumori
metastatici nel
polmone
LOCALIZZAZIONI SECONDARIE
Affinità per il polmone
- rene
- cute
- mammella
- tiroide
- pancreas
- prostata
- stomaco
- utero
- colon
Probabile sede di primitivo
- mammella
- colon
- pancreas
- stomaco
- cute
- rene
- ovaio
- prostata
- utero
Approccio multidisciplinare
• Chirurgo
• Oncologo
• Patologo
• Pneumologo
• Radiologo
• Radioterapista
TUMORI DEL POLMONE
TERAPIA




LA TERAPIA CHIRURGICA RAPPRESENTA LA TERAPIA DI SCELTA
IN GRADO DI MIRARE AD UNA GUARIGIONE COMPLETA; INFATTI
UNA RESEZIONE NON RADICALE HA UNA SOPRAVVIVENZA
SOVRAPPONIBILE A QUELLA DEI CASI NON OPERATI.
E’ IL TRATTAMENTO ELETTIVO NEL CA DEL POLMONE NSC IN
STADIO I-II E IIIA. GLI STADI IIIB E IV SONO NON RESECABILI E
LA CHIRURGIA TROVA OCCASIONALE INDICAZIONE SOLO IN CASI
SELAZIONATI.
UNA RESEZIONE RADICALE E’ RITENUTA TALE QUANDO SI
OTTIENE L’ASPORTAZIONE DELLA MALATTIA IN TOTO, I MARGINI
DI RESEZIONE SONO ISTOLOGICAMENTE NEGATIVI ED E’ STATA
ESEGUITA
UNA
LINFOADENECTOMIA
ILO-MEDIASTINICA
SISTEMATICA O PER SAMPLING (CAMPIONAMENTO)
NEL CASO DI LESIONI PERIFERICHE L’INTERVENTO DISCELTA E’
LA LOBECTOMIA
I TUMORI DEL POLMONE
Tumori polmonari
VALUTAZIONE DELL’OPERABILITA’
Inoperabilità per cause tecniche



cancri ilari, asportabili con pneumonectomia, in pazienti
che tollererebbero al massimo un’exeresi lobare.
cancri con invasione del cuore, diffusione ai linfonodi
mediastinici paratracheali controlaterali o mediastinici
omolaterali, ma extranodali.
cancri con versamento pleurico maligno.
cancri con paralisi ricorrenziale sin., con invasione della
trachea,
dell’esofago, della vena cava superiore con sindrome
mediastinica, con invasione dei linfonodi prescalenici.

Sono invece da valutare i casi con paralisi del n. frenico ed i
carcinomi a piccole cellule se non hanno già invaso il
Tumori polmonari
I TUMORI DEL POLMONE
VALUTAZIONE DELL’OPERABILITA’
Inoperabilità per cause generali
Grave insuff. respiratoria restrittiva od ostruttiva (specie
asma od enfisema) o con riduzione del letto capillare e
della superficie respiratoria (silicosi, aterosclerosi
polmonare).


Cardiopatie gravi, infartuati cardiaci recenti, con grave
rischio d’arresto cardiaco o insuff. acuta di cuore.

Pazienti con cirrosi epatica avanzata.

Pazienti anziani (età biologica).

Presenza di gravi malattie nervose e mentali.
TUMORI DEL POLMONE
TERAPIA

LA SOPRAVVIVENZA GLOBALE A 5 ANNI E’ DEL 65% CON
VALORI DI CIRCA IL 71% PER LA STADIO IA E DI CIRCA IL 57%
PER LO STADIO IB MENTRE E’ DEL 35-40% NELLO STADIO II.
NELLA STADIO IIIA LE POSSIBILITA’ DELLA TERAPIA
CHIRURGICA
DEVONO
TENER
CONTO
DELL’ENTITA’
DELL’ESTENSIONE DEL T E DELL’N. NEI IIIA CON N2 LA CH NON
TROVA INDICAZIONE, IN QUESTI PZ. SE LE CONDIZIONI
CLINICHE LO PERMETTONO, I MIGLIORI RISULTATI SONO STATI
OTTENUTI CON L’ASSOCIAZIONE DI RT + CT CON
SOPRAVVIVENZE A 5 ANNI DEL 16% NEI CASI PIU’
FAVOREVOLI. NEI PZ. CON CA LOCALMENTE AVANZATO NON
RESECABILE, LA CHEMIOTERAPIA ASSOCIATA ALLA RT
AUMENTA LA SOPRAVVIVENZA NEL CONFRONTO CON IL SOLO
TRATTAMENTO RT E DOVREBBE ESSERE UTILIZZATA COME
PRIMA MODALITA’ DI TRATTAMENTO.
TUMORI DEL POLMONE
TERAPIA ADIUVANTE


NON ESISTE EVIDENZA SCIENTIFICA A FAVORE DI
TRATTAMENTO RADIOTERAPICO ADIUVANTE STANDARD.
UN
NON ESISTE UNA DIMOSTRAZIONE CHE IL TRATTAMENTO
CHEMIOTERAPICO ADIUVANTE AUMENTI LA SOPRAVVIVENZA.
ESISTONO NUMEROSI STUDI RANDOMIZZATI, SU SCALA EUROPEA
E MONDIALE, UTILIZZANTI CHEMIOTERAPIA +/- RT VERSO LA
SOLA TERAPIA DI SUPPORTO +/- RT AL FINE DI DEFINIRE IL
RUOLO DELLE TERAPIE ADIUVANTI.
TUMORI DEL POLMONE

IL TUMORE DI PANCOAST INTERESSA L’APICE POLMONARE E LE
ULTIME RADICI DEL PLESSO BRACHIALE; SI PRESENTA CON ALGIE
ALLA SPALLA ED AL BRACCIO,CON PARESTESIE E POSSIBILE
SINDROME DI C.B. HORNER.
SE VI E’ INVASIONE LINFONODALE ASSENTE O LIMITATA ( N0-1)
IL TRATTAMENTO MIGLIORE E’ QUELLO COMBINATO CHEMORADIO-CHIRURGIA.
Tumore di Pancoast
TUMORI DEL POLMONE
TERAPIA MEDICA



NEL MICROCITOMA IL RUOLO DELLA CHEMIOTERAPIA E’ DI
FONDAMENTALE IMPORTANZA; LA POLICHEMIOTERAPIA E’
SUPERIORE ALLA MONOCHEMIOTERAPIA; I FARMACI PIU’ UNATI
SONO I DERIVATI DEL PLATINO, LA CICLOFOSFAMIDE,
ANTRACICLINE, ETOPOSIDE.
NON E’ STATA DIMOSTRATA L’UTILITA’ DI UNA TERAPIA DI
MANTENIMENTO DA EFFETTUARE AL TERMINE DELLA TERAPIA DI
INDUZIONE
LE RISPOSTE AL TRATTAMENTO SI OSSERVANO PRECOCEMENTE E
I MAGGIORI BENEFICI IN TERMINE DI SOPRAVVIVENZA SI
RISCONTRANO PREVALENTEMENTE NEI PZ. CHE HANNO
OTTENUTO UNA REMISSIONE COMPLETA PRECOCE. E’ RARO
OSSERVARE ULTERIORI MIGLIORAMENTI DOPO 12 SETTIMANE DI
TERAPIA.
TUMORI DEL POLMONE
TERAPIA



NEL MICROCITOMA LA CHEMIOTERAPIA RAPPRESENTA LA SCELTA
TERAPEUTICA FONDAMENTALE E IN ASSOCIAZIONE ALLA
RADIOTERAPIA E’ IN GRADO DI ASSICURARE UN TASSO DI
RISPOSTE (COMPLETE+PARZIALI) COMPRESO TRA L’80 ED IL
90%, CON IL 40-70% DI RC, UNA DMS TRA I 12 E 20 MESI, ED
UNA SOPRAVVIVENZA A 2 E 5 ANNI DEL 10-40% E DEL 6-12%.
(MALATTIA LIMITATA).
NEI
PZ.
CON
MALATTIA
LIMITATA
IN
TRATTAMENTO
CHEMIORADIOTERAPICO
E’
INDICATO
IL
TRATTAMENTO
RADIOTERAPICO PROFILATTICO ENCEFALICO DA EFFETTUARSI
DOPO CHEMIOTERAPIA.
NELLA MALATTIA IN STADIO ESTESO LA POLICHEMIOTERAPIA
RAPPRESENTA LA PRINCIPALE ARMA DISPONIBILE (MEDIANA DI
SOPRAVVIVENZA A 2 ANNI DELLO 0-5%).
TUMORI DEL POLMONE
TERAPIA





NEL NSCLC STADIO IIIB E IV LA CHEMIOTERAPIA E’ L’OPZIONE
TERAPEUTICA PRINCIPALE
LA ASSOCIAZIONE CH-CT (CON CIS-PLATINO) RISPETTO ALLA
SOLA CH CONFERISCE UN VANTAGGIO IN SOPRAVVIVENZA A 5
ANNI DEL 5%.
LA RT ESCLUSIVA VERSUS L’ASSOCIAZIONE RT+CT (CON
PLATINO)
INDICA
NEL
TRATTAMENTO
COMBINATO
UN
VANTAGGIO DI SOPRAVVIVENZA A 2 ANNI DEL 4%
GLI STUDI CHE HANNO CONFRONTATO LA BSC VERSO LA CT (CON
PLATINO)
INDICANO
CHE
QUEST’ULTIMO
TRATTAMENTO
DETERMINA UN VANTAGGIO DI SOPRAVVIVENZA DEL 10% AD UN
ANNO.
NEGLI ULTIMI ANNI L’AVVENTO DI NUOVI FARMACI (TAXANI,
GMC, VNR) HA MIGLIRATO LA SOPRAVVIVENZA E LE RISPOSTE
TUMORI DEL POLMONE
TERAPIA

PER I PAZIENTI CON NSCLC IN STADIO IV LE OPZIONI
TERAPEUTICHE INCLUDONO LA CHEMIOTERAPIA O LA TERAPIA DI
SUPPORTO, COMPRENSIVA DELLA RT AD INTENTO PALLIATIVO.
PER QUESTI PZ. IL TRATTAMENTO SISTEMICO OFFRE LA
POSSIBILITA’
DI
CONTROLLARE
LA
SINTOMATOLOGIA
CORRELATA AL TUMORE, MIGLIORARE LA SOPRAVVIVENZA E LA
QUALITA’ DELLA VITA. NELLO STADIO IV IL TRATTAMENTO
CHEMIOTERAPICO VA RISERVATO A PAZIENTI AMBULATORIALI,
SENZA COSIDEREVOLE CALO PONDERALE, ED IN BUONE
CONDIZIONI GENERALI.
TUMORI DEL POLMONE
II LINEA




NON E’ POSSIBILE STABILIRE LINEE GUIDA DEFINITIVE E CHIARE
PER LA TERAPIA DI II LINEA DEL NSCLC.
SOLAMENTE IL DOCETAXEL E’ STATO REGISTRATO IN EUROPA E
NEGLI USA CON L’INDICAIONE IN SECONDA LINEA.
NUOVI FARMACI BIOLOGICI (PEMETREXED O MTA-MULTI TARGET
ANTIFOLATE) SONO STATI UTILIZZA TI IN ASSOCIAZIONE AL
DOCETAXEL CON RISPOSTE ANCORA DA VALUTARE.
NELL’ANZIANO DEGLI STUDI ITALIANI ( ELVIS, MILES) HANNO
EVIDENZIATO CHE LA MONOCHEMIOTERAPIA E’ SUPERIORE IN
TERMONI DI R.O. RISPETTO ALL’ASSOCIAZIONE DI PIU’ FARMACI
IN SOGGETTI >75aa CON UN BUON P.S. E MENO TOSSICITA’
FARMACO-INDOTTA.
TUMORI DEL POLMONE
FOLLOW-UP


PER IL CARCINOMA DEL POLMONE NON ESISTONO EVIDENZE
CLINICHE A SUPPORTO DELLA NECESSITA’ DI UN FOLLOW-UP
PARICOLARMENTE INTENSO, SOPRATTUTTO ALLA LUCE DELLE
SCARSE POSSIBILITA’ TERAPEUTICHE IN CASO DI RECIDIVA CON
LA SOLA ESCLUSIONE DEL MICROCITOMA IN RECIDIVA TARDIVA
(INTERVALLO DI ALMENO 3 MESI DAL TERMINE DELLA TERAPIA
PRIMARIA).
PZ. SOTTOPOSTI A TERAPIA PRIMARIA POTREBBERO ESSERE
SOTTOPOSTI A CONTROLLI DI FU TRIMESTRALI PER I PRIMI 2
ANNI, ALLORCHE’ E’ ATTESA LA COMPARSA DELLA MAGGIORANZA
DI RECIDIVE, SUCCESSIVAMENTE A CADENZE SEMESTRALI.
GRAZIE PER LA VOSTRA
ATTENZIONE
CARCINOMA DEL POLMONE
Distinzione
MICROCITOMA
NON-MICROCITOMA
etiopatogenetica
anatomo-clinica
prognostica
CARCINOMA DEL POLMONE
PATOGENESI
IL FUMO DI TABACCO RAPPRESENTA
LA MAGGIOR CAUSA DI
CANCRO DEL POLMONE (CP)
Il danno genetico a carico dell’epitelio respiratorio
persiste a distanza di anni
dalla cessazione dell’abitudine
CARCINOMA DEL POLMONE
PATOGENESI
EVENTI BIOLOGICO-MOLECOLARI
ALTERAZIONI CLINICOPATOLOGICHE
Il DNA delle cellule dell’epitelio respiratorio
subisce le prime mutazioni dopo anni
di esposizione al fumo di tabacco
Alterazioni dimostrabili
in cellule epiteliali
morfologicamente normali
il danno genetico continua ad accumularsi
nelle cellule dell’epitelio bronchiale
morfologia cellulare
di tipo preneoplastico
comparsa di lesioni clonali multiple
cancro polmonare
francamente invasivo
comparsa di ulteriori lesioni genetiche
clonali nelle cellule
con fenotipo metastatico
lesioni metastatiche
CARCINOMA DEL POLMONE
PATOGENESI
LESIONI POLMONARI PRE-NEOPLASTICHE
IRREVERSIBILE
stimolo oncògeno
epitelio iperplastico
epitelio metaplastico
lesioni displastiche
carcinoma in situ
carcinoma invasivo
ADENOCARCINOMA
ALTERAZIONI CITOGENETICHE
E MOLECOLARI
REVERSIBILE
CARCINOMA SQUAMOCELLULARE
iperplasia
adenomatosa
atipica
adenocarcinoma
IN CONSEGUENZA A QUANTO
PRECEDENTEMENTE AFFERMATO, APPARE
EVIDENTE CHE, ANCHE NEL CASO
DELLA CARCINOGENESI POLMONARE,
IL PROCESSO DI TRASFORMAZIONE
DELLA CELLULA EPITELIALE NORMALE
IN CELLULA NEOPLASTICA
SEGUE UN PERCORSO PATOGENETICO
DI TIPO MULTIFASICO
CARCINOMA DEL POLMONE
30.000 casi/anno in Italia
1° per incidenza NEGLI UOMINI
tra le prime nelle donne
184.000 casi/anno in USA
Determina il 17.8% di
morti per tumore in tutto il
mondo.
CARCINOMA DEL POLMONE
L’incidenza è in declino nei
paesi del Nord Europa e negli
USA mentre è in ascesa nelle
donne nei paesi in via di
sviluppo
L’incidenza nella popolazione
maschile è simile in Europa e Nord
America, nelle donne americane
dove il consumo di sigarette si è
diffuso + precocemente l’incidenza
è molto + alta rispetto all’ Europa.
M/F=1/1 USA
M/F=4/1 Europa
CARCINOMA DEL POLMONE
INCIDENZA



MAGGIORE INCIDENZA NELLA SESTA
SETTIMA DECADE DI VITA
PICCO MASSIMO DI INCIDENZA FRA I
50 E 60 ANNI
1% IN ETA’ INFERIORE AI 30 ANNI E
10% IN ETA’ SUPERIORE AI 70 ANNI
ISTOPATOLOGIA
Il CR broncopolmonare
si sviluppa dall’ epitelio
endobronchiale.(90%)
Il 95% delle neoplasie polmonari
sono riconducibili a 4 principali
istotipi




CARCINOMA SQUAMOSO O
EPIDERMOIDE
ADENOCARCINOMA (CR
BRONCHIOLOALVEOLARE)
CARCINOMA A GRANDI CELLULE
CARCINOMA ANAPLASTICO A
PICCOLE CELLULE O MICROCITOMA
CARCINOMA DEL POLMONE
Fattori di rischio

ABITUDINE AL FUMO DI SIGARETTA

CANCEROGENI AMBIENTALI E
PROFESSIONALI

SITUAZIONI PATOLOGICHE
TUMORE DEL POLMONE




IL CARCINOMA A GRANDI CELLULE HA UN’INCIDENZA IN
CONTINUA E COSTANTE DIMINUZIONE
E’ COSTITUITO DA CELLULE DI GRANDI DIMENSIONI CON
NUCLEI VESCICOLARI E ABBONDANTE CITOPLASMA
SI PRESENTA COME UNA MASSA PERIFERICA E/O
SOTTOPLEURICA, SENZA APPARENTE INTERESSAMENTO
BRONCHIALE, CON TENDENZA AD ESTENDERSI NEL
PARENCHIMA POLMONARE ADIACENTE E NELLO SPAZIO
PLEURICO
TENDENZA
ALLA
DIFFUSIONE
A
DISTANZA
COME
L’ADENOCARCINOMA (LINFONODI MEDIASTINICI, PLEURA,
FEGATO, SURRENI, OSSA E SNC.)
TUMORE DEL POLMONE



IL CARCINOMA A PICCOLE CELLULE O MICROCITOMA E’ UN
TUMORE A PREVALENTE LOCALIZZAZIONE CENTRALE E
PRESENTA CARATTERISTICHE NEUROENDOCRINE ED
EPITELIALI
E’ UNA NEOPLASIA PREVALENTE NEL SESSO MASCHILE E
LA SUA INSORGENZA E’ FORTEMENTE INFLUENZATA DAL
FUMO DI SIGARETTA.
E’ FREQUENTEMENTE DISSEMINATO AL MOMENTO DELLA
DIAGNOSI CON METASTASI PREVALENTEMENTE AI
LINFONODI SUPERFICIALI, ALLO SCHELETRO, AL MIDOLLO
OSSEO, AL FEGATO, AL SISTEMA NERVOSO CENTRALE ED AI
SURRENI
CR DEL POLMONE: Fattori di rischio



ABITUDINE AL
FUMO DI
SIGARETTA
E’ RESPONSABILE DELL’85-90% DEI
NUOVI CASI. La relazione causale si
esprime con un chiaro rapporto doseeffetto: il rischio aumenta con il
numero di sigarette fumate e con la
durata dell’abitudine al fumo.
CANCEROGENI
AMBIENTALI E
PROFESSIONALI
Rischio 60 volte superiore rispetto ai
non fumatori; rischio aumentato del
20-50% per il fumatori passivi
SITUAZIONI
PATOLOGICHE
Processo di cancerogenosi che richiede
un lungo periodo di esposizione:
intervallo minimo 20 anni con un picco
di incidenza dopo 40-50 anni.
Azione cancerogena diretta:idrocarburi
aromatici policiclici, nitrossamine,
radicali liberi; Azione promuovente:
fenoli aldeidi.
TUMORE DEL POLMONE






L’ADENOCARCINOMA ORIGINA DALL’EPITELIO DI BRONCHI
DI CALIBRO INFERIORE QUINDI PIU’ DISTALI, PERTANTO LA
LORO SEDE E’ PIU’ COMUNEMENTE PERIFERICA, SENZA
INTERESSAMENTO BRONCHIALE, ECCEZION FATTA PER
L’INTERESSAMENTO
PER
CONTIGUITA’
E
LA
COMPROMISSIONE LINFONODALE METASTATICA.
E’ L’ISTOTIPO PIU’ FREQUENTE NEI NON FUMATORI
FREQUENTEMENTE LA DIAGNOSI VIENE OTTENUTA CON
L’IMMUNOISTOCHIMICA PER ANTICORPI MONO CLONALI
ANTI-CEA ED ANTI-CHERATINE
FREQUENTEMENTE VI E’ COINVOLGIMENTO PLEURICO E
VERSAMENTO PLEURICO ASSOCIATO.
METASTATIZZA AI LINFONODI MEDIASTINICI, AI SURRENI,
AL FEGATO ALLE OSSA AD AL SNC.
SOLO IL 15-20% NON DIFFONDE FUORI DAL TORACE
TUMORE DEL POLMONE



1.
2.
IL CARCINOMA BRONCHIOLO-ALVEOLARE E’ UN’ISTOTIPO CON
CARATTERISTICHE DIVERSE DALL’ADENOCARCINOMA; PUO’
PRESENTARSI COME UN NODULO ISOLATO OPPURE COME UNA
NEOPLASIA MULTICENTRICA, BILATERALE.
LA SUA IMMAGINE RADIOLOGICA PUO’ ESSERE DIFFICILE DA
DISTINGUERE DA QUELLA DI METASTASI DI TUMORI A
PRIMITIVITA’ EXTRAPOLMONARI
SI DISTINGUONO DUE SOTTOTIPI DI CA BRONCHIOLOALVEOLARE:
LE FORME MUCO-SECERNENTI (40-60%), MULTICENTRICHE
LE FORME NON MUCO-SECERNENTI (20-45%) SOLITARIE
CR DEL POLMONE: Fattori di rischio



ABITUDINE AL
FUMO DI
SIGARETTA
CANCEROGENI
AMBIENTALI E
PROFESSIONALI
SITUAZIONI
PATOLOGICHE
L’esposizione professionale chiama
in causa vari composti
(sperimentalmente cancerogeni)
alcuni ritenuti direttamente
responsabili (asbesto,radon), altri
potenzialmente oncogeni specie se
combinati con altri fattori ( cromo,
arsenico, cadmio,berillio,cobalto)
CARCINOMA DELLA CERVICE
UTERINA



ABITUDINE AL
FUMO DI
SIGARETTA
CANCEROGENI
AMBIENTALI E
PROFESSIONALI
SITUAZIONI
PATOLOGICHE
Sono fattori predisponenti che
possono coesistere o precedere il
tumore polmonare senza nessuna
relazione causa-effetto: TBC,
bronchiectasie,antrcosi,silicosi,
cisti polmonari,esiti di infarto
polmonare)
TUMORE DEL POLMONE





IL CARCINOMA SQUAMOSO ORIGINA DALLE CELLULE BASALI
DELL’EPITELIO BRONCHIALE;
HA UNA INSORGENZA CENTRALE CHE INTERESSA IN
PREVALENZA
L’ILO,
LE
PORZIONI
MEDIALI
E
PARAMEDIASTINICHE DEL POLMONE: PUO’ ORIGINARE A
LIVELLO DELLA BIFORCAZIONE TRACHEALE, DI UN BRONCO
PRINCIPALE O DI UN BRONCO LOBARE.
L’ESFOLIAZIONE SPONTANEA DELLE CELLULE CONSENTE UNA
DIAGNOSI PRECOCE GIA’ ATTRAVERSO L’ESAME CITOLOGICO
DELL’ESPETTORATO
LA CRESCITA E’ LENTA E SONO NECESSARI 3 O 4 ANNI PRIMA
CHE DAL CARCINOMA IN SITU SI SVILUPPI UN TUMORE
CLINICAMENTE EVIDENTE
LA DIFFUSIONE METASTATICA E’ FREQUENTEMENTE AI
LINFONODI ILARI, MEDIASTINICI, ALLA PLEURA ED AL
POLMONE CONTROLATERALE.
ISTOPATOLOGIA
Cr polmonare
non a piccole
cellule (20%)
•CARCINOMA SQUAMOSO O
EPIDERMOIDE
•ADENOCARCINOMA (CR
BRONCHIOLOALVEOLARE)
•CARCINOMA A GRANDI CELLULE
•CLASSICO
Cr polmonare a
piccole cellule
(80%)
•NEUROENDOCRINO A
GRANDI CELLULE
•COMBINATO
ISTOPATOLOGIA
In base a criteri puramente topografici:

FORME CENTRALI

FORME PERIFERICHE
ISTOPATOLOGIA
FORME CENTRALI(70-75%):
CR SQUAMOSO e MICROCITOMA


Interessano:ilo
porzioni mediane
paramediastiniche
Origine:bronco principale
biforcazione della trachea
bronco lobare
ISTOPATOLOGIA
FORME CENTRALI-macroscopicamente:
 Massa in stretto rapporto con un segmento
dell’albero bronchiale
 Infiltrazione peribronchiale a manicotto che
sostituisce e/o comprime la parete
 Massa che ingloba il bronco e i tessuti
connettivi lassi peribronchiali
 Massa (>Ø) con cavitazione centrale
ISTOPATOLOGIA
FORME PERIFERICHE(25-30%):
CR A GRANDI CELLULE
CR BRONCHIOLO-ALVEOLARE

ORIGINANO:BRONCHI PERIFERICI
BRONCHIOLI PERIFERICI
Macroscopicamente simili alle forme centrali
Cr polmonare non a piccole
cellule



CARCINOMA SQUAMOSO O
EPIDERMOIDE
ADENOCARCINOMA (CR
BRONCHIOLOALVEOLARE)
CARCINOMA A GRANDI CELLULE
CARCINOMA SQUAMOSO
EPIDERMOIDE






Origina dalle cell basali dell’ epitelio bronchiale.
Forma centrale, con un pattern di crescita spesso prossimale,
endobronchiale, esofitico.
Crescita tumorale lenta, 3-4 anni prima che dal cr in situ si
sviluppi un tumore clinicamente evidente
Migliore prognosi: tendenza a rimanere intratoracico sino ad
una fase relativamente tardiva della storia naturale →
voluminose masse sintomatiche per ostruzione centrale
prima di metastatizzare
Diagnosi precoce: cell atipiche citologicamente documentabili
per l’esfoliazione spontanea di cell bronchiali nelle secrezioni
bronchiali.
La diffusione metastatica è + frequentemente ai linfonodi
ilari,mediastinici, alla pleura e al polmone controlaterale
Cr polmonare non a piccole
cellule



CARCINOMA SQUAMOSO O
EPIDERMOIDE
ADENOCARCINOMA (CR
BRONCHIOLOALVEOLARE)
CARCINOMA A GRANDI CELLULE
ADENOCARCINOMA








Origina dall’epitelio di bronchi di calibro inferiore
Forma periferica, senza compromissione bronchiale
(ecc. interessamento per contiguità e per compressione
linfonodale metastatica)
E’ l’isotipo + frequente tra i non fumatori
Associato con cicatrici polmonari preesistenti
(pneumoconiosi, tbc,infarti)
Sottoclassificato: acinare, papillare,
bronchioloalveolare, solido con produzione di
mucina, misto.
Prognosi peggiore
Coinvolgimento pleurico e versamento.
Metastatizza ai linfonodi mediastinici ai surreni al
fegato alle ossa e al SNC.
ADENOCR-CR BRONCHIOLO-ALVEOLARE







FORMA IN COSTANTE AUMENTO, FREQUENTE NEL SESSO
FEMMINILE
SPESSO ASINTOMATICA
ASSOCIAZIONE TRA IPERPLASIA ADENOMATOSA E FORMA
NON MUCO SECERNENTE
MACROSCOPICAMENTE: NODULO ISOLATO O NEOPLASIA
MULTICENTRICA BILATERALE, DIFFUSA( ANCHE INTERO LOBO)
NON ALTERAZIONE DELLA STRUTTURA ALVEOLARE
(SOSTITUZIONE DEL NORMALE EP. DI RIVESTIMENTO)
ELEVATA TENDENZA ALLA METASTATIZZAZIONE PER VIA
AEROGENA
MIGLIORE PROGNOSI
Cr polmonare non a piccole
cellule



CARCINOMA SQUAMOSO O
EPIDERMOIDE
ADENOCARCINOMA (CR
BRONCHIOLOALVEOLARE)
CARCINOMA A GRANDI CELLULE
CARCINOMA A GRANDI CELLULE




Massa periferica o subpleurica,senza
apparente interessamento bronchiale
Tendenza ad estendersi nel parenchima
bronchiale adiacente e nello spazio
pleurico
Tendenza alla metastatizzazione (lin
mediastinici, pleura, fegato, ossa)
Piu’ della metà coinvolgono il SNC (OS del 23%)
Cr polmonare a piccole cellule








Localizzazione centrale
Prevalente nel sesso maschile
Fortemente associato al fumo di sigaretta
Sviluppo sottomucoso MA può esfoliare nel lume
bronchiale
Proprietà epiteliali e neuroendocrine
(ACTH,calcitonina, cromograninaA)
Crescita rapida con frequente riscontro di
metastasi locoregionali e a distanza già all’esordio
Metastasi: linfonodi superficiali, allo scheletro, al
MO, al fegato e al SNC.
Molto chemiosensibile
QUADRO CLINICO
La quota di diagnosi nel pz
asintomatico in corso di es.clinicoradiologici routinari è < 5%
 Spesso all’ esordio presenza di un
corredo sintomatologico aspecifico

Forme centrali




Sintomi attribuibili ad una
lesione endobronchiale
Tosse secca e stizzosa o
modificazione delle
caratteristiche della tosse
cronica del fumatore
Tosse produttiva con
striature ematiche,
sibili,polmoniti(ostruzione
ramo bronchiale)
emoftoe
Forme periferiche


Pleurorodinia
Dolore da retazione
toracica( versamento,
atelettasia) o infiltrazione
diretta della parete
toracica
•DISPNEA (ostruttiva,restrittiva)
•Segni o sintomi aspecifici(anemia,calo ponderale..)
•Segni o sintomi da estensione extrapolmonare
Segni o sintomi da estensione extrapolmonare

Paresi diaframmatica, raucedine,dispnea
(compromissione del n. laringeo e n.frenico )


Versamento pleurico
S. di Pancost-Horner ( compressione plesso brachiale:
dolore al cingolo scapolare,sovraclaveare e
laterocervicale,miosi,ptosi e esoftalmo)




Sindrome della vena cava superiore
Tamponamento cardiaco
Disfagia
Sindromi paraneoplastiche
(endocrine,neurologiche,cutanee,muscoloscheletriche,
coagulative-trombotiche)
Esami diagnostici-es clinico



Anamnesi per FR ( fumo
esposizione ambientale e
professionale)
Ricerca della comparsa di
nuovi sintomi
(tosse,dispnea,disfonia,dolori
ossei,calo ponderale)
Accurato esame clinico
ESAMI DIAGNOSTICI

RX torace : noduli periferici,
slargamento della regione mediastinoilare, atelettasie

TC: estensione del tumore primitivo
presenza di adenopatie ilomediastiniche TC addominale e
encefalico: ricerca di metastasi a
distanza
Forme centrali






Citologia dell’escreato
Broncoscopia: biopsia
transbronchiale e
brushing
Mediastinoscopia
PET
Agobiopsia transparietale
sotto guida TC
Toracotomia esplorativa
Forme periferiche




Biopsia transparietale
sotto guida TC o ECO
Broncoscopia: biopsia
transbronchiale e
brushing
Videotoracoscopia :
biopsia resezione atipica
Toracotomia esplorativa
TC encefalo, scintigrafia ossea, BOM
TERAPIA-NSCLC
CHIRURGIA



Terapia di scelta negli stadi precoci(III)
Controversie per il IIIa (T1-3)
Stadi IIIb –IV inoperabili
TERAPIA-NSCLC
RADIOTERAPIA
 Trattamento curativo per le forme localizzate
non suscettibili di intervento CH per
comorbilità
 Trattamento palliativo: controllo della
sintomatologia che la neoplasia primitiva
(emottisi S. di Pancost) o le metastasi
possono determinare
TERAPIA-NSCLC
CHEMIOTERAPIA
 Negli stadi avanzati
 Ben 4 meta-analisi hanno
dimostrato un vantaggio piccolo
ma significativo per la poliCT
contenente cisplatino vs solo
terapia di supporto
 Vantaggio in QoL
TERAPIA-microcitoma



Particolarmente chemio e
radiosensibile
Neoplasia molto aggressiva la OS è di
12 settimane se la malattia è limitata e
di solo 6 settimane se la malattia è
estesa
Solo il 5-6% dei pz con malattia
limitata sopravvive a 5 anni
TERAPIA-microcitoma
CHIRURGIA
 Considerata una malattia sistemica già
alla diagnosi anche se in stadio
limitato
 Non è la terapia d’elezione
 Solo nei T1-T2 N0 M0 con
chemioterapia adiuvante
TERAPIA-microcitoma
RADIOTERAPIA
 Trattamento curativo per le forme localizzate
in associazione alla chemioterapia
 Trattamento palliativo: controllo della
sintomatologia che la neoplasia primitiva o le
metastasi possono determinare
TERAPIA-microcitoma
CHEMIOTERAPIA
 Altamente chemiosensibile
 La poliCT ha migliorato
sensibilmente sia la % di risposte
che la sopravvivenza mediana
 La sopravvivenza mediana è di
14-26 M per la malattia limitata
e di 8-13M per la malattia estesa
Fattori prognostici
SCLC
NSCLC
STADIO
PS
+++
++
+++
+++
PERDITA PESO
++
+++
ISTOLOGIA
LDH
CH RADICALE
RISPOSTA CT
+++
+
+++
++
+++
+++
++