LE EPATITI VIRALI Dott.ssa A. Azzini Università degli Studi di Verona I VIRUS CHE CAUSANO EPATITE • VIRUS EPATITICI MAGGIORI virus A (HAV) virus B (HBV) virus C (HCV) virus D o delta (HDV) virus E (HEV) • VIRUS EPATITICI MINORI (responsabili di circa l’1,5% delle epatiti acute) Citomegalovirus virus di Epstein-Barr Coxsackie Herpes Virus Parotite Rosolia VIRUS DELL’EPATITE A (HAV) • Virus a RNA, di 24 – 29 nm: PICORNAVIRUS • Un unico sierotipo in tutto il mondo Geographic Distribution of HAV Infection Anti-HAV Prevalence High Intermediate Low Very Low Worldwide endemicity of HAV infection HAV endemicity Regions by epidemiological pattern Average age of patients (years) Most likely mode of transmission Very high Africa, parts of South America, the Middle East and of south-east Asia under 5 - person-to-person - contaminated food and water High Brazil's Amazon basin, China and Latin America 5-14 - person-to-person - outbreaks/ contaminated food or water Intermediate Southern and Eastern Europe, some regions of the Middle east 5-24 - person-to-person - outbreaks/ contaminated food or water Low Australia, USA, Western Europe 5-40 - common source outbreaks Very low Northern Europe and Japan over 20 - exposure during travel to high endemicity areas, uncommon source Livello di endemia in Italia • In Italia la prevalenza non raggiunge il 30% ma fino ad alcuni anni fa la si aggirava intorno al 90%. Negli ultimi anni si è verificato un progressivo abbassamento degli indici di prevalenza, soprattutto nelle regioni centrosettentrionali REPORTED CASES OF HEPATITIS A, UNITED STATES, 1952-2002 45 40 Rate per 100,000 35 30 25 20 15 10 5 0 52 56 60 64 68 72 76 Year Source: NNDSS, CDC 80 84 88 92 96 2002 Reported Cases (per 100,000) Age-specific Incidence of Hepatitis A United States, 1983-93 2 5 2 0 5-14 years 15-24 years 25-39 years 1 5 1 0 0-4 years 5 40+ years 0 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 Year Source: CDC, National Notifiable Diseases Surveillance System Age-specific Mortality Due to Hepatitis A Age group (years) <5 5-14 15-29 30-49 >49 Total Case-Fatality (per 1000) 3.0 1.6 1.6 3.8 17.5 4.1 Source: Viral Hepatitis Surveillance Program, 1983-1989 EPATITE A: VIE DI TRASMISSIONE • Trasmissione: Feco-orale (cozze, vongole, ostriche, verdure mal lavate, acqua contaminata da liquami fognari), Sessuale (rapporti oroanali) • Categorie a rischio: omosessuali maschi viaggiatori internazionali • Scarsa la trasmissione intrafamiliare si sono registrati episodi di trasmissione in ospedali pediatrici: la difficoltà del paziente nell’accudire all’igiene personale e l’incontinenza fecale possono rappresentare dei fattori di rischio per gli operatori sanitari • La sopravvivenza del virus nel cibo e nelle feci: - 0,1%-3,2% dopo 84 giorni, - 10% o maggiore al 5° giorno a 25°C - 1% per 30 giorni a 21°C Body Fluid Concentration of Hepatitis A Virus in Various Body Fluids Feces Serum Saliva Urine 100 102 104 106 108 Infectious Doses per ml Source: Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22 J Infect Dis 1989;160:887-890 1010 EPATITE A: DECORSO E DIAGNOSI • • • • Incubazione: 15 - 45 giorni (in media 30 gg) Danno epatico: immuno –mediato Determina un’infezione acuta (non cronicizza), Complicanze - epatite fulminante nell’1% dei casi - decorso protratto fino a 6-12 mesi nel 10% dei casi - epatite colestatica • Diagnosi: IgM anti – HAV, compaiono all’esordio clinico e permangono in genere dosabili per 1 anno; HAV-IgG permangono per tutta la vita (se IgM tot. 8 – 10 volte > valori normali : assai probabile epatite A Manifestazioni cliniche e segni di laboratorio • Spesso ASINTOMATICA (soprattutto in età infantile) • SINTOMATICA: 4%-16% età infantile 75%-95% età adulta • Fasi cliniche: - INCUBAZIONE - periodo PRE-ITTERICO (sintomi aspecifici quali astenia, malessere, dispepsia, talora febbre) - periodo ITTERICO: spesso si accompagna alla scomparsa dei sintomi aspecifici e si accompagna a feci ipo-coliche e urine iper-cromiche. - CONVALESCENZA • Dati di laboratorio: - iper-bilirubinemia mista (ittero) - aumento di ALT e AST - GGT e ALP normali o poco alterate EPATITE A: VACCINAZIONE • Non obbligatoria • Schedula: tempo 0, 6 mesi e 1 anno tempo 0, 1 mese e 6 mesi • Protezione nel 98% dei soggetti, efficacia per 10 anni • Proposta ad alcune categorie: -operatori di pediatria e malattie infettive -operatori di istituzioni per malati mentali specialmente se bambini -viaggiatori che si recano in paesi a medio-alta endemia –operatori ecologici -addetti alla preparazione degli alimenti - addetti alla manutenzione fognaria VIRUS DELL’EPATITE B (HBV) • Virus a DNA: Hepadnavirus • Particella di Dane (42 nm) Involucro esterno: HBsAg Porzione centrale: core Prevalenza nel mondo dei portatori cronici di HBs Ag HBsAg Prevalence > 8% - High 2-7% - Intermediate <2% - Low EPATITE B: EPIDEMIOLOGIA • Zone ad ALTA PREVALENZA (> 8%): - 45% della popolazione mondiale - rischio di infezione durante la vita > 60% - infezione comune nella prima infanzia (in Mozambico il 25% della popolazione è HBsAg+) • Zone a PREVALENZA INTERMEDIA (2–7%): - 43% della popolazione mondiale - rischio di infezione durante la vita 20 – 60 % - l’infezione può avviene in tutte le fasce di età • Zone a BASSA PREVALENZA (< 2%): - 12% della popolazione mondiale - rischio di infezione durante la vita < 20% - la maggior parte delle infezioni avviene negli adulti a rischio NB: nel mondo ci sono 350 milioni di portatori di virus B e in Italia 1 milione Concentration of Hepatitis B Virus in Various Body Fluids High Moderate blood semen serum vaginal fluid wound exudates saliva Low/Not Detectable urine feces sweat tears breastmilk Epatite B: vie di trasmissione • Sessuale • Parenterale (sangue infetto, oggetti contaminati da sangue infetto, come aghi, siringhe, bisturi, rasoi, spazzolini da denti, forbici) • Perinatale (nel 50% in gravidanza, nel 50% durante il passaggio nel canale del parto) PS: A temperatura ambiente il virus può resistere sulle superfici per più di una settimana e rimanere infettivo GRUPPI A RISCHIO PER INFEZIONE DA HBV • Immigrati /rifugiati da aree ad alta endemia per HBV • Bambini nati in U.S.A. da immigrati da aree di alta endemia per HBV • Nativi dell’Alaska e delle isole dell’ Oceano Pacifico • Famigliari e partners sessuali di persone con infezione cronica da HBV • Persone che hanno o che hanno avuto malattie sessualmente trasmesse • Omosessuali maschi • Tossicodipendenti e.v. • Personale sanitario a contatto col sangue • Bimbi adottati da paesi a rischio moderato-alto • Pazienti in emodialisi • Riceventi di emoderivati • Istituzionalizzati • Personale che lavora in strutture per disabili Risk Factors for Acute Hepatitis B United States, 1992-1993 Heterosexual* (41%) Injecting Drug Use (15%) Homosexual Activity (9%) Household Contact (2%) Unknown (31%) Health Care Employment (1%) Other (1%) * Includes sexual contact with acute cases, carriers, and multiple partners. Source: CDC Sentinel Counties Study of Viral Hepatitis EPATITE B: CARATTERISITCHE GENERALI • Incubazione: 30 – 180 giorni (in media 60-90 gg) • Forme cliniche: acute, fulminanti, croniche • Infezione sintomatica (ittero): - < 5 anni: < 10%, - > 5 anni: 30% – 50% • Epatiti acute mortali: 0,5 %– 1% • Numerosi portatori sani • Infezione cronica: <5 aa, 30%-90% > 5 aa, 2%-10% • Danno epatico: immuno – mediato • Mortalità prematura da epatite cronica: 15 – 25 % STORIA NATURALE DELL’EPATITE DA VIRUS B RISCHIO DI CRONICIZZAZIONE DELL’INFEZIONE DA HBV • 2 – 6% bambini > 5 anni e adulti • 20 – 50% bambini < 5 anni • 85 – 90% di coloro che vengono infettati alla nascita PREVENZIONE DELL’EPATITE B • HB immunoglobuline (HBIG) protezione passiva temporanea, indicate nella profilassi postesposizione • HB vaccino: in Italia obbligatorio alla nascita dal 1991 e al compimento del 12° anno di età (tempo 0,1-2 e 6 mesi), nonchè per individui ad alto rischio (studenti di medicina,…) • TEST PRENATALE PER EPATITE B Testare ogni gravida durante ogni gravidanza per HBsAg, anche se già immunizzata contro l’epatite B o cronicamente infetta SCHEDA DI PREVENZIONE PER NATI DA MADRI HBsAg+ • HBIG 0,5 ml i.m. entro 12 ore dalla nascita • 1°dose di HBvaccino nell’altra coscia entro 12 ore dalla nascita • 2°dose di HBvaccino al mese 1 o 2 • 3°dose di HBvaccino al mese 6 • Testare per antiHBs e HBsAg al mese 9 – 15 • Se entrambi negativi, ripetere lo schema e testare 1 – 2 mesi più tardi GESTIONE DEI FAMILIARI DI PAZIENTI HBsAg+ • Testare tutti i familiari per marcatori HBV (HBsAg, antiHBc, antiHBs) • Vaccinare quelli suscettibili • Per i partner(s) sessuali suscettibili, testare dopo 3 dosi per essere sicuri della conversione ad antiHBs+ • Educare i membri della famiglia INDICAZIONI SULLA PROFILASSI POSTESPOSIZIONE DOPO INFORTUNIO CON PZ HBV POSITIVO Stato sierologico dell'O.S. Paz. HbsAg positivo Paz. HbsAg negativo Pz. fonte non testato o sconosciuto Vaccinato con risposta nota Nessun trattamento Nessun trattamento Nessun trattamento Non vaccinato Immunoglobuline + inizio vaccinazione inizio vaccinazione inizio vaccinazione Non responder Immunoglobuline + inizio rivaccinazione Nessun trattamento Se il paziente fonte è ad alto rischio trattamento con immunoglobuline e vaccino Stato immunitario non noto Ricerca anti-HBs e quindi comportarsi a seconda del titolo anticorpale Nessun trattamento Ricerca anti-HBs e quindi comportarsi a seconda del titolo anticorpale VIRUS DELL’EPATITE C (HCV) • Virus a RNA, descritto per la prima volta nel 1989 • Flavivirus PREVALENZA DI ANTI-HCV POSITIVITA’ TRA I DONATORI DI SANGUE EPATITE C: EPIDEMIOLOGIA • Nel mondo: 170 - 200 milioni di portatori di virus C • In Italia: 1.000.000 – 1.500.000 • In Europa: 4.000.000 • Negli U.S.A.: 4.000.000 Prevalenza di anticorpi anti-HCV in Italia: 3,2% – 26 % Prevalence of HCV Infection by Age and Gender, United States, 19881994 Percent Anti-HCV Positive 6 Males 5 4 Total 3 2 Females 1 0 6-11 12-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Age in Years Source: CDC, NHANES III 70+ Reported Cases of Acute Hepatitis C by Selected Risk Factors, United States, 1983-1998* Percentage of Cases 80 70 Injecting drug use 60 50 40 30 20 Sexual 10 Health related work Transfusion 0 83-84 85-86 87-88 89-90 91-92 93-94 Year * 1983-1990 based on non-A, non-B hepatitis Source: CDC Sentinel Counties Study Source: CDC Sentinel Counties 95-96 97-98 Sources of Infection for Persons with Hepatitis C Injecting drug use 60% Sexual 15% Transfusion 10% (before screening) Other* 5% Unknown 10% *Nosocomial; Health-care work; Perinatal Source: Sentinel Counties, CDC Source: Centers for Disease Control and Prevention Transmission of HCV • Percutaneous – Injecting drug use – Transfusion, transplant from infected donor – Therapeutic (contaminated equipment, unsafe injection practices) – Occupational (needlestick) • Permucosal – Perinatal – Sexual TRASMISSIONE PER VIA SESSUALE - rischio bassissimo: 0-0,6%/anno, nei partners di soggetti HCV eterosessuali monogami; - rischio maggiore: 0,4-1,8%/anno, nei soggetti con numerosi partners sessuali EPATITE C: VIE DI TRASMISSIONE (1) TRASMISSIONE PER VIA PARENTERALE sangue infetto, oggetti contaminati da sangue infetto (aghi, siringhe, bisturi, rasoi, spazzolini da denti, forbici). - Nell’esposizione a sangue infetto da virus dell’epatite C, il tasso di sieroconversione: 0,6 – 2,7 % (1:200 – 1:40) - La trasmissione di HCV avviene per esposizione accidentale percutanea, raramente per esposizione mucosa al sangue. emotrasfusioni 1:100000 tossicodipendenza endovena Injecting Drug Use and HCV Transmission • Highly efficient among injection drug users • Rapidly acquired after initiation • 4 times more common than HIV • Prevalence 60%-90% after 5 years Post-transfusion Hepatitis C % of Recipients Infected 30 All volunteer donors HBsAg 25 20 Donor Screening for HIV Risk Factors Anti-HIV ALT/Anti-HBc 15 10 Anti-HCV 5 0 1965 Improved HCV Tests 1970 1975 1980 1985 1990 1995 Year Adapted from HJ Alter and Tobler and Busch, Clin Chem 1997 2000 Nosocomial Transmission of HCV • Recognized primarily in context of outbreaks • Contaminated equipment – hemodialysis* – endoscopy • Unsafe injection practices – plasmapheresis,* phlebotomy – multiple dose medication vials – therapeutic injections * Reported in U.S. * Reported in USA HCV ed EMODIALISI - prevalenza stimata di HCV-Ab positività nei pazienti emodializzati nel Nordamerica tra il 15 ed il 48 %; - prevalenza di HCV tra i pazienti con malattia renale all’ultimo stadio in emodialisi è del 30 %, invece tra coloro che fanno dialisi peritoneale è < 5 % - incidenza di HCV tra i pazienti emodializzati in declino (screening degli emoderivati e misure di controllo delle infezioni nelle unità di emodialisi). Occupational Transmission of HCV • Inefficiently transmitted by occupational exposures • Average incidence 1.8% following needle stick from HCV-positive source – Associated with hollow-bore needles • Case reports of transmission from blood splash to eye – No reports of transmission from skin exposures to blood • Prevalence 1-2% among health care workers – Lower than adults in the general population – 10 times lower than for HBV infection • Presence of recognized risk factor does not necessarily equate with “increased risk” HCW to Patient Transmission of HCV • Rare – In U.S., none related to performing invasive procedures • Most appear related to HCW substance abuse – Reuse of needles or sharing narcotics used for self-injection – Reported mechanism for transmission of other bloodborne pathogens from some HCWs • No restrictions routinely recommended for HCV-infected HCWs HCV e TRASMISSIONE PERINATALE • Trasmissione solo da donne HCV-RNA positive al parto; tasso medio di infezione 6% (< 4% secondo altre statistiche) • Trasmissione favorita se infezione acuta nel terzo trimestre di gravidanza • Favorita la trasmissione se madre tossicodipendente per via parenterale • Tasso di infezione superiore se donna coinfetta con HIV (17%-36%); ruolo della carica virale di HIV non chiaro, secondo alcuni autori la trasmissione è favorita in presenza di alti livelli di viremia materna (>108 copie/mL) • NON associazione con modalità del parto e/o allattamento materno • I bambini infettati raramente sviluppano un’epatite severa Features of Hepatitis C Virus Infection Incubation period Acute illness (jaundice) Case fatality rate Chronic infection Chronic hepatitis Cirrhosis Mortality from CLD Average 6-7 weeks Range 2-26 weeks Mild (<20%) Low 75%-85% 70% (most asx) 10%-20% 1%-5% Natural History of HCV Infection 15% Resolve (15) 80% Stable (68) 100 People Time 85% Chronic (85) 20% Cirrhosis (17) 75% Stable (13) 25% Mortality (4) Leading Indication for Liver Transplant Chronic Hepatitis C Factors Promoting Progression or Severity • Increased alcohol intake • Age > 40 years at time of infection • HIV co-infection • ?Other – Male gender – Other co-infections (e.g., HBV) PREVENZIONE DELL’EPATITE C • Screening di sangue, organi, tessuti del donatore • Modificare comportamenti ad alto rischio • Precauzioni con sangue e liquidi corporei MMWR 1998;47 (No. RR-19) HCV Testing Routinely Recommended Based on increased risk for infection • • • • • Ever injected illegal drugs Received clotting factors made before 1987 Received blood/organs before July 1992 Ever on chronic hemodialysis Evidence of liver disease Based on need for exposure management • Healthcare, emergency, public safety workers after needle stick/mucosal exposures to HCV-positive blood • Children born to HCV-positive women Routine HCV Testing Not Recommended (Unless Risk Factor Identified) • Pregnant women • Household (non-sexual) contacts of HCV-positive persons • General population PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE (PEP) e HCV • Ab anti-HCV dopo l’infezione, NON SONO PROTETTIVI Studi sperimentali sugli scimpanzè con Ig contenenti Ab anti-HCV NON hanno prevenuto la trasmissione • In assenza di PEP per HCV, i CDC consigliano management post-esposizione per identificare precocemente l’infezione e seguirne l’evoluzione nel tempo • La terapia dell’infezione acuta NON è ancora stabilita PERSONE CON HCV-Ab POSITIVITA’ • Sono da considerare POTENZIALMENTE INFETTIVI (l’infezione si considera presente se HCV-RNA è positivo) • Tenere coperti tagli e lesioni sulla cute • Informare della possibilità della trasmissione sessuale (???) • Informare della possibilità della trasmissione perinatale (NON È SCONSIGLIATA la gravidanza o l’allattamento) LIMITAZIONI: • Non devono donare sangue, organi, tessuti o sperma • Non devono usare rasoi, spazzolini… in comune HCV Counseling Sexual Transmission of HCV Persons with One Long-Term Steady Sex Partner • Do not need to change their sexual practices • Should discuss with their partner – Risk (low but not absent) of sexual transmission – Routine testing not recommended but counseling and testing of partner should be individualized • May provide couple with reassurance • Some couples might decide to use barrier precautions to lower limited risk further HCV Counseling Sexual Transmission of HCV Persons with High-Risk Sexual Behaviors • At risk for sexually transmitted diseases, e.g., HIV, HBV, gonorrhea, chlamydia, etc. • Reduce risk – – – – Limit number of partners Use latex condoms Get vaccinated against hepatitis B MSMs also get vaccinated against hepatitis A HCV Counseling Mother-to-Infant Transmission of HCV • Postexposure prophylaxis NOT AVAILABLE • No need to avoid pregnancy or breastfeeding – Consider bottle feeding if nipples cracked/bleeding • No need to determine mode of delivery based on HCV infection status • Test infants born to HCV-positive women – Consider testing any children born since woman became infected – Evaluate infected children for CLD CONCLUSIONI • L’infezione da HCV ha scarsa rilevanza epidemiologica in Italia al di sotto dei 40 anni di età se si escludono tossicodipendenti per via e.v. ex – tossicodipendenti per via e.v. emotrasfusi prima del 1990 • La trasmissione intrafamiliare o attraverso cure dentarie va considerata sostanzialmente assente • La trasmissione sessuale è trascurabile • La trasmissione verticale è rara