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€ 14,62
TIROCINI FORMATIVI E DI ORIENTAMENTO
Modello di autocertificazione
(autocertificazione ex D.P.R. n. 445/2000)
Con riferimento al Bando pubblico del Circondario Empolese Valdelsa per l'attuazione delle azioni previste dal
P.O.R. Obiettivo 3 2000-2006 Obiettivo 3, misure A2, B1 ed E1 – Tirocini formativi e di orientamento
Il/La sottoscritto _________________________________ nato/a a ____________________ il __________
residente/domiciliato a __________________________ via _____________________________________________,
tel. ______________________, cell. ________________________, C.F. ___________________________________,
CHIEDE
l’attivazione di un Tirocinio formativo e di orientamento, sulla misura ______, con assegnazione di “Borsa lavoro” di
€ 300,00 mensili presso l’azienda: __________________________________________________________________.
A tal fine, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci
dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. n. 445/2000,
DICHIARA
1. di essere iscritto ai sensi dei D.Lgs. n. 181/00 e D.Lgs. n. 297/02, presso il Centro per l'Impiego di
____________________________, dal ______/_______/_____________ (inserire giorno, mese, anno);
2. solo per la misura B1: di allegare la documentazione comprovante lo stato di ___________________________1;
3. di aver elaborato un progetto di tirocinio autonomamente o con la consulenza dei servizi di orientamento del
Circondario Empolese Valdelsa;
4. di non avere in corso a qualsiasi titolo un rapporto di lavoro;
5. di non avere instaurato alcun rapporto di lavoro subordinato e/o autonomo, tipico e/o atipico, con l’azienda
ospitante il tirocinio, anche in periodi precedenti il tirocinio;
6. di non usufruire di altri finanziamenti pubblici per le medesime azioni;
7. di essere residente sul territorio del Circondario Empolese valdelsa, o domiciliato, se cittadino straniero.
Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare immediatamente al Circondario Empolese Valdelsa, soggetto promotore il
tirocinio, eventuali rapporti di lavoro (subordinato e/o autonomo, tipico e/o atipico), che dovessero intervenire durante
il tirocinio medesimo.
Esprime inoltre il proprio consenso al trattamento dei dati, secondo quanto previsto dal D.Lgs n. 196/2003.
_____________, lì ______________
firma del/la richiedente
______________________________
(allegare copia del documento di identità)2
= Tale documentazione, rilasciata dal servizio/struttura pubblico/a di competenza, va allegata nel caso l’appartenenza ai destinatari della
misura B1 non sia rilevabile dai documenti anagrafici.
2 = Ai sensi e per gli effetti del D. Lgs n.. 196/2003, si informa che tutti i dati personali indicati nella presente dichiarazione saranno trattati
del Circondario Empolese Valdelsa soltanto ai fini istituzionali e nel rispetto della legge. L’autentica della firma può essere effettuata ai sensi
della Legge n. 191/98 art. 2 comma 10, allegando copia di un documento di identità chiaro e leggibile del soggetto firmatario.
1
----------------------------------------------------------- ----------------------SPAZIO RISERVATO AL SERVIZIO PER L’IMPIEGO TERRITORIALE
Si certifica che il/la sig./sig.ra ____________________________________________ ha autonomamente individuato
l’azienda presso la quale intende svolgere il tirocinio formativo e di orientamento.
_____________, lì ______________
firma dell’operatore
____________________________
----------------------------------------------------------- -----------------------
2
