2 asi modulo liberatoria doc

DIPARTIMENTO EASY WALKING EVOLUTION
LIBERATORIA
Il sottoscritto
Cognome ___________________________ Nome______________________ Sesso
◊F ◊M
Data di nascita __________________ Luogo di nascita ________________________Prov._____
Residente in Via/piazza_________________________________________________ n. _______
CAP _________________ Città ___________________________________ Provincia ________
E-MAIL ___________________________________________________
Il/La firmatario/a della presente dichiara di voler liberare ed esonerare gli organizzatori, gli sponsor, i partner e tutto il
personale organizzativo da ogni responsabilità Civile e Penale per danni di qualsiasi natura che dovessero capitare
(o essere causati dagli stessi firmatari) durante il corso di Formazione di Easy Walking Evolution, nonché per lo
smarrimento o furto di oggetti personali.
Con la firma della presente si concede agli Organizzatori la completa autorizzazione all'utilizzo di foto, servizi filmati e
altri strumenti di comunicazione, per qualsiasi forma di pubblicità, promozione e annuncio, senza pretendere alcun
rimborso di qualsiasi natura e senza chiedere alcuna forma di compenso.
Il/La firmatario/a della presente acconsente, altresì, al trattamento dei dati personali per l'invio di comunicazioni e/o
materiale pubblicitario da parte degli Organizzatori e dei loro eventuali partner e/o sponsor.
N.B. Ciascun firmatario/a dichiara e certifica sotto la propria responsabilità di essere in possesso di certificazione
medica attestante l'idoneità allo svolgimento dell'attività fisica (certificato di medicina sportiva con prova da sforzo
massimale o sottomassimale);
INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30.06.2003 N. 196
I dati sopra riportati vengono utilizzati dall'organizzazione del Corso di Formazione nell'osservanza delle disposizioni
del D.lgs 196/03 che prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali e per le
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culturali).
Il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali e informatici in modo da garantire la sicurezza e
la riservatezza dei dati stessi.
Autorizzo il trattamento dei mie dati personali nei termini consentiti dal D.lgs 196/03
Data ___________
Luogo __________________
Firma _________________________