Modulo A iscrizione alla sfida

Modulo A: ISCRIZIONE ALLA CHAMPIONSHIP DI INFORMATICA 2014 – ISTITUTO
ALLA “STELUTED” COMITATO ORGANIZZATIVO
della CHAMPIONSHIP DI INFORMATICA
Via Giacomo Puccini,36
03100 FROSINONE
Tel/fax 0775291770
e-mail: [email protected]
Sito internet: www.championshipinformatica.it
DENOMINAZIONE SCUOLA ……………………………………………………………………..
INDIRIZZO ………………………………………………………………………………………….
CITTA' ………………………………………………………………………………………………..
TEL ............ /................. FAX …..... /.................. E-MAIL……………………………………….
Si chiede l’iscrizione alla “Championship di informatica X Edizione” degli studenti sotto
indicati:
COGNOME .......................................................... NOME...............................................
C.F ……………………………………………….
COGNOME .......................................................... NOME...............................................
C.F………………………………………………..
COGNOME .......................................................... NOME...............................................
C.F……………………………………………….
DOCENTE DESIGNATO QUALE ACCOMPAGNATORE:
COGNOME......................................................... NOME..........................................
C.F. ………………………………………………………………………………..
TEL. …......../.......................
RICHIEDE PRENOTAZIONE HOTEL CONVENZIONATO
si
no
Nell'allegare la richiesta degli studenti, si dichiara che la loro copertura assicurativa è a
carico dell’Istituto di appartenenza dello studente.
Data _____________________
IL DIRIGENTE
SCOLASTICO
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