MODELLO A
Alla UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DELL’AQUILA
Via G. Di Vincenzo n.16/B
67100 L’Aquila
OGGETTO: manifestazione di interesse ad essere invitati alla gara informale per l'affidamento del
servizio tecnico specialistico di redazione del progetto definitivo, esecutivo, del coordinamento
della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione e direzione lavori relativo all’intervento di
“Realizzazione della nuova Cabina ENEL MT/BT dell’edificio dell’Ateneo denominato Coppito 1
sito in Via Vetoio – L’Aquila”.
IL SOTTOSCRITTO _____________________________________________________________;
NATO A _________________________________ IL ________________________________;
RESIDENTE A _____________________ VIA ___________________________ PROV. _______;
ISCRITTO AL N. ________ DELL'ORDINE DI _________________________________________;
SEDE LEGALE (c.a.p., comune, via n. civico) _________________________________________;
SEDE OPERATIVA (c.a.p., comune, via n. civico) ______________________________________;
NUMERO DI TELEFONO _________________________________________________________;
INDIRIZZO PEC ________________________________________________________________;
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _________________________________________________;
in qualità di (contrassegnare le caselle corrispondenti al caso ricorrente):
o
Libero professionista singolo
o
Libero professionista facente parte dello studio associato _______________________
o
Legale rappresentante di (indicare la denominazione) _____________________________
con sede in Via __________________ P.IVA _________________________ Indirizzo
posta elettronica certificata _________________________________________ che si
configura come:
società di professionisti;
società di ingegneria;
consorzio stabile
composto da:
1. ___________________________________________ (
società di professionisti
società di ingegneria) con sede a _______________________________ in Via
______________ P.IVA
2. ___________________________________________(
società di professionisti;
società di ingegneria) con sede a _______________________________ in Via
______________ P.IVA
3. ___________________________________________(
società di professionisti;
società di ingegneria) con sede a _______________________________ in Via
______________ P.IVA
o
Prestatore di servizi di ingegneria ed architettura stabilito in altro Stato membro, ossia
_________________, costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese,
ossia in forma di ____________________
o
Mandatario capogruppo del raggruppamento temporaneo o di un GEIE di tipo
orizzontale
verticale
misto(orizzontale/verticale);
tra i seguenti operatori economici (indicare denominazione o ragione sociale, P. IVA/Cod
fiscale e sede legale):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
1
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
da costituirsi
già costituito
Visto l'avviso di manifestazione di interesse, con la presente comunica di essere interessato a
partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento dell'incarico “del servizio tecnico
specialistico di redazione del progetto definitivo, esecutivo, del coordinamento della sicurezza in
fase di progettazione ed esecuzione e direzione lavori relativo all’intervento di “Realizzazione della
nuova Cabina ENEL MT/BT dell’edificio dell’Ateneo denominato Coppito 1 sito in Via Vetoio –
L’Aquila””, per l’importo a base di gara di € 59.512,64 + oneri contributivi ed I.V.A. 22%, con
riferimento a quanto sopra identificato:
o
libero professionista singolo
o
studio associato
o
società di professionisti
o
società di ingegneria
o
consorzio stabile
o
mandatario capogruppo del raggruppamento temporaneo o di GEIE
o
prestatore di servizi di ingegneria ed architettura stabilito in altro Stato membro
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n°445/2000, consapevole della responsabilità
penale prevista dall’art. 76 del D.P.R. n°445/2000, cui posso andare incontro nel caso di
affermazioni mendaci, il sottoscritto:
DICHIARA
di non incorrere in nessuna delle cause di esclusione dal sottoscrivere contratti con la
pubblica amministrazione di cui all'art. 80 del D.lgs 50/2016;
di possedere i requisiti di cui all'art. 83 del D.lgs 50/2016 di idoneità professionale e di
capacità tecnico - professionale ed economico-finanziaria per eseguire l'incarico
dell’appalto in oggetto ed in particolare l’avvenuto espletamento, negli ultimi 10 anni di
servizi attinenti all’architettura e all’ingegneria, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle
classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, per un importo globale per
ogni classe e categoria pari a 1,50 volte l’importo stimato dei lavori cui si riferisce la
prestazione e cioè:
Categoria impianti codice IA.04, di cui al D.M. 17/06/2016, per un totale di €.
363.000,00;
di aver preso visione dei contenuti del progetto di fattibilità ed economica redatto dal
Settore Patrimonio Immobiliare dell’Università degli Studi dell’Aquila;
di possedere i requisiti per svolgere il compito di Coordinatore della Sicurezza;
di essere informato e di acconsentire ai sensi del D.Lgs 196/2003 al trattamento dei propri
dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e nell'ambito del procedimento
per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Si allega fotocopia documento di identità in corso di validità del dichiarante e curriculum vitae e
professionale firmato.
…………….li …………..
FIRMA e TIMBRO
………..………………………………………….
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