Allegato - Comune di Cellino San Marco

Bollo
da euro
14,62
RACCOMANDATA A.R..
Al
COMUNE DI CELLINO SAN MARCO
SETTORE IV
Via Napoli
72020 Cellino San Marco (BR)
ISTANZA DI INSERIMENTO NELL’ELENCO DITTE DA INVITARE ALLE
LICITAZIONI PRIVATE SEMPLIFICATE PER L’ANNO 2006
Il sottoscritto ...................................................... nato a ................................... il ...............................
residente…………………………………………………………………………………………………………
con codice fiscale……………………………………………………………………………………………………
in qualità di
titolare,
legale rappresentante,
procuratore,
altro (specificare) ...................................
dell'Impresa ......................................................
Consorzio: SI
NO
con sede legale in ...................................................... Prov. .............. CAP ..................
Via/Piazza ...................................................... N. .................
e sede amministrativa in (compilare se diversa)............................................ Prov. .............. CAP ..................
Via/Piazza ...................................................... N. .................
Partita IVA ................................... C.F. ...................................
Telefono ...................................; Fax ................................... E-mail ................................
Ai sensi degli art. li 46 e 47 del DPR 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo
DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
CHIEDE
che l’Impresa rappresentata venga inserita nell’elenco delle Ditte da invitare alle procedure di licitazione privata semplificate per
l’anno 2006, ai sensi degli artt. 23 della L.109/94 e 77 del DPR 554/99 e succ. modificazioni, art. 17 ter della L.R. 16/2004, per
appalti di lavori di importo inferiore a 1.000.000,00 Euro a cui intende partecipare (barrare la casella corrispondente alla modalità
di partecipazione della ditta concorrente):
Come impresa singola;
in associazione o consorzio con le seguenti imprese concorrenti (indicare la denominazione e la sede legale di
ciascuna impresa) :
Impresa capogruppo:
………………………………………………………………………………………………………………………..
Imprese mandanti:
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……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
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…………………………………………………………………………………………………………………………………
per le seguenti categori/tipologie di lavori
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Per le gare d’appalto relative ai lavori da effettuarsi nel Comune di Cellino San Marco per l’anno 2006;
DICHIARA
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R.
445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
1) di possedere i requisiti per la partecipazione alle gare di licitazione privata semplificata come di seguito indicato

Per le imprese che chiedono di essere invitate esclusivamente alle gare di importo pari o inferiore a 150.000,00
euro:
di avere i requisiti speciali per poter partecipare alle gare fino all’importo di :
€___________________________ per la categoria_________________________,
€___________________________ per la categoria_________________________,
€___________________________ per la categoria_________________________,
€___________________________ per la categoria_________________________,
€___________________________ per la categoria_________________________,
Per le imprese che chiedono di essere invitate alle gare di importo superiore a 150.000,00 euro (oltre che alle
gare di importo pari o inferiore a 150.000,00 euro :
di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione prevista dall’art. 8, comma 4, della legge 109/94 e s.m., nonché dai titoli II e
III del DPR 34/2000, di cui fornisce, di seguito, i seguenti dati identificativi:
identità della SOA che ha rilasciato l’attestazione di qualificazione:………………………………………………………….
Data di rilascio dell’attestazione di qualificazione:……………………………………………………………………….
Categorie di qualificazione e relative classifiche d’importo :
Per la categoria……., classifica…………, importo €……………………………..,
Per la categoria……., classifica…………, importo €……………………………..,
Per la categoria……., classifica…………, importo €……………………………..,
Per la categoria……., classifica…………, importo €……………………………..,
Per la categoria……., classifica…………, importo €……………………………..,
Per la categoria……., classifica…………, importo €……………………………..,
Per la categoria……., classifica…………, importo €……………………………..,
Per la categoria……., classifica…………, importo €……………………………..,
oppure
Si allega alla presente dichiarazione fotocopia semplice di attestazione SOA sottoscritta dal dichiarante per
conformità all'originale posseduto,

2) Che la suindicata impresa è iscritta nel REGISTRO DELLE IMPRESE istituito presso la Camera di Commercio, Industria,
Artigianato e Agricoltura di ............................ per la seguente attività……………………..ed attesta i seguenti dati (per le ditte
con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’albo o lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
Numero .................
Data di iscrizione .................
Durata della ditta/ data termine………………….
Forma giuridica…………………………………………………………………
3) Che nell'impresa operano i seguenti soggetti (indicare i seguenti soggetti: Impresa individuale: titolare; Società in nome
collettivo: tutti i soci; Società in accomandita semplice: tutti gli accomandatari; Ogni altro tipo di società o consorzio:
tutti gli amministratori muniti di rappresentanza):
cognome/nome ...................................................... nato a ............................ il .................
cognome/nome ...................................................... nato a ............................ il .................
cognome/nome ...................................................... nato a ............................ il .................
cognome/nome ...................................................... nato a ............................ il .................
cognome/nome ...................................................... nato a ............................ il .................
......................................................
3) Che i direttori tecnici attualmente in carica sono:
cognome/nome ...................................................... nato a ............................ il .................
cognome/nome ...................................................... nato a ............................ il .................
cognome/nome ...................................................... nato a ............................ il .................
......................................................
4)
Di aver inviato domanda di invito alle gare di licitazione privata semplificata ai seguenti soggetti :
…………………………………………………………………………………..,
…………………………………………………………………………………..,
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…………………………………………………………………………………..,
…………………………………………………………………………………..,
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…………………………………………………………………………………..,
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…………………………………………………………………………………..,
…………………………………………………………………………………..,
…………………………………………………………………………………..,
…………………………………………………………………………………..,
e di non aver presentato domanda in numero superiore a quanto previsto dal secondo periodo del comma 1 –ter dell’art.
23 della legge 109/94 e successive modificazioni ed integrazioni
5) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che nei
propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
6) che non è pendente nei propri confronti procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della
legge 27.12.1956 n. 1423;
(tale dichiarazione deve essere resa personalmente da ciascuno dei soggetti indicati nell’art. 75, comma 1 lett. b) del DPR
554/99, come sostituito dall’art. 2 DPR 412/2000)
7) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, oppure in applicazione
della pena su richiesta, ai sensi dell’art.444 del codice di procedura penale, per reti che incidono nella affidabilità morale e
professionale;
(tale dichiarazione deve essere resa personalmente da ciascuno dei soggetti indicati nell’art. 75, comma 1 lett. c) del DPR
554/99, come sostituito dall’art. 2 DPR 412/2000)
8) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art.17 della legge 19.03.1990 n. 55,
9) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante
dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso all’Osservatorio dei Lavori Pubblici;
10) di non aver commesso grave negligenza o malafede nelle esecuzione di lavori affidati da codesta stazione appaltante;
11) di non aver commesso irregolarità, definitivamente accertate rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse,
secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui è stabilito;
12) che nell’anno antecedente la data della lettera di invito non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni
rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei Lavori Pubblici;
13) che nei propri confronti non è stata disposta una delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art.3 della legge
27.12.1956 n. 1423 e, negli ultimi 5 anni, non sono stati estesi gli effetti delle suddette misure, irrogate nei confronti di un proprio
convivente;
(tale dichiarazione deve essere resa personalmente da ciascuno dei soggetti indicati nell’art. 75, comma 1 lett. b) del
DPR 554/99, come sostituito dall’art. 2 DPR 412/2000)
14) che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorchè definitive relative a reati che precludono la
partecipazione alle gare di appalto;
(tale dichiarazione deve essere resa personalmente da ciascuno dei soggetti indicati nell’art. 75, comma 1 lett. c) del
DPR 554/99, come sostituito dall’art. 2 DPR 412/2000)
15) Che, ai sensi dell’articolo 75, comma 1, lettera c) del DPR 554/99: (barrare la casella che interessa)
nel triennio antecedente la pubblicazione dell’avviso non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o
di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico;
nel triennio antecedente la pubblicazione dell’avviso sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di
impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza definitiva di
condanna passata in giudicato, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di
procedura penale, per reati che incidono sulla loro affidabilità morale e professionale (allegare alla presente dichiarazione
estremi dei soggetti interessati e descrizione di tutte le sentenze pronunciate);
nel triennio antecedente la pubblicazione dell’avviso sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di
impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, nei cui confronti è stata pronunciata sentenza definitiva di
condanna passata in giudicato, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di
procedura penale, per reati che incidono sulla loro affidabilità morale e professionale, e che pertanto l'Impresa ha adottato idonei
atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (allegare alla presente dichiarazione estremi
dei soggetti interessati, descrizione di tutte le sentenze pronunciate e delle misure di dissociazione adottate).
16) Che non si trova in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, rispetto ad altra impresa che abbia
presentato domanda di invito per le licitazioni private semplificate del Comune di Cellino San Marco per l’anno 2006 nella
medesima categoria di lavori.
17) Che l’impresa non è sottoposta alle sanzioni di interdizione della capacità a contrattare con la pubblica amministrazione o alla
interruzione, anche temporanea, dell’attività, ai sensi del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231.
(tale dichiarazione deve essere resa personalmente da ciascuno dei soggetti indicati nell’art. 75 comma 1 lett.b) del DPR
554/99, come sostituito dall’art.2 del DPR 412/2000)
18) Che, con riferimento alla legge 12 marzo 1999, n. 68 (norme sul diritto al lavoro dei disabili), la suddetta Impresa occupa un
numero di dipendenti: (barrare la casella che interessa ed eventualmente specificare)
- inferiore a 15;
- pari o superiore a 15 e inferiore a 35 ma non ha effettuato nuove assunzioni a tempo indeterminato dopo il 18 gennaio
2000;
- pari o superiore a 15, ed è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi e per gli effetti di
quanto richiesto dall'articolo 17 della legge 12/3/1999 n. 68;
- specificare eventuali altre cause di non soggezione all'obbligo: .................................
19) Che l’Impresa rappresentata applica ai propri lavoratori dipendenti i seguenti Contratti Collettivi
- categoria di riferimento ......................................................
- data del contratto in vigore ......................................................
20) Che l’Impresa rappresentata è iscritta:
- all’INPS sede di ...................................................... con matricola n. ............................
- all’INAIL sede di ...................................................... con posizione assicurativa n. ............................
- alla Cassa Edile sede di ...................................................... con posizione n. ............................
Specificare motivi di eventuale mancata iscrizione: ......................................................
21) di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione previsti dalla legge 18.10.2001 n. 383 come modificata dal D.lgs.
210/2002, convertito in legge 266/2002, ovvero, qualora si sia avvalso di tali piani, che gli stessi si sono conclusi,
22) ai sensi e agli effetti dell’art. 1, comma 5 della legge 327/2000 di aver adempiuto all’interno della propria azienda agli obblighi di
sicurezza previsti dalla vigente normativa;
23) di non aver subito contravvenzioni o condanne in materia di sicurezza nei tre anni antecedenti a quello relativo all’effettuazione
dell’appalto,
ovvero
di aver subito contravvenzioni in materia di sicurezza nei tre anni antecedenti a quello relativo all’effettuazione dell’appalto,
ovvero
di aver subito condanne in materia di sicurezza nei tre anni antecedenti a quello relativo all’effettuazione dell’appalto;
Informativa ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. 30/6/2003, n.196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”.
I dati personali raccolti saranno trattati, con e senza l’ausilio di strumenti elettronici, per l’espletamento delle attività istituzionali
relative al presente procedimento e agli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti (compresi quelli previsti
dalla L.241/90 sul diritto di accesso alla documentazione amministrativa) in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza e
comunque nel rispetto della normativa vigente.
I dati giudiziari, raccolti ai sensi del DPR 445/2000 e DPR 412/2000, saranno trattati in conformità al D.Lgs. 196/2003.
In relazione ai suddetti dati l’interessato può esercitare i diritti previsti dall’art.7 del citato D.Lgs.
Titolare del trattamento è il Comune di Cellino San Marco ed il responsabile è il Dirigente Responsabile del
Procedimento indicato nel bando.
.........................., lì ..........................
firma del Titolare o Legale rappresentante
N.B.: La presente dichiarazione deve essere corredata da fotocopia semplice di valido documento di identità del
sottoscrittore.