Alla Segreteria del Servizio di Mediazione - Camera di Commercio di Ancona
Organismo iscritto al n. 284 del Registro degli organismi di mediazione presso il Ministero della Giustizia
Largo XXIV Maggio, 1- 60123 Ancona Tel. 071/5898250-360 [email protected]
Domanda di mediazione
Sezione 1- Parti della controversia
Parte istante
Il/La sottoscritto/a_________________________________ nato/a a _______________________il_________________
Codice Fiscale___________________________ P.IVA _________________________ e residente (o con studio) in
Via/Piazza _______________________________ CAP_________________ comune_______________ Prov. ___
telefono_______________________________tel.cell.________________Fax__________________________________
e-mail/PEC ________________________________________________
□ in proprio
□quale titolare o legale rappresentante dell’impresa_______________________________________________________
C.F.__________________________ P. IVA _______________________________ con sede in via Via/Piazza
_______________________________ CAP_________________ comune_______________ Prov. ___
telefono
___________________tel.cell_______________________________fax_______________________________
e-mail/PEC ___________________________________________
□ quale rappresentante con mandato a conciliare per conto di: (come da delega in allegato):
nome e cognome_______________________________________ nato il______________ a_____________________
oppure denominazione______________________________________________________________________________
residente/sede in via ____________________________________________________________ n° ________________
CAP _____________ comune __________________________ prov. ___________ C.F. _________________________
telefono ________________________tel. cell. ______________________ fax______________________________
e-mail/PEC ___________________________________________
□ assistito dall’avvocato
□ presso il quale elegge domicilio
Nome e cognome ____________________________________________ nato/a il________ a ________________
C.F. __________________________ con studio in via ____________________________________________ n° _____
CAP_______________ comune _______________________________________________ prov. _______
telefono ________________________tel. cell. ______________________ fax______________________________
e-mail ____________________________________ PEC _______________________________________________
chiede di avviare un tentativo di mediazione nei confronti di
Parte invitata
Nome e cognome /denominazione___________________________________________________________________
C.F._______________________P. IVA _______________________________________________________________
Residente/ con sede in ___________________________ via___________________________________ n.________
CAP_______________ comune _______________________________________________ prov. ____________
telefono ________________________tel. cell. ______________________ fax______________________________
e-mail/PEC ___________________________________________
Sezione 2 - Materia del contendere (barrare una delle seguenti opzioni):
MEDIAZIONE OBBLIGATORIA ai sensi dell’art. 5, comma 1 bis, D. Lgs. 28/2010
Condominio
Comodato
Diritti reali
Affitto d’aziende
Divisione
Risarcimento del danno da responsabilità medica
Successione ereditarie
Risarcimento del danno da responsabilità sanitaria
Patti di famiglia
Contratti finanziari
Locazione
Contratti assicurativi
Contratti bancari
Risarcimento del danno da diffamazione a mezzo
stampa o con altro mezzo di pubblicità
SUBFORNITURA
TELECOMUNICAZIONI
MEDIAZIONE DELEGATA DAGLI UFFICI GIUDIZIARI in materia di__________________________________
Tribunale di _________________________ Giudice ___________________ RG________________________
MEDIAZIONE DA CLAUSOLA CONTRATTUALE in materia di__________________________________
MEDIAZIONE VOLONTARIA in materia di ______________________________________________
Sezione 3 – Oggetto, ragioni della pretesa, valore
OGGETTO DELLA CONTROVERSIA: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
RAGIONI DELLA PRETESA__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
VALORE INDICATIVO : ___________________________________________________(obbligatorio)
Sezione 4 - Allegati
Si allegano alla presente domanda i seguenti documenti:
documento d’identità in corso di validità (obbligatorio);
mandato a conciliare (obbligatorio);
attestazione versamento spese di avvio1 (obbligatorio)
Si ricorda che le spese di avvio sono pari a Euro 48,80 IVA compresa per liti di valore sino a Euro 250.000,00; Euro 97,60 IVA
compresa se la lite è di valore superiore a Euro 250.000,00 come da tariffario allegato al Regolamento di mediazione.
SI RICORDA ALTRESI' CHE LA FATTURA VIENE INTESTATA ALLA PARTE RICHIEDENTE E NON AL LEGALE
copia del provvedimento del giudice che dispone il tentativo di mediazione;
copia del contratto contenente la clausola di mediazione;
documentazione per accesso al gratuito patrocinio
Altro ____________________________________________________________________
Si suggerisce di allegare solo la documentazione necessaria alla comprensione della controversia. Ulteriori allegati potranno essere
depositati nel corso dell’incontro. NON allegare i documenti riservati al solo mediatore.
Sezione 5 – Accettazione del Regolamento e dichiarazioni
Il Sottoscritto (cognome e nome) _________________________________________________________
dichiara
di avere preso visione del Regolamento relativo a questo Servizio e di accettarne il contenuto e le relative tariffe;
di essere a conoscenza che l’art. 4 comma 1 del D. Lgs. 28/2010 dispone che “la domanda di mediazione è
presentata mediante deposito di un’istanza presso un organismo del luogo territorialmente competente
per la controversia” e di avere scelto il presente organismo di mediazione avendo preso atto di tale
disposizione;
di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione;
di essere consapevole delle possibili difficoltà organizzative relativamente alla fissazione del primo incontro di
mediazione che, pertanto, potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall’art. 8, comma 1, del
d.lgs 4 marzo 2010 n. 28.
Luogo e data__________________
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/2003
PERSONALI.
Firma ____________________
IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI
Desideriamo informarLa che i dati personali da Lei forniti saranno oggetto di trattamento manuale e mediante sistemi informatici
dagli incaricati del trattamento, appositamente nominati dal titolare, nel pieno rispetto delle norme in materia di protezione dei dati
personali (D.Lgs 196/03). Titolare del trattamento dei dati personali è la Camera di Commercio di Ancona - Piazza XXIV Maggio, 1
60124 - Ancona - Responsabile del Trattamento è il dott. Giovanni Manzotti.
Le evidenziamo che utilizziamo, anche tramite collaboratori esterni, i dati che la riguardano per finalità connesse all’attività di
mediazione richiesta, anche quando li comunichiamo a terzi.
Informazioni dettagliate anche in ordine al Suo diritto di accesso e agli altri suoi diritti sono riportate sul sito internet
http://www.an.camcom.gov.it/modulistica/conciliazione o richiedibili al personale ove avviene la raccolta dei suoi dati
Luogo e data__________________
Firma
____________________
1 Il pagamento può essere effettuato anche in contanti presso il Servizio di Mediazione esclusivamente durante gli orari di apertura
al pubblico
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DICHIARAZIONE RELATIVA ALL'ART. 14 BIS D.M. 180/2010
Il/La sottoscritto/a_________________________________ con qualifica di ____________________________________
con studio in _____________________________________________ in riferimento alla mediazione depositata in data
_________________________________________ promossa da
__________________________________________
nei confronti di ___________________________________________________________________________________
DICHIARA
sotto la propria responsabilità e per quanto di propria conoscenza:
1
di non trovarsi in alcuna delle situazioni di cui all'art. 14 bis comma 1 del D.M. 180/2010 e s.m.i.
di trovarsi nella seguente situazione prevista dall'art. 14 bis comma 1 del D.M. 180/2010 e s.m.i. in quanto:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Luogo e data__________________
Firma ____________________
Il presente modulo deve essere compilato dall’avvocato che assiste la parte,
qualora presente, o dalla parte stessa qualora rivesta la qualifica di professionista.
1
Si riporta l'art. 14-bis del D. M. 180/2010:
Incompatibilità e conflitti di interesse
1. Il mediatore non può essere parte ovvero rappresentare o in ogni modo assistere parti in procedure di mediazione dinanzi all’organismo presso
cui e’ iscritto o relativamente al quale e’ socio o riveste una carica a qualsiasi titolo; il divieto si estende ai professionisti soci, associati ovvero che
esercitino la professione negli stessi locali.
2.Non può assumere la funzione di mediatore colui il quale ha in corso ovvero ha avuto negli ultimi due anni rapporti professionali con una delle
parti, o quando una delle parti e’ assistita o e’ stata assistita negli ultimi due anni da professionista di lui socio o con lui associato ovvero che ha
esercitato la professione negli stessi locali; in ogni caso costituisce condizione ostativa all’assunzione dell’incarico di mediatore la ricorrenza di una
delle ipotesi di cui all’articolo 815, primo comma, numeri da 2 a 6, del codice di procedura civile.
3.Chi ha svolto l’incarico di mediatore non può intrattenere rapporti professionali con una delle parti se non sono decorsi almeno due anni dalla
definizione del procedimento. Il divieto si estende ai professionisti soci, associati ovvero che esercitano negli stessi locali.
